Кернберг Отто. Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии

   Эта ситуация усложняется тем, что, чем тяжелее патология характера, тем в большей мере в невербальном поведении пациента, наблюдаемом в течение недель или месяцев, проявляется парадоксальное развитие. Время от времени на любом психоаналитическом сеансе можно наблюдать хаотичные скачки, что в значительной степени затрудняет выбор центрального материала для интерпретации. И все же в течение недель, месяцев и даже лет в этом хаосе присутствует странное постоянство. Бессознательный и в высокой степени специфичный набор искажений проявляется в отношении пациента к аналитику, он связан с активизированными в качестве защиты интернализованными объектными отношениями. Надо достичь их разрешения в контексте анализа переноса, чтобы добиться значительного структурного интрапсихического изменения. Часто два взаимно противоречивых набора примитивных объектных отношений активизируются поочередно, являясь защитами друг от друга; иногда их взаимная диссоциация является основным сопротивлением, нуждающимся в проработке. Или же какое-то одно специфическое объектное отношение оказывает длительное, незаметное, но сильное влияние на взаимоотношения пациента с аналитиком, проявляясь более в искажении психоаналитической ситуации в течение долгого времени, чем в конкретном развитии.

КЛИНИЧЕСКАЯ ИЛЛЮСТРАЦИЯ

    Мистер Т.Неженатый мужчина тридцати с лишним лет, работающий в сфере социальной реабилитации, обратился за консультацией по поводу трудностей во взаимоотношениях с женщинами и с клиентами на работе, в связи с крайне ограниченной способностью переживать эмпатию. Он жаловался также на общее чувство неудовлетворенности в форме скуки и раздражения и сомневался в смысле жизни. У него было нарциссическое расстройство личности без выраженно пограничных или антисоциальных черт.
   Поначалу его отношение к психоанализу и свободным ассоциациям было крайне амбивалентным. С одной стороны, он считал меня самым хорошим психоаналитиком среди сравнительно небольшого профессионального социума, где я работал; с другой стороны, он полагал, что психоанализ – достаточно старомодная техника прошлого. Он относился к моей, в его восприятии, ригидной психоаналитической позиции как к чему-то помпезному и скучному. Его собственные теоретический подход и образование были почти диаметрально противоположны психодинамической точке зрения. На ранних стадиях психоанализа мистера Т. беспокоило, интересно ли мне то, что он говорит; он подозревал меня в полном равнодушии и ему казалось, что любое движение, которое я делал, пока он лежал на кушетке, не имело никакого отношения к нему (так, он предполагал, что я навожу порядок в своей чековой книжке). Он сильно сердился, когда замечал, что я забыл какое-то имя или событие, упоминавшиеся им на предыдущих сеансах.
   Свободные ассоциации мистера Т. вращались вокруг его последней партнерши. Сначала она казалась ему очень привлекательной и желанной, но затем он обнаружил в ней недостатки. Ему стало казаться, что она получает от него гораздо больше, чем он от нее, и ему захотелось разорвать эти взаимоотношения. В этом контексте его общее подозрительное отношение к женщинам и страх, что женщины его эксплуатируют, стали основными темами свободных ассоциаций. Этот страх можно было связать с отношениями мистера Т. с матерью, занимавшей видное социальное положение в провинциальном обществе и командовавшей его отцом. Пациент воспринимал ее как властную женщину, которая любит вмешиваться в чужие дела, нечестную и манипулирующую. Мистер Т. описывал отца как человека, погруженного в работу, замкнутого в себе и недоступного в течение всего его детства.
   За два первых года психоанализа взаимосвязь его отношений к его девушке, к матери и ко мне становилась все более очевидной. Я изображаю ложный интерес к пациенту, а на самом деле использую его ради денег или делаю вид, что слушаю его, а сам обдумываю свои дела. Девушка притворяется, что любит его, а на самом деле лишь эксплуатирует – в социальном и финансовом смысле. Постепенно выяснилось, что сам мистер Т. обращался с ней как властный эксплуататор: он считал, что она должна угадывать его настроения и удовлетворять его потребности в то время, как сам он не обращал внимания на ее состояния. Но когда я пытался тактично показать ему его собственный вклад в их сложности, мистер Т. со злостью обвинял меня в том, что я хочу вызвать в нем чувство вины и что я веду себя по отношению к нему, как его мать. Я казался ему коварным человеком, любящим вмешиваться в чужие дела, командовать и вызывать у других чувство вины, как его мать.
