Нередко причиной анафилактического шока может явиться парентеральное введение таких витаминов, как кокарбоксилаза, витамины группы В, особенно В1 и В6. Мощными аллергенами считаются препараты йода (билитраст, кардиотраст, сергозин, йодогност), сульфаниламиды, гормоны животного происхождения (инсулин, питуитрин, АКТГ и другие). Анафилактический шок могут вызвать кровь и ее компоненты, иммунные сыворотки, общие и местные анестетики и миорелаксанты. Яды насекомых (муравьев, пчел, ос, шмелей) также могут служить причиной анафилактического шока, а также некоторые пищевые продукты (белок яиц, рыба, орехи, молоко). Необходимо отметить, что доза аллергена не имеет решающего значения. Пути попадания различны: проведение диагностических тестов внутрикожно, применение мазей, ингаляционно, закапывание лекарства в конъюнктивальный мешок. Так же как и все аллергические реакции немедленного типа, анафилактический шок в своем протекании имеет три стадии:
1) иммунологическую;
2) патохимическую;
3) патофизическую.
После взаимодействия антигена и антитела происходит мощный выброс медиаторов анафилактисии и базофилов и тучных клеток, что ведет к активации протеолитических систем крови (фибринолитической, тромбиновой и кининовой). Все это обусловливает клиническую картину в виде падения артериального давления, бронхоспазма, расстройства микроциркуляций, отека мозга, гортани, легких. В данном случае фигурируют такие медиаторы, как гистамин, гепарин, серотонин, простагландины, лейкотриены, кинины, система комплемента, которые в большей мере и определяют те или иные клинические варианты анафилактического шока:
1) кардиогенный вариант характеризуется болями в сердце, аритмиями, чувством жара, снижением артериального давления, глухими тонами сердца. При осмотре такого больного обнаруживаются признаки нарушения микроциркуляции в виде мраморности кожных покровов. На электрокардиограмме – ишемия миокарда. Расстройства внешнего дыхания отсутствуют;
2) при асфиксическом варианте наблюдается нарушение внешнего дыхания в виде бронхоспазма, отека гортани;
3) гемодинамический вариант имеет на первом плане сосудистые нарушения, обусловленные спазмом мускулатуры печеночных вен и расширением мелких сосудов (артериол и капилляров) брюшной полости, приводящие к коллапсу;
4) абдоминальный вариант характеризуется симптомами острого живота (рвота, резкая боль в эпигастрии);
5) при церебральном варианте резко выражен судорожный синдром, в момент которого может наступить остановка дыхания и сердца. Отмечаются и такие нарушения со стороны центральной нервной системы, как психомоторное возбуждение, сильная головная боль, страх, потеря сознания. В плане дифференциальной диагностики следует исключить острую сердечную недостаточность, эпилепсию, инфаркт миокарда, внематочную беременность, солнечный и тепловой удар, синокаротидные обмороки.
В клинике выделяют следующие формы тяжести.
1. Тяжелая форма возникает уже через пять – семь минут после попадания аллергена в организм. Сразу же появляются давящая боль за грудиной, резкая слабость, страх смерти, нехватка воздуха, тошнота, головная боль, ощущение жара, потеря сознания. При осмотре холодный липкий пот, бледность кожных покровов, цианоз слизистых. Артериальное давление резко снижено или не определяется совсем, пульс становится нитевидным, тоны сердца глухие. Зрачки расширены. Нередко наблюдаются клонические судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Дыхание затруднено из-за отека гортани (так называемое стридорозное дыхание).
2. Форма средней тяжести может наступить через тридцать минут после введения аллергена. Прогноз более благоприятный. Больной жалуется на чувство жара во всем теле, зуд в носоглотке, зуд кожи, боли в животе, позывы на мочеиспускание и дефекацию. Визуально отмечается покраснение кожных покровов, уртикарные высыпания, отек ушных раковин, отек век. При выслушивании слышны сухие свистящие хрипы в легких, отмечаются глухие тоны сердца и тахикардия. Артериальное давление снижено до 70/40 мм рт. ст. На ЭКГ может иметь место мерцательная аритмия, групповые экстрасистолы. Зрачки расширены, сознание спутано.
3. Молниеносная форма носит неблагоприятный прогноз. Характеризуется очень стремительным развитием клинической картины – уже через одну – две минуты после введения аллергена. Резко наступают потеря сознания, клонические судороги и острый коллапс. Дыхание становится затрудненным, агональным. Смерть наступает вследствие асфиксии из-за отека гортани в течение 8 – 10 мин.
