Страница:
Родительская структура, поддерживающая систему терапевтического сообщества, должна постоянно искать новые правила и заключать новые союзы. Поэтому лидер должен быть способен выполнять политическую функцию, – не в смысле борьбы за демократию, а в смысле эффективного влияния на людей и группы, существующие в госпитале сообразно различным выполняемым ими задачам. В число основных умений, необходимых лидеру терапевтического сообщества, входит также глубокое понимание малых групп, больших групп и групп, ориентированных на достижение цели, понимание их функционирования и управление ими; знание индивидуальной психопатологии и ее потенциального влияния на нарушение процессов, происходящих в малой группе; а также основательное понимание психотерапевтических принципов. Вот почему адекватная подготовка таких лидеров достаточно сложна.
Для работы терапевтического сообщества требуется также четкое определение власти, роли и функции каждого сотрудника и каждой из формально организованных для выполнения функций групп. Власть, переданная терапевтическому сообществу, должна быть, в свою очередь, функционально распределена внутри него. В групповых процессах совместного принятия решения заключается одна опасность: они порождают неопределенность в вопросе о том, кто должен выполнять эти решения и какова система надзора и контроля над функциями сообщества и их оценки. Существует также опасность, что традиционные роли и экспертиза, “импортированные” в терапевтическое сообщество, будут использоваться в недостаточной мере или что кто-то будет получать власть по политическим соображениям, а не потому, что обладает необходимыми техническими умениями. “Уравнивающий” подход, при котором игнорируются индивидуальные способности, умения и обучение, может вести к неэффективности и к неумелому использованию доступных человеческих ресурсов. Паралич способностей, возникающий в малых и больших группах, когда они под действием регрессии начинаю функционировать как “группы, разделяющие основное предположение”, усугубляется неумелым использованием способностей, связанным с административной амбивалентностью внутри терапевтического сообщества.
Часто традиционные административные и профессиональные начальники психиатрических госпиталей воспринимают терапевтическое сообщество как опасность. Эта опасность реальна в тех случаях, когда власть медицинской профессии ставится под угрозу ради “равноправия”. Кроме того, лидеры родительских структур боятся исследования таких вещей, как распределение власти, функции и тому подобное. Открытое исследование госпиталя как социальной системы неизбежно превращается в наблюдение за процессом администрирования, со всеми вытекающими отсюда политическими неприятностями. Можно согласиться, конечно, что это путь оздоровления некоторых “отвердевших” систем госпиталя. Но сторонники терапевтического сообщества не должны удивляться, встречая открытое или замаскированное сопротивление со стороны администрации госпиталя.
Терапевтическое сообщество также несет в себе угрозу традиционным отношениям пациента и доктора и традиционным взаимоотношениям сотрудников, каждый из которых специализируется в своей области. С точки зрения демократизации жизни в психиатрическом госпитале это, разумеется, положительное явление; но с точки зрения оптимального использования всех терапевтических ресурсов оно влечет за собой непредвиденные и отчасти негативные последствия. Сотрудники нижнего звена, получившие сравнительно малое образование, могут почувствовать, что их власть увеличилась, но одновременно увеличилось и непосредственное наблюдение за их работой. Вследствие этого их взаимоотношения с администрацией и профессионалами становятся напряженнее. Существующее социальное неравенство, неравенство в оплате труда и в отношении к работе низшего звена сотрудников порождено социальной средой, в которой функционирует госпиталь. С другой стороны, терапевтическое сообщество насаждает атмосферу равенства. Противоречия между первым и вторым приводят к обостренному восприятию реальных социальных конфликтов и противоречий, которые неразрешимы в рамках терапевтического сообщества. Возникновение обид и чувства неразрешимой вины на различных иерархических уровнях усиливает напряжение среди персонала, что усложняет анализ напряженности в социальной системе терапевтического сообщества, не говоря уже о ее разрешении. Все это чревато снижением профессиональной эффективности.
АКТИВИЗАЦИЯ РЕГРЕССИВНЫХ ГРУППОВЫХ ПРОЦЕССОВ
И
НТРАПСИХИЧЕСКИЕ И МЕЖЛИЧНОСТНЫЕ ФАКТОРЫ
22. ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛОЙ ПОГРАНИЧНОЙ И НАРЦИССИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ В УСЛОВИЯХ ДЛИТЕЛЬНОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Для работы терапевтического сообщества требуется также четкое определение власти, роли и функции каждого сотрудника и каждой из формально организованных для выполнения функций групп. Власть, переданная терапевтическому сообществу, должна быть, в свою очередь, функционально распределена внутри него. В групповых процессах совместного принятия решения заключается одна опасность: они порождают неопределенность в вопросе о том, кто должен выполнять эти решения и какова система надзора и контроля над функциями сообщества и их оценки. Существует также опасность, что традиционные роли и экспертиза, “импортированные” в терапевтическое сообщество, будут использоваться в недостаточной мере или что кто-то будет получать власть по политическим соображениям, а не потому, что обладает необходимыми техническими умениями. “Уравнивающий” подход, при котором игнорируются индивидуальные способности, умения и обучение, может вести к неэффективности и к неумелому использованию доступных человеческих ресурсов. Паралич способностей, возникающий в малых и больших группах, когда они под действием регрессии начинаю функционировать как “группы, разделяющие основное предположение”, усугубляется неумелым использованием способностей, связанным с административной амбивалентностью внутри терапевтического сообщества.
