Страница:
Инфекционные заболевания,которые в чрезвычайных ситуациях имеют теденцию к бымтрому распространению и могут вызвать эпидемические вспышки,можно отнести к о п а с н ы м и разделить на четыре группы по преимущественным путям передачи возбудителя:
п у т и п е р е д а ч и воздушно капель-ный (аэрозольный) оральный трансмиссивный паренте-ральный
Эндемический
Бруцеллез, ботулизм, возвратный тиф,
сыпной тиф, Грипп, вирусные гемор-рагические лихорадка Вирусные менингиты, леги лихорадки Хунин и Цуцуга-муши, гепатиты -онеллез менинго- Мачупо, шигеллезы, эндемический В,С,D, F, кокковый брюшной тиф, возвратный тиф, G; ВИЧ менин-гит,орнитоз паратифы А и В, Ку-лихорадка, инфек
стафилококковая
интоксикация, лептоспироз,
бу-бонная чума,
японский энцефалит,
п у т и п е р е д а ч и воздушно капель-ный оральный трансмиссивный паренте-ральный (аэрозольный)
острый вирусный лихорадка Чи кунгунья,
гастроэнтерит лихорадка денге,
аргентинская и конго-крымская
боливийская геморра-гическая
геморрагические лихорадка кьясанурская
лихорадки листериоз, лесная болезнь, ция- СПИД
сибирская язва геморрагическая
(кишечная форма), лихорадка с почечным
токсоплаз- моз, синдромом, омская
вирусные гепатиты А геморрагическая
и Е лихорадка
Следует подробнее остановиться на особо опасных инфекциях.
Ч У М А - острое инфекционное заболевание,проявляющееся тяжелой общей интоксикацией, специфическим поражением лимфатических узлов, легких и других органов. Относится к особо опасным карантинным инфекциям, является трансмиссивным зоонозом. При заражении человека в природных очагах развивается бубонная или септическая чума, которая может осложниться вторичной легочной чумой. При воздушно-капельной передаче возбудителя от больных вторичной легочной чумой развивается первичная лего-чная чума.
Инкубационный период: 1-5 дней,в исключительных случаях и у привитых до 8-10 дней)
Возбудитель: бактерии из рода Jersinia (J.pestis) .Во внешней среде при t 0 - +10 градусов сохраняется до 10 месяцев;длительно переносит t -30 градусов. Может размножаться при +20 град. До 30-90 дней сохраняется на пищевых продуктах, в воде, на предметах бытовой обстановки. В белковой среде (мокрота, кровь) переживает месяц и более длительное время, в гное из бубонов - до 40 дней. При +60 град.погибает через полчаса, при+80 град. через 5 минут, при +100 град. - спустя несколько секунд. Губительное действует на чумного микроба дезинфицирующие вещества (сулема,лизол, формалин, хлорамин, хлорная известь и др.) и антибиотики стрептомицинового ряда, тетрациклины и др.
Источник инфекции: Природные очаги чумы связаны с дикими грызунами источниками и хранителями возбудителя в природных условиях. К вторичным очагам инфекции относятся очаги домовой, крысиной или портовой чумы, когда источниками чумы служат синантропные виды крыс и мышей. Отмечались заражения и ряда других млекопитающих (ежей, хорьков, лисиц), а также домашних животных (верблюд, кошка и др.). Человек заражается в основном через укусы блох.Возбудителем чумы могут быть и люди при переходе чумы в бубонно-септическую или легочную формы, когда возбудитель выделяется с мокротой,мочой и испражнениями.
Пути передачи: Трансмиссивный через блох,воздушно-капельный. Возможны и другие пути (выделения больных,снятие шкурки и разделка туш грызунов и др.животных)
Основные клинические признаки:
Различают формы:
* преимущественно локальные (кожная,бубонная,кожно-бубонная)
* внешне-диссеминированные (первично-легочная,вторично-легочная;ранее
выделяли и кишечную)
* внешне-диссеминированная (генерализованная): первично-септическая,
вторично-септическая
При любой клинической форме чумы начало заболевания внезапное, острое, без продромальных явлений. Сильный озноб, быстрое повышение температуры тела до 38-40 градусов,резкая головная боль, головокружение, раннее нарушение сознания, бессонница, бред, иногда рвота.
Состояние беспокойства, возбуждения. У других больных заторможенность,оглушенность. Лицо покрасневшее,одутловатое,затем становится осунувшимся,черты его заостряются,гиперемия конъюнктив,глаза окружены темными кругами. Страдальческое выражение лица, нередко - полное страха, ужаса. Язык обложен ("натерт мелом"), нередко его тремор, припухлость. Сухость слизистых полости рта. Зев гиперемирован. Миндалины могут быть увеличены. Быстро нарастают явления сердечно-сосудистой недостаточности. Через сутки развиваются характерные для каждой формы признаки болезни.
Кожная,кожно-бубонная форма встречается сравнительно редко. При кожной форме, переходящей обычно в кожно-бубонную, выявляются изменения в виде некротических язв, фурункула, гемморагического карбункула. Различают быстро сменяющиеся стадии: пятно, папула, везикула, пустула. Язвы при чуме на коже отличаются длительностью течения, живают медленно, образуя рубцы.
Бубонная форма (наиболее частая) - основным признаком является бубон (воспаление ближайшего к месту внедрения возбудителя чумы лимфотического узла). Бубон резко болезненный, плотный, спаянный с окружающей подкожной клетчаткой (неподвижный, плохо контурируемый).
Легочная форма - на фоне общетоксических признаков появляются боли в грудной клетке, одышка, рано наступает угнетение психики, бред.
Кашель появляется с самого начала заболевания. Мокрота часто пенится,с прожилками алой крови. Характерно: несоответствие между данными объективного обследования и общим тяжелым состоянием больного.
Септическая форма - ранняя тяжелая интоксикация, чрезвычайно тяжелые общие симптомы заболевания и быстрая смерть (резкое падение кровяного давления, кровоизлияния на слизистых,коже,кровоточение из внутренних органов).
Примечание: не исключена возможность развития чумного менингита с тяжелым течением и заканчивающегося неблагоприятным исходом. Широкое применение антибиотиков,изменяющих клиническую картину чумы, может привести к появлению стертых и атипичных форм болезни.
