Страница:
Подведем итог. Имеются убедительные свидетельства того, что дети в раннем возрасте открывают смерть, осознают неизбежность прекращения жизни, относят это осознание к себе, и это открытие вызывает у них огромную тревогу. Взаимодействие с этой тревогой – базисная задача развития, которую ребенок разрешает двумя основными путями: изменяя для себя невыносимую объективную реальность смерти и изменяя внутренний мир переживаний. Ребенок отрицает неизбежность и окончательность смерти. Он создает мифы о бессмертии или с благодарностью впитывает мифы, предлагаемые другими. Он отрицает также свою собственную беспомощность перед лицом смерти путем изменения внутренней реальности он верит в свою персональную исключительность, всемогущество, неуязвимость и в существование внешней личной силы или существа, которое избавит его от судьбы, ожидающей всех остальных
Говоря словами Рохлина, «примечательно не то, что дети приходят к взрослому представлению о конечности жизни, а то, как цепко взрослые в течение всей жизни держатся за детскую веру и как легко обращаются в нее». Мертвые не мертвы, они отдыхают, дремлют в мемориальных парках под звуки вечной музыки, наслаждаются посмертной жизнью, в которой они наконец воссоединились с любимыми. И что бы ни происходило с другими, взрослый отрицает собственную смерть. Механизмы отрицания инкорпорированы в его жизненный стиль и структуру характера. Принятие своей личной смерти – это индивидуальная задача для взрослого не менее чем для ребенка; исследование психопатологии, к которому я теперь обращусь, это исследование неудавшегося превосхождения смерти.
4. СМЕРТЬ И ПСИХОПАТОЛОГИЯ
Говоря словами Рохлина, «примечательно не то, что дети приходят к взрослому представлению о конечности жизни, а то, как цепко взрослые в течение всей жизни держатся за детскую веру и как легко обращаются в нее». Мертвые не мертвы, они отдыхают, дремлют в мемориальных парках под звуки вечной музыки, наслаждаются посмертной жизнью, в которой они наконец воссоединились с любимыми. И что бы ни происходило с другими, взрослый отрицает собственную смерть. Механизмы отрицания инкорпорированы в его жизненный стиль и структуру характера. Принятие своей личной смерти – это индивидуальная задача для взрослого не менее чем для ребенка; исследование психопатологии, к которому я теперь обращусь, это исследование неудавшегося превосхождения смерти.
4. СМЕРТЬ И ПСИХОПАТОЛОГИЯ
Диапазон психопатологии – типов предъявляемых пациентами клинических картин – столь широк, что клиницистам необходим организующий принцип, который бы позволил сгруппировать симптомы, поведенческие и характерологические стереотипы в осмысленные категории. В той степени, в какой клиницисты могут применить структурирующую парадигму психопатологии, они избавлены от тревоги в связи с ранними стадиями психопатологических процессов. У них формируются способность узнавания и чувство контроля, вызывающие у пациентов ответную реакцию уверенности и доверия – предпосылок подлинно терапевтических отношений.
Парадигма, которую я опишу в этой главе, как и большинство парадигм психопатологии, основана на допущении, что психопатология представляет собой неудачный, неэффективный способ преодоления тревоги. Согласно экзистенциальной парадигме, тревога порождается конфронтацией индивида с конечными данностями существования. В этой главе я изложу модель психопатологии, основанную на борьбе индивида с тревогой смерти, а в последующих главах – модели, приложимые к случаям пациентов, чья тревога преимущественно связана с другими конечными данностями – свободой, изоляцией и бессмысленностью. По дидактическим причинам мне приходится обсуждать эти данности отдельно друг от друга, но на самом деле все четыре – это волокна единой нити бытия, и в конечном счете должны быть воссоединены в целостной экзистенциальной модели психопатологии.
Все люди имеют дело с тревогой смерти, большинство вырабатывает адаптивные стратегии, включающие основанные на отрицании механизмы, такие как подавление, вытеснение, смещение, вера в личное всемогущество, разделение социально санкционированных религиозных верований, «обезвреживающих» смерть, наконец, личные усилия к преодолению смерти посредством различного рода активности, направленной на достижение символического бессмертия
Но индивид, вступивший в «пациентские» миры, отличается тем, что в силу чрезмерного стресса или неадекватности доступных защитных стратегий универсальные пути преодоления тревоги смерти оказываются для него недостаточными, и он вынужден прибегнуть к крайним вариантам защит.
Психопатология (в любой системе) – это, по определению, неэффективный защитный модус. Даже в случае успешного отражения тяжелой тревоги защитные маневры блокируют рост, выливаются в скованную и неудовлетворяющую жизнь. Многие экзистенциальные теоретики отмечали высокую цену, которую индивиду приходится платить в борьбе за обуздание тревоги смерти. Кьеркегор знал, что в стремлении не чувствовать «ужас, гибель и уничтожение, обитающие рядом с любым человеком» люди ограничивают и умаляют себя". Отто Ранк охарактеризовал невротика как «отказывающегося брать в долг (жизнь), чтобы не платить по векселю (смерть)». Пауль Тиллих утверждал, что «невроз есть способ избегания небытия путем избегания бытия». Эрнест Бекер говорил примерно о том же самом: «Ирония человеческой ситуации состоит в том, что глубочайшая потребность человека – быть свободным от тревоги, связанной со смертью и уничтожением, но эту тревогу пробуждает сама жизнь, и поэтому мы стремимся быть не вполне живыми». Роберт Джей Лифтон использовал термин «психическое оцепенение» для описания защиты невротика от тревоги смерти.
В парадигме психопатологии, которую я собираюсь описать, «чистая» тревога смерти не попадает на передний план. Но это не должно нас удивлять: какова бы ни была теоретическая система, первичная тревога в своей исходной форме редко выступает в ней явственным образом. Для того и существуют защитные структуры, чтобы выполнять эту функцию внутреннего камуфляжа: вытеснение и другие противодисфорические маневры скрывают природу коренного внутреннего конфликта. В результате последний оказывается глубоко скрыт и может быть спекулятивно выведен – но никогда не познан вполне – лишь после трудоемкого анализа этих маневров.