Нередко у больных после выведения их из состояния анафилактического шока наблюдаются аллергический гепатит, гломерулонефрит, миокардит, которые могут быть причиной смерти.
Неотложная помощь при остановке сердца заключается в применении непрямого массажа сердца и введении 0,1% раствора адреналина 1 мл в полость правого желудочка. При остановке дыхания – искусственная вентиляция легких на фоне запрокинутой головы при фиксировании нижней челюсти.
Вообще помощь должна быть оказана быстро, четко и в правильной последовательности:
1) прекратить дальнейшее попадание антигена-аллергена в организм, тем самым предотвращается дальнейшее выделение медиаторов базофилами и тучными клетками;
2) использовать лекарственные средства, в частности, ведущим является 0,1% раствор адреналина гидрохлорида, так как он активирует альфа-адренорецепторы, что ведет к сужению сосудов слизистых оболочек, почек, вен, органов малого таза, способствуя повышению артериального давления. Стимулируя бета-1-адренорецепторы сердца, адреналин вызывает положительный хроноинотропный эффект, тем самым увеличивается сердечный выброс, улучшается сократимость миокарда. Адреналин гидрохлорид следует вводить внутривенно в 5% растворе глюкозы до нормализации уровня артериального давления. При этом также стимулируются и бета-2-адренорецепторы, что служит увеличению образования цАМФ, подавлению выделения медиаторов из базофилов и тучных клеток, обусловливая расширение бронхов;
3) обязательно уложить больного, повернув его голову в сторону во избежание западения языка и асфиксии. Освободить дыхательные пути и перевести на искусственную вентиляцию легких;
4) использовать наряду с вышеперечисленными препаратами и другие фармакологические средства. В комплексе должны быть применены антигистаминные вещества, так как они являются конкурентными блокаторами Н1-рецепторов органов-мишеней. В лечении анафилактического шока предусматривается применение кортикостероидов. В силу их способности усиливать действие бета-адренергических средств, достигается увеличение сопротивления эндотелия сосудов и снижение проницаемости сосудистой стенки капилляров. Кортикостероиды тормозят разрушение мембран клеток, сопровождающееся освобождением арахидоновой кислоты (лейкотриены, простагландины, тромбоксаны и простоциклин), являются мощными медиаторами аллергии. Стимулируя образование углеводов из аминокислот (глюконеогенез), кортикостероиды обеспечивают головной мозг энергией. Наконец, кортикостероиды способствуют усилению синтеза ангиотензинконвертазы, которая превращает ангиотензин-I в ангиотензин-II, что ведет к повышению артериального давления.
При анафилактическом шоке эффективны ингибиторы фосфодиэстеразы (эуфиллин, аденозин, теофиллин). Они расширяют бронхи, увеличивают сердечный выброс, стимулируют дыхательный центр;
5) применение посимптомной терапии: сердечно-сосудистые средства, реалогически активные препараты, дезагрегант, гидрокарбонат натрия и другие).
Принципы профилактики анафилактических реакций заключаются прежде всего в детальном сборе анамнеза (истории заболевания). Большое место отводится применению так называемых кожных тестов, с помощью которых выясняется переносимость лекарственных средств. Такие пробы должны проводиться при обязательном наличии аппарата для искусственной вентиляции легких и всего необходимого для реанимации. При этом больной до тестирования не должен принимать гистаминовые препараты, симпатомиметики, эуфиллин, кортико стероиды. При отрицательных результатах применяют растворы в десять раз большие по концентрации и тест повторяют. Для контроля используют хлорид натрия, который не должен вызывать вазовагинальных рефлексов и дермографических явлений.
Местные анафилактические реакции представлены крапивницей, отеком Квинке и аллергическим ринитом.
КРАПИВНИЦА
АТОПИЧЕСКАЯ (АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ) БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
ДРУГИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ НЕМЕДЛЕННОГО ТИПА
СИНДРОМ ЛАЙЕЛЛА
СИНДРОМ СТИВЕНСА – ДЖОНСОНА
СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗНЬ
1) иммунологическую;
2) патохимическую;
3) патофизическую.