Х О Л Е Р А - острое инфекционное заболевание,характеризующееся развитием тяжелого гастроэнтерита, сопровождающегося нарушением водноэлектролитного обмена и обезвоживанием организма.
Возбудитель: холерный вибрион двух подвидов - Vibrio cholerae и Vibrio cholerae El-Tor. Холерные вибрионы являются щелочнолюбивыми микробами. По типу дыхания - облигатные аэробы. Дезинфицирующие вещества (лизол,хлорамин,хлорная известь) в обычных концентрациях, высушивание, прямой солнечный свет оказывают губительное действие на вибрионы, которые особенно чувствительны к действию кислот.
Источник инфекции:больной человек,вибрионоситель. Относится к группе антропонозных заболеваний.
Пути передачи: Передается от человека к человеку через объекты внешней среды. К одному из основных факторов передачи относят открытые водоемы. Отмечаются вспышки пищевые и контактно-бытовые.
Распространению холеры могут способствовать мухи.
Патогенез.
Холерные вибрионы проникают в организм человека через рот с инфицированной водой или пищей. Вероятность заражения и тяжесть течения холеры зависят от вирулентности вибриона, заражающей дозы и во-сприимчивости организма. Заражающая доза вибрионов огромна и при эффективной барьерной функции желудка колеблется от 10 до 100 миллиардов микробных тел. Возможность сохранения вибрионов в желудке и проникновение их в жизнеспособном состоянии в тонкий кишечник резко повышается при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта,сопровождаемых снижением кислотности желудочного сока, его неравномерной секрецией, ускоренной перистальтикой, в случаях злоупотребления алкоголя,после перенесенной резекции желудка. Для таких пациентов заражающая доза вибрионов уменьшается в сто тысяч раз и составляет около 1 млн.микробных тел.
Проникнув в дистальные отделы тонкого кишечника, вибрионы прилипают к слизистой оболочке, интенсивно размножаются, образуя холерный токсин,который является причиной развития острой диареи, приводящей к дегидратации и нарушению баланса электролитов. Происходит под действием токсина гиперсекреция воды и электролитов (из-за активации фермента аденилатциклазы). Всасывание ионов натрия восстанавливается наиболее быстро, особенно в условиях приема глюкозы (поэтому необходима оральная терапия глюкозо-электролитными растворами). Всасывание ионов калия и бикарбоната нарушается в значительно большей степени и восстанавливается медленно, что способствует развитию гипокалиемии и метаболического ацидоза. Поражение эпителия тонкого кишечника сопровождается изменениями в мембранах клеток,повышается активность некоторых групп простагландинов и некоторых внутриклеточных медиаторов.
Для холеры характерны потери жидкости и электролитов с испражнениями и рвотными массами, которые в короткий срок достигают больших объемов. Дегидратация и дисбаланс электролитов являются ведущим звеном в патогенезе холеры. Другие механизмы (интоксикация, аллергия и т.д.) имеют второстепенное значение. Гиповолемический шок, метаболический ацидоз, острая почечная недостаточность развиваются лишь
при декомпенсированном обезвоживании.
Клиника.
Инкубационный период при холере в зависимости от заражающей дозы, вирулентности вибрионов и восприимчивости организма человека длится от 1 до 5 дней (чаще 1-2 дня).
Возможна различная клиническая картина болезни - от бессимптомного вибрионосительства до тяжелейших состояний,протекающих с резким обезвоживанием и нарушением функции жизненно важных органов.
Тяжесть клинического течения болезни и интенсивность терапии определяется в первую очередь выраженностью обезвоживания. Степень обезвоживания устанавливается на основании клинической картины болезни, результатов клинико-физиологических исследований и для удобства оценки объема раствора, необходимого для регидратации, выражается в % дефицита массы тела больного.
Различают 4 степени обезвоживания:
* дегидратация I степени
* дегидратация II степени
* дегидратация III степени
* дегидратация IY степени или декомпенсированное обезвоживание.
Дегидратация Iстепени:жидкий стул и рвота обычно не повторяются чаще 2-4 раз в сутки и общая потеря жидкости не превышает 3% массы тела. Самочувствие больных удовлетворительное, жалобы сводятся к ощущению слабости, сухости во рту, жажды. Физико-химические показатели крови в пределах нормы. Длительность болезни - 1-2 дня. Больные обычно не обращаются за мед.помощью, выявление их связано с наибольшеми диагностическими трудностями, поскольку без бак.обследования зачастую невозможно отличить холеру от желудочно-кишечных заболеваний другой этиологии. Встречается наиболее часто (в 50-60% случаев) и регистрируется, главным образом, в разгаре и на спаде эпидемии.
Дегидратация II степени:наблюдается у 15-25% больных. Потери жидкости составляют 4-6% массы тела. Заболевание начинается остро, чаще всего с появлением обильного стула - 10-15 раз в сутки, постепенно теряющего свой каловый характер и приобредающего вид рисового отвара. Иногда стул может иметь желтоватый, коричневый и красноватый оттенок, в редких случаях вследствие примеси крови он может иметь вид "мясных помоев". Понос обычно не сопровождается болями в животе, тенезмами,хотя умеренные боли могут иметь место. Вскоре к поносу присоединяется обильная рвота, которая редко сопровождается тошнотой. Наблюдается быстрое нарастание явлений обезвоживания. Больные жалуются на недомогание, резкую слабость, головокружение, сухость во рту, жажду. Кожа сухая, как правило, бледная. Часто нестойкий цианоз, преимущественно губ и пальцев рук, охриплость голоса, возможно снижение тургора кожи. В отдельных случаях кратковременные судороги икроножных мышц,кистей, стоп, судорожные подергивания жевательных мышц. Преобладает тахикардия, нередко имеет место гипотония и олигоурия. Признаки сгущения крови минимальные, возможно ее компенсаторное разжижение. Нарушения электролитного состава крови непостоянны и носят транзиторный характер, чаще наблюдается гипокалиемия и гипохлоремия. Заболевание продолжается в среднем 3-4 дня.