Часто традиционные административные и профессиональные начальники психиатрических госпиталей воспринимают терапевтическое сообщество как опасность. Эта опасность реальна в тех случаях, когда власть медицинской профессии ставится под угрозу ради “равноправия”. Кроме того, лидеры родительских структур боятся исследования таких вещей, как распределение власти, функции и тому подобное. Открытое исследование госпиталя как социальной системы неизбежно превращается в наблюдение за процессом администрирования, со всеми вытекающими отсюда политическими неприятностями. Можно согласиться, конечно, что это путь оздоровления некоторых “отвердевших” систем госпиталя. Но сторонники терапевтического сообщества не должны удивляться, встречая открытое или замаскированное сопротивление со стороны администрации госпиталя.
Терапевтическое сообщество также несет в себе угрозу традиционным отношениям пациента и доктора и традиционным взаимоотношениям сотрудников, каждый из которых специализируется в своей области. С точки зрения демократизации жизни в психиатрическом госпитале это, разумеется, положительное явление; но с точки зрения оптимального использования всех терапевтических ресурсов оно влечет за собой непредвиденные и отчасти негативные последствия. Сотрудники нижнего звена, получившие сравнительно малое образование, могут почувствовать, что их власть увеличилась, но одновременно увеличилось и непосредственное наблюдение за их работой. Вследствие этого их взаимоотношения с администрацией и профессионалами становятся напряженнее. Существующее социальное неравенство, неравенство в оплате труда и в отношении к работе низшего звена сотрудников порождено социальной средой, в которой функционирует госпиталь. С другой стороны, терапевтическое сообщество насаждает атмосферу равенства. Противоречия между первым и вторым приводят к обостренному восприятию реальных социальных конфликтов и противоречий, которые неразрешимы в рамках терапевтического сообщества. Возникновение обид и чувства неразрешимой вины на различных иерархических уровнях усиливает напряжение среди персонала, что усложняет анализ напряженности в социальной системе терапевтического сообщества, не говоря уже о ее разрешении. Все это чревато снижением профессиональной эффективности.
АКТИВИЗАЦИЯ РЕГРЕССИВНЫХ ГРУППОВЫХ ПРОЦЕССОВ
Терапевтическое сообщество может также представлять реальную или воображаемую угрозу лечению пациента. Когда много людей стремятся к тому, чтобы установить достаточно открытое общение, тогда собрание пациентов, собрание персонала и собрание всего сообщества приобретают свойства больших групп. Происходящие в таких группах регрессивные процессы могут оказывать антитерапевтическое влияние на пациентов. В других работах (Kernberg, 1976, гл. 9; 1980, гл. 11) я указывал на ту опасность, что пациенты как группа могут регрессировать к состоянию “группы, разделяющей основное предположение”, когда нет функционального лидера, направляющего группу на решение задачи, когда задачи, выполняемые пациентами, банальны и лишены глубокого значения, когда передача власти от персонала пациенту двусмысленна и когда персонал неэффективно управляет группой. При таких регрессивных обстоятельствах группы пациентов могут нетерпимо относиться к отдельным людям. Может развиваться диктатура группы, обладающая свойствами примитивной моральности, и создаются условия для выдвижения на роль лидера людей с нарциссическими или антисоциальными чертами. Персонал может поддерживать групповую регрессию с помощью основанного на идеологии отрицания различий между отдельными пациентами, предполагая, что потребности всех пациентов одинаковы и что все они реагируют или действуют сходным образом. Группа пациентов может заключить бессознательную сделку с группой персонала, и результатом ее будет нарушение автономного развития отдельных пациентов, поскольку сделка дает право на насильственное вторжение в личную жизнь, в чем проявляется групповое отыгрывание вовне агрессии, направленной на отдельных членов.
Понимание того факта, что регрессивные процессы в группе могут ухудшать состояние пациентов, может привести к ошибочному заключению, что любая патология пациента соответствует групповым процессам – таким образом отрицается индивидуальная природа психопатологии. Такая установка порождает защитную идеализацию группового процесса, что питает магические ожидания пациента относительно терапии (“Если группа хорошо функционирует, пациенты выздоравливают”).
Кроме того, в группе может появиться чрезмерная потребность в формализации и ритуалах, служащих защитой против насилия (тенденция, особенно свойственная большим группам), защитой, которая эффективна на уровне группы, но ограничивает нужды пациентов. Контроль над неструктурированными групповыми процессами со стороны пациентов, находящихся в более глубокой регрессии(постоянно монополизирующих общение, наиболее эффективных манипуляторов или просто самых жестоких и грубых пациентов) в большой мере наполняет собой содержание групповых встреч и забирает большую часть ресурсов, вследствие чего уменьшается время для терапии остальных пациентов.
