Страница:
Когда мы встречаемся с серьезной патологией семьи (что часто сопутствует различным пограничным состояниям и нарциссической организации личности), нередко бывает трудно понять, насколько это является проблемой подростка, насколько – его родителей, братьев и сестер. В таких сложных случаях исследование семьи и наблюдение за начальными трансферентными паттернами в индивидуальной психотерапии хорошо дополняют друг друга и могут быть крайне важны для установления диагноза. Дифференциальная диагностика антисоциального поведения в таких случаях есть важнейший аспект диагностики у подростков с нарциссическими нарушениями.
Разнообразные сочетания этих нарциссических черт могут дать более “адаптивный” и, парадоксальным образом, более злокачественный тип нарциссической патологии у подростков. Один пациент, семнадцатилетний сын видного политика, сражался против традиционного властного стиля своего отца, устраивая скандалы дома, но сам отождествлялся с авторитарной установкой родителя, пользуясь отцовским влиянием в своем городе. Он пытался запугивать учителей в школе, продавцов и других взрослых, угрожая им наказанием со стороны отца в тех случаях, когда они не исполняли его требования. В то же время, пользуясь богатством своих родителей, он поверхностно, но интеллигентно объяснял свой стиль ориентированной на удовольствия жизни тем, что он “противник истеблишмента”. Терапевта, ставящего диагноз, пациент такого рода заставляет задуматься: до какой степени это сравнительно незлокачественная форма адаптации к особым социальным условиям и до какой степени особые условия скрывают и защищают лежащую за ними нарциссическую структуру личности?
Из-за того, что нарциссическая патология характера часто поддерживается адаптивными нарциссическими чертами семьи, отделить патологию пациента от патологии семьи бывает нелегко. Повторим, что разрешить эту задачу помогает тщательное исследование качества объектных отношений и интеграции Супер-Эго пациента параллельно с индивидуальным исследованием пациента и его семьи.
Прежде чем перейти к случаям, иллюстрирующим данную тему, мне хочется подчеркнуть, что настоящая нарциссическая патология зарождается в раннем детстве и не является следствием той семейной динамики и структуры, которую можно наблюдать в данный момент. Следовательно, весьма спорно утверждение, что для разрешения настоящей нарциссической патологии у подростка достаточно одной лишь семейной терапии. Даже в тех случаях, когда семья подростка в крайней степени патологична, подлинная пограничная организация личности не зависит от актуальной семейной патологии и данному пациенту необходима длительная индивидуальная терапия. В то же время во многих случаях чисто индивидуальный подход невозможен, по крайней мере сначала, поскольку психопатология подростка хорошо защищена семейной психопатологией и сознательным или бессознательным договором семьи о том, что она должна контролировать пациента.
Так, например, девятнадцатилетний пациент с нарциссической патологией личности и с антисоциальными тенденциями ставил условие, что он пойдет к терапевту, только если родители купят ему машину. Его отец готов был на это согласиться, несмотря на выраженные мной опасения, что таким образом он продолжает свои хронические попытки подкупить пациента. Постепенно выяснилось, что пациент не согласится на мои рекомендации или на условия, которые я ставил перед началом терапии, если это не дает возможности эксплуатировать семью. Тогда я предложил семье альтернативы: либо найти другого терапевта, который согласится заниматься их сыном на других условиях, либо я буду работать с родителями, но без сына, чтобы помочь им справиться с их крайне сложной ситуацией. В данном случае два года поддерживающих отношений помогли им выйти из-под всемогущего контроля, которому они подчинялись в прошлом, и это заставило сына самого нести последствия своего антисоциального поведения, что косвенно опять поставило его перед необходимостью терапии.
Вот несколько случаев, в которых смешиваются нарциссическая патология подростка и патология семьи. Семнадцатилетняя девушка во время ссоры выстрелила в своего молодого человека и серьезно его ранила. У ее отца тоже бывали приступы ярости – он с гордостью говорил, что когда ситуация совсем плоха, он может стукнуть кулаком по столу и остаться победителем в своих коммерческих делах. Его угрозы психиатрам и терапевтическим центрам, не соглашавшимся защищать его дочь от ответственности перед законом, выглядели страшнее, чем импульсивный выстрел девушки.
Другая семнадцатилетняя девушка, занимавшаяся проституцией, сговорилась со своей матерью о прекращении терапии. Она обещала матери, что будет “хорошо себя вести” до того момента, пока не окажется вне госпиталя – и вне контроля терапевтической команды, – и просила мать добиться ее выписки, чтобы не тратить, как она считала, зря деньги на терапию.
Следующий пример – случай художницы чуть старше двадцати лет, страдавшей нарциссической патологией личности. Она употребляла разнообразные наркотики, страдала ожирением, ей был свойственен гомосексуальный и гетеросексуальный промискуитет. Все ее попытки контролировать и использовать в своих целях терапевтическую ситуацию, а также не поддаваться внешнему контролю или опеке (что она воспринимала как унижение) тайно поддерживались ее влиятельной семьей. Пациентка ненавидела своего терапевта, который “злоупотребляет конфронтацией”. Семья, следуя желаниям пациентки, требовала от госпиталя переменить терапевта и сумела выбрать такого, который, как они полагали, будет уступчивее к их требованиям. Администрация госпиталя выразила неодобрение ее конфронтирующему терапевту, и ситуация терапии стала настолько ненормальной, что, казалось, семья командует госпиталем, стараясь сделать терапию как можно более комфортабельной для себя – такой, чтобы она не пробуждала чувства вины. Пациентка умерла из-за передозировки наркотика – нельзя исключить самоубийства – через несколько месяцев после того, как рассталась со своим вторым терапевтом и вышла из госпиталя.