Дегидратация III степени:объем теряемой жидкости - 7-9% массы тела. От предыдущих степеней отличается наличием выраженных симптомов обезвоживания и состоянием неустойчивой компенсации, вместе с тем, в отличие от IY степени, отсутствуют вторичные нарушения гомеостаза и органная патология, эксикоз и дефицит электролитов исчезают более быстро в процессе регидрационной терапии. Водянистый характер, большая частота и объем испражнений и рвотных масс уже с первых часов болезни характерны для данной формы. Больных беспокоит неутолимая жажда,постоянные позывы на рвоту, судороги мышц верхних и нижних конечностей сопровождаются мучительными болями и периодическим возбуждением больных. Выражены и другие симптомы эксикоза:цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, снижение тургора кожи (кожная складка сохраняется длительное время), осиплость голоса вплоть до афонии. Отмечается падение АД, слабый частый пульс, нередко коллаптоидное состояние, снижение температуры тела до 35,5-36 град. Язык сухой, при пальпации живота - урчание, возможна легкая болезненность в эпигастрии и околопупочной области. Сгущение крови умеренно выражено,плотность плазмы равняется 1028-1032 г/л, индекс гемакрита 0,48-0,55 г/л. Концентрация ионов калия и хлора в крови снижаются при относительной гипернатриемии.
Дегидратация IY степени или декомпенсированное обезвоживание (алгид): встречается в 8-15% случаев. Характеризуется стремительным развитием болезни,протекающей с первых часов в беспрерывных дефекациях и с обильной рвотой. Уже в первые 10-12 часов развивается обезвоживание,достигающее 10% и более массы тела. У некоторых больных к моменту поступления в стационар, вследствие паретического состояния желудочно-кишечного тракта, понос и рвота могут прекратиться,появляясь вновь в процессе регидратации или после ее окончания. Выражены симптомы эксикоза: заостряются черты лица, появляется симптом "темных очков" вокруг глаз, кожные покровы холодные на ощупь, липкие, наблюдается их общая синюшность. Судорожные сокращения распространяются на основные группы скелетных, а иногда и гладких мышц, становятся продолжительными, периоды расслабления почти не выражены, отмечается вынужденное положение конечностей. Характерна гипотермия, афония, резкое снижение тургора кожи, самопроизвольное сморщивание ее в виде "руки прачки". Больные находятся в состоянии прострации. Сопорозное состояние или даже кома развиваются лишь незадолго до смерти. Пульс частый, слабого наполнения, нередко не прощупывается. АД резко снижено или не определяется. Дыхание поверхностное, до 50-60 в минуту. Развивается гиповолемический шок, анурия, предсмертная асфиксия.
В периферической крови при холере: увеличение числа эритроцитов (до 7х10 /л),лейкоцитов (до 20-60х10 /л), нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы,повышенная агрегация форменных элементов крови,значительная гемоконцентрация (индекс гематокрита 0,5-0,7 г/л,плотность плазмы 1035-1042 г/л), гипокалиемия (до 2,5 ммоль/л), метаболический ацидоз.
По данным ЭКГ отмечаются признаки диастолической перегрузки правых отделов сердца и тахикардия.
У детей в возрасте до 3-х лет холера протекает наиболее тяжело,что обусловлено наряду с обезвоживанием поражением ЦНС: наблюдается адинамия, клонические судороги, конвульсии, нарушения сознания, возможно развитие комы, отчасти связанное с развивающейся гипогликемией.
У детей раннего возраста из-за высокой физиологической лабильности водно-солевого баланса определение небольшого дефицита жидкости при начальных степенях дегидратации представляет известные трудности, особенно при при невозможности проведения специальных лабораторных исследований. В этих случаях на практике возможно выделение трех степеней дегидратации, определяемых на основании клинических признаков (см.таблицу): симптом степени обезвоживания (в %) или признак I (3-5%) II (6-8%) III (10% и выше)
Диарея Водянистый стул 3-5 6-10 раз в день Более 10 раз в
раз в день день
Нет или Рвота незначи-тельное 4-6 раз Очень частая
количество Жажда Умеренная Выраженная Не может пить
симптом степени обезвоживания (в %) или признак I (3-5%) II (6-8%) III (10% и выше)
Моча Не изменена Небольшое количество, Не мочится в течение 6
темная часов Общ. Хорошее, Плохое, сонливое или Очень сонливое Состояние бодрое раз-дражительное бессозна-тельное Слезы Есть Нет Нет
Глаза Обычные Впалые Впалые, сухость
конъюнктивы, Слизистые рта и язык Влажные Сухие Очень сухие Дыхание Нормальное Учащенное Очень учащенное
Кожная складка Кожная складка Тургор кожи Не изменен расправляется расправляется очень
медленно медленно
Частый, слабого Пульс Нормальный Чаще чем обычно наполнения или не
прощупывается Родничок Не западает Запавший Очень запавший Средний рас чет дефицита 30-50мл/кг 60-90мл/кг 90-100мл/кг жидкости
Лечение.
Лечебные мероприятия должны быть направлены в первую очередь на восстановление водно-солевого баланса.
Водно-солевую терапию необходимо начинать в максимально ранние сроки от начала болезни. При обезвоживании III-IY степени уже во время транспортировки больного в стационар должно быть начато внутривенное или оральное введение жидкости.
Водно-солевая терапия должна проводиться в два этапа:
* 1-й этап - регидратация - восстановление исходных потерь жидкости в
течение первых часов после начала терапии
* 2-й этап - коррекция продолжающихся потерь воды и солей, которая
проводится весь последующий период до прекращения диареи.
Регидратация у взрослых должна быть проведена в течение 1-3 часов в объеме,который соответствует исходному дефициту массы тела.
Больным с обезвоживанием I и II степени регидратацию проводят путем перорального введения жидкости. Показано назначениепрепарата "Глюкосолан", который растворяют в питьевой воде при температуре 40-42 град. непосредственно перед употреблением. Приготовленный раствор содержит: натрия хлорида 3,5г, натрия бикарбоната 2,5г, калия хлорида 3,5г, глюкозы 20г на 1 литр питьевой воды.
Взрослому приготовленный раствор назначается для питья, исходя из оптимальной объемной скорости 1-1,5 л/час. Больные обычно пьют по 200 мл каждые 8-12 минут в течение 2-3 часов. Расчет объема раствора, который необходимо ввести перорально за 1 час, можно провести по формуле:
Р х П мл/час - необходимая скорость введения
мл/час = ----- х 10 Р - масса тела больного,кг
6 П - % дефицита массы б-го, который обусловлен обезвоживанием
При отсутствии "Глюкосолана" возможно приготовление в аптеке навесок. В последнее время стали использовать "Регидрон" и "Цитроглюкосолан", которые содержат натрий цитрат в дозе 2,9г (вместо натрия бикарбоната ввиду неспособности солевых растворов с ним долго храниться).
