Страница:
Паренхиматозная (печеночная) желтуха развивается в результате повреждения гепатоцитов, способность которых связывать сво бодный билирубин крови и переводить его в билирубин глюкуронид (прямой билирубин) уменьшается. При этом образовавшийся прямой билирубин лишь частично поступает в желчные капилляры, а большая его часть возвращается обратно в кровяное русло. Наиболее частыми причинами паренхиматозной желтухи являются вирусный гепатит, лептоспироз (болезнь Васильева - Вейля), цирроз печени, отравление некоторыми видами ядов (четьгреххлористый углерод, тетрахлорэтан, соединениями мышьяка, фосфора и др.). Механическая (подпеченочная, обтурационная) желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желче-выводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник Механическая желтуха чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. На практике легче всего поставить диагноз гемолитической желтухи. При дифференциальной диагностике паренхиматозной и механической желтухи возникают довольно значительные сложности. При гемолитической желтухе кожный покров приобретает лимонно-желтую окраску, желтуха выражена умеренно, кожного зуда нет. При выраженной анемии можно определить некоторую бледность кожного покрова и слизистых оболочек на фоне имеющейся желтухи. Печень нормальных размеров или несколько увеличена. Селезенка умеренно увеличена. При некоторых видах вторичного гиперспленизма (см. раздел "Гиперспленизм") может быть выявлена выраженная спленомегалия. Моча имеет темный цвет за счет повышенной концентрации уробилиногена и стеркобилиногена. Реакция мочи на билирубин отрицательная. Кал интенсивно темно-бурого цвета, концентрация стеркобилина в нем резко повышена. В анализах крови повышение уровня непрямого билирубина, концентрация прямого билибурина не повышена. Анемия, как правило, умеренно выражена, ретикулоцитоз. СОЭ несколько увеличена. Печеночные пробы, холестерин крови в пределах нормы. Уровень сывороточного железа крови повышен. При паренхиматозной желтухе кожный покров шафраново-желтого цвета с рубиновым оттенком. Кожный зуд выражен незначительно. Такой характер желтухи отмечают только на ранних стадиях ее развития, а по происшествии 3--4 нед и более окраска кож ного покрова приобретает желтовато-зеленоватый оттенок вследствие накопления в тканях биливердина. Печень увеличена и уплотнена, болезненна (при вирусном гепатите, холангите), может быть и уменьшена, безболезненная при пальпации (при циррозе печени). Селезенка у большинства больных доступна пальпации. Доступная пальпации увеличенная селезенка почти наверняка позволяет исключить механический характер желтухи. Нередко при паренхиматозной желтухе, обусловленной циррозом печени, появляются симптомы портальной гипертензии (варикозное расширение вен пищевода, геморроидальные кровотечения, расширение подкожных вен передней брюшной стенки). В анализах крови определяют увеличение СОЭ, повышение уровня прямого и непрямого билирубина, холестерин, как правило, не повышен. Уровень железа сыворотки крови в норме или несколько повышен, концентрация протромбина снижена. Уровень транс аминаз крови повышен, особенно значительно при паренхиматозной желтухе, обусловленной вирусным гепатитом. В моче реакция на присутствие уробилина и уробилиногена резко повышена. Билирубинурия имеет перемежающийся характер. При тяжелом поражении печеночной паренхимы нет билирубинурии Функциональные пробы печени имеют важное дифференциально диагностическое значение только на ранних стадиях развития желтухи. При механической желтухе длительностью более 4 нед за счет вторичного повреждения гепатоцитов функциональные пробы изменяются так же, как и при паренхиматозной желтухе. При механической желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях -- характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. При обтурационной желтухе, обусловленной желчнокаменнои болезнью, в начале заболевания появляются характерные приступообразные боли по типу печеночной колики, иногда желтуха по является на фоне острого холецистита. При опухолях панкреато дуоденальной зоны желтуха появляется без предшествующих бо левых ощущений. Кожный зуд выражен, особенно при высоком уровне билирубинемии. Печень у большинства больных не увеличена. У половины больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны выявляют положительный симптом Курвуазье. Селезенка при механической желтухе не увеличена, не пальпируется, лимфатические узлы не увеличены. Испражнения имеют светлую окраску, а при полной непроходимости желчных путей (чаще вызванной опухолью) ахоличные. Моча приобретает темную окраску (цвета пива). В анализе крови отмечается увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холедохолитиазом). Концентрация прямого и непрямого билирубина в крови резко повышена, особенно при обтурирующих опухолях панкреатодуоденальной зоны (более 0,15--0,20 г/л, или 15--20 мг%). При холедохолитиазе, особенно при так называемых "вентильных" камнях, билирубинемия носит ремиттирующий характер, билирубинурия и уробилинурия имеют перемежающийся характер. При опухолях, вызывающих полную непроходимость желчевыводящих путей, уробилинурия отсутствует при сохраненной билирубинурии. Уровень холестерина в крови повышен, концентрация сывороточного железа в норме или даже несколько снижена. Трансаминазы крови умеренно увеличены, а при