Страница:
Первый такой опыт нам удался. А. А. Хасанов (1984, 1992), будучи акушером, выполнил интересное исследование на стыке двух специальностей (акушерства и детской неврологии), проанализировал все механизмы повреждения нервной системы плода в процессе самых обычных родов и предложил видоизмененную методику ведения родов, которая позволила резко снизить частоту и тяжесть натальных неврологических осложнений.
Главное, в чем мы пытаемся убедить читателя, – родовые повреждения могут возникнуть и нередко возникают в процессе родов, считающихся обычными, нормальными, физиологическими. В то же время и при тяжелых родах центральная нервная система плода иногда может оказаться неповрежденной. Решает вопрос неврологическая симптоматика, обнаруживаемая у новорожденного, – она решает, есть ли очаг травматического повреждения у новорожденного, где он локализуется и как он выражен. В руководствах по акушерству эта сторона проблемы совершенно не освещается – родовой травматизм если и упоминается, то только применительно к очень тяжелым родам, потребовавшим вакуум-экстракции или наложения щипцов. По нашему мнению, именно здесь кроется одна из принципиальных ошибок в понимании родового травматизма.
Попробуем проанализировать основные причины родовой травмы в процессе нормальных родов. Принципиальные положения всего того, что будет сказано ниже, мы многократно обсудили в различных акушерских аудиториях, убедились в полном понимании и поддержке своих коллег-акушеров (хотя и оппонентов существует более чем достаточно), но публикаций на эту тему в акушерской литературе, тем не менее, не прибавилось, новых глав в учебниках не появилось.
В самом деле, в повседневной акушерской практике одним из главных достоинств акушерки принято считать умение защитить промежность роженицы, что представляет большую опасность для плода. Пусть извинят нас те коллеги, в клиниках которых этого правила не существовало либо оно уже пересмотрено. Элементарный анализ механизма этого пособия показывает, что интенсивная защита промежности выполняется с противодействием движению головки плода. Сама головка при этом страдает мало, но продолжающиеся потуги при активном сопротивлении выведению головки не могут не привести к резкому сгибанию шейного отдела позвоночника и очень большой нагрузке на него вплоть до перелома и смещения шейных позвонков. Нам удалось обнаружить в публикациях К.Г.Комарова (1946), А.А.Лебедева (1951), Н.И.Мамонтова (1953), М. А. Данакиа (1953) упоминания, что при неправильном выполнении защиты промежности она может привести к родовой травме, особенно у недоношенных. Следует к этому добавить, что опасность для плода возникает не только при неправильной защите промежности и что особая нагрузка падает не на голову, а на шею плода.
Для понимания всей проблемы родовых травм шейного отдела позвоночника следует учитывать некоторые очень важные особенности его строения. Иначе совершенно непонятно, как при цервикальной травме могут возникнуть вторично тяжелые церебральные нарушения. Дело в том, что в каждом поперечном отростке шейных позвонков (и более нигде в других отделах позвоночника) имеются отверстия (for. intervertebrale). В этих отверстиях с каждой стороны проходят магистральные позвоночные артерии, оплетенные задним шейным симпатическим нервом. При резких поворотах головы, при перегибах шеи, при тракциях за головку позвоночная артерия сдавливается в просвете поперечных отростков, и нарушается кровоток в вертебробазилярном бассейне. Вот почему достаточно резкого поворота головы новорожденного, и могут возникнуть совершенно неожиданные нарушения мозгового и спинального кровотока.
Вероятно, именно поэтому во многом подсознательно некоторые акушеры давно относились к защите промежности весьма настороженно и рекомендуют шире применять перинеотомию. К сожалению, большого впечатления эти рекомендации на акушерскую общественность не произвели.
По нашему предложению А. А. Хасанов в акушерской клинике тщательно проанализировал все детали черепно-мозговых и спинальных повреждений в процессе нормальных родов. Автор представляет себе механизм этих повреждений следующим образом. При переднем виде затылочного предлежания в момент прорезывания головки акушерка левой рукой производит максимальное сгибание головки в сторону промежности, чтобы головка родилась наименьшим размером, и одновременно придерживает промежность ладонью правой руки. При этом встречаются две силы: сила сокращения матки, продвигающая плод, и сила акушерки, препятствующая продвижению головки. Возникает момент силы, в результате которого головка, и особенно шея, плода подвергаются деформации, что угрожает центральной нервной системе плода. После рождения теменных бугров акушерка, снимая промежность с личика плода, разгибает головку затылком к лону. При прорезывании головки и вплоть до ее рождения плечики плода находятся в одном из косых размеров полости малого таза – головка при этом повернута в сторону по отношению к плечикам. Шея плода в таком положении испытывает деформирующее влияние. При защите промежности шея плода подвергается еще дополнительно максимальному сгибанию и разгибанию.
Вторая опасность, подстерегающая плод в процессе даже обычных родов, – необычная нагрузка при попытке акушерки вывести головку и плечики. После рождения головки акушерка часто не дожидается самостоятельного наружного поворота ее и, не определив предварительно позицию плода, поворачивает головку чаще всего к правому бедру. В случае если плод идет во второй позиции, это приводит к насильственному повороту головки практически на 180° вокруг собственной оси (в экспериментах на животных крысы погибали при повороте головки более чем на 90-95°). Таким образом, речь идет о недоучете позиции плода, хотя в старых учебниках акушерства, написанных в прошлом веке, авторы настойчиво предостерегали от этой опасности. Итак, недоучитывание позиции плода грозит повреждением в родах – особенно шейного отдела спинного мозга и ствола головного мозга.
Опасность не исчезает и на следующем этапе родов: акушерка приступает к выведению плечиков, следуя общепринятой методике, потягиванием за головку плода. Именно в этот момент как раз и раздается тот самый треск и хруст, о котором убедительно написал Fontan с соавторами. Шейный отдел позвоночника в этот момент испытывает огромные перегрузки. Важно помнить, что диаметр плечиков имеет больший размер, чем диаметр головки, и после рождения головки плечики нередко «застревают», и акушерка борется с этим, потягивая плод за головку (!).