После взаимодействия антигена и антитела происходит мощный выброс медиаторов анафилактисии и базофилов и тучных клеток, что ведет к активации протеолитических систем крови (фибринолитической, тромбиновой и кининовой). Все это обусловливает клиническую картину в виде падения артериального давления, бронхоспазма, расстройства микроциркуляций, отека мозга, гортани, легких. В данном случае фигурируют такие медиаторы, как гистамин, гепарин, серотонин, простагландины, лейкотриены, кинины, система комплемента, которые в большей мере и определяют те или иные клинические варианты анафилактического шока:
1) кардиогенный вариант характеризуется болями в сердце, аритмиями, чувством жара, снижением артериального давления, глухими тонами сердца. При осмотре такого больного обнаруживаются признаки нарушения микроциркуляции в виде мраморности кожных покровов. На электрокардиограмме – ишемия миокарда. Расстройства внешнего дыхания отсутствуют;
2) при асфиксическом варианте наблюдается нарушение внешнего дыхания в виде бронхоспазма, отека гортани;
3) гемодинамический вариант имеет на первом плане сосудистые нарушения, обусловленные спазмом мускулатуры печеночных вен и расширением мелких сосудов (артериол и капилляров) брюшной полости, приводящие к коллапсу;
4) абдоминальный вариант характеризуется симптомами острого живота (рвота, резкая боль в эпигастрии);
5) при церебральном варианте резко выражен судорожный синдром, в момент которого может наступить остановка дыхания и сердца. Отмечаются и такие нарушения со стороны центральной нервной системы, как психомоторное возбуждение, сильная головная боль, страх, потеря сознания. В плане дифференциальной диагностики следует исключить острую сердечную недостаточность, эпилепсию, инфаркт миокарда, внематочную беременность, солнечный и тепловой удар, синокаротидные обмороки.
В клинике выделяют следующие формы тяжести.
1. Тяжелая форма возникает уже через пять – семь минут после попадания аллергена в организм. Сразу же появляются давящая боль за грудиной, резкая слабость, страх смерти, нехватка воздуха, тошнота, головная боль, ощущение жара, потеря сознания. При осмотре холодный липкий пот, бледность кожных покровов, цианоз слизистых. Артериальное давление резко снижено или не определяется совсем, пульс становится нитевидным, тоны сердца глухие. Зрачки расширены. Нередко наблюдаются клонические судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Дыхание затруднено из-за отека гортани (так называемое стридорозное дыхание).
2. Форма средней тяжести может наступить через тридцать минут после введения аллергена. Прогноз более благоприятный. Больной жалуется на чувство жара во всем теле, зуд в носоглотке, зуд кожи, боли в животе, позывы на мочеиспускание и дефекацию. Визуально отмечается покраснение кожных покровов, уртикарные высыпания, отек ушных раковин, отек век. При выслушивании слышны сухие свистящие хрипы в легких, отмечаются глухие тоны сердца и тахикардия. Артериальное давление снижено до 70/40 мм рт. ст. На ЭКГ может иметь место мерцательная аритмия, групповые экстрасистолы. Зрачки расширены, сознание спутано.
3. Молниеносная форма носит неблагоприятный прогноз. Характеризуется очень стремительным развитием клинической картины – уже через одну – две минуты после введения аллергена. Резко наступают потеря сознания, клонические судороги и острый коллапс. Дыхание становится затрудненным, агональным. Смерть наступает вследствие асфиксии из-за отека гортани в течение 8 – 10 мин.
Нередко у больных после выведения их из состояния анафилактического шока наблюдаются аллергический гепатит, гломерулонефрит, миокардит, которые могут быть причиной смерти.
Неотложная помощь при остановке сердца заключается в применении непрямого массажа сердца и введении 0,1% раствора адреналина 1 мл в полость правого желудочка. При остановке дыхания – искусственная вентиляция легких на фоне запрокинутой головы при фиксировании нижней челюсти.