длительной желтухе могут возрастать более значительно. Существенно (свыше 12 единиц) повышается уровень щелочной фосфатазы, особенно выражено повышение этого фермента при желтухах опухолевой природы, что связано со значительной гипер-билирубинемией. Альдолаза повышена незначительно. Концентрация протробина в крови снижена. Особенности клинического течения того или иного вида желтухи обусловлены характером заболевания, вызвавшего желтуху. Этот факт создает дополнительные трудности в дифференциальной диагностике желтух. Кроме выше перечисленных клинических и лабораторных методов диагностики желтух, важная роль принадлежит рентгенологическим (в том числе и ангиографическим), эндоскопическим, радиологическим, ультразвуковым методам исследования позволяющим получить ценную информацию, необходимую для дифференциальной диагностики различных видов желтух. В клинической практике хирург чаще всего имеет дело с механической желтухой, реже -- с паренхиматозной, вызванной холеста-тическим гепатитом, холангитом. Известно, что желтуха вызывает выраженные нарушения обмена веществ и прежде всего белкового, углеводного, жирового, обмена витаминов, нарушает свертывающую систему крови, нередко сопровождается холангитом. Вследствие этого в предоперационнном периоде во время обследования больного необходимо проводить комплекс мероприятий, направленный на нормализацию нарушенных функций организма, на борьбу с холангитом, геморрагическими расстройствами, обусловленными нарушениями свертывающей и антисвертывающей системы крови. Тщательная предоперационная подготовка больных с желтухой позволяет выполнить хирургическое вмешательство в более безопасных условиях, уменьшить частоту послеоперационных осложнений.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Поджелудочная железа расположена забрюшинно на уровне I-II поясничных позвонков, простираясь в поперечном направлении от двенадцатиперстной кишки до ворот селезенки. Длина ее от 15 до 23 см, ширина от 3 до 9 см а толщина от 2 до 3 см. Масса железы в среднем 70--90 г. В поджелудочной железе различают головку, тело и хвост. Головка расположена в подкове двенадцатиперстной кишки и имеет молоткообразную форму. Тело поджелудочной железы передней поверхностью прилежит к задней стенке желудка. Эти органы отделены друг от друга узкой щелью -- bursae omentalis задняя поверхность притежит к полой вене, аорте и солнечному сплетению а ниж няя соприкасается с нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки. Хвост поджелудочной железы нередко глубоко вдается в ворота селезенки. Позади железы на уровне перехода головки в тело проходят верхние мезентериальные сосуды. Верхняя мезентериальная вена сливается с селезеночной, образуя основной ствол v.portae. Hа уровне верхнего края железы по направлению к хвосту идет се печеночная артерия и ниже ее селезеночная вена. Эти сосуды имеют множество ветвей. Их расположение необходимо учитывать при операциях на поджелудочной железе. Главный проток железы (d.Wirsungi) образуется из слияния мелких дольковых протоков. Длина его 9-23 см. Диаметр колеблется от 0-5 до 2 мм хвостовой части до 2--8 мм в области устья. В головке поджелудочной же тезы главный проток соединяется с добавочным протоком (d. accessorius Santorini) и затем впадает в общий желчный проток, который проходит через головку железы ближе к ее задней поверхности и открывается на вершине большого дуоденального соска (papilla yateri). В ряде случаев добавочный проток впадает в двенадцати перстную кишку самостоятельно открываясь на небольшом сосочке papilla duodenalis minoris, расположенном на 2--3 см выше большого дуоденального со сочка (фатьрова соска). В 10% случаев добавочный проток берет на себя основною дренажную функцию поджелудочной железы. Взаимоотношения конечных отделов общего желчного и главного панкреатического протоков различны. Наиболее часто оба протока впадают в кишку совместно, образуя общую ампулу которая своей конечной частью открывается на большом дуоденальном сосочке (67%). Иногда оба протока сливаются в стенке двенадцатиперстной кишки, общая ампула отсутствует (30%). Общий желчный и проток поджелудочной железы (вирсунгов проток) могут впадать в двенадцатиперстную кишку раздельно или сливаются друг с другом в ткани поджелудочной железы на значительном расстоянии от дуоденаль ного сосочка (3%). Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется ветвями артерий печеноч ная (a. hepatica) снабжает кровью большую часть головки железы, верхняя брыжеечная (a inesenterica superior) кровоснабжает головку и тело поджелудочной железы и селезеночная (a. lienalis) снабжает кровью тело и хвост поджелудочной железы. Вены поджелудочной железы идут совместно с артериями и впадают в верхнюю брыжеечную (v mesentenca superior) и селезеночную (а lienalis) вены, по которым кровь из поджелудочной железы оттекает в воротную вену (v. portae). Отток лимфы из поджелудочной железы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по верхнему краю железы между головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки в воротах селезенки. Лимфатическая система поджелудочной железы имеет тесную связь с лимфатической системой желудка кишечника двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей, что имеет значение при развитии патологических процессов в этих органах. Иннервация поджелудочной железы происходит за счет