Страница:
Все эти приемы повторяют при обследовании левой молочной железы. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Маммография -- рентгенологическое исследование молочных желез. На специальном аппарате выполняют рентгенограммы в двух проекциях, при необходимости делают прицельные рентгенограммы с увеличением. Метод позволяет установить наличие изменений структуры ткани молочной железы, наличие микрокальцинатов и изменений в подмышечных лимфатических узлах, выявить опухолевый узел диаметром до 10 мм, т. е. узел такого размера, который врач, как правило, не может определить при пальпации, особенно если узел расположен в глубоких отделах молочной железы большого размера. Контрастная маммография (дуктография) дает возможность выявить изменения в протоках железы. Показана больным, у которых наблюдается выделение сосков. Область ареолы и соска обрабатывают спиртом. По капле секрета отыскивают наружное отверстие сецернирующего млечного протока. В него на глубину 5--8 мм вводят тонкую иглу с тупым концом. Через иглу под небольшим давлением в проток вводят 0,3--1 мл 60% раствора верографина или урографина до появления чувства небольшого распирания или легкой болезненности. Анализ снимков позволяет судить о форме, очертаниях, дефектах наполнения протоков. Термография (тепловидение). Метод основан на регистрации инфракрасного излучения с помощью специального прибора термографа (тепловизора). Термографию применяют для дифференциальной диагностики при пальпируемых образованиях. Температура кожи над злокачественной опухолью на 1,5--2°С выше по сравнению с температурой кожи над доброкачественным образованием и симметричным участком кожи здоровой молочной железы. Термография в условиях гипербарической оксигенации повышает возможности метода. Ультразвуковая эхография. Метод дает возможность проводить дифференциальный диагноз между раком и доброкачественными процессами молочной железы, поскольку в злокачественных опухолях содержится больше плотных структур, отражающих звуковые волны, чем в доброкачественных. С появлением совершенных аппаратов метод находит все большее применение. Морфологическое исследование является основным методом диагностики характера новообразований молочной железы. Применяют цитологическое исследование пунктата опухоли или выделений из соска. Отрицательный ответ не исключает возможности наличия злокачественной опухоли, поэтому окончательный ответ в этих случаях может быть получен после гистологического исследования удаленного сектора, содержащего опухолевидное образование. Биопсию следует производить в учреждении, где в случае необходимости может быть выполнена радикальная операция. Обнаружение при пункционной биопсии раковых клеток дает возможность обосновать план лечения больной до операции. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Амастия -- полное отсутствие обеих молочных желез, мономастия -- одностороннее отсутствие железы. При аплазии одной железы может появиться компенсаторная гиперплазия второй -- анизомастия. Увеличение количества сосков (полителия) или молочных желез (полимастия) наблюдается редко. Добавочные молочные железы или добавочные соски располагаются от подкрыльцовой впадины до паховой области, но наиболее часто локализуются в подкрыльцовых впадинах. В предменструальном периоде, во время беременности и лактации они набухают, становятся болезненными. В добавочных молочных железах чаще, чем в нормальных, развиваются дисгормональные гиперплазии, доброкачественные и злокачественные опухоли. Лечение: хирургическое. При добавочных молочных железах их удаляют, по поводу других аномалий делают пластические операции. Гипомастия -- симметричное недоразвитие молочных желез -- бывает при эндокринных заболеваниях детского возраста. Лечение: заключается в коррекции эндокринных нарушений. У взрослых женщин следует рекомендовать пластические операции с косметической целью. Гипермастия -- увеличение молочных желез -- бывает особенно выражено в детском возрасте, в пубертатном периоде и во время беременности. В репродуктивном периоде гипермастия наблюдается в менее выраженной форме. Гипермастия у девочек в возрасте до 10 лет обусловлена заболеванием эндокринной системы, вызывающим преждевременное половое созревание. У мальчиков гипермастию можно наблюдать при гормонально-активных феминизирующих опухолях половых желез. Гипермастия, возникшая в пу-бертатном периоде и во время беременности, быстро прогрессирует. Молочная железа может достигать громадных размеров. При гипермастии, наступающей в активном репродуктивном периоде жизни женщины вне беременности, рост молочной железы не имеет такого безудержного характера, как в пубертатном периоде и во время беременности. Гипермастия может быть истинной (увеличение железистой ткани) и ложной (чрезмерное развитие жировой ткани) Лечение: у детей направлено на лечение эндокринных заболеваний Если гипермастия возникла вне беременности у взрослых женщин, проводят резекцию молочной железы и пластические корригирующие операции. Мастоптоз -- опущение молочных желез. Потеря упругости тканей с возрастом способствует прогрессированию заболевания у тучных женщин, а также при резком похудании Появляется боль вследствие нарушения кровообращения, лимфостаза, отека, мацерации кожи в складках под молочной железой. Лечение: при умеренно выраженном мастоптозе рекомендуют ношение свободных лифов, изготовленных по индивидуальным заказам Молодым женщинам можно рекомендовать пластические операции с косметической целью. ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Трещины сосков возникают после родов и в первые месяцы лактации. Этиология: особенности строения сосков (втянутые, недоразвитые), легкая ранимость кожи соска при кормлении ребенка, недостаточный гигиенический уход за сосками во время кормления Трещины могут быть одиночными и множественными, поверхностными и глубокими. При глубоких трещинах возможны кровотечения. Лечение: направлено на ускорение заживления трещин -- 1) до и после кормления тщательно обрабатывают соски дезинфицирующими растворами (40 50% спирт, раствор фурацилина 1-5000), 2) после кормления прикладывают мазевые повязки (с ланолином, вазелином, мазями, содержащими кортикостероиды, 5% метилура циловой мазью), мазь перед кормлением удаляют, 3) физиотерапевтические процедуры (ультрафиолетовое облучение области сосков) Профилактика: проводится до родов (регулярный массаж сосков и молочной железы, обмывание молочных желез поочередно теплой и холодной водой, протирание грубым полотенцем). Лифчики и нательное белье должны быть чистыми, хлопчатобумажными. Ушиб молочных желез может вызвать развитие подкожных или глубоких гематом. При глубоко расположенных гематомах воз можно развитие псевдокист. При инфицировании гематомы нагнаиваются Замещение рубцовой тканью жировых некрозов вызывает деформацию молочной железы, втяжение кожи. Эти изменения могут быть приняты за признаки рака молочной железы. Молочной железе придают приподнятое положение с помощью повязки При образовании псевдокист, Рубцовых изменений проводят резекцию пораженного участка молочной железы с обязательным гистологическим исследованием макропрепарата. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Мастит -- воспалительное заболевание молочной железы. По течению мастит может быть острым и хроническим. Обычно развивается в одной молочной железе; двусторонний мастит наблюдается редко. Острый мастит. У 80--90% женщин острый мастит приходится на лактационный мастит, развивающийся в послеродовом периоде у кормящих женщин. Чаще возникает в первый месяц после первых родов. Возбудители острого мастита: стафилококк, стафилококк в сочетании с кишечной палочкой, со стрептококком; редко -- протей, синегнойная палочка, грибки. Первостепенное значение придают внутрибольничной инфекции. Входные ворота инфекции -- трещины сосков. Возможно проникновение инфекции через протоки при сцеживании молока, кормлении, реже она проникает гематогенным или лимфогенным путем из других инфекционных очагов. Большое значение при развитии мастита имеет снижение защитных сил организма. Развитию заболевания способствуют нарушения оттока молока с развитием лактостаза. Фазы развития острого мастита: серозная, инфильтративная и абсцедирующая. В фазе серозного воспаления ткань молочной железы пропитана серозной жидкостью, вокруг сосудов отмечается скопление лейкоцитов При прогрессировании воспаления серозное пропитывание сменяет диффузная гнойная инфильтрация паренхимы молочной железы с мелкими очагами гнойного расплавления, которые, сливаясь, образуют абсцессы По локализации абсцессы делят на подкожные, субореолярные, интрамаммарные, ретромаммарные. Клиника и диагностика: начинается заболевание с боли и нагрубания молочной железы, повышения температуры тела. По мере прогрессирования заболевания боль усиливается, увеличивается отек молочной железы, появляются гиперемия кожи, болезненные увеличенные подмышечные лимфатические узлы, температура тела высокая, озноб. В анализе крови лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. Переход серозного мастита в инфильтративный и далее в гнойный происходит быстро (за 4--5 дней). Крайне тяжелое состояние наблюдается при гангренозном мастите: температура тела повышается до 40--41°С, пульс учащается до 120--130 в минуту, молочная железа увеличена в объеме, кожа ее гипереми рована с участками цианоза, некроза и отслойкой эпидермиса Выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево В моче определяется белок. При тяжелом течении мастита воз можно развитие сепсиса, эмпиемы плевры. Лечение: консервативное в начальный период острого мастита (возвышенное положение молочной железы, отсасыва ние молока молокоотсосом, антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры). Обязателен посев молока для решения вопроса о возможности продолжить кормление ребенка. Как правило, кормление пораженной молочной железой прекращают из-за возможного развития у ребенка стоматита, энтерита, конъюнктивита. При тяжелом течении острого мастита показано подавление лактации препаратами, ингибирующими секрецию пролактина (комбинация препаратов эстрогенов с андрогенами). При абсцедирующем гнойном мастите необходимо вскрытие абсцесса. Операцию выполняют под наркозом, что обеспечивает хорошую ревизию и дренирование гнойника, лишь при небольших подкожных абсцессах возможно применение местной анестезии. Разрез делают в зависимости от локализации абсцесса: при под кожном и интрамаммарном абсцессах -- радиарный, при околоареолярном -- дугообразный по краю ареолы, при ретромаммарном по переходной складке. Во время операции следует удалить все некротические ткани и ликвидировать затеки. Полость абсцесса промывают антибактериальным раствором и дренируют двухпро-светной дренажной трубкой, рану