Нераспознанные и диссоциированные садистические тенденции отдельных людей могут заразить групповой процесс, в результате чего в группе появляется бюрократическая ригидность, которая контролирует насилие и одновременно его косвенным образом выражает. Чрезмерная формализация групповых процессов в сочетании с жестким соблюдением социальных условностей (особенно касающихся сексуальных вопросов) может отбросить терапевтическое сообщество назад, к состоянию запретов латентного периода или раннего подросткового возраста.
Когда группа регрессирует к состоянию “группы, разделяющей основное предположение” (Bion, 1961), все негативные эффекты группового процесса усиливаются. Сами концепции равенства и демократии, сама вера в положительный эффект открытого общения могут питать мессианские надежды, свойственные “зависимым” и “ориентированным на образование пар” группам, “разделяющим основное предположение”. Это создает нереалистичную социальную среду госпиталя, из которой пациенту труднее выйти во внешний мир. При регрессии к состоянию “нападение-бегство” обострение социальной борьбы внутри госпиталя, связанное с напряженностью во взаимоотношениях персонала, естественным образом смешивается с поиском подходящей “партии” и военной идеологии, которые рационализируют насилие.
Сторонники терапевтического сообщества часто не понимают того, что построение “идеального общества” в стенах госпиталя часто помогает пациентам отрицать свои собственные конфликты – как интрапсихические, так и межличностные, – а также реальные противоречия во внешнем мире, в который им в конечном итоге надлежит вернуться. Таким образом, пациенты приспосабливаются к жизни в госпитале, но не готовы к возвращению во внешнюю социальную среду. Встречается также не выраженное словами убеждение, что по своей природе все люди добры и что открытое общение устраняет искажения в восприятии себя и других, а именно эти искажения являются основной причиной патологических конфликтов и структурной патологии психики. Такая философия отрицает существование бессознательных интрапсихических причин агрессии и находится в резком противоречии с тем, что персонал и сами пациенты могут наблюдать у обитателей психиатрического госпиталя.
Понимание того факта, что регрессивные процессы в группе могут ухудшать состояние пациентов, может привести к ошибочному заключению, что любая патология пациента соответствует групповым процессам – таким образом отрицается индивидуальная природа психопатологии. Такая установка порождает защитную идеализацию группового процесса, что питает магические ожидания пациента относительно терапии (“Если группа хорошо функционирует, пациенты выздоравливают”).
Кроме того, в группе может появиться чрезмерная потребность в формализации и ритуалах, служащих защитой против насилия (тенденция, особенно свойственная большим группам), защитой, которая эффективна на уровне группы, но ограничивает нужды пациентов. Контроль над неструктурированными групповыми процессами со стороны пациентов, находящихся в более глубокой регрессии(постоянно монополизирующих общение, наиболее эффективных манипуляторов или просто самых жестоких и грубых пациентов) в большой мере наполняет собой содержание групповых встреч и забирает большую часть ресурсов, вследствие чего уменьшается время для терапии остальных пациентов.
Нераспознанные и диссоциированные садистические тенденции отдельных людей могут заразить групповой процесс, в результате чего в группе появляется бюрократическая ригидность, которая контролирует насилие и одновременно его косвенным образом выражает. Чрезмерная формализация групповых процессов в сочетании с жестким соблюдением социальных условностей (особенно касающихся сексуальных вопросов) может отбросить терапевтическое сообщество назад, к состоянию запретов латентного периода или раннего подросткового возраста.
Когда группа регрессирует к состоянию “группы, разделяющей основное предположение” (Bion, 1961), все негативные эффекты группового процесса усиливаются. Сами концепции равенства и демократии, сама вера в положительный эффект открытого общения могут питать мессианские надежды, свойственные “зависимым” и “ориентированным на образование пар” группам, “разделяющим основное предположение”. Это создает нереалистичную социальную среду госпиталя, из которой пациенту труднее выйти во внешний мир. При регрессии к состоянию “нападение-бегство” обострение социальной борьбы внутри госпиталя, связанное с напряженностью во взаимоотношениях персонала, естественным образом смешивается с поиском подходящей “партии” и военной идеологии, которые рационализируют насилие.
Сторонники терапевтического сообщества часто не понимают того, что построение “идеального общества” в стенах госпиталя часто помогает пациентам отрицать свои собственные конфликты – как интрапсихические, так и межличностные, – а также реальные противоречия во внешнем мире, в который им в конечном итоге надлежит вернуться. Таким образом, пациенты приспосабливаются к жизни в госпитале, но не готовы к возвращению во внешнюю социальную среду. Встречается также не выраженное словами убеждение, что по своей природе все люди добры и что открытое общение устраняет искажения в восприятии себя и других, а именно эти искажения являются основной причиной патологических конфликтов и структурной патологии психики. Такая философия отрицает существование бессознательных интрапсихических причин агрессии и находится в резком противоречии с тем, что персонал и сами пациенты могут наблюдать у обитателей психиатрического госпиталя.