ветвей чревного, пече ночного селезеночного и верхнебрыжеечного сплетений. Из этих сплтений к железе отходят как симпатические так и парасимпатические нервные волокна которые вступают в поджелудочную железу вместе с кровеносными сосудами сопровождают их и проникают к долькам железы. Иннервация панкреатических островков (островков Лангерганса) осуществляется отдельно от иннервации железис тых клеток. Имеется тесная связь с иннервацией поджелудочной железы, двенад цатиперстной кишки печени, желчевыводящих путей и желчного пузыря, что во многом определяет их функциональную взаимозависимость. Паренхима железы состоит из множества долек отделенных друг от друга про слойками соединительной ткани. Каждая долька состоит из эпитетиальных клеток, образующих ацинусы. Общая площадь секреторных клеток составляет 10--12 м2. За сутки железа выделяет 1000-1500 мл панкреатического сока. Среди паренхима тозных клеток поджелудочной железы имеются особые клетки которые образуют скопления величиной от 0-1 до 1 мм называющиеся панкреатическими островками. Наиболее часто они имеют округлую или овальную форму. Панкреатические островки не имеют выводных протоков и распопагаются непосредственно в паренхиме долек. В них выделяют четыре типа теток альфа, бета, гамма, дельта клетки обпадающие различными функциональными свойствами. Поджелудочная железа -- орган внешней и внутренней секреции. Она выделяет в двенадцатиперстную кишку панкреатический сок (рН 7,8--84) основными ферментами которого являются трипсин, каликреин, липаза, лактаза, мальтаза, инвертаза, эрепсин и др. Протеолитические ферменты представлены трипсином, химотрип сином, карбоксипептидазой и способствуют расщеплению белков до аминокислот. Протеолитическте ферменты выделяются в просвет двенадцатиперстной кишки в неактивном состоянии, активация их наступает под влиянием энтерокиназы кишеч ного сока. Липаза также выделяется в просвет кишечника в неактивном состоянии активатором ее являются желчные кислоты. В присутствии последних липаза рас щепляет нейтральные жиры на глицерин и жирные кислоты. Амалаза в отличие от других ферментов выделяется клетками поджелудочной железы в активном состоянии, расщепляет крахмал до мальтозы. Последняя под влиянием фермента мальтазы расщепляется до глюкозы. Механизм регуляции панкреатической секреции двойной -- гуморальный и нервный. Гуморальный осуществляется под влиянием секретина (панкреозимина), нервный -- под влиянием блуждающего нерва. Принято считать, что содержание белка и ферументов в панкреатическом соке регулируется блуждающим нервом а количественный состав жидкой части и бикарбонатов секретином. Внутренняя секреция поджелудочной железы заключается в выработке гормо нов инсулина глюкагона липокаина которые имеют большое значение в yглеводном и липидном обменах. Инсулин вырабатывается бета (в)-клетками панкреатических островков, а глюкагон--альфа (а)-клетками. По своему действию оба эти гормона являются антагонистами и благодаря этому сохраняют сбалансированный уровень сахара в крови. Характерным свойством инсулина является его способность снижать количество сахара в крови, увеличивать фиксацию гликогена в печени, увеличивать поглощение сахара крови тканями и уменьшать липемию. Глюкагон в противоположность инсулину способствует выделению глюкозы из запасов гликогена в печени и тем самым предупреждает возникновение гипогликемии. Липокаин образуется в альфа-клетках поджелудочной железы. Он оказывает липотропное действие. В частности, установлено, что липокаин предохраняет организм от гиперлипемии и жирового перерождения печени. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Лабораторные методы исследования. Внешнесекреторную функцию поджелудочной железы в клинических условиях изучают с помощью количественного определения содержания ферментов (диастазы, липазы, трипсина и его ингибитора) в сыворотке крови, в дуоденальном содержимом и в моче. О состоянии внутренней секреции судят по показателям сахара крови и по сахарным кривым с однократной и двойной сахарной нагрузкой. При острых заболеваниях поджелудочной железы важное значение для диагностики имеет изучение содержания диастазы (амилазы), трипсина и липазы в крови и моче. При хронических заболеваниях, кроме того, большое значение имеет изучение ферментов в дуоденальном содержимом на фоне стимуляции панкреатической секреции секретином или панкреозимином. Рентгенологическое исследование позволяет выявить прямые и косвенные рентгеновские признаки заболевания поджелудочной железы. Иногда уже при обычной рентгенографии брюшной полости выявляют участки обызвествления ткани поджелудочной железы, камни в протоках. Нередко камни в протоках бывают множественные и на обзорных рентгенограммах видны на уровне I--II поясничных позвонков с обеих сторон от позвоночника. Косвенные рентгенологические признаки изменения поджелудочной железы проявляются симптомами сдавления или смещения желудка и двенадцатиперстной кишки. При увеличении головки поджелудочной железы под влиянием воспалительного или опухолевого процесса характерными являются деформация, смещение и расширение петли (так называемой подковы) двенадцатиперстной кишки. Особенно часто эти признаки выявляют, вызвав временную искусственную гипотонию двенадцатиперстной кишки путем введения антропина или антихолинергического препарата. В условиях "паралитической дуоденографии" яснее