Например, индивид может ограждать себя от тревоги смерти, сопряженной с процессом индивидуации, путем сохранения символической связи с матерью. Эта защитная стратегия временно может быть успешна, но в конце концов она сама станет источником вторичной тревоги: так, нежелание отделиться от матери может помешать посещению школы или формированию социальных навыков, и эти дефициты с большой вероятностью вызовут тревогу в отношениях с социумом, что, в свою очередь, может дать начало новым защитам, смягчающим дисфорию, но затормаживающим рост и, соответственно, порождающим новые слои тревоги и защит. Глубинный конфликт скрывается под затвердевшей коркой этих вторичных патологий, и обнаружение первичной тревоги становится чрезвычайно трудным делом. Клиницист, таким образом, не видит непосредственно тревогу смерти: он открывает ее при исследовании снов, фантазий, психотических высказываний или посредством кропотливого анализа начала невротических симптомов. Например, Льюис Лоуссер и Тиа Брай сообщают, что тщательное исследование первых фобических атак неизменно обнаруживает прорыв тревоги смерти. Последующие приступы фобии несут на себе дополнительный смешанный отпечаток разработок, замен и смещений.
Производные, вторичные формы тревоги являются, тем не менее, «настоящей» тревогой. Социальная тревога или глубокое чувство неполноценности могут сломить человека; и, как мы убедимся в следующей главе, терапевтические усилия обычно направлены на производную, а не на первичную тревогу. Психотерапевт, независимо от своих воззрений на исходный источник тревоги и происхождение психопатологии, начинает терапию на уровне жалоб пациента. Он может оказывать ему поддержку, поощрять адаптивные защиты, помогать в коррекции разрушительных стереотипов межличностного взаимодействия. Во многих случаях терапии экзистенциальная парадигма психопатологии отнюдь не влечет радикального отхода от традиционных терапевтических стратегий и техник.
ТРЕВОГА СМЕРТИ: ПАРАДИГМА ПСИХОПАТОЛОГИИ
В предыдущей главе была схематически описана клиническая парадигма, имеющая, по моему мнению, значительную практическую и эвристическую ценность. Детские способы справляться с тревогой смерти основаны на отрицании, и два главных оплота этой системы отрицания составляют архаические верования в личную неуязвимость и неизменную защиту со стороны конечного спасителя. Эти два верования особенно сильны, если они получили подкрепление из двух источников: обстоятельств ранней жизни и широко распространенных культурально одобренных мифов, включающих представления о бессмертии и существовании персонифицированного бдящего божества.
Клиническое выражение этих двух фундаментальных защит особенно прояснилось для меня в один прекрасный день, когда я принимал одного за другим двух пациентов, которых здесь назову Майк и Сэм. Их случаи позволяют глубоко исследовать два типа отрицания смерти. Контраст между ними поразителен и, служа каждый иллюстрацией противоположного полюса, они проливают свет на динамику другого.
Двадцатипятилетний Майк пришел ко мне по рекомендации онколога. У него обнаружили злокачественную лимфому и, хотя его единственным шансом на жизнь была новая форма химиотерапии, он отказывался сотрудничать в этом лечении. Я встретился с Майком лишь один раз (и он опоздал на нашу встречу на пятнадцать минут), но этого было достаточно, чтобы увидеть, ведущий мотив его жизни – индивидуация. Он рано начал бороться против любой формы контроля и выработал выдающиеся навыки самодостаточности. С двенадцати лет он зарабатывал себе на жизнь, а в пятнадцать покинул родительский дом. Окончив среднюю школу, он занялся подрядными работами и вскоре освоил все специальности строительного ремесла – плотника, электромонтажника, слесаря-водопроводчика, каменщика. Он построил несколько домов, продал их со значительной прибылью, купил яхту, женился и вместе с женой совершил кругосветное плавание. Майку понравилась самодостаточная культура одной развивающейся страны, и он готовился туда эмигрировать, когда, за четыре месяца до нашей встречи, у него был обнаружен рак.
Самой поразительной в интервью с Майком была его иррациональная позиция по отношению к химиотерапии. Действительно, это лечение неприятно, вызывает сильную тошноту и рвоту. Но страх Майка превосходил все разумные границы, ночью перед сеансом лечения он не мог спать, у него развилась сильнейшая тревога, и он без конца измысливал способы уклониться от лечения. Чего именно он боялся? Точно сказать он не мог, но знал, что это имеет отношение к неподвижности и беспомощности. Ожидание, пока онколог приготовлял лекарство для инъекции, было для него нестерпимо. (Это нельзя было делать заранее, потому что дозировка зависела от подсчета форменных элементов крови, который должен был производиться непосредственно перед инъекцией.) Но хуже всего было внутривенное вливание, ввод иглы, обматывание руки, вид капель, входящих в его тело. Он ненавидел быть беспомощным и ограниченным в движениях, вынужденным тихо лежать на кушетке и держать руку неподвижно. У Майка не было сознательного страха смерти, но страх перед терапией, очевидно, являлся смещением тревоги смерти. Зависимость и статичность – вот что было по-настоящему ужасно для него. Эти условия пробуждали ужас, они были эквивалентами смерти. В течение большей части жизни он отменял их полной самодостаточностью. Он глубоко верил в свою исключительность и неуязвимость, и до заболевания его образ жизни подкреплял это верование.
Я мало что мог сделать для Майка, кроме как посоветовать его онкологу научить Майка самого готовить лекарство и позволить ему контролировать процесс внутривенного вливания. Эти рекомендации помогли, и Майк завершил курс лечения. Ко мне он больше не пришел, но позвонил с просьбой о кассете для самостоятельной мышечной релаксации. Он предпочел не оставаться в этой местности для последующего медицинского контроля, а осуществить свой план эмиграции. Жена настолько не одобряла его решение, что отказалась с ним ехать, и Майк отправился в свое плавание один.
