Страница:
Кроме этого раннего сенсибилизирующего опыта, где она встретилась со смертью «слишком рано и слишком близко», в жизни Сильвии имелось несколько других важных причин для того, чтобы она не смогла выстроить обычные защиты от ужаса смерти. У нее не было доверия ни к матери, ни к отцу. Отец ушел из семьи, когда она была маленькой, а мать в ее воспоминаниях отличалась ненадежностью и безответственностью. Всякая болезнь или физическая травма повергала мать Сильвии в состояние паники; когда кто-нибудь заболевал и был необходим уход, она призывала для этого другого члена семьи. Мать не была доступна Сильвии ни эмоционально, ни физически. Когда Сильвия была в предподростковом возрасте, мать на целые дни уходила из дома, вероятно, к мужчине, оставляя семью целиком на попечение Сильвии. К перспективе собственной смерти мать относилась с неослабевающим ужасом, обеспечив тем самым Сильвию моделью, сделавшей ее еще более чувствительной к страху смерти. (Многие пациенты говорят о том, что стиль отношения к смерти их родителей сыграл крайне важную роль в формировании их собственного отношения к смерти. В этом наблюдении содержится очевидная значимость для работы с умирающими пациентами: один из способов наполнить жизнь смыслом до самых последних дней задуматься о том, каким образцом ты являешься для других.)
Тревога смерти у Сильвии была явно сверхдетерминированной. У нее не только был слишком большой и слишком ранний опыт переживания угрозы жизни, не только частые напоминания матери о ее столкновении со смертью она также оказалась неспособной развить традиционные защиты от страха смерти, основанные на отрицании. Она не могла ожидать защиты или спасения от своих родителей: отец для нее был мертв, а мать сама была задавлена жизнью. Сильвия не могла ни изгнать смерть в отдаленные области, ни проникнуться верой в собственную неуязвимость. Смерть неизбежно постоянно присутствовала рядом с ней, не один раз почти загнав ее в западню, и она рассматривала себя как очень уязвимую и очень хрупкую.
Сильвия вспоминала, как пыталась найти утешение в религиозной доктрине и умоляла бабушку доказать ей, что Бог существует: если Он есть, то Он не даст ей умереть или позаботится о ней, когда она умрет. Она была воспитана в традиции южного баптизма со всеми его религиозными атрибутами адского пламени и серы. Несколько раз в детстве, когда болела, она вступала в сделку с Богом: «Если Ты сохранишь мне жизнь, я стану монахиней и посвящу всю свою жизнь Тебе». Даже теперь, по прошествии десятилетий, Сильвия продолжает размышлять о том, что не выполнила этот контракт.
Наши индивидуальные сессии, посвященные «анамнезу смерти», были продуктивны. Сильвия стала в гораздо большей мере сознавать степень своего страха смерти и роль, которую он играл в ее жизни. Продолжая участвовать в терапевтической группе, она отдала себе отчет в своем ужасе перед старением и в своей чрезвычайно дезадаптивной защите, представлявшей собой маневр типа «замри и замаскируйся». Иными словами, она приостанавливала жизнь и рост в магической надежде, что смерть просто не заметит ее. Она не заботилась о своей внешности, вечерами и уик-эндами вела растительное существование. Сильно растолстела вследствие магической веры в то, что если, в отличие от матери, не будет худой и истощенной, то сможет избежать смерти. (Сходные динамики описывает Хэтти Розенберг (Hattic Rosenberg) у одной из своих пациенток.) Приостановку жизни она осознала на групповой встрече, когда один из мужчин принес ей цветы по случаю дня ее рождения. Она была потрясена, поняв, как сильно хочет иметь любовника и как много упустила за последние несколько лет, застряв на полпути между жизнью и не-жизнью.
Сильвия также осознала тот факт, что обращалась с собой как с умирающей и предъявляла определенные требования к окружающим, ожидая и от них соответствующего обращения. Однажды, когда ее ипохондрические раздумья вызвали критику в группе, у нее сорвалось: «Как вы можете так обращаться со мной, когда я умираю!» Она осознала абсурдность этого заявления, но также и то, что бормотала эту фразу sotto росе* многие годы.
* Вполголоса (лат.) – Прим. переводчика.
Значительная часть работы Сильвии в группе определялась ее отношениями с Чарльзом и со мной. Ее отношения с Чарльзом стали намного более реальными: она перестала отрицать его болезнь, побуждать его искать помощи целителя и соперничать с ним за титул самого близкого к смерти члена группы. От недели к неделе она мало-помалу отказывалась от веры в мое всемогущество. Все еще пытаясь удерживать идеализированное представление обо мне, она начала испытывать раздражение из-за моей способности совершать ошибки и впадать в заблуждения. Я, соответственно, следил за тем, чтобы не принимать позу всемогущества, а быть настолько открытым и ясным, насколько возможно. Состояние Сильвии улучшилось заметно и прочно. Она начала рассматривать смерть, вместо того чтобы быть парализованной ею. Сильвия поняла, что прежде, пытаясь избежать страха смерти, стремилась слиться с терапевтом или друзьями. Даже телевизор служил этой цели, и когда она очень боялась смерти, то подолгу смотрела телевизор, так как «просто слыша голос, я понимаю, что еще жива». Она перестала страшиться одиночества и начала ощущать, что способна жить удовлетворяющей ее жизнью даже без успокоительно зависимых отношений с ребенком или мужчиной. (Существует старая поговорка: «Тому, кто идет со своим светом, можно не бояться тьмы».)
Она начала следить за собой, сбавлять вес и выстраивать социальную жизнь вне группы. В течение двух лет группа составляла весь ее социальный мир, и теперь мы поняли, что она приближается к завершению терапии. Однажды на групповой встрече она вдруг заявила, что должна уйти на тридцать минут раньше, потому что приглашена на обед. Самым поразительным событием, однако, было ее сообщение на группе, что она ежедневно размышляет о смерти матери. Это были не навязчивые мысли, как нередко в прошлом, а осознанные размышления об ужасных сторонах смерти матери, направленные на то, чтобы обрести контроль над этими воспоминаниями путем подробного знакомства. Такое решение имело особую важность, потому что это был ее собственный план, а не план, предложенный терапевтом. Годами Сильвию преследовала мысль, что она умрет в том же возрасте, что и мать. Группа отметила, что она перестала упоминать эту навязчивость, и Сильвия сказала в ответ: «Я не думала об этом уже долгое время. Это просто больше не входит в мои переживания. Я теперь на пути к жизни».
Она приняла твердое решение завершить свое участие в группе, после чего, как и следовало ожидать, наступил рецидив многих ее симптомов. Появились и кошмары, и приступы панического страха смерти глухой ночью, и мимолетные желания молить об облегчении какого-нибудь представителя высших сил. Обострение симптоматики было, однако, кратковременным, отчасти, может быть, благодаря тому, что было предсказано терапевтом как реакция на боль завершения. На свою последнюю групповую сессию она принесла следующий сон:
«Я находилась в большой пещере, и там был гид, который, как я думала, собирался показать мне потрясающую выставку. Однако в пещере не было ничего: ни картин, ни вообще каких-либо произведений искусства. Затем он привел меня в другую комнату – это была прямоугольная комната, может быть, размером с нашу комнату для групповой терапии – и в ней тоже не было никаких картин и ничего похожего на выставку. Единственное, что я в конце концов могла увидеть, – пару окон с видом на тусклые, серые небеса и несколько дубов. Потом на пути к выходу гид внезапно изменился: у него теперь были рыжие волосы и невероятный магнетизм, мне казалось, что он весь электрический. Между ним и мной происходило что-то очень мощное. Совсем короткое время спустя я увидела его снова, и похоже было, что он потерял весь свой магнетизм и снова стал нормальным мужчиной в синих джинсах».
Этот сон – великолепное и яркое изображение отказа от магии; он описывает Сильвию, примиряющуюся с иллюзорностью своей веры в конечного спасителя. В сновидении я не могу показать ей потрясающую выставку; вместо чарующих картин я предлагаю ей только окна с видом на тусклую реальность мира. К концу сна Сильвия делает последнюю попытку облачить меня в образ мага: внезапно я становлюсь существом со сверхчеловеческими качествами. Но старые чары самообмана потеряли свою устойчивость, и вскоре я вновь обращаюсь в то, что я есть на самом деле – в гида, не более и не менее.
Предыдущие курсы терапии Сильвия неизменно завершала рывком. Она так страшилась сепарации, так боялась прощания и вместе с тем осознания того факта, что возможности терапевта ограничены, что избегала завершающих сессий, резко обрывая контакт. Теперь же она встретилась с процессом сепарации (и глубинно связанным с ним напоминанием о смерти) так же, как встретилась со своим страхом смерти; вместо того, чтобы быть захлестнутой этим переживанием, она приняла его в себя и через тревогу пришла к проживанию большей полноты жизни, чем знала прежде.
ПРОБЛЕМЫ ПСИХОТЕРАПИИ
УДОВЛЕТВОРЕНИЕ ЖИЗНЬЮ И ТРЕВОГА СМЕРТИ: В ЧЕМ ОПОРА ДЛЯ ТЕРАПЕВТА?
Тревога смерти у Сильвии была явно сверхдетерминированной. У нее не только был слишком большой и слишком ранний опыт переживания угрозы жизни, не только частые напоминания матери о ее столкновении со смертью она также оказалась неспособной развить традиционные защиты от страха смерти, основанные на отрицании. Она не могла ожидать защиты или спасения от своих родителей: отец для нее был мертв, а мать сама была задавлена жизнью. Сильвия не могла ни изгнать смерть в отдаленные области, ни проникнуться верой в собственную неуязвимость. Смерть неизбежно постоянно присутствовала рядом с ней, не один раз почти загнав ее в западню, и она рассматривала себя как очень уязвимую и очень хрупкую.
Сильвия вспоминала, как пыталась найти утешение в религиозной доктрине и умоляла бабушку доказать ей, что Бог существует: если Он есть, то Он не даст ей умереть или позаботится о ней, когда она умрет. Она была воспитана в традиции южного баптизма со всеми его религиозными атрибутами адского пламени и серы. Несколько раз в детстве, когда болела, она вступала в сделку с Богом: «Если Ты сохранишь мне жизнь, я стану монахиней и посвящу всю свою жизнь Тебе». Даже теперь, по прошествии десятилетий, Сильвия продолжает размышлять о том, что не выполнила этот контракт.
Наши индивидуальные сессии, посвященные «анамнезу смерти», были продуктивны. Сильвия стала в гораздо большей мере сознавать степень своего страха смерти и роль, которую он играл в ее жизни. Продолжая участвовать в терапевтической группе, она отдала себе отчет в своем ужасе перед старением и в своей чрезвычайно дезадаптивной защите, представлявшей собой маневр типа «замри и замаскируйся». Иными словами, она приостанавливала жизнь и рост в магической надежде, что смерть просто не заметит ее. Она не заботилась о своей внешности, вечерами и уик-эндами вела растительное существование. Сильно растолстела вследствие магической веры в то, что если, в отличие от матери, не будет худой и истощенной, то сможет избежать смерти. (Сходные динамики описывает Хэтти Розенберг (Hattic Rosenberg) у одной из своих пациенток.) Приостановку жизни она осознала на групповой встрече, когда один из мужчин принес ей цветы по случаю дня ее рождения. Она была потрясена, поняв, как сильно хочет иметь любовника и как много упустила за последние несколько лет, застряв на полпути между жизнью и не-жизнью.
Сильвия также осознала тот факт, что обращалась с собой как с умирающей и предъявляла определенные требования к окружающим, ожидая и от них соответствующего обращения. Однажды, когда ее ипохондрические раздумья вызвали критику в группе, у нее сорвалось: «Как вы можете так обращаться со мной, когда я умираю!» Она осознала абсурдность этого заявления, но также и то, что бормотала эту фразу sotto росе* многие годы.
* Вполголоса (лат.) – Прим. переводчика.
Значительная часть работы Сильвии в группе определялась ее отношениями с Чарльзом и со мной. Ее отношения с Чарльзом стали намного более реальными: она перестала отрицать его болезнь, побуждать его искать помощи целителя и соперничать с ним за титул самого близкого к смерти члена группы. От недели к неделе она мало-помалу отказывалась от веры в мое всемогущество. Все еще пытаясь удерживать идеализированное представление обо мне, она начала испытывать раздражение из-за моей способности совершать ошибки и впадать в заблуждения. Я, соответственно, следил за тем, чтобы не принимать позу всемогущества, а быть настолько открытым и ясным, насколько возможно. Состояние Сильвии улучшилось заметно и прочно. Она начала рассматривать смерть, вместо того чтобы быть парализованной ею. Сильвия поняла, что прежде, пытаясь избежать страха смерти, стремилась слиться с терапевтом или друзьями. Даже телевизор служил этой цели, и когда она очень боялась смерти, то подолгу смотрела телевизор, так как «просто слыша голос, я понимаю, что еще жива». Она перестала страшиться одиночества и начала ощущать, что способна жить удовлетворяющей ее жизнью даже без успокоительно зависимых отношений с ребенком или мужчиной. (Существует старая поговорка: «Тому, кто идет со своим светом, можно не бояться тьмы».)
Она начала следить за собой, сбавлять вес и выстраивать социальную жизнь вне группы. В течение двух лет группа составляла весь ее социальный мир, и теперь мы поняли, что она приближается к завершению терапии. Однажды на групповой встрече она вдруг заявила, что должна уйти на тридцать минут раньше, потому что приглашена на обед. Самым поразительным событием, однако, было ее сообщение на группе, что она ежедневно размышляет о смерти матери. Это были не навязчивые мысли, как нередко в прошлом, а осознанные размышления об ужасных сторонах смерти матери, направленные на то, чтобы обрести контроль над этими воспоминаниями путем подробного знакомства. Такое решение имело особую важность, потому что это был ее собственный план, а не план, предложенный терапевтом. Годами Сильвию преследовала мысль, что она умрет в том же возрасте, что и мать. Группа отметила, что она перестала упоминать эту навязчивость, и Сильвия сказала в ответ: «Я не думала об этом уже долгое время. Это просто больше не входит в мои переживания. Я теперь на пути к жизни».
Она приняла твердое решение завершить свое участие в группе, после чего, как и следовало ожидать, наступил рецидив многих ее симптомов. Появились и кошмары, и приступы панического страха смерти глухой ночью, и мимолетные желания молить об облегчении какого-нибудь представителя высших сил. Обострение симптоматики было, однако, кратковременным, отчасти, может быть, благодаря тому, что было предсказано терапевтом как реакция на боль завершения. На свою последнюю групповую сессию она принесла следующий сон:
«Я находилась в большой пещере, и там был гид, который, как я думала, собирался показать мне потрясающую выставку. Однако в пещере не было ничего: ни картин, ни вообще каких-либо произведений искусства. Затем он привел меня в другую комнату – это была прямоугольная комната, может быть, размером с нашу комнату для групповой терапии – и в ней тоже не было никаких картин и ничего похожего на выставку. Единственное, что я в конце концов могла увидеть, – пару окон с видом на тусклые, серые небеса и несколько дубов. Потом на пути к выходу гид внезапно изменился: у него теперь были рыжие волосы и невероятный магнетизм, мне казалось, что он весь электрический. Между ним и мной происходило что-то очень мощное. Совсем короткое время спустя я увидела его снова, и похоже было, что он потерял весь свой магнетизм и снова стал нормальным мужчиной в синих джинсах».
Этот сон – великолепное и яркое изображение отказа от магии; он описывает Сильвию, примиряющуюся с иллюзорностью своей веры в конечного спасителя. В сновидении я не могу показать ей потрясающую выставку; вместо чарующих картин я предлагаю ей только окна с видом на тусклую реальность мира. К концу сна Сильвия делает последнюю попытку облачить меня в образ мага: внезапно я становлюсь существом со сверхчеловеческими качествами. Но старые чары самообмана потеряли свою устойчивость, и вскоре я вновь обращаюсь в то, что я есть на самом деле – в гида, не более и не менее.
Предыдущие курсы терапии Сильвия неизменно завершала рывком. Она так страшилась сепарации, так боялась прощания и вместе с тем осознания того факта, что возможности терапевта ограничены, что избегала завершающих сессий, резко обрывая контакт. Теперь же она встретилась с процессом сепарации (и глубинно связанным с ним напоминанием о смерти) так же, как встретилась со своим страхом смерти; вместо того, чтобы быть захлестнутой этим переживанием, она приняла его в себя и через тревогу пришла к проживанию большей полноты жизни, чем знала прежде.
ПРОБЛЕМЫ ПСИХОТЕРАПИИ
Отрицание со стороны пациента и терапевта
Несмотря на вездесущность смерти и мириады богатых возможностей ее исследования, большинство терапевтов находит задачу увеличения сознавания смерти пациентом и проработки его тревоги смерти чрезвычайно трудной. На каждом этапе в этот процесс разрушительно вмешивается отрицание. Страх смерти присутствует на каждом уровне сознавания – от самого осознанного, поверхностного, интеллектуализированного уровня до сферы глубочайшего бессознательного. Нередко оказывается, что существующая на поверхностных уровнях восприимчивость пациента к интерпретациям терапевта служит отрицанию в более глубоких пластах. Так, пациент откликается на предложение терапевта исследовать свои чувства по поводу конечности собственного существования, однако постепенно сессия становится непродуктивной, поток материала иссякает, разговор превращается в интеллектуальную дискуссию. В такие моменты для терапевта важно избежать ошибочного заключения, что он бурит скважину в сухом месте. Блокировка, отсутствие ассоциаций, отщепление аффекта – все это признаки сопротивления, и относиться к ним следует соответственно. Одно из первых открытий Фрейда в сфере практики динамической терапии состояло в том, что терапевт вновь и вновь сталкивается с психологической силой в пациенте, противодействующей терапевтической работе. («В своей психологической работе я должен был противостоять психологической силе в пациенте, препятствующей тому, чтобы патогенная идея стала осознанной».)
Терапевт должен упорствовать. Он должен продолжать собирать данные, работать со сновидениями, делать свои наблюдения, говорить снова и снова одни и те же вещи, пусть с различными акцентами. Комментарии, касающиеся существования смерти, могут казаться настолько банальными, настолько очевидными, что терапевт сочтет глупостью повторять их. Однако для преодоления отрицания простота и настойчивость необходимы. Одна пациентка, депрессивная, мазохистичная и суицидальная, во время отчетной сессии через несколько месяцев после завершения терапии назвала мне мой самый важный комментарий за весь период нашей терапии. Она часто описывала мне свою жажду смерти, а в другие моменты – различные вещи, которыми хотела бы заниматься в жизни. Я не раз давал до неприличия простой комментарий: для этих событий есть лишь одна возможная последовательность – сначала опыт жизни, потом смерть.
Разумеется, отрицание исходит не только от пациента. Зачастую отрицание терапевта безмолвно заключает союз с отрицанием пациента. Терапевт не в меньшей степени, чем пациент, должен вступить в конфронтацию со смертью и испытать тревогу перед лицом смерти. От терапевта требуется серьезная подготовка, чтобы в своей повседневной работе он мог удерживать сознавание смерти. Мы с моим ко-терапевтом остро отдавали себе отчет в этой необходимости, когда вели группу для пациентов с метастатическим раком. В течение первых месяцев групповая дискуссия оставалась поверхностной, много разговоров о врачах, лекарствах, режимах лечения, боли, утомлении, физических ограничениях и т.д. Мы рассматривали эту поверхностность как защитную по своей природе – свидетельствующую о глубине страха и отчаяния пациентов. Соответственно, мы с уважением отнеслись к этой защите и вели группу в очень осторожной манере
Только много позже нам стало понятно, что мы сами активно способствовали тому, чтобы групповые встречи оставались поверхностными. Когда мы смогли выносить свою тревогу и следовать примеру пациентов, для группы не осталось тем, настолько пугающих, чтобы с ними нельзя было работать открыто и конструктивно. Часто дискуссия бывала чрезвычайно болезненной для терапевтов. Эту группу наблюдали через одностороннее зеркало студенты, будущие профессионалы в сфере психического здоровья, и было несколько случаев, когда кто-то из них должен был покинуть комнату наблюдения, чтобы восстановить равновесие. Опыт работы с умирающими пациентами побудил многих терапевтов вновь искать личной терапии – часто с очень большой пользой для себя, поскольку многие из них в своей первой, традиционной терапии, не соприкоснулись со своим беспокойством по поводу смерти.
Чтобы терапевт мог помогать пациентам конфронтировать смерть и включить ее в жизнь, он должен сам личностно проработать эти проблемы. Интересная параллель прослеживается в обрядах инициации целителей в примитивных культурах, многие из которых имеют традицию, требующую, чтобы шаман прошел через экстатический опыт, сопряженный со страданием, смертью и воскресением. Иногда инициация представляет собой подлинную болезнь: на роль шамана избирается человек, долгое время находившийся на границе между жизнью и смертью. Обычно связанное с посвящением переживание представляет собой мистическое видение. Пример, отнюдь не редкий: тунгусский (сибирское племя) шаман описывал свою инициацию как встречу с предшествующими шаманами, которые окружили его, пронзали стрелами, отрезали куски от его тела, вырывали его кости, пили его кровь и затем вновь собрали его в единое целое. В нескольких культурах требуется, чтобы новоявленный шаман проспал ночь на могиле или несколько ночей провел связанный на кладбище.
Зачем тревожить осиное гнездо?
Многие терапевты избегают обсуждать смерть со своими пациентами не из-за отрицания, а вследствие сознательного решения, основанного на убежденности в том, что мысли о смерти приведут к ухудшению состояния пациента. Затем тревожить осиное гнездо? Зачем погружать пациента в то, что лишь усилит его тревогу, но с чем никто ничего не может сделать? Каждый должен встретиться со смертью. Не хватает ли у невротического пациента проблем и без того, чтобы обременять его еще и напоминанием о горькой чаше, ожидающей всякого человека?
Терапевты, о которых идет речь, считают: одно дело выявлять и исследовать невротические проблемы (по крайней мере, здесь они могут быть сколько-нибудь полезны) и совсем другое – раскапывать «реальную реальность», горькие и непреложные жизненные факты: это не только глупо, но и антитерапевтично. Например, пациент, имеющий дело с неразрешенными эдиповыми конфликтами, мучается призрачной мукой – неким сочетанием внутренних и внешних событий, имевших место давным-давно, но удерживаемых во вневременном по своей природе бессознательном и преследующих пациента. Пациент реагирует на текущие ситуации искаженно – на настоящее как на прошлое. Задача терапевта ясна: просветить пациента, вытащить на свет Божий и рассеять демонов прошлого, помочь пациенту изменить взгляд на события, сами по себе ничем не угрожающие, но иррационально переживаемые как пагубные.
Но смерть? Смерть – не призрак из прошлого. И она не кротка и не безмятежна по сути. Что с ней можно сделать?
Повышенная тревога в терапии. Во-первых, верно, что мысль о нашей смертности окружена силовым полем тревоги. Войти в ее поле означает усилить тревогу. Описываемый мною здесь терапевтический подход – динамический и раскрывающий; он не ориентирован ни на поддержку, ни на вытеснение. Экзистенциальная терапия действительно усиливает дискомфорт пациента. Невозможно достать до корней тревоги без того, чтобы какое-то время не испытывать повышенную тревожность и подавленность.
Случай Сильвии служит ярким тому примером. После того, как Чарльз сказал группе о своем раке, она испытала мощный взрыв тревоги с последующим рецидивом многих примитивных защит от нее. Выше я упоминал двух пациентов из сообщения Стерна, проходивших долгосрочный индивидуальный анализ, они смогли успешно завершить терапию только после открытой и исчерпывающей проработки состояний предельного ужаса, в основе которых лежал страх смерти. Каждый из этих двух пациентов, как только его терапия проникла в сферу тревоги смерти, испытал возврат дисфории во всем расцвете. Когда один из них в результате проработки его фантазии об аналитике, защищающем его от смерти, осознал, что никакого спасителя нет, он впал в глубокую депрессию. «Его гиперактивность в работе и в хобби уступила место ощущениям крайней беспомощности, существования в тумане, растворения чувства личной самобытности. Это вызвало регрессию к амбивалентным симбиотическим желаниям – желаниям орального поглощения собственной жены, аналитика, а также громадный гнев по отношению к обоим». Другой пациент также осознал, что невротические защиты не уберегут его от смерти, после чего его анализ принял сходное направление. «Он стал подавленным, постоянно чувствовал себя словно в тумане и переживал рецидив многих инфантильных стереотипов, которые должны были явиться последним бастионом против смерти». В каждом из четырех остальных случаев, описанных Стерном, у пациентов также возникали преходящие дисфория и депрессия, когда они лицом к лицу встречались с травмой своей будущей смерти.
Бьюдженталь в своем великолепном обсуждении этой темы называет данную фазу терапии «экзистенциальным кризисом»: по его мнению, это неизбежный кризис, наступающий после слома защит, служащих предупреждению экзистенциальной тревоги, когда человек получает возможность по-настоящему осознать свою базисную жизненную ситуацию.
Несмотря на вездесущность смерти и мириады богатых возможностей ее исследования, большинство терапевтов находит задачу увеличения сознавания смерти пациентом и проработки его тревоги смерти чрезвычайно трудной. На каждом этапе в этот процесс разрушительно вмешивается отрицание. Страх смерти присутствует на каждом уровне сознавания – от самого осознанного, поверхностного, интеллектуализированного уровня до сферы глубочайшего бессознательного. Нередко оказывается, что существующая на поверхностных уровнях восприимчивость пациента к интерпретациям терапевта служит отрицанию в более глубоких пластах. Так, пациент откликается на предложение терапевта исследовать свои чувства по поводу конечности собственного существования, однако постепенно сессия становится непродуктивной, поток материала иссякает, разговор превращается в интеллектуальную дискуссию. В такие моменты для терапевта важно избежать ошибочного заключения, что он бурит скважину в сухом месте. Блокировка, отсутствие ассоциаций, отщепление аффекта – все это признаки сопротивления, и относиться к ним следует соответственно. Одно из первых открытий Фрейда в сфере практики динамической терапии состояло в том, что терапевт вновь и вновь сталкивается с психологической силой в пациенте, противодействующей терапевтической работе. («В своей психологической работе я должен был противостоять психологической силе в пациенте, препятствующей тому, чтобы патогенная идея стала осознанной».)
Терапевт должен упорствовать. Он должен продолжать собирать данные, работать со сновидениями, делать свои наблюдения, говорить снова и снова одни и те же вещи, пусть с различными акцентами. Комментарии, касающиеся существования смерти, могут казаться настолько банальными, настолько очевидными, что терапевт сочтет глупостью повторять их. Однако для преодоления отрицания простота и настойчивость необходимы. Одна пациентка, депрессивная, мазохистичная и суицидальная, во время отчетной сессии через несколько месяцев после завершения терапии назвала мне мой самый важный комментарий за весь период нашей терапии. Она часто описывала мне свою жажду смерти, а в другие моменты – различные вещи, которыми хотела бы заниматься в жизни. Я не раз давал до неприличия простой комментарий: для этих событий есть лишь одна возможная последовательность – сначала опыт жизни, потом смерть.
Разумеется, отрицание исходит не только от пациента. Зачастую отрицание терапевта безмолвно заключает союз с отрицанием пациента. Терапевт не в меньшей степени, чем пациент, должен вступить в конфронтацию со смертью и испытать тревогу перед лицом смерти. От терапевта требуется серьезная подготовка, чтобы в своей повседневной работе он мог удерживать сознавание смерти. Мы с моим ко-терапевтом остро отдавали себе отчет в этой необходимости, когда вели группу для пациентов с метастатическим раком. В течение первых месяцев групповая дискуссия оставалась поверхностной, много разговоров о врачах, лекарствах, режимах лечения, боли, утомлении, физических ограничениях и т.д. Мы рассматривали эту поверхностность как защитную по своей природе – свидетельствующую о глубине страха и отчаяния пациентов. Соответственно, мы с уважением отнеслись к этой защите и вели группу в очень осторожной манере
Только много позже нам стало понятно, что мы сами активно способствовали тому, чтобы групповые встречи оставались поверхностными. Когда мы смогли выносить свою тревогу и следовать примеру пациентов, для группы не осталось тем, настолько пугающих, чтобы с ними нельзя было работать открыто и конструктивно. Часто дискуссия бывала чрезвычайно болезненной для терапевтов. Эту группу наблюдали через одностороннее зеркало студенты, будущие профессионалы в сфере психического здоровья, и было несколько случаев, когда кто-то из них должен был покинуть комнату наблюдения, чтобы восстановить равновесие. Опыт работы с умирающими пациентами побудил многих терапевтов вновь искать личной терапии – часто с очень большой пользой для себя, поскольку многие из них в своей первой, традиционной терапии, не соприкоснулись со своим беспокойством по поводу смерти.
Чтобы терапевт мог помогать пациентам конфронтировать смерть и включить ее в жизнь, он должен сам личностно проработать эти проблемы. Интересная параллель прослеживается в обрядах инициации целителей в примитивных культурах, многие из которых имеют традицию, требующую, чтобы шаман прошел через экстатический опыт, сопряженный со страданием, смертью и воскресением. Иногда инициация представляет собой подлинную болезнь: на роль шамана избирается человек, долгое время находившийся на границе между жизнью и смертью. Обычно связанное с посвящением переживание представляет собой мистическое видение. Пример, отнюдь не редкий: тунгусский (сибирское племя) шаман описывал свою инициацию как встречу с предшествующими шаманами, которые окружили его, пронзали стрелами, отрезали куски от его тела, вырывали его кости, пили его кровь и затем вновь собрали его в единое целое. В нескольких культурах требуется, чтобы новоявленный шаман проспал ночь на могиле или несколько ночей провел связанный на кладбище.
Зачем тревожить осиное гнездо?
Многие терапевты избегают обсуждать смерть со своими пациентами не из-за отрицания, а вследствие сознательного решения, основанного на убежденности в том, что мысли о смерти приведут к ухудшению состояния пациента. Затем тревожить осиное гнездо? Зачем погружать пациента в то, что лишь усилит его тревогу, но с чем никто ничего не может сделать? Каждый должен встретиться со смертью. Не хватает ли у невротического пациента проблем и без того, чтобы обременять его еще и напоминанием о горькой чаше, ожидающей всякого человека?
Терапевты, о которых идет речь, считают: одно дело выявлять и исследовать невротические проблемы (по крайней мере, здесь они могут быть сколько-нибудь полезны) и совсем другое – раскапывать «реальную реальность», горькие и непреложные жизненные факты: это не только глупо, но и антитерапевтично. Например, пациент, имеющий дело с неразрешенными эдиповыми конфликтами, мучается призрачной мукой – неким сочетанием внутренних и внешних событий, имевших место давным-давно, но удерживаемых во вневременном по своей природе бессознательном и преследующих пациента. Пациент реагирует на текущие ситуации искаженно – на настоящее как на прошлое. Задача терапевта ясна: просветить пациента, вытащить на свет Божий и рассеять демонов прошлого, помочь пациенту изменить взгляд на события, сами по себе ничем не угрожающие, но иррационально переживаемые как пагубные.
Но смерть? Смерть – не призрак из прошлого. И она не кротка и не безмятежна по сути. Что с ней можно сделать?
Повышенная тревога в терапии. Во-первых, верно, что мысль о нашей смертности окружена силовым полем тревоги. Войти в ее поле означает усилить тревогу. Описываемый мною здесь терапевтический подход – динамический и раскрывающий; он не ориентирован ни на поддержку, ни на вытеснение. Экзистенциальная терапия действительно усиливает дискомфорт пациента. Невозможно достать до корней тревоги без того, чтобы какое-то время не испытывать повышенную тревожность и подавленность.
Случай Сильвии служит ярким тому примером. После того, как Чарльз сказал группе о своем раке, она испытала мощный взрыв тревоги с последующим рецидивом многих примитивных защит от нее. Выше я упоминал двух пациентов из сообщения Стерна, проходивших долгосрочный индивидуальный анализ, они смогли успешно завершить терапию только после открытой и исчерпывающей проработки состояний предельного ужаса, в основе которых лежал страх смерти. Каждый из этих двух пациентов, как только его терапия проникла в сферу тревоги смерти, испытал возврат дисфории во всем расцвете. Когда один из них в результате проработки его фантазии об аналитике, защищающем его от смерти, осознал, что никакого спасителя нет, он впал в глубокую депрессию. «Его гиперактивность в работе и в хобби уступила место ощущениям крайней беспомощности, существования в тумане, растворения чувства личной самобытности. Это вызвало регрессию к амбивалентным симбиотическим желаниям – желаниям орального поглощения собственной жены, аналитика, а также громадный гнев по отношению к обоим». Другой пациент также осознал, что невротические защиты не уберегут его от смерти, после чего его анализ принял сходное направление. «Он стал подавленным, постоянно чувствовал себя словно в тумане и переживал рецидив многих инфантильных стереотипов, которые должны были явиться последним бастионом против смерти». В каждом из четырех остальных случаев, описанных Стерном, у пациентов также возникали преходящие дисфория и депрессия, когда они лицом к лицу встречались с травмой своей будущей смерти.
Бьюдженталь в своем великолепном обсуждении этой темы называет данную фазу терапии «экзистенциальным кризисом»: по его мнению, это неизбежный кризис, наступающий после слома защит, служащих предупреждению экзистенциальной тревоги, когда человек получает возможность по-настоящему осознать свою базисную жизненную ситуацию.
УДОВЛЕТВОРЕНИЕ ЖИЗНЬЮ И ТРЕВОГА СМЕРТИ: В ЧЕМ ОПОРА ДЛЯ ТЕРАПЕВТА?
В концептуальном отношении желательно, чтобы терапевт не забывал: тревога, окружающая смерть, одновременно невротична и нормальна. Все человеческие существа испытывают тревогу смерти, но у некоторых она достигает такой чрезмерной степени, что выплескивается во многие сферы их жизни, приводя к повышенной дисфории и/или проявлению серии защит от тревоги, ограничивающих рост и зачастую порождающих вторичную тревогу. Я уже рассматривал вопрос о том, почему некоторые индивиды оказываются сломлены ситуациями, общими для всех: вследствие ряда необычных жизненных переживаний они, с одной стороны, чрезмерно травматизированы тревогой смерти, с другой – не смогли выстроить «нормальные» защиты от экзистенциальной тревоги. Терапевт имеет дело не с чем иным, как с гомеостатической регуляцией тревоги смерти.
Один из доступных терапевту подходов состоит в том, чтобы сосредоточиться на текущей динамике пациента, которая может изменить эту регуляцию. На мой взгляд, для клинициста особенно полезно следующее уравнение: тревога смерти обратно пропорциональна удовлетворению жизнью.
Джон Хинтон (John Hintoii) сообщает о некоторых интересных и релевантных исследовательских данных. Он изучал шестьдесят пациентов с терминальным раком и оценивал корреляцию их мировосприятия (включая «ощущение удовлетворения, или самореализации в жизни») с их чувствами и реакциями в процессе смертельного заболевания. Ощущение удовлетворения жизнью оценивалось на основе интервью с пациентом и его супругом. Чувства и реакции в процессе смертельного заболевания оценивались на основе интервью с пациентами и измерения по шкале, выполнявшегося средним медицинским персоналом и супругами пациентов. Данные показали, что в значительной степени «когда жизнь воспринималась как удовлетворительная, умирать было не столь неприятно… Меньшая удовлетворенность прошедшей частью жизни сопровождалась более тяжелым взглядом на болезнь и ее исход. Чем ниже была удовлетворенность жизнью, тем выше, депрессия, тревога, агрессия, общее беспокойство по поводу болезни и качества медицинского обслуживания».
При поверхностном взгляде может показаться, что следовало ожидать противоположного: неудовлетворенным и разочарованным естественно было приветствовать убежище, даруемое смертью. На самом деле все наоборот: если есть чувство реализованное, ощущение, что жизнь прожита хорошо, то смерть представляется не такой ужасной. Ницше в своем характерном гиперболическом стиле заявил: «То, что стало совершенным, все, что созрело, – хочет умереть. Все, что незрело, хочет жить. Все, что страдает, хочет жить, чтобы стать зрелым, полным радости и жажды – жажды того, что дальше, выше, ярче».
Несомненно, эта идея дает терапевту опору! Если он сможет помочь пациенту испытать большую удовлетворенность жизнью, значит, он сумеет ослабить чрезмерную тревогу. Конечно, здесь присутствует некий замкнутый круг: именно вследствие чрезмерной тревоги смерти индивид живет ограниченной жизнью – жизнью, посвященной в большей мере безопасности, выживанию и облегчению страдания, чем росту и самореализации. Сэрлз формулирует ту же дилемму: «Пациент не может смотреть в лицо смерти, пока не является целостной личностью, однако лишь глядя в лицо смерти он может стать по-настоящему целостной личностью». Проблема (особенно критическая, по мнению Сэрлза, для шизофренических пациентов) заключается в том, что «тревога, связанная с конечностью жизни, слишком велика, чтобы прямо иметь с ней дело, не имея поддержки в виде знания себя как целостной личности… Личность не может вынести конфронтацию с неизбежностью смерти, если не имеет опыта полноты жизни, а шизофреник никогда не жил полно».
Однако опора существует. Терапевт не должен испытывать благоговейный страх перед прошлым. Совершенно не обязательно прожить сорок лет полной, интегрированной жизнью, чтобы компенсировать предыдущие сорок лет призрачного существования. Ивана Ильича из рассказа Толстого конфронтация со смертью привела к экзистенциальному кризису, и за несколько дней, которые ему оставалось жить, он пережил трансформацию, позволившую ему ретроспективно наполнить смыслом всю свою жизнь.
Чем меньше удовлетворенность жизнью, тем выше тревога смерти. Этот принцип ярко иллюстрируется случаем одного из моих пациентов, Филиппа, пятидесятитрехлетнего весьма успешного менеджера. Филипп всегда был закоренелым трудоголиком; он работал от шестидесяти до семидесяти часов в неделю, вдобавок каждый вечер приходил домой с портфелем, доверху набитым материалом для работы; недавно в течение двух лет он работал на восточном побережье, на уик-энды уезжая домой на западное побережье. Его удовлетворенность жизнью был невелика: работа давала ему стабильность, но не доставляла удовольствия. Он работал не потому, что хотел, а потому что должен был работать, чтобы ослабить тревогу. Он почти не знал свою жену и детей. Много лет тому назад у его жены была внебрачная связь, и он так и не простил ей – не столько из-за самой любовной связи, сколько из-за того, что ее роман и его страдание по этому поводу были серьезной причиной, отвлекающей его от работы. Его жена и дети тяжело переносили отчуждение, но он никогда не пытался воспользоваться этим резервуаром любви, жизненной удовлетворенности и смысла.
Потом наступила катастрофа, лишившая Филиппа всех его защит. Его компания из-за серьезного спада в аэрокосмической индустрии обанкротилась и была поглощена другой корпорацией. Филипп внезапно оказался безработным и, в силу своего возраста и высокого служебного статуса, – без шансов найти работу. У него развилась тяжелая тревога, и на этой стадии он обратился за психотерапевтической помощью. Сначала тревога была полностью сконцентрирована на теме его работы. Филипп был полностью поглощен мыслями о работе. Регулярно просыпаясь в 4 часа утра, он часами лежал без сна, думая о работе: как сообщить, новость своим подчиненным, в каком порядке лучше постепенно сокращать свой отдел, как выразить свой гнев по поводу обращения с собой.
Филипп не мог найти новую работу, и по мере приближения последнего рабочего дня его охватывало неистовство. Постепенно в процессе терапии мы отсоединили его тревогу от беспокойства о работе, за которое она цеплялась, как рак-отшельник за свою актинию. Стало понятно, что Филипп испытывает значительную тревогу смерти. Ночами его преследовал сон, в котором он ходил кругами по самому краю «черной дыры». В другом пугающем повторяющемся сновидении он шел по узкому гребню обрывистой дюны на морском побережье и терял равновесие. Неоднократно он просыпался от этого сна, бормоча: «Я не удержусь здесь». (Его отец был моряком и утонул до рождения Филиппа.)
У Филиппа не было острых финансовых проблем: ему полагалось щедрое выходное пособие, к тому же недавно полученное большое наследство обеспечивало материальную стабильность. Но время! Как использовать время? Ничто не имело для Филиппа большого значения, и он погрузился в отчаяние. Затем однажды вечером произошел серьезный инцидент. Он не мог уснуть и примерно в 3 часа ночи спустился вниз почитать и выпить чашку чая. Услышав шум из окна, подошел к нему и оказался лицом к лицу с огромным мужчиной в маске-чулке. Уже после того, как его испуг и смятение утихли, полиция уехала и поиски прекратились, Филиппа охватила подлинная паника. Ему в голову пришла мысль, которая ошеломила его и заставила содрогнуться: «С Мэри и детьми могло что-то случиться». Когда во время нашего терапевтического часа он описал этот инцидент, свою реакцию и свою мысль, я, вместо того чтобы успокоить, напомнил ему, что что-то обязательно случится с Мэри и с детьми, так же как с ним самим.
Один из доступных терапевту подходов состоит в том, чтобы сосредоточиться на текущей динамике пациента, которая может изменить эту регуляцию. На мой взгляд, для клинициста особенно полезно следующее уравнение: тревога смерти обратно пропорциональна удовлетворению жизнью.
Джон Хинтон (John Hintoii) сообщает о некоторых интересных и релевантных исследовательских данных. Он изучал шестьдесят пациентов с терминальным раком и оценивал корреляцию их мировосприятия (включая «ощущение удовлетворения, или самореализации в жизни») с их чувствами и реакциями в процессе смертельного заболевания. Ощущение удовлетворения жизнью оценивалось на основе интервью с пациентом и его супругом. Чувства и реакции в процессе смертельного заболевания оценивались на основе интервью с пациентами и измерения по шкале, выполнявшегося средним медицинским персоналом и супругами пациентов. Данные показали, что в значительной степени «когда жизнь воспринималась как удовлетворительная, умирать было не столь неприятно… Меньшая удовлетворенность прошедшей частью жизни сопровождалась более тяжелым взглядом на болезнь и ее исход. Чем ниже была удовлетворенность жизнью, тем выше, депрессия, тревога, агрессия, общее беспокойство по поводу болезни и качества медицинского обслуживания».
При поверхностном взгляде может показаться, что следовало ожидать противоположного: неудовлетворенным и разочарованным естественно было приветствовать убежище, даруемое смертью. На самом деле все наоборот: если есть чувство реализованное, ощущение, что жизнь прожита хорошо, то смерть представляется не такой ужасной. Ницше в своем характерном гиперболическом стиле заявил: «То, что стало совершенным, все, что созрело, – хочет умереть. Все, что незрело, хочет жить. Все, что страдает, хочет жить, чтобы стать зрелым, полным радости и жажды – жажды того, что дальше, выше, ярче».
Несомненно, эта идея дает терапевту опору! Если он сможет помочь пациенту испытать большую удовлетворенность жизнью, значит, он сумеет ослабить чрезмерную тревогу. Конечно, здесь присутствует некий замкнутый круг: именно вследствие чрезмерной тревоги смерти индивид живет ограниченной жизнью – жизнью, посвященной в большей мере безопасности, выживанию и облегчению страдания, чем росту и самореализации. Сэрлз формулирует ту же дилемму: «Пациент не может смотреть в лицо смерти, пока не является целостной личностью, однако лишь глядя в лицо смерти он может стать по-настоящему целостной личностью». Проблема (особенно критическая, по мнению Сэрлза, для шизофренических пациентов) заключается в том, что «тревога, связанная с конечностью жизни, слишком велика, чтобы прямо иметь с ней дело, не имея поддержки в виде знания себя как целостной личности… Личность не может вынести конфронтацию с неизбежностью смерти, если не имеет опыта полноты жизни, а шизофреник никогда не жил полно».
Однако опора существует. Терапевт не должен испытывать благоговейный страх перед прошлым. Совершенно не обязательно прожить сорок лет полной, интегрированной жизнью, чтобы компенсировать предыдущие сорок лет призрачного существования. Ивана Ильича из рассказа Толстого конфронтация со смертью привела к экзистенциальному кризису, и за несколько дней, которые ему оставалось жить, он пережил трансформацию, позволившую ему ретроспективно наполнить смыслом всю свою жизнь.
Чем меньше удовлетворенность жизнью, тем выше тревога смерти. Этот принцип ярко иллюстрируется случаем одного из моих пациентов, Филиппа, пятидесятитрехлетнего весьма успешного менеджера. Филипп всегда был закоренелым трудоголиком; он работал от шестидесяти до семидесяти часов в неделю, вдобавок каждый вечер приходил домой с портфелем, доверху набитым материалом для работы; недавно в течение двух лет он работал на восточном побережье, на уик-энды уезжая домой на западное побережье. Его удовлетворенность жизнью был невелика: работа давала ему стабильность, но не доставляла удовольствия. Он работал не потому, что хотел, а потому что должен был работать, чтобы ослабить тревогу. Он почти не знал свою жену и детей. Много лет тому назад у его жены была внебрачная связь, и он так и не простил ей – не столько из-за самой любовной связи, сколько из-за того, что ее роман и его страдание по этому поводу были серьезной причиной, отвлекающей его от работы. Его жена и дети тяжело переносили отчуждение, но он никогда не пытался воспользоваться этим резервуаром любви, жизненной удовлетворенности и смысла.
Потом наступила катастрофа, лишившая Филиппа всех его защит. Его компания из-за серьезного спада в аэрокосмической индустрии обанкротилась и была поглощена другой корпорацией. Филипп внезапно оказался безработным и, в силу своего возраста и высокого служебного статуса, – без шансов найти работу. У него развилась тяжелая тревога, и на этой стадии он обратился за психотерапевтической помощью. Сначала тревога была полностью сконцентрирована на теме его работы. Филипп был полностью поглощен мыслями о работе. Регулярно просыпаясь в 4 часа утра, он часами лежал без сна, думая о работе: как сообщить, новость своим подчиненным, в каком порядке лучше постепенно сокращать свой отдел, как выразить свой гнев по поводу обращения с собой.
Филипп не мог найти новую работу, и по мере приближения последнего рабочего дня его охватывало неистовство. Постепенно в процессе терапии мы отсоединили его тревогу от беспокойства о работе, за которое она цеплялась, как рак-отшельник за свою актинию. Стало понятно, что Филипп испытывает значительную тревогу смерти. Ночами его преследовал сон, в котором он ходил кругами по самому краю «черной дыры». В другом пугающем повторяющемся сновидении он шел по узкому гребню обрывистой дюны на морском побережье и терял равновесие. Неоднократно он просыпался от этого сна, бормоча: «Я не удержусь здесь». (Его отец был моряком и утонул до рождения Филиппа.)
У Филиппа не было острых финансовых проблем: ему полагалось щедрое выходное пособие, к тому же недавно полученное большое наследство обеспечивало материальную стабильность. Но время! Как использовать время? Ничто не имело для Филиппа большого значения, и он погрузился в отчаяние. Затем однажды вечером произошел серьезный инцидент. Он не мог уснуть и примерно в 3 часа ночи спустился вниз почитать и выпить чашку чая. Услышав шум из окна, подошел к нему и оказался лицом к лицу с огромным мужчиной в маске-чулке. Уже после того, как его испуг и смятение утихли, полиция уехала и поиски прекратились, Филиппа охватила подлинная паника. Ему в голову пришла мысль, которая ошеломила его и заставила содрогнуться: «С Мэри и детьми могло что-то случиться». Когда во время нашего терапевтического часа он описал этот инцидент, свою реакцию и свою мысль, я, вместо того чтобы успокоить, напомнил ему, что что-то обязательно случится с Мэри и с детьми, так же как с ним самим.