И
НТРАПСИХИЧЕСКИЕ И МЕЖЛИЧНОСТНЫЕ ФАКТОРЫ
Джонс (1953, 1956) считал, что терапевтическое сообщество можно рекомендовать пациентам с тяжелой патологией характера, которым требуется госпитализация; он полагал, что переобучение и ресоциализация в условиях терапевтического сообщества есть главная, если не единственная, форма терапии для таких пациентов. Создается впечатление, что он представляет себе таких пациентов как продукт общества и думает, что им необходимы обучающая поддержка и направленное влияние, чтобы они обрели новые социальные и профессиональные роли. Такая точка зрения игнорирует значимость интрапсихических факторов в психопатологии и питает иллюзию, что здоровая социальная атмосфера в госпитале может заменить психотерапию и привести к фундаментальному изменению личности. По моему мнению, эта концепция смешивает психотерапевтическую атмосферу, способствующую проведению интенсивной индивидуальной и групповой терапии, и сам процесс терапии. Предполагать, что пациент является жертвой иррациональных сил общества, которые он фактически выражает, и что рациональное общество (общество без явных внутренних противоречий) восстановит его здоровье, – такая точка зрения привлекательна, но наивна. Не случайно, быть может, идея терапевтического сообщества в шестидесятых годах особенно привлекала представителей контркультуры. Но к восьмидесятым утопизм многих таких концепций и гипотез стал очевидным.
Неумение отличить социальные факторы, влияющие на психопатологию, от интрапсихических влечет за собой неверное применение теории систем в психотерапевтической ситуации. Предположение, что психопатология пациентов есть непосредственное проявление противоречий среды, приводит к тому, что причины психических расстройств относят исключительно к социальной системе. Тут подход Мэйна и описания группового процесса Биона резко отличаются от взглядов Джонса.
Неумение отличить интрапсихическое от межличностного при изучении взаимоотношений двух людей приводит к путанице при оценке показаний к различным формам и техникам групповой терапии и при изучении их недостатков, а также при критической оценке действия комбинаций и сочетаний различных форм терапии. Групповые методы в терапевтическом сообществе с легкостью умножаются, так что в конечном итоге одни и те же темы и проблемы обсуждаются с различных точек зрения в разных местах; при этом никто не учитывает ненужную трату человеческих ресурсов. Более того, всегда существует опасность, что параллельное обсуждение одних и тех же вещей в различных местах активизирует механизмы расщепления. Разумеется, согласно теории, вся информация собирается на встречах сообщества, персонала и пациентов; на практике же избыточное многообразие программ в течение дня и рассеяние информации препятствуют ее интеграции. В конечном итоге потеря приватности может оказаться меньшим злом, чем потеря времени и затраты человеческих ресурсов, происходящие при плохой дифференциации различных форм терапии и техник между собою.
Чтобы разрешить проблему взаимоотношений социотерапии и психотерапии, Эдельсон (1970) пытался совершенно отделить их друг от друга. На мой взгляд, такое решение искусственным образом отделяет динамику пациента, проявляющуюся в психотерапии, от его динамики в терапевтическом сообществе. Результат обедняет как психотерапию, так и социальные модальности лечения.
Мой собственный опыт руководства несколькими различными терапевтическими сообществами на протяжении более чем десяти лет привел меня к следующим заключениям.
Во-первых, время играет чрезвычайно важную роль в успехе или неудаче работы терапевтического сообщества. В службе помощи пациентам, находящимся в состоянии острой регрессии, где одни пациенты быстро сменяются другими благодаря коротким срокам пребывания в госпитале, а также острому характеру проблем, требующих постоянного внимания, терапевтическое сообщество работает не столь эффективно. Но в отделении для пациентов с хроническими проблемами характера, где пациенты находятся дольше и не так быстро сменяются, терапевтическое сообщество может дать им больше. Это, по-видимому, подтверждает мысль Джонса о том, что терапевтическое сообщество показано именно таким пациентам.
Кроме того – и это также имеет отношение к времени, – кратковременный (от одного до шести месяцев) эффект терапевтического сообщества может разительно отличаться от отдаленных последствий. На какое-то время позитивное влияние терапевтического сообщества выходит на первый план, а проблемы, созданные им, становятся заметны через более длительный период. Кратковременные последствия терапевтического сообщества таковы: в пациентах пробуждается способность помогать друг другу, становятся заметны внутренние противоречия социальной системы терапии – эти противоречия часто можно разрешить, если их обнаружить. Энтузиазм и оживление групповых процессов усиливают связи между пациентами, между персоналом и между обеими этими подгруппами, что сразу приводит к росту понимания пациента, которое можно использовать в терапии.
