Страница:
несовместимости (беспокойств, затрудненность дыхания, чувство
давления, боли в пояснице и животе, озноб, учащение пульса и дыхания,
снижение АД), то еще дважды проводят подобную пробу и затем выполняют
трансфузию до конца.
Переливание крови может быть:
* прямое: кровь донора в неизмененном виде при помощи специальных
аппаратов переливают реципиенту
* непрямое: используется консервированная кровь
Пути переливания при непрямом методе:
* внутривенно: можно переливать капельно и струйно. Струйно лучше
переливать в подключичную вену
* внутрикостно: капельно в губчатое вещество костной ткани (крыло
подвздошной кости, грудина)
* внутриартериально: нагнетание крови производят путем повышения
давления во флаконе с кровью за счет соединения длинной иглы флакона с
резиновой грушей тонометра; чаще используют лучевую артерию.
Для определения пригодности к переливанию отстоявшейся крови необходимо исключить наличие в ней гемолиза:
* в две пробирки наливают по 10 мл дистиллированной воды, в одну из них
вносят 2 капли исследуемой крови и встряхивают. Если цвет воды
остается одинаковым в обеих пробирках - явного гемолиза (явного) нет;
* для определения скрытого гемолиза кровь отливают в пробирку и
центрифугируют. Окрашивание плазмы после центрифугирования в розовый
цвет говорит о наличии скрытого гемолиза (доброкачественная кровь
имеет прозрачную плазму и равномерный слой осевшей массы, граница
между ними четко выражены).
Хранящуюся кровь ежедневно просматривают с целью выявления возможных изменений. При появлении хлопьев, сгустков, розового окрашивания плазмы, а также по истечении срока хранения (10-21 день) кровь не годна к переливанию.
Существующие заменители крови можно разделить на две группы:
* естественные заменители, являющиеся препаратами человеческой крови (
нативная и сухая плазма и сыворотка крови, альбумин сыворотки крови
человека)
* искусственные плазмозаменяющие средства.
* Для переливания крови и кровезаменителей возможно использование одно
и многоразовых систем.
Прежде всего необходимо убедиться в целости упаковки, сроке сохранности, стерильности системы для трансфузии. Проверяют исправность фиксаторов для флакона. С флакона снимают наружные металлические диски пробок, дважды обрабатывают йодом. Флакон укрепляют в штативе. Руки обрабатывают как для обычной хирургической операции. Во время переливания крови следят за тем, чтобы воздух не попал в вену.
Первые 4-6 часов после переливания крови или кровезаменителей необходим строгий постельный режим. Наблюдение включает измерение температуры тела, АД, частоты пульса и дыхания каждый час с обязательной их регистрацией. Тщательно измеряется количество принятой жидкости и выделенной мочи. После каждого переливания на следующий день необходимо делать анализы крови и мочи.
Кровезамещающие жидкости делятся:
* гемодинамические (противошоковые): полиглюкин быстро увеличивает объем
циркулирующей крови или же предупреждает его снижение; реополиглюкин
нормализует нарушение микроциркуляции; желатиноль применяют при шоке,
гнойно-септических осложнениях; при переливании этих жидкостей
возможны осложнения (тахикардия, снижение АД, гиперемия лица)
прекратить введение препарата, ввести 10 мл 10 % хлорида кальция, 20
мл 40 % глюкозы, сердечные и антигистаминные средства. Для
предупреждения осложнений необходимо проводить биологическую пробу;
* дезинтоксикационные (гемодез): вводить со скоростью 40-80 капель в
минуту, максимальная доза для взрослых 400 мл, для детей грудного
возраста 5-10 мл/кг
* препараты белкового парентерального питания (белковые гидролизаты и
аминокислотные смеси)
* регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия.
Кровезамещающие жидкости, применяемые с лечебной целью, должны быть апирогенны, нетоксичны, стерильны. При помутнении, изменении цвета, появлении осадка из взвеси во флаконе раствор применять нельзя. Категорически запрещается переливать содержимое флакона нескольким больным.
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ВНУТРИВЕННЫХ ВЛИВАНИЙ И НОВОКАИНОВЫХ БЛОКАД.
Для внутривенной инъекции чаще всего используют одну из вен локтевого сгиба. Инъекции производят в положении больного сидя или лежа. Разогнутую руку помещают на стол, кверху локтевым сгибом (под локоть подкладывают подушечку, покрытую легко моющимся материалом - клеенкой). На плечо накладывают жгут так, чтобы сдавить только поверхностные вены и не перекрыть приток артериальной крови. Пульс на лучевой артерии при наложенном жгуте должен хорошо определяться. Для ускорения набухания вен больного просят энергично сгибать пальцы кисти, при этом вены предплечья наполняются и становятся хорошо видимыми. Обрабатывают кожу локтевого сгиба ватным шариком, смоченым этиловым спиртом, затем пальцами левой руки натягивают кожу и фиксируют вену. Держа иглу под углом 45 градусов, прокалывают кожу и продвигают иглу по ходу вены. Затем уменьшают угол наклона иглы и прокалывают стенку вены, после чего иглу почти горизонтально продвигают в вене несколько вперед. При попадании иглы в вену в шприце появляется кровь. Если игла не попала в вену, то при подтягивании поршня кровь в шприц поступать не будет. При взятии крови из вены жгут не снимают до конца процедуры.
При внутривенной инъекции жгут снимают и, медленно надавливая на поршень, вводят лекарственное вещество в вену. Постоянно следят за тем, чтобы из шприца в вену не попали пузырьки воздуха и чтобы раствор не попал в подкожную клетчатку.
При переливании крови или кровезаменителей иглу соединяют с канюлей системы и фиксируют к коже полосками лейкопластыря.
По окончании внутривенной инъекции иглу плавно извлекают, место прокола кожи смазывают йодонатом, накладывают давящую повязку (асептическую) для предупреждения образования гематомы.
Основной причиной постинъекционных осложнений являются ошибки, допускаемые при выполнении инъекции. Наиболее часто это нарушение правил асептики, в результате чего могут развиться гнойные осложнения. Поэтому перед инъекцией необходимо проверить целостность флакона или ампулы, убедиться в их стерильности по маркировке. Пользоваться нужно только стерильными шприцами и иглами.