Вообще помощь должна быть оказана быстро, четко и в правильной последовательности:
1) прекратить дальнейшее попадание антигена-аллергена в организм, тем самым предотвращается дальнейшее выделение медиаторов базофилами и тучными клетками;
2) использовать лекарственные средства, в частности, ведущим является 0,1% раствор адреналина гидрохлорида, так как он активирует альфа-адренорецепторы, что ведет к сужению сосудов слизистых оболочек, почек, вен, органов малого таза, способствуя повышению артериального давления. Стимулируя бета-1-адренорецепторы сердца, адреналин вызывает положительный хроноинотропный эффект, тем самым увеличивается сердечный выброс, улучшается сократимость миокарда. Адреналин гидрохлорид следует вводить внутривенно в 5% растворе глюкозы до нормализации уровня артериального давления. При этом также стимулируются и бета-2-адренорецепторы, что служит увеличению образования цАМФ, подавлению выделения медиаторов из базофилов и тучных клеток, обусловливая расширение бронхов;
3) обязательно уложить больного, повернув его голову в сторону во избежание западения языка и асфиксии. Освободить дыхательные пути и перевести на искусственную вентиляцию легких;
4) использовать наряду с вышеперечисленными препаратами и другие фармакологические средства. В комплексе должны быть применены антигистаминные вещества, так как они являются конкурентными блокаторами Н1-рецепторов органов-мишеней. В лечении анафилактического шока предусматривается применение кортикостероидов. В силу их способности усиливать действие бета-адренергических средств, достигается увеличение сопротивления эндотелия сосудов и снижение проницаемости сосудистой стенки капилляров. Кортикостероиды тормозят разрушение мембран клеток, сопровождающееся освобождением арахидоновой кислоты (лейкотриены, простагландины, тромбоксаны и простоциклин), являются мощными медиаторами аллергии. Стимулируя образование углеводов из аминокислот (глюконеогенез), кортикостероиды обеспечивают головной мозг энергией. Наконец, кортикостероиды способствуют усилению синтеза ангиотензинконвертазы, которая превращает ангиотензин-I в ангиотензин-II, что ведет к повышению артериального давления.
При анафилактическом шоке эффективны ингибиторы фосфодиэстеразы (эуфиллин, аденозин, теофиллин). Они расширяют бронхи, увеличивают сердечный выброс, стимулируют дыхательный центр;
5) применение посимптомной терапии: сердечно-сосудистые средства, реалогически активные препараты, дезагрегант, гидрокарбонат натрия и другие).
Принципы профилактики анафилактических реакций заключаются прежде всего в детальном сборе анамнеза (истории заболевания). Большое место отводится применению так называемых кожных тестов, с помощью которых выясняется переносимость лекарственных средств. Такие пробы должны проводиться при обязательном наличии аппарата для искусственной вентиляции легких и всего необходимого для реанимации. При этом больной до тестирования не должен принимать гистаминовые препараты, симпатомиметики, эуфиллин, кортико стероиды. При отрицательных результатах применяют растворы в десять раз большие по концентрации и тест повторяют. Для контроля используют хлорид натрия, который не должен вызывать вазовагинальных рефлексов и дермографических явлений.
Местные анафилактические реакции представлены крапивницей, отеком Квинке и аллергическим ринитом.
КРАПИВНИЦА
Крапивница характеризуется нарушением проницаемости сосудистой спинки и отеком. Различают иммунную и неиммунную форму. Причиной возникновения крапивницы могут служить различные факторы в виде пищевых, лекарственных, бытовых и многих других аллергенов. Провоцирующими моментами могут быть психоэмоциональное напряжение (стресс), физические агенты (холод, солнечное облучение и т. д.). Велика роль наследственной предрасположенности. В механизме развития ведущая роль принадлежит таким медиаторам, как гистамин, хемотоксические факторы нейтрофилов и эозинофилов, медленно реагирующая субстанция, которые запускают в работу систему комплемента, кинины, простагландины, серотонин. Они обусловливают клиническую картину данной патологии. А именно отмечается на коже лица гиперемия (эритема), переходящая в уртикарную сыпь с сильно зудящими элементами. Больной жалуется на покалывание языка, губ. Все это может сопровождаться болями в животе, рвотой, метеоризмом, обмороками. Острая крапивница, длящаяся более трех месяцев, считается уже хронической.
Отек Квинке, или ангионевротический отек, имеет те же причины развития, однако в отличие от крапивницы в процесс вовлекаются более глубокие отделы кожи и подкожной клетчатки, наблюдается увеличение языка, губ, век, ушей. Опасность заключается в затруднении дыхания из-за отека гортани вплоть до асфиксии. Отеки могут распространяться и на слизистую оболочек желудочно-кишечного тракта, обуславливая симптомы острого живота. Головная боль, судороги, заторможенность отмечаются вследствие отека головного мозга. С целью оказания неотложной помощи следует незамедлительно ввести 0,5 мл 0,1%-ного раствора адреналина подкожно; внутримышечно 2 мл 2,5%-ного раствора пипольфена; внутривенно или внутримышечно 60 – 90 мг преднизолона; 2 мл 2%-ного раствора супрастина внутримышечно. Эффективны в плане отвлекающего фактора горячие ножные ванны. Дополнить посимптомной терапией.