зашивают, через дренаж в последующие дни осуществляют промывание полости. Дренирование гнойной раны однопросветной резиновой трубкой, рассчитанное на пассивный отток гноя, как правило, не может обеспечить достаточного эффекта. Пункционный метод лечения острого мастита следует считать порочным, так как через иглу хорошо санировать гнойную полость не удается. Хронический неспецифическии мастит может быть исходом острого мастита при неправильном его лечении или первичным самостоятельным заболеванием, вызванным маловирулентной инфекцией. Клиника и диагностика: температура тела нормальная или субфебрильная, молочная железа увеличена в размерах соответственно зоне воспаления, иногда имеется втяжение кожи, ее гиперемия Если хронический мастит является исходом острого процесса, то в области бывшего гнойника имеются свищи со скудным гнойным отделяемым При пальпации в ткани молочной же лезы определяется инфильтрат, незначительно болезненный при пальпации Иногда выражен лимфаденит. Диагностике помогают данные анамнеза (перенесенный острый мастит), наличие рубцов после бывшего абсцесса, травм, операций, склонность к рецидивам воспаления Окончательный диагноз ставят только на основании биопсии для исключения новообразования. Лечение: при наличии гнойного процесса вскрытие гнойника иссечение измененных тканей, дренирование двухпросветным дренажем с ушиванием раны При наличии воспалительного инфильтрата -- физиотерапевтическое лечение (УВЧ) ХРОНИЧЕСКИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Туберкулез молочных желез чаще является вторичным. Микобактерия туберкулеза проникает через млечные протоки, а также по лимфатическим путям из корня легкого, средостения, подмышечных лимфатических узлов и гематогенным путем при остром милиарном туберкулезе. Формы туберкулеза молочной железы узловатая, язвенная, склеротическая и свищевая. Клиника и диагностика втяжение соска, плотный инфильтрат без четких контуров, инфильтрирующий кожу, в подмышечной области плотные, увеличенные лимфатические узлы. На основании этих признаков туберкулез молочной железы можно принять за рак. Диагноз устанавливают на основе данных анамнеза (туберкулез легких, лимфатических узлов и др ) и гистологического исследования пунктата или удаленного сектора молочной железы. Лечение хирургическое -- иссечение инфильтрата и проведение специфической противотуберкулезной терапии. Сифилис молочной железы встречается редко. Клиника и диагностика первичное поражение в об ласти соска, ареолы (твердый шанкр) ограниченная язва с плотным инфильтратом. Подмышечные лимфатические узлы увеличены, но неплотные Во вторичном периоде сифилиса имеются папулы и сыпь на коже Третичный сифилис протекает в виде одиночной гуммы. Сначала в толще молочной железы появляется плотный узел, который по мере увеличения инфильтрирует кожу, образуется язва, напоминающая распадающуюся раковую опухоль или туберкулез. Постановке диагноза помогает реакция Вассермана, цитологическое исследование отпечатков из краев язвы. Лечение противосифилитическое. Актиномикоз молочной железы встречается редко, может быть первичным и вторичным При первичном актиномикозе возбудитель попадает в молочную железу через кожу или по выводным млечным протокам При вторичном актиномикозе возбудитель по падает в молочную железу лимфогенным путем из пораженных актиномикозом ребер, плевры, легкого. Клиника и диагностика заболевание начинается с появления на месте внедрения грибка мелких узелков и абсцессов В последующей стадии узелки сливаются в плотные инфильтраты, которые затем местами размягчаются. После вскрытия гнойников образуются длительно незаживающие свищи. Диагноз ставят на основании анамнеза (актиномикоз других органов) и обнаружения скоплении друз лучистого грибка в выделениях из свищей. Лечение: резекция пораженного участка молочной железы, актинолизаты, большие дозы пенициллина, общеукрепляющая терапия, иммунотерапия, витаминотерапия. Нарушение лактации Агалактия -- полное отсутствие молока у кормящей женщины Важное значение придается нейроэндокринной регуляции лактации. Агалактия может развиться вследствие врожденного отсутствия железистой ткани или нарушения секреции пролактина гипофизом. Гиполактия встречается у 10--15% кормящих женщин. Различают первичную и вторичную гиполактию. При первичной гипо-лактии с самого начала после родов отмечается недостаточное количество молока. При вторичной гиполактии выделение молока в послеродовом периоде постепенно уменьшается или совсем прекращается. Причинами гиполактии могут быть функциональная недостаточность молочных желез, заболевания матери, связанные с беременностью, направильный уход за молочными железами, трещины сосков, мастит. Имеют значение также переутомление, нарушение сна, психическая травма. Галакторея -- самопроизвольное выделение молока вне физиологической лактации. Галакторея может быть умеренной, обильной, односторонней, двусторонней. В основе лежит нарушение функции гипофиза (длительная секреция пролактина, окситоцина) или снижение эстрогенной активности яичников. Женщины, как правило, не испытывают никаких беспокойств, иногда отмечается набухание молочных желез, тупые боли. При обильном выделении молока или молозива может развиться маце рация кожи, экзема. Лечение: выяснение причин и их устранение. Галактоцеле. При значительном выделении молока и скоплении его в молочных ходах происходит расширение