Страница:
Дж.К.Хелвег (G.С.Helweg) предлагал психиатрическим пациентам и студентам колледжа посмотреть видеозаписи проведения интервью двумя терапевтами – Карлом Роджерсом, недирективным интервьюером, и Альбертом Эллисом, чрезвычайно активным директивным интервьюером – и затем выбрать терапевта, которого они предпочтут. Испытуемые, имевшие внешний локус контроля (то есть избегавшие сознания ответственности), оказывали значительное предпочтение активному директивному терапевту.
Р.А.Якобсон (R.A.Jacobsen) предложил терапевтам бихевиоральной и аналитической ориентации составить краткие описания своих терапевтических подходов. Затем он предлагал испытуемым на основании этих описаний выбрать предпочитаемого терапевта и обнаружил, что индивиды с внешним локусом контроля предпочитают директивных, бихевиоральных терапевтов, пациенты с внутренним локусом контроля – недирективных, аналитических терапевтов. К.Дж.Уилсон (К.G.Wilson), используя аналогичные техники, пришел к выводу, что критической переменной является установка терапевта (как она воспринимается пациентом) по отношению к контролю и участию. Интерналы выбирают таких терапевтов, которые, как им представляется, допустят полноту их участия и контроля в терапевтическом процессе.
Проблема пациентов с избеганием ответственности (то есть с внешним локусом контроля) состоит в том, что их выбор активно-директивного терапевта идет им во вред: контроль, которого они желают, вовсе не благоприятен для них. Чем активнее и сильнее проявляет себя терапевт (даже якобы ради помощи пациенту в принятии ответственности), тем больше пациент инфантилизируется.
Программа исследования результатов терапии, выполненная моими коллегами и мной, демонстрирует эту закономерность. Мы изучали восемнадцать групп встреч, работавших под руководством ведущих, принадлежащих к различным идеологическим школам. Каждая группа провела вместе тридцать часов на протяжении десяти недель. Наблюдатели ранжировали все аспекты поведения ведущего: общий уровень активности, содержание комментариев, степень властной функции (установление ограничений, правил, норм, целей; контроль времени; темп, остановки, вмешательства) и количество структурированных упражнений (то есть конкретных задач или техник, которые терапевт предлагает группе выполнить, таких как упражнения на обратную связь, горячий стул или психодрама). Все ведущие использовали структурированные упражнения; некоторые включали их во множестве в каждую сессию, другие – очень мало. В процессе анализа взаимосвязей между поведением ведущего и результатом терапии (выраженным в таких параметрах, как самооценка, адаптивные механизмы, межличностный стиль, оценки по отношению к равным, жизненные ценности и т.д.) обнаружились некоторые интересные корреляции:
Между уровнем властной функции и результатом терапии существует криволинейное отношение. Иными словами, действует в основном правило золотой середины: слишком много или слишком мало коррелирует со слабым эффектом терапии. Избыток властной функции делает группу высоко структурированной и авторитарной, у участников такой группы не развивается чувство автономии. Недостаток властной функции – попустительский стиль – порождает сбитую с толку и неуверенно блуждающую группу.
Чем больше структурированных упражнений применяет ведущий, тем более компетентным он воспринимается участниками группы непосредственно после завершения групповых занятий, но тем ниже для них эффект групповой терапии (оцениваемый шесть месяцев спустя).
Вывод из последних результатов очевиден: если вы хотите, чтобы пациенты думали о вас как о человеке, знающем, что он делает, – будьте активным, энергичным, структурирующим наставником. Однако имейте в виду, что эта стратегия встанет на пути роста пациента и, вероятно, не позволит ему принять ответственность.
ОГРАНИЧЕНИЯ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
Р.А.Якобсон (R.A.Jacobsen) предложил терапевтам бихевиоральной и аналитической ориентации составить краткие описания своих терапевтических подходов. Затем он предлагал испытуемым на основании этих описаний выбрать предпочитаемого терапевта и обнаружил, что индивиды с внешним локусом контроля предпочитают директивных, бихевиоральных терапевтов, пациенты с внутренним локусом контроля – недирективных, аналитических терапевтов. К.Дж.Уилсон (К.G.Wilson), используя аналогичные техники, пришел к выводу, что критической переменной является установка терапевта (как она воспринимается пациентом) по отношению к контролю и участию. Интерналы выбирают таких терапевтов, которые, как им представляется, допустят полноту их участия и контроля в терапевтическом процессе.
Проблема пациентов с избеганием ответственности (то есть с внешним локусом контроля) состоит в том, что их выбор активно-директивного терапевта идет им во вред: контроль, которого они желают, вовсе не благоприятен для них. Чем активнее и сильнее проявляет себя терапевт (даже якобы ради помощи пациенту в принятии ответственности), тем больше пациент инфантилизируется.
Программа исследования результатов терапии, выполненная моими коллегами и мной, демонстрирует эту закономерность. Мы изучали восемнадцать групп встреч, работавших под руководством ведущих, принадлежащих к различным идеологическим школам. Каждая группа провела вместе тридцать часов на протяжении десяти недель. Наблюдатели ранжировали все аспекты поведения ведущего: общий уровень активности, содержание комментариев, степень властной функции (установление ограничений, правил, норм, целей; контроль времени; темп, остановки, вмешательства) и количество структурированных упражнений (то есть конкретных задач или техник, которые терапевт предлагает группе выполнить, таких как упражнения на обратную связь, горячий стул или психодрама). Все ведущие использовали структурированные упражнения; некоторые включали их во множестве в каждую сессию, другие – очень мало. В процессе анализа взаимосвязей между поведением ведущего и результатом терапии (выраженным в таких параметрах, как самооценка, адаптивные механизмы, межличностный стиль, оценки по отношению к равным, жизненные ценности и т.д.) обнаружились некоторые интересные корреляции:
Между уровнем властной функции и результатом терапии существует криволинейное отношение. Иными словами, действует в основном правило золотой середины: слишком много или слишком мало коррелирует со слабым эффектом терапии. Избыток властной функции делает группу высоко структурированной и авторитарной, у участников такой группы не развивается чувство автономии. Недостаток властной функции – попустительский стиль – порождает сбитую с толку и неуверенно блуждающую группу.