Крапивницу и отек Квинке можно отнести к так называемым атопическим заболеваниям. Как было сказано выше, их выделил в отдельную группу и назвал «странными» в 1925 г. американский доктор А. Ф. Кока. Наряду с отеком Квинке и крапивницей к атопическим заболеваниям присоединяются атопический дерматит, аллергический ринит, атопическая бронхиальная астма, лекарственная аллергия, аллергическая патология желудочно-кишечного тракта. Все они обусловлены образованием реагинов, которыми являются иммуноглобулины класса Е. К развитию атопии (иммунных реакций в ответ на действие раздражителей) предрасполагают эндокринные факторы, известно, что на фоне гипертиреоза нередко развиваются аллергические реакции. Не последнюю роль играют наследственные факторы.
Аллергический ринит, конъюнктивит, сенная лихорадка и другие составляют группу аллергических заболеваний, так называемые поллинозы, которые максимально беспокоят человека в период активного цветения растений и наибольшей концентрации пыльцы в воздухе. Наследственная предрасположенность в патогенезе поллинозов играет очень большую роль.
Дифференциальную диагностику следует проводить между аллергическими поражениями и инфекционно-воспалительными процессами.
Для этого учитывается наличие наследственной отягощенности в анамнезе в плане аллергических заболеваний, результат кожных и провокационных проб с гистамином и другими неинфекционными агентами, лабораторные исследования (при аллергических реакциях часто имеет место эозинофилия (повышенное количество эозинофилов), но может быть и нормальным). При заболеваниях инфекционно-воспалительной природы наблюдается эффект от антимикробной терапии, чего нельзя сказать об аллергических заболеваниях. Аллергический ринит может быть в двух формах: сезонной и постоянной. При постоянных ринопатиях часто этиологическими факторами являются агенты неаллергической природы (хроническая рецидивирующая инфекционная риносинусопатия, вазомоторная ринопатия и другие).
Идентификация аллергена заключается в тщательном сборе анамнеза, проведении кожных проб и провокационных тестов.
Основу терапии составляет исключение контакта с аллергенным агентом и гипосенсибилизация, начинать которую необходимо до сезона цветения. Более подробно об аллергических ринитах, этиологии, клинике, лечении и профилактике – в главе 7.
Отек Квинке, или ангионевротический отек, имеет те же причины развития, однако в отличие от крапивницы в процесс вовлекаются более глубокие отделы кожи и подкожной клетчатки, наблюдается увеличение языка, губ, век, ушей. Опасность заключается в затруднении дыхания из-за отека гортани вплоть до асфиксии. Отеки могут распространяться и на слизистую оболочек желудочно-кишечного тракта, обуславливая симптомы острого живота. Головная боль, судороги, заторможенность отмечаются вследствие отека головного мозга. С целью оказания неотложной помощи следует незамедлительно ввести 0,5 мл 0,1%-ного раствора адреналина подкожно; внутримышечно 2 мл 2,5%-ного раствора пипольфена; внутривенно или внутримышечно 60 – 90 мг преднизолона; 2 мл 2%-ного раствора супрастина внутримышечно. Эффективны в плане отвлекающего фактора горячие ножные ванны. Дополнить посимптомной терапией.
Крапивницу и отек Квинке можно отнести к так называемым атопическим заболеваниям. Как было сказано выше, их выделил в отдельную группу и назвал «странными» в 1925 г. американский доктор А. Ф. Кока. Наряду с отеком Квинке и крапивницей к атопическим заболеваниям присоединяются атопический дерматит, аллергический ринит, атопическая бронхиальная астма, лекарственная аллергия, аллергическая патология желудочно-кишечного тракта. Все они обусловлены образованием реагинов, которыми являются иммуноглобулины класса Е. К развитию атопии (иммунных реакций в ответ на действие раздражителей) предрасполагают эндокринные факторы, известно, что на фоне гипертиреоза нередко развиваются аллергические реакции. Не последнюю роль играют наследственные факторы.
Аллергический ринит, конъюнктивит, сенная лихорадка и другие составляют группу аллергических заболеваний, так называемые поллинозы, которые максимально беспокоят человека в период активного цветения растений и наибольшей концентрации пыльцы в воздухе. Наследственная предрасположенность в патогенезе поллинозов играет очень большую роль.
Дифференциальную диагностику следует проводить между аллергическими поражениями и инфекционно-воспалительными процессами.