видны контуры двенадцатиперстной кишки, складки ее слизистой оболочки, место расположения большого дуоденального сосочка, его форма и размеры, их изменения, обусловленные патологическим процессом в поджелудочной железе. При увеличении тела и хвоста поджелудочной железы на рентгенограммах желудка нередко можно видеть дефект наполнения, обусловленный давлением на заднюю стенку желудка. При исследовании в боковой проекции при патологических процессах в поджелудочной железе отмечают увеличение расстояния между позвоночником и задней стенкой желудка. Если указанное расстояние превышает ширину позвоночника (5--6 см), то это свидетельствует об увеличении объема тела поджелудочной железы. Ретроперитонеальная панкреатопневмография заключается в рентгенологическом исследовании поджелудочной железы в условиях введения в забрюшинную клетчатку воздуха или кислорода. Контуры поджелудочной железы при этом становятся более четкими, чем на обычных снимках. Компьютерная томография при заболеваниях поджелудочной железы дает возможность судить о ее размерах, изменениях структуры, наличии плотных включений, связи с соседними органами. Производят ее на уровне расположения железы, т. е. на уровне I--II поясничных звонков, выполняют 6--12 снимков с интервалами получаемых срезов в 0,5--1,5 см в зависимости от разрешающей способности компьютера. Ультразвуковое сканирование поджелудочной железы также дает информацию о размерах и изменении структуры поджелудочной железы. Поскольку оно является неинвазивным методом исследования, возможно неоднократное его повторение для оценки динамики процесса. Ретроградная панкреатохолангиография. Применение гибких фибродуоденоскопов позволяет не только осмотреть слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, большой дуоденальный сосочек, но и ввести в его устье тонкий рентгеноконт-растный зонд. Через него в протоки поджелудочной железы вводят водорастворимые контрастные вещества и получают рентгеновское изображение желчных и панкреатических протоков. Селективная ангиография ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии позволяет изучить архитектонику вне- и внутриорганных кровеносных сосудов поджелудочной железы и ее изменения, вызванные патологическим процессом. Наиболее часто ангиографию проводят по способу Сельдингера. АНОМАЛИИ И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Добавочная поджелудочная железа, как правило, не связана с основной тканью железы и располагается в органах и тканях верхнего этажа брюшной полости (в стенках желудка и двенадцатиперстной кишки, брыжейках, в большом и малом сальниках и др.). Она может находиться в забрюшинной клетчатке и даже в клетчатке средостения. Наиболее часто добавочные железы проявляются клиническими симптомами, обусловленными давлением на тот или иной орган, сужением просвета полого органа, в стенке которого эта железа располагается, иногда развитием инвагинационной непроходимости кишечника. Нередки осложнения в добавочной поджелудочной железе: отек, кровоизлияния, воспаление с последующим некрозом, развитие доброкачественных и злокачественных опухолей. Некоторые опухоли добавочных желез гормонально-активные и вызывают явления гиперинсулинизма и гипогликемии, синдром Золлин-гера -- Эллисона. Лечение добавочных панкреатических желез в случае их клинического проявления только хирургическое. Показаниями к операции служат: морфологические изменения опухолевого и воспалительного характера, а также функциональные расстройства, которые вызывает добавочная железа. Кольцевидная поджелудочная железа -- редкий порок развития, при котором нисходящая часть двенадцатиперстной кишки оказывается частично или полностью окруженной головкой поджелудочной железы в результате недостаточной ротации в эмбриогенезе вентрального сегмента. Двенадцатиперстная кишка оказывается суженной, что является причиной частичной хронической дуоденальной непроходимости. Последняя в случае присоединения вторичных воспалительных изменений в головке поджелудочной железы может переходить в полную. Диагностике помогает рентгенологический метод, с помощью которого устанавливают циркулярное сужение нисходящей части двенадцатиперстной кишки, значительное расширение и увеличение желудка, моторика которого часто бывает сниженной. Лечение: операция показана при явлениях дуоденальной непроходимости, которая определяется у 1/3 больных. Выполняют частичную резекцию головки поджелудочной железы или обходной дуодено-дуодено- или дуоденоеюноанастомоз. Атрезии протоков поджелудочной железы, кисты, кистозно-фиб-розный панкреатит. Атрезии протоков могут быть одиночными и множественными, часто сочетаются с врожденными ретенционными кистами и ведут к развитию врожденного кистозно-фиброзного панкреатита. Результатом его является атрофия железистой паренхимы и замещение ее фиброзной соединительной тканью. Продукция панкреатического сока снижается, уменьшается содержание ферментов поджелудочной железы в дуоденальном содержимом. У больных нарушено всасывание белков, жиров и углеводов, в результате чего возникает резкий упадок питания, что проявляется истощением, отставанием в росте, стеатореей. У новорожденных с выраженным пороком развития изменяются физические свойства мекония и замедляется его продвижение по кишечнику, вследствие чего нередко возникают симптомы кишечной непроходимости. Лечение: большие солитарные кисты подлежат хирургическому лечению. Методы хирургического лечения: цистэктомия, резекция железы (чаще при локализации кисты в области хвоста железы), цистоэнтеростомия или цистогастростомия. При множественных мелких кистах, локализованных во всех отделах поджелудочной железы, и при кистозно-фиброзном панкреатите проводят консервативное лечение. Основное внимание при этом должно быть обращено на достаточное и полноценное пита ние. Пища должна содержать полноценные белки, легкоусвояемьк углеводы, витамины А и D, ограниченное количество жира. Из медикаментозных средств больным назначают панкреатин, панзинорм и другие аналогичные препараты. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Частота повреждений поджелудочной железы составляет 1--3% по отношению ко всем травмам органов брюшной полости. Разли чают открытые и закрытые повреждения поджелудочной железы. Открытые повреждения возникают при огнестрельных и ножевых ранениях, закрытые -- в результате тупой травмы живота при уши бах и сдавлении между различными предметами. Повреждения поджелудочной железы могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями соседних органов (двенадцатиперстная кишка. желудок, тонкая кишка). Последнее вследствие особенностей рас положения поджелудочной железы наблюдается чаще. При закры тых травмах наиболее часто происходит повреждение тела подже дудочной железы, которое в момент ушиба и повышения внутри брюшного давления оказывается более плотно прижатым к позвонкам, чем другие ее отделы. Патологическая анатомия: при ушибе поджелудочной железы имеют место отек и кровоизлияния в толщу ткани, образование подкапсульных гематом; поверхностные надрывы ткани с умеренным кровотечением; глубокие разрывы паренхимы, сопровождающиеся разрывом крупных протоков; полный поперечный разрыв железы с повреждением крупных кровеносных сосудов и крупных протоков; размозжение железы. Наряду с указанными патологическими изменениями в поджелудочной железе при травмах нередко имеются изменения, связанные с воздействием излившегося панкреатического сока. К ним относят стекловидный отек и участки жировых некрозов. Вследствие присоединения воспаления в железе появляются очаги расплавления и секвестрации ткани, формируются абсцессы. Последние локализуются как в самой железе, так и в забрюшинной клетчатке. Впоследствии происходит формирование ложных кист и свищей поджелудочной железы. Клиника и диагностика: в первые часы после травмы характерно наличие симптомов шока, внутреннего кровотечения и перитонита. Если больной не погибает в этот период в более поздние сроки появляются симптомы, связанные с развитием травматического панкреатита: резкие боли в верхнем отделе живота, которые иррадиируют спину и нередко носят характер опоясывающих, тошнота, рвота, задержка стула и газов; нарастает интоксикация. Время появления этих симптомов с момента травмы различно и может варьировать от нескольких часов до нескольких суток. Диагностика повреждений поджелудочной железы вследствие отсутствия патогномоничных симптомов представляет большие трудности. Определенную помощь может оказать хорошо собранный анамнез с выяснением механизма травмы, при исследовании крови и мочи обнаруживают значительное увеличение содержания в них трипсина, амилазы и липазы. В последние годы с целью ранней диагностики повреждений органов брюшной полости и забрюшин-ного пространства широко применяют лапароскопию, используют исследование с помощью шарящего катетера. Наличие крови в брюшной полости является показанием к срочной лапаротомии.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Поджелудочная железа расположена забрюшинно на уровне I-II поясничных позвонков, простираясь в поперечном направлении от двенадцатиперстной кишки до ворот селезенки. Длина ее от 15 до 23 см, ширина от 3 до 9 см а толщина от 2 до 3 см. Масса железы в среднем 70--90 г. В поджелудочной железе различают головку, тело и хвост. Головка расположена в подкове двенадцатиперстной кишки и имеет молоткообразную форму. Тело поджелудочной железы передней поверхностью прилежит к задней стенке желудка. Эти органы отделены друг от друга узкой щелью -- bursae omentalis задняя поверхность притежит к полой вене, аорте и солнечному сплетению а ниж няя соприкасается с нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки. Хвост поджелудочной железы нередко глубоко вдается в ворота селезенки. Позади железы на уровне перехода головки в тело проходят верхние мезентериальные сосуды. Верхняя мезентериальная вена сливается с селезеночной, образуя основной ствол v.portae. Hа уровне верхнего края железы по направлению к хвосту идет се печеночная артерия и ниже ее селезеночная вена. Эти сосуды имеют множество ветвей. Их расположение необходимо учитывать при операциях на поджелудочной железе. Главный проток железы (d.Wirsungi) образуется из слияния мелких дольковых протоков. Длина его 9-23 см. Диаметр колеблется от 0-5 до 2 мм хвостовой части до 2--8 мм в области устья. В головке поджелудочной же тезы главный проток соединяется с добавочным протоком (d. accessorius Santorini) и затем впадает в общий желчный проток, который проходит через головку железы ближе к ее задней поверхности и открывается на вершине большого дуоденального соска (papilla yateri). В ряде случаев добавочный проток впадает в двенадцати перстную кишку самостоятельно открываясь на небольшом сосочке papilla duodenalis minoris, расположенном на 2--3 см выше большого дуоденального со сочка (фатьрова соска). В 10% случаев добавочный проток берет на себя основною дренажную функцию поджелудочной железы. Взаимоотношения конечных отделов общего желчного и главного панкреатического протоков различны. Наиболее часто оба протока впадают в кишку совместно, образуя общую ампулу которая своей конечной частью открывается на большом дуоденальном сосочке (67%). Иногда оба протока сливаются в стенке двенадцатиперстной кишки, общая ампула отсутствует (30%). Общий желчный и проток поджелудочной железы (вирсунгов проток) могут впадать в двенадцатиперстную кишку раздельно или сливаются друг с другом в ткани поджелудочной железы на значительном расстоянии от дуоденаль ного сосочка (3%). Кровоснабжение поджелудочной железы осуществляется ветвями артерий печеноч ная (a. hepatica) снабжает кровью большую часть головки железы, верхняя брыжеечная (a inesenterica superior) кровоснабжает головку и тело поджелудочной железы и селезеночная (a. lienalis) снабжает кровью тело и хвост поджелудочной железы. Вены поджелудочной железы идут совместно с артериями и впадают в верхнюю брыжеечную (v mesentenca superior) и селезеночную (а lienalis) вены, по которым кровь из поджелудочной железы оттекает в воротную вену (v. portae). Отток лимфы из поджелудочной железы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по верхнему краю железы между головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки в воротах селезенки. Лимфатическая система поджелудочной железы имеет тесную связь с лимфатической системой желудка кишечника двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей, что имеет значение при развитии патологических процессов в этих органах. Иннервация поджелудочной железы происходит за счет ветвей чревного, пече ночного селезеночного и верхнебрыжеечного сплетений. Из этих сплтений к железе отходят как симпатические так и парасимпатические нервные волокна которые вступают в поджелудочную железу вместе с кровеносными сосудами сопровождают их и проникают к долькам железы. Иннервация панкреатических островков (островков Лангерганса) осуществляется отдельно от иннервации железис тых клеток. Имеется тесная связь с иннервацией поджелудочной железы, двенад цатиперстной кишки печени, желчевыводящих путей и желчного пузыря, что во многом определяет их функциональную взаимозависимость. Паренхима железы состоит из множества долек отделенных друг от друга про слойками соединительной ткани. Каждая долька состоит из эпитетиальных клеток, образующих ацинусы. Общая площадь секреторных клеток составляет 10--12 м2. За сутки железа выделяет 1000-1500 мл панкреатического сока. Среди паренхима тозных клеток поджелудочной железы имеются особые клетки которые образуют скопления величиной от 0-1 до 1 мм называющиеся панкреатическими островками. Наиболее часто они имеют округлую или овальную форму. Панкреатические островки не имеют выводных протоков и распопагаются непосредственно в паренхиме долек. В них выделяют четыре типа теток альфа, бета, гамма, дельта клетки обпадающие различными функциональными свойствами. Поджелудочная железа -- орган внешней и внутренней секреции. Она выделяет в двенадцатиперстную кишку панкреатический сок (рН 7,8--84) основными ферментами которого являются трипсин, каликреин, липаза, лактаза, мальтаза, инвертаза, эрепсин и др. Протеолитические ферменты представлены трипсином, химотрип сином, карбоксипептидазой и способствуют расщеплению белков до аминокислот. Протеолитическте ферменты выделяются в просвет двенадцатиперстной кишки в неактивном состоянии, активация их наступает под влиянием энтерокиназы кишеч ного сока. Липаза также выделяется в просвет кишечника в неактивном состоянии активатором ее являются желчные кислоты. В присутствии последних липаза рас щепляет нейтральные жиры на глицерин и жирные кислоты. Амалаза в отличие от других ферментов выделяется клетками поджелудочной железы в активном состоянии, расщепляет крахмал до мальтозы. Последняя под влиянием фермента мальтазы расщепляется до глюкозы. Механизм регуляции панкреатической секреции двойной -- гуморальный и нервный. Гуморальный осуществляется под влиянием секретина (панкреозимина), нервный -- под влиянием блуждающего нерва. Принято считать, что содержание белка и ферументов в панкреатическом соке регулируется блуждающим нервом а количественный состав жидкой части и бикарбонатов секретином. Внутренняя секреция поджелудочной железы заключается в выработке гормо нов инсулина глюкагона липокаина которые имеют большое значение в yглеводном и липидном обменах. Инсулин вырабатывается бета (в)-клетками панкреатических островков, а глюкагон--альфа (а)-клетками. По своему действию оба эти гормона являются антагонистами и благодаря этому сохраняют сбалансированный уровень сахара в крови. Характерным свойством инсулина является его способность снижать количество сахара в крови, увеличивать фиксацию гликогена в печени, увеличивать поглощение сахара крови тканями и уменьшать липемию. Глюкагон в противоположность инсулину способствует выделению глюкозы из запасов гликогена в печени и тем самым предупреждает возникновение гипогликемии. Липокаин образуется в альфа-клетках поджелудочной железы. Он оказывает липотропное действие. В частности, установлено, что липокаин предохраняет организм от гиперлипемии и жирового перерождения печени. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Лабораторные методы исследования. Внешнесекреторную функцию поджелудочной железы в клинических условиях изучают с помощью количественного определения содержания ферментов (диастазы, липазы, трипсина и его ингибитора) в сыворотке крови, в дуоденальном содержимом и в моче. О состоянии внутренней секреции судят по показателям сахара крови и по сахарным кривым с однократной и двойной сахарной нагрузкой. При острых заболеваниях поджелудочной железы важное значение для диагностики имеет изучение содержания диастазы (амилазы), трипсина и липазы в крови и моче. При хронических заболеваниях, кроме того, большое значение имеет изучение ферментов в дуоденальном содержимом на фоне стимуляции панкреатической секреции секретином или панкреозимином. Рентгенологическое исследование позволяет выявить прямые и косвенные рентгеновские признаки заболевания поджелудочной железы. Иногда уже при обычной рентгенографии брюшной полости выявляют участки обызвествления ткани поджелудочной железы, камни в протоках. Нередко камни в протоках бывают множественные и на обзорных рентгенограммах видны на уровне I--II поясничных позвонков с обеих сторон от позвоночника. Косвенные рентгенологические признаки изменения поджелудочной железы проявляются симптомами сдавления или смещения желудка и двенадцатиперстной кишки. При увеличении головки поджелудочной железы под влиянием воспалительного или опухолевого процесса характерными являются деформация, смещение и расширение петли (так называемой подковы) двенадцатиперстной кишки. Особенно часто эти признаки выявляют, вызвав временную искусственную гипотонию двенадцатиперстной кишки путем введения антропина или антихолинергического препарата. В условиях "паралитической дуоденографии" яснее видны контуры двенадцатиперстной кишки, складки ее слизистой оболочки, место расположения большого дуоденального сосочка, его форма и размеры, их изменения, обусловленные патологическим процессом в поджелудочной железе. При увеличении тела и хвоста поджелудочной железы на рентгенограммах желудка нередко можно видеть дефект наполнения, обусловленный давлением на заднюю стенку желудка. При исследовании в боковой проекции при патологических процессах в поджелудочной железе отмечают увеличение расстояния между позвоночником и задней стенкой желудка. Если указанное расстояние превышает ширину позвоночника (5--6 см), то это свидетельствует об увеличении объема тела поджелудочной железы. Ретроперитонеальная панкреатопневмография заключается в рентгенологическом исследовании поджелудочной железы в условиях введения в забрюшинную клетчатку воздуха или кислорода. Контуры поджелудочной железы при этом становятся более четкими, чем на обычных снимках. Компьютерная томография при заболеваниях поджелудочной железы дает возможность судить о ее размерах, изменениях структуры, наличии плотных включений, связи с соседними органами. Производят ее на уровне расположения железы, т. е. на уровне I--II поясничных звонков, выполняют 6--12 снимков с интервалами получаемых срезов в 0,5--1,5 см в зависимости от разрешающей способности компьютера. Ультразвуковое сканирование поджелудочной железы также дает информацию о размерах и изменении структуры поджелудочной железы. Поскольку оно является неинвазивным методом исследования, возможно неоднократное его повторение для оценки динамики процесса. Ретроградная панкреатохолангиография. Применение гибких фибродуоденоскопов позволяет не только осмотреть слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки, большой дуоденальный сосочек, но и ввести в его устье тонкий рентгеноконт-растный зонд. Через него в протоки поджелудочной железы вводят водорастворимые контрастные вещества и получают рентгеновское изображение желчных и панкреатических протоков. Селективная ангиография ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии позволяет изучить архитектонику вне- и внутриорганных кровеносных сосудов поджелудочной железы и ее изменения, вызванные патологическим процессом. Наиболее часто ангиографию проводят по способу Сельдингера. АНОМАЛИИ И ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Добавочная поджелудочная железа, как правило, не связана с основной тканью железы и располагается в органах и тканях верхнего этажа брюшной полости (в стенках желудка и двенадцатиперстной кишки, брыжейках, в большом и малом сальниках и др.). Она может находиться в забрюшинной клетчатке и даже в клетчатке средостения. Наиболее часто добавочные железы проявляются клиническими симптомами, обусловленными давлением на тот или иной орган, сужением просвета полого органа, в стенке которого эта железа располагается, иногда развитием инвагинационной непроходимости кишечника. Нередки осложнения в добавочной поджелудочной железе: отек, кровоизлияния, воспаление с последующим некрозом, развитие доброкачественных и злокачественных опухолей. Некоторые опухоли добавочных желез гормонально-активные и вызывают явления гиперинсулинизма и гипогликемии, синдром Золлин-гера -- Эллисона. Лечение добавочных панкреатических желез в случае их клинического проявления только хирургическое. Показаниями к операции служат: морфологические изменения опухолевого и воспалительного характера, а также функциональные расстройства, которые вызывает добавочная железа. Кольцевидная поджелудочная железа -- редкий порок развития, при котором нисходящая часть двенадцатиперстной кишки оказывается частично или полностью окруженной головкой поджелудочной железы в результате недостаточной ротации в эмбриогенезе вентрального сегмента. Двенадцатиперстная кишка оказывается суженной, что является причиной частичной хронической дуоденальной непроходимости. Последняя в случае присоединения вторичных воспалительных изменений в головке поджелудочной железы может переходить в полную. Диагностике помогает рентгенологический метод, с помощью которого устанавливают циркулярное сужение нисходящей части двенадцатиперстной кишки, значительное расширение и увеличение желудка, моторика которого часто бывает сниженной. Лечение: операция показана при явлениях дуоденальной непроходимости, которая определяется у 1/3 больных. Выполняют частичную резекцию головки поджелудочной железы или обходной дуодено-дуодено- или дуоденоеюноанастомоз. Атрезии протоков поджелудочной железы, кисты, кистозно-фиб-розный панкреатит. Атрезии протоков могут быть одиночными и множественными, часто сочетаются с врожденными ретенционными кистами и ведут к развитию врожденного кистозно-фиброзного панкреатита. Результатом его является атрофия железистой паренхимы и замещение ее фиброзной соединительной тканью. Продукция панкреатического сока снижается, уменьшается содержание ферментов поджелудочной железы в дуоденальном содержимом. У больных нарушено всасывание белков, жиров и углеводов, в результате чего возникает резкий упадок питания, что проявляется истощением, отставанием в росте, стеатореей. У новорожденных с выраженным пороком развития изменяются физические свойства мекония и замедляется его продвижение по кишечнику, вследствие чего нередко возникают симптомы кишечной непроходимости. Лечение: большие солитарные кисты подлежат хирургическому лечению. Методы хирургического лечения: цистэктомия, резекция железы (чаще при локализации кисты в области хвоста железы), цистоэнтеростомия или цистогастростомия. При множественных мелких кистах, локализованных во всех отделах поджелудочной железы, и при кистозно-фиброзном панкреатите проводят консервативное лечение. Основное внимание при этом должно быть обращено на достаточное и полноценное пита ние. Пища должна содержать полноценные белки, легкоусвояемьк углеводы, витамины А и D, ограниченное количество жира. Из медикаментозных средств больным назначают панкреатин, панзинорм и другие аналогичные препараты. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Частота повреждений поджелудочной железы составляет 1--3% по отношению ко всем травмам органов брюшной полости. Разли чают открытые и закрытые повреждения поджелудочной железы. Открытые повреждения возникают при огнестрельных и ножевых ранениях, закрытые -- в результате тупой травмы живота при уши бах и сдавлении между различными предметами. Повреждения поджелудочной железы могут быть изолированными или сочетаться с повреждениями соседних органов (двенадцатиперстная кишка. желудок, тонкая кишка). Последнее вследствие особенностей рас положения поджелудочной железы наблюдается чаще. При закры тых травмах наиболее часто происходит повреждение тела подже дудочной железы, которое в момент ушиба и повышения внутри брюшного давления оказывается более плотно прижатым к позвонкам, чем другие ее отделы. Патологическая анатомия: при ушибе поджелудочной железы имеют место отек и кровоизлияния в толщу ткани, образование подкапсульных гематом; поверхностные надрывы ткани с умеренным кровотечением; глубокие разрывы паренхимы, сопровождающиеся разрывом крупных протоков; полный поперечный разрыв железы с повреждением крупных кровеносных сосудов и крупных протоков; размозжение железы. Наряду с указанными патологическими изменениями в поджелудочной железе при травмах нередко имеются изменения, связанные с воздействием излившегося панкреатического сока. К ним относят стекловидный отек и участки жировых некрозов. Вследствие присоединения воспаления в железе появляются очаги расплавления и секвестрации ткани, формируются абсцессы. Последние локализуются как в самой железе, так и в забрюшинной клетчатке. Впоследствии происходит формирование ложных кист и свищей поджелудочной железы. Клиника и диагностика: в первые часы после травмы характерно наличие симптомов шока, внутреннего кровотечения и перитонита. Если больной не погибает в этот период в более поздние сроки появляются симптомы, связанные с развитием травматического панкреатита: резкие боли в верхнем отделе живота, которые иррадиируют спину и нередко носят характер опоясывающих, тошнота, рвота, задержка стула и газов; нарастает интоксикация. Время появления этих симптомов с момента травмы различно и может варьировать от нескольких часов до нескольких суток. Диагностика повреждений поджелудочной железы вследствие отсутствия патогномоничных симптомов представляет большие трудности. Определенную помощь может оказать хорошо собранный анамнез с выяснением механизма травмы, при исследовании крови и мочи обнаруживают значительное увеличение содержания в них трипсина, амилазы и липазы. В последние годы с целью ранней диагностики повреждений органов брюшной полости и забрюшин-ного пространства широко применяют лапароскопию, используют исследование с помощью шарящего катетера. Наличие крови в брюшной полости является показанием к срочной лапаротомии.