Чем больше структурированных упражнений применяет ведущий, тем более компетентным он воспринимается участниками группы непосредственно после завершения групповых занятий, но тем ниже для них эффект групповой терапии (оцениваемый шесть месяцев спустя).
Вывод из последних результатов очевиден: если вы хотите, чтобы пациенты думали о вас как о человеке, знающем, что он делает, – будьте активным, энергичным, структурирующим наставником. Однако имейте в виду, что эта стратегия встанет на пути роста пациента и, вероятно, не позволит ему принять ответственность.
ОГРАНИЧЕНИЯ ОТВЕТСТВЕННОСТИ
Концепция ответственности имеет решающее значение в психотерапии, это прагматическая правда, которая «работает»: ее принятие позволяет индивиду достичь автономии и полностью реализовать свой потенциал.
Но как далеко распространяется эта правда? Многие терапевты как профессионалы декларируют важность ответственности, но втайне, положа руку на сердце, свято убеждены в детерминированности среды. Многие годы я занимался терапией психотерапевтов, как индивидуальной, так и в специальной терапевтической группе, и видел, как часто психотерапевты (не исключая меня самого) придерживаются двойного стандарта: пациенты конституируют свои миры и ответственны за них, в то время как сами терапевты никаких глупостей! – живут в объективном, структурированном мире, по мере своих возможностей приспосабливаясь к тому, что «реально» существует.
И терапевты, и пациенты расплачиваются за непоследовательность своих взглядов. Терапевты выступают за принятие ответственности, но их тайное сомнение просачивается наружу; они не могут убедить пациентов в том, во что не верят сами. Бессознательно сочувствуя сопротивлению пациента, они, естественно, быстро оказываются в его сетях. Например, работая с пациенткой – разведенной депрессивной женщиной, отчаянно ищущей другого партнера, терапевт может колебаться в своих усилиях помочь ей принять ответственность. Ее сопротивление находит отклик у терапевта, и он начинает думать: «Пациентка производит впечатление привлекательной, располагающей к себе женщины; в нашей культуре жизнь одинокой сорокавосьмилетней женщины тяжела, среда одиноких людей действительно во многих отношениях неприятна, приятных одиноких и притом гетеросексуальных мужчин в Сан-Франциско действительно очень мало. Ее работа, необходимая ей для выживания, не дает возможности для встреч с людьми. Возможно, она права: если бы только появился „господин Подходящий“, девяносто процентов ее проблем исчезли бы без следа. Этой пациентке просто не повезло». Так терапевт заключает тайный союз с сопротивлением пациентки и вскоре, поддавшись искушению, принимается предлагать стратегии знакомства с мужчинами клубы для одиноких, знакомства с помощью компьютера, одинокие родители и т.д. (как будто сама пациентка не в состоянии додуматься до этих возможностей).
Свой настоящий урок терапевт получает тогда, когда «господин Подходящий» появляется, – но почему-то никакого счастья из этого не выходит. То ли «господин Подходящий» оказался увальнем, то ли он слишком зависим, то ли слишком независим, то ли слишком богат, то ли слишком беден, а может, чересчур холоден. Или она не хочет терять свою свободу, или, наоборот, так вцепилась в него, что он удрал с перепугу, или впала в такую тревогу, что ее спонтанность оказалась задавлена, и он нашел ее пустой и неинтересной. Короче говоря, со временем терапевт убеждается, что при внутреннем конфликте на тему близости индивид находит бесчисленные способы расстроить отношения.
Понятно, что в терапевтических отношениях, так же как и во всяких прочих, двойной стандарт «не работает». Терапевт должен внимательно исследовать свои взгляды на ответственность и прийти к последовательной позиции. Связь между средой и личностной свободой чрезвычайно сложна. Сами люди прокладывают свою судьбу или, как утверждают сторонники средового детерминизма, подобные Б.Ф.Скиннеру, их полностью обусловливает окружение («Человек не воздействует на мир, мир воздействует на него».)
Противостояние детерминистской и либертарной (основанной на вере в свободу воли) логики и реальности, как правило, разрешается в пользу первой: сторонники второй «мягче» и взывают к аргументам эмоциональным, к которым неприложима точная мера. Психотерапевты оказываются в сложном положении. Чтобы работать эффективно, они должны придерживаться либертарных взглядов; однако многие, имеющие обширную научную подготовку – в экспериментальной или социальной психологии, в биологических или медицинских науках, – хотя и желали бы быть способными на «прыжок веры» в позицию свободного выбора, втайне убеждены в несокрушимости детерминистских аргументов.
Тем не менее существуют весомые доводы в пользу установки на личную ответственность, некоторые из них подтверждаются эмпирическими исследованиями и могут обеспечить терапевтам выход из этой затруднительной ситуации. Прежде всего следует осознать, что безоговорочный средовой детерминизм представляет собой крайнюю позицию, уже не располагающую исключительной поддержкой «точных» эмпирических исследований. Скиннер утверждает, что, поскольку мы детерминированы своим окружением, каждый из нас может манипулировать собственным поведением, манипулируя средой. Это утверждение внутренне противоречиво. В конце концов, кто манипулирует средой? Даже самый фанатичный детерминист не может утверждать, что наше окружение детерминирует нас его изменять: это неминуемо вело бы к бесконечному регрессу. Раз мы манипулируем своей средой, значит, мы не детерминированы ею – напротив, детерминирована среда. Бинсвангер в 1936 г. в эссе, посвященном восьмидесятилетию Фрейда, отмечает этот момент, указывая, что масштаб личности Фрейда и его вклад замечательно иллюстрируют ограничения его детерминистской теории:
«Тот факт, что наша жизнь детерминирована силами жизни, – лишь одна сторона медали; другая состоит в том, что мы детерминируем эти силы в качестве нашей судьбы. Только обе эти стороны вместе могут полностью отразить проблему психического здоровья и безумия. Те, кто, подобно Фрейду, выковали свою судьбу молотом (произведение искусства, которое представляет собой его работа в сфере языка, служит тому достаточным свидетельством), наименее способны это отрицать».
В своем президентском обращении к Американской психологической ассоциации в 1974 г. Альберт Бандура (Albert Bandura) обозначил свою позицию как «реципрокный детерминизм» и провел разграничение между потенциальной и актуальной средой: все индивиды имеют одну и ту же потенциальную среду, но каждый актуально регулирует свое окружение.
«Один исследователь однажды изучал больных шизофренией и нормальных детей в обстановке огромного разнообразия всяких привлекательных устройств, включая телевизоры, фонографы, бильярдные машины, электрические поезда, диапроекторы и электрические органы. Чтобы привести в действие эти игрушки, дети должны были просто опускать в них монетки, но лишь тогда, когда лампочка на устройстве горела; если монетка опускалась в то время, когда лампочка не горела, период бездействия игрушки возрастал. Нормальные дети быстро научились использовать то, что могла предложить им среда, и создали для себя чрезвычайно благоприятные условия. Шизофренические дети, не сумевшие овладеть простым управляющим навыком, переживали ту же потенциально благоприятную среду как депривирующее, неприятное место».
Таким образом, между поведением и средой существует реципрокная связь: поведение может влиять на среду. Бандура отметил: «Всем нам знакомы проблемные индивиды, которые своим неприятным поведением предсказуемо порождают негативный социальный климат всюду, где бы они ни появились. Другие столь же умело активизируют лучшее в тех, с кем они взаимодействуют». Среда, создаваемая каждым из нас, в свою очередь, влияет на наше будущее поведение. Среда и поведение взаимозависимы; среда не является данностью, но, подобно поведению, имеет причины. Бандура писал, что «теоретик социального научения для каждого цыпленка, обнаруженного стоящим на статической позиции средовым детерминистом, в регрессе исходных причин может выявить предшествующее яйцо».
Позиция реципрокного детерминизма поддерживается огромной массой эмпирических исследований. Имеется квалифицированный обзор этого материала, и я не стану дублировать его; отмечу лишь, что эти данные достаточно точны, солидны и относятся к таким областям, как человеческое коммуникативное взаимодействие, система ожиданий, реципрокная связь между личными предпочтениями и содержанием средств массовой информации, познание и восприятие, саморегуляторные функции системы "я" (то есть психокиберентическая модель "я") и биологическая обратная связь.
Многие сторонники либертарной точки зрения довольны неожиданной эмпирической поддержкой, исходящей от теории реципрокного детерминизма, однако есть много таких, кто заявит, что это не заходит достаточно далеко. Они станут утверждать, что социально-психологические и поведенческие экспериментальные методы имеют фатальный недостаток, заключающийся в том, что зависимой переменной в них является «поведение». Свое обсуждение отношений между свободой и детерминизмом Бандура начал со следующего самоочевидного (с бихевиористской точки зрения) аргумента:
«В большом городе при решении вопроса о том, какой кинофильм посмотреть, индивид мало чем ограничен, поэтому личные предпочтения здесь выступают в качестве преобладающих детерминантов. Напротив, люди, находящиеся в глубоком бассейне с водой, будут примечательно сходны в своем поведении, сколь бы уникально разнообразны ни были они по своему когнитивному и поведенческому складу».
Для сторонника либертарной точки зрения огромные проблемы создает утверждение, что люди, находящиеся в глубоком бассейне с водой, будут «примечательно сходны» в своем поведении. Разумеется, все дело в «поведении». Как получилось, что критерием оценки свободы выбора является поведение? Если исходить из оценки движения конечностей в воде, телесной активности или физиологических параметров, тогда несомненно, что в этой ситуации у человека, как и у всякого другого живого существа, диапазон физических проявлений, или поведенческого выбора, резко сокращен. Но человек, даже когда он погружен в воду по шею, имеет свободу: он выбирает, как ему относиться к этой ситуации и как настроиться – мужественно, стоически, фаталистически, изобретательно или панически. Диапазон психологического выбора безграничен. Почти два тысячелетия назад Эпиктет сказал:
«Я должен умереть. Я приговорен к тюремному заключению. Меня ожидает изгнание. Но должен ли я умереть стеная? Должен ли я ныть и плакаться? Может ли кто-либо воспрепятствовать мне отправиться в изгнание с улыбкой на устах? Хозяин угрожает заковать меня. Что ты говоришь? Заковать меня? Да, ты прикуешь цепью мою ногу, – но не мою волю: сам Зевс не может победить ее».
Это отнюдь не мелочная софистика. Пусть идея о том, что тонущий человек обладает свободой, кажется нелепой – в принципе, стоящем за ней, заключено огромное значение. Самый центр человеческого бытия – это позиция по отношению к собственной жизненной ситуации; выводы относительно человеческой природы, основанные исключительно на измеримом поведении, есть искажения этой природы. Нельзя отрицать роль в нашей жизни среды, наследственности и случайности. Ограничивающие обстоятельства несомненны: Сартр говорит о «коэффициенте неблагоприятности». Все мы имеем дело с естественными превратностями, влияющими на нашу жизнь. Например, определенные обстоятельства могут воспрепятствовать нам найти работу или спутника жизни – физические ограничения, недостаточное образование, плохое здоровье и т.д., – но это не значит, что мы не обладаем ответственностью (или выбором) в данных обстоятельствах. Мы остаемся ответственными за то, что делаем с нашими ограничениями, за наши чувства по отношению к ним – горечь, гнев или депрессию, заодно с исходным «коэффициентом неблагоприятности» способствующие тому, чтобы наше ограничение сокрушило нас. Например, несмотря на высокую рыночную ценность физической привлекательности, стиль и очарование многих людей заставляют забыть об их физически непривлекательных чертах. (Таким был, я уверен, Авраам Линкольн, который сказал, что после сорока каждый ответственен за свое лицо.) Когда все тщетно и коэффициент неблагоприятности превосходит все мыслимые пределы, мы тем не менее ответственны за свою позицию по отношению к неблагоприятным обстоятельствам – за то, будем мы жить, испытывая горькие сожаления, или найдем способ подняться над своими ограничениями и, несмотря на них, сделаем свою жизнь осмысленной.
Моя пациентка, шансы которой найти желаемого партнера были значительно снижены серьезным физическим недостатком, терзала себя, «выбрав» убежденность в том, что жизнь без любовно-сексуальных отношений с мужчиной не имеет никакой ценности. Она закрывала для себя многие возможности, включая глубокое наслаждение близкой дружбой с другой женщиной или несексуальной дружбой с мужчиной. Основная терапевтическая работа с этой пациенткой заключалась в том, чтобы расшатать ее базовую идею, согласно которой человек либо имеет пару, либо он ничто (установка, всегда имевшая сильное социальное подкрепление, особенно для женщин). В конечном итоге пациентка пришла к пониманию того, что, хотя она не отвечает за свой недостаток, тем не менее, несет полную ответственность за свою позицию по отношению к нему и за свое решение придерживаться убеждений, ведущих к тяжелому самообесцениванию.
Осознание и принятие внешней «данности» (коэффициента неблагоприятности) не означает пассивности по отношению к внешней ситуации. Именно в этом неомарксисты и приверженцы радикальной психиатрии обвиняли движение за психическое здоровье, то есть в пренебрежении неблагоприятными материальными обстоятельствами индивида, побуждаемого без протестов принять свой (навязанный капиталистами) жизненный жребий. Но полное принятие ответственности подразумевает не только наполнение мира значением, но также обладание свободой и ответственностью за изменение своих внешних обстоятельств. Важно определить индивидуальный коэффициент неблагоприятности. Здесь фундаментальная задача терапии состоит в том, чтобы помочь пациентам внутренне реконструировать то, что они не могут изменить.
Физическая болезнь
Сфера личной ответственности распространяется дальше, чем собственное психологическое состояние. Имеется значительное количество медицинских свидетельств того, что психологическое состояние индивида влияет на его физическое заболевание. Сфера взаимозависимости тела и психики в физической болезни настолько велика, что здесь хватит места лишь на быстрый реверанс в нужном направлении и краткое обсуждение последних исследований значения ответственности в одной конкретной болезни – раке.
Фрейд очертил тему связи стресса и болезни в 1901 г. в «Психопатологии обыденной жизни», где он выдвинул идею, что случайные травмы на самом деле не случайны, а являются манифестацией психического конфликта; он описал «склонного к несчастным случаям» индивида, испытавшего необычайно много случайных травм. После Фрейда два поколения аналитиков развивали область психосоматической медицины, обнаружив ряд соматических заболеваний (например, артрит, язвы, астма, язвенный колит), испытывающих мощное влияние психологического состояния пациента. Современная технология биологической обратной связи, медитация, возникновение широкого спектра ауторегуляторных механизмов возвестили о новой волне интереса к индивидуальным контролю и ответственности в сфере телесных функций, управляемых автономной нервной системой (отделом нервной системы, долгое время именовавшимся «непроизвольной нервной системой»).
Концепция личной ответственности ныне используется при лечении таких заболеваний, как рак, который долго считался находящимся далеко за пределами индивидуального контроля. Рак всегда рассматривался как прототип внешне детерминированной болезни: он поражает без предупреждения, и пациент мало что может сделать, чтобы повлиять на его течение или исход. В последнее время предпринято несколько широко освещавшихся в прессе попыток сменить эту позицию по отношению к раку на противоположную: О. Карл Симонтон (О. Carl Simonton), онколог-радиолог, стал инициатором этого начинания, предложив психологически ориентированную терапию рака. Он исходил из современной теории этого заболевания, согласно которой индивидуальный организм постоянно испытывает воздействие раковых клеток и успешно сопротивляется им до тех пор, пока тот или иной фактор не снижает это сопротивление, вызывая восприимчивость к раку. Значительное количество данных свидетельствует о том, что стресс снижает сопротивляемость болезни, влияя как на иммунную систему, так и на гормональный баланс. Если эти данные получат дальнейшее подтверждение, то, как полагает Симонтон, можно будет пустить в ход психологические силы для воздействия на течение болезни.
Метод лечения Симонтона заключается в ежедневных зрительных медитациях, в которых пациент вначале концентрируется на зрительной метафоре своего представления о возникновении рака, а затем – на своей зрительной метафоре телесных защит, уничтожающих этот рак. Например, один пациент визуализировал рак как гору сырых гамбургеров, а защиты тела, белые кровяные клетки, – как свору диких собак, пожирающих гамбургеры. Симонтон побуждает пациентов исследовать их способы преодоления стресса. Первый вопрос, задаваемый пациенту с метастазирующим заболеванием: «Что вы делали для того, чтобы навлечь это на себя?»
Насколько мне известно, нет надежных свидетельств того, что таким путем увеличивается продолжительность жизни. Не следует особенно доверять методу, когда обещается так много, а сравнительно простые исследования, которые могли бы подтвердить (или опровергнуть) эти притязания, отсутствуют. Тем не менее, подход Симонтона сообщает нам нечто важное о роли ответственности в контроле тяжелого заболевания, поскольку пациенты, практикующие зрительную медитацию, даже не получая физической помощи, укрепляются психологически благодаря принятию более активной, ответственной позиции по отношению к своей болезни. Это крайне существенно, потому что беспомощность и глубокая деморализация нередко становятся главной проблемой терапии ракового больного. Рак, возможно, в большей мере. чем всякая другая болезнь, вызывает чувство беспомощности пациенты ощущают себя неспособными как-либо управлять своим состоянием. Почти любая другая болезнь (например, сердечное заболевание или диабет) позволяет человеку множеством способов участвовать в своем лечении: он может сидеть на диете, следовать медицинским предписаниям, отдыхать, по графику выполнять физические упражнения и т.д.; но больной раком чувствует, что ему остается только ждать – ждать, пока очередная раковая клетка пустит корни где-то в теле. Это переживание беспомощности зачастую усугубляется позицией врачей, имеющих обыкновение не допускать пациентов к принятию решений относительно хода их терапии. Многие доктора не склонны делиться с пациентами информацией и нередко, когда нужно принять важные решения о будущей терапии, в обход больных консультируются с их родственниками.
Но если метод Симонтона не имеет под собой достаточных оснований и не увеличивает продолжительность жизни пациентов, не означает ли это, что он основан на лжи и компрометирует сам себя? И какие существуют терапевтические методы для помощи пациентам, которые не могут принять исходные посылки и метод Симонтона? Я убежден, что концепция принятия ответственности терапевтически показана любому раковому больному, даже при далеко продвинувшемся заболевании. Во-первых, следует заметить, что, независимо от наших материальных обстоятельств (то есть от коэффициента неблагоприятности), мы всегда ответственны за нашу позицию по отношению к собственной жизненной ноше. В моей работе с больными метастатическим раком (раком, распространившимся на другие части тела и не доступным уже ни хирургическому, ни терапевтическому медицинскому лечению) особенное впечатление на меня производят глобальные индивидуальные различия в позиции по отношению к болезни. Некоторые поддаются отчаянию и преждевременно умирают психологической смертью, а также, судя по данным некоторых исследований, и преждевременной физической смертью. Другие, как я описывал в главе 5, трансцендируют, превосходят свою болезнь и используют надвигающуюся смерть в качестве стимула к улучшению качества жизни. Ответственность за свою позицию не обязательно означает ответственность за чувства (хотя Сартр с этим не согласился бы), но означает ответственность за установку по отношению к собственным чувствам. Эту точку зрения иллюстрирует анекдот, рассказанный Виктором Франклом:
Во время первой мировой войны военный врач-еврей сидел в окопе вместе со своим другом не евреем, полковником из аристократов, когда начался массированный обстрел. Поддразнивая его, полковник сказал: 'Вы ведь боитесь, не так ли? Это лишнее доказательство превосходства арийской расы над семитской'. 'Разумеется, я боюсь, – ответил доктор, – но кто обладает превосходством? Если бы вы, дорогой полковник, боялись так, как я, вы бы уже давно удрали'.
Терапевтическая работа с переживаниями безнадежности и беспомощности может быть очень полезна раковому пациенту. Мы с коллегами, занимаясь терапией раковых больных в поддерживающих группах, разработали несколько подходов, направленных на укрепление ощущения власти и контроля. Например, больные раком в отношениях со своими врачами часто чувствуют себя бессильными и инфантилизированными. Моя группа прицельно занималась этой проблемой и сумела помочь многим пациентам принять ответственность за их отношения со своим доктором. После того как участник группы описывал свои отношения с врачом, другие участники предлагали иные варианты; проводился ролевой тренинг, в котором пациенты пробовали новые способы утвердить себя в контакте со своим врачом. Они научались претендовать на время врача, требовать информации (если хотели) о своей болезни: некоторые осваивали умение добиваться права знакомиться со своей историей болезни или возможности увидеть свои рентгеновские снимки; кто-то, в случаях, когда это выглядело осмысленным, принимал на себя последнюю ответственность и отказывался от дальнейшего лечения.
Но как далеко распространяется эта правда? Многие терапевты как профессионалы декларируют важность ответственности, но втайне, положа руку на сердце, свято убеждены в детерминированности среды. Многие годы я занимался терапией психотерапевтов, как индивидуальной, так и в специальной терапевтической группе, и видел, как часто психотерапевты (не исключая меня самого) придерживаются двойного стандарта: пациенты конституируют свои миры и ответственны за них, в то время как сами терапевты никаких глупостей! – живут в объективном, структурированном мире, по мере своих возможностей приспосабливаясь к тому, что «реально» существует.
И терапевты, и пациенты расплачиваются за непоследовательность своих взглядов. Терапевты выступают за принятие ответственности, но их тайное сомнение просачивается наружу; они не могут убедить пациентов в том, во что не верят сами. Бессознательно сочувствуя сопротивлению пациента, они, естественно, быстро оказываются в его сетях. Например, работая с пациенткой – разведенной депрессивной женщиной, отчаянно ищущей другого партнера, терапевт может колебаться в своих усилиях помочь ей принять ответственность. Ее сопротивление находит отклик у терапевта, и он начинает думать: «Пациентка производит впечатление привлекательной, располагающей к себе женщины; в нашей культуре жизнь одинокой сорокавосьмилетней женщины тяжела, среда одиноких людей действительно во многих отношениях неприятна, приятных одиноких и притом гетеросексуальных мужчин в Сан-Франциско действительно очень мало. Ее работа, необходимая ей для выживания, не дает возможности для встреч с людьми. Возможно, она права: если бы только появился „господин Подходящий“, девяносто процентов ее проблем исчезли бы без следа. Этой пациентке просто не повезло». Так терапевт заключает тайный союз с сопротивлением пациентки и вскоре, поддавшись искушению, принимается предлагать стратегии знакомства с мужчинами клубы для одиноких, знакомства с помощью компьютера, одинокие родители и т.д. (как будто сама пациентка не в состоянии додуматься до этих возможностей).
Свой настоящий урок терапевт получает тогда, когда «господин Подходящий» появляется, – но почему-то никакого счастья из этого не выходит. То ли «господин Подходящий» оказался увальнем, то ли он слишком зависим, то ли слишком независим, то ли слишком богат, то ли слишком беден, а может, чересчур холоден. Или она не хочет терять свою свободу, или, наоборот, так вцепилась в него, что он удрал с перепугу, или впала в такую тревогу, что ее спонтанность оказалась задавлена, и он нашел ее пустой и неинтересной. Короче говоря, со временем терапевт убеждается, что при внутреннем конфликте на тему близости индивид находит бесчисленные способы расстроить отношения.
Понятно, что в терапевтических отношениях, так же как и во всяких прочих, двойной стандарт «не работает». Терапевт должен внимательно исследовать свои взгляды на ответственность и прийти к последовательной позиции. Связь между средой и личностной свободой чрезвычайно сложна. Сами люди прокладывают свою судьбу или, как утверждают сторонники средового детерминизма, подобные Б.Ф.Скиннеру, их полностью обусловливает окружение («Человек не воздействует на мир, мир воздействует на него».)
Противостояние детерминистской и либертарной (основанной на вере в свободу воли) логики и реальности, как правило, разрешается в пользу первой: сторонники второй «мягче» и взывают к аргументам эмоциональным, к которым неприложима точная мера. Психотерапевты оказываются в сложном положении. Чтобы работать эффективно, они должны придерживаться либертарных взглядов; однако многие, имеющие обширную научную подготовку – в экспериментальной или социальной психологии, в биологических или медицинских науках, – хотя и желали бы быть способными на «прыжок веры» в позицию свободного выбора, втайне убеждены в несокрушимости детерминистских аргументов.
Тем не менее существуют весомые доводы в пользу установки на личную ответственность, некоторые из них подтверждаются эмпирическими исследованиями и могут обеспечить терапевтам выход из этой затруднительной ситуации. Прежде всего следует осознать, что безоговорочный средовой детерминизм представляет собой крайнюю позицию, уже не располагающую исключительной поддержкой «точных» эмпирических исследований. Скиннер утверждает, что, поскольку мы детерминированы своим окружением, каждый из нас может манипулировать собственным поведением, манипулируя средой. Это утверждение внутренне противоречиво. В конце концов, кто манипулирует средой? Даже самый фанатичный детерминист не может утверждать, что наше окружение детерминирует нас его изменять: это неминуемо вело бы к бесконечному регрессу. Раз мы манипулируем своей средой, значит, мы не детерминированы ею – напротив, детерминирована среда. Бинсвангер в 1936 г. в эссе, посвященном восьмидесятилетию Фрейда, отмечает этот момент, указывая, что масштаб личности Фрейда и его вклад замечательно иллюстрируют ограничения его детерминистской теории:
«Тот факт, что наша жизнь детерминирована силами жизни, – лишь одна сторона медали; другая состоит в том, что мы детерминируем эти силы в качестве нашей судьбы. Только обе эти стороны вместе могут полностью отразить проблему психического здоровья и безумия. Те, кто, подобно Фрейду, выковали свою судьбу молотом (произведение искусства, которое представляет собой его работа в сфере языка, служит тому достаточным свидетельством), наименее способны это отрицать».
В своем президентском обращении к Американской психологической ассоциации в 1974 г. Альберт Бандура (Albert Bandura) обозначил свою позицию как «реципрокный детерминизм» и провел разграничение между потенциальной и актуальной средой: все индивиды имеют одну и ту же потенциальную среду, но каждый актуально регулирует свое окружение.
«Один исследователь однажды изучал больных шизофренией и нормальных детей в обстановке огромного разнообразия всяких привлекательных устройств, включая телевизоры, фонографы, бильярдные машины, электрические поезда, диапроекторы и электрические органы. Чтобы привести в действие эти игрушки, дети должны были просто опускать в них монетки, но лишь тогда, когда лампочка на устройстве горела; если монетка опускалась в то время, когда лампочка не горела, период бездействия игрушки возрастал. Нормальные дети быстро научились использовать то, что могла предложить им среда, и создали для себя чрезвычайно благоприятные условия. Шизофренические дети, не сумевшие овладеть простым управляющим навыком, переживали ту же потенциально благоприятную среду как депривирующее, неприятное место».
Таким образом, между поведением и средой существует реципрокная связь: поведение может влиять на среду. Бандура отметил: «Всем нам знакомы проблемные индивиды, которые своим неприятным поведением предсказуемо порождают негативный социальный климат всюду, где бы они ни появились. Другие столь же умело активизируют лучшее в тех, с кем они взаимодействуют». Среда, создаваемая каждым из нас, в свою очередь, влияет на наше будущее поведение. Среда и поведение взаимозависимы; среда не является данностью, но, подобно поведению, имеет причины. Бандура писал, что «теоретик социального научения для каждого цыпленка, обнаруженного стоящим на статической позиции средовым детерминистом, в регрессе исходных причин может выявить предшествующее яйцо».
Позиция реципрокного детерминизма поддерживается огромной массой эмпирических исследований. Имеется квалифицированный обзор этого материала, и я не стану дублировать его; отмечу лишь, что эти данные достаточно точны, солидны и относятся к таким областям, как человеческое коммуникативное взаимодействие, система ожиданий, реципрокная связь между личными предпочтениями и содержанием средств массовой информации, познание и восприятие, саморегуляторные функции системы "я" (то есть психокиберентическая модель "я") и биологическая обратная связь.
Многие сторонники либертарной точки зрения довольны неожиданной эмпирической поддержкой, исходящей от теории реципрокного детерминизма, однако есть много таких, кто заявит, что это не заходит достаточно далеко. Они станут утверждать, что социально-психологические и поведенческие экспериментальные методы имеют фатальный недостаток, заключающийся в том, что зависимой переменной в них является «поведение». Свое обсуждение отношений между свободой и детерминизмом Бандура начал со следующего самоочевидного (с бихевиористской точки зрения) аргумента:
«В большом городе при решении вопроса о том, какой кинофильм посмотреть, индивид мало чем ограничен, поэтому личные предпочтения здесь выступают в качестве преобладающих детерминантов. Напротив, люди, находящиеся в глубоком бассейне с водой, будут примечательно сходны в своем поведении, сколь бы уникально разнообразны ни были они по своему когнитивному и поведенческому складу».
Для сторонника либертарной точки зрения огромные проблемы создает утверждение, что люди, находящиеся в глубоком бассейне с водой, будут «примечательно сходны» в своем поведении. Разумеется, все дело в «поведении». Как получилось, что критерием оценки свободы выбора является поведение? Если исходить из оценки движения конечностей в воде, телесной активности или физиологических параметров, тогда несомненно, что в этой ситуации у человека, как и у всякого другого живого существа, диапазон физических проявлений, или поведенческого выбора, резко сокращен. Но человек, даже когда он погружен в воду по шею, имеет свободу: он выбирает, как ему относиться к этой ситуации и как настроиться – мужественно, стоически, фаталистически, изобретательно или панически. Диапазон психологического выбора безграничен. Почти два тысячелетия назад Эпиктет сказал:
«Я должен умереть. Я приговорен к тюремному заключению. Меня ожидает изгнание. Но должен ли я умереть стеная? Должен ли я ныть и плакаться? Может ли кто-либо воспрепятствовать мне отправиться в изгнание с улыбкой на устах? Хозяин угрожает заковать меня. Что ты говоришь? Заковать меня? Да, ты прикуешь цепью мою ногу, – но не мою волю: сам Зевс не может победить ее».
Это отнюдь не мелочная софистика. Пусть идея о том, что тонущий человек обладает свободой, кажется нелепой – в принципе, стоящем за ней, заключено огромное значение. Самый центр человеческого бытия – это позиция по отношению к собственной жизненной ситуации; выводы относительно человеческой природы, основанные исключительно на измеримом поведении, есть искажения этой природы. Нельзя отрицать роль в нашей жизни среды, наследственности и случайности. Ограничивающие обстоятельства несомненны: Сартр говорит о «коэффициенте неблагоприятности». Все мы имеем дело с естественными превратностями, влияющими на нашу жизнь. Например, определенные обстоятельства могут воспрепятствовать нам найти работу или спутника жизни – физические ограничения, недостаточное образование, плохое здоровье и т.д., – но это не значит, что мы не обладаем ответственностью (или выбором) в данных обстоятельствах. Мы остаемся ответственными за то, что делаем с нашими ограничениями, за наши чувства по отношению к ним – горечь, гнев или депрессию, заодно с исходным «коэффициентом неблагоприятности» способствующие тому, чтобы наше ограничение сокрушило нас. Например, несмотря на высокую рыночную ценность физической привлекательности, стиль и очарование многих людей заставляют забыть об их физически непривлекательных чертах. (Таким был, я уверен, Авраам Линкольн, который сказал, что после сорока каждый ответственен за свое лицо.) Когда все тщетно и коэффициент неблагоприятности превосходит все мыслимые пределы, мы тем не менее ответственны за свою позицию по отношению к неблагоприятным обстоятельствам – за то, будем мы жить, испытывая горькие сожаления, или найдем способ подняться над своими ограничениями и, несмотря на них, сделаем свою жизнь осмысленной.
Моя пациентка, шансы которой найти желаемого партнера были значительно снижены серьезным физическим недостатком, терзала себя, «выбрав» убежденность в том, что жизнь без любовно-сексуальных отношений с мужчиной не имеет никакой ценности. Она закрывала для себя многие возможности, включая глубокое наслаждение близкой дружбой с другой женщиной или несексуальной дружбой с мужчиной. Основная терапевтическая работа с этой пациенткой заключалась в том, чтобы расшатать ее базовую идею, согласно которой человек либо имеет пару, либо он ничто (установка, всегда имевшая сильное социальное подкрепление, особенно для женщин). В конечном итоге пациентка пришла к пониманию того, что, хотя она не отвечает за свой недостаток, тем не менее, несет полную ответственность за свою позицию по отношению к нему и за свое решение придерживаться убеждений, ведущих к тяжелому самообесцениванию.
Осознание и принятие внешней «данности» (коэффициента неблагоприятности) не означает пассивности по отношению к внешней ситуации. Именно в этом неомарксисты и приверженцы радикальной психиатрии обвиняли движение за психическое здоровье, то есть в пренебрежении неблагоприятными материальными обстоятельствами индивида, побуждаемого без протестов принять свой (навязанный капиталистами) жизненный жребий. Но полное принятие ответственности подразумевает не только наполнение мира значением, но также обладание свободой и ответственностью за изменение своих внешних обстоятельств. Важно определить индивидуальный коэффициент неблагоприятности. Здесь фундаментальная задача терапии состоит в том, чтобы помочь пациентам внутренне реконструировать то, что они не могут изменить.
Физическая болезнь
Сфера личной ответственности распространяется дальше, чем собственное психологическое состояние. Имеется значительное количество медицинских свидетельств того, что психологическое состояние индивида влияет на его физическое заболевание. Сфера взаимозависимости тела и психики в физической болезни настолько велика, что здесь хватит места лишь на быстрый реверанс в нужном направлении и краткое обсуждение последних исследований значения ответственности в одной конкретной болезни – раке.
Фрейд очертил тему связи стресса и болезни в 1901 г. в «Психопатологии обыденной жизни», где он выдвинул идею, что случайные травмы на самом деле не случайны, а являются манифестацией психического конфликта; он описал «склонного к несчастным случаям» индивида, испытавшего необычайно много случайных травм. После Фрейда два поколения аналитиков развивали область психосоматической медицины, обнаружив ряд соматических заболеваний (например, артрит, язвы, астма, язвенный колит), испытывающих мощное влияние психологического состояния пациента. Современная технология биологической обратной связи, медитация, возникновение широкого спектра ауторегуляторных механизмов возвестили о новой волне интереса к индивидуальным контролю и ответственности в сфере телесных функций, управляемых автономной нервной системой (отделом нервной системы, долгое время именовавшимся «непроизвольной нервной системой»).
Концепция личной ответственности ныне используется при лечении таких заболеваний, как рак, который долго считался находящимся далеко за пределами индивидуального контроля. Рак всегда рассматривался как прототип внешне детерминированной болезни: он поражает без предупреждения, и пациент мало что может сделать, чтобы повлиять на его течение или исход. В последнее время предпринято несколько широко освещавшихся в прессе попыток сменить эту позицию по отношению к раку на противоположную: О. Карл Симонтон (О. Carl Simonton), онколог-радиолог, стал инициатором этого начинания, предложив психологически ориентированную терапию рака. Он исходил из современной теории этого заболевания, согласно которой индивидуальный организм постоянно испытывает воздействие раковых клеток и успешно сопротивляется им до тех пор, пока тот или иной фактор не снижает это сопротивление, вызывая восприимчивость к раку. Значительное количество данных свидетельствует о том, что стресс снижает сопротивляемость болезни, влияя как на иммунную систему, так и на гормональный баланс. Если эти данные получат дальнейшее подтверждение, то, как полагает Симонтон, можно будет пустить в ход психологические силы для воздействия на течение болезни.
Метод лечения Симонтона заключается в ежедневных зрительных медитациях, в которых пациент вначале концентрируется на зрительной метафоре своего представления о возникновении рака, а затем – на своей зрительной метафоре телесных защит, уничтожающих этот рак. Например, один пациент визуализировал рак как гору сырых гамбургеров, а защиты тела, белые кровяные клетки, – как свору диких собак, пожирающих гамбургеры. Симонтон побуждает пациентов исследовать их способы преодоления стресса. Первый вопрос, задаваемый пациенту с метастазирующим заболеванием: «Что вы делали для того, чтобы навлечь это на себя?»
Насколько мне известно, нет надежных свидетельств того, что таким путем увеличивается продолжительность жизни. Не следует особенно доверять методу, когда обещается так много, а сравнительно простые исследования, которые могли бы подтвердить (или опровергнуть) эти притязания, отсутствуют. Тем не менее, подход Симонтона сообщает нам нечто важное о роли ответственности в контроле тяжелого заболевания, поскольку пациенты, практикующие зрительную медитацию, даже не получая физической помощи, укрепляются психологически благодаря принятию более активной, ответственной позиции по отношению к своей болезни. Это крайне существенно, потому что беспомощность и глубокая деморализация нередко становятся главной проблемой терапии ракового больного. Рак, возможно, в большей мере. чем всякая другая болезнь, вызывает чувство беспомощности пациенты ощущают себя неспособными как-либо управлять своим состоянием. Почти любая другая болезнь (например, сердечное заболевание или диабет) позволяет человеку множеством способов участвовать в своем лечении: он может сидеть на диете, следовать медицинским предписаниям, отдыхать, по графику выполнять физические упражнения и т.д.; но больной раком чувствует, что ему остается только ждать – ждать, пока очередная раковая клетка пустит корни где-то в теле. Это переживание беспомощности зачастую усугубляется позицией врачей, имеющих обыкновение не допускать пациентов к принятию решений относительно хода их терапии. Многие доктора не склонны делиться с пациентами информацией и нередко, когда нужно принять важные решения о будущей терапии, в обход больных консультируются с их родственниками.
Но если метод Симонтона не имеет под собой достаточных оснований и не увеличивает продолжительность жизни пациентов, не означает ли это, что он основан на лжи и компрометирует сам себя? И какие существуют терапевтические методы для помощи пациентам, которые не могут принять исходные посылки и метод Симонтона? Я убежден, что концепция принятия ответственности терапевтически показана любому раковому больному, даже при далеко продвинувшемся заболевании. Во-первых, следует заметить, что, независимо от наших материальных обстоятельств (то есть от коэффициента неблагоприятности), мы всегда ответственны за нашу позицию по отношению к собственной жизненной ноше. В моей работе с больными метастатическим раком (раком, распространившимся на другие части тела и не доступным уже ни хирургическому, ни терапевтическому медицинскому лечению) особенное впечатление на меня производят глобальные индивидуальные различия в позиции по отношению к болезни. Некоторые поддаются отчаянию и преждевременно умирают психологической смертью, а также, судя по данным некоторых исследований, и преждевременной физической смертью. Другие, как я описывал в главе 5, трансцендируют, превосходят свою болезнь и используют надвигающуюся смерть в качестве стимула к улучшению качества жизни. Ответственность за свою позицию не обязательно означает ответственность за чувства (хотя Сартр с этим не согласился бы), но означает ответственность за установку по отношению к собственным чувствам. Эту точку зрения иллюстрирует анекдот, рассказанный Виктором Франклом:
Во время первой мировой войны военный врач-еврей сидел в окопе вместе со своим другом не евреем, полковником из аристократов, когда начался массированный обстрел. Поддразнивая его, полковник сказал: 'Вы ведь боитесь, не так ли? Это лишнее доказательство превосходства арийской расы над семитской'. 'Разумеется, я боюсь, – ответил доктор, – но кто обладает превосходством? Если бы вы, дорогой полковник, боялись так, как я, вы бы уже давно удрали'.
Терапевтическая работа с переживаниями безнадежности и беспомощности может быть очень полезна раковому пациенту. Мы с коллегами, занимаясь терапией раковых больных в поддерживающих группах, разработали несколько подходов, направленных на укрепление ощущения власти и контроля. Например, больные раком в отношениях со своими врачами часто чувствуют себя бессильными и инфантилизированными. Моя группа прицельно занималась этой проблемой и сумела помочь многим пациентам принять ответственность за их отношения со своим доктором. После того как участник группы описывал свои отношения с врачом, другие участники предлагали иные варианты; проводился ролевой тренинг, в котором пациенты пробовали новые способы утвердить себя в контакте со своим врачом. Они научались претендовать на время врача, требовать информации (если хотели) о своей болезни: некоторые осваивали умение добиваться права знакомиться со своей историей болезни или возможности увидеть свои рентгеновские снимки; кто-то, в случаях, когда это выглядело осмысленным, принимал на себя последнюю ответственность и отказывался от дальнейшего лечения.