Для этого учитывается наличие наследственной отягощенности в анамнезе в плане аллергических заболеваний, результат кожных и провокационных проб с гистамином и другими неинфекционными агентами, лабораторные исследования (при аллергических реакциях часто имеет место эозинофилия (повышенное количество эозинофилов), но может быть и нормальным). При заболеваниях инфекционно-воспалительной природы наблюдается эффект от антимикробной терапии, чего нельзя сказать об аллергических заболеваниях. Аллергический ринит может быть в двух формах: сезонной и постоянной. При постоянных ринопатиях часто этиологическими факторами являются агенты неаллергической природы (хроническая рецидивирующая инфекционная риносинусопатия, вазомоторная ринопатия и другие).
Идентификация аллергена заключается в тщательном сборе анамнеза, проведении кожных проб и провокационных тестов.
Основу терапии составляет исключение контакта с аллергенным агентом и гипосенсибилизация, начинать которую необходимо до сезона цветения. Более подробно об аллергических ринитах, этиологии, клинике, лечении и профилактике – в главе 7.
АТОПИЧЕСКАЯ (АЛЛЕРГИЧЕСКАЯ) БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Возникновение атопической бронхиальной астмы представляют такие генетические маркеры, как антигены гистосовместимости (В12, BW27, В5). Усугубляют картину наличие патологии беременности (недоношенность плода, перенесенные аллергические заболевания) и более старший возраст родителей. Искусственное вскармливание, частые острые респираторные вирусные инфекции, пассивное курение, нервно-психические стрессы и функциональные расстройства центральной нервной системы также могут привести к возникновению атопической бронхиальной астмы, в иммунологическую фазу которой происходит усиленная продукция реагиновых IgE под влиянием аллергена (лекарства, пыльца растений, белки животного и растительного происхождения). Патохимическая стадия характеризуется контактом IgE с повторно попавшим в организм аллергеном и фиксацией образовавшегося комплекса на поверхности тучных клеток, что впоследствии приводит к активации выделения медиаторов, а именно простагландинов, гистамина, лейкотриенов, медленно действующей субстанции, хемотоксических факторов и других. Действие этих медиаторов запускает каскад химических реакций, с последующим переходом процесса в патофизиологическую фазу, во время которой имеет место отек слизистой бронхов, бронхоспазм, повышенная гиперсекреция слизи и увеличение ее вязкости. Таким образом, спазм гладкой мускулатуры бронхиол и мелких бронхов и отек обусловливают механизмы обструктивных изменений дыхательных путей. Медикаментозная терапия предусматривает применение антигистаминных препаратов, глюкокортикоидов, адренергетиков, натрия хромогликата и кетотифена.
Под гипосенсибилизацией понимают снижение чувствительности организма к аллергену-антигену. Неспецифическая гипосенсибилизация направлена на несколько различных антигенов, специфическая применяется в отношении определенного антигена и осуществляется за счет, например, дробного введения антитоксических сывороток по Безредко, когда происходит выведение антител из организма вследствие связывания их поливалентных антигенов. Специфическая гипосенсибилизация также проводится за счет введения малых доз антигена по определенным схемам, в связи с чем повышается продукция блокирующих антител и Т-супрессорная активность. Обязателен факт устранения контакта организма с антигеном-аллергеном.
В плане медикаментозного лечения хорошие результаты дают глюкокортикоиды, блокирующие реакции макрофагов, синтез интерлейкина-1 и суперантигена. Также в качестве средств, угнетающих иммунологическую фазу, используют гемосорбцию (при иммунокомплексной патологии), препарат анти – IgE, препарат Ксолар (при анафилаксии) и рентгеновское облучение.
Фармакологические средства, обладающие различной направленностью действия, способствуют подавлению патохимической и патофизической фаз:
1) антигистаминные препараты первого поколения (супрастин, тавегил, димедрол), которые имея некоторые побочные эффекты седативного и антихолинэргического (сухость кожи и слизистых), в то же время доступны и дешевы; препараты второго поколения (цетиризан, левоцетиризин, лоратитадин, дезлоратадин), которые более эффективны и безопасны, что важно при длительном применении;
2) противовоспалительные препараты (салицилаты, глюкокортикоиды);
3) ингибиторы фосфодиэстеразы и холинолитики.
Снижение чувствительности к биологически активным веществам достигают введением гистаглобулина, гистамина в малых дозах или либераторов гистамина. Подробнее о клинике, течении и лечении бронхиальной астмы – в главе 7.