Ампулы с лекарственными веществами, крышки флаконов перед употреблением тщательно протирают этиловым спиртом, пилки для вскрытия ампул должны быть стерильными. Руки необходимо тщательно мыть и обрабатывать этиловым спиртом.
Другая причина осложнений - нарушение правил техники введения лекарственных средств. Перед инъекцией следует внимательно осмотреть иглу, особенно в месте соединения стержня с канюлей, где чаще всего возможен перелом иглы. При неправильно выбранной игле происходит чрезмерная травматизация тканей. Попадание ряда лекарственных веществ в подкожную клетчатку может привести к возникновению некроза.
Новокаиновые блокады проводятся как с целью обезболивания, так и в порядке лечения с добавлением к новокаину антибиотиков, спирта и других лекарств.
Больного укладывают в положение, удобное для проведения блокады. Кожу обрабатывают антисептиками. Врач надевает стерильные перчатки, обкладывает "операционное поле" стерильными салфетками. Тонкой иглой вводят новокаин в/ кожно до образования ограниченного участка "лимонной корочки". Через него затем на необходимую глубину проводят длинную иглу, все время предпосылая продвижению ее раствор новокаина. Периодически следует оттягивать поршень шприца в обратном направлении для контроля, не попала ли игла в просвет сосуда или паренхиматозный орган. На заданном уровне вводят необходимое количество новокаина. По окончании введения место прокола закрывают марлевым шариком, который приклеивают клеолом.
Производить блокаду через мецерированную или загрязненную кожу не следует из-за опасности занесения микробов в глубину тканей.
Н о в о к а и н о в а я б л о к а д а м е с т а п е р е л о м а на уровне перелома иглу проводя через кожу до кости, стремясь попасть в гематому, окружающую кость. В этом случае при оттягивании поршня в шприц поступает кровь. В гематому вводят 30-50 мл 1 % новокаина. При множественных переломах приходится блокировать каждый перелом в отдельности. Общее количество 1 % новокаина не должно превышать 100 мл.
Ц и р к у л я р н а я новокаиновая блокада поперечного сечения конечности производят при открытых переломах длинных трубчатых костей а также перед снятием длительно находившегося на конечности жгута в целях профилактики "турникетного" шока и синдрома длительного сдавления. Проксимальнее места перелома (жгута) циркулярно из нескольких точек вводят в мягкие ткани на всю глубину до кости 0,25 % новокаин 250-300 мл. Каждый раз иглу проводят к коже перпендикулярно в радиальном направлении к кости.
Ф у т л я р н а я новокаиновая блокада по А.В.Вишневскому - новокаин вводят в мышечный футляр из двух или одного прокола иглой в количестве 50-100 мл 0,25 % новокаина.
М е ж р е б е р н а я новокаиновая блокада - применяют при переломах ребер. На уровне перелома иглу проводят до упора в нижний край ребра, затем продвигают под него на 0, см. Вводят 8 мл 1 % новокаина. Для пролонгирования обезболивания вводят 2 мл этилового спирта.
П а р а в е р т е б р а л ь н а я новокаиновая блокада межреберных нервов показана при множественных двойных переломах ребер. Несколько латеральнее паравертебральной линии под каждое ребро, периферические отделы, которые сломаны, а также на одно ребро выше и ниже поврежденных вводят по 6-8 мл 1 % новокаина, добавляя по 2 мл спирта.
Ш е й н а я вагосимпатическая новокаиновая блокада: показана при тяжелой травме груди в порядке неотложной врачебной помощи, если транспортировка пораженного вынуждено задерживается. В положении больного на спине под лопатки подкладывают поперечный валик, голову поворачивают в противоположную сторону, надплечье опускают вниз. Указательным пальцем левой руки надавливают на задний край середины грудино-ключично-сесцевидной мышцы, смещая ее и глублежащие магистральные сосуды кпереди и медиально. Рядом с пальцем проводят иглу в мягкие ткани шеи по направлению к передней поверхности тел шейных позвонков. На глубине 4-5 см игла проникает в околососудистую клетчатку, в котору. вводят 30-40 мл 0,5 % новокаина. Признаком эффективности блокады служит появление синдрома Бернара-Горнера (птоз, миоз,
энофтальм) на стороне блокады.
П а р а н е ф р а л ь н а я новокаиновая блокада показана при травмах органов живота и забрюшинного пространства, ожоговом шоке, синдроме длительного сдавления, если транспортировка больного в стационар задерживается. Положение больного на противоположном блокаде боку с валиком между ХII ребром и крылом подвздошной кости. Нижняя конечность на стороне блокады вытянута, противоположная согнута в коленном и тазобедренном суставах. Указательным пальцем левой кисти врач определяет место пересечения ХII ребра с наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник. Иглу проводят перпендикулярно к поверхности кожи в глубь тканей, постоянно предпосылая игле струю новокаина. Периодически оттягивают поршень шприца для контроля, не попала ли игла в просцет сосуда или в почечную паренхиму. Проникновение иглы в жировую капсулу почки определяется по появившемуся ощущению уменьшения сопротивления движению поршня при введении раствора новокаина, а при отсоединении шприца раствор из иглы обратно не вытекает в отличие от расположения конца иглы в мышце. В жировую капсулу почки вводят 60-80 мл 0,25 % новокаина. Особое внимание следует обращать на удержание иглы на установленном уровне при давлении на поршень и во время смены шприца, заполненного новокаином. Если иглой проникли в просвет кишки ( при отсасывании в шприц поступают газ и кишечное содержимое), иглу извлекают и другой иглой и шприцем вводят в жировую капсулу почки большие дозы антибиотиков широкого спектра действия.
Травматический и ожоговый шок. Клиника, диагностика, лечение.