Но когда пациенты пребывают в отделении достаточно долгое время (от полугода до нескольких лет), результаты иные. Расписание встреч сообщества и всех групп, принимающих решения, становится перегруженным. Стремление стимулировать пациентов и персонал свободно участвовать в собраниях обычно приводит к возникновению группового сопротивления и к формированию “группы, разделяющей основное предположение”; к пассивности как пациентов, так и персонала; к долгим периодам молчания, на которое тратится время, или к выбросу примитивного материала в таком количестве, что работа с ним занимает огромную часть времени терапевтического сообщества. Попытки решить эти проблемы с помощью формализации встречи чреваты еще одной опасностью – бюрократизацией, замедляющей процесс принятия решения, что ведет к еще большей перегрузке расписания дня всевозможными собраниями. Постепенно из самой потребности в принятии административных решений и из необходимости вести переговоры с внешней социальной средой, в чем проявляется давление реальности, рождается новая – неформальная – структура для принятия решений. Эта специальная административная структура может, как ни странно, функционировать оптимально, но ее воспринимают как угрозу идее совместного принятия решений, поэтому она порождает углубленный анализ и продолжительные споры, хотя и служит насущным потребностям сообщества.
Манипулирующие и склонные к применению насилия пациенты, которые стремятся испытать пределы своей власти и своего контроля, часто создают другой тип проблем. Так, пациенты, страдающие анорексией или использующие суицидальные попытки для контроля над окружением, вызывают душераздирающие конфликты у медсестер, желающих одновременно и сохранить верность принципам, защищающим свободу пациента, и контролировать опасное для жизни отыгрывание вовне.
Почти постоянно в терапевтическом сообществе встречается крайне жестокий и манипулирующий пациент, которому удается привлечь к себе всеобщее внимание и на которого расходуется необыкновенное количество ресурсов. Теоретически к каждому пациенту применяют одну и ту же модель социальной терапии; на практике же склонный к насилию или манипулирующий пациент получает усиленное внимание, в то время как на остальных его обращают меньше.
Дух мессианства, энтузиазм, высокий уровень моральности, быстро рождающиеся под воздействием терапевтического сообщества, могут скрывать от осознания персонала опасное переутомление, связанное с нерациональным распределением ресурсов и с нереалистичным отношением ко времени. В конечном итоге из-за утомления персонала, особенно сестринского звена, могут возникнуть просьбы об увеличении штата сотрудников или же более квалифицированным коллегам приходится выполнять обязанности сестер. Среди сотрудников развивается пассивность – они продолжают посещать все собрания, но участвуют в них все меньше и меньше, – а на позиции лидеров выдвигаются сотрудники и пациенты с нарциссическими чертами. Человек с нарциссическим расстройством личности вообще не может посвятить себя целям группы, поэтому такие люди не ощущают интрапсихического напряжения и конфликтов при попытке лидировать. Но легкость, с какой они поверхностно приспосабливаются к групповым процессам – особенно когда сами оказываются объектом интереса и восхищения группы, – отдает в их руки функции лидера. Это способствует созданию оживленной атмосферы псевдоблизости и разрушительно действует как на глубину чувств, так и на качество терапии (Kernberg, 1980, гл. 11).
Другим проявлением утомления сотрудников и регрессивных процессов среди них является замыкание персонала на самих себе. Внешний наблюдатель, время от времени следящий за развитием терапевтического сообщества, с удивлением обнаруживает, что время, которое сотрудники проводят в непосредственном общении с пациентами, уменьшилось, зато увеличилось количество встреч, на которых присутствуют одни сотрудники. В то же время лидеры терапевтических сообществ часто “перегорают” (burnout), так что среди лидеров, интересующихся своей работой и вкладывающих себя в терапевтическое сообщество, существует четкая тенденция: проработав 3—5 лет, они уходят.
Вопрос, который часто обходят стороной, касается соотношения финансовых затрат и эффективности терапевтического сообщества по сравнению с традиционным психиатрическим госпиталем. Ранние исследования показали, что когда персонала не хватает – а именно такова была ситуация в больших государственных психиатрических госпиталях, – использование групповых методов усиливает контакт пациентов с персоналом и способствует гуманизации ригидных иерархических каналов общения пациентов и сотрудников. Тем не менее такое изменение структуры не решает проблемы индивидуальной терапии пациентов, так что в этой ситуации просто происходит естественный отбор, в результате которого помощь получают лишь некоторые.
В условиях современного психиатрического госпиталя, где на одного пациента приходится достаточное количество персонала, где осуществляется мультидисциплинарный подход, где укомплектован штат психиатров и других сотрудников верхнего звена, терапевтическое сообщество позволяет интенсифицировать индивидуальную терапию пациента и в огромной мере обогащает как наше понимание пациента, так и возможности терапевтической помощи, их формы и техники. Но эти положительные эффекты в конце концов нейтрализуются, поскольку наиболее опытные сотрудники тратят свое время на групповые собрания, тем самым отнимая его от индивидуальной работы с пациентами. К тому же наиболее опытные представители персонала во время групповых встреч пассивны, они не являются активными участниками, не обязательно узнают что-то новое, а их умения в сфере индивидуальной работы используются неоправданно мало. Короче говоря, возникает нерациональное и неэкономное использование ресурсов.