С позиций сказанного становится понятно, почему при полноценном секционном исследовании мертворожденных и умерших новорожденных столь часто удается обнаружить грубые, несовместимые с жизнью морфологические находки. Но для смерти плода, а тем более для развития неврологических нарушений достаточно и многократно меньших повреждений. Можно только удивляться, что при всем этом в литературе еще ведутся дебаты, возможно ли механическое повреждение в процессе родов, играет ли оно роль в генезе неврологических симптомов у новорожденных и т. д. Родовые повреждения возникают очень часто, изменения при этом значительны, и недооценивать их просто нельзя.
Итак, в процессе даже физиологических родов общепринятые манипуляции акушерки оказываются зачастую опасными для плода, особенно для его шейного отдела позвоночника: интенсивная защита промежности, поворот головки к правому бедру при второй позиции плода, тяга за головку при выведении плечиков могут нередко приводить к родовым повреждениям. Отдельного разговора заслуживает применяемое во многих родильных домах подавление нормальных потуг, когда акушерка требует от роженицы не тужиться, а вытягивает плод за головку с огромной опасностью для его жизни.
К физиологическим родам принято относить и роды в тазовом предлежании, поскольку они встречаются примерно у 4-5% всех женщин. П. А. Петров-Маслаков, И. И. Климец (1965) по этому поводу пишут следующее: «Большинство авторов считают роды в тазовом предлежании особенно опасными в смысле возникновения внутричерепной травмы, так как рождение последующей головки сопряжено с опасностью повреждения мозжечкового намета и возникновения внутричерепного кровоизлияния». Б. К. Ситская (1940) обращала внимание на то, что при родах в тазовом предлежании число мертворождений достигает 10,6%.
Наши наблюдения также показывают, что при родах в тазовом предлежании угроза повреждения черепа и головного мозга плода резко повышается. Но при этом в большинстве публикаций не учитывается еще большая нагрузка, падающая на позвоночник плода при тяге за тазовый конец в сочетании с фиксацией головки: опасность возникает не только для шейного отдела спинного мозга, но в еще большей степени – для поясничного утолщения спинного мозга. Именно с этим связана частота нижнего вялого парапареза у детей, родившихся в тазовом предлежании: у них отсутствует реакция опоры, ноги лежат в «позе лягушки» и т. д. С точки зрения акушеров, пособие по Цовьянову далеко не всегда предохраняет от тяжелой родовой травмы.
Здесь важно подчеркнуть особенности васкуляризации спинного мозга, которые не нашли достаточного освещения даже в прежних руководствах по анатомии. Как стало известно лишь в последние два-три десятилетия (Lazorthes, Zulch), кровоснабжение спинного мозга имеет очень много слабых мест. В частности, почти весь нижний отдел спинного мозга кровоснабжается из радикуло-медуллярной артерии – артерии поясничного утолщения (a. Adamkiewicz). Эта артерия подходит к спинному мозгу от аорты на уровне D10–D11-позвонков, проникая через межпозвонковые отверстия. При интенсивных тракциях позвоночника, при тяге за тазовый конец плода достаточно небольшой дислокации (на 2-3 мм) тел нижних грудных позвонков и может быть сдавлена артерия Адамкевича – развивается ишемия в области поясничного утолщения. Это обстоятельство, не учитываемое прежними исследователями проблемы родового травматизма, во многом меняет представления о патогенезе значительного числа родовых травм: реализующим фактором родовой травмы зачастую оказывается ишемия, и потому терапевтическая тактика должна быть совершенно иной.
Выше шла речь о травматизации нервной системы плода в процессе обычных родов. Значительно выше риск повреждения при осложненных родах – при неправильном вставлении головки, при рахитически суженном тазе, при родах крупным плодом и т. п. В этих условиях требуются и большие механические усилия, грозящие венозным полнокровием с разрывом синусов, развиваются макро– и микрогеморрагии с отеком мозга. Возникает весь патоморфологический субстрат тяжелой родовой травмы, хорошо известный из публикаций Л. О. Бадаляна, Ю. А. Якунина и Э. И. Ямпольской, И. П. Елизаровой и многих других.
В тех условиях, когда роды протекают тяжело, речь идет нередко не только о спасении ребенка, но и о спасении жизни матери – в этих условиях манипуляции врача не всегда так осторожны, как этого следовало бы пожелать. Призывы к бережности и осмотрительности здесь во многом неуместны: акушер прекрасно знает, что эти пособия травматичны, что они грозят тем или иным повреждением плода (хотя нередко дело обходится и без повреждений!), но вынужден их применять в целях скорейшего родоразрешения. Тем не менее хотя бы очень краткий анализ механизма этих повреждений мы считаем оправданным.
С позиций детских неврологов, нам кажутся совершенно невероятными официальные рекомендации некоторых акушеров «переводить роды из ночных в дневные» – подавляются схватки и потуги, чтобы много часов спустя попытаться вызвать этот процесс заново. Чаще всего это уже не обходится без механических воздействий, и риск травматизации плода многократно возрастает. А эта рекомендация официально прозвучала на первом в истории России съезде акушеров и педиатров в 1992 г. как новое научное направление.
Очень опасно выдавливание плода со стороны дна матки, в частности, с помощью бинта Вербова. Наблюдения показывают, что это пособие травматично для плода и механизм повреждения в чем-то напоминает таковой при защите промежности.