В результате взрыва газового конденсата на продуктопроводе вблизи ж/д станции Улу-Теляк (Башкирия) в 1989 году пострадало более 1000 человек пассажиров 2-х поездов,что составило более 97% от числа людей, находившихся в этих поездах.При этом у 38,3% пораженных площадь ожогов была от 41 до 60% поверхности тела.У 33% ожоги кожи сочетались с ожогами верхних дыхательных путей.Термические ожоги кожи,верхних дыхательных путей и механические травмы были почти у 17%.Легкопораженные составили 3%,средней тяжести 16,4%,тяжелопораженные - 61,6% и крайне тяжелые - 19% от общего числа пораженных.
При взрывах в замкнутых пространствах (шахты,производственные здания) почти у всех,находящихся там людей возможны ожоги,площадь которых у половины составит 20-60% поверхности тела,а у остальных - меньшей площади.Термические ожоги кожи будут сочетаться с ожогами верхних дыхательных путей (у 25%) и с механическими травмами (у 12%).Кроме того, у 60% пораженных возможны отравления продуктами горения.
Медико-тактическая характеристика аварий на пожаро- и взрывоопасных объектах (ПВОО).
Объекты,на которых производятся,хранятся,транспортируются пожаровзрывоопасные продукты или продукты,приобретающие при определенных условиях способность к возгоранию и (или) взрыву,называют ПВОО.
Как известно,горение - это экзотермическая реакция окисления, сопровождающаяся выделением большого количества тепла и обычно свечением.
Для возникновения процесса горения необходимы:
* горючее (это вещество,способное самостоятельно гореть после удаления
источника зажигания)
* окислитель (чаще это кислород;если количество кислорода в воздухе
уменьшается до 14-15% - горение прекращается)
* источник зажигания (пламя,электрический разряд и др.).
Прогнозирование пожаро- и взрывоопасной обстановки объектами здравоохранения проводится в случаях, когда они могут оказаться в зонах воздействия поражающих факторов в результате аварий на пожаро
и взрывоопасных объектах или сами представляют опасность.
При прогнозировании пожаро- и взрывоопасной обстановки учитываются следующие исходные данные:
* наличие, размещение и характеристика пожаро- и взрывоопасных объектов,
степень (категория) их опасности
* характер застройки по месту расположения здравоохранения и
пожаро-,взрывоопасных объектов (плотность застройки, этажность зданий,
ширина улиц,наличие водоемов и др.)
* наличие транспортных коммуникаций,по которым перевозятся пожарои
взрывоопасные вещества
* метеорологические условия.
В соответствии со строительными нормами и правилами здания и сооружения в зависимости от их особенностей и предназначения по пожаро- и взрывоопасности подразделяются на 5 категорий (А,Б,В,Г,Д):
А : Нефтеперерабатывающие заводы, химические предприятия, склады ГСМ, предприятия искусственных волокон, АЭС, предприятия по переработке металлического натрия и др.
Б : Предприятия по хранению и переработке угольной пыли, древесной муки, сахарной пудры, кинопленки и др.
В : Древесные склады, столярные мастерские, мебельные фабрики, электростанции, текстильные предприятия и др.
Г : Металлургические заводы,термические цеха и др.
Д : Металлообрабатывающие предприятия,станкостроительные цеха и др.
Пожар - неконтролируемый процесс горения,сопровождающийся уничтожением материальных ценностей и создающий опасность для здоровья и жизни людей.
Отдельные пожары - это пожары в изолированных зданиях,сооружениях. Совокупность отдельных пожаров, охватывающих более 25% зданий, называют массовыми пожарами. В населенных пунктах с деревянными постройками при сильном ветре в течение 30-40 минут из отдельных очагов могут возникнуть участки сплошных пожаров. При определенных условиях в городах может возникнуть так называемый огненный смерч. Он характеризуется наличием восходящих потоков сильно нагретых газов, а также притоком с периферии воздушных масс с ураганной скоростью (50-100км/час). При таком ветре разрушаются здания, вырываются с корнем деревья. При огненном смерче в пожар вовлекается более 90% зданий. Даже при отдельных пожарах температура в зоне горения может достигать 1000 градусов. А вдыхание нагретого воздуха даже при t 60град.вызывает ожог слизистой верхних дыхательных путей. В закрытых помещениях концентрация продуктов горения достигает токсических величин.
При авариях на объектах групп А,Б возможны сплошные пожары, охватывающие всю территорию с распространением на прилегающую городскую застройку
При авариях на объектах групп В,Г,Д могут быть отдельно расположенные очаги пожаров, а их распространение на прилегающую застроенную часть города возможно только при определенных метеорологических условиях,характере застройки и степени огнестойкости зданий.
По характеру возгораемости здания и сооружения подразделяются на
четыре степени огнестойкости:
1-й и 2-й степени огнестойкости - это железобетонные сооружения с несгораемыми конструкциями
3-й степени огнестойкости - это кирпичные здания с деревянными перекрытиями
4-й степени огнестойкости - это деревянные здания и сооружения.
Характер распространения пожаров зависит от плотности застройки, степени огнестойкости зданий, метеорологических условий времени года и суток.Большое значение имеет ширина улиц и наличие разрывов между застроенными территориями. При ширине улиц менее 30 м с застройкой зданиями 3-й и 4-й степени огнестойкости пожары могут носить сплошной характер. При этом ввод пожарных и других формирований по этой улице затруднен,требует специальных средств защиты. При ширине улицы от 30 до 50 м степень теплоизлучения в середине улицы при пожаре меньше и ввод формирований возможен с определенными предостороженностями. При ширине улиц более 50 м ввод формирований для тушения пожаров, проведения спасательных работ и оказания медицинской помощи пораженным безопасен.
Разрывы между зданиями более 100 м резко уменьшают пожароопасность района.
При сухой погоде в дневное время,когда скорость ветра 10-20м/сек, пожар распространяется до 40-70км/час, а ночью интенсивность его распространения снижается примерно в 2 раза.
Важно учитывать время развития пожара в здании до его полного охвата огнем: степень огнестойкости характер застройки зданий время развития пожара зданий (этажность) (час)
1-5 этажные до 0,5 4-я
2-х этажные до 1 3-я
5-и этажные до 1,5 2-я
5-и этажные до 3 - 4 1-я
5-и этажные более 4
Продолжительность горения и тления в завалах может составлять несколько суток.
Основные поражающие факторы аварий на ПВОО:
* воздушная ударная волна
* осколочные поля,создаваемые летящими осколками оборудования
* тепловое излучение пожаров
* действия ядовитых веществ,образующихся в результате катастрофы.
Возникновение и развитие пожаров сопровождается образованием зон задымления.Задымление представляет опасность для населения за счет содержания в воздухе окиси углерода (СО). При концентрации СО в воздухе 0,2% возможно смертельное отравление в течение 30-60 минут,а при концентрации 0,5-0,7% в течение нескольких минут. Задымление на открытой местности считается опасным,когда видимость не превышает 10м.
Следует помнить,что СО поступает в организм через дыхательные пути. Первые признаки отравления - боль в висках и лобной области, шум в ушах,потемнение в глазах,затем - мышечная слабость,головокружение, затрудненное дыхание, тошнота, рвота, возбуждение (или оглушение), потеря сознания. Защищают от СО промышленные противогазы марки "СО","И", "СОХ" и П-2, изолирующие противогазы, а также обычные фильтрующие противогазы с гопкалитовым патроном. При оказании первой медицинской помощи необходимо немедленно вынести пострадавшего из зоны заражения (если это не представляется возможным - надеть на него противогаз), дать вдохнуть нашатырный спирт, ингалляции кислорода. При остановки дыхания - искусственная вентиляция легких.
Причины,определяющие число потерь при пожарах и взрывах:
* масштабы пожара или мощность взрыва
* характер и плотность застройки в населенных пунктах
* огнестойкость зданий и сооружений
* метеорологические условия (скорость ветра,осадки и др.)
* время суток
* плотность населения в зоне действия поражающих факторов.
Противопожарная защита на объекте.
Отделения нашей больницы ввиду скученности находящихся на лечении больных, представляют опасность в пожарном отношении. Важно соблюдать следующие меры противопожарной безопасности в отделении:
Все сотрудники отделения допускаются к работе только после прохождения противопожарного инструктажа.
Персональная ответственность за обеспечение пожарной безопасности отделения возлагается на заведующего отделением.
В отделении должен быть установлен сответствующий ему противопожарный режим,в том числе:
* определены и оборудованы места для курения
* определен порядок обесточивания электрооборудования в случае пожара
* регламентированы действия работников при обнаружении пожара
* определены порядок и сроки прохождения противопожарного инструктажа и
занятий по пожарно-техническому минимуму,а также назначены
ответственные за их проведение.
В отделении на видном месте должна быть вывешена схема эвакуации больных в случае пожара.В дополнение к схематическому плану эвакуации больных при пожаре разрабатывается инструкцию, определяющая действия персонала по обеспечению безопасной и быстрой эвакуации, по которой не реже одного раза в полугодие должны проводиться практические тренировки всех работников.
В инструкции предусмотрены два варианта действий: в дневное и ночное время.
В лечебных отделениях оповещается только персонал. Ответственным за оповещение является дежурная медсестра - старшая смены.
Сотрудники отделения обязаны:
* соблюдать требования пожарной безопасности,соблюдать и поддерживать
противопожарный режим
* выполнять меры предосторожности при пользовании газовыми и
электроприборами,предметами бытовой химии,проведения работ с
легковоспламеняющимися (ЛВЖ) и горючими (ГЖ) жидкостями, другими
опасными в пожарном отношении веществами,материалами и оборудованием
* в случае обнаружения пожара сообщить о нем через дежурную смену
приемного покоя в пожарную часть и принять возможные меры к спасению
людей, имущества и ликвидации пожара.
Территория отделения должна содержаться в чистоте, ежедневно очищаться от мусора,опавших листьев, сухой травы и т.п.Мусор и т.п. следует собирать на специально выделенных площадках в контейнеры или ящики,а затем вывозить.
Противопожарные разрывы между зданиями не разрешается использовать под складирование материалов,стоянки транспорта и др.
Дороги, проезды,подъезды и подходы к зданию,водоисточникам, используемым для пожаротушения,подступы к стационарным пожарным лестницам и пожарному инвентарю должны быть всегда свободными, содержаться в исправном состоянии, а зимой быть очищенными от снега и льда.
На период закрытия дорог в соответствующих местах должны быть установлены указатели направления объезда.
Разведение костров, сжигание отходов не разрешается ближе 50 м от здания.
Территория отделения должна иметь наружное освещение, достаточное для быстрого нахождения противопожарных водоисточников, наружных пожарных лестниц, входов в здания и сооружения.
В помещениях з а п р е щ а е т с я :
* хранение и применение в подвалах и цокольных этажах ЛВЖ и ГЖ,
взрывчатых веществ,баллонов с газами,товаров в аэрозольной упаковке и
других взрыво-пожароопасных веществ
* использовать чердаки, технические этажи, венткамеры для хранения
мебели, оборудования и других предметов
* снимать предусмотренные проектом двери вестибюлей, коридоров,
лестничных клеток
* загромождать мебелью,оборудованием и другими предметами двери, выходы
на наружные эвакуационные лестницы
* проводить уборку помещений и стеклены,а их двери должны содержаться в
закрытом состоянии. На дверях следует указывать место хранения ключей.
При эксплуатации электроприборов з а п р е щ а е т с я :
o использовать электроприборы в условиях,не соответствующих
инструкциям предприятий-изготовителей, или имеющие неисправности,
а также эксплуатировать провода и кабели с поврежденной или
потерявшей защитные свойства изоляцией
o пользоваться поврежденными розетками, рубильниками и другими
электроустановочными изделиями
o обертывать электролампы и светильники бумагой и другими горючими
материалами, а также эксплуатировать их со снятыми колпаками
(рассеивателями)
o пользоваться электронагревательными приборами без подставок из
негорючих материалов
o оставлять без присмотра включенные в сеть электронагревательные
приборы, телевизоры, радиоприемники и т.п.
o применять нестандартные (самодельные) электронагревательные
приборы
Во всех помещениях, которые по окончании работ закрываются и не
контролируются дежурным персоналом, все электроустановки и
электронагревательные приборы должны быть обесточены (за исключением
давления, боли в пояснице и животе, озноб, учащение пульса и дыхания,
снижение АД), то еще дважды проводят подобную пробу и затем выполняют
трансфузию до конца.
Переливание крови может быть:
* прямое: кровь донора в неизмененном виде при помощи специальных
аппаратов переливают реципиенту
* непрямое: используется консервированная кровь
Пути переливания при непрямом методе:
* внутривенно: можно переливать капельно и струйно. Струйно лучше
переливать в подключичную вену
* внутрикостно: капельно в губчатое вещество костной ткани (крыло
подвздошной кости, грудина)
* внутриартериально: нагнетание крови производят путем повышения
давления во флаконе с кровью за счет соединения длинной иглы флакона с
резиновой грушей тонометра; чаще используют лучевую артерию.
Для определения пригодности к переливанию отстоявшейся крови необходимо исключить наличие в ней гемолиза:
* в две пробирки наливают по 10 мл дистиллированной воды, в одну из них
вносят 2 капли исследуемой крови и встряхивают. Если цвет воды
остается одинаковым в обеих пробирках - явного гемолиза (явного) нет;
* для определения скрытого гемолиза кровь отливают в пробирку и
центрифугируют. Окрашивание плазмы после центрифугирования в розовый
цвет говорит о наличии скрытого гемолиза (доброкачественная кровь
имеет прозрачную плазму и равномерный слой осевшей массы, граница
между ними четко выражены).
Хранящуюся кровь ежедневно просматривают с целью выявления возможных изменений. При появлении хлопьев, сгустков, розового окрашивания плазмы, а также по истечении срока хранения (10-21 день) кровь не годна к переливанию.
Существующие заменители крови можно разделить на две группы:
* естественные заменители, являющиеся препаратами человеческой крови (
нативная и сухая плазма и сыворотка крови, альбумин сыворотки крови
человека)
* искусственные плазмозаменяющие средства.
* Для переливания крови и кровезаменителей возможно использование одно
и многоразовых систем.
Прежде всего необходимо убедиться в целости упаковки, сроке сохранности, стерильности системы для трансфузии. Проверяют исправность фиксаторов для флакона. С флакона снимают наружные металлические диски пробок, дважды обрабатывают йодом. Флакон укрепляют в штативе. Руки обрабатывают как для обычной хирургической операции. Во время переливания крови следят за тем, чтобы воздух не попал в вену.
Первые 4-6 часов после переливания крови или кровезаменителей необходим строгий постельный режим. Наблюдение включает измерение температуры тела, АД, частоты пульса и дыхания каждый час с обязательной их регистрацией. Тщательно измеряется количество принятой жидкости и выделенной мочи. После каждого переливания на следующий день необходимо делать анализы крови и мочи.
Кровезамещающие жидкости делятся:
* гемодинамические (противошоковые): полиглюкин быстро увеличивает объем
циркулирующей крови или же предупреждает его снижение; реополиглюкин
нормализует нарушение микроциркуляции; желатиноль применяют при шоке,
гнойно-септических осложнениях; при переливании этих жидкостей
возможны осложнения (тахикардия, снижение АД, гиперемия лица)
прекратить введение препарата, ввести 10 мл 10 % хлорида кальция, 20
мл 40 % глюкозы, сердечные и антигистаминные средства. Для
предупреждения осложнений необходимо проводить биологическую пробу;
* дезинтоксикационные (гемодез): вводить со скоростью 40-80 капель в
минуту, максимальная доза для взрослых 400 мл, для детей грудного
возраста 5-10 мл/кг
* препараты белкового парентерального питания (белковые гидролизаты и
аминокислотные смеси)
* регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия.
Кровезамещающие жидкости, применяемые с лечебной целью, должны быть апирогенны, нетоксичны, стерильны. При помутнении, изменении цвета, появлении осадка из взвеси во флаконе раствор применять нельзя. Категорически запрещается переливать содержимое флакона нескольким больным.
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ВНУТРИВЕННЫХ ВЛИВАНИЙ И НОВОКАИНОВЫХ БЛОКАД.
Для внутривенной инъекции чаще всего используют одну из вен локтевого сгиба. Инъекции производят в положении больного сидя или лежа. Разогнутую руку помещают на стол, кверху локтевым сгибом (под локоть подкладывают подушечку, покрытую легко моющимся материалом - клеенкой). На плечо накладывают жгут так, чтобы сдавить только поверхностные вены и не перекрыть приток артериальной крови. Пульс на лучевой артерии при наложенном жгуте должен хорошо определяться. Для ускорения набухания вен больного просят энергично сгибать пальцы кисти, при этом вены предплечья наполняются и становятся хорошо видимыми. Обрабатывают кожу локтевого сгиба ватным шариком, смоченым этиловым спиртом, затем пальцами левой руки натягивают кожу и фиксируют вену. Держа иглу под углом 45 градусов, прокалывают кожу и продвигают иглу по ходу вены. Затем уменьшают угол наклона иглы и прокалывают стенку вены, после чего иглу почти горизонтально продвигают в вене несколько вперед. При попадании иглы в вену в шприце появляется кровь. Если игла не попала в вену, то при подтягивании поршня кровь в шприц поступать не будет. При взятии крови из вены жгут не снимают до конца процедуры.
При внутривенной инъекции жгут снимают и, медленно надавливая на поршень, вводят лекарственное вещество в вену. Постоянно следят за тем, чтобы из шприца в вену не попали пузырьки воздуха и чтобы раствор не попал в подкожную клетчатку.
При переливании крови или кровезаменителей иглу соединяют с канюлей системы и фиксируют к коже полосками лейкопластыря.
По окончании внутривенной инъекции иглу плавно извлекают, место прокола кожи смазывают йодонатом, накладывают давящую повязку (асептическую) для предупреждения образования гематомы.
Основной причиной постинъекционных осложнений являются ошибки, допускаемые при выполнении инъекции. Наиболее часто это нарушение правил асептики, в результате чего могут развиться гнойные осложнения. Поэтому перед инъекцией необходимо проверить целостность флакона или ампулы, убедиться в их стерильности по маркировке. Пользоваться нужно только стерильными шприцами и иглами.
Ампулы с лекарственными веществами, крышки флаконов перед употреблением тщательно протирают этиловым спиртом, пилки для вскрытия ампул должны быть стерильными. Руки необходимо тщательно мыть и обрабатывать этиловым спиртом.
Другая причина осложнений - нарушение правил техники введения лекарственных средств. Перед инъекцией следует внимательно осмотреть иглу, особенно в месте соединения стержня с канюлей, где чаще всего возможен перелом иглы. При неправильно выбранной игле происходит чрезмерная травматизация тканей. Попадание ряда лекарственных веществ в подкожную клетчатку может привести к возникновению некроза.
Новокаиновые блокады проводятся как с целью обезболивания, так и в порядке лечения с добавлением к новокаину антибиотиков, спирта и других лекарств.
Больного укладывают в положение, удобное для проведения блокады. Кожу обрабатывают антисептиками. Врач надевает стерильные перчатки, обкладывает "операционное поле" стерильными салфетками. Тонкой иглой вводят новокаин в/ кожно до образования ограниченного участка "лимонной корочки". Через него затем на необходимую глубину проводят длинную иглу, все время предпосылая продвижению ее раствор новокаина. Периодически следует оттягивать поршень шприца в обратном направлении для контроля, не попала ли игла в просвет сосуда или паренхиматозный орган. На заданном уровне вводят необходимое количество новокаина. По окончании введения место прокола закрывают марлевым шариком, который приклеивают клеолом.
Производить блокаду через мецерированную или загрязненную кожу не следует из-за опасности занесения микробов в глубину тканей.
Н о в о к а и н о в а я б л о к а д а м е с т а п е р е л о м а на уровне перелома иглу проводя через кожу до кости, стремясь попасть в гематому, окружающую кость. В этом случае при оттягивании поршня в шприц поступает кровь. В гематому вводят 30-50 мл 1 % новокаина. При множественных переломах приходится блокировать каждый перелом в отдельности. Общее количество 1 % новокаина не должно превышать 100 мл.
Ц и р к у л я р н а я новокаиновая блокада поперечного сечения конечности производят при открытых переломах длинных трубчатых костей а также перед снятием длительно находившегося на конечности жгута в целях профилактики "турникетного" шока и синдрома длительного сдавления. Проксимальнее места перелома (жгута) циркулярно из нескольких точек вводят в мягкие ткани на всю глубину до кости 0,25 % новокаин 250-300 мл. Каждый раз иглу проводят к коже перпендикулярно в радиальном направлении к кости.
Ф у т л я р н а я новокаиновая блокада по А.В.Вишневскому - новокаин вводят в мышечный футляр из двух или одного прокола иглой в количестве 50-100 мл 0,25 % новокаина.
М е ж р е б е р н а я новокаиновая блокада - применяют при переломах ребер. На уровне перелома иглу проводят до упора в нижний край ребра, затем продвигают под него на 0, см. Вводят 8 мл 1 % новокаина. Для пролонгирования обезболивания вводят 2 мл этилового спирта.
П а р а в е р т е б р а л ь н а я новокаиновая блокада межреберных нервов показана при множественных двойных переломах ребер. Несколько латеральнее паравертебральной линии под каждое ребро, периферические отделы, которые сломаны, а также на одно ребро выше и ниже поврежденных вводят по 6-8 мл 1 % новокаина, добавляя по 2 мл спирта.
Ш е й н а я вагосимпатическая новокаиновая блокада: показана при тяжелой травме груди в порядке неотложной врачебной помощи, если транспортировка пораженного вынуждено задерживается. В положении больного на спине под лопатки подкладывают поперечный валик, голову поворачивают в противоположную сторону, надплечье опускают вниз. Указательным пальцем левой руки надавливают на задний край середины грудино-ключично-сесцевидной мышцы, смещая ее и глублежащие магистральные сосуды кпереди и медиально. Рядом с пальцем проводят иглу в мягкие ткани шеи по направлению к передней поверхности тел шейных позвонков. На глубине 4-5 см игла проникает в околососудистую клетчатку, в котору. вводят 30-40 мл 0,5 % новокаина. Признаком эффективности блокады служит появление синдрома Бернара-Горнера (птоз, миоз,
энофтальм) на стороне блокады.
П а р а н е ф р а л ь н а я новокаиновая блокада показана при травмах органов живота и забрюшинного пространства, ожоговом шоке, синдроме длительного сдавления, если транспортировка больного в стационар задерживается. Положение больного на противоположном блокаде боку с валиком между ХII ребром и крылом подвздошной кости. Нижняя конечность на стороне блокады вытянута, противоположная согнута в коленном и тазобедренном суставах. Указательным пальцем левой кисти врач определяет место пересечения ХII ребра с наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник. Иглу проводят перпендикулярно к поверхности кожи в глубь тканей, постоянно предпосылая игле струю новокаина. Периодически оттягивают поршень шприца для контроля, не попала ли игла в просцет сосуда или в почечную паренхиму. Проникновение иглы в жировую капсулу почки определяется по появившемуся ощущению уменьшения сопротивления движению поршня при введении раствора новокаина, а при отсоединении шприца раствор из иглы обратно не вытекает в отличие от расположения конца иглы в мышце. В жировую капсулу почки вводят 60-80 мл 0,25 % новокаина. Особое внимание следует обращать на удержание иглы на установленном уровне при давлении на поршень и во время смены шприца, заполненного новокаином. Если иглой проникли в просвет кишки ( при отсасывании в шприц поступают газ и кишечное содержимое), иглу извлекают и другой иглой и шприцем вводят в жировую капсулу почки большие дозы антибиотиков широкого спектра действия.
Травматический и ожоговый шок. Клиника, диагностика, лечение.
В результате взрыва газового конденсата на продуктопроводе вблизи ж/д станции Улу-Теляк (Башкирия) в 1989 году пострадало более 1000 человек пассажиров 2-х поездов,что составило более 97% от числа людей, находившихся в этих поездах.При этом у 38,3% пораженных площадь ожогов была от 41 до 60% поверхности тела.У 33% ожоги кожи сочетались с ожогами верхних дыхательных путей.Термические ожоги кожи,верхних дыхательных путей и механические травмы были почти у 17%.Легкопораженные составили 3%,средней тяжести 16,4%,тяжелопораженные - 61,6% и крайне тяжелые - 19% от общего числа пораженных.
При взрывах в замкнутых пространствах (шахты,производственные здания) почти у всех,находящихся там людей возможны ожоги,площадь которых у половины составит 20-60% поверхности тела,а у остальных - меньшей площади.Термические ожоги кожи будут сочетаться с ожогами верхних дыхательных путей (у 25%) и с механическими травмами (у 12%).Кроме того, у 60% пораженных возможны отравления продуктами горения.
Медико-тактическая характеристика аварий на пожаро- и взрывоопасных объектах (ПВОО).
Объекты,на которых производятся,хранятся,транспортируются пожаровзрывоопасные продукты или продукты,приобретающие при определенных условиях способность к возгоранию и (или) взрыву,называют ПВОО.
Как известно,горение - это экзотермическая реакция окисления, сопровождающаяся выделением большого количества тепла и обычно свечением.
Для возникновения процесса горения необходимы:
* горючее (это вещество,способное самостоятельно гореть после удаления
источника зажигания)
* окислитель (чаще это кислород;если количество кислорода в воздухе
уменьшается до 14-15% - горение прекращается)
* источник зажигания (пламя,электрический разряд и др.).
Прогнозирование пожаро- и взрывоопасной обстановки объектами здравоохранения проводится в случаях, когда они могут оказаться в зонах воздействия поражающих факторов в результате аварий на пожаро
и взрывоопасных объектах или сами представляют опасность.
При прогнозировании пожаро- и взрывоопасной обстановки учитываются следующие исходные данные:
* наличие, размещение и характеристика пожаро- и взрывоопасных объектов,
степень (категория) их опасности
* характер застройки по месту расположения здравоохранения и
пожаро-,взрывоопасных объектов (плотность застройки, этажность зданий,
ширина улиц,наличие водоемов и др.)
* наличие транспортных коммуникаций,по которым перевозятся пожарои
взрывоопасные вещества
* метеорологические условия.
В соответствии со строительными нормами и правилами здания и сооружения в зависимости от их особенностей и предназначения по пожаро- и взрывоопасности подразделяются на 5 категорий (А,Б,В,Г,Д):
А : Нефтеперерабатывающие заводы, химические предприятия, склады ГСМ, предприятия искусственных волокон, АЭС, предприятия по переработке металлического натрия и др.
Б : Предприятия по хранению и переработке угольной пыли, древесной муки, сахарной пудры, кинопленки и др.
В : Древесные склады, столярные мастерские, мебельные фабрики, электростанции, текстильные предприятия и др.
Г : Металлургические заводы,термические цеха и др.
Д : Металлообрабатывающие предприятия,станкостроительные цеха и др.
Пожар - неконтролируемый процесс горения,сопровождающийся уничтожением материальных ценностей и создающий опасность для здоровья и жизни людей.
Отдельные пожары - это пожары в изолированных зданиях,сооружениях. Совокупность отдельных пожаров, охватывающих более 25% зданий, называют массовыми пожарами. В населенных пунктах с деревянными постройками при сильном ветре в течение 30-40 минут из отдельных очагов могут возникнуть участки сплошных пожаров. При определенных условиях в городах может возникнуть так называемый огненный смерч. Он характеризуется наличием восходящих потоков сильно нагретых газов, а также притоком с периферии воздушных масс с ураганной скоростью (50-100км/час). При таком ветре разрушаются здания, вырываются с корнем деревья. При огненном смерче в пожар вовлекается более 90% зданий. Даже при отдельных пожарах температура в зоне горения может достигать 1000 градусов. А вдыхание нагретого воздуха даже при t 60град.вызывает ожог слизистой верхних дыхательных путей. В закрытых помещениях концентрация продуктов горения достигает токсических величин.
При авариях на объектах групп А,Б возможны сплошные пожары, охватывающие всю территорию с распространением на прилегающую городскую застройку
При авариях на объектах групп В,Г,Д могут быть отдельно расположенные очаги пожаров, а их распространение на прилегающую застроенную часть города возможно только при определенных метеорологических условиях,характере застройки и степени огнестойкости зданий.
По характеру возгораемости здания и сооружения подразделяются на
четыре степени огнестойкости:
1-й и 2-й степени огнестойкости - это железобетонные сооружения с несгораемыми конструкциями
3-й степени огнестойкости - это кирпичные здания с деревянными перекрытиями
4-й степени огнестойкости - это деревянные здания и сооружения.
Характер распространения пожаров зависит от плотности застройки, степени огнестойкости зданий, метеорологических условий времени года и суток.Большое значение имеет ширина улиц и наличие разрывов между застроенными территориями. При ширине улиц менее 30 м с застройкой зданиями 3-й и 4-й степени огнестойкости пожары могут носить сплошной характер. При этом ввод пожарных и других формирований по этой улице затруднен,требует специальных средств защиты. При ширине улицы от 30 до 50 м степень теплоизлучения в середине улицы при пожаре меньше и ввод формирований возможен с определенными предостороженностями. При ширине улиц более 50 м ввод формирований для тушения пожаров, проведения спасательных работ и оказания медицинской помощи пораженным безопасен.
Разрывы между зданиями более 100 м резко уменьшают пожароопасность района.
При сухой погоде в дневное время,когда скорость ветра 10-20м/сек, пожар распространяется до 40-70км/час, а ночью интенсивность его распространения снижается примерно в 2 раза.
Важно учитывать время развития пожара в здании до его полного охвата огнем: степень огнестойкости характер застройки зданий время развития пожара зданий (этажность) (час)
1-5 этажные до 0,5 4-я
2-х этажные до 1 3-я
5-и этажные до 1,5 2-я
5-и этажные до 3 - 4 1-я
5-и этажные более 4
Продолжительность горения и тления в завалах может составлять несколько суток.
Основные поражающие факторы аварий на ПВОО:
* воздушная ударная волна
* осколочные поля,создаваемые летящими осколками оборудования
* тепловое излучение пожаров
* действия ядовитых веществ,образующихся в результате катастрофы.
Возникновение и развитие пожаров сопровождается образованием зон задымления.Задымление представляет опасность для населения за счет содержания в воздухе окиси углерода (СО). При концентрации СО в воздухе 0,2% возможно смертельное отравление в течение 30-60 минут,а при концентрации 0,5-0,7% в течение нескольких минут. Задымление на открытой местности считается опасным,когда видимость не превышает 10м.
Следует помнить,что СО поступает в организм через дыхательные пути. Первые признаки отравления - боль в висках и лобной области, шум в ушах,потемнение в глазах,затем - мышечная слабость,головокружение, затрудненное дыхание, тошнота, рвота, возбуждение (или оглушение), потеря сознания. Защищают от СО промышленные противогазы марки "СО","И", "СОХ" и П-2, изолирующие противогазы, а также обычные фильтрующие противогазы с гопкалитовым патроном. При оказании первой медицинской помощи необходимо немедленно вынести пострадавшего из зоны заражения (если это не представляется возможным - надеть на него противогаз), дать вдохнуть нашатырный спирт, ингалляции кислорода. При остановки дыхания - искусственная вентиляция легких.
Причины,определяющие число потерь при пожарах и взрывах:
* масштабы пожара или мощность взрыва
* характер и плотность застройки в населенных пунктах
* огнестойкость зданий и сооружений
* метеорологические условия (скорость ветра,осадки и др.)
* время суток
* плотность населения в зоне действия поражающих факторов.
Противопожарная защита на объекте.
Отделения нашей больницы ввиду скученности находящихся на лечении больных, представляют опасность в пожарном отношении. Важно соблюдать следующие меры противопожарной безопасности в отделении:
Все сотрудники отделения допускаются к работе только после прохождения противопожарного инструктажа.
Персональная ответственность за обеспечение пожарной безопасности отделения возлагается на заведующего отделением.
В отделении должен быть установлен сответствующий ему противопожарный режим,в том числе:
* определены и оборудованы места для курения
* определен порядок обесточивания электрооборудования в случае пожара
* регламентированы действия работников при обнаружении пожара
* определены порядок и сроки прохождения противопожарного инструктажа и
занятий по пожарно-техническому минимуму,а также назначены
ответственные за их проведение.
В отделении на видном месте должна быть вывешена схема эвакуации больных в случае пожара.В дополнение к схематическому плану эвакуации больных при пожаре разрабатывается инструкцию, определяющая действия персонала по обеспечению безопасной и быстрой эвакуации, по которой не реже одного раза в полугодие должны проводиться практические тренировки всех работников.
В инструкции предусмотрены два варианта действий: в дневное и ночное время.
В лечебных отделениях оповещается только персонал. Ответственным за оповещение является дежурная медсестра - старшая смены.
Сотрудники отделения обязаны:
* соблюдать требования пожарной безопасности,соблюдать и поддерживать
противопожарный режим
* выполнять меры предосторожности при пользовании газовыми и
электроприборами,предметами бытовой химии,проведения работ с
легковоспламеняющимися (ЛВЖ) и горючими (ГЖ) жидкостями, другими
опасными в пожарном отношении веществами,материалами и оборудованием
* в случае обнаружения пожара сообщить о нем через дежурную смену
приемного покоя в пожарную часть и принять возможные меры к спасению
людей, имущества и ликвидации пожара.
Территория отделения должна содержаться в чистоте, ежедневно очищаться от мусора,опавших листьев, сухой травы и т.п.Мусор и т.п. следует собирать на специально выделенных площадках в контейнеры или ящики,а затем вывозить.
Противопожарные разрывы между зданиями не разрешается использовать под складирование материалов,стоянки транспорта и др.
Дороги, проезды,подъезды и подходы к зданию,водоисточникам, используемым для пожаротушения,подступы к стационарным пожарным лестницам и пожарному инвентарю должны быть всегда свободными, содержаться в исправном состоянии, а зимой быть очищенными от снега и льда.
На период закрытия дорог в соответствующих местах должны быть установлены указатели направления объезда.
Разведение костров, сжигание отходов не разрешается ближе 50 м от здания.
Территория отделения должна иметь наружное освещение, достаточное для быстрого нахождения противопожарных водоисточников, наружных пожарных лестниц, входов в здания и сооружения.
В помещениях з а п р е щ а е т с я :
* хранение и применение в подвалах и цокольных этажах ЛВЖ и ГЖ,
взрывчатых веществ,баллонов с газами,товаров в аэрозольной упаковке и
других взрыво-пожароопасных веществ
* использовать чердаки, технические этажи, венткамеры для хранения
мебели, оборудования и других предметов
* снимать предусмотренные проектом двери вестибюлей, коридоров,
лестничных клеток
* загромождать мебелью,оборудованием и другими предметами двери, выходы
на наружные эвакуационные лестницы
* проводить уборку помещений и стеклены,а их двери должны содержаться в
закрытом состоянии. На дверях следует указывать место хранения ключей.
При эксплуатации электроприборов з а п р е щ а е т с я :
o использовать электроприборы в условиях,не соответствующих
инструкциям предприятий-изготовителей, или имеющие неисправности,
а также эксплуатировать провода и кабели с поврежденной или
потерявшей защитные свойства изоляцией
o пользоваться поврежденными розетками, рубильниками и другими
электроустановочными изделиями
o обертывать электролампы и светильники бумагой и другими горючими
материалами, а также эксплуатировать их со снятыми колпаками
(рассеивателями)
o пользоваться электронагревательными приборами без подставок из
негорючих материалов
o оставлять без присмотра включенные в сеть электронагревательные
приборы, телевизоры, радиоприемники и т.п.
o применять нестандартные (самодельные) электронагревательные
приборы
Во всех помещениях, которые по окончании работ закрываются и не
контролируются дежурным персоналом, все электроустановки и
электронагревательные приборы должны быть обесточены (за исключением