В ряде случаев регидратацию целесообразно проводить путем введения глюкозо-электролитного раствора через вазогастральный зонд.
При повторяющейся рвоте,нарастающих потерях жидкости, а также у больных сахарным диабетом и престарелых следует переходить на внутривенную инфузионную терапию.
Больным с обезвоживанием III-IY степени в периоде регидратации абсолютно показано в/венное струйное введение полиионных растворов. При этом раствор,подогретый до 36-38 град., вводят струйно с объемной скоростью 70-120 мл за 1 минуту (до 5-7 л за 1-1,5часа).
Наиболее адекватное замещение теряемых ионов и оптимальная коррекция нарушений гомеостаза достигается при в/венной инфузии раствора "Квартасоль", который содержит: натрия хлорида 4,75г, натрия ацетата 2,5г, натрия бикарбоната 1,0г, калия хлорида 1,5г на 1литр апирогенной воды.
Струйное введение жидкости должно прекращаться после нормализации пульса, восстановления АД, ликвидации гиповолемии, гемоконцентрации, ацидоза и легочной гипертензии.
Коррекцию продолжающихся потерь воды и солей в тяжелых случаях проводят в течение нескольких суток. При этом объем вводимой жидкости находится в прямой зависимости от объема испражнений и рвотных масс,которые измеряются по 4-6 часовым интервалам и фиксируются в реанимационной карте. В эту карту заносят сведения о пульсе, АД, частоте дыханий, t тела, а также физтко-химических показателях крови:плотность плазмы, индекс гематокрита,концентрации электролитов,показатели КЩР. С учетом исследованных показателей проводится индивидуальная коррекция потерь жидкости и метаболических нарушений.Коррегирующую терапию обычно проводят путем в/венной капельной инфузии указанных полиионных растворов или, если позволяет состояние больного,переходят на пероральное введение указанных выше глюкозо-электролитных растворов.
Водно-солевая терапия у детей также проводится в/венным вливанием раствора "Квартасоль" с добавление 15-20 г глюкозы на 1 литр раствора. Регидратация у детей до 2-х лет осуществляется капельной инфузией и продолжается 6-8 часов,причем в первый час вводится лишь 40% объема жидкости, необходимого для регидратации. Возмещение потерь жидкости у детей с дегидратацией I-II степени целесообразно проводить путем питья или вливания глюкозо-электролитного раствора через вазогастральный зонд.
Водно-солевая терапия должна прекращаться после значительного уменьшения объема стула, появления испражнений калового характера при отсутствии рвоты и преобладания количества мочи над количеством испражнений в течение последних 6-12 часов.
Суммарный объем растворов,вводимых взрослому больному холерой за 3-5 дней лечения,составляет 10-30 литров и более.
Больным холерой,у которых была дегидратация II-IY степени в период реконвалесценции показаны продукты, содержащие соли калия (курага, черная смородина, виноград, картофель и др.), а также перорально назначают оротат калия или панангин по 1-2 табл.три раза в день,10%-ные растворы уксуснокислого или лимоннокислого калия по 1 столовой ложке три раза в день. При лечении декомпенсированного обезвоживания назначение сердечно-сосудистых средств не показано. Прессорные амины противопоказаны они усугубляют нарушения микроциркуляции и способствуют развитию острой почечной недостаточности.
Помимо регидратационной терапии больным холерой назначают перорально один из следующих препаратов:
* тетрациклин 0,3-0,5 через каждые 6 часов
* доксициклин 0,1 каждые 12 часов в первые сутки лечения, в последующем
0,1 один раз в сутки
* левомицетин 0,5 через каждые 6 часов
* эритромицин 0,5 через каждые 6 часов
* фуразолидон 0,1 через каждые 6 часов
* ципрофлоксацин 0,5 через каждые 12 часов.
Детям назначают:
15-17 лет 3/4 дозы взрослых
8-14 лет 1/2 дозы взрослых
7 лет 1/3 дозы взрослых
5-6 лет 1/4 дозы взрослых
4 года 1/6 дозы взрослых
2-3 года 1/8 дозы взрослых
1 год и младше 1/12 дозы взрослых
Продолжительность применения антибиотиков в зависимости от тяжести заболевания - 7 дней, а в случае продолжающегося выделения возбудителя - до 10 дней.
Бак. обследование вибрионосителей проводится до начала лечения антибиотиками.
Длительность антибиотикотерапии вибрионосителей 3 дня, при микст-инфекциях или хронических заболеваниях ЖКТ - 5 дней.
Выписка больных холерой (вибрионосителей) производится после их выздоровления, завершения регидратационной и этиотропной терапии и получении отрицательных результатов бак.исследования. Контрольное бак.обследование перед выпиской из стационара производится через 24-36 часов после окончания лечения антибиотиками. Исследованию подлежат:испражнения - трехкратно,а у лиц из числа декретированных контингентов также и порции В и С желчи - однократно.
Дезинфекционные мероприятия.
Заключительную дезинфекцию по месту выявления больного (вибрионосителя) обеспечивает бригада дезстанции или территориального ЦГСЭН.
В лечебно-профилактических учреждениях при обнаружении больного холерой или с подозрением на нее силами персонала этих учреждений проводят дезинфекцию испражнений и рвотных масс,кабинета врача и других помещений,где находился больной,мест общего пользования,спецодежды персонала,участвовавшего в приеме и осмотре больного,инструментария, использованного во время приема больного.
Персонал, осуществляющий дезинфекцию, должен быть одет в противочумный костюм II типа (пижама или комбинезон, носки, тапочки, большая косынка (капюшон),противочумный халат, ватно-марлевая маска, резиновые перчатки, сапоги, полотенце). По окончании обработки очага бригада дезинфекционистов обязана продензифицировать обувь, перчатки, резиновые (полиэтиленовые) фартуки, по окончании смены - пройти санобработку.
Перед развертыванием холерного и провизорного госпиталей и изолятора проводят профилактическую дезинфекцию в помещениях и на их территории.
В госпиталях текущую дезинфекцию проводит младший мед.персонал под непосредственным руководством ст.медсестры отделения. Маточные растворы дезсредств готовят централизованно дезинфекторы стационара в специальном помещении.