Под гипосенсибилизацией понимают снижение чувствительности организма к аллергену-антигену. Неспецифическая гипосенсибилизация направлена на несколько различных антигенов, специфическая применяется в отношении определенного антигена и осуществляется за счет, например, дробного введения антитоксических сывороток по Безредко, когда происходит выведение антител из организма вследствие связывания их поливалентных антигенов. Специфическая гипосенсибилизация также проводится за счет введения малых доз антигена по определенным схемам, в связи с чем повышается продукция блокирующих антител и Т-супрессорная активность. Обязателен факт устранения контакта организма с антигеном-аллергеном.
В плане медикаментозного лечения хорошие результаты дают глюкокортикоиды, блокирующие реакции макрофагов, синтез интерлейкина-1 и суперантигена. Также в качестве средств, угнетающих иммунологическую фазу, используют гемосорбцию (при иммунокомплексной патологии), препарат анти – IgE, препарат Ксолар (при анафилаксии) и рентгеновское облучение.
Фармакологические средства, обладающие различной направленностью действия, способствуют подавлению патохимической и патофизической фаз:
1) антигистаминные препараты первого поколения (супрастин, тавегил, димедрол), которые имея некоторые побочные эффекты седативного и антихолинэргического (сухость кожи и слизистых), в то же время доступны и дешевы; препараты второго поколения (цетиризан, левоцетиризин, лоратитадин, дезлоратадин), которые более эффективны и безопасны, что важно при длительном применении;
2) противовоспалительные препараты (салицилаты, глюкокортикоиды);
3) ингибиторы фосфодиэстеразы и холинолитики.
Снижение чувствительности к биологически активным веществам достигают введением гистаглобулина, гистамина в малых дозах или либераторов гистамина. Подробнее о клинике, течении и лечении бронхиальной астмы – в главе 7.
ДРУГИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
Н. Ф. Филатов наблюдал больных с аллергическими трахеитами, характеризующимися ночным кашлем на фоне субфебрилитета или нормальной температуры тела, назвав данную аллергопатологию синдромом «периодического ночного кашля». Аллергический бронхит и аллергическая пневмония часто являются следствием приступа бронхиальной астмы, но могут развиться и самостоятельно. Примечательно, что физикальные и клинические проявления отличаются вариабельностью даже на протяжении одних суток. В крови обнаруживаются лимфоцитоз, эозинофилия, увеличение количества сиаловых кислот и глобулинов.
При аллергических заболеваниях дыхательных путей важную роль играет разобщение больного с источником аллергии. Наряду с медикаментозной терапией доказано положительное действие физиотерапевтических методов в виде эндоназального электрофореза и электрофореза кальция по методу Щербака. В период ремиссии показана диетотерапия (отвар череды, корня лопуха, крапивы, земляники и т. д.) и витаминотерапия. Профилактика предусматривает соблюдение режима дня, закаливание, своевременное лечение острых респираторных инфекций.
При аллергических заболеваниях дыхательных путей важную роль играет разобщение больного с источником аллергии. Наряду с медикаментозной терапией доказано положительное действие физиотерапевтических методов в виде эндоназального электрофореза и электрофореза кальция по методу Щербака. В период ремиссии показана диетотерапия (отвар череды, корня лопуха, крапивы, земляники и т. д.) и витаминотерапия. Профилактика предусматривает соблюдение режима дня, закаливание, своевременное лечение острых респираторных инфекций.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ НЕМЕДЛЕННОГО ТИПА
К аллергическим реакциям немедленного типа относятся цитотоксические реакции, разновидностями которых являются: гемотрансфузионный шок, аутоиммунные аллергии, компонент реакции отторжения трансплантата, резус-несовместимость матери и плода, тромбоцитопении. Этот тип реакции также содержит три фазы: иммунологическую, патохимическую и патофизическую и обусловлен наличием структурных компонентов мембраны клеток собственного организма, которые выступают в качества антигена. Под влиянием бактерий, вирусов, гаптенов такие антигены становятся «чужими» и превращаются в аутоантигены, являющиеся причиной цитолиза (или распада) клетки-мишени. Этот процесс может протекать за счет активации фагоцитоза клетки, за счет стимуляции системы комплемента или через активацию клеточной цитотоксичности, где большая роль принадлежит лизосомальным ферментам и свободным радикалам, которые хорошо известны своей большой повреждающей способностью биологических мембран клеток организма. В иммунологической фазе запускается механизм специфического иммунитета, где макрофаги выделяют интерлейкин-1, а Т-хелперы способствуют выработке иммуноглобулинов класса G (IgG), которые в свою очередь отвечают за неспецифические защитные реакции в присутствии комплемента. В патохимической фазе активизируются лизосомальные ферменты, обусловливающие разрушение клетки с признаками аутоантигенности. Патофизиологическая фаза протекает не всегда благоприятно и может угрожать жизни больного человека (например, при синдроме Стивенса – Джонсона или синдроме Лайелла), в связи с этим лечебно-профилактические мероприятия требуют серьезного подхода и строгой последовательности. К сожалению, исключение дальнейшего контакта с аллергеном невозможно, также сложность состоит еще и в том, что специфическая и неспецифическая терапия гипосенсибилизации на современном научном этапе не разработана. Поэтому в данном случае акцент делается на симптоматическую и иммунокорректирующую терапию, в частности иммуносупрессоры, которые тормозят разрушительные процессы в клетках-мишенях.