   Стало очевидным, что в переносе я играл роль его матери: либо я равнодушно молчал, лишь делая вид, что он мне интересен, либо мне хотелось навязать ему мои взгляды с помощью чувства вины, и я получал садистическую радость от такого контроля. Попытки показать ему, что он приписывает мне свое собственное неприемлемое поведение по отношению к женщинам, были бесплодными. Он разорвал отношения со своей девушкой и через несколько месяцев появилась новая женщина, взаимоотношения с которой быстро превратились в точную копию предыдущих.
   В течение следующего года одни и те же темы, казалось, бесконечно повторялись в его свободных ассоциациях и в его отношении ко мне. Постепенно я пришел к заключению, что воспроизведение взаимоотношений с матерью в переносе и в поведении с женщинами служит целям защиты так же, как и инстинктам. Он как бы получал тайное удовлетворение (хотя бы отчасти) своей неосознанной потребности в садистическом контроле со стороны женщин, с которыми встречался. Кроме того, он проецировал на женщин образ своей матери, и это поддерживало рационализацию его нападений на них.
   На третьем году психоанализа я понял, что отношения мистера Т. ко мне в переносе в основном остаются неизменными с самого начала терапии. Подобным образом его воспоминания о переживаниях детства и отношениях с матерью (на основе которых можно было объяснить его поведение с женщинами и его отношение ко мне) никак не изменили убеждений, относительно своего настоящего или прошлого, которых он сознательно держался. Я также заметил, что в его постоянном подозрительном отношении ко мне и в его злости легко зарождаются фантазии о прекращении терапии. Хотя на самом деле он не прекращал приходить ко мне, у меня не было той уверенности относительно его намерения продолжать психоанализ, какая есть по отношению к другим пациентам; хотя они могут иногда пропустить назначенный сеанс, отыгрывая вовне негативные реакции переноса, я все-таки сохраняю уверенность, что они вернутся. С этим же человеком я ощущал, что наши взаимоотношения хрупки и явно не углубляются.
   Я мог также в течение нескольких месяцев наблюдать, как мистер Т. достаточно охотно слушал мои интерпретации, но затем либо сразу соглашался с ними, как бы предполагая, что он это знал раньше, или сразу не соглашался, или же пытался со мной спорить. Интерпретации, которые не принимал сразу, он просто оставлял без внимания. Иногда же он, казалось бы, очень интересовался интерпретациями и пытался пользоваться ими, консультируя своих клиентов, но я никогда не видел, чтобы во время наших сеансов он попытался воспользоваться ими для углубления понимания самого себя. Иначе говоря, его реакции по отношению ко мне отражали хроническую неспособность зависеть от меня для углубления психологического исследования. Вместо этого он вытаскивал из меня интерпретации и хотел пользоваться ими для своих целей. Описания Абрахама (Abraham, 1919), Розенфельда (Rosenfeld, 1964) и мои собственные (1975), относящиеся к нарциссическому переносу, явно подходят к данному случаю.
   Когда я попытался проинтерпретировать эту динамику и с ним вместе исследовать функции его установки, оказалось, что мистер Т. защищал себя от интенсивного чувства зависти ко мне, и это заставляло его использовать все, по его мнению, новое и хорошее, что от меня исходило, для своих целей. Эта зависть и защита от нее отражали как доэдиповы, так и эдиповы конфликты. Постепенно ему стало ясно, что, хотя он таким образом может защитить себя от зависти ко мне, он отказывался использовать мои комментарии для самопознания. Это открытие вернуло нас к его изначально презрительному и скептическому отношению к психоанализу, противоположному его собственным убеждениям, которые он применял в своей работе с клиентами.