В госпиталях (холерном и провизорном) проводят:
* санобработку больного I и II степени дегидратации в
п у т и п е р е д а ч и воздушно капель-ный (аэрозольный) оральный трансмиссивный паренте-ральный
Эндемический
Бруцеллез, ботулизм, возвратный тиф,
сыпной тиф, Грипп, вирусные гемор-рагические лихорадка Вирусные менингиты, леги лихорадки Хунин и Цуцуга-муши, гепатиты -онеллез менинго- Мачупо, шигеллезы, эндемический В,С,D, F, кокковый брюшной тиф, возвратный тиф, G; ВИЧ менин-гит,орнитоз паратифы А и В, Ку-лихорадка, инфек
стафилококковая
интоксикация, лептоспироз,
бу-бонная чума,
японский энцефалит,
п у т и п е р е д а ч и воздушно капель-ный оральный трансмиссивный паренте-ральный (аэрозольный)
острый вирусный лихорадка Чи кунгунья,
гастроэнтерит лихорадка денге,
аргентинская и конго-крымская
боливийская геморра-гическая
геморрагические лихорадка кьясанурская
лихорадки листериоз, лесная болезнь, ция- СПИД
сибирская язва геморрагическая
(кишечная форма), лихорадка с почечным
токсоплаз- моз, синдромом, омская
вирусные гепатиты А геморрагическая
и Е лихорадка
Следует подробнее остановиться на особо опасных инфекциях.
Ч У М А - острое инфекционное заболевание,проявляющееся тяжелой общей интоксикацией, специфическим поражением лимфатических узлов, легких и других органов. Относится к особо опасным карантинным инфекциям, является трансмиссивным зоонозом. При заражении человека в природных очагах развивается бубонная или септическая чума, которая может осложниться вторичной легочной чумой. При воздушно-капельной передаче возбудителя от больных вторичной легочной чумой развивается первичная лего-чная чума.
Инкубационный период: 1-5 дней,в исключительных случаях и у привитых до 8-10 дней)
Возбудитель: бактерии из рода Jersinia (J.pestis) .Во внешней среде при t 0 - +10 градусов сохраняется до 10 месяцев;длительно переносит t -30 градусов. Может размножаться при +20 град. До 30-90 дней сохраняется на пищевых продуктах, в воде, на предметах бытовой обстановки. В белковой среде (мокрота, кровь) переживает месяц и более длительное время, в гное из бубонов - до 40 дней. При +60 град.погибает через полчаса, при+80 град. через 5 минут, при +100 град. - спустя несколько секунд. Губительное действует на чумного микроба дезинфицирующие вещества (сулема,лизол, формалин, хлорамин, хлорная известь и др.) и антибиотики стрептомицинового ряда, тетрациклины и др.
Источник инфекции: Природные очаги чумы связаны с дикими грызунами источниками и хранителями возбудителя в природных условиях. К вторичным очагам инфекции относятся очаги домовой, крысиной или портовой чумы, когда источниками чумы служат синантропные виды крыс и мышей. Отмечались заражения и ряда других млекопитающих (ежей, хорьков, лисиц), а также домашних животных (верблюд, кошка и др.). Человек заражается в основном через укусы блох.Возбудителем чумы могут быть и люди при переходе чумы в бубонно-септическую или легочную формы, когда возбудитель выделяется с мокротой,мочой и испражнениями.
Пути передачи: Трансмиссивный через блох,воздушно-капельный. Возможны и другие пути (выделения больных,снятие шкурки и разделка туш грызунов и др.животных)
Основные клинические признаки:
Различают формы:
* преимущественно локальные (кожная,бубонная,кожно-бубонная)
* внешне-диссеминированные (первично-легочная,вторично-легочная;ранее
выделяли и кишечную)
* внешне-диссеминированная (генерализованная): первично-септическая,
вторично-септическая
При любой клинической форме чумы начало заболевания внезапное, острое, без продромальных явлений. Сильный озноб, быстрое повышение температуры тела до 38-40 градусов,резкая головная боль, головокружение, раннее нарушение сознания, бессонница, бред, иногда рвота.
Состояние беспокойства, возбуждения. У других больных заторможенность,оглушенность. Лицо покрасневшее,одутловатое,затем становится осунувшимся,черты его заостряются,гиперемия конъюнктив,глаза окружены темными кругами. Страдальческое выражение лица, нередко - полное страха, ужаса. Язык обложен ("натерт мелом"), нередко его тремор, припухлость. Сухость слизистых полости рта. Зев гиперемирован. Миндалины могут быть увеличены. Быстро нарастают явления сердечно-сосудистой недостаточности. Через сутки развиваются характерные для каждой формы признаки болезни.
Кожная,кожно-бубонная форма встречается сравнительно редко. При кожной форме, переходящей обычно в кожно-бубонную, выявляются изменения в виде некротических язв, фурункула, гемморагического карбункула. Различают быстро сменяющиеся стадии: пятно, папула, везикула, пустула. Язвы при чуме на коже отличаются длительностью течения, живают медленно, образуя рубцы.
Бубонная форма (наиболее частая) - основным признаком является бубон (воспаление ближайшего к месту внедрения возбудителя чумы лимфотического узла). Бубон резко болезненный, плотный, спаянный с окружающей подкожной клетчаткой (неподвижный, плохо контурируемый).
Легочная форма - на фоне общетоксических признаков появляются боли в грудной клетке, одышка, рано наступает угнетение психики, бред.
Кашель появляется с самого начала заболевания. Мокрота часто пенится,с прожилками алой крови. Характерно: несоответствие между данными объективного обследования и общим тяжелым состоянием больного.
Септическая форма - ранняя тяжелая интоксикация, чрезвычайно тяжелые общие симптомы заболевания и быстрая смерть (резкое падение кровяного давления, кровоизлияния на слизистых,коже,кровоточение из внутренних органов).
Примечание: не исключена возможность развития чумного менингита с тяжелым течением и заканчивающегося неблагоприятным исходом. Широкое применение антибиотиков,изменяющих клиническую картину чумы, может привести к появлению стертых и атипичных форм болезни.
Х О Л Е Р А - острое инфекционное заболевание,характеризующееся развитием тяжелого гастроэнтерита, сопровождающегося нарушением водноэлектролитного обмена и обезвоживанием организма.