млечных протоков. Появляются кистозные образования различной величины. При надавливании на образование из соска выделяется секрет; при закупорке выводного протока надавливание на образование не сопровождается выделением секрета из соска. Кисты имеют округлую или овальную форму, четкие контуры, плотноэластическую консистенцию. Лечение: хирургическое. ДИСГОРМОНАЛЬНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Мастодиния изменения молочных желез с преобладанием болевого синдрома, с наличием невроза и функциональных измене ний. Заболевание чаще наблюдается у нерожавших или малорожавших женщин, особенно у женщин с лабильной нервной системой и с заболеваниями гениталий. В предменструальный период в одной или обеих молочных железах появляется припухлость, напряжение, интенсивная боль с иррадиацией в подкрыльцовую, надключичную, подключичную области, плечо. При пальпации диффузное уплотнение, резкая болезненность После прекращения менструации боли, напряжение молочных желез уменьшаются, а иногда исчезают. С возрастом железистая ткань замещается жировой, боли прекращаются. Мастопатия (синонимы: болезнь Реклю, болезнь Шимельбуша, кистозная болезнь, фиброаденоматоз, склерозирующий аденоматоз и др ) Некоторые формы мастопатии трудно дифференцировать от рака, иногда рак развивается на фоне мастопатии. Масто патия встречается в возрасте 30--50 лет. Этиология: нарушение центральной нервной регуляции, функции гипоталамо-гипофизарной системы, яичников, надпочечников и щитовидной железы. У больных нередко наблюдаются нарушения овариально-менструальной функции, нарушение детород ной функции. Важная роль в развитии мастопатии принадлежит пролактину и нарушениям в соотношении эстрогенов и прогесте рона, а также повышению уровня фолликулостимулирующего гор мона гипофиза Под влиянием эндокринных нарушений изменяется цикличность физиологических процессов в ткани молочной железы, что создает условия для развития дисгормональной гиперплазии. Патологическая анатомия: разрастания плотной соединительной ткани в виде белесоватых тяжей, в которых расположены рыхлые серо-розовые участки и кисты с прозрачной жидкостью Различают диффузную и узловую, пролиферативную формы мастопатии. Клиника и диагностика: боль в молочных железах появляется в середине менструального цикла и перед менструацией, сопровождается уплотнением молочных желез, иногда выделениями из сосков. Боль может быть: колющая, стреляющая, острая с иррадиацией в спину, шею. При пальпации молочной железы определяют уплотнение дольчатого характера с неровной поверхностью, тяжистость ткани, болезненность. После менструаций при диффузной мастопатии боль незначительная, вся молочная железа равномерно уплотнена, тяжиста. При узловой мастопатии определяют одиночные или множественные очаги; они малоболезненны, не связаны с кожей, с соском, подвижны, в положении лежа больной не пальпируются (симптом Кенига отрицательный). Лимфатические узлы не увеличены. На протяжении менструального цикла очаги уплотнения не изменяются. На маммограммах видна тень, на фоне которой определяются тяжи, иногда -отложения солей кальция. Затемнения нередко чередуются с участками просветления, обусловленными наличием кист. При развитии на фоне мастопатии рака плотность тени, ее гомогенность становятся более интенсивными, тени тяжей также усиливаются и становятся беспорядочными. Морфологическое исследование пунктата из уплотнений молочной железы, выделений из соска помогают поставить диагноз. Достоверный диагноз при узловой мастопатии может быть поставлен только при гистологическом исследовании удаленного сектора молочной железы. Лечение: при узловой мастопатии показана секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием макропрепарата. При диффузной мастопатии лечение должно быть направлено на регуляцию нарушений функций желез внутренней секреции, лечение заболеваний женских половых органов, подавление пролиферативных процессов в молочной железе. Для снятия болевых ощущений назначают электрофорез с новокаином и йоди-дом калия. Для уменьшения пролиферативных процессов в молочной железе у людей в возрасте до 40 лет рекомендуют лечение микродозами йода (водный раствор 0,25% йодида калия в течение межменструального периода по 10 мл 1 раз в день после еды в течение 1 года). Применение микродоз йода основано на стимуляции лютеинизирующего гормона гипофизом. Лютеинизирующий гормон нормализует функцию яичников с нарушенной лютеиновой фазой и восстанавливает нормальную цикличность изменений в молочной железе Если основной причиной возникновения мастопатии является наличие фолликулярных кист яичников, продуцирующих большое количество эстрогенов, лечение оказывает выраженный эффект. Иногда лечение йодом усиливает пролифератив-ные процессы в молочной железе, что может быть связано с гипер плазией интерстициальной ткани яичников и увеличением выработки эстрогенов. Лечебный эффект в этом случае может быть достигнут андрогенами (метилтестостерон или метиландростендиол тестостерон пропионат). При недостаточности функции желтого тела во второй половине менструального цикла применяют прогестерон. Профилактика: своевременное лечение нарушений функций желез внутренней секреции, расстройств женской половой сферы, способствующих возникновению мастопатии. Гинекомастия -- дисгормональное заболевание молочных желез у мужчин. У мальчиков гинекомастия может наблюдаться при гормонально-активных феминизирующих опухолях половых желез. Развитие гинекомастии может наблюдаться при нарушении функции гипофиза, коры надпочечников, встречаться при циррозе печени. Клинические формы гинекомастии: диффузная характерна для юношей, узловая встречается у людей зрелого возраста. Лечение: должно быть направлено на нормализацию функций эндокринных органов. При формах, не поддающихся гормональному лечению, удаляют молочную железу с сохранением соска Необходимо срочное гистологическое исследование макропрепарата. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫБ ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Фиброаденома. Некоторые исследователи относят фиброаденому к дисгормональным дисплазиям Встречается чаще в возрасте 15--35 лет, у большинства больных (у 90%) в виде одиночного узла. Патологическая анатомия: опухоль состоит из пролиферирующих эпителиальных элементов и соединительной ткани. Различают пери- и интраканаликулярные фиброаденомы. Размеры опухоли различны: от микроскопических до гигантских Клиника и диагностика: фиброаденома чаще бывает периканаликулярная. Такая фиброаденома имеет округлую форму, четкие контуры, безболезненна при пальпации, не исчезает при пальпации молочной железы в положении больной лежа (симптом KfHHJ'a положительный). На маммограмме видна тень округлой формы с четкими контурами. Лечение: удаление опухоли с окружающей ее тканью молочной железы (секторальная резекция). Листовидная (филлоидная) фиброаденома -- разновидность периканаликулярной фиброаденомы. Опухоль имеет характерную слоистую структуру, хорошо отграничена от окружающих тканей, однако настоящей капсулы не имеет, быстро увеличивается в размерах. Листовидная фиброаденома иногда подвергается злокачественному перерождению и тогда метастазирует в кости, легкие и другие органы Клиника и диагностика: при достаточно больших размерах видны истончение и синюшность кожи над опухолью, однако последняя редко вовлекается в опухолевый процесс. Лечение: хирургическое. В зависимости от размеров опухоли -- секторальная резекция при малых размерах опухоли или простая мастэктомия при образованиях диаметром более 8--10 см со срочным гистологическим исследованием макропрепарата. При злокачественном перерождении опухоли должна быть выполнена радикальная мастэктомия по Холстеду Дальнейшее лечение определяется данными патоморфологического исследования лимфатических узлов. Аденома молочной железы встречается редко, ее трудно отличить от фиброаденомы. Аденома четко отграничена от окружающей ткани молочной железы. Правильный диагноз возможен лишь после гистологического исследования макропрепарата. Папилломы протоков молочной железы развиваются в протоках, связанных с соском, и в более мелких протоках. Клиника и диагностика: выделения из сосков желтоватозеленые, бурые, кровянистые; иногда небольшие боли в груди. Дуктография дает возможность обнаружить дефекты наполнения в протоках, точно определить локализацию папиллом. Дефекты наполнения имеют четкие контуры, округлые очертания. Окончательно диагноз ставят при цитологическом исследовании выделений из соска и гистологическом исследовании удаленного центрального (подареолярного) участка молочной железы. Липома -- доброкачественная опухоль неэпителиального происхождения; располагается над эпителиальной тканью молочной железы, между дольками ткани молочной железы и в ретромаммар-ном пространстве. Опухоль мягкой консистенции, дольчатого строения. Встречается чаще у пожилых людей. На маммограмме выявляется в виде просветления с четкими ровными контурами на фоне более плотной железистой ткани.
Мастит -- воспалительное заболевание молочной железы. По течению мастит может быть острым и хроническим. Обычно развивается в одной молочной железе; двусторонний мастит наблюдается редко. Острый мастит. У 80--90% женщин острый мастит приходится на лактационный мастит, развивающийся в послеродовом периоде у кормящих женщин. Чаще возникает в первый месяц после первых родов. Возбудители острого мастита: стафилококк, стафилококк в сочетании с кишечной палочкой, со стрептококком; редко -- протей, синегнойная палочка, грибки. Первостепенное значение придают внутрибольничной инфекции. Входные ворота инфекции -- трещины сосков. Возможно проникновение инфекции через протоки при сцеживании молока, кормлении, реже она проникает гематогенным или лимфогенным путем из других инфекционных очагов. Большое значение при развитии мастита имеет снижение защитных сил организма. Развитию заболевания способствуют нарушения оттока молока с развитием лактостаза. Фазы развития острого мастита: серозная, инфильтративная и абсцедирующая. В фазе серозного воспаления ткань молочной железы пропитана серозной жидкостью, вокруг сосудов отмечается скопление лейкоцитов При прогрессировании воспаления серозное пропитывание сменяет диффузная гнойная инфильтрация паренхимы молочной железы с мелкими очагами гнойного расплавления, которые, сливаясь, образуют абсцессы По локализации абсцессы делят на подкожные, субореолярные, интрамаммарные, ретромаммарные. Клиника и диагностика: начинается заболевание с боли и нагрубания молочной железы, повышения температуры тела. По мере прогрессирования заболевания боль усиливается, увеличивается отек молочной железы, появляются гиперемия кожи, болезненные увеличенные подмышечные лимфатические узлы, температура тела высокая, озноб. В анализе крови лейкоцитоз, увеличенная СОЭ. Переход серозного мастита в инфильтративный и далее в гнойный происходит быстро (за 4--5 дней). Крайне тяжелое состояние наблюдается при гангренозном мастите: температура тела повышается до 40--41°С, пульс учащается до 120--130 в минуту, молочная железа увеличена в объеме, кожа ее гипереми рована с участками цианоза, некроза и отслойкой эпидермиса Выраженный лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево В моче определяется белок. При тяжелом течении мастита воз можно развитие сепсиса, эмпиемы плевры. Лечение: консервативное в начальный период острого мастита (возвышенное положение молочной железы, отсасыва ние молока молокоотсосом, антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры). Обязателен посев молока для решения вопроса о возможности продолжить кормление ребенка. Как правило, кормление пораженной молочной железой прекращают из-за возможного развития у ребенка стоматита, энтерита, конъюнктивита. При тяжелом течении острого мастита показано подавление лактации препаратами, ингибирующими секрецию пролактина (комбинация препаратов эстрогенов с андрогенами). При абсцедирующем гнойном мастите необходимо вскрытие абсцесса. Операцию выполняют под наркозом, что обеспечивает хорошую ревизию и дренирование гнойника, лишь при небольших подкожных абсцессах возможно применение местной анестезии. Разрез делают в зависимости от локализации абсцесса: при под кожном и интрамаммарном абсцессах -- радиарный, при околоареолярном -- дугообразный по краю ареолы, при ретромаммарном по переходной складке. Во время операции следует удалить все некротические ткани и ликвидировать затеки. Полость абсцесса промывают антибактериальным раствором и дренируют двухпро-светной дренажной трубкой, рану зашивают, через дренаж в последующие дни осуществляют промывание полости. Дренирование гнойной раны однопросветной резиновой трубкой, рассчитанное на пассивный отток гноя, как правило, не может обеспечить достаточного эффекта. Пункционный метод лечения острого мастита следует считать порочным, так как через иглу хорошо санировать гнойную полость не удается. Хронический неспецифическии мастит может быть исходом острого мастита при неправильном его лечении или первичным самостоятельным заболеванием, вызванным маловирулентной инфекцией. Клиника и диагностика: температура тела нормальная или субфебрильная, молочная железа увеличена в размерах соответственно зоне воспаления, иногда имеется втяжение кожи, ее гиперемия Если хронический мастит является исходом острого процесса, то в области бывшего гнойника имеются свищи со скудным гнойным отделяемым При пальпации в ткани молочной же лезы определяется инфильтрат, незначительно болезненный при пальпации Иногда выражен лимфаденит. Диагностике помогают данные анамнеза (перенесенный острый мастит), наличие рубцов после бывшего абсцесса, травм, операций, склонность к рецидивам воспаления Окончательный диагноз ставят только на основании биопсии для исключения новообразования. Лечение: при наличии гнойного процесса вскрытие гнойника иссечение измененных тканей, дренирование двухпросветным дренажем с ушиванием раны При наличии воспалительного инфильтрата -- физиотерапевтическое лечение (УВЧ) ХРОНИЧЕСКИЕ СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Туберкулез молочных желез чаще является вторичным. Микобактерия туберкулеза проникает через млечные протоки, а также по лимфатическим путям из корня легкого, средостения, подмышечных лимфатических узлов и гематогенным путем при остром милиарном туберкулезе. Формы туберкулеза молочной железы узловатая, язвенная, склеротическая и свищевая. Клиника и диагностика втяжение соска, плотный инфильтрат без четких контуров, инфильтрирующий кожу, в подмышечной области плотные, увеличенные лимфатические узлы. На основании этих признаков туберкулез молочной железы можно принять за рак. Диагноз устанавливают на основе данных анамнеза (туберкулез легких, лимфатических узлов и др ) и гистологического исследования пунктата или удаленного сектора молочной железы. Лечение хирургическое -- иссечение инфильтрата и проведение специфической противотуберкулезной терапии. Сифилис молочной железы встречается редко. Клиника и диагностика первичное поражение в об ласти соска, ареолы (твердый шанкр) ограниченная язва с плотным инфильтратом. Подмышечные лимфатические узлы увеличены, но неплотные Во вторичном периоде сифилиса имеются папулы и сыпь на коже Третичный сифилис протекает в виде одиночной гуммы. Сначала в толще молочной железы появляется плотный узел, который по мере увеличения инфильтрирует кожу, образуется язва, напоминающая распадающуюся раковую опухоль или туберкулез. Постановке диагноза помогает реакция Вассермана, цитологическое исследование отпечатков из краев язвы. Лечение противосифилитическое. Актиномикоз молочной железы встречается редко, может быть первичным и вторичным При первичном актиномикозе возбудитель попадает в молочную железу через кожу или по выводным млечным протокам При вторичном актиномикозе возбудитель по падает в молочную железу лимфогенным путем из пораженных актиномикозом ребер, плевры, легкого. Клиника и диагностика заболевание начинается с появления на месте внедрения грибка мелких узелков и абсцессов В последующей стадии узелки сливаются в плотные инфильтраты, которые затем местами размягчаются. После вскрытия гнойников образуются длительно незаживающие свищи. Диагноз ставят на основании анамнеза (актиномикоз других органов) и обнаружения скоплении друз лучистого грибка в выделениях из свищей. Лечение: резекция пораженного участка молочной железы, актинолизаты, большие дозы пенициллина, общеукрепляющая терапия, иммунотерапия, витаминотерапия. Нарушение лактации Агалактия -- полное отсутствие молока у кормящей женщины Важное значение придается нейроэндокринной регуляции лактации. Агалактия может развиться вследствие врожденного отсутствия железистой ткани или нарушения секреции пролактина гипофизом. Гиполактия встречается у 10--15% кормящих женщин. Различают первичную и вторичную гиполактию. При первичной гипо-лактии с самого начала после родов отмечается недостаточное количество молока. При вторичной гиполактии выделение молока в послеродовом периоде постепенно уменьшается или совсем прекращается. Причинами гиполактии могут быть функциональная недостаточность молочных желез, заболевания матери, связанные с беременностью, направильный уход за молочными железами, трещины сосков, мастит. Имеют значение также переутомление, нарушение сна, психическая травма. Галакторея -- самопроизвольное выделение молока вне физиологической лактации. Галакторея может быть умеренной, обильной, односторонней, двусторонней. В основе лежит нарушение функции гипофиза (длительная секреция пролактина, окситоцина) или снижение эстрогенной активности яичников. Женщины, как правило, не испытывают никаких беспокойств, иногда отмечается набухание молочных желез, тупые боли. При обильном выделении молока или молозива может развиться маце рация кожи, экзема. Лечение: выяснение причин и их устранение. Галактоцеле. При значительном выделении молока и скоплении его в молочных ходах происходит расширение млечных протоков. Появляются кистозные образования различной величины. При надавливании на образование из соска выделяется секрет; при закупорке выводного протока надавливание на образование не сопровождается выделением секрета из соска. Кисты имеют округлую или овальную форму, четкие контуры, плотноэластическую консистенцию. Лечение: хирургическое. ДИСГОРМОНАЛЬНАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Мастодиния изменения молочных желез с преобладанием болевого синдрома, с наличием невроза и функциональных измене ний. Заболевание чаще наблюдается у нерожавших или малорожавших женщин, особенно у женщин с лабильной нервной системой и с заболеваниями гениталий. В предменструальный период в одной или обеих молочных железах появляется припухлость, напряжение, интенсивная боль с иррадиацией в подкрыльцовую, надключичную, подключичную области, плечо. При пальпации диффузное уплотнение, резкая болезненность После прекращения менструации боли, напряжение молочных желез уменьшаются, а иногда исчезают. С возрастом железистая ткань замещается жировой, боли прекращаются. Мастопатия (синонимы: болезнь Реклю, болезнь Шимельбуша, кистозная болезнь, фиброаденоматоз, склерозирующий аденоматоз и др ) Некоторые формы мастопатии трудно дифференцировать от рака, иногда рак развивается на фоне мастопатии. Масто патия встречается в возрасте 30--50 лет. Этиология: нарушение центральной нервной регуляции, функции гипоталамо-гипофизарной системы, яичников, надпочечников и щитовидной железы. У больных нередко наблюдаются нарушения овариально-менструальной функции, нарушение детород ной функции. Важная роль в развитии мастопатии принадлежит пролактину и нарушениям в соотношении эстрогенов и прогесте рона, а также повышению уровня фолликулостимулирующего гор мона гипофиза Под влиянием эндокринных нарушений изменяется цикличность физиологических процессов в ткани молочной железы, что создает условия для развития дисгормональной гиперплазии. Патологическая анатомия: разрастания плотной соединительной ткани в виде белесоватых тяжей, в которых расположены рыхлые серо-розовые участки и кисты с прозрачной жидкостью Различают диффузную и узловую, пролиферативную формы мастопатии. Клиника и диагностика: боль в молочных железах появляется в середине менструального цикла и перед менструацией, сопровождается уплотнением молочных желез, иногда выделениями из сосков. Боль может быть: колющая, стреляющая, острая с иррадиацией в спину, шею. При пальпации молочной железы определяют уплотнение дольчатого характера с неровной поверхностью, тяжистость ткани, болезненность. После менструаций при диффузной мастопатии боль незначительная, вся молочная железа равномерно уплотнена, тяжиста. При узловой мастопатии определяют одиночные или множественные очаги; они малоболезненны, не связаны с кожей, с соском, подвижны, в положении лежа больной не пальпируются (симптом Кенига отрицательный). Лимфатические узлы не увеличены. На протяжении менструального цикла очаги уплотнения не изменяются. На маммограммах видна тень, на фоне которой определяются тяжи, иногда -отложения солей кальция. Затемнения нередко чередуются с участками просветления, обусловленными наличием кист. При развитии на фоне мастопатии рака плотность тени, ее гомогенность становятся более интенсивными, тени тяжей также усиливаются и становятся беспорядочными. Морфологическое исследование пунктата из уплотнений молочной железы, выделений из соска помогают поставить диагноз. Достоверный диагноз при узловой мастопатии может быть поставлен только при гистологическом исследовании удаленного сектора молочной железы. Лечение: при узловой мастопатии показана секторальная резекция со срочным гистологическим исследованием макропрепарата. При диффузной мастопатии лечение должно быть направлено на регуляцию нарушений функций желез внутренней секреции, лечение заболеваний женских половых органов, подавление пролиферативных процессов в молочной железе. Для снятия болевых ощущений назначают электрофорез с новокаином и йоди-дом калия. Для уменьшения пролиферативных процессов в молочной железе у людей в возрасте до 40 лет рекомендуют лечение микродозами йода (водный раствор 0,25% йодида калия в течение межменструального периода по 10 мл 1 раз в день после еды в течение 1 года). Применение микродоз йода основано на стимуляции лютеинизирующего гормона гипофизом. Лютеинизирующий гормон нормализует функцию яичников с нарушенной лютеиновой фазой и восстанавливает нормальную цикличность изменений в молочной железе Если основной причиной возникновения мастопатии является наличие фолликулярных кист яичников, продуцирующих большое количество эстрогенов, лечение оказывает выраженный эффект. Иногда лечение йодом усиливает пролифератив-ные процессы в молочной железе, что может быть связано с гипер плазией интерстициальной ткани яичников и увеличением выработки эстрогенов. Лечебный эффект в этом случае может быть достигнут андрогенами (метилтестостерон или метиландростендиол тестостерон пропионат). При недостаточности функции желтого тела во второй половине менструального цикла применяют прогестерон. Профилактика: своевременное лечение нарушений функций желез внутренней секреции, расстройств женской половой сферы, способствующих возникновению мастопатии. Гинекомастия -- дисгормональное заболевание молочных желез у мужчин. У мальчиков гинекомастия может наблюдаться при гормонально-активных феминизирующих опухолях половых желез. Развитие гинекомастии может наблюдаться при нарушении функции гипофиза, коры надпочечников, встречаться при циррозе печени. Клинические формы гинекомастии: диффузная характерна для юношей, узловая встречается у людей зрелого возраста. Лечение: должно быть направлено на нормализацию функций эндокринных органов. При формах, не поддающихся гормональному лечению, удаляют молочную железу с сохранением соска Необходимо срочное гистологическое исследование макропрепарата. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫБ ОПУХОЛИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Фиброаденома. Некоторые исследователи относят фиброаденому к дисгормональным дисплазиям Встречается чаще в возрасте 15--35 лет, у большинства больных (у 90%) в виде одиночного узла. Патологическая анатомия: опухоль состоит из пролиферирующих эпителиальных элементов и соединительной ткани. Различают пери- и интраканаликулярные фиброаденомы. Размеры опухоли различны: от микроскопических до гигантских Клиника и диагностика: фиброаденома чаще бывает периканаликулярная. Такая фиброаденома имеет округлую форму, четкие контуры, безболезненна при пальпации, не исчезает при пальпации молочной железы в положении больной лежа (симптом KfHHJ'a положительный). На маммограмме видна тень округлой формы с четкими контурами. Лечение: удаление опухоли с окружающей ее тканью молочной железы (секторальная резекция). Листовидная (филлоидная) фиброаденома -- разновидность периканаликулярной фиброаденомы. Опухоль имеет характерную слоистую структуру, хорошо отграничена от окружающих тканей, однако настоящей капсулы не имеет, быстро увеличивается в размерах. Листовидная фиброаденома иногда подвергается злокачественному перерождению и тогда метастазирует в кости, легкие и другие органы Клиника и диагностика: при достаточно больших размерах видны истончение и синюшность кожи над опухолью, однако последняя редко вовлекается в опухолевый процесс. Лечение: хирургическое. В зависимости от размеров опухоли -- секторальная резекция при малых размерах опухоли или простая мастэктомия при образованиях диаметром более 8--10 см со срочным гистологическим исследованием макропрепарата. При злокачественном перерождении опухоли должна быть выполнена радикальная мастэктомия по Холстеду Дальнейшее лечение определяется данными патоморфологического исследования лимфатических узлов. Аденома молочной железы встречается редко, ее трудно отличить от фиброаденомы. Аденома четко отграничена от окружающей ткани молочной железы. Правильный диагноз возможен лишь после гистологического исследования макропрепарата. Папилломы протоков молочной железы развиваются в протоках, связанных с соском, и в более мелких протоках. Клиника и диагностика: выделения из сосков желтоватозеленые, бурые, кровянистые; иногда небольшие боли в груди. Дуктография дает возможность обнаружить дефекты наполнения в протоках, точно определить локализацию папиллом. Дефекты наполнения имеют четкие контуры, округлые очертания. Окончательно диагноз ставят при цитологическом исследовании выделений из соска и гистологическом исследовании удаленного центрального (подареолярного) участка молочной железы. Липома -- доброкачественная опухоль неэпителиального происхождения; располагается над эпителиальной тканью молочной железы, между дольками ткани молочной железы и в ретромаммар-ном пространстве. Опухоль мягкой консистенции, дольчатого строения. Встречается чаще у пожилых людей. На маммограмме выявляется в виде просветления с четкими ровными контурами на фоне более плотной железистой ткани.