Этот недостаток усугубляется тем, что персонал терапевтического сообщества склонен отделять себя от внешних родительских структур госпиталя. Работа в терапевтическом сообществе полна эмоциями, но порождает ощущение убежища. Персонал хочет быть со своими пациентами и противится вторжению посторонних сотрудников или учащихся, которые хотели бы ограниченное время поработать в терапевтическом сообществе, чтобы поучиться и в конечном итоге применять новый подход к терапии где-то еще. Терапевтическое сообщество иногда сильно сопротивляется появлению студентов и практикантов, которые, поработав немного, быстро уходят.
Существует опасность, что сотрудники перестанут чувствовать личную ответственность за то, что происходит с пациентом вне групповых встреч. Часто они воспринимают семью пациента как внешнюю помеху, и время общения с семьями уменьшается, а персонал полностью погружен во внутренний мир терапевтического сообщества. Из-за этого, быть может, пациенту будет сложнее вернуться в общество.
Терапией семей обычно занимаются социальные работники, как бы компенсируя замкнутость терапевтического сообщества с помощью интенсивной семейной терапии. Проблема заключается в том, что большинство семей в конечном итоге получают интенсивную семейную терапию, а не короткую ориентированную на реальность психиатрическую помощь. Социальный работник находит для такого хода событий рационализацию в концепции эмоциональных расстройств, которой придерживается терапевтическое сообщество (“пациент есть продукт условий жизни своей семьи”), но количество социальных работников, выполняющих эту функцию “на границе”, также увеличивается.
Контроль за качеством работы снижается, когда все сотрудники так тесно привязаны друг ко другу, что старшему представителю персонала становится неудобно принимать решения о чьем-то повышении, увольнении и т.д. и оценивать, обучаются ли чему-то сотрудники в достаточной мере. По прошествии времени кто-то из относительно нижестоящих и неопытных сотрудников мог бы взять на себя ответственность за терапевтическое сообщество, что позволило бы старшему персоналу посвятить свое время индивидуальной работе с пациентами, а также исследованиям или преподавательской деятельности. Оптимальное перераспределение времени и обязанностей такого рода часто остается в пренебрежении.
В атмосфере первоначального энтузиазма и оживления персонала и пациентов, работающих вместе, личные конфликты между сотрудниками отходят на второй план на фоне стремления к общей цели. Но по прошествии времени эти личные конфликты снова заявляют о себе. Часто их трудно вынести в открытый анализ конфликтов между сотрудниками на группе, поскольку в теории терапевтического сообщества и демократического принятия решений не предусмотрены неразрешимые конфликты между людьми. Ради сохранения мира могут нарушаться административные процессы. Как ни странно, тема личных взаимоотношений тут более важна, чем в контексте иерархической структуры администрации госпиталя, где жесткие правила, ограничения и бюрократические и иерархические формы поведения снижают влияние отдельной личности.
Неумение отличить социальные факторы, влияющие на психопатологию, от интрапсихических влечет за собой неверное применение теории систем в психотерапевтической ситуации. Предположение, что психопатология пациентов есть непосредственное проявление противоречий среды, приводит к тому, что причины психических расстройств относят исключительно к социальной системе. Тут подход Мэйна и описания группового процесса Биона резко отличаются от взглядов Джонса.
Неумение отличить интрапсихическое от межличностного при изучении взаимоотношений двух людей приводит к путанице при оценке показаний к различным формам и техникам групповой терапии и при изучении их недостатков, а также при критической оценке действия комбинаций и сочетаний различных форм терапии. Групповые методы в терапевтическом сообществе с легкостью умножаются, так что в конечном итоге одни и те же темы и проблемы обсуждаются с различных точек зрения в разных местах; при этом никто не учитывает ненужную трату человеческих ресурсов. Более того, всегда существует опасность, что параллельное обсуждение одних и тех же вещей в различных местах активизирует механизмы расщепления. Разумеется, согласно теории, вся информация собирается на встречах сообщества, персонала и пациентов; на практике же избыточное многообразие программ в течение дня и рассеяние информации препятствуют ее интеграции. В конечном итоге потеря приватности может оказаться меньшим злом, чем потеря времени и затраты человеческих ресурсов, происходящие при плохой дифференциации различных форм терапии и техник между собою.
Чтобы разрешить проблему взаимоотношений социотерапии и психотерапии, Эдельсон (1970) пытался совершенно отделить их друг от друга. На мой взгляд, такое решение искусственным образом отделяет динамику пациента, проявляющуюся в психотерапии, от его динамики в терапевтическом сообществе. Результат обедняет как психотерапию, так и социальные модальности лечения.
Мой собственный опыт руководства несколькими различными терапевтическими сообществами на протяжении более чем десяти лет привел меня к следующим заключениям.
Во-первых, время играет чрезвычайно важную роль в успехе или неудаче работы терапевтического сообщества. В службе помощи пациентам, находящимся в состоянии острой регрессии, где одни пациенты быстро сменяются другими благодаря коротким срокам пребывания в госпитале, а также острому характеру проблем, требующих постоянного внимания, терапевтическое сообщество работает не столь эффективно. Но в отделении для пациентов с хроническими проблемами характера, где пациенты находятся дольше и не так быстро сменяются, терапевтическое сообщество может дать им больше. Это, по-видимому, подтверждает мысль Джонса о том, что терапевтическое сообщество показано именно таким пациентам.