Возбудитель: холерный вибрион двух подвидов - Vibrio cholerae и Vibrio cholerae El-Tor. Холерные вибрионы являются щелочнолюбивыми микробами. По типу дыхания - облигатные аэробы. Дезинфицирующие вещества (лизол,хлорамин,хлорная известь) в обычных концентрациях, высушивание, прямой солнечный свет оказывают губительное действие на вибрионы, которые особенно чувствительны к действию кислот.
Источник инфекции:больной человек,вибрионоситель. Относится к группе антропонозных заболеваний.
Пути передачи: Передается от человека к человеку через объекты внешней среды. К одному из основных факторов передачи относят открытые водоемы. Отмечаются вспышки пищевые и контактно-бытовые.
Распространению холеры могут способствовать мухи.
Патогенез.
Холерные вибрионы проникают в организм человека через рот с инфицированной водой или пищей. Вероятность заражения и тяжесть течения холеры зависят от вирулентности вибриона, заражающей дозы и во-сприимчивости организма. Заражающая доза вибрионов огромна и при эффективной барьерной функции желудка колеблется от 10 до 100 миллиардов микробных тел. Возможность сохранения вибрионов в желудке и проникновение их в жизнеспособном состоянии в тонкий кишечник резко повышается при сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта,сопровождаемых снижением кислотности желудочного сока, его неравномерной секрецией, ускоренной перистальтикой, в случаях злоупотребления алкоголя,после перенесенной резекции желудка. Для таких пациентов заражающая доза вибрионов уменьшается в сто тысяч раз и составляет около 1 млн.микробных тел.
Проникнув в дистальные отделы тонкого кишечника, вибрионы прилипают к слизистой оболочке, интенсивно размножаются, образуя холерный токсин,который является причиной развития острой диареи, приводящей к дегидратации и нарушению баланса электролитов. Происходит под действием токсина гиперсекреция воды и электролитов (из-за активации фермента аденилатциклазы). Всасывание ионов натрия восстанавливается наиболее быстро, особенно в условиях приема глюкозы (поэтому необходима оральная терапия глюкозо-электролитными растворами). Всасывание ионов калия и бикарбоната нарушается в значительно большей степени и восстанавливается медленно, что способствует развитию гипокалиемии и метаболического ацидоза. Поражение эпителия тонкого кишечника сопровождается изменениями в мембранах клеток,повышается активность некоторых групп простагландинов и некоторых внутриклеточных медиаторов.
Для холеры характерны потери жидкости и электролитов с испражнениями и рвотными массами, которые в короткий срок достигают больших объемов. Дегидратация и дисбаланс электролитов являются ведущим звеном в патогенезе холеры. Другие механизмы (интоксикация, аллергия и т.д.) имеют второстепенное значение. Гиповолемический шок, метаболический ацидоз, острая почечная недостаточность развиваются лишь
при декомпенсированном обезвоживании.
Клиника.
Инкубационный период при холере в зависимости от заражающей дозы, вирулентности вибрионов и восприимчивости организма человека длится от 1 до 5 дней (чаще 1-2 дня).
Возможна различная клиническая картина болезни - от бессимптомного вибрионосительства до тяжелейших состояний,протекающих с резким обезвоживанием и нарушением функции жизненно важных органов.
Тяжесть клинического течения болезни и интенсивность терапии определяется в первую очередь выраженностью обезвоживания. Степень обезвоживания устанавливается на основании клинической картины болезни, результатов клинико-физиологических исследований и для удобства оценки объема раствора, необходимого для регидратации, выражается в % дефицита массы тела больного.
Различают 4 степени обезвоживания:
* дегидратация I степени
* дегидратация II степени
* дегидратация III степени
* дегидратация IY степени или декомпенсированное обезвоживание.
Дегидратация Iстепени:жидкий стул и рвота обычно не повторяются чаще 2-4 раз в сутки и общая потеря жидкости не превышает 3% массы тела. Самочувствие больных удовлетворительное, жалобы сводятся к ощущению слабости, сухости во рту, жажды. Физико-химические показатели крови в пределах нормы. Длительность болезни - 1-2 дня. Больные обычно не обращаются за мед.помощью, выявление их связано с наибольшеми диагностическими трудностями, поскольку без бак.обследования зачастую невозможно отличить холеру от желудочно-кишечных заболеваний другой этиологии. Встречается наиболее часто (в 50-60% случаев) и регистрируется, главным образом, в разгаре и на спаде эпидемии.
Дегидратация II степени:наблюдается у 15-25% больных. Потери жидкости составляют 4-6% массы тела. Заболевание начинается остро, чаще всего с появлением обильного стула - 10-15 раз в сутки, постепенно теряющего свой каловый характер и приобредающего вид рисового отвара. Иногда стул может иметь желтоватый, коричневый и красноватый оттенок, в редких случаях вследствие примеси крови он может иметь вид "мясных помоев". Понос обычно не сопровождается болями в животе, тенезмами,хотя умеренные боли могут иметь место. Вскоре к поносу присоединяется обильная рвота, которая редко сопровождается тошнотой. Наблюдается быстрое нарастание явлений обезвоживания. Больные жалуются на недомогание, резкую слабость, головокружение, сухость во рту, жажду. Кожа сухая, как правило, бледная. Часто нестойкий цианоз, преимущественно губ и пальцев рук, охриплость голоса, возможно снижение тургора кожи. В отдельных случаях кратковременные судороги икроножных мышц,кистей, стоп, судорожные подергивания жевательных мышц. Преобладает тахикардия, нередко имеет место гипотония и олигоурия. Признаки сгущения крови минимальные, возможно ее компенсаторное разжижение. Нарушения электролитного состава крови непостоянны и носят транзиторный характер, чаще наблюдается гипокалиемия и гипохлоремия. Заболевание продолжается в среднем 3-4 дня.