Следующий и последний случай показывает другие аспекты диагностических проблем у пограничных пациентов, подростков с нарциссической личностью и антисоциальными тенденциями. Диагноз антисоциальной личности был установлен лишь после длительного периода обследования и наблюдения.
Мистер F.Пациента, семнадцатилетнего старшеклассника, к терапевту привели родители. Неуспеваемость в школе (при IQ выше среднего уровня); отсутствие мотивации для продвижения в учебе или в профессиональной сфере; капризы и скандалы дома, возникающие, когда не выполнялись его желания; угрозы домашним, которых он пугал физическим насилием, – все это заставило родителей обратиться за помощью. Он швырял все вещи в доме куда попало, и родители уже много лет боялись ему противоречить.
Мистер F. был старшим из пяти детей, он всегда сильно завидовал младшим братьям и сестрам, когда те получали что-нибудь такое, чего не было у него. Когда я подробно расспрашивал обо всех случаях лжи, воровства и антисоциального поведения в его прошлом, родители крайне неохотно отвечали на мои вопросы. Они признавали, что иногда он воровал вещи у них и у других домашних, но всегда к этому прибавляли объяснения, почему он это сделал, говоря о его эмоциональных реакциях. Их также очень беспокоила “плохая компания”, которая “портила” его. В отчетах школьных психологов говорилось, что он всегда производил впечатление злого и подозрительного юноши. Он был пассивен, нетерпелив и легко бросал дело, если оно не вело к немедленному достижению цели. Ему страстно хотелось достичь успеха, но он не мог приложить к этому усилий. Трудно было понять, как его воспринимают взрослые в школе или родители. Он казался очень осторожным и изолированным подростком, за исключением тех моментов, когда чего-то требовал от окружающих, угрожая им.
При общении со мной мистер F. был осторожен, говорил неопределенно, казался равнодушным, но его поведение изменилось, когда он понял, что от меня не стоит ждать “опасных” экспериментов или неожиданного поведения. Когда, например, я сказал ему, что он ответил на все мои вопросы и теперь может рассказать о себе то, что, на его взгляд, важно мне сообщить, чтобы я лучше его понимал, он заговорил достаточно свободно, но с поверхностной обаятельностью и, по сути, без интереса.
Мои попытки исследовать явные противоречия отца пациента, который, с одной стороны, предъявлял к себе высокие требования и ценил серьезную работу, а с другой – пытался оправдывать любое антисоциальное действие своего сына, привели к росту напряженности во взаимоотношениях между родителями. Мать обвиняла отца в том, что он распустил сына, не способен его контролировать; она также сказала, что побаивается сына.
Мне было очень трудно создать ясную картину социальной жизни пациента, его как будто интересовали лишь вождение спортивной машины, вечеринки и выпивка. Он уверял меня, что не принимает наркотики, но мне думалось, что это неправда. На внешнем уровне, казалось, он боится, что его не примут, но глубже за этим фасадом на протяжении всего исследования чувствовались высокомерие и самоутверждение.
Из-за того, что полную информацию от пациента и его семьи получить было трудно, я, кроме своего клинического исследования, воспользовался также наблюдениями психиатрического социального работника, который знал всю семейную структуру. Опытный психолог провел тестирование. Оно выявило тяжелую патологию характера без малейших признаков психотического функционирования. Социальный работник полагал, что хронический супружеский конфликт между родителями отыгрывался вовне в их спорах вокруг пациента. Отец многого требовал от сына и в то же время со странной снисходительностью относился к его антисоциальному поведению. Социальный работник предполагал, что в их доме (как, возможно, и в других сферах жизни пациента) происходило больше краж и сцен шантажа, чем казалось на первый взгляд. Мать вроде бы нарциссично замкнулась в себе от своего сына и углубилась в свои личные интересы, но в то же время начала понимать всю серьезность ситуации и чувствовала бессильную злобу по поводу происходящего.
Мой окончательный диагноз был: нарциссическая личность с антисоциальными тенденциями. Меня беспокоило и казалось неблагоприятным фактором прогноза то, что семья принимает патологию мистера F. Из-за антисоциальных тенденций в данном случае я предполагал, что внешние социальные структуры и обратная связь являются неотъемлемой частью общего плана терапии.
Окончательная рекомендация была такова: семейная терапия для всей семьи и интенсивная психотерапия для F. с другим терапевтом. Я также рекомендовал, чтобы при начале терапии пациент переехал в какую-то школу с общежитием или еще куда-либо из своего дома.
Семья так и не согласилась на это. Пациент уехал в длительное путешествие в другой штат, отец поддержал это его желание и дал ему денег, не беспокоясь о каких-либо планах относительно работы или учебы сына. Отец консультировался еще с несколькими психиатрами, пока не достиг более “оптимистического” взгляда на проблемы сына. Он считал, что дает ему возможность “перерасти все это” и что не надо давить на сына, если он не хочет продолжать терапию.
Через два года мы узнали, что мистер F. вернулся домой и нуждается в помощи отца, поскольку против него выдвинуто уголовное обвинение. Он участвовал в перестрелке, связанной с наркобизнесом.
Психиатрическое исследование в этот период показало, что молодой человек стал более самоуверенным, все презирающим и высокомерным, чем два года назад. Создавалось впечатление, что он начал свою криминальную карьеру. Оценка объектных отношений, поиск доказательств того, что он не является подлинной антисоциальной личностью (как то: взаимоотношения, свободные от эксплуатации, проявления заботы или вины, честное осознание неадекватности стиля своей жизни) показали негативные результаты; я заключил, что это подлинная антисоциальная личность (antisocial personality proper).