Общеизвестна травматичность акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода. В публикациях последних лет нередко подчеркивались преимущества вакуум-экстракции по сравнению с щипцами. Ю. И. Бродский в Украинском институте нейрохирургии тщательно изучил неврологические особенности детей, рожденных при том и другом виде пособий, и пришел, казалось бы, к неожиданному выводу: неврологические осложнения при вакуум-экстракции оказались намного выраженнее. Автор считает на этом основании, что наложение щипцов предпочтительнее. Ищипцы, и вакуум-экстракция местом своего приложения имеют голову плода, и потому у большинства новорожденных (где применялись эти пособия) обнаруживаются разнообразные церебральные повреждения. На вскрытии погибших новорожденных видны обширные внутримозговые и подоболочечные геморрагии, разрыв намета мозжечка и т. д. Но есть в патологии детей, рожденных с помощью щипцов или вакуум-экстрактора, совершенно неизученная сторона. Дело в том, что даже безукоризненное выполнение этих пособий при минимальном повреждении головы плода основано на весьма интенсивной тяге за голову при попытке вывести плечики и туловище. При этом вся та сила, которую врач прикладывает к инструменту, передается туловищу плода через шею, для которой такая огромная нагрузка необычно велика. Вот почему у таких новорожденных наряду с церебральными нередко возникают и спинальные натальные повреждения. Мы наблюдали немало новорожденных, где вакуум-экстракция или акушерские щипцы не вызвали повреждений головного мозга, но привели к тяжелым травмам шейного отдела спинного мозга.
Особого обсуждения заслуживает вопрос о повреждениях плода, возникающих при операции кесарева сечения. Неврологическая сторона этой проблемы никем из авторов не изучалась, а нерешенного и спорного в ней очень много. В самом деле, если родовой травматизм плода возникает в результате затруднений при прохождении плода через родовые пути, то операция кесарева сечения как раз и призвана обойти эти пути, свести к минимуму возможность родовой травмы. Откуда же при кесаревом сечении возникают подобные травмы?
Этот довод, на первый взгляд, очень убедителен и иногда приводится как одно из решающих возражений против представлений о родовых травмах вообще: если неврологические симптомы у новорожденного обнаруживаются и при кесаревом сечении, то это не травматические изменения. Но это не так. Комплекс неврологических изменений, возникающих у детей, рожденных путем кесарева сечения, сложен и неоднозначен, но в нем есть место и родовым повреждениям. Одни авторы связывают тяжесть состояния таких детей с нарушением процессов адаптации к внеутробной жизни (Blocksom, 1942; Бодяжина В. И., 1966 и др.), другие – с патологическим процессом, приведшим к операции (Слепых А. А., 1968). Действующих факторов, вероятно, намного больше, и они намного сложнее. У многих новорожденных после извлечения путем кесарева сечения мы обнаруживали переломы костей черепа, травматическую дислокацию шейных позвонков, кровоизлияния на глазном дне. Возникает естественный вопрос, а не может ли техника операций кесарева сечения в части случаев быть ответственной за эти повреждения?
Л. С. Персианинов (1961) считает, что поперечный разрез на матке при кесаревом сечении должен соответствовать наибольшему диаметру головки, но получаемая при этом длина окружности равна 24-26 см, тогда как окружность плечевого пояса плода равна 35 см. Поэтому извлечение головки и особенно плечевого пояса плода потягиванием за головку при недостаточном разрезе матки может привести к травме позвоночника плода (А. А. Хасанов).
Таким образом, основные итоги всего сказанного выше сводятся к следующему. Неврологические симптомы у новорожденных обнаруживаются очень часто при условии тщательного обследования всех без исключения детей и при не менее обязательном условии – достаточно высоком уровне квалификации детского невролога, осуществляющего этот осмотр. Все это позволяет считать перинатальную неврологию одним из очень важных разделов клинической медицины. Пришла пора отказаться от всеобъемлющего представления о внутриутробной асфиксии как причине всех неврологических нарушений у новорожденных. Важно понять: существуют многочисленные антенатальные повреждающие факторы и существуют, к сожалению, родовые повреждения головного и спинного мозга – диагностика и лечение и тех, и других должны быть строго дифференцированы. Понять клиническую симптоматику этого очень частого заболевания человечества можно лишь при условии понимания морфологических изменений, лежащих в основе перинатальной неврологической патологии. Именно об этом наша следующая глава.
Глава III
Главное, в чем мы пытаемся убедить читателя, – родовые повреждения могут возникнуть и нередко возникают в процессе родов, считающихся обычными, нормальными, физиологическими. В то же время и при тяжелых родах центральная нервная система плода иногда может оказаться неповрежденной. Решает вопрос неврологическая симптоматика, обнаруживаемая у новорожденного, – она решает, есть ли очаг травматического повреждения у новорожденного, где он локализуется и как он выражен. В руководствах по акушерству эта сторона проблемы совершенно не освещается – родовой травматизм если и упоминается, то только применительно к очень тяжелым родам, потребовавшим вакуум-экстракции или наложения щипцов. По нашему мнению, именно здесь кроется одна из принципиальных ошибок в понимании родового травматизма.
Попробуем проанализировать основные причины родовой травмы в процессе нормальных родов. Принципиальные положения всего того, что будет сказано ниже, мы многократно обсудили в различных акушерских аудиториях, убедились в полном понимании и поддержке своих коллег-акушеров (хотя и оппонентов существует более чем достаточно), но публикаций на эту тему в акушерской литературе, тем не менее, не прибавилось, новых глав в учебниках не появилось.
В самом деле, в повседневной акушерской практике одним из главных достоинств акушерки принято считать умение защитить промежность роженицы, что представляет большую опасность для плода. Пусть извинят нас те коллеги, в клиниках которых этого правила не существовало либо оно уже пересмотрено. Элементарный анализ механизма этого пособия показывает, что интенсивная защита промежности выполняется с противодействием движению головки плода. Сама головка при этом страдает мало, но продолжающиеся потуги при активном сопротивлении выведению головки не могут не привести к резкому сгибанию шейного отдела позвоночника и очень большой нагрузке на него вплоть до перелома и смещения шейных позвонков. Нам удалось обнаружить в публикациях К.Г.Комарова (1946), А.А.Лебедева (1951), Н.И.Мамонтова (1953), М. А. Данакиа (1953) упоминания, что при неправильном выполнении защиты промежности она может привести к родовой травме, особенно у недоношенных. Следует к этому добавить, что опасность для плода возникает не только при неправильной защите промежности и что особая нагрузка падает не на голову, а на шею плода.
Для понимания всей проблемы родовых травм шейного отдела позвоночника следует учитывать некоторые очень важные особенности его строения. Иначе совершенно непонятно, как при цервикальной травме могут возникнуть вторично тяжелые церебральные нарушения. Дело в том, что в каждом поперечном отростке шейных позвонков (и более нигде в других отделах позвоночника) имеются отверстия (for. intervertebrale). В этих отверстиях с каждой стороны проходят магистральные позвоночные артерии, оплетенные задним шейным симпатическим нервом. При резких поворотах головы, при перегибах шеи, при тракциях за головку позвоночная артерия сдавливается в просвете поперечных отростков, и нарушается кровоток в вертебробазилярном бассейне. Вот почему достаточно резкого поворота головы новорожденного, и могут возникнуть совершенно неожиданные нарушения мозгового и спинального кровотока.
Вероятно, именно поэтому во многом подсознательно некоторые акушеры давно относились к защите промежности весьма настороженно и рекомендуют шире применять перинеотомию. К сожалению, большого впечатления эти рекомендации на акушерскую общественность не произвели.
По нашему предложению А. А. Хасанов в акушерской клинике тщательно проанализировал все детали черепно-мозговых и спинальных повреждений в процессе нормальных родов. Автор представляет себе механизм этих повреждений следующим образом. При переднем виде затылочного предлежания в момент прорезывания головки акушерка левой рукой производит максимальное сгибание головки в сторону промежности, чтобы головка родилась наименьшим размером, и одновременно придерживает промежность ладонью правой руки. При этом встречаются две силы: сила сокращения матки, продвигающая плод, и сила акушерки, препятствующая продвижению головки. Возникает момент силы, в результате которого головка, и особенно шея, плода подвергаются деформации, что угрожает центральной нервной системе плода. После рождения теменных бугров акушерка, снимая промежность с личика плода, разгибает головку затылком к лону. При прорезывании головки и вплоть до ее рождения плечики плода находятся в одном из косых размеров полости малого таза – головка при этом повернута в сторону по отношению к плечикам. Шея плода в таком положении испытывает деформирующее влияние. При защите промежности шея плода подвергается еще дополнительно максимальному сгибанию и разгибанию.
Вторая опасность, подстерегающая плод в процессе даже обычных родов, – необычная нагрузка при попытке акушерки вывести головку и плечики. После рождения головки акушерка часто не дожидается самостоятельного наружного поворота ее и, не определив предварительно позицию плода, поворачивает головку чаще всего к правому бедру. В случае если плод идет во второй позиции, это приводит к насильственному повороту головки практически на 180° вокруг собственной оси (в экспериментах на животных крысы погибали при повороте головки более чем на 90-95°). Таким образом, речь идет о недоучете позиции плода, хотя в старых учебниках акушерства, написанных в прошлом веке, авторы настойчиво предостерегали от этой опасности. Итак, недоучитывание позиции плода грозит повреждением в родах – особенно шейного отдела спинного мозга и ствола головного мозга.
Опасность не исчезает и на следующем этапе родов: акушерка приступает к выведению плечиков, следуя общепринятой методике, потягиванием за головку плода. Именно в этот момент как раз и раздается тот самый треск и хруст, о котором убедительно написал Fontan с соавторами. Шейный отдел позвоночника в этот момент испытывает огромные перегрузки. Важно помнить, что диаметр плечиков имеет больший размер, чем диаметр головки, и после рождения головки плечики нередко «застревают», и акушерка борется с этим, потягивая плод за головку (!).
С позиций сказанного становится понятно, почему при полноценном секционном исследовании мертворожденных и умерших новорожденных столь часто удается обнаружить грубые, несовместимые с жизнью морфологические находки. Но для смерти плода, а тем более для развития неврологических нарушений достаточно и многократно меньших повреждений. Можно только удивляться, что при всем этом в литературе еще ведутся дебаты, возможно ли механическое повреждение в процессе родов, играет ли оно роль в генезе неврологических симптомов у новорожденных и т. д. Родовые повреждения возникают очень часто, изменения при этом значительны, и недооценивать их просто нельзя.
Итак, в процессе даже физиологических родов общепринятые манипуляции акушерки оказываются зачастую опасными для плода, особенно для его шейного отдела позвоночника: интенсивная защита промежности, поворот головки к правому бедру при второй позиции плода, тяга за головку при выведении плечиков могут нередко приводить к родовым повреждениям. Отдельного разговора заслуживает применяемое во многих родильных домах подавление нормальных потуг, когда акушерка требует от роженицы не тужиться, а вытягивает плод за головку с огромной опасностью для его жизни.
К физиологическим родам принято относить и роды в тазовом предлежании, поскольку они встречаются примерно у 4-5% всех женщин. П. А. Петров-Маслаков, И. И. Климец (1965) по этому поводу пишут следующее: «Большинство авторов считают роды в тазовом предлежании особенно опасными в смысле возникновения внутричерепной травмы, так как рождение последующей головки сопряжено с опасностью повреждения мозжечкового намета и возникновения внутричерепного кровоизлияния». Б. К. Ситская (1940) обращала внимание на то, что при родах в тазовом предлежании число мертворождений достигает 10,6%.
Наши наблюдения также показывают, что при родах в тазовом предлежании угроза повреждения черепа и головного мозга плода резко повышается. Но при этом в большинстве публикаций не учитывается еще большая нагрузка, падающая на позвоночник плода при тяге за тазовый конец в сочетании с фиксацией головки: опасность возникает не только для шейного отдела спинного мозга, но в еще большей степени – для поясничного утолщения спинного мозга. Именно с этим связана частота нижнего вялого парапареза у детей, родившихся в тазовом предлежании: у них отсутствует реакция опоры, ноги лежат в «позе лягушки» и т. д. С точки зрения акушеров, пособие по Цовьянову далеко не всегда предохраняет от тяжелой родовой травмы.
Здесь важно подчеркнуть особенности васкуляризации спинного мозга, которые не нашли достаточного освещения даже в прежних руководствах по анатомии. Как стало известно лишь в последние два-три десятилетия (Lazorthes, Zulch), кровоснабжение спинного мозга имеет очень много слабых мест. В частности, почти весь нижний отдел спинного мозга кровоснабжается из радикуло-медуллярной артерии – артерии поясничного утолщения (a. Adamkiewicz). Эта артерия подходит к спинному мозгу от аорты на уровне D10–D11-позвонков, проникая через межпозвонковые отверстия. При интенсивных тракциях позвоночника, при тяге за тазовый конец плода достаточно небольшой дислокации (на 2-3 мм) тел нижних грудных позвонков и может быть сдавлена артерия Адамкевича – развивается ишемия в области поясничного утолщения. Это обстоятельство, не учитываемое прежними исследователями проблемы родового травматизма, во многом меняет представления о патогенезе значительного числа родовых травм: реализующим фактором родовой травмы зачастую оказывается ишемия, и потому терапевтическая тактика должна быть совершенно иной.
Выше шла речь о травматизации нервной системы плода в процессе обычных родов. Значительно выше риск повреждения при осложненных родах – при неправильном вставлении головки, при рахитически суженном тазе, при родах крупным плодом и т. п. В этих условиях требуются и большие механические усилия, грозящие венозным полнокровием с разрывом синусов, развиваются макро– и микрогеморрагии с отеком мозга. Возникает весь патоморфологический субстрат тяжелой родовой травмы, хорошо известный из публикаций Л. О. Бадаляна, Ю. А. Якунина и Э. И. Ямпольской, И. П. Елизаровой и многих других.
В тех условиях, когда роды протекают тяжело, речь идет нередко не только о спасении ребенка, но и о спасении жизни матери – в этих условиях манипуляции врача не всегда так осторожны, как этого следовало бы пожелать. Призывы к бережности и осмотрительности здесь во многом неуместны: акушер прекрасно знает, что эти пособия травматичны, что они грозят тем или иным повреждением плода (хотя нередко дело обходится и без повреждений!), но вынужден их применять в целях скорейшего родоразрешения. Тем не менее хотя бы очень краткий анализ механизма этих повреждений мы считаем оправданным.
С позиций детских неврологов, нам кажутся совершенно невероятными официальные рекомендации некоторых акушеров «переводить роды из ночных в дневные» – подавляются схватки и потуги, чтобы много часов спустя попытаться вызвать этот процесс заново. Чаще всего это уже не обходится без механических воздействий, и риск травматизации плода многократно возрастает. А эта рекомендация официально прозвучала на первом в истории России съезде акушеров и педиатров в 1992 г. как новое научное направление.
Очень опасно выдавливание плода со стороны дна матки, в частности, с помощью бинта Вербова. Наблюдения показывают, что это пособие травматично для плода и механизм повреждения в чем-то напоминает таковой при защите промежности.
Общеизвестна травматичность акушерских щипцов и вакуум-экстракции плода. В публикациях последних лет нередко подчеркивались преимущества вакуум-экстракции по сравнению с щипцами. Ю. И. Бродский в Украинском институте нейрохирургии тщательно изучил неврологические особенности детей, рожденных при том и другом виде пособий, и пришел, казалось бы, к неожиданному выводу: неврологические осложнения при вакуум-экстракции оказались намного выраженнее. Автор считает на этом основании, что наложение щипцов предпочтительнее. Ищипцы, и вакуум-экстракция местом своего приложения имеют голову плода, и потому у большинства новорожденных (где применялись эти пособия) обнаруживаются разнообразные церебральные повреждения. На вскрытии погибших новорожденных видны обширные внутримозговые и подоболочечные геморрагии, разрыв намета мозжечка и т. д. Но есть в патологии детей, рожденных с помощью щипцов или вакуум-экстрактора, совершенно неизученная сторона. Дело в том, что даже безукоризненное выполнение этих пособий при минимальном повреждении головы плода основано на весьма интенсивной тяге за голову при попытке вывести плечики и туловище. При этом вся та сила, которую врач прикладывает к инструменту, передается туловищу плода через шею, для которой такая огромная нагрузка необычно велика. Вот почему у таких новорожденных наряду с церебральными нередко возникают и спинальные натальные повреждения. Мы наблюдали немало новорожденных, где вакуум-экстракция или акушерские щипцы не вызвали повреждений головного мозга, но привели к тяжелым травмам шейного отдела спинного мозга.
Особого обсуждения заслуживает вопрос о повреждениях плода, возникающих при операции кесарева сечения. Неврологическая сторона этой проблемы никем из авторов не изучалась, а нерешенного и спорного в ней очень много. В самом деле, если родовой травматизм плода возникает в результате затруднений при прохождении плода через родовые пути, то операция кесарева сечения как раз и призвана обойти эти пути, свести к минимуму возможность родовой травмы. Откуда же при кесаревом сечении возникают подобные травмы?
Этот довод, на первый взгляд, очень убедителен и иногда приводится как одно из решающих возражений против представлений о родовых травмах вообще: если неврологические симптомы у новорожденного обнаруживаются и при кесаревом сечении, то это не травматические изменения. Но это не так. Комплекс неврологических изменений, возникающих у детей, рожденных путем кесарева сечения, сложен и неоднозначен, но в нем есть место и родовым повреждениям. Одни авторы связывают тяжесть состояния таких детей с нарушением процессов адаптации к внеутробной жизни (Blocksom, 1942; Бодяжина В. И., 1966 и др.), другие – с патологическим процессом, приведшим к операции (Слепых А. А., 1968). Действующих факторов, вероятно, намного больше, и они намного сложнее. У многих новорожденных после извлечения путем кесарева сечения мы обнаруживали переломы костей черепа, травматическую дислокацию шейных позвонков, кровоизлияния на глазном дне. Возникает естественный вопрос, а не может ли техника операций кесарева сечения в части случаев быть ответственной за эти повреждения?
Л. С. Персианинов (1961) считает, что поперечный разрез на матке при кесаревом сечении должен соответствовать наибольшему диаметру головки, но получаемая при этом длина окружности равна 24-26 см, тогда как окружность плечевого пояса плода равна 35 см. Поэтому извлечение головки и особенно плечевого пояса плода потягиванием за головку при недостаточном разрезе матки может привести к травме позвоночника плода (А. А. Хасанов).
Таким образом, основные итоги всего сказанного выше сводятся к следующему. Неврологические симптомы у новорожденных обнаруживаются очень часто при условии тщательного обследования всех без исключения детей и при не менее обязательном условии – достаточно высоком уровне квалификации детского невролога, осуществляющего этот осмотр. Все это позволяет считать перинатальную неврологию одним из очень важных разделов клинической медицины. Пришла пора отказаться от всеобъемлющего представления о внутриутробной асфиксии как причине всех неврологических нарушений у новорожденных. Важно понять: существуют многочисленные антенатальные повреждающие факторы и существуют, к сожалению, родовые повреждения головного и спинного мозга – диагностика и лечение и тех, и других должны быть строго дифференцированы. Понять клиническую симптоматику этого очень частого заболевания человечества можно лишь при условии понимания морфологических изменений, лежащих в основе перинатальной неврологической патологии. Именно об этом наша следующая глава.
Глава III
Патоморфология перинатальных повреждений нервной системы
Клиническая медицина с давних времен развивалась таким образом, что основой всего понимания патологического процесса являлись морфологические изменения в больном органе или ткани. Без понимания патологической анатомии каждого заболевания невозможно было достичь успеха в понимании самого заболевания. Совершенно по-иному сложилась судьба перинатальной неврологии: крайне недостаточное число публикаций о клинике и почти полное отсутствие публикаций о морфологических изменениях в нервной системе новорожденных.
Критерием правомерности клинического диагноза во всех областях медицины всегда было, есть и будет в случае смерти больного подтверждение этого диагноза на аутопсии. Применительно к перинатальной неврологии это подтверждение невозможно: как может подтвердиться или не подтвердиться на вскрытии НМК, энцефалопатия, синдром дезадаптации, остается только недоумевать, как «совпадают» на вскрытии погибших новорожденных клинические или секционные диагнозы по заключениям наших прозекторов.
Анализировать соответствующую литературу почти невозможно, поскольку эта литература минимальна – перед специалистами открыто необозримое поле деятельности. Необычное исследование выполнила Е. Б. Войт еще в 1972 г. – она проанализировала деятельность детских прозектур Москвы и Московской области и получила очень интересные результаты. Было изучено 1834 протокола секционных исследований мертворожденных и умерших новорожденных: в 54,3% случаев была диагностирована асфиксия (об отношении к этому диагнозу мы уже писали выше), в 12,7% случаев – черепно-мозговая травма, а в остальных 33% случаев автор не нашел никаких подтверждений причины смерти. Ни в одной другой специальности нет такого примера, чтобы при секционном исследовании в трети всех аутопсий причина смерти не была бы распознана.
Данные Е. Б. Войт перекликаются с исследованиями Toverud, выполненными в Норвегии: церебральные геморрагии обнаружены при вскрытии погибших новорожденных в 38,8% случаев, а в остальных 493 из 953 вскрытий никаких явных причин смерти не было обнаружено! Toverud в связи с этим пишет: «Эти данные были интерпретированы как признаки асфиксии, но они не могут считаться причиной смерти». Однако есть одна принципиальная разница в двух этих работах: ни в одной московской прозектуре, по данным Е. Б. Войт, не было даже упоминаний о вскрытии спинного мозга, a Toverud у 46 трупов исследовал спинной мозг и почти во всех случаях обнаружил признаки грубой родовой травмы.
О морфологии анте– и интранатальных повреждений головного мозга сообщали Г. Н. Александров и С. А. Гульянц, Т. Г. Софиенко, И. Н. Шантарина, Л. А. Баркова, Е. М. Сабашвили, Э. Ф. Гагулина, Klos, Foderl, Laroche и др. Среди этих публикаций выгодно отличается работа Ю. В. Гулькевича (1966). Автор писал применительно к проблемам перинатальной смертности: «Нет взаимопонимания не только между врачами разных специальностей (акушерами, педиатрами, патологоанатомами и др.), имеющими дело с новорожденными, но между врачами одной специальности». Трудно не согласиться с Ю. В. Гулькевичем и в том, что «такая родовая травма, как первичное повреждение центральной нервной системы, очень часто ведет к асфиксии, которая, таким образом, будет вторичной по отношению к родовой травме».
Я. М. Гусовский (1964) считает, что найденные у новорожденных внутричерепные кровоизлияния «в основном соответствуют данным большинства исследователей о патоморфологических особенностях черепно-мозговой травмы людей и экспериментальных животных». Наконец, И. П. Елизарова (1977) в монографии о церебральных нарушениях у новорожденных пишет: «Патоморфологические проявления как при асфиксии, так и при родовой травме имели черты сходства: нарушение кровообращения и аноксическое состояние органов и тканей».
Что касается морфологических изменений в позвоночнике и спинном мозгу у мертворожденных и умерших новорожденных, то они настолько демонстративны и убедительны, что поражают только одним – необычно большой частотой.
Мы уже неоднократно отмечали выше, что спинной мозг у умерших новорожденных в большинстве прозектур не вскрывается, либо вскрывается неправильно, без фиксации материала в формалине и последующего микроскопического исследования. Без этого судить о причине смерти новорожденного просто не представляется возможным. Но те несколько публикаций, имеющихся на эту тему, поражают своим сходством: все авторы обнаруживают родовые травмы позвоночника и спинного мозга в 80 – 85% всех подряд аутопсий мертворожденных и погибших новорожденных (Ilppo, Dobonowa, Coutelle, Towbin, А. Ф. Гузов, Е. Ю. Демидов).
Публикации о морфологии родовых повреждений спинного мозга содержат много убедительных фактов. Все авторы сообщают о преобладании подоболочечных геморрагий над внутриспинальными, причем в подавляющем большинстве случаев геморрагии локализуются преимущественно на уровне шейного отдела спинного мозга.
Одним из типичных проявлений родовой травмы на аутопсии является обилие красной желатинозной массы, покрывающей спинной мозг на значительном его протяжении. В 3-5% всех аутопсий можно обнаружить особенно грубые повреждения с массивными локальными гематомами, вплоть до разобщения тел позвонков и даже отрыва вещества спинного мозга. Но здесь важно учитывать, что для развития смертельного исхода достаточно несравненно меньших повреждений, особенно если они выключают функцию спинального дыхательного центра.
На нашей кафедре Е. Ю. Демидов (1974, 1979) и М. К. Михайлов (1975) выполнили наиболее полное морфологическое исследование по изучению спинного мозга у погибших новорожденных, причем макроскопические и микроскопические исследования самого спинного мозга и питающих его позвоночных артерий были дополнены посмертной спондилографией и посмертной ангиографией. Большая часть этих трупов была направлена на вскрытие с диагнозом «внутриутробная асфиксия», но в 85% всех аутопсий была обнаружена грубая травма вещества спинного мозга. В то же время в 40% наблюдений были обнаружены признаки натального повреждения головного мозга. Нередко на секции выявляется сочетание церебральных и спинальных повреждений. Здесь следует еще раз отметить значение работы Jates (1959), который впервые в литературе показал, что без вскрытия канала позвоночных артерий и без микроскопии стенки позвоночных артерий нельзя судить о причине смерти новорожденного.
Позднее Jones, Cameron и Smith (1970) убедительно подтвердили данные Jates своими наблюдениями. Они считают, что «ишемия, развивающаяся в области, кровоснабжаемой вертебробазилярными артериями (если последние пострадали), приводит к повреждению ствола мозга, мозжечка и возможно даже височной доли».
А. Ф. Гузов (1963) выполнил очень интересное исследование на ту же тему, но недооценил значение травмы позвоночных артерий. Весьма убедительными оказались результаты посмертной спондилографии (М. К. Михайлов): обнаружены грубые травматические дислокации позвонков, делающие понятным механизм травмы. Любопытно, что Keuth еще в 1964 г. пришел к убеждению: «Что касается редкости выявления спинальной травмы на секции при перинатальных случаях смерти, то они просматриваются под диагнозом «смерть от асфиксии».
Необычный пример явила собой работа Н. И. Поповой: она вскрывала спинной мозг у погибших новорожденных, находила те же самые грубые повреждения в спинном мозгу и совершенно неожиданно объяснила их возникновение внутриутробной пневмонией (!).
Очень важные факты для современных представлений о морфологии родовых повреждений спинного мозга приведены в публикациях Walter, Crothers, Towbin, Kehrer, Vest, Elgio, Foderl, Г. Е. Луценко, Г. Д. Додоновой.
Достойны самого внимательного отношения факты, приведенные в монографии В. В. Власюка (1989). Автор очень подробно изучал морфологически структуры головного мозга у погибших новорожденных и обнаружил в необычно большом проценте случаев так называемую перивентрикулярную лейкомаляцию – размягчение белого вещества головного мозга. Патогенное значение этих изменений не вызывает сомнений, и можно лишь удивляться, что никто из остальных патологов этих изменений не находил – вот к чему приводит игнорирование микроскопического исследования. Таким образом, В. В. Власюк показал, что одной из частых причин перинатальной смертности является перивентрикулярная лейкомаляция, но, к сожалению, ничего не сообщает о происхождении этого размягчения мозга. Мы не считаем для себя возможным что-либо домысливать за автора этого важного исследования, но нам представляется, что размягчение белого вещества головного мозга может быть лишь следствием ишемии. Но каково ее происхождение? На этот исключительно важный вопрос исследователям еще предстоит ответить.
Критерием правомерности клинического диагноза во всех областях медицины всегда было, есть и будет в случае смерти больного подтверждение этого диагноза на аутопсии. Применительно к перинатальной неврологии это подтверждение невозможно: как может подтвердиться или не подтвердиться на вскрытии НМК, энцефалопатия, синдром дезадаптации, остается только недоумевать, как «совпадают» на вскрытии погибших новорожденных клинические или секционные диагнозы по заключениям наших прозекторов.
Анализировать соответствующую литературу почти невозможно, поскольку эта литература минимальна – перед специалистами открыто необозримое поле деятельности. Необычное исследование выполнила Е. Б. Войт еще в 1972 г. – она проанализировала деятельность детских прозектур Москвы и Московской области и получила очень интересные результаты. Было изучено 1834 протокола секционных исследований мертворожденных и умерших новорожденных: в 54,3% случаев была диагностирована асфиксия (об отношении к этому диагнозу мы уже писали выше), в 12,7% случаев – черепно-мозговая травма, а в остальных 33% случаев автор не нашел никаких подтверждений причины смерти. Ни в одной другой специальности нет такого примера, чтобы при секционном исследовании в трети всех аутопсий причина смерти не была бы распознана.
Данные Е. Б. Войт перекликаются с исследованиями Toverud, выполненными в Норвегии: церебральные геморрагии обнаружены при вскрытии погибших новорожденных в 38,8% случаев, а в остальных 493 из 953 вскрытий никаких явных причин смерти не было обнаружено! Toverud в связи с этим пишет: «Эти данные были интерпретированы как признаки асфиксии, но они не могут считаться причиной смерти». Однако есть одна принципиальная разница в двух этих работах: ни в одной московской прозектуре, по данным Е. Б. Войт, не было даже упоминаний о вскрытии спинного мозга, a Toverud у 46 трупов исследовал спинной мозг и почти во всех случаях обнаружил признаки грубой родовой травмы.
О морфологии анте– и интранатальных повреждений головного мозга сообщали Г. Н. Александров и С. А. Гульянц, Т. Г. Софиенко, И. Н. Шантарина, Л. А. Баркова, Е. М. Сабашвили, Э. Ф. Гагулина, Klos, Foderl, Laroche и др. Среди этих публикаций выгодно отличается работа Ю. В. Гулькевича (1966). Автор писал применительно к проблемам перинатальной смертности: «Нет взаимопонимания не только между врачами разных специальностей (акушерами, педиатрами, патологоанатомами и др.), имеющими дело с новорожденными, но между врачами одной специальности». Трудно не согласиться с Ю. В. Гулькевичем и в том, что «такая родовая травма, как первичное повреждение центральной нервной системы, очень часто ведет к асфиксии, которая, таким образом, будет вторичной по отношению к родовой травме».
Я. М. Гусовский (1964) считает, что найденные у новорожденных внутричерепные кровоизлияния «в основном соответствуют данным большинства исследователей о патоморфологических особенностях черепно-мозговой травмы людей и экспериментальных животных». Наконец, И. П. Елизарова (1977) в монографии о церебральных нарушениях у новорожденных пишет: «Патоморфологические проявления как при асфиксии, так и при родовой травме имели черты сходства: нарушение кровообращения и аноксическое состояние органов и тканей».
Что касается морфологических изменений в позвоночнике и спинном мозгу у мертворожденных и умерших новорожденных, то они настолько демонстративны и убедительны, что поражают только одним – необычно большой частотой.
Мы уже неоднократно отмечали выше, что спинной мозг у умерших новорожденных в большинстве прозектур не вскрывается, либо вскрывается неправильно, без фиксации материала в формалине и последующего микроскопического исследования. Без этого судить о причине смерти новорожденного просто не представляется возможным. Но те несколько публикаций, имеющихся на эту тему, поражают своим сходством: все авторы обнаруживают родовые травмы позвоночника и спинного мозга в 80 – 85% всех подряд аутопсий мертворожденных и погибших новорожденных (Ilppo, Dobonowa, Coutelle, Towbin, А. Ф. Гузов, Е. Ю. Демидов).
Публикации о морфологии родовых повреждений спинного мозга содержат много убедительных фактов. Все авторы сообщают о преобладании подоболочечных геморрагий над внутриспинальными, причем в подавляющем большинстве случаев геморрагии локализуются преимущественно на уровне шейного отдела спинного мозга.
Одним из типичных проявлений родовой травмы на аутопсии является обилие красной желатинозной массы, покрывающей спинной мозг на значительном его протяжении. В 3-5% всех аутопсий можно обнаружить особенно грубые повреждения с массивными локальными гематомами, вплоть до разобщения тел позвонков и даже отрыва вещества спинного мозга. Но здесь важно учитывать, что для развития смертельного исхода достаточно несравненно меньших повреждений, особенно если они выключают функцию спинального дыхательного центра.
На нашей кафедре Е. Ю. Демидов (1974, 1979) и М. К. Михайлов (1975) выполнили наиболее полное морфологическое исследование по изучению спинного мозга у погибших новорожденных, причем макроскопические и микроскопические исследования самого спинного мозга и питающих его позвоночных артерий были дополнены посмертной спондилографией и посмертной ангиографией. Большая часть этих трупов была направлена на вскрытие с диагнозом «внутриутробная асфиксия», но в 85% всех аутопсий была обнаружена грубая травма вещества спинного мозга. В то же время в 40% наблюдений были обнаружены признаки натального повреждения головного мозга. Нередко на секции выявляется сочетание церебральных и спинальных повреждений. Здесь следует еще раз отметить значение работы Jates (1959), который впервые в литературе показал, что без вскрытия канала позвоночных артерий и без микроскопии стенки позвоночных артерий нельзя судить о причине смерти новорожденного.
Позднее Jones, Cameron и Smith (1970) убедительно подтвердили данные Jates своими наблюдениями. Они считают, что «ишемия, развивающаяся в области, кровоснабжаемой вертебробазилярными артериями (если последние пострадали), приводит к повреждению ствола мозга, мозжечка и возможно даже височной доли».
А. Ф. Гузов (1963) выполнил очень интересное исследование на ту же тему, но недооценил значение травмы позвоночных артерий. Весьма убедительными оказались результаты посмертной спондилографии (М. К. Михайлов): обнаружены грубые травматические дислокации позвонков, делающие понятным механизм травмы. Любопытно, что Keuth еще в 1964 г. пришел к убеждению: «Что касается редкости выявления спинальной травмы на секции при перинатальных случаях смерти, то они просматриваются под диагнозом «смерть от асфиксии».
Необычный пример явила собой работа Н. И. Поповой: она вскрывала спинной мозг у погибших новорожденных, находила те же самые грубые повреждения в спинном мозгу и совершенно неожиданно объяснила их возникновение внутриутробной пневмонией (!).
Очень важные факты для современных представлений о морфологии родовых повреждений спинного мозга приведены в публикациях Walter, Crothers, Towbin, Kehrer, Vest, Elgio, Foderl, Г. Е. Луценко, Г. Д. Додоновой.
Достойны самого внимательного отношения факты, приведенные в монографии В. В. Власюка (1989). Автор очень подробно изучал морфологически структуры головного мозга у погибших новорожденных и обнаружил в необычно большом проценте случаев так называемую перивентрикулярную лейкомаляцию – размягчение белого вещества головного мозга. Патогенное значение этих изменений не вызывает сомнений, и можно лишь удивляться, что никто из остальных патологов этих изменений не находил – вот к чему приводит игнорирование микроскопического исследования. Таким образом, В. В. Власюк показал, что одной из частых причин перинатальной смертности является перивентрикулярная лейкомаляция, но, к сожалению, ничего не сообщает о происхождении этого размягчения мозга. Мы не считаем для себя возможным что-либо домысливать за автора этого важного исследования, но нам представляется, что размягчение белого вещества головного мозга может быть лишь следствием ишемии. Но каково ее происхождение? На этот исключительно важный вопрос исследователям еще предстоит ответить.