Дегидратация III степени:объем теряемой жидкости - 7-9% массы тела. От предыдущих степеней отличается наличием выраженных симптомов обезвоживания и состоянием неустойчивой компенсации, вместе с тем, в отличие от IY степени, отсутствуют вторичные нарушения гомеостаза и органная патология, эксикоз и дефицит электролитов исчезают более быстро в процессе регидрационной терапии. Водянистый характер, большая частота и объем испражнений и рвотных масс уже с первых часов болезни характерны для данной формы. Больных беспокоит неутолимая жажда,постоянные позывы на рвоту, судороги мышц верхних и нижних конечностей сопровождаются мучительными болями и периодическим возбуждением больных. Выражены и другие симптомы эксикоза:цианоз носогубного треугольника, акроцианоз, снижение тургора кожи (кожная складка сохраняется длительное время), осиплость голоса вплоть до афонии. Отмечается падение АД, слабый частый пульс, нередко коллаптоидное состояние, снижение температуры тела до 35,5-36 град. Язык сухой, при пальпации живота - урчание, возможна легкая болезненность в эпигастрии и околопупочной области. Сгущение крови умеренно выражено,плотность плазмы равняется 1028-1032 г/л, индекс гемакрита 0,48-0,55 г/л. Концентрация ионов калия и хлора в крови снижаются при относительной гипернатриемии.
Дегидратация IY степени или декомпенсированное обезвоживание (алгид): встречается в 8-15% случаев. Характеризуется стремительным развитием болезни,протекающей с первых часов в беспрерывных дефекациях и с обильной рвотой. Уже в первые 10-12 часов развивается обезвоживание,достигающее 10% и более массы тела. У некоторых больных к моменту поступления в стационар, вследствие паретического состояния желудочно-кишечного тракта, понос и рвота могут прекратиться,появляясь вновь в процессе регидратации или после ее окончания. Выражены симптомы эксикоза: заостряются черты лица, появляется симптом "темных очков" вокруг глаз, кожные покровы холодные на ощупь, липкие, наблюдается их общая синюшность. Судорожные сокращения распространяются на основные группы скелетных, а иногда и гладких мышц, становятся продолжительными, периоды расслабления почти не выражены, отмечается вынужденное положение конечностей. Характерна гипотермия, афония, резкое снижение тургора кожи, самопроизвольное сморщивание ее в виде "руки прачки". Больные находятся в состоянии прострации. Сопорозное состояние или даже кома развиваются лишь незадолго до смерти. Пульс частый, слабого наполнения, нередко не прощупывается. АД резко снижено или не определяется. Дыхание поверхностное, до 50-60 в минуту. Развивается гиповолемический шок, анурия, предсмертная асфиксия.
В периферической крови при холере: увеличение числа эритроцитов (до 7х10 /л),лейкоцитов (до 20-60х10 /л), нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы,повышенная агрегация форменных элементов крови,значительная гемоконцентрация (индекс гематокрита 0,5-0,7 г/л,плотность плазмы 1035-1042 г/л), гипокалиемия (до 2,5 ммоль/л), метаболический ацидоз.
По данным ЭКГ отмечаются признаки диастолической перегрузки правых отделов сердца и тахикардия.
У детей в возрасте до 3-х лет холера протекает наиболее тяжело,что обусловлено наряду с обезвоживанием поражением ЦНС: наблюдается адинамия, клонические судороги, конвульсии, нарушения сознания, возможно развитие комы, отчасти связанное с развивающейся гипогликемией.
У детей раннего возраста из-за высокой физиологической лабильности водно-солевого баланса определение небольшого дефицита жидкости при начальных степенях дегидратации представляет известные трудности, особенно при при невозможности проведения специальных лабораторных исследований. В этих случаях на практике возможно выделение трех степеней дегидратации, определяемых на основании клинических признаков (см.таблицу): симптом степени обезвоживания (в %) или признак I (3-5%) II (6-8%) III (10% и выше)
Диарея Водянистый стул 3-5 6-10 раз в день Более 10 раз в
раз в день день
Нет или Рвота незначи-тельное 4-6 раз Очень частая
количество Жажда Умеренная Выраженная Не может пить
симптом степени обезвоживания (в %) или признак I (3-5%) II (6-8%) III (10% и выше)
Моча Не изменена Небольшое количество, Не мочится в течение 6
темная часов Общ. Хорошее, Плохое, сонливое или Очень сонливое Состояние бодрое раз-дражительное бессозна-тельное Слезы Есть Нет Нет
Глаза Обычные Впалые Впалые, сухость
конъюнктивы, Слизистые рта и язык Влажные Сухие Очень сухие Дыхание Нормальное Учащенное Очень учащенное
Кожная складка Кожная складка Тургор кожи Не изменен расправляется расправляется очень
медленно медленно
Частый, слабого Пульс Нормальный Чаще чем обычно наполнения или не
прощупывается Родничок Не западает Запавший Очень запавший Средний рас чет дефицита 30-50мл/кг 60-90мл/кг 90-100мл/кг жидкости
Лечение.
Лечебные мероприятия должны быть направлены в первую очередь на восстановление водно-солевого баланса.
Водно-солевую терапию необходимо начинать в максимально ранние сроки от начала болезни. При обезвоживании III-IY степени уже во время транспортировки больного в стационар должно быть начато внутривенное или оральное введение жидкости.
Водно-солевая терапия должна проводиться в два этапа:
* 1-й этап - регидратация - восстановление исходных потерь жидкости в
течение первых часов после начала терапии
* 2-й этап - коррекция продолжающихся потерь воды и солей, которая
проводится весь последующий период до прекращения диареи.
Регидратация у взрослых должна быть проведена в течение 1-3 часов в объеме,который соответствует исходному дефициту массы тела.
Больным с обезвоживанием I и II степени регидратацию проводят путем перорального введения жидкости. Показано назначениепрепарата "Глюкосолан", который растворяют в питьевой воде при температуре 40-42 град. непосредственно перед употреблением. Приготовленный раствор содержит: натрия хлорида 3,5г, натрия бикарбоната 2,5г, калия хлорида 3,5г, глюкозы 20г на 1 литр питьевой воды.
Взрослому приготовленный раствор назначается для питья, исходя из оптимальной объемной скорости 1-1,5 л/час. Больные обычно пьют по 200 мл каждые 8-12 минут в течение 2-3 часов. Расчет объема раствора, который необходимо ввести перорально за 1 час, можно провести по формуле:
Р х П мл/час - необходимая скорость введения
мл/час = ----- х 10 Р - масса тела больного,кг
6 П - % дефицита массы б-го, который обусловлен обезвоживанием
При отсутствии "Глюкосолана" возможно приготовление в аптеке навесок. В последнее время стали использовать "Регидрон" и "Цитроглюкосолан", которые содержат натрий цитрат в дозе 2,9г (вместо натрия бикарбоната ввиду неспособности солевых растворов с ним долго храниться).