Я уже упоминал в предыдущей работе (Kernberg, 1975), что во всех случаях, когда мы видим антисоциальное поведение подростков, для дифференциального диагноза необходимо учесть ряд важных критериев. Что подразумевается под словом антисоциальное? Антисоциальное с точки зрения закона, с социальной точки зрения или же с точки зрения психиатрической терминологии? Действительно ли подросток может быть “антисоциальным” или же термин относится к социальной группе, к которой он пытается приспособиться? Отражает ли антисоциальное поведение обычную невротическую реакцию на подростковую зависимость и бунт или же это часть серьезных личностных нарушений, в частности нарциссической патологии (таков был начальный диагноз у только что упоминавшегося пациента)? Или же это проявление подлинной антисоциальной личности – таков был окончательный диагноз в приведенном выше случае? Антисоциальная личность всегда имеет пограничную личностную организацию, как и личность нарциссическая. Хотя многие пациенты с нарциссическими расстройствами личности не проявляют антисоциальных тенденций, нельзя недооценивать частоту такого сочетания и плохой прогноз в этих случаях.
4. ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ
Разнообразные сочетания этих нарциссических черт могут дать более “адаптивный” и, парадоксальным образом, более злокачественный тип нарциссической патологии у подростков. Один пациент, семнадцатилетний сын видного политика, сражался против традиционного властного стиля своего отца, устраивая скандалы дома, но сам отождествлялся с авторитарной установкой родителя, пользуясь отцовским влиянием в своем городе. Он пытался запугивать учителей в школе, продавцов и других взрослых, угрожая им наказанием со стороны отца в тех случаях, когда они не исполняли его требования. В то же время, пользуясь богатством своих родителей, он поверхностно, но интеллигентно объяснял свой стиль ориентированной на удовольствия жизни тем, что он “противник истеблишмента”. Терапевта, ставящего диагноз, пациент такого рода заставляет задуматься: до какой степени это сравнительно незлокачественная форма адаптации к особым социальным условиям и до какой степени особые условия скрывают и защищают лежащую за ними нарциссическую структуру личности?
Из-за того, что нарциссическая патология характера часто поддерживается адаптивными нарциссическими чертами семьи, отделить патологию пациента от патологии семьи бывает нелегко. Повторим, что разрешить эту задачу помогает тщательное исследование качества объектных отношений и интеграции Супер-Эго пациента параллельно с индивидуальным исследованием пациента и его семьи.
Прежде чем перейти к случаям, иллюстрирующим данную тему, мне хочется подчеркнуть, что настоящая нарциссическая патология зарождается в раннем детстве и не является следствием той семейной динамики и структуры, которую можно наблюдать в данный момент. Следовательно, весьма спорно утверждение, что для разрешения настоящей нарциссической патологии у подростка достаточно одной лишь семейной терапии. Даже в тех случаях, когда семья подростка в крайней степени патологична, подлинная пограничная организация личности не зависит от актуальной семейной патологии и данному пациенту необходима длительная индивидуальная терапия. В то же время во многих случаях чисто индивидуальный подход невозможен, по крайней мере сначала, поскольку психопатология подростка хорошо защищена семейной психопатологией и сознательным или бессознательным договором семьи о том, что она должна контролировать пациента.
Так, например, девятнадцатилетний пациент с нарциссической патологией личности и с антисоциальными тенденциями ставил условие, что он пойдет к терапевту, только если родители купят ему машину. Его отец готов был на это согласиться, несмотря на выраженные мной опасения, что таким образом он продолжает свои хронические попытки подкупить пациента. Постепенно выяснилось, что пациент не согласится на мои рекомендации или на условия, которые я ставил перед началом терапии, если это не дает возможности эксплуатировать семью. Тогда я предложил семье альтернативы: либо найти другого терапевта, который согласится заниматься их сыном на других условиях, либо я буду работать с родителями, но без сына, чтобы помочь им справиться с их крайне сложной ситуацией. В данном случае два года поддерживающих отношений помогли им выйти из-под всемогущего контроля, которому они подчинялись в прошлом, и это заставило сына самого нести последствия своего антисоциального поведения, что косвенно опять поставило его перед необходимостью терапии.
Вот несколько случаев, в которых смешиваются нарциссическая патология подростка и патология семьи. Семнадцатилетняя девушка во время ссоры выстрелила в своего молодого человека и серьезно его ранила. У ее отца тоже бывали приступы ярости – он с гордостью говорил, что когда ситуация совсем плоха, он может стукнуть кулаком по столу и остаться победителем в своих коммерческих делах. Его угрозы психиатрам и терапевтическим центрам, не соглашавшимся защищать его дочь от ответственности перед законом, выглядели страшнее, чем импульсивный выстрел девушки.
Другая семнадцатилетняя девушка, занимавшаяся проституцией, сговорилась со своей матерью о прекращении терапии. Она обещала матери, что будет “хорошо себя вести” до того момента, пока не окажется вне госпиталя – и вне контроля терапевтической команды, – и просила мать добиться ее выписки, чтобы не тратить, как она считала, зря деньги на терапию.