   Через какое-то время мистер Т. начал понимать, что он разрывается между различными точками зрения на меня: я – инструмент, который может помочь ему разрешить его затруднения с женщинами, следовательно, тот, кому, он из-за этого завидует невыносимой завистью; и одновременно я – человек, которому совсем не в чем завидовать, подкрепляющий его убеждение, что от психоанализа ждать нечего. Анализ его установки по отношению к моим интерпретациям и, косвенным образом, анализ его резко противоречивых и постоянно колеблющихся установок по отношению ко мне усиливали в нем беспокойство и чувство одиночества во время сеансов. Он ощущал, что, даже если я прав, я делаю это, чтобы добиться торжества над ним и показать себя; поэтому он чувствовал себя обессиленным, потерянным и отвергнутым мною.
   В этом контексте на четвертом году психоанализа произошел следующий довольно длительный эпизод. Мистер Т. начал с особым вниманием относиться ко всем моим – с его точки зрения – недостаткам, как на сеансах, так и вне их. За моей спиной он создал целую сеть, по которой получал информацию обо мне, состоявшую из различных групп небольшого города, в котором мы жили. В конце концов он установил контакты с группой недовольных членов местного психиатрического социума, которые плохо относились к моей организации и к той роли, которую я в ней играл. Мистер Т. сошелся с одним человеком, относившимся ко мне особенно враждебно, и тот снабжал его информацией, которая, по мнению пациента, могла бы мне повредить. Взамен мой пациент рассказывал тому человеку о моих ошибках как аналитика. Когда преувеличенные слухи обо всем вернулись к пациенту через третье лицо, он обеспокоился и во всем мне “исповедовался”. Сам тот факт, что несколько недель он мог скрывать эти вещи, говорит о непрочности наших терапевтических взаимоотношений, об ограниченности свободных ассоциаций пациента и об искажении психоаналитического сеттинга.
   Исповедь мистера Т. сначала вызвала у меня бурную эмоциональную реакцию: я чувствовал боль и злость, я ощущал свою беспомощность перед контролем со стороны пациента. Лишь через несколько часов я смог осознать, что в данный момент активизировались взаимоотношения мистера Т. с его матерью, но роли переменились: теперь он идентифицировался с агрессором, а я в контрпереносе идентифицировался с пациентом как с жертвой манипуляции матери. Я также понял, как сильно пациент боится, что я могу отомстить ему или покинуть его и что этот страх смешан в нем с чувством вины. После того как он рассказал о своих фантазиях, что я мщу и бросаю его, – он спонтанно добавил, что сам бы так поступил в подобной ситуации, – я сказал, что его поведение, как он его описывает, напоминает отношение к нему его матери. На этот раз он мог принять мою интерпретацию. Я также сказал, что, поскольку он понимает, что его любопытство к моей личности содержит элементы агрессии, нет необходимости отрицать это чувство. Мистер Т. признался, что его возбуждали сплетни, которыми он обменивался с враждебной группой. Он понимал, что предает наш с ним уговор о честности в общении и рискует прервать взаимоотношения со мною, но также ощущал чувство свободы и силы, которое вызывало восторг и даже опьяняло. Фактически, добавил он, теперь ему уже не страшно, что я выставлю его, поскольку он уже пережил нечто “хорошее”.
   Дальнейшее исследование помогло ему понять, что чувство удовлетворения, силы и восторга происходили из ощущения, что он может контролировать меня и мною манипулировать, а я же сильно ограничен своей аналитической установкой; он никогда раньше не видел наши взаимоотношения с такой точки зрения. Это, в свою очередь, заставило нас углубиться в исследование его текущих взаимоотношений со мной, в которых он осмелился идентифицироваться со своей матерью, ощущая глубокое чувство могущества и удовлетворения при выражении своей агрессии, которую он боялся признать в себе, в то время как я оказался в его роли – в роли беспомощного человека, находящегося во власти пациента, подобно тому, как тот сам находился во власти своей матери. Эта агрессия включала в себя оральную зависть и анально-садистические импульсы, смешанные с импульсами кастрации (последние преобладали на поздних этапах анализа).
   Впервые мистер Т. смог пережить опыт идентификации с образом своей матери, который он все эти годы проецировал. В то же время он соприкоснулся с агрессивным компонентом своей ревнивой зависти ко мне. В течение последующих нескольких месяцев стало возможным показать ему, что его образ себя как беспомощного, пустого, преследуемого и одинокого человека, окруженного эксплуатирующими женщинами, был защитой от другого Я-образа, в котором он идентифицировался со своей властной матерью и получал садистическую радость от взаимоотношений с женщинами и со мной как со своими бессильными рабами (или как с рабами своей матери). В результате произошла интеграция ранее диссоциированной и вытесненной садистичной Я-репрезентации, основанной на идентификации с матерью, и пустым, бессильным Я, которое было защитой от первого. Вследствие и в контексте интеграции этих противоречивых аффектов и Я-репрезентаций мистер Т. стал способен глубже исследовать взаимоотношения со мной и начал лучше понимать свое отношение к женщинам и к матери. Кроме того, в переносе стал появляться новый образ меня: я стал для него терпимым и теплым отцом, относительно которого пациент испытывал чувства зависимости и сексуальные желания, что явилось первым видоизменением основного переноса и его переживаний, касающихся прошлого.
   Я хотел бы подчеркнуть некоторые технические стороны этого анализа. Во-первых, ранняя активизация сопротивления переноса (злость мистера Т. и подозрительное отношение к моей заинтересованности) повторяла его взаимоотношения с женщинами. Поэтому я мог сразу соединить анализ характера с основными темами свободных ассоциаций (отношения с женщинами). Во-вторых, частичная природа его Я-репрезентаций, связанная с этим неспособность углубить эмоциональные взаимоотношения и со мной, и с женщинами и соответствующая всему этому ригидная версия прошлого оказались устойчивой глобальной защитой, препятствующей прогрессу терапии. Внимание к установке пациента относительно моих интерпретаций дало мне возможность интерпретировать самый глобальный аспект его нарциссической структуры личности – его идентификацию с садистической материнской репрезентацией – как ядро его патологического грандиозного Я. Ее проработка в переносе была необходима для дальнейшего развития психоаналитического процесса.
   Надо подчеркнуть, что возбуждение и садистическое поведение по отношению ко мне, связанные с диссоциированными Я-репрезентациями, во взаимоотношениях мистера Т. с различными женщинами были сознательным переживанием, проявлявшимся только в капризах и длительных эмоциональных бурях, которые были оправданы, поскольку на женщин он интенсивно проецировал образ матери. Таким образом, эта Я-репрезентация была осознанной, но диссоциированной от переживания себя как одинокого и приниженного человека. Мистер Т. использовал рационализацию и защищался от таких чувств посредством примитивных механизмов защиты, в частности посредством проективной идентификации. Проявление этих паттернов грандиозности и садизма в переносе и его интеграция – посредством интерпретации – с противоположными Я-репрезентациями атакуемого и эксплуатируемого ребенка явились успешным завершением систематического анализа соответствующего сопротивления характера, который проявился прежде всего по отношению к моим интерпретациям. Задним числом пациент мог понять, что, отвергая мои интерпретации и принимая их, он играл и роль своей матери, и роль самого себя как фрустрированного ребенка.
   Такой ход событий иллюстрирует также одно любопытное отличие нарциссического грандиозного Я от диссоциированных или вытесненных нормальных Я-репрезентаций, против которых грандиозное Я служит защитой. В основной своей Я-концепции пациент представлял себя несправедливо обиженным ребенком, который должен эти обиды компенсировать. Такая концепция стояла за “праведной” и хорошо рационализированной эксплуатацией женщин и за презрительным невниманием ко всему, что могло оживить его зависть. Садистический же, злобный, но вызывающий восторг аспект Я, который вылез наружу в переносе, был также частью нормальной, напитанной агрессией Я-репрезентации, которая, как это ни странно, была более аутентичной и глубокой в отношениях к объектам, чем защитная поверхностная Я-репрезентация. На глубоком уровне пациент проецировал на образ садистической матери свое чувство гнева, исходящее из разнообразных источников.
   С другой точки зрения, тупик, который занял значительную часть третьего года терапии, можно задним числом интерпретировать как следствие механизма всемогущего контроля. Пациент успешно отражал мои интерпретации, относящиеся к диссоциированным агрессивным аспектам его Я, со злостью обвиняя меня в том, что я пытаюсь вызвать в нем чувство вины всякий раз, когда я в своих интерпретациях касался агрессивной стороны его поведения, неприемлемой для него. Как если бы я должен был либо функционировать как властная мать, либо оставаться бессильным. Моя реакция обиды и гнева на его отыгрывание вовне негативных аспектов переноса, говорила не только о моем контрпереносе, но и об активизации во мне его образа себя как беззащитного и испытывающего боль ребенка, на которого нападает властная мать. Моя эмоциональная реакция, таким образом, помогла мне углубить анализ его восприятия самого себя в отношениях с матерью. Одновременно я мог показать пациенту, что он отыгрывает роль матери в своем отношении ко мне. Такое объяснение использует представления Рэкера (Racker, 1957) о конкордантной и комплементарной идентификации в переносе, в которых делается акцент на объектных отношениях при анализе контрпереноса.

СТРАТЕГИИ АНАЛИЗА ХАРАКТЕРА

   Степень тяжести патологии характера не является достаточно очевидным критерием, чтобы на основании его можно было решить, нужно ли начинать интерпретацию защит характера сразу или позже. Предложение Фенихеля (1941) исследовать защиты характера в соответствии с главными темами данной точки аналитической ситуации – разумный подход, позволяющий на практике решить вопрос, когда нужно анализировать сопротивление характера. Фенихель считал, что сначала надо работать с привычными и постоянными защитами характера, чтобы “освободить личность от ригидности”; прочими же сопротивлениями характера заниматься по мере того, как они становятся сопротивлениями переноса. Но для этого надо сначала понять, имеем ли мы дело с защитой характера и, если это так, является ли она основной – с экономической точки зрения – на данный момент.
   Фенихель предлагает работать “ с наиболее важнымитекущими конфликтами инстинктов. Это – наиболее важные конфликты на данный момент” (1941). Я полагаю, что на важность конфликтов указывает интенсивность аффекта в представленном материале. Поскольку влечения (независимо от того, действуют ли они в конфликте на стороне защиты или на стороны импульса) проявляются как заряженные эмоциями интернализованные объектные отношения, доминирующее в отношении аффекта объектное отношение представляет в аналитической ситуации и доминирующий в экономическом смысле конфликт инстинкта. Но то, что доминирует в аффективном плане, не то же самое, что преобладает на сознательном уровне или на уровне поверхностных проявлений. Как говорит Фенихель, “мы должны действовать там, где находится аффект в данный момент; надо добавить, что сам пациент об этом не знает, поэтому сначала нам надо поискатьместо сосредоточения аффекта” (1941).
   Я думаю, что надо исследовать (1) содержание свободных ассоциаций, (2) основной характер взаимодействия пациента и аналитика в их взаимоотношениях, включая сюда и невербальные реакции пациента во время сеанса, и (3) общее отношение пациента к психоаналитической ситуации в течение нескольких месяцев или даже лет. На основании этих данных можно понять, вторгаются ли патологические черты характера в перенос, в результате чего происходит смешение сопротивления переноса и сопротивления характера, а также оценить, стали ли эти формы сопротивления характера основными в аффективном плане. На основании всего этого можно понять, на чем в первую очередь стоит сконцентрировать наши психоаналитические интерпретации.
   Когда нас удовлетворяют свободные ассоциации пациента, когда сопротивление, возникающее в контексте исследования ограниченности свободных ассоциаций, можно проинтерпретировать, – независимо от того, связано оно напрямую с переносом или нет, – когда пациент все лучше осознает свою внутреннюю психическую жизнь и эмоциональную сторону взаимоотношений с аналитиком, тогда можно отложить интерпретацию невербального поведения на сеансе до тех пор, пока оно не войдет естественным образом в темы свободных ассоциаций и в перенос.
   Встречаются клинические ситуации, когда во время сеансов мы видим яркие проявления невербального поведения, при этом аффект и объектные отношения, выражающиеся в невербальном поведении, совпадают с вербальным материалом или его дополняют. Когда есть созвучие невербального и вербального материала, понимание смысла в переносе как первого, так и второго, способствует углубленному пониманию обоих. Другими словами, когда и вербальный, и невербальный материал указывают на природу основной аффективной темы в содержании сеанса, следует воспользоваться экономическим принципом интерпретации, то есть работать в той точке, где находится наиболее важный на данный момент конфликт инстинкта (Fenichel, 1941). Обычно тот же материал можно понять и с другой точки зрения – с точки зрения динамического принципа, то есть как конфликт импульса и защиты. Тогда можно принять решение, какой аспект защиты надо исследовать, прежде чем перейти к импульсу конфликта. Кроме того, соответствие поведения, содержания и доминирующего аффекта на сеансе обычно означает, что задействованная тут “единица” объектных отношений является основной также и в переносе. Прояснение динамической структуры импульса и защиты имеет также топографический аспект, что позволяет двигаться в интерпретации от поверхности к глубине, от сознательного к бессознательному. Обычно соответствие вербального и невербального общения встречается у пациентов с трехчастной интрапсихической структурой, при этом конфликты чаще бывают межсистемными. Поэтому можно также выяснить, какой системе – Эго, Супер-Эго или Ид – соответствует основная организация защиты и какая система связана с импульсом. Таким образом, к интерпретации можно применить и структурные критерии.
   Однако встречаются другие клинические ситуации, в которых проявления конфликтов в вербальном содержании не совпадают с материалом взаимодействия или противоречат ему. Сильные аффекты в вербальном содержании при остром или хроническом эмоциональном взаимодействии, в котором проявляется “замороженный” характер пациента, странным образом не соответствуют одно другому, поэтому встает вопрос, какой же материал на самом деле является основным. При таких обстоятельствах критерии, описанные ниже, помогают принять решение о том, чем следует в первую очередь заняться и какой выбрать подход.
   Прежде всего стоит подумать о том, удовлетворяют ли нас свободные ассоциации пациента или же он сознательно подавляет что-то значимое. Тогда мы обращаем главное внимание на мотивы сознательного подавления материала и на соответствующий им вид переноса. Понимание трансферентного смысла мотивов, по которым пациент ограничивает полноту свободных ассоциаций, дает ответ на вопрос, что доминирует в аффективном плане на сеансе и что первично в этом смысле: вербальное содержание или невербальное поведение пациента.
   Если процесс свободных ассоциаций у пациента протекает удовлетворительно, то вопрос о преобладающем типе переноса исследовать легче и аналитик может понять, что является ведущим; вербальный материал или установки пациента. Я считаю, что, когда в психоаналитической ситуации проявляются одновременно две параллельные “единицы” объектных отношений (одна в поведении, другая – в вербальном содержании), интерпретировать надо в первую очередь ту из них, которая преобладает как в переносе, так и в аффекте. Если же одна из них доминирует в аффекте, а другая – в переносе, надо отдать приоритет первой (применение “экономического” принципа). Я хочу подчеркнуть, что все – связанные с импульсом или защитой, с вербальными или невербальными проявлениями, с Я– или объект-репрезентациями – аспекты материала обладают аффективными компонентами, так что “доминирует в аффективном плане” не значит просто, что в материале проявляется конкретная эмоция, или что он доминирует в сознании, или же что он связан либо с защитой, либо с импульсом. Важно, что это основной аффект во всей ситуации в данный момент, а не то, что он доступен сознанию. Истерический скандал, например, может быть защитой от другого доминирующего на данный момент аффекта в ситуации переноса.