Кроме того – и это также имеет отношение к времени, – кратковременный (от одного до шести месяцев) эффект терапевтического сообщества может разительно отличаться от отдаленных последствий. На какое-то время позитивное влияние терапевтического сообщества выходит на первый план, а проблемы, созданные им, становятся заметны через более длительный период. Кратковременные последствия терапевтического сообщества таковы: в пациентах пробуждается способность помогать друг другу, становятся заметны внутренние противоречия социальной системы терапии – эти противоречия часто можно разрешить, если их обнаружить. Энтузиазм и оживление групповых процессов усиливают связи между пациентами, между персоналом и между обеими этими подгруппами, что сразу приводит к росту понимания пациента, которое можно использовать в терапии.
Но когда пациенты пребывают в отделении достаточно долгое время (от полугода до нескольких лет), результаты иные. Расписание встреч сообщества и всех групп, принимающих решения, становится перегруженным. Стремление стимулировать пациентов и персонал свободно участвовать в собраниях обычно приводит к возникновению группового сопротивления и к формированию “группы, разделяющей основное предположение”; к пассивности как пациентов, так и персонала; к долгим периодам молчания, на которое тратится время, или к выбросу примитивного материала в таком количестве, что работа с ним занимает огромную часть времени терапевтического сообщества. Попытки решить эти проблемы с помощью формализации встречи чреваты еще одной опасностью – бюрократизацией, замедляющей процесс принятия решения, что ведет к еще большей перегрузке расписания дня всевозможными собраниями. Постепенно из самой потребности в принятии административных решений и из необходимости вести переговоры с внешней социальной средой, в чем проявляется давление реальности, рождается новая – неформальная – структура для принятия решений. Эта специальная административная структура может, как ни странно, функционировать оптимально, но ее воспринимают как угрозу идее совместного принятия решений, поэтому она порождает углубленный анализ и продолжительные споры, хотя и служит насущным потребностям сообщества.
Манипулирующие и склонные к применению насилия пациенты, которые стремятся испытать пределы своей власти и своего контроля, часто создают другой тип проблем. Так, пациенты, страдающие анорексией или использующие суицидальные попытки для контроля над окружением, вызывают душераздирающие конфликты у медсестер, желающих одновременно и сохранить верность принципам, защищающим свободу пациента, и контролировать опасное для жизни отыгрывание вовне.
Почти постоянно в терапевтическом сообществе встречается крайне жестокий и манипулирующий пациент, которому удается привлечь к себе всеобщее внимание и на которого расходуется необыкновенное количество ресурсов. Теоретически к каждому пациенту применяют одну и ту же модель социальной терапии; на практике же склонный к насилию или манипулирующий пациент получает усиленное внимание, в то время как на остальных его обращают меньше.
Дух мессианства, энтузиазм, высокий уровень моральности, быстро рождающиеся под воздействием терапевтического сообщества, могут скрывать от осознания персонала опасное переутомление, связанное с нерациональным распределением ресурсов и с нереалистичным отношением ко времени. В конечном итоге из-за утомления персонала, особенно сестринского звена, могут возникнуть просьбы об увеличении штата сотрудников или же более квалифицированным коллегам приходится выполнять обязанности сестер. Среди сотрудников развивается пассивность – они продолжают посещать все собрания, но участвуют в них все меньше и меньше, – а на позиции лидеров выдвигаются сотрудники и пациенты с нарциссическими чертами. Человек с нарциссическим расстройством личности вообще не может посвятить себя целям группы, поэтому такие люди не ощущают интрапсихического напряжения и конфликтов при попытке лидировать. Но легкость, с какой они поверхностно приспосабливаются к групповым процессам – особенно когда сами оказываются объектом интереса и восхищения группы, – отдает в их руки функции лидера. Это способствует созданию оживленной атмосферы псевдоблизости и разрушительно действует как на глубину чувств, так и на качество терапии (Kernberg, 1980, гл. 11).
Другим проявлением утомления сотрудников и регрессивных процессов среди них является замыкание персонала на самих себе. Внешний наблюдатель, время от времени следящий за развитием терапевтического сообщества, с удивлением обнаруживает, что время, которое сотрудники проводят в непосредственном общении с пациентами, уменьшилось, зато увеличилось количество встреч, на которых присутствуют одни сотрудники. В то же время лидеры терапевтических сообществ часто “перегорают” (burnout), так что среди лидеров, интересующихся своей работой и вкладывающих себя в терапевтическое сообщество, существует четкая тенденция: проработав 3—5 лет, они уходят.
Вопрос, который часто обходят стороной, касается соотношения финансовых затрат и эффективности терапевтического сообщества по сравнению с традиционным психиатрическим госпиталем. Ранние исследования показали, что когда персонала не хватает – а именно такова была ситуация в больших государственных психиатрических госпиталях, – использование групповых методов усиливает контакт пациентов с персоналом и способствует гуманизации ригидных иерархических каналов общения пациентов и сотрудников. Тем не менее такое изменение структуры не решает проблемы индивидуальной терапии пациентов, так что в этой ситуации просто происходит естественный отбор, в результате которого помощь получают лишь некоторые.
В условиях современного психиатрического госпиталя, где на одного пациента приходится достаточное количество персонала, где осуществляется мультидисциплинарный подход, где укомплектован штат психиатров и других сотрудников верхнего звена, терапевтическое сообщество позволяет интенсифицировать индивидуальную терапию пациента и в огромной мере обогащает как наше понимание пациента, так и возможности терапевтической помощи, их формы и техники. Но эти положительные эффекты в конце концов нейтрализуются, поскольку наиболее опытные сотрудники тратят свое время на групповые собрания, тем самым отнимая его от индивидуальной работы с пациентами. К тому же наиболее опытные представители персонала во время групповых встреч пассивны, они не являются активными участниками, не обязательно узнают что-то новое, а их умения в сфере индивидуальной работы используются неоправданно мало. Короче говоря, возникает нерациональное и неэкономное использование ресурсов.
Этот недостаток усугубляется тем, что персонал терапевтического сообщества склонен отделять себя от внешних родительских структур госпиталя. Работа в терапевтическом сообществе полна эмоциями, но порождает ощущение убежища. Персонал хочет быть со своими пациентами и противится вторжению посторонних сотрудников или учащихся, которые хотели бы ограниченное время поработать в терапевтическом сообществе, чтобы поучиться и в конечном итоге применять новый подход к терапии где-то еще. Терапевтическое сообщество иногда сильно сопротивляется появлению студентов и практикантов, которые, поработав немного, быстро уходят.
Существует опасность, что сотрудники перестанут чувствовать личную ответственность за то, что происходит с пациентом вне групповых встреч. Часто они воспринимают семью пациента как внешнюю помеху, и время общения с семьями уменьшается, а персонал полностью погружен во внутренний мир терапевтического сообщества. Из-за этого, быть может, пациенту будет сложнее вернуться в общество.
Терапией семей обычно занимаются социальные работники, как бы компенсируя замкнутость терапевтического сообщества с помощью интенсивной семейной терапии. Проблема заключается в том, что большинство семей в конечном итоге получают интенсивную семейную терапию, а не короткую ориентированную на реальность психиатрическую помощь. Социальный работник находит для такого хода событий рационализацию в концепции эмоциональных расстройств, которой придерживается терапевтическое сообщество (“пациент есть продукт условий жизни своей семьи”), но количество социальных работников, выполняющих эту функцию “на границе”, также увеличивается.
Контроль за качеством работы снижается, когда все сотрудники так тесно привязаны друг ко другу, что старшему представителю персонала становится неудобно принимать решения о чьем-то повышении, увольнении и т.д. и оценивать, обучаются ли чему-то сотрудники в достаточной мере. По прошествии времени кто-то из относительно нижестоящих и неопытных сотрудников мог бы взять на себя ответственность за терапевтическое сообщество, что позволило бы старшему персоналу посвятить свое время индивидуальной работе с пациентами, а также исследованиям или преподавательской деятельности. Оптимальное перераспределение времени и обязанностей такого рода часто остается в пренебрежении.
В атмосфере первоначального энтузиазма и оживления персонала и пациентов, работающих вместе, личные конфликты между сотрудниками отходят на второй план на фоне стремления к общей цели. Но по прошествии времени эти личные конфликты снова заявляют о себе. Часто их трудно вынести в открытый анализ конфликтов между сотрудниками на группе, поскольку в теории терапевтического сообщества и демократического принятия решений не предусмотрены неразрешимые конфликты между людьми. Ради сохранения мира могут нарушаться административные процессы. Как ни странно, тема личных взаимоотношений тут более важна, чем в контексте иерархической структуры администрации госпиталя, где жесткие правила, ограничения и бюрократические и иерархические формы поведения снижают влияние отдельной личности.
22. ТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛОЙ ПОГРАНИЧНОЙ И НАРЦИССИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ В УСЛОВИЯХ ДЛИТЕЛЬНОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Занимаясь терапией пациентов с тяжелой психопатологией, в частности с пограничной и нарциссической патологией характера, я нашел эффективное сочетание некоторых принципов терапевтического сообщества с интенсивной индивидуальной психотерапией. Следующие особенности предложенного мной подхода соответствуют принципам терапевтического сообщества. Это стремление к открытому исследованию всей социальной системы, в которой взаимодействуют пациенты и персонал; попытка создать функциональную административную структуру неавторитарного типа, которая действительно позволяет исследовать процессы принятия решения и ошибки в распределении обязанностей и выполнении своих задач как среди пациентов, так и среди персонала; большое значение, которое придается исследованию реальной жизни пациента в отделении, рассматриваемой с точки зрения его социальной реабилитации.