Следующий пример – случай художницы чуть старше двадцати лет, страдавшей нарциссической патологией личности. Она употребляла разнообразные наркотики, страдала ожирением, ей был свойственен гомосексуальный и гетеросексуальный промискуитет. Все ее попытки контролировать и использовать в своих целях терапевтическую ситуацию, а также не поддаваться внешнему контролю или опеке (что она воспринимала как унижение) тайно поддерживались ее влиятельной семьей. Пациентка ненавидела своего терапевта, который “злоупотребляет конфронтацией”. Семья, следуя желаниям пациентки, требовала от госпиталя переменить терапевта и сумела выбрать такого, который, как они полагали, будет уступчивее к их требованиям. Администрация госпиталя выразила неодобрение ее конфронтирующему терапевту, и ситуация терапии стала настолько ненормальной, что, казалось, семья командует госпиталем, стараясь сделать терапию как можно более комфортабельной для себя – такой, чтобы она не пробуждала чувства вины. Пациентка умерла из-за передозировки наркотика – нельзя исключить самоубийства – через несколько месяцев после того, как рассталась со своим вторым терапевтом и вышла из госпиталя.
Следующий и последний случай показывает другие аспекты диагностических проблем у пограничных пациентов, подростков с нарциссической личностью и антисоциальными тенденциями. Диагноз антисоциальной личности был установлен лишь после длительного периода обследования и наблюдения.
Мистер F.Пациента, семнадцатилетнего старшеклассника, к терапевту привели родители. Неуспеваемость в школе (при IQ выше среднего уровня); отсутствие мотивации для продвижения в учебе или в профессиональной сфере; капризы и скандалы дома, возникающие, когда не выполнялись его желания; угрозы домашним, которых он пугал физическим насилием, – все это заставило родителей обратиться за помощью. Он швырял все вещи в доме куда попало, и родители уже много лет боялись ему противоречить.
Мистер F. был старшим из пяти детей, он всегда сильно завидовал младшим братьям и сестрам, когда те получали что-нибудь такое, чего не было у него. Когда я подробно расспрашивал обо всех случаях лжи, воровства и антисоциального поведения в его прошлом, родители крайне неохотно отвечали на мои вопросы. Они признавали, что иногда он воровал вещи у них и у других домашних, но всегда к этому прибавляли объяснения, почему он это сделал, говоря о его эмоциональных реакциях. Их также очень беспокоила “плохая компания”, которая “портила” его. В отчетах школьных психологов говорилось, что он всегда производил впечатление злого и подозрительного юноши. Он был пассивен, нетерпелив и легко бросал дело, если оно не вело к немедленному достижению цели. Ему страстно хотелось достичь успеха, но он не мог приложить к этому усилий. Трудно было понять, как его воспринимают взрослые в школе или родители. Он казался очень осторожным и изолированным подростком, за исключением тех моментов, когда чего-то требовал от окружающих, угрожая им.
При общении со мной мистер F. был осторожен, говорил неопределенно, казался равнодушным, но его поведение изменилось, когда он понял, что от меня не стоит ждать “опасных” экспериментов или неожиданного поведения. Когда, например, я сказал ему, что он ответил на все мои вопросы и теперь может рассказать о себе то, что, на его взгляд, важно мне сообщить, чтобы я лучше его понимал, он заговорил достаточно свободно, но с поверхностной обаятельностью и, по сути, без интереса.
Мои попытки исследовать явные противоречия отца пациента, который, с одной стороны, предъявлял к себе высокие требования и ценил серьезную работу, а с другой – пытался оправдывать любое антисоциальное действие своего сына, привели к росту напряженности во взаимоотношениях между родителями. Мать обвиняла отца в том, что он распустил сына, не способен его контролировать; она также сказала, что побаивается сына.
Мне было очень трудно создать ясную картину социальной жизни пациента, его как будто интересовали лишь вождение спортивной машины, вечеринки и выпивка. Он уверял меня, что не принимает наркотики, но мне думалось, что это неправда. На внешнем уровне, казалось, он боится, что его не примут, но глубже за этим фасадом на протяжении всего исследования чувствовались высокомерие и самоутверждение.
Из-за того, что полную информацию от пациента и его семьи получить было трудно, я, кроме своего клинического исследования, воспользовался также наблюдениями психиатрического социального работника, который знал всю семейную структуру. Опытный психолог провел тестирование. Оно выявило тяжелую патологию характера без малейших признаков психотического функционирования. Социальный работник полагал, что хронический супружеский конфликт между родителями отыгрывался вовне в их спорах вокруг пациента. Отец многого требовал от сына и в то же время со странной снисходительностью относился к его антисоциальному поведению. Социальный работник предполагал, что в их доме (как, возможно, и в других сферах жизни пациента) происходило больше краж и сцен шантажа, чем казалось на первый взгляд. Мать вроде бы нарциссично замкнулась в себе от своего сына и углубилась в свои личные интересы, но в то же время начала понимать всю серьезность ситуации и чувствовала бессильную злобу по поводу происходящего.
Мой окончательный диагноз был: нарциссическая личность с антисоциальными тенденциями. Меня беспокоило и казалось неблагоприятным фактором прогноза то, что семья принимает патологию мистера F. Из-за антисоциальных тенденций в данном случае я предполагал, что внешние социальные структуры и обратная связь являются неотъемлемой частью общего плана терапии.
Окончательная рекомендация была такова: семейная терапия для всей семьи и интенсивная психотерапия для F. с другим терапевтом. Я также рекомендовал, чтобы при начале терапии пациент переехал в какую-то школу с общежитием или еще куда-либо из своего дома.
Семья так и не согласилась на это. Пациент уехал в длительное путешествие в другой штат, отец поддержал это его желание и дал ему денег, не беспокоясь о каких-либо планах относительно работы или учебы сына. Отец консультировался еще с несколькими психиатрами, пока не достиг более “оптимистического” взгляда на проблемы сына. Он считал, что дает ему возможность “перерасти все это” и что не надо давить на сына, если он не хочет продолжать терапию.
Через два года мы узнали, что мистер F. вернулся домой и нуждается в помощи отца, поскольку против него выдвинуто уголовное обвинение. Он участвовал в перестрелке, связанной с наркобизнесом.
Психиатрическое исследование в этот период показало, что молодой человек стал более самоуверенным, все презирающим и высокомерным, чем два года назад. Создавалось впечатление, что он начал свою криминальную карьеру. Оценка объектных отношений, поиск доказательств того, что он не является подлинной антисоциальной личностью (как то: взаимоотношения, свободные от эксплуатации, проявления заботы или вины, честное осознание неадекватности стиля своей жизни) показали негативные результаты; я заключил, что это подлинная антисоциальная личность (antisocial personality proper).
Я уже упоминал в предыдущей работе (Kernberg, 1975), что во всех случаях, когда мы видим антисоциальное поведение подростков, для дифференциального диагноза необходимо учесть ряд важных критериев. Что подразумевается под словом антисоциальное? Антисоциальное с точки зрения закона, с социальной точки зрения или же с точки зрения психиатрической терминологии? Действительно ли подросток может быть “антисоциальным” или же термин относится к социальной группе, к которой он пытается приспособиться? Отражает ли антисоциальное поведение обычную невротическую реакцию на подростковую зависимость и бунт или же это часть серьезных личностных нарушений, в частности нарциссической патологии (таков был начальный диагноз у только что упоминавшегося пациента)? Или же это проявление подлинной антисоциальной личности – таков был окончательный диагноз в приведенном выше случае? Антисоциальная личность всегда имеет пограничную личностную организацию, как и личность нарциссическая. Хотя многие пациенты с нарциссическими расстройствами личности не проявляют антисоциальных тенденций, нельзя недооценивать частоту такого сочетания и плохой прогноз в этих случаях.
4. ЛИЧНОСТНЫЕ РАССТРОЙСТВА В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ
В своем социологическом исследовании феномена пожилого возраста Симона де Бовуар (1972) страстно обвиняет общество в том, что оно обрекает большинство пожилых людей жить в нищете, без комфорта и в одиночестве, а затем рассуждает о возможностях, которые открывает людям старость. Эти возможности, как она считает, в настоящее время даны лишь немногим избранным. Она пишет:
“Только одно может помочь нам не превратиться в старости в абсурдную пародию на самих себя в прошлом – это продолжать стремиться ко всему, что дает смысл нашему бытию: желание посвятить себя людям, группам или каким-то делам, общественной, политической, интеллектуальной или творческой работе. Вопреки мнению моралистов, в старости мы должны сильно желать, желать достаточно страстно, чтобы не замыкаться в самих себе. Жизнь ценна до тех пор, пока человек видит ценность жизни других, утверждая ее любовью, дружбой, негодованием или состраданием. Когда это так, остается смысл в наших поступках или в словах, которые мы произносим. Людям часто советуют “готовиться” к старости. Если это означает копить деньги, подбирать жилье, где можно обосноваться после ухода на пенсию, культивировать свои хобби, то фактически мы не будем готовы, когда наступит время. Гораздо лучше не слишком думать о старости, но жить полной, осмысленной жизнью, так чтобы можно было продолжать идти тем же путем и тогда, когда все иллюзии исчезнут и когда жажда жизни умрет”.
С точки зрения клинического психиатра такое состояние возможно при некоторых изначальных условиях: во-первых, при отсутствии физических болезней или при достаточном контроле над ними, чтобы человек не страдал от невыносимой боли; во-вторых, если возможно контролировать свои способности воспринимать, двигаться и общаться (что иногда нарушается при органических изменениях головного мозга); в-третьих, если сохранилась заинтересованность во взаимоотношениях с другими людьми и в том, что происходит во внешнем мире во всех его аспектах. Последнее условие предполагает, что личностные расстройства, если они есть, достаточно мягки. Это означает, что, кроме социально-экономических и медицинских факторов, мешающих полноценной жизни пожилых людей, надо принимать во внимание еще и фактор расстройств личности.
Джиантурко и Бюсс (Gianturco and Busse, 1978), изучавшие на протяжении длительного времени психиатрические проблемы добровольцев из числа нормальных пожилых людей, указывают на высокую частоту в этой возрастной группе такой психоневротической реакции, как ипохондрия. Бромли (Bromley, 1978), рассматривая методологические проблемы при изучении личностных изменений у взрослых и пожилых людей, указывают на сложные проблемы, возникающие при попытке отделить нормальное адаптивное поведение от расстройств личности. Он подчеркивает, что, для того чтобы прийти к правильному диагнозу у гериатрических пациентов, важно оценить их характерные склонности, их психосоциальную ситуацию на данный момент и их взаимодействие с другими людьми. Бергманн (Bergmann, 1978) изучил распространенность неврозов и личностных расстройств у людей пожилого возраста и дал критический обзор литературы на эту тему. По его впечатлению, хотя факты и свидетельствуют о существовании серьезных невротических реакций на стресс у людей пожилого возраста и о том, что такие пациенты страдают серьезными нарушениями личности, у нас, тем не менее, пока нет достаточно четких диагностических критериев для оценки и диагностики этих состояний.
Я согласен с Бергманном, что у нас крайне мало информации о диагностике личностных расстройств у пожилых людей и, за исключением немногих работ, очень мало сведений об индивидуальной терапии таких пациентов. Поскольку клинический опыт работы с гериатрическими пациентами говорит о том, что в преклонном возрасте личностные расстройства довольно распространены, нельзя не прийти к выводу, что существуют какие-то профессиональные и культурные предубеждения или предрассудки, препятствующие эмпирическим исследованиям этой важнейшей темы. В нашем мышлении, кажется, все еще господствует старинное представление, отраженное в психоаналитической литературе, о том, что не стоит заниматься психоанализом с людьми, которым около пятидесяти лет или больше. Нежелание психоаналитиков заниматься психоаналитически ориентированной терапией с пожилыми людьми приводит к тому, что в этой сфере психиатрии с пациентами работают общепрактикующие врачи, работники социальной реабилитации или доктора, назначающие психофармакологические средства.
Психоаналитические исследования пациентов в возрасте от 40 до 60 лет показали, что прогноз психоаналитического лечения для некоторых личностных расстройств – таких, как нарциссическая или истерическая личность – с годами улучшается, для других же нарушений – например, для инфантильной или истероидной личности – наоборот, ухудшается. Эти наблюдения являются скорее клиническими впечатлениями, чем эмпирическими данными исследования, и они неприложимы к пациентам за 60. Тем не менее, они говорят о том, что проблема психотерапии личностных расстройств у пожилых пациентов заслуживает исследования.
Кроме культурных предрассудков и специфических предубеждений психоанализа существует еще один феномен: молодые психиатры неохотно берутся за пациентов, внешний вид которых оживляет универсальные родительские конфликты и угрожает границам между поколениями, связанным с глубокими детскими табу. Клиническое исследование личностных расстройств требует от нас не только знания списка поведенческих симптомов, но также и глубокого жизненного опыта. Только основательный опыт, обогащенный техническими познаниями в сфере патологии характера, дает возможность реалистично исследовать ригидность поведения, непоследовательность в межличностном взаимодействии и эмоциональную скованность, мешающие добиваться выполнения жизненно важных задач. Лишь сочетание знаний и опыта позволяет терапевту применять конфронтацию, указывая на проблемы пациента и не давая сбить себя с толку рационализациям, которыми тот защищает свою ригидность. Молодой психиатр может ощущать, что ему не хватает опыта для работы с людьми, которые лет на 20—30 его старше. Как я часто писал (1980, гл. 7), в среднем возрасте 5мы расширяем временные рамки нашей Эго-идентичности. Только в этот период жизни мы можем идентифицироваться с нашими родителями – такими, какими воспринимали их, когда мы были маленькими, а они – людьми нашего теперешнего возраста. Этой идентификации способствует наше взаимодействие с собственными детьми, в котором мы повторяем то, что происходило между нами и нашими родителями. Новая способность идентифицироваться с нашими родителями такими, какими они были в прошлом, улучшает способность идентифицироваться с ними теперь, когда они становятся старыми. И расширение способности идентифицироваться в сторону будущего улучшает способность идентифицироваться с пациентами, которые старше нас.
На основе моего клинического опыта я предполагаю, что этот нормальный процесс развития способности идентифицироваться со старшими людьми может происходить намного быстрее, если есть опыт общения с пожилыми пациентами во время психиатрической стажировки. Мы знаем, что нормальные границы между мужским и женским полом (которые при обычных обстоятельствах никогда не нарушаются и тем не менее создают особое напряжение между мужчинами и женщинами – фрустрирующие и возбуждающие) иногда драматически пересекаются в психоанализе, когда аналитик идентифицируется с пациентом другого пола. Подобным образом, как я полагаю, работа с пожилыми пациентами может ускорить у клинического психиатра наступление эмоциональной зрелости, которая необходима при оценке нормального или ненормального функционирования личности у различных возрастных групп. Следовательно, когда психиатр обретает внутреннюю свободу исследовать личность пациентов пожилого возраста, не подчиняясь культурным предрассудкам и ограничениям (таким, например, как общеизвестное нежелание исследовать сексуальную жизнь пожилых пациентов), его диагностические возможности при общении с пожилыми пациентами, страдающими личностными расстройствами, значительно возрастают.
Тут будет уместно привести несколько клинических иллюстраций.
Мисс G.Одинокая женщина шестидесяти трех лет, страдающая сравнительно мягкой, но хронической депрессией, диабетом, умеренным ожирением, а также боящаяся участвовать в больших собраниях людей, проявляла признаки истерической личности с мазохистическими чертами. За четыре года психотерапии чувство горечи и тоски по потерянным возможностям построить нормальные отношения с мужчиной и вступить в брак стало центральной темой терапии, постепенно мы подошли к анализу мазохистического взаимодействия мисс G. с мужчинами и постоянного бессознательного ее подчинения своей матери (которая умерла за три года до начала терапии, в то время, когда симптомы депрессии у мисс G. были наиболее интенсивными). Также в фокусе терапии было растущее ощущение пациентки, что из-за своей физической непривлекательности она вызывает отвращение и насмешки у мужчин, которые ее интересуют. Я также должен добавить, что она была одной из моих первых пациенток в психотерапии, два года я занимался с ней под наблюдением супервизора, а к началу терапии мне было 26 лет. В то время я проходил обучение психоанализу и сам ходил к аналитику, что было значительной помощью в трудные периоды терапии с этой пациенткой.
Мисс G. ограничивала свою социальную жизнь, потому что чувствовала свою неполноценность по сравнению с другими женщинами. Она колебалась между состоянием, когда казалась себе настолько непривлекательной, что боялась ходить на службу в церковь или показываться на людях, и периодами, когда была способна относиться к себе несколько лучше. Но в такие “светлые” периоды она особенно остро переживала свой возраст и отсутствие красоты, ее расстраивала мысль, что ее никогда не будут воспринимать серьезно как женщину и как потенциального сексуального партнера.
Меня поразило ее ощущение своей униженности, связанной не только с тем, что пришлось рассказать мне о том, как она мастурбирует и о чем при этом фантазирует, но и просто с тем фактом, что ей приходят в голову сексуальные желания и что она мастурбирует. Она порвала сексуальные взаимоотношения с мужчиной, которые возникли в середине терапии, потому что боялась, что она для него отвратительна. Запреты ее матери по отношению к сексуальности стали одной из основных тем терапии. В своем переносе она иногда осмеливалась обвинять меня в лицемерии. Как я могу ставить под сомнение ее презрение к себе, когда меня, очевидно, не может привлечь такая женщина, как она? Сначала я переживал чувство вины, потому что в самом деле не мог представить себе сексуальных взаимоотношений с ней, а позже, исследуя свои собственные фантазии и мотивы, я открыл тайные сексуальные фантазии о пожилых женщинах, очень неприятные из-за их явно эдиповой окраски. Когда я смог внутренне принять эти фантазии, мне удалось без чувства вины исследовать, что в пациентке делало ее столь непривлекательной для меня и, предположительно, для других мужчин: ее презрительное отношение к себе, тонко передававшееся в поведении, даже в физическом пренебрежении к себе, короче, ее мазохистические тенденции.
“Только одно может помочь нам не превратиться в старости в абсурдную пародию на самих себя в прошлом – это продолжать стремиться ко всему, что дает смысл нашему бытию: желание посвятить себя людям, группам или каким-то делам, общественной, политической, интеллектуальной или творческой работе. Вопреки мнению моралистов, в старости мы должны сильно желать, желать достаточно страстно, чтобы не замыкаться в самих себе. Жизнь ценна до тех пор, пока человек видит ценность жизни других, утверждая ее любовью, дружбой, негодованием или состраданием. Когда это так, остается смысл в наших поступках или в словах, которые мы произносим. Людям часто советуют “готовиться” к старости. Если это означает копить деньги, подбирать жилье, где можно обосноваться после ухода на пенсию, культивировать свои хобби, то фактически мы не будем готовы, когда наступит время. Гораздо лучше не слишком думать о старости, но жить полной, осмысленной жизнью, так чтобы можно было продолжать идти тем же путем и тогда, когда все иллюзии исчезнут и когда жажда жизни умрет”.
С точки зрения клинического психиатра такое состояние возможно при некоторых изначальных условиях: во-первых, при отсутствии физических болезней или при достаточном контроле над ними, чтобы человек не страдал от невыносимой боли; во-вторых, если возможно контролировать свои способности воспринимать, двигаться и общаться (что иногда нарушается при органических изменениях головного мозга); в-третьих, если сохранилась заинтересованность во взаимоотношениях с другими людьми и в том, что происходит во внешнем мире во всех его аспектах. Последнее условие предполагает, что личностные расстройства, если они есть, достаточно мягки. Это означает, что, кроме социально-экономических и медицинских факторов, мешающих полноценной жизни пожилых людей, надо принимать во внимание еще и фактор расстройств личности.
Джиантурко и Бюсс (Gianturco and Busse, 1978), изучавшие на протяжении длительного времени психиатрические проблемы добровольцев из числа нормальных пожилых людей, указывают на высокую частоту в этой возрастной группе такой психоневротической реакции, как ипохондрия. Бромли (Bromley, 1978), рассматривая методологические проблемы при изучении личностных изменений у взрослых и пожилых людей, указывают на сложные проблемы, возникающие при попытке отделить нормальное адаптивное поведение от расстройств личности. Он подчеркивает, что, для того чтобы прийти к правильному диагнозу у гериатрических пациентов, важно оценить их характерные склонности, их психосоциальную ситуацию на данный момент и их взаимодействие с другими людьми. Бергманн (Bergmann, 1978) изучил распространенность неврозов и личностных расстройств у людей пожилого возраста и дал критический обзор литературы на эту тему. По его впечатлению, хотя факты и свидетельствуют о существовании серьезных невротических реакций на стресс у людей пожилого возраста и о том, что такие пациенты страдают серьезными нарушениями личности, у нас, тем не менее, пока нет достаточно четких диагностических критериев для оценки и диагностики этих состояний.
Я согласен с Бергманном, что у нас крайне мало информации о диагностике личностных расстройств у пожилых людей и, за исключением немногих работ, очень мало сведений об индивидуальной терапии таких пациентов. Поскольку клинический опыт работы с гериатрическими пациентами говорит о том, что в преклонном возрасте личностные расстройства довольно распространены, нельзя не прийти к выводу, что существуют какие-то профессиональные и культурные предубеждения или предрассудки, препятствующие эмпирическим исследованиям этой важнейшей темы. В нашем мышлении, кажется, все еще господствует старинное представление, отраженное в психоаналитической литературе, о том, что не стоит заниматься психоанализом с людьми, которым около пятидесяти лет или больше. Нежелание психоаналитиков заниматься психоаналитически ориентированной терапией с пожилыми людьми приводит к тому, что в этой сфере психиатрии с пациентами работают общепрактикующие врачи, работники социальной реабилитации или доктора, назначающие психофармакологические средства.
Психоаналитические исследования пациентов в возрасте от 40 до 60 лет показали, что прогноз психоаналитического лечения для некоторых личностных расстройств – таких, как нарциссическая или истерическая личность – с годами улучшается, для других же нарушений – например, для инфантильной или истероидной личности – наоборот, ухудшается. Эти наблюдения являются скорее клиническими впечатлениями, чем эмпирическими данными исследования, и они неприложимы к пациентам за 60. Тем не менее, они говорят о том, что проблема психотерапии личностных расстройств у пожилых пациентов заслуживает исследования.