СИНДРОМ ЛАЙЕЛЛА
Синдром Лайелла часто называют синдромом обожженной кожи или токсическим эпидермальным некролизом. Впервые его описал в 1956 г. А. Лайелл. Заболевание довольно редкое, имеет различные причины возникновения. Это может быть реакция на переливание крови, плазмы либо на лекарственные препараты (анальгетики, антибиотики и т. д.) или на инфекционный процесс.
В 50% случаев прогноз неблагоприятен. В основе лечения лежит использование гормональных, антигистаминных средств и посимптомной терапии. Более подробно данная патология описана в главе 7 в разделе токсико-аллергические заболевания (токсикодермии).
В 50% случаев прогноз неблагоприятен. В основе лечения лежит использование гормональных, антигистаминных средств и посимптомной терапии. Более подробно данная патология описана в главе 7 в разделе токсико-аллергические заболевания (токсикодермии).
СИНДРОМ СТИВЕНСА – ДЖОНСОНА
Синдром Стивенса – Джонсона описали Е. Джонсон и А. Стивенс в 1922 г. Заболевание представляет собой развитие аллергических реакций немедленного типа на фоне приема сульфаниламидов, антибиотиков, барбитуратов и др. Симптомы схожи с синдромом Лайелла, однако для синдрома Стивенса – Джонсона не характерен токсикоз, сыпь на теле в виде темно-красных пятен безболезненна и не имеет тенденции к слиянию и образованию крупных пузырей с серозным содержимым. Течение в большинстве случаев благоприятное, осложнения в виде поражения сердца и почек крайне редки. Лечение включает антигистаминные препараты, гормоны, инфузионную терапию, гемосорбцию и посимптомную терапию.
Дают хороший терапевтический результат при острых и хронических аллергических заболеваниях глюкокортикоиды, назначающиеся в виде пульстерапии в больших дозах. В комплексном лечении обязательно применение дезинтоксикационных средств (реополиглюкин, раствор Рингера и др.) и антиоксидантов – натрия тиосульфата, витамина С, токоферола ацетата и т. д., которые также эффективны при дисфункции системы фагоцитоза. Более подробно об этой патологии сообщается в главе 7 в разделе токсико-аллергические заболевания.
В рамках рассматриваемой патологии выделяют еще одну разновидность аллергических реакций немедленного типа – иммунокомплексный тип реакции, характеризующийся образованием иммунных комплексов, в состав которых входят комплементсвязывающие и преципитирующие антитела (IgM IgG1–3), а в качестве антигенов на первом плане фигурируют лекарственные средства (антибиотики, сульфаниламиды), аллогенные гамма-глобулины, антитоксические сыворотки, вирусы, бактерии, пищевые продукты (белок яиц, молоко).
Механизм развития обусловлен отслаиванием эндотелиальных клеток и оседанием на базальной мембране сосудов иммунных комплексов. В связи с повреждением сосудистой стенки происходит активация фактора Хагемана (XII фактор свертывающей системы), что закономерно ведет к повышенной функции фибринолитической, кининовой и свертывающей систем крови. Нарушение целостности стенки микроциркуляторного русла также стимулирует адгезию тромбоцитов, которые высвобождают транбоксан А2, серотонин, четвертый тромбоцитарный фактор, способствующие спазму сосудов и агрегации тромбоцитов, что еще больше усугубляет картину нарушенной микроциркуляции. В патохимическую фазу происходит также образование так называемых анафилатоксинов, которые приводят к развитию воспаления посредством выделения гистамина тучными клетками. Анафилотоксины являются компонентами комплемента, в частности С3а и С5а, активация которых происходит по классическому пути. Запущенный каскад реакций способствует миграции в очаг воспