6) ЧТВ – парциальное тромбопластиновое время (рефалиновое) – 60 – 70 с;
7) время рекальцификации плазмы – 60 – 120 с;
8) толерантность плазмы к гепарину – 9 – 13 мин. Если АЧТВ свыше 60 с, проводятся так называемые коррекционно-ингибиторные пробы: определение индекса диапазона контактной активации (ИДКА):
а) ИДКА = (силиконовое время – каолиновое время)/силиконовое время x 100%; (в норме 65 ± 10);
б) индекс тромбоцитарной активации процесса свертывания (ИТА в норме – 24 ± 4);
в) суммарный индекс гиперкоагуляции (1,5 ± 0,2);
9) тест образования тромбина – 10 – 20 сек;
10) п отребление протромбина за 30 мин по В. П. Балуде – 52 ± 6%.
Повышенное время свертывания может быть при дефиците одного или нескольких плазменных факторов (XII, XI, IX, VIII), фибриногена или избытке в крови антикоагулянтов.
Дефицит всех факторов (кроме VII, VIII), гепаринизация, глубокая тромбоцитопения могут проявляться повышенным временем рекальцификации. Повышение кефалинового и каолинового времени свидетельствует о дефиците факторов XII, XI, IX, VIII, при этом также завышен индекс диапазона контактной активации. При гиперкоагуляционном сдвиге этот индекс снижен. Снижение показателей потребления протромбина может говорить о тяжелых формах гемофилии А и В, дефиците факторов X, V, II и антикоагулянтной терапии.
Факторы свертывания крови:
– фактор I (фибриноген) – 2,0 – 4,0 г/л;
– фактор II (протромбин) – 0,5 – 1,5 нЕд/л;
– фактор IV (кальций) – 2,0 – 2,5 ммоль/л;
– фактор V (проакцелфин) – 0,5·2,0 нЕд/л;
– фактор VII (проконвертин) – 0,05 г/л;
– фактор VIII (антигемофильный глобулин) – 0,03 – 0,05 г/л;
– фактор IX (Кристмас-фактор) – 60 – 140 %;
– фактор X (Стюарт – Прауэр-фактор) – 60 – 130%;
– фактор XI (плазменный предшественник тромбопластина) – 65 – 135%;
– фактор XII (фактор Хагемана) – 65 – 150%;
– фактор XIII (фибринстабилизирущий фактор, фибриназа) – 0,019 г/л.
Для остановки кровотечения минимальный уровень должен быть 20 – 50 ЕД/л или 1 – 2% от значений, полученных при исследовании донорской крови. Лизис кровяного сгустка по В. П. Балуде и Ж. Н. Руказенковой – 55 – 85 с.
При помощи лабораторных методов проводится исследование ретракции кровяного сгустка, в частности:
1) скорости и степени ретракции сгустка по Токантинсу – 78,1% в норме;
2) определение ретракции кровяного сгустка в пробирке по В. П. Маляровскому – 48 – 64%;
3) одновременное определение ретракции, спонтанного фибринолиза и гемостатических свойств сгустка (по В. А. Бандарину):
а) фибрин крови – 768 ± 16 г/дл;
б) спонтанный фибринолиз – 215 ± 35 г/дл;
в) начало ретракции – 370 ± 5 с;
г) ретракция – 77 ± 0,5%;
д) объем кровяного сгустка – 43 ± 0,3 мл;
е) общий гемостатический показатель – 27 ± 0,54 мг/дл/мл;
ж) доступность фактора III тромбоцитов – 40 – 98%;
з) высвобождение фактора IV тромбоцитов – 40 – 85%;
и) определение фактора Виллебранда – 80 – 120%.
Выявлено, что при острых тромбозах, ДВС-синдроме и повреждениях эндотелия фактор Виллебранда повышен. При болезни Виллебранда отмечается снижение значений этого фактора. Пониженные показатели ретракции кровяного сгустка могут сопровождать эритремию, тромбоцитопению, глобулинемию.
При диспротромбинемии и гипопротромбинемии, механической желтухе, кишечном дисбактериозе отмечается повышение показателей протромбинового комплекса (в норме протромбиновое время составляет 12 – 18 с, протромбиновый индекс – 90 – 105%).
Гипофибриногенемия, молекулярные аномалии фибриногена сопровождаются повышением тромбинового времени свертывания (в норме 12 – 17 с). При ДВС-синдроме, гипергепаринемии отмечается снижение значений тромбинового времени. При исследвании конечного этапа свертывания крови также определяют рептилазное время плазмы (в норме 28 – 32 с) и фибриноген по Рутбергу (8 – 14 г/л).
К исследованию основных физиологических антикоагулянтов относятся антитромбопластиновая активность сыворотки крови по В. В. Черной (в норме 100 ± 10%), толерантность плазмы к протаминсульфату составляет 7 – 9 с.
При дифференциальной диагностике используют клинические методы исследования:
1. Определение резистентности (сопротивляемости) капилляров. На кожу исследуемого накладывают присасывающую банку. Если в этом месте появляются точечные кровоизлияния, то проба считается положительной.
2. Симптом Румпеля – Лееде – Кончаловского. На плечо накладывается широкий эластичный бинт. За положительный результат считают возникновение точечных кровоизлияний на предплечье или локтевом сгибе по прошествии 5 мин (с того момента, как был наложен бинт). Положительный симптом Румпеля – Лееде – Кончаловского указывает на сосудистый фактор, обусловленный нарушением тромбоцитарной функции.
3. Симптом щипка Юнге по своему значению аналогичен симптому Румпеля – Лееде – Кончаловского. Симптом считается положительным при появлении точечных кровоизлияний, если ущипнуть кожу больного под ключицей.
4. Определение времени кровотечения по Дуке, когда на мочку уха пациента наносят ранку иглой Франка с выдвинутым на 4 мм стилетом. В норме кровотечение продолжается в течение 1 – 2 мин. Многие геморрагические диатезы, особенно связанные с нарушением функции тромбоцитов, сопровождаются удлиненным временем кровотечения.
Таким образом, для выявления патогенеза геморрагических диатезов в каждом определенном случае необходимо определение тестов, соответствующих клиническим показаниям.
Самыми значимыми являются: длительность кровотечения, свертываемость крови, ретракция кровяного сгустка, количество тромбоцитов, резистентность капилляров, протромбиновый индекс.
Как правило, вазопатии характеризуют баночная проба, определение резистентности капилляров, симптомы Хигута, а длительность кровотечения, ретракция сгустка и определение количества кровяных пластинок дают представление о тромбоцитопатиях.
Определение протромбинового индекса (времени) помогает судить об активности отдельных фаз свертывания крови.
КОАГУЛОПАТИИ
ВАЗОПАТИИ
7) время рекальцификации плазмы – 60 – 120 с;
8) толерантность плазмы к гепарину – 9 – 13 мин. Если АЧТВ свыше 60 с, проводятся так называемые коррекционно-ингибиторные пробы: определение индекса диапазона контактной активации (ИДКА):
а) ИДКА = (силиконовое время – каолиновое время)/силиконовое время x 100%; (в норме 65 ± 10);
б) индекс тромбоцитарной активации процесса свертывания (ИТА в норме – 24 ± 4);
в) суммарный индекс гиперкоагуляции (1,5 ± 0,2);
9) тест образования тромбина – 10 – 20 сек;
10) п отребление протромбина за 30 мин по В. П. Балуде – 52 ± 6%.
Повышенное время свертывания может быть при дефиците одного или нескольких плазменных факторов (XII, XI, IX, VIII), фибриногена или избытке в крови антикоагулянтов.
Дефицит всех факторов (кроме VII, VIII), гепаринизация, глубокая тромбоцитопения могут проявляться повышенным временем рекальцификации. Повышение кефалинового и каолинового времени свидетельствует о дефиците факторов XII, XI, IX, VIII, при этом также завышен индекс диапазона контактной активации. При гиперкоагуляционном сдвиге этот индекс снижен. Снижение показателей потребления протромбина может говорить о тяжелых формах гемофилии А и В, дефиците факторов X, V, II и антикоагулянтной терапии.
Факторы свертывания крови:
– фактор I (фибриноген) – 2,0 – 4,0 г/л;
– фактор II (протромбин) – 0,5 – 1,5 нЕд/л;
– фактор IV (кальций) – 2,0 – 2,5 ммоль/л;
– фактор V (проакцелфин) – 0,5·2,0 нЕд/л;
– фактор VII (проконвертин) – 0,05 г/л;
– фактор VIII (антигемофильный глобулин) – 0,03 – 0,05 г/л;
– фактор IX (Кристмас-фактор) – 60 – 140 %;
– фактор X (Стюарт – Прауэр-фактор) – 60 – 130%;
– фактор XI (плазменный предшественник тромбопластина) – 65 – 135%;
– фактор XII (фактор Хагемана) – 65 – 150%;
– фактор XIII (фибринстабилизирущий фактор, фибриназа) – 0,019 г/л.
Для остановки кровотечения минимальный уровень должен быть 20 – 50 ЕД/л или 1 – 2% от значений, полученных при исследовании донорской крови. Лизис кровяного сгустка по В. П. Балуде и Ж. Н. Руказенковой – 55 – 85 с.
При помощи лабораторных методов проводится исследование ретракции кровяного сгустка, в частности:
1) скорости и степени ретракции сгустка по Токантинсу – 78,1% в норме;
2) определение ретракции кровяного сгустка в пробирке по В. П. Маляровскому – 48 – 64%;
3) одновременное определение ретракции, спонтанного фибринолиза и гемостатических свойств сгустка (по В. А. Бандарину):
а) фибрин крови – 768 ± 16 г/дл;
б) спонтанный фибринолиз – 215 ± 35 г/дл;
в) начало ретракции – 370 ± 5 с;
г) ретракция – 77 ± 0,5%;
д) объем кровяного сгустка – 43 ± 0,3 мл;
е) общий гемостатический показатель – 27 ± 0,54 мг/дл/мл;
ж) доступность фактора III тромбоцитов – 40 – 98%;
з) высвобождение фактора IV тромбоцитов – 40 – 85%;
и) определение фактора Виллебранда – 80 – 120%.
Выявлено, что при острых тромбозах, ДВС-синдроме и повреждениях эндотелия фактор Виллебранда повышен. При болезни Виллебранда отмечается снижение значений этого фактора. Пониженные показатели ретракции кровяного сгустка могут сопровождать эритремию, тромбоцитопению, глобулинемию.
При диспротромбинемии и гипопротромбинемии, механической желтухе, кишечном дисбактериозе отмечается повышение показателей протромбинового комплекса (в норме протромбиновое время составляет 12 – 18 с, протромбиновый индекс – 90 – 105%).
Гипофибриногенемия, молекулярные аномалии фибриногена сопровождаются повышением тромбинового времени свертывания (в норме 12 – 17 с). При ДВС-синдроме, гипергепаринемии отмечается снижение значений тромбинового времени. При исследвании конечного этапа свертывания крови также определяют рептилазное время плазмы (в норме 28 – 32 с) и фибриноген по Рутбергу (8 – 14 г/л).
К исследованию основных физиологических антикоагулянтов относятся антитромбопластиновая активность сыворотки крови по В. В. Черной (в норме 100 ± 10%), толерантность плазмы к протаминсульфату составляет 7 – 9 с.
При дифференциальной диагностике используют клинические методы исследования:
1. Определение резистентности (сопротивляемости) капилляров. На кожу исследуемого накладывают присасывающую банку. Если в этом месте появляются точечные кровоизлияния, то проба считается положительной.
2. Симптом Румпеля – Лееде – Кончаловского. На плечо накладывается широкий эластичный бинт. За положительный результат считают возникновение точечных кровоизлияний на предплечье или локтевом сгибе по прошествии 5 мин (с того момента, как был наложен бинт). Положительный симптом Румпеля – Лееде – Кончаловского указывает на сосудистый фактор, обусловленный нарушением тромбоцитарной функции.
3. Симптом щипка Юнге по своему значению аналогичен симптому Румпеля – Лееде – Кончаловского. Симптом считается положительным при появлении точечных кровоизлияний, если ущипнуть кожу больного под ключицей.
4. Определение времени кровотечения по Дуке, когда на мочку уха пациента наносят ранку иглой Франка с выдвинутым на 4 мм стилетом. В норме кровотечение продолжается в течение 1 – 2 мин. Многие геморрагические диатезы, особенно связанные с нарушением функции тромбоцитов, сопровождаются удлиненным временем кровотечения.
Таким образом, для выявления патогенеза геморрагических диатезов в каждом определенном случае необходимо определение тестов, соответствующих клиническим показаниям.
Самыми значимыми являются: длительность кровотечения, свертываемость крови, ретракция кровяного сгустка, количество тромбоцитов, резистентность капилляров, протромбиновый индекс.
Как правило, вазопатии характеризуют баночная проба, определение резистентности капилляров, симптомы Хигута, а длительность кровотечения, ретракция сгустка и определение количества кровяных пластинок дают представление о тромбоцитопатиях.
Определение протромбинового индекса (времени) помогает судить об активности отдельных фаз свертывания крови.
КОАГУЛОПАТИИ
Гемофилия является ярким примером геморрагических диатезов, обусловленных нарушением системы свертывания крови. В основе патогенеза гемофилии лежит нарушение первой фазы коагуляции вследствие отсутствия в плазме неактивной тромбокиназы (тромбопластиногена) и невозможности в дальнейшем правильного образования тромбопластина, необходимого для быстрого свертывания крови в момент кровотечения или травмы. Гемофилия относится к наследственным коагулопатиям, генетически обусловленным снижением или извращением плазменных компонентов гемостаза. Это заболевание передается по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу. Болеют только мужчины, женщины являются только латентными (скрытыми) носителями дефектного гена, кодирующего синтез белков, отвечающих за коагуляцию: VIII:K и VIII:KAг, VIIIФВ. Ген VIII:K самый крупный ген из всех известных генов человека, состоит из 186 оснований, синтез происходит в лимфоцитах.
В 1980 г. Э. Тадденхемом был выделен VIII фактор человека в чистом виде, состоящий из VIII:К, VIII:КАг, VIII:ФВ. Плазменный VIII фактор является крупномолекулярным белком с массой 19 000 – 24 000 дальтон.
Субъединица VIII:ФВ способствует агрегации тромбоцитов с ристоцетином и их адгезии к поврежденной сосудистой стенке. Синтез VIII:ФВ протекает в эндотелии сосудов. Необходимо отметить, что ген, кодирующий синтез VIII:ФВ, локализован на двенадцатой хромосоме, а ген, отвечающий за кодирование VIII:K VIII:AKг – на Х-хромосоме.
Все дочери больного гемофилией являются кондукторами (т. е. носителями) этого заболевания. Вероятность рождения от таких матерей мальчика, больного гемофилией, составляет 1 : 4 (т. е. у 50% сыновей). Здоровые сыновья не передают болезнь детям. У женщин-носителей в крови при исследованиях имеет место умеренное снижение уровня VIII и XI факторов, кровоточивость, как правило, возникает только при больших хирургических вмешательствах. Редко встречаются «симптоматические носители гемофильного гена» (женщины, которые имеют легкую склонность к кровоточивости). Истинная гемофилия у женщин может быть:
1) следствием того, что мать являлась носителем гемофильного гена, а отец был болен гемофилией;
2) следствием тестикулярной феминизации женщины;
3) если женщина-носитель гемофильного гена имеет синдром Тернера (ХО) или спонтанную мутацию в Х-хромосоме отца.
Известно много случаев гемофилии, не обусловленных вышеуказанными причинами. Такие гемофилии возникают в связи с мутациями в сперматогенезе.
Гемофилии бывают трех типов:
1) гемофилия А (дефицит фактора VIII);
2) гемофилия В (дефицит фактора IX);
3) гемофилия С (дефицит фактора X).
Гемофилия А – самое распространенное заболевание из группы коагулопатий, оно обусловлено генетически деформированным синтезом молекулы фактора VIII, которая приобретает аномальную структуру и извращение функции. Все эти факторы обусловливают клинику заболевания, ведущим симптомом в которой является постоянная тенденция к кровотечениям (склонность). Тяжесть спонтанных кровотечений находится в прямой зависимости от процентного содержания VIII фактора:
1) полное отсутствие VIII фактора (менее 1% от нормального) приводит к тяжелым кровотечениям, гемартрозам с возможной последующей инвалидизацией, глубоким тканевым гематомам;
2) фактор VIII с уровнем от 1 до 5% от нормального обусловливает среднюю тяжесть гемофилии, при которой имеют место тяжелые и длительные кровотечения после минимальных травм, «спонтанные» кровотечения и гемартрозы;
3) при уровне фактора VIII между 5 и 25% от нормального заболевание протекает в легкой форме, характеризуется длительными кровотечениями после небольших травм и хирургических вмешательств;
4) фактор VIII от 25 до 50%. В данном случае кровотечения возникают только после значительных травм и обширных хирургических операций;
5) при содержании 50% фактора VIII и выше повышенной кровоточивости не наблюдается.
Впервые гемофилию можно заподозрить у новорожденных мальчиков с кровотечениями из пуповинной ранки, интрокранеальными кровоизлияниями, кефалогематомами. У школьников необходимо обращать внимание на кровотечения из десен и слизистых, подкожные кровоизлияния. В этом возрасте нередко появляются кровоизлияния в суставы. Чаще всего гемофилия проявляется во второй половине первого – начале второго года жизни.
Клинические явления гемофилии характеризуются гемофилическим типом кровоточивости, т. е. когда кровотечение возникает даже после ничтожных ранений и его долго не удается остановить. В связи с колебаниями уровня факторов свертывания крови течение болезни носит периодичный характер кровоизлияний. Заболевание тяжелее протекает в раннем детском возрасте.
В клинической картине могут иметь место разные виды геморрагии: кровоизлияния под кожу и в мышцы, в суставы, в кишечную стенку и брыжейку; забрюшинные гематомы, носовые кровотечения, макрогематурия; легочные и желудочно-кишечные кровотечения; кровоизлияния в головной мозг, под сухожильный шлем черепа; наружные кровотечения при порезах и других травмах, при удалении зубов и т. д.
Самой частой причиной инвалидизации больных являются кровоизлияния в суставы (локтевые, голеностопные, коленные, мелкие суставы кистей и стоп, лучезапястные и межпозвоночные). У детей старше 12 – 13 лет, у взрослых нередко развиваются иммунопатологические процессы, приводящие к хроническим синовитам и артритам. В мелких суставах артрит протекает по типу ревматоидного. Частые гемартрозы могут обусловливать уролитиаз с кальциевыми камнями. Кровоизлияние в сустав обычно возникает не сразу после травмы, а спустя некоторое время (час и более), когда начинают беспокоить острые боли в области сустава, он увеличивается в объеме, кожа над ними горячая на ощупь, блестящая. Положение конечности фиксорное. При повторных кровоизлияниях в один и тот же сустав в дальнейшем наблюдаются деструктивные и дистрофические изменения в окружающих костях и хрящах. После вливания больному антигемофильной плазмы достигается уменьшение болей через некоторое время. А вот нестероидные противовоспалительные средства в данном случае назначать недопустимо. У 10% больных гемофилией при повторных введениях антигемофильных факторов, к сожалению, возникают антитела к VIII и IX факторам, что приводит к утяжелению клиники и затруднению лечения таких пациентов.
В целях диагностики большое значение имеют результаты клинических и лабораторных исследований. В частности, при гемофилии отмечается уменьшение потребления протромбина и замедление свертывания крови (длительность свертывания венозной крови по Ли – Уайту составляет более 8 – 10 мин). Также в крови отмечается резкое снижение уровня VIII фактора. При гемофилии имеет место удлинение времени свертывания рекальцифицированной плазмы при добавлении имитаторов фосфолипидных мембран – кефалина и каолина при нормальной длительности протромбинового теста Квика. Эндотелиальные пробы щипка и жгута отрицательные, так как в генезе гемофилии отсутствуют сосудистые факторы, впрочем, как и пластиночные (пробы на резистентность капилляров также отрицательны, а число тромбоцитов соответствует норме).
При стертых формах гемофилии важно отдифференцировать болезнь Виллебранда (ангиогемофилию), ДВС– синдром, гемофилии В и С.
Гемофилия типа В обусловлена дефицитом фактора IX. Это болезнь Кристмаса. Встречается в 5 раз реже гемофилии А. Клиническая картина, лабораторные методы и подход к лечению аналогичны гемофилии А.
Гемофилия типа С развивается в связи с отсутствием Х фактора (болезнь Колера, в некоторых литературных источниках – болезнь Розенталя). Характеризуется легким течением. Встречается в 2 – 3% случаев гемофилии.
Источниками диагностических ошибок чаще всего являются поражения суставов при гемофилии, имитирующие ревматические артриты. Опасность представляют кишечные, желудочные, почечные кровотечения, также забрюшинные гематомы, нарушающие проходимость и функции кишечника вплоть до перитонита и гибели больного.
Терапия гемофилии имеет некоторые особенности. Все больные обязательно должны состоят на диспансерном учете, они должны получить книжку-паспорт, в которой отражены форма гемофилии, группа крови, резус-фактор, мероприятия по остановке кровотечения. Каждому больному необходимо разъяснить опасность физических перенапряжений, употребления алкоголя, курения, простудных заболеваний, колебаний атмосферного давления. Особое внимание следует обращать на своевременную санацию ротовой полости, не доводя до хирургической стоматологии.
Активная диспансеризация при гемофилии осуществляется не реже одного раза в 4 месяца. Ребенок должен быть освобожден от занятия физкультурой и от профилактических прививок. Однако адекватные физические нагрузки больному рекомендованы, так как они способствуют увеличению уровня VIII фактора. Противопоказана постановка медицинских банок, применение индометацина или аспирина. Питание ребенка с гемофилией ничем не отличается от питания здоровых детей.
Все препараты могут быть введены только внутривенно или назначены внутрь (per os). Строго запрещены любые внутримышечные инъекции. Перед хирургическими вмешательствами с целью профилактики кровотечений рекомендуется вводить антигемофильные препараты (например, концентрированного фактора VIII или лиофилизированную плазму 2 – 3 раза в день до нормализации гемостаза). Антигемофильная плазма вводится из расчета 10 – 15 мл на 1 кг массы тела в один прием, в первые дни вливания должны производиться 3 – 4 раза в сутки. Криопреципитат, содержащий концентрированные VIII и XIII факторы, следует вводить по 6 – 10 ЕД на 1 кг массы тела пациента.
Недопустимо капельное введение гемофилических препаратов и смешивание их с другими медицинскими растворами.
Важным моментом в лечении больных гемофилией является борьба с гемартрозами. В остром периоде рекомендуется наложить согревающий компресс (холод способствует переходу гемартроза в хронический артрит, и кровотечения не останавливает холодный компресс). Хорошие результаты дает введение в сустав 40 – 60 мг преднизолона с последующей иммобилизацией на 5 – 6 дней. Необходима ранняя аспирация крови, которая излилась в сустав (во избежание прогрессирования остеоартроза).
Неплохо зарекомендовала себя рентгенотерапия малыми дозами детям после 13 – 14 лет, когда уже нет опасности повреждения зон роста. Лучевая терапия и физиопроцедуры предусматривают обязательные трансфузии криопреципитата два раза в неделю из расчета 10 – 15 ЕД на 1 кг массы тела больного.
При местных повреждениях кожи и слизистых используют тампоны с гемостатической губкой и тромбином.
При гемофильной артропатии показан 2 – 3-недельный курс преднизолонотерапии.
Артропатии, развившиеся на фоне гемофилии, делятся по степеням имеющихся изменений.
Первая степень: мягкие ткани припухшие, суставные щели несколько расширены, изменения в костях отсутствуют.
Вторая степень: остеопороз в эпизодах и остеолизис.
Третья степень: синовит (воспаление внутрисуставной оболочки), субхондральные кисты.
Четвертая степень: суставное пространство сужено, хрящ деструктурирован.
Пятая степень: отсутствие суставной щели, полный фиброз и выраженный эпифизиолиз.
Метод ингибиторной гемофилии осуществляется в течение 2 – 3 недель трансфузиями больших доз криопреципитата (до 50 Ед/кг). Следует помнить, что такие длительные введения могут привести к подавлению синтеза ингибиторов.
Прогноз для больных гемофилией, пожалуй, нельзя назвать благоприятным, однако на современном этапе развития медицинских знаний и технологий он значительно улучшился, и больные могут жить полноценной жизнью до глубокой старости.
К геморрагическим диатезам, обусловленным нарушением свертываемости крови, относится болезнь (или синдром) Виллебранда, представляющая собой наследственное заболевание. Сравнительно часто встречается в детском возрасте в виде эксцессивных кровотечений.
Болезнь Виллебранда передается по аутосомно-доминантному типу (отсутствие VIII:ФВ, который нужен для ретенции тромбоцитов к микрофибриллам эндотелия стенки сосуда, а также агрегации кровяных пластинок с ристоцетином. Заболевание характеризуется увеличением длительности кровотечения, пониженным уровнем VIII фактора в крови, отсутствием адгезии тромбоцитов к стеклу. Агрегационная же способность тромбоцитов с АДФ, адреналином и коллагеном не нарушена. Еще это заболевание называют ангиогемофилией с выделением пяти вариантов, отличающихся друг от друга по уровню VIII:К. Клиническая картина не отличается практически от легкой формы гемофилии. Исключительно редко имеют место гемартрозы. Иногда лишь после проведения повторных обследований возможно поставить диагноз правильно.
При всех клинических типах данной патологии (кроме тромбоцитарного) показано применение гемостатических средств в виде 15 мл/кг свежезамороженной плазмы или криопреципитата. Рекомендовано использование аминокапроновой кислоты и дицинона. При легких и среднетяжелых формах болезни Виллебранда эффективно назначение аналога естественного антидиуретического гормона, который вводится внутривенно струйно в течение 10 – 20 мин. Прогноз для жизни благоприятный.
Коагулопатии могут возникать вследствие дефицита того или иного плазменного фактора, например, на почве V фактора, когда на первый план выступают почечные кровотечения продолжительного характера. Заболевание наследуется по доминантному типу и характеризуется удлинением протромбинового времени.
Очень редким заболеванием является врожденная гипопротромбинемия, обусловленная дефицитом II фактора. Характерны обильные гастроинтестинальные (из пищеварительного тракта), подкожные, интракраниальные (внутричерепные) кровотечения после незначительных травм и ранений, могут быть гематурии (почечные кровотечения), носовые кровотечения, в редких случаях – гемартрозы (кровоизлияния в суставы). В лабораторных анализах отмечается нормальное или незначительно увеличенное время свертывания крови, понижение до 50% протромбинового уровня. Количество тромбоцитов в пределах нормы. Нормален и тромбопластин-генерациальный тест. Терапия предусматривает переливание замороженной или свежей плазмы.
При авитаминозах К может развиться приобретенная гипопротеинемия, так как с помощью витамина К происходит синтез II, VII, X факторов в печени. При тяжелом гепатите, циррозе, острой жировой дистрофии усвоение витамина К гепатоцитами (клетками печени) резко ограничено (к дефициту II фактора также могут привести длительные приемы салицилатов, антибиотиков и антикоагулянтов).
Витамин К (филлохиноны) активно участвует в выработке протромбина и других веществ клетками печени. Им богаты такие продукты питания, как морковь, свекла, яйца, картофель, томат, щавель, шпинат, тыква, капуста. Всасыванию в кишечнике данного витамина помогают желчные кислоты и жиры. Суточная потребность в витамине К составляет 0,2 – 0,3 мг. Примечателен факт, что кишечная микрофлора человека способна сама вырабатывать витамин К, правда, в очень незначительных количествах.
К сравнительно редкому заболевания относятся афибриногенемия и фибриногенопатия, возникающие на фоне дефицита I фактора. В механизме развития определяющую роль играют повышенная проницаемость сосудистой стенки и нарушение синтеза фибриногена. Поражаются оба пола. Это наследственное заболевание передается аутосомно-рецессивным путем с различной степенью пенетрации гена. Уже при перевязывании пуповины наблюдается кровотечение. В дальнейшем возможны кровоизлияния во внутренние органы. По лабораторным показателям отмечается нормальное время кровотечения и удлиненное время свертывания.
Приобретенные формы данного заболевания наблюдаются при инфекционных заболеваниях, поражениях печени, деструктивных изменениях в костном мозге, при лимфогранулематозе, лейкемии, онкозаболеваниях, тяжелых ожогах. Лечение заключается во введении больному фибриногена по 1 – 3 г в день и переливании обыкновенной или концентрированной плазмы.
Дефицит фактора IV (гипокальцемия) практически никогда не приводит к геморрагическим диатезам, так как для нормального протекания процесса свертывания крови достаточно даже незначительного количества кальция.
Гипоконвертинемия обусловлена дефицитом VII фактора, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Поражаются оба пола. Заболевание встречается крайне редко.
В 1980 г. Э. Тадденхемом был выделен VIII фактор человека в чистом виде, состоящий из VIII:К, VIII:КАг, VIII:ФВ. Плазменный VIII фактор является крупномолекулярным белком с массой 19 000 – 24 000 дальтон.
Субъединица VIII:ФВ способствует агрегации тромбоцитов с ристоцетином и их адгезии к поврежденной сосудистой стенке. Синтез VIII:ФВ протекает в эндотелии сосудов. Необходимо отметить, что ген, кодирующий синтез VIII:ФВ, локализован на двенадцатой хромосоме, а ген, отвечающий за кодирование VIII:K VIII:AKг – на Х-хромосоме.
Все дочери больного гемофилией являются кондукторами (т. е. носителями) этого заболевания. Вероятность рождения от таких матерей мальчика, больного гемофилией, составляет 1 : 4 (т. е. у 50% сыновей). Здоровые сыновья не передают болезнь детям. У женщин-носителей в крови при исследованиях имеет место умеренное снижение уровня VIII и XI факторов, кровоточивость, как правило, возникает только при больших хирургических вмешательствах. Редко встречаются «симптоматические носители гемофильного гена» (женщины, которые имеют легкую склонность к кровоточивости). Истинная гемофилия у женщин может быть:
1) следствием того, что мать являлась носителем гемофильного гена, а отец был болен гемофилией;
2) следствием тестикулярной феминизации женщины;
3) если женщина-носитель гемофильного гена имеет синдром Тернера (ХО) или спонтанную мутацию в Х-хромосоме отца.
Известно много случаев гемофилии, не обусловленных вышеуказанными причинами. Такие гемофилии возникают в связи с мутациями в сперматогенезе.
Гемофилии бывают трех типов:
1) гемофилия А (дефицит фактора VIII);
2) гемофилия В (дефицит фактора IX);
3) гемофилия С (дефицит фактора X).
Гемофилия А – самое распространенное заболевание из группы коагулопатий, оно обусловлено генетически деформированным синтезом молекулы фактора VIII, которая приобретает аномальную структуру и извращение функции. Все эти факторы обусловливают клинику заболевания, ведущим симптомом в которой является постоянная тенденция к кровотечениям (склонность). Тяжесть спонтанных кровотечений находится в прямой зависимости от процентного содержания VIII фактора:
1) полное отсутствие VIII фактора (менее 1% от нормального) приводит к тяжелым кровотечениям, гемартрозам с возможной последующей инвалидизацией, глубоким тканевым гематомам;
2) фактор VIII с уровнем от 1 до 5% от нормального обусловливает среднюю тяжесть гемофилии, при которой имеют место тяжелые и длительные кровотечения после минимальных травм, «спонтанные» кровотечения и гемартрозы;
3) при уровне фактора VIII между 5 и 25% от нормального заболевание протекает в легкой форме, характеризуется длительными кровотечениями после небольших травм и хирургических вмешательств;
4) фактор VIII от 25 до 50%. В данном случае кровотечения возникают только после значительных травм и обширных хирургических операций;
5) при содержании 50% фактора VIII и выше повышенной кровоточивости не наблюдается.
Впервые гемофилию можно заподозрить у новорожденных мальчиков с кровотечениями из пуповинной ранки, интрокранеальными кровоизлияниями, кефалогематомами. У школьников необходимо обращать внимание на кровотечения из десен и слизистых, подкожные кровоизлияния. В этом возрасте нередко появляются кровоизлияния в суставы. Чаще всего гемофилия проявляется во второй половине первого – начале второго года жизни.
Клинические явления гемофилии характеризуются гемофилическим типом кровоточивости, т. е. когда кровотечение возникает даже после ничтожных ранений и его долго не удается остановить. В связи с колебаниями уровня факторов свертывания крови течение болезни носит периодичный характер кровоизлияний. Заболевание тяжелее протекает в раннем детском возрасте.
В клинической картине могут иметь место разные виды геморрагии: кровоизлияния под кожу и в мышцы, в суставы, в кишечную стенку и брыжейку; забрюшинные гематомы, носовые кровотечения, макрогематурия; легочные и желудочно-кишечные кровотечения; кровоизлияния в головной мозг, под сухожильный шлем черепа; наружные кровотечения при порезах и других травмах, при удалении зубов и т. д.
Самой частой причиной инвалидизации больных являются кровоизлияния в суставы (локтевые, голеностопные, коленные, мелкие суставы кистей и стоп, лучезапястные и межпозвоночные). У детей старше 12 – 13 лет, у взрослых нередко развиваются иммунопатологические процессы, приводящие к хроническим синовитам и артритам. В мелких суставах артрит протекает по типу ревматоидного. Частые гемартрозы могут обусловливать уролитиаз с кальциевыми камнями. Кровоизлияние в сустав обычно возникает не сразу после травмы, а спустя некоторое время (час и более), когда начинают беспокоить острые боли в области сустава, он увеличивается в объеме, кожа над ними горячая на ощупь, блестящая. Положение конечности фиксорное. При повторных кровоизлияниях в один и тот же сустав в дальнейшем наблюдаются деструктивные и дистрофические изменения в окружающих костях и хрящах. После вливания больному антигемофильной плазмы достигается уменьшение болей через некоторое время. А вот нестероидные противовоспалительные средства в данном случае назначать недопустимо. У 10% больных гемофилией при повторных введениях антигемофильных факторов, к сожалению, возникают антитела к VIII и IX факторам, что приводит к утяжелению клиники и затруднению лечения таких пациентов.
В целях диагностики большое значение имеют результаты клинических и лабораторных исследований. В частности, при гемофилии отмечается уменьшение потребления протромбина и замедление свертывания крови (длительность свертывания венозной крови по Ли – Уайту составляет более 8 – 10 мин). Также в крови отмечается резкое снижение уровня VIII фактора. При гемофилии имеет место удлинение времени свертывания рекальцифицированной плазмы при добавлении имитаторов фосфолипидных мембран – кефалина и каолина при нормальной длительности протромбинового теста Квика. Эндотелиальные пробы щипка и жгута отрицательные, так как в генезе гемофилии отсутствуют сосудистые факторы, впрочем, как и пластиночные (пробы на резистентность капилляров также отрицательны, а число тромбоцитов соответствует норме).
При стертых формах гемофилии важно отдифференцировать болезнь Виллебранда (ангиогемофилию), ДВС– синдром, гемофилии В и С.
Гемофилия типа В обусловлена дефицитом фактора IX. Это болезнь Кристмаса. Встречается в 5 раз реже гемофилии А. Клиническая картина, лабораторные методы и подход к лечению аналогичны гемофилии А.
Гемофилия типа С развивается в связи с отсутствием Х фактора (болезнь Колера, в некоторых литературных источниках – болезнь Розенталя). Характеризуется легким течением. Встречается в 2 – 3% случаев гемофилии.
Источниками диагностических ошибок чаще всего являются поражения суставов при гемофилии, имитирующие ревматические артриты. Опасность представляют кишечные, желудочные, почечные кровотечения, также забрюшинные гематомы, нарушающие проходимость и функции кишечника вплоть до перитонита и гибели больного.
Терапия гемофилии имеет некоторые особенности. Все больные обязательно должны состоят на диспансерном учете, они должны получить книжку-паспорт, в которой отражены форма гемофилии, группа крови, резус-фактор, мероприятия по остановке кровотечения. Каждому больному необходимо разъяснить опасность физических перенапряжений, употребления алкоголя, курения, простудных заболеваний, колебаний атмосферного давления. Особое внимание следует обращать на своевременную санацию ротовой полости, не доводя до хирургической стоматологии.
Активная диспансеризация при гемофилии осуществляется не реже одного раза в 4 месяца. Ребенок должен быть освобожден от занятия физкультурой и от профилактических прививок. Однако адекватные физические нагрузки больному рекомендованы, так как они способствуют увеличению уровня VIII фактора. Противопоказана постановка медицинских банок, применение индометацина или аспирина. Питание ребенка с гемофилией ничем не отличается от питания здоровых детей.
Все препараты могут быть введены только внутривенно или назначены внутрь (per os). Строго запрещены любые внутримышечные инъекции. Перед хирургическими вмешательствами с целью профилактики кровотечений рекомендуется вводить антигемофильные препараты (например, концентрированного фактора VIII или лиофилизированную плазму 2 – 3 раза в день до нормализации гемостаза). Антигемофильная плазма вводится из расчета 10 – 15 мл на 1 кг массы тела в один прием, в первые дни вливания должны производиться 3 – 4 раза в сутки. Криопреципитат, содержащий концентрированные VIII и XIII факторы, следует вводить по 6 – 10 ЕД на 1 кг массы тела пациента.
Недопустимо капельное введение гемофилических препаратов и смешивание их с другими медицинскими растворами.
Важным моментом в лечении больных гемофилией является борьба с гемартрозами. В остром периоде рекомендуется наложить согревающий компресс (холод способствует переходу гемартроза в хронический артрит, и кровотечения не останавливает холодный компресс). Хорошие результаты дает введение в сустав 40 – 60 мг преднизолона с последующей иммобилизацией на 5 – 6 дней. Необходима ранняя аспирация крови, которая излилась в сустав (во избежание прогрессирования остеоартроза).
Неплохо зарекомендовала себя рентгенотерапия малыми дозами детям после 13 – 14 лет, когда уже нет опасности повреждения зон роста. Лучевая терапия и физиопроцедуры предусматривают обязательные трансфузии криопреципитата два раза в неделю из расчета 10 – 15 ЕД на 1 кг массы тела больного.
При местных повреждениях кожи и слизистых используют тампоны с гемостатической губкой и тромбином.
При гемофильной артропатии показан 2 – 3-недельный курс преднизолонотерапии.
Артропатии, развившиеся на фоне гемофилии, делятся по степеням имеющихся изменений.
Первая степень: мягкие ткани припухшие, суставные щели несколько расширены, изменения в костях отсутствуют.
Вторая степень: остеопороз в эпизодах и остеолизис.
Третья степень: синовит (воспаление внутрисуставной оболочки), субхондральные кисты.
Четвертая степень: суставное пространство сужено, хрящ деструктурирован.
Пятая степень: отсутствие суставной щели, полный фиброз и выраженный эпифизиолиз.
Метод ингибиторной гемофилии осуществляется в течение 2 – 3 недель трансфузиями больших доз криопреципитата (до 50 Ед/кг). Следует помнить, что такие длительные введения могут привести к подавлению синтеза ингибиторов.
Прогноз для больных гемофилией, пожалуй, нельзя назвать благоприятным, однако на современном этапе развития медицинских знаний и технологий он значительно улучшился, и больные могут жить полноценной жизнью до глубокой старости.
К геморрагическим диатезам, обусловленным нарушением свертываемости крови, относится болезнь (или синдром) Виллебранда, представляющая собой наследственное заболевание. Сравнительно часто встречается в детском возрасте в виде эксцессивных кровотечений.
Болезнь Виллебранда передается по аутосомно-доминантному типу (отсутствие VIII:ФВ, который нужен для ретенции тромбоцитов к микрофибриллам эндотелия стенки сосуда, а также агрегации кровяных пластинок с ристоцетином. Заболевание характеризуется увеличением длительности кровотечения, пониженным уровнем VIII фактора в крови, отсутствием адгезии тромбоцитов к стеклу. Агрегационная же способность тромбоцитов с АДФ, адреналином и коллагеном не нарушена. Еще это заболевание называют ангиогемофилией с выделением пяти вариантов, отличающихся друг от друга по уровню VIII:К. Клиническая картина не отличается практически от легкой формы гемофилии. Исключительно редко имеют место гемартрозы. Иногда лишь после проведения повторных обследований возможно поставить диагноз правильно.
При всех клинических типах данной патологии (кроме тромбоцитарного) показано применение гемостатических средств в виде 15 мл/кг свежезамороженной плазмы или криопреципитата. Рекомендовано использование аминокапроновой кислоты и дицинона. При легких и среднетяжелых формах болезни Виллебранда эффективно назначение аналога естественного антидиуретического гормона, который вводится внутривенно струйно в течение 10 – 20 мин. Прогноз для жизни благоприятный.
Коагулопатии могут возникать вследствие дефицита того или иного плазменного фактора, например, на почве V фактора, когда на первый план выступают почечные кровотечения продолжительного характера. Заболевание наследуется по доминантному типу и характеризуется удлинением протромбинового времени.
Очень редким заболеванием является врожденная гипопротромбинемия, обусловленная дефицитом II фактора. Характерны обильные гастроинтестинальные (из пищеварительного тракта), подкожные, интракраниальные (внутричерепные) кровотечения после незначительных травм и ранений, могут быть гематурии (почечные кровотечения), носовые кровотечения, в редких случаях – гемартрозы (кровоизлияния в суставы). В лабораторных анализах отмечается нормальное или незначительно увеличенное время свертывания крови, понижение до 50% протромбинового уровня. Количество тромбоцитов в пределах нормы. Нормален и тромбопластин-генерациальный тест. Терапия предусматривает переливание замороженной или свежей плазмы.
При авитаминозах К может развиться приобретенная гипопротеинемия, так как с помощью витамина К происходит синтез II, VII, X факторов в печени. При тяжелом гепатите, циррозе, острой жировой дистрофии усвоение витамина К гепатоцитами (клетками печени) резко ограничено (к дефициту II фактора также могут привести длительные приемы салицилатов, антибиотиков и антикоагулянтов).
Витамин К (филлохиноны) активно участвует в выработке протромбина и других веществ клетками печени. Им богаты такие продукты питания, как морковь, свекла, яйца, картофель, томат, щавель, шпинат, тыква, капуста. Всасыванию в кишечнике данного витамина помогают желчные кислоты и жиры. Суточная потребность в витамине К составляет 0,2 – 0,3 мг. Примечателен факт, что кишечная микрофлора человека способна сама вырабатывать витамин К, правда, в очень незначительных количествах.
К сравнительно редкому заболевания относятся афибриногенемия и фибриногенопатия, возникающие на фоне дефицита I фактора. В механизме развития определяющую роль играют повышенная проницаемость сосудистой стенки и нарушение синтеза фибриногена. Поражаются оба пола. Это наследственное заболевание передается аутосомно-рецессивным путем с различной степенью пенетрации гена. Уже при перевязывании пуповины наблюдается кровотечение. В дальнейшем возможны кровоизлияния во внутренние органы. По лабораторным показателям отмечается нормальное время кровотечения и удлиненное время свертывания.
Приобретенные формы данного заболевания наблюдаются при инфекционных заболеваниях, поражениях печени, деструктивных изменениях в костном мозге, при лимфогранулематозе, лейкемии, онкозаболеваниях, тяжелых ожогах. Лечение заключается во введении больному фибриногена по 1 – 3 г в день и переливании обыкновенной или концентрированной плазмы.
Дефицит фактора IV (гипокальцемия) практически никогда не приводит к геморрагическим диатезам, так как для нормального протекания процесса свертывания крови достаточно даже незначительного количества кальция.
Гипоконвертинемия обусловлена дефицитом VII фактора, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Поражаются оба пола. Заболевание встречается крайне редко.
ВАЗОПАТИИ
Вазопатии – это геморрагические диатезы, при которых причиной повышенной кровоточивости являются увеличенная проницаемость, а также органические повреждения стенки сосудов. К такой патологии относится болезнь Шенлейн – Геноха, или анафилактическая пурпура. Этиология данного заболевания до сих пор не выяснена окончательно. Считается, что не последнюю роль играют острые и хронические инфекции, особенно стрептококковой и стафилококковой природы, а также микобактерии туберкулеза, вирусы и сальмонеллы. Установлено, что многие микробы способны производить гиалуронидазу – вещество, разрушающее гиалуроновую кислоту. Гиалуроновая кислота содержится в «цементном» составе сосудов. Понижение ее уровня закономерно приводит к повышению проницаемости кровеносных сосудов, их ломкости и как следствие – к геморрагиям. Гиперэргическая реакция на начальных этапах выражается в развитии множественных мелких очагов микротромбоваскулита с поражением стенок капилляров, венул и артериол. Такие явления происходят иногда при воздействии на организм ряда токсико-аллергических факторов (лекарственные аллергии, пищевые и т. д.), когда клетки эндотелия сосудов подвержены патологическому влиянию иммунных антител. В результате отмечаются глубокие дистрофические изменения, набухание, некрозы кровеносных сосудов, обусловливая диапедез эритроцитов в окружающие ткани. Причинами геморрагического васкулита являются банальное переохлаждение или чрезмерная инсоляция.
Дети болеют значительно чаще, чем взрослые. Различают несколько клинических форм:
1) кожная форма проявляется изменениями на коже нижних конечностей, верхних конечностей, ягодицах, пояснице, груди, лице и шее в виде эритематозных пятен и узелков величиной 2 – 5 мм, сопровождающихся зудом. При надавливании сыпь становится бледной. Уртикарные и петехиальные элементы встречаются реже. Кожная форма геморрагического васкулита Шенлейн – Геноха протекает в большинстве случаев благоприятно. Кожные поражения, как правило, симметричные, за счет дальнейших «подсыпаний» могут быть полиморфными. Сыпь обычно не «цветет», располагается преимущественно вокруг суставов на ягодицах, разгибательных поверхностях конечностей. Типичным признаком является волнообразность «подсыпаний». Могут возникнуть явления отечности кистей, голеней, стоп, лица, век;
2) абдоминальная (брюшная) форма протекает более тяжело и характеризуется внезапными схваткообразными сильными болями вокруг пупка, сопровождающимися тошнотой, рвотой, стулом черного дегтеобразного цвета (мелена), тахикардией. Иногда боли локализуются в области эпигастрия (подложечной) и носят приступообразный и рецидивирующий характер. Боли обусловлены кровоизлияниями в желудок, кишечник, брыжейку, брюшину. Дифференциальная диагностика проводится с такими патологиями, как прободение язвы кишечника, аппендицит, кишечная непроходимость. При рентгеноскопии выявляется снижение активности перистальтики кишечника, его сегментарные сужения. Необходимо помнить об опасности в отношении перфорации кишок и перитонита. В лабораторных анализах обнаруживают скрытую кровь в кале (положительная реакция Грегерсена);
Дети болеют значительно чаще, чем взрослые. Различают несколько клинических форм:
1) кожная форма проявляется изменениями на коже нижних конечностей, верхних конечностей, ягодицах, пояснице, груди, лице и шее в виде эритематозных пятен и узелков величиной 2 – 5 мм, сопровождающихся зудом. При надавливании сыпь становится бледной. Уртикарные и петехиальные элементы встречаются реже. Кожная форма геморрагического васкулита Шенлейн – Геноха протекает в большинстве случаев благоприятно. Кожные поражения, как правило, симметричные, за счет дальнейших «подсыпаний» могут быть полиморфными. Сыпь обычно не «цветет», располагается преимущественно вокруг суставов на ягодицах, разгибательных поверхностях конечностей. Типичным признаком является волнообразность «подсыпаний». Могут возникнуть явления отечности кистей, голеней, стоп, лица, век;
2) абдоминальная (брюшная) форма протекает более тяжело и характеризуется внезапными схваткообразными сильными болями вокруг пупка, сопровождающимися тошнотой, рвотой, стулом черного дегтеобразного цвета (мелена), тахикардией. Иногда боли локализуются в области эпигастрия (подложечной) и носят приступообразный и рецидивирующий характер. Боли обусловлены кровоизлияниями в желудок, кишечник, брыжейку, брюшину. Дифференциальная диагностика проводится с такими патологиями, как прободение язвы кишечника, аппендицит, кишечная непроходимость. При рентгеноскопии выявляется снижение активности перистальтики кишечника, его сегментарные сужения. Необходимо помнить об опасности в отношении перфорации кишок и перитонита. В лабораторных анализах обнаруживают скрытую кровь в кале (положительная реакция Грегерсена);