Кроме культурных предрассудков и специфических предубеждений психоанализа существует еще один феномен: молодые психиатры неохотно берутся за пациентов, внешний вид которых оживляет универсальные родительские конфликты и угрожает границам между поколениями, связанным с глубокими детскими табу. Клиническое исследование личностных расстройств требует от нас не только знания списка поведенческих симптомов, но также и глубокого жизненного опыта. Только основательный опыт, обогащенный техническими познаниями в сфере патологии характера, дает возможность реалистично исследовать ригидность поведения, непоследовательность в межличностном взаимодействии и эмоциональную скованность, мешающие добиваться выполнения жизненно важных задач. Лишь сочетание знаний и опыта позволяет терапевту применять конфронтацию, указывая на проблемы пациента и не давая сбить себя с толку рационализациям, которыми тот защищает свою ригидность. Молодой психиатр может ощущать, что ему не хватает опыта для работы с людьми, которые лет на 20—30 его старше. Как я часто писал (1980, гл. 7), в среднем возрасте 5мы расширяем временные рамки нашей Эго-идентичности. Только в этот период жизни мы можем идентифицироваться с нашими родителями – такими, какими воспринимали их, когда мы были маленькими, а они – людьми нашего теперешнего возраста. Этой идентификации способствует наше взаимодействие с собственными детьми, в котором мы повторяем то, что происходило между нами и нашими родителями. Новая способность идентифицироваться с нашими родителями такими, какими они были в прошлом, улучшает способность идентифицироваться с ними теперь, когда они становятся старыми. И расширение способности идентифицироваться в сторону будущего улучшает способность идентифицироваться с пациентами, которые старше нас.
На основе моего клинического опыта я предполагаю, что этот нормальный процесс развития способности идентифицироваться со старшими людьми может происходить намного быстрее, если есть опыт общения с пожилыми пациентами во время психиатрической стажировки. Мы знаем, что нормальные границы между мужским и женским полом (которые при обычных обстоятельствах никогда не нарушаются и тем не менее создают особое напряжение между мужчинами и женщинами – фрустрирующие и возбуждающие) иногда драматически пересекаются в психоанализе, когда аналитик идентифицируется с пациентом другого пола. Подобным образом, как я полагаю, работа с пожилыми пациентами может ускорить у клинического психиатра наступление эмоциональной зрелости, которая необходима при оценке нормального или ненормального функционирования личности у различных возрастных групп. Следовательно, когда психиатр обретает внутреннюю свободу исследовать личность пациентов пожилого возраста, не подчиняясь культурным предрассудкам и ограничениям (таким, например, как общеизвестное нежелание исследовать сексуальную жизнь пожилых пациентов), его диагностические возможности при общении с пожилыми пациентами, страдающими личностными расстройствами, значительно возрастают.
Тут будет уместно привести несколько клинических иллюстраций.
Мисс G.Одинокая женщина шестидесяти трех лет, страдающая сравнительно мягкой, но хронической депрессией, диабетом, умеренным ожирением, а также боящаяся участвовать в больших собраниях людей, проявляла признаки истерической личности с мазохистическими чертами. За четыре года психотерапии чувство горечи и тоски по потерянным возможностям построить нормальные отношения с мужчиной и вступить в брак стало центральной темой терапии, постепенно мы подошли к анализу мазохистического взаимодействия мисс G. с мужчинами и постоянного бессознательного ее подчинения своей матери (которая умерла за три года до начала терапии, в то время, когда симптомы депрессии у мисс G. были наиболее интенсивными). Также в фокусе терапии было растущее ощущение пациентки, что из-за своей физической непривлекательности она вызывает отвращение и насмешки у мужчин, которые ее интересуют. Я также должен добавить, что она была одной из моих первых пациенток в психотерапии, два года я занимался с ней под наблюдением супервизора, а к началу терапии мне было 26 лет. В то время я проходил обучение психоанализу и сам ходил к аналитику, что было значительной помощью в трудные периоды терапии с этой пациенткой.
Мисс G. ограничивала свою социальную жизнь, потому что чувствовала свою неполноценность по сравнению с другими женщинами. Она колебалась между состоянием, когда казалась себе настолько непривлекательной, что боялась ходить на службу в церковь или показываться на людях, и периодами, когда была способна относиться к себе несколько лучше. Но в такие “светлые” периоды она особенно остро переживала свой возраст и отсутствие красоты, ее расстраивала мысль, что ее никогда не будут воспринимать серьезно как женщину и как потенциального сексуального партнера.
Меня поразило ее ощущение своей униженности, связанной не только с тем, что пришлось рассказать мне о том, как она мастурбирует и о чем при этом фантазирует, но и просто с тем фактом, что ей приходят в голову сексуальные желания и что она мастурбирует. Она порвала сексуальные взаимоотношения с мужчиной, которые возникли в середине терапии, потому что боялась, что она для него отвратительна. Запреты ее матери по отношению к сексуальности стали одной из основных тем терапии. В своем переносе она иногда осмеливалась обвинять меня в лицемерии. Как я могу ставить под сомнение ее презрение к себе, когда меня, очевидно, не может привлечь такая женщина, как она? Сначала я переживал чувство вины, потому что в самом деле не мог представить себе сексуальных взаимоотношений с ней, а позже, исследуя свои собственные фантазии и мотивы, я открыл тайные сексуальные фантазии о пожилых женщинах, очень неприятные из-за их явно эдиповой окраски. Когда я смог внутренне принять эти фантазии, мне удалось без чувства вины исследовать, что в пациентке делало ее столь непривлекательной для меня и, предположительно, для других мужчин: ее презрительное отношение к себе, тонко передававшееся в поведении, даже в физическом пренебрежении к себе, короче, ее мазохистические тенденции.