Сэм был примерно того же возраста, что Майк, но больше они ни в чем не были похожи. Он пришел ко мне в крайней ситуации, после того, как жена решила уйти от него. В отличие от Майка, он не находился под угрозой физической смерти, но на символическом уровне их с Майком положения были сходны. Поведение Сэма указывало на витальную опасность: он был в тревоге, близкой к панике, плакал целыми часами без перерыва, не мог ни есть, ни спать, любой ценой хотел избавиться от своих страданий и всерьез размышлял о самоубийстве. Со временем острота переживаний ушла, но дискомфорт оставался. Сэм постоянно думал о своей жене. По его собственным словам, он не «жил в жизни», а крадучись слонялся вовне. «Проведение времени» стало сознательным и серьезным делом: кроссворды, телевизор, газеты, журналы превратились для него в средства для преодоления пустоты, для переправы через время настолько незаметно, насколько возможно.
Структура характера Сэма становится понятна, если привлечь мотив «слияния», драматически противоположный «индивидуации» Майка. В течение второй мировой войны, когда Сэм был очень мал, его семья много раз переезжала, спасаясь от опасности. Он пережил много потерь, среди них смерть отца в препубертате и смерть матери несколькими годами позже. Он реагировал на эти потери установлением тесных, интенсивных связей: сначала с матерью, затем с радом кровных или приемных родственников. Он был домашний мастер для всех и каждого и вечная няня. «Злостный одариватель», он щедро уделял время и деньги значительному числу взрослых людей. Ничто не было для Сэма важнее, чем являться объектом любви и заботы. На самом деле, после того как жена покинула его, он понял, что чувствует себя существующим, только когда его любят, а в состоянии изолированности застывает подобно испуганному животному, погружаясь в некий анабиоз не живя и не умирая. Однажды, когда мы говорили о его душевной боли после ухода жены, Сэм сказал: «Когда я один сижу дома, тяжелее всего мне думать о том, что по-настоящему никто не знает, что я жив». В одиночестве он почти не ел и не стремился удовлетворять какие-либо свои нужды, кроме самых примитивных. Он не убирал в доме, не умывался, не читал; одаренный художник, он не рисовал. Как он выразился, нет смысла «тратить энергию, если не уверен, что другой вернет мне ее». Если рядом не было кого-либо, подтверждающего его существование, – его не существовало. В одиночестве Сэм переходил в некое летаргическое состояние, ожидая, пока кто-то другой даст ему энергию для возвращения к жизни.
В тяжелые моменты Сэм искал помощи старших: он мог пересечь всю страну ради нескольких утешительных часов в доме приемных родственников; он ощущал прилив бодрости, просто постояв рядом с домом, где жил вместе с матерью в течение четырех лет; телефонные разговоры, в которых он искал совета и успокоения, стоили ему астрономических сумм. Его очень поддерживали родители жены, отдавшие свой выбор (и любовь) Сэму, очень преданному им, а не своей дочери. Усилия Сэма помочь себе в кризисе были значительны, но подчинены одной теме: он пытался многими способами подкрепить свою веру в существование некоего защитника, который всегда держит его в поле зрения и заботится о нем.
Несмотря на свое предельное одиночество, Сэм не стремился делать что-либо для его уменьшения. Я дал ему ряд практических советов по приобретению новых контактов: встречи одиноких, церковная общественная активность, встречи Сьерра-клуба, образовательные курсы для взрослых и т.д. Я был немало озадачен, когда он все это полностью пропустил мимо ушей. Постепенно я понял: несмотря на все одиночество Сэма, ему было важно не быть с другими, а подтверждать свою веру в конечного спасителя. Он совершенно явно выказывал нежелание проводить время вне дома на встречах одиноких или на свиданиях. Причина? Он боялся пропустить телефонный звонок. Один звонок «оттуда» ценился бесконечно выше, чем дюжина социальных событий. И самое главное – Сэм хотел, чтобы его «находили», защищали, спасали без его просьбы о помощи и без необходимости для него организовывать собственное спасение. На самом деле, на глубинном уровне, успешные попытки принять ответственность за собственный выход из затруднительного жизненного положения вели к увеличению дискомфортных переживаний Сэма. Я работал с Сэмом в течение четырех месяцев. Когда его самочувствие улучшилось (благодаря моей поддержке и «слиянию» с другой женщиной), он явно потерял мотивацию к длительной психотерапевтической работе, и мы завершили терапию по взаимному согласию.
Две фундаментальные защиты от смерти
Чему научили нас истории Майка и Сэма? Мы ясно видели два радикально отличающихся способа преодоления фундаментальной тревоги. Майк был глубоко убежден в своей исключительности и личной неуязвимости: Сэм верил в существование конечного спасителя. У Майка было гипертрофированное ощущение самодостаточности, в то время как Сэм, в одиночестве вообще не чувствовавший, что существует, стремился к слиянию с другими людьми. Эти два пути диаметрально противоположны и, ни в коей мере не исключая друг друга, составляют диалектическую пару, позволяющую клиницисту понять широкий спектр клинических ситуаций.
Мы видели Майка и Сэма в периоды острых переживаний. Ни в том, ни в другом кризис не породил никаких новых защит, но ярчайше высветил природу и ограничения их модусов бытия. Крайняя приверженность к модусу индивидуации или слияния ведет к характерологической ригидности, очевидным образом дезадаптивной. Майк и Сэм демонстрируют крайние жизненные стратегии, увеличивающие стресс, снижающие адаптацию и затормаживающие рост. Майк отказывался от лечения, которое могло спасти ему жизнь, и позже отказался от медицинского контроля. Интенсивное желание Сэма иметь для себя все внимание жены стало причиной ее ухода; его жажда слияния привела к усилению боли одиночества и к неспособности активизировать ресурсы для освоения новой жизненной ситуации. Ни для Майка, ни для Сэма их кризисы не явились стимулом роста. Неадаптивное и ригидное поведение, препятствующее личностному росту, – это, по определению, поведение невротическое.
В грубом приближении эти две защиты образуют диалектическую пару – две диаметрально противоположные установки по отношению к человеческой ситуации. Человек сливается с другим или сепарируется, погружает себя в среду или выделяется из нее. Утверждает свою автономию, «отделяясь от природы» (по выражению Ранка), или ищет безопасности путем соединения с другой силой. Становится собственным отцом либо остается вечным сыном. Несомненно, именно это имел в виду Фромм, когда писал, что человек или «стремится к подчинению, или жаждет власти».
Эта экзистенциальная диалектика создает парадигму, позволяющую клиницисту «уловить» ситуацию. Существует много альтернативных парадигм, каждая из которых позволяет дать объяснение. У Майка и Сэма расстройства характера – шизоидного и пассивно-зависимого типа, соответственно. В случае Майка можно обратить внимание на продолжительный мятежный конфликт с родителями, «антизависимость», невротическое застревание в эдиповой борьбе или гомосексуальную панику. Случай Сэма можно рассматривать в понятиях отождествления с Матерью и незавершенного процесса горя, или кастрационной тревоги, или отношений с женой как фактора семейной динамики.
Таким образом, экзистенциальный подход является одной парадигмой среди многих других, и право на существование определяется ее клинической полезностью. Эта диалектика позволяет терапевту принять во внимание данные, зачастую игнорируемые в клинической работе. Например, терапевту становится понятно, почему Майк и Сэм столь сильно и своеобразно отреагировали на свои болезненные обстоятельства или почему Сэм отвергал перспективу «улучшения» своей ситуации путем принятия ответственности за себя. Эта диалектика дает терапевту возможность вовлечения пациента в терапию на самом глубоком из возможных уровне. Она базируется на трактовке первичной тревоги в рамках непосредственного настоящего: симптомы пациента рассматриваются как ответ на тревогу смерти текущего момента, а не на возбуждение ассоциаций с прошлыми травмами и стрессами. Таким образом, в данном подходе делается акцент на сознавании, непосредственности и выборе – акцент, усиливающий эффект воздействий терапевта
На последующих страницах этой главы я опишу две базисные формы отрицания смерти и проистекающие из них типы психопатологии. (Хотя многие известные клинические синдромы могут быть рассмотрены и объяснены с помощью этих базисных отрицаний смерти, я не претендую на исчерпывающую классификационную систему, которая требовала бы большей точности и всесторонности.) Оба убеждения – в собственной исключительности и в существовании конечного спасителя могут быть высоко адаптивны. Но оба, однако, могут быть перегружены и перенапряжены до такой степени, когда адаптация дает сбой, в сознание просачивается тревога и индивид прибегает к крайним защитам. Результат манифестация психопатологии в виде слома защит либо защитного бегства
Из соображений четкости я буду обсуждать каждую защиту по отдельности. Но затем я должен буду интегрировать их, поскольку они связаны сложной взаимозависимостью, структуры характера огромного большинства людей включают элементы обеих защит.
ИСКЛЮЧИТЕЛЬНОСТЬ
Глубокая иррациональная вера в нашу собственную исключительность никем не описана с такой силой и выразительностью, как Львом Толстым, который устами Ивана Ильича говорит:
"В глубине души Иван Ильич знал, что он умирает, но он не только не привык к этому, но просто не понимал, никак не мог понять этого.
Тот пример силлогизма, которому он учился в логике Кизеветера: Кай – человек, люди смертны, поэтому Кай смертен, казался ему во всю его жизнь правильным только по отношению к Каю, но никак не к нему. То был Кай-человек, вообще человек, и это было совершенно справедливо, но он был не Кай и не вообще человек, а он всегда был совсем, совсем особенное от всех других существо, он был Ваня с мамa, с папa, с Митей и Володей, с игрушками, кучером, с няней, потом с Катенькой, со всеми радостями, горестями, восторгами детства, юности, молодости. Разве для Кая был тот запах кожаного полосками мячика, который так любил Ваня? Разве Кай целовал так руку матери и разве для Кая так шуршал шелк складок платья матери? Разве он бунтовал за пирожки в правоведении? Разве Кай так был влюблен? Разве Кай так мог вести заседание?
И Кай точно смертен, и ему правильно умирать, но мне, Ване, Ивану Ильичу, со всеми моими чувствами, мыслями, мне это другое дело. И не может быть, чтобы мне следовало умирать. Это было бы слишком ужасно".
Каждый из нас знает, что по отношению к конечным данностям существования ничем не отличается от остальных. На сознательном уровне никто этого не отрицает Однако в самой глубине души мы, подобно Ивану Ильичу, верим, что другие, конечно, смертны, но уж никак не мы. Иногда эта вера прорывается в сознание, заставая нас врасплох, и тогда мы изумляемся собственной иррациональности. Например, недавно я посетил своего офтальмолога, жалуясь на то, что мои очки помогают мне уже не так хорошо, как прежде Он обследовал мои глаза и спросил возраст. Я сказал. «Сорок восемь» и получил ответ «Да, как по расписанию» Откуда-то из глубины меня поднялась и зашипела мысль. «Какое еще расписание? Для кого расписание? Расписание может быть для тебя или других, но определенно не для меня».
Когда человек узнает, что болен серьезной болезнью, например раком, его первой реакцией обычно становится некоторая форма отрицания. Отрицание – это попытка справиться с тревогой, вызванной угрозой жизни, но оно также является функцией нашей глубокой веры в свою исключительность. Для воссоздания воображаемого мира, который остается с нами всю жизнь, необходима большая психологическая работа. Когда защита по-настоящему подорвана, когда человек по-настоящему осознает. «Боже мой, я ведь и вправду умру», и понимает, что жизнь обойдется с ним так же грубо, как с другими, – он чувствует себя потерянным и, неким странным образом, преданным.
Работая с пациентами, смертельно больными раком, я наблюдал огромные индивидуальные различия в готовности людей знать о своей смерти. Многие пациенты в течение некоторого времени просто не слышат своего врача, когда он говорит об их прогнозе. Чтобы это знание могло быть удержано, необходимо значительное внутреннее реструктурирование. Некоторые пациенты знают о своей предстоящей смерти и испытывают тревогу смерти в режиме стаккато: краткий момент осознания, краткий взрыв ужаса, отрицание, внутренняя переработка и затем готовность к дальнейшей информации. К другим осознание смерти и сопутствующая тревога приходят подобно бурному потоку наводнения, целиком и разом.
Поразительна история разрушения мифа исключительности у одной из моих пациенток, Пэм, двадцативосьмилетней женщины с раком шейки матки. После диагностической лапаротомии ее посетил хирург, сообщивший, что состояние пациентки действительно серьезно и что ей остается жить около шести месяцев. Час спустя к Пэм пришла команда радиологов, явно не переговоривших с хирургом, которые сказали ей, что планируют облучать ее и «рассчитывают на излечение». Пэм предпочла поверить вторым визитерам, но, к сожалению, хирург без ее ведома побеседовал с ее родителями, находившимися в комнате ожидания, которые, таким образом, получили первое из двух сообщении – что дочери осталось жить шесть месяцев.
Парадигма, которую я опишу в этой главе, как и большинство парадигм психопатологии, основана на допущении, что психопатология представляет собой неудачный, неэффективный способ преодоления тревоги. Согласно экзистенциальной парадигме, тревога порождается конфронтацией индивида с конечными данностями существования. В этой главе я изложу модель психопатологии, основанную на борьбе индивида с тревогой смерти, а в последующих главах – модели, приложимые к случаям пациентов, чья тревога преимущественно связана с другими конечными данностями – свободой, изоляцией и бессмысленностью. По дидактическим причинам мне приходится обсуждать эти данности отдельно друг от друга, но на самом деле все четыре – это волокна единой нити бытия, и в конечном счете должны быть воссоединены в целостной экзистенциальной модели психопатологии.
Все люди имеют дело с тревогой смерти, большинство вырабатывает адаптивные стратегии, включающие основанные на отрицании механизмы, такие как подавление, вытеснение, смещение, вера в личное всемогущество, разделение социально санкционированных религиозных верований, «обезвреживающих» смерть, наконец, личные усилия к преодолению смерти посредством различного рода активности, направленной на достижение символического бессмертия
Но индивид, вступивший в «пациентские» миры, отличается тем, что в силу чрезмерного стресса или неадекватности доступных защитных стратегий универсальные пути преодоления тревоги смерти оказываются для него недостаточными, и он вынужден прибегнуть к крайним вариантам защит.
Психопатология (в любой системе) – это, по определению, неэффективный защитный модус. Даже в случае успешного отражения тяжелой тревоги защитные маневры блокируют рост, выливаются в скованную и неудовлетворяющую жизнь. Многие экзистенциальные теоретики отмечали высокую цену, которую индивиду приходится платить в борьбе за обуздание тревоги смерти. Кьеркегор знал, что в стремлении не чувствовать «ужас, гибель и уничтожение, обитающие рядом с любым человеком» люди ограничивают и умаляют себя". Отто Ранк охарактеризовал невротика как «отказывающегося брать в долг (жизнь), чтобы не платить по векселю (смерть)». Пауль Тиллих утверждал, что «невроз есть способ избегания небытия путем избегания бытия». Эрнест Бекер говорил примерно о том же самом: «Ирония человеческой ситуации состоит в том, что глубочайшая потребность человека – быть свободным от тревоги, связанной со смертью и уничтожением, но эту тревогу пробуждает сама жизнь, и поэтому мы стремимся быть не вполне живыми». Роберт Джей Лифтон использовал термин «психическое оцепенение» для описания защиты невротика от тревоги смерти.
В парадигме психопатологии, которую я собираюсь описать, «чистая» тревога смерти не попадает на передний план. Но это не должно нас удивлять: какова бы ни была теоретическая система, первичная тревога в своей исходной форме редко выступает в ней явственным образом. Для того и существуют защитные структуры, чтобы выполнять эту функцию внутреннего камуфляжа: вытеснение и другие противодисфорические маневры скрывают природу коренного внутреннего конфликта. В результате последний оказывается глубоко скрыт и может быть спекулятивно выведен – но никогда не познан вполне – лишь после трудоемкого анализа этих маневров.
Например, индивид может ограждать себя от тревоги смерти, сопряженной с процессом индивидуации, путем сохранения символической связи с матерью. Эта защитная стратегия временно может быть успешна, но в конце концов она сама станет источником вторичной тревоги: так, нежелание отделиться от матери может помешать посещению школы или формированию социальных навыков, и эти дефициты с большой вероятностью вызовут тревогу в отношениях с социумом, что, в свою очередь, может дать начало новым защитам, смягчающим дисфорию, но затормаживающим рост и, соответственно, порождающим новые слои тревоги и защит. Глубинный конфликт скрывается под затвердевшей коркой этих вторичных патологий, и обнаружение первичной тревоги становится чрезвычайно трудным делом. Клиницист, таким образом, не видит непосредственно тревогу смерти: он открывает ее при исследовании снов, фантазий, психотических высказываний или посредством кропотливого анализа начала невротических симптомов. Например, Льюис Лоуссер и Тиа Брай сообщают, что тщательное исследование первых фобических атак неизменно обнаруживает прорыв тревоги смерти. Последующие приступы фобии несут на себе дополнительный смешанный отпечаток разработок, замен и смещений.
Производные, вторичные формы тревоги являются, тем не менее, «настоящей» тревогой. Социальная тревога или глубокое чувство неполноценности могут сломить человека; и, как мы убедимся в следующей главе, терапевтические усилия обычно направлены на производную, а не на первичную тревогу. Психотерапевт, независимо от своих воззрений на исходный источник тревоги и происхождение психопатологии, начинает терапию на уровне жалоб пациента. Он может оказывать ему поддержку, поощрять адаптивные защиты, помогать в коррекции разрушительных стереотипов межличностного взаимодействия. Во многих случаях терапии экзистенциальная парадигма психопатологии отнюдь не влечет радикального отхода от традиционных терапевтических стратегий и техник.
ТРЕВОГА СМЕРТИ: ПАРАДИГМА ПСИХОПАТОЛОГИИ
В предыдущей главе была схематически описана клиническая парадигма, имеющая, по моему мнению, значительную практическую и эвристическую ценность. Детские способы справляться с тревогой смерти основаны на отрицании, и два главных оплота этой системы отрицания составляют архаические верования в личную неуязвимость и неизменную защиту со стороны конечного спасителя. Эти два верования особенно сильны, если они получили подкрепление из двух источников: обстоятельств ранней жизни и широко распространенных культурально одобренных мифов, включающих представления о бессмертии и существовании персонифицированного бдящего божества.
Клиническое выражение этих двух фундаментальных защит особенно прояснилось для меня в один прекрасный день, когда я принимал одного за другим двух пациентов, которых здесь назову Майк и Сэм. Их случаи позволяют глубоко исследовать два типа отрицания смерти. Контраст между ними поразителен и, служа каждый иллюстрацией противоположного полюса, они проливают свет на динамику другого.
Двадцатипятилетний Майк пришел ко мне по рекомендации онколога. У него обнаружили злокачественную лимфому и, хотя его единственным шансом на жизнь была новая форма химиотерапии, он отказывался сотрудничать в этом лечении. Я встретился с Майком лишь один раз (и он опоздал на нашу встречу на пятнадцать минут), но этого было достаточно, чтобы увидеть, ведущий мотив его жизни – индивидуация. Он рано начал бороться против любой формы контроля и выработал выдающиеся навыки самодостаточности. С двенадцати лет он зарабатывал себе на жизнь, а в пятнадцать покинул родительский дом. Окончив среднюю школу, он занялся подрядными работами и вскоре освоил все специальности строительного ремесла – плотника, электромонтажника, слесаря-водопроводчика, каменщика. Он построил несколько домов, продал их со значительной прибылью, купил яхту, женился и вместе с женой совершил кругосветное плавание. Майку понравилась самодостаточная культура одной развивающейся страны, и он готовился туда эмигрировать, когда, за четыре месяца до нашей встречи, у него был обнаружен рак.
Самой поразительной в интервью с Майком была его иррациональная позиция по отношению к химиотерапии. Действительно, это лечение неприятно, вызывает сильную тошноту и рвоту. Но страх Майка превосходил все разумные границы, ночью перед сеансом лечения он не мог спать, у него развилась сильнейшая тревога, и он без конца измысливал способы уклониться от лечения. Чего именно он боялся? Точно сказать он не мог, но знал, что это имеет отношение к неподвижности и беспомощности. Ожидание, пока онколог приготовлял лекарство для инъекции, было для него нестерпимо. (Это нельзя было делать заранее, потому что дозировка зависела от подсчета форменных элементов крови, который должен был производиться непосредственно перед инъекцией.) Но хуже всего было внутривенное вливание, ввод иглы, обматывание руки, вид капель, входящих в его тело. Он ненавидел быть беспомощным и ограниченным в движениях, вынужденным тихо лежать на кушетке и держать руку неподвижно. У Майка не было сознательного страха смерти, но страх перед терапией, очевидно, являлся смещением тревоги смерти. Зависимость и статичность – вот что было по-настоящему ужасно для него. Эти условия пробуждали ужас, они были эквивалентами смерти. В течение большей части жизни он отменял их полной самодостаточностью. Он глубоко верил в свою исключительность и неуязвимость, и до заболевания его образ жизни подкреплял это верование.
Я мало что мог сделать для Майка, кроме как посоветовать его онкологу научить Майка самого готовить лекарство и позволить ему контролировать процесс внутривенного вливания. Эти рекомендации помогли, и Майк завершил курс лечения. Ко мне он больше не пришел, но позвонил с просьбой о кассете для самостоятельной мышечной релаксации. Он предпочел не оставаться в этой местности для последующего медицинского контроля, а осуществить свой план эмиграции. Жена настолько не одобряла его решение, что отказалась с ним ехать, и Майк отправился в свое плавание один.
Сэм был примерно того же возраста, что Майк, но больше они ни в чем не были похожи. Он пришел ко мне в крайней ситуации, после того, как жена решила уйти от него. В отличие от Майка, он не находился под угрозой физической смерти, но на символическом уровне их с Майком положения были сходны. Поведение Сэма указывало на витальную опасность: он был в тревоге, близкой к панике, плакал целыми часами без перерыва, не мог ни есть, ни спать, любой ценой хотел избавиться от своих страданий и всерьез размышлял о самоубийстве. Со временем острота переживаний ушла, но дискомфорт оставался. Сэм постоянно думал о своей жене. По его собственным словам, он не «жил в жизни», а крадучись слонялся вовне. «Проведение времени» стало сознательным и серьезным делом: кроссворды, телевизор, газеты, журналы превратились для него в средства для преодоления пустоты, для переправы через время настолько незаметно, насколько возможно.
Структура характера Сэма становится понятна, если привлечь мотив «слияния», драматически противоположный «индивидуации» Майка. В течение второй мировой войны, когда Сэм был очень мал, его семья много раз переезжала, спасаясь от опасности. Он пережил много потерь, среди них смерть отца в препубертате и смерть матери несколькими годами позже. Он реагировал на эти потери установлением тесных, интенсивных связей: сначала с матерью, затем с радом кровных или приемных родственников. Он был домашний мастер для всех и каждого и вечная няня. «Злостный одариватель», он щедро уделял время и деньги значительному числу взрослых людей. Ничто не было для Сэма важнее, чем являться объектом любви и заботы. На самом деле, после того как жена покинула его, он понял, что чувствует себя существующим, только когда его любят, а в состоянии изолированности застывает подобно испуганному животному, погружаясь в некий анабиоз не живя и не умирая. Однажды, когда мы говорили о его душевной боли после ухода жены, Сэм сказал: «Когда я один сижу дома, тяжелее всего мне думать о том, что по-настоящему никто не знает, что я жив». В одиночестве он почти не ел и не стремился удовлетворять какие-либо свои нужды, кроме самых примитивных. Он не убирал в доме, не умывался, не читал; одаренный художник, он не рисовал. Как он выразился, нет смысла «тратить энергию, если не уверен, что другой вернет мне ее». Если рядом не было кого-либо, подтверждающего его существование, – его не существовало. В одиночестве Сэм переходил в некое летаргическое состояние, ожидая, пока кто-то другой даст ему энергию для возвращения к жизни.
В тяжелые моменты Сэм искал помощи старших: он мог пересечь всю страну ради нескольких утешительных часов в доме приемных родственников; он ощущал прилив бодрости, просто постояв рядом с домом, где жил вместе с матерью в течение четырех лет; телефонные разговоры, в которых он искал совета и успокоения, стоили ему астрономических сумм. Его очень поддерживали родители жены, отдавшие свой выбор (и любовь) Сэму, очень преданному им, а не своей дочери. Усилия Сэма помочь себе в кризисе были значительны, но подчинены одной теме: он пытался многими способами подкрепить свою веру в существование некоего защитника, который всегда держит его в поле зрения и заботится о нем.
Несмотря на свое предельное одиночество, Сэм не стремился делать что-либо для его уменьшения. Я дал ему ряд практических советов по приобретению новых контактов: встречи одиноких, церковная общественная активность, встречи Сьерра-клуба, образовательные курсы для взрослых и т.д. Я был немало озадачен, когда он все это полностью пропустил мимо ушей. Постепенно я понял: несмотря на все одиночество Сэма, ему было важно не быть с другими, а подтверждать свою веру в конечного спасителя. Он совершенно явно выказывал нежелание проводить время вне дома на встречах одиноких или на свиданиях. Причина? Он боялся пропустить телефонный звонок. Один звонок «оттуда» ценился бесконечно выше, чем дюжина социальных событий. И самое главное – Сэм хотел, чтобы его «находили», защищали, спасали без его просьбы о помощи и без необходимости для него организовывать собственное спасение. На самом деле, на глубинном уровне, успешные попытки принять ответственность за собственный выход из затруднительного жизненного положения вели к увеличению дискомфортных переживаний Сэма. Я работал с Сэмом в течение четырех месяцев. Когда его самочувствие улучшилось (благодаря моей поддержке и «слиянию» с другой женщиной), он явно потерял мотивацию к длительной психотерапевтической работе, и мы завершили терапию по взаимному согласию.
Две фундаментальные защиты от смерти
Чему научили нас истории Майка и Сэма? Мы ясно видели два радикально отличающихся способа преодоления фундаментальной тревоги. Майк был глубоко убежден в своей исключительности и личной неуязвимости: Сэм верил в существование конечного спасителя. У Майка было гипертрофированное ощущение самодостаточности, в то время как Сэм, в одиночестве вообще не чувствовавший, что существует, стремился к слиянию с другими людьми. Эти два пути диаметрально противоположны и, ни в коей мере не исключая друг друга, составляют диалектическую пару, позволяющую клиницисту понять широкий спектр клинических ситуаций.
Мы видели Майка и Сэма в периоды острых переживаний. Ни в том, ни в другом кризис не породил никаких новых защит, но ярчайше высветил природу и ограничения их модусов бытия. Крайняя приверженность к модусу индивидуации или слияния ведет к характерологической ригидности, очевидным образом дезадаптивной. Майк и Сэм демонстрируют крайние жизненные стратегии, увеличивающие стресс, снижающие адаптацию и затормаживающие рост. Майк отказывался от лечения, которое могло спасти ему жизнь, и позже отказался от медицинского контроля. Интенсивное желание Сэма иметь для себя все внимание жены стало причиной ее ухода; его жажда слияния привела к усилению боли одиночества и к неспособности активизировать ресурсы для освоения новой жизненной ситуации. Ни для Майка, ни для Сэма их кризисы не явились стимулом роста. Неадаптивное и ригидное поведение, препятствующее личностному росту, – это, по определению, поведение невротическое.
В грубом приближении эти две защиты образуют диалектическую пару – две диаметрально противоположные установки по отношению к человеческой ситуации. Человек сливается с другим или сепарируется, погружает себя в среду или выделяется из нее. Утверждает свою автономию, «отделяясь от природы» (по выражению Ранка), или ищет безопасности путем соединения с другой силой. Становится собственным отцом либо остается вечным сыном. Несомненно, именно это имел в виду Фромм, когда писал, что человек или «стремится к подчинению, или жаждет власти».
Эта экзистенциальная диалектика создает парадигму, позволяющую клиницисту «уловить» ситуацию. Существует много альтернативных парадигм, каждая из которых позволяет дать объяснение. У Майка и Сэма расстройства характера – шизоидного и пассивно-зависимого типа, соответственно. В случае Майка можно обратить внимание на продолжительный мятежный конфликт с родителями, «антизависимость», невротическое застревание в эдиповой борьбе или гомосексуальную панику. Случай Сэма можно рассматривать в понятиях отождествления с Матерью и незавершенного процесса горя, или кастрационной тревоги, или отношений с женой как фактора семейной динамики.
Таким образом, экзистенциальный подход является одной парадигмой среди многих других, и право на существование определяется ее клинической полезностью. Эта диалектика позволяет терапевту принять во внимание данные, зачастую игнорируемые в клинической работе. Например, терапевту становится понятно, почему Майк и Сэм столь сильно и своеобразно отреагировали на свои болезненные обстоятельства или почему Сэм отвергал перспективу «улучшения» своей ситуации путем принятия ответственности за себя. Эта диалектика дает терапевту возможность вовлечения пациента в терапию на самом глубоком из возможных уровне. Она базируется на трактовке первичной тревоги в рамках непосредственного настоящего: симптомы пациента рассматриваются как ответ на тревогу смерти текущего момента, а не на возбуждение ассоциаций с прошлыми травмами и стрессами. Таким образом, в данном подходе делается акцент на сознавании, непосредственности и выборе – акцент, усиливающий эффект воздействий терапевта
На последующих страницах этой главы я опишу две базисные формы отрицания смерти и проистекающие из них типы психопатологии. (Хотя многие известные клинические синдромы могут быть рассмотрены и объяснены с помощью этих базисных отрицаний смерти, я не претендую на исчерпывающую классификационную систему, которая требовала бы большей точности и всесторонности.) Оба убеждения – в собственной исключительности и в существовании конечного спасителя могут быть высоко адаптивны. Но оба, однако, могут быть перегружены и перенапряжены до такой степени, когда адаптация дает сбой, в сознание просачивается тревога и индивид прибегает к крайним защитам. Результат манифестация психопатологии в виде слома защит либо защитного бегства
Из соображений четкости я буду обсуждать каждую защиту по отдельности. Но затем я должен буду интегрировать их, поскольку они связаны сложной взаимозависимостью, структуры характера огромного большинства людей включают элементы обеих защит.
ИСКЛЮЧИТЕЛЬНОСТЬ
Глубокая иррациональная вера в нашу собственную исключительность никем не описана с такой силой и выразительностью, как Львом Толстым, который устами Ивана Ильича говорит:
"В глубине души Иван Ильич знал, что он умирает, но он не только не привык к этому, но просто не понимал, никак не мог понять этого.
Тот пример силлогизма, которому он учился в логике Кизеветера: Кай – человек, люди смертны, поэтому Кай смертен, казался ему во всю его жизнь правильным только по отношению к Каю, но никак не к нему. То был Кай-человек, вообще человек, и это было совершенно справедливо, но он был не Кай и не вообще человек, а он всегда был совсем, совсем особенное от всех других существо, он был Ваня с мамa, с папa, с Митей и Володей, с игрушками, кучером, с няней, потом с Катенькой, со всеми радостями, горестями, восторгами детства, юности, молодости. Разве для Кая был тот запах кожаного полосками мячика, который так любил Ваня? Разве Кай целовал так руку матери и разве для Кая так шуршал шелк складок платья матери? Разве он бунтовал за пирожки в правоведении? Разве Кай так был влюблен? Разве Кай так мог вести заседание?
И Кай точно смертен, и ему правильно умирать, но мне, Ване, Ивану Ильичу, со всеми моими чувствами, мыслями, мне это другое дело. И не может быть, чтобы мне следовало умирать. Это было бы слишком ужасно".
Каждый из нас знает, что по отношению к конечным данностям существования ничем не отличается от остальных. На сознательном уровне никто этого не отрицает Однако в самой глубине души мы, подобно Ивану Ильичу, верим, что другие, конечно, смертны, но уж никак не мы. Иногда эта вера прорывается в сознание, заставая нас врасплох, и тогда мы изумляемся собственной иррациональности. Например, недавно я посетил своего офтальмолога, жалуясь на то, что мои очки помогают мне уже не так хорошо, как прежде Он обследовал мои глаза и спросил возраст. Я сказал. «Сорок восемь» и получил ответ «Да, как по расписанию» Откуда-то из глубины меня поднялась и зашипела мысль. «Какое еще расписание? Для кого расписание? Расписание может быть для тебя или других, но определенно не для меня».
Когда человек узнает, что болен серьезной болезнью, например раком, его первой реакцией обычно становится некоторая форма отрицания. Отрицание – это попытка справиться с тревогой, вызванной угрозой жизни, но оно также является функцией нашей глубокой веры в свою исключительность. Для воссоздания воображаемого мира, который остается с нами всю жизнь, необходима большая психологическая работа. Когда защита по-настоящему подорвана, когда человек по-настоящему осознает. «Боже мой, я ведь и вправду умру», и понимает, что жизнь обойдется с ним так же грубо, как с другими, – он чувствует себя потерянным и, неким странным образом, преданным.
Работая с пациентами, смертельно больными раком, я наблюдал огромные индивидуальные различия в готовности людей знать о своей смерти. Многие пациенты в течение некоторого времени просто не слышат своего врача, когда он говорит об их прогнозе. Чтобы это знание могло быть удержано, необходимо значительное внутреннее реструктурирование. Некоторые пациенты знают о своей предстоящей смерти и испытывают тревогу смерти в режиме стаккато: краткий момент осознания, краткий взрыв ужаса, отрицание, внутренняя переработка и затем готовность к дальнейшей информации. К другим осознание смерти и сопутствующая тревога приходят подобно бурному потоку наводнения, целиком и разом.
Поразительна история разрушения мифа исключительности у одной из моих пациенток, Пэм, двадцативосьмилетней женщины с раком шейки матки. После диагностической лапаротомии ее посетил хирург, сообщивший, что состояние пациентки действительно серьезно и что ей остается жить около шести месяцев. Час спустя к Пэм пришла команда радиологов, явно не переговоривших с хирургом, которые сказали ей, что планируют облучать ее и «рассчитывают на излечение». Пэм предпочла поверить вторым визитерам, но, к сожалению, хирург без ее ведома побеседовал с ее родителями, находившимися в комнате ожидания, которые, таким образом, получили первое из двух сообщении – что дочери осталось жить шесть месяцев.