В ряде случаев регидратацию целесообразно проводить путем введения глюкозо-электролитного раствора через вазогастральный зонд.
При повторяющейся рвоте,нарастающих потерях жидкости, а также у больных сахарным диабетом и престарелых следует переходить на внутривенную инфузионную терапию.
Больным с обезвоживанием III-IY степени в периоде регидратации абсолютно показано в/венное струйное введение полиионных растворов. При этом раствор,подогретый до 36-38 град., вводят струйно с объемной скоростью 70-120 мл за 1 минуту (до 5-7 л за 1-1,5часа).
Наиболее адекватное замещение теряемых ионов и оптимальная коррекция нарушений гомеостаза достигается при в/венной инфузии раствора "Квартасоль", который содержит: натрия хлорида 4,75г, натрия ацетата 2,5г, натрия бикарбоната 1,0г, калия хлорида 1,5г на 1литр апирогенной воды.
Струйное введение жидкости должно прекращаться после нормализации пульса, восстановления АД, ликвидации гиповолемии, гемоконцентрации, ацидоза и легочной гипертензии.
Коррекцию продолжающихся потерь воды и солей в тяжелых случаях проводят в течение нескольких суток. При этом объем вводимой жидкости находится в прямой зависимости от объема испражнений и рвотных масс,которые измеряются по 4-6 часовым интервалам и фиксируются в реанимационной карте. В эту карту заносят сведения о пульсе, АД, частоте дыханий, t тела, а также физтко-химических показателях крови:плотность плазмы, индекс гематокрита,концентрации электролитов,показатели КЩР. С учетом исследованных показателей проводится индивидуальная коррекция потерь жидкости и метаболических нарушений.Коррегирующую терапию обычно проводят путем в/венной капельной инфузии указанных полиионных растворов или, если позволяет состояние больного,переходят на пероральное введение указанных выше глюкозо-электролитных растворов.
Водно-солевая терапия у детей также проводится в/венным вливанием раствора "Квартасоль" с добавление 15-20 г глюкозы на 1 литр раствора. Регидратация у детей до 2-х лет осуществляется капельной инфузией и продолжается 6-8 часов,причем в первый час вводится лишь 40% объема жидкости, необходимого для регидратации. Возмещение потерь жидкости у детей с дегидратацией I-II степени целесообразно проводить путем питья или вливания глюкозо-электролитного раствора через вазогастральный зонд.
Водно-солевая терапия должна прекращаться после значительного уменьшения объема стула, появления испражнений калового характера при отсутствии рвоты и преобладания количества мочи над количеством испражнений в течение последних 6-12 часов.
Суммарный объем растворов,вводимых взрослому больному холерой за 3-5 дней лечения,составляет 10-30 литров и более.
Больным холерой,у которых была дегидратация II-IY степени в период реконвалесценции показаны продукты, содержащие соли калия (курага, черная смородина, виноград, картофель и др.), а также перорально назначают оротат калия или панангин по 1-2 табл.три раза в день,10%-ные растворы уксуснокислого или лимоннокислого калия по 1 столовой ложке три раза в день. При лечении декомпенсированного обезвоживания назначение сердечно-сосудистых средств не показано. Прессорные амины противопоказаны они усугубляют нарушения микроциркуляции и способствуют развитию острой почечной недостаточности.
Помимо регидратационной терапии больным холерой назначают перорально один из следующих препаратов:
* тетрациклин 0,3-0,5 через каждые 6 часов
* доксициклин 0,1 каждые 12 часов в первые сутки лечения, в последующем
0,1 один раз в сутки
* левомицетин 0,5 через каждые 6 часов
* эритромицин 0,5 через каждые 6 часов
* фуразолидон 0,1 через каждые 6 часов
* ципрофлоксацин 0,5 через каждые 12 часов.
Детям назначают:
15-17 лет 3/4 дозы взрослых
8-14 лет 1/2 дозы взрослых
7 лет 1/3 дозы взрослых
5-6 лет 1/4 дозы взрослых
4 года 1/6 дозы взрослых
2-3 года 1/8 дозы взрослых
1 год и младше 1/12 дозы взрослых
Продолжительность применения антибиотиков в зависимости от тяжести заболевания - 7 дней, а в случае продолжающегося выделения возбудителя - до 10 дней.
Бак. обследование вибрионосителей проводится до начала лечения антибиотиками.
Длительность антибиотикотерапии вибрионосителей 3 дня, при микст-инфекциях или хронических заболеваниях ЖКТ - 5 дней.
Выписка больных холерой (вибрионосителей) производится после их выздоровления, завершения регидратационной и этиотропной терапии и получении отрицательных результатов бак.исследования. Контрольное бак.обследование перед выпиской из стационара производится через 24-36 часов после окончания лечения антибиотиками. Исследованию подлежат:испражнения - трехкратно,а у лиц из числа декретированных контингентов также и порции В и С желчи - однократно.
Дезинфекционные мероприятия.
Заключительную дезинфекцию по месту выявления больного (вибрионосителя) обеспечивает бригада дезстанции или территориального ЦГСЭН.
В лечебно-профилактических учреждениях при обнаружении больного холерой или с подозрением на нее силами персонала этих учреждений проводят дезинфекцию испражнений и рвотных масс,кабинета врача и других помещений,где находился больной,мест общего пользования,спецодежды персонала,участвовавшего в приеме и осмотре больного,инструментария, использованного во время приема больного.
Персонал, осуществляющий дезинфекцию, должен быть одет в противочумный костюм II типа (пижама или комбинезон, носки, тапочки, большая косынка (капюшон),противочумный халат, ватно-марлевая маска, резиновые перчатки, сапоги, полотенце). По окончании обработки очага бригада дезинфекционистов обязана продензифицировать обувь, перчатки, резиновые (полиэтиленовые) фартуки, по окончании смены - пройти санобработку.
Перед развертыванием холерного и провизорного госпиталей и изолятора проводят профилактическую дезинфекцию в помещениях и на их территории.
В госпиталях текущую дезинфекцию проводит младший мед.персонал под непосредственным руководством ст.медсестры отделения. Маточные растворы дезсредств готовят централизованно дезинфекторы стационара в специальном помещении.
В госпиталях (холерном и провизорном) проводят:
* санобработку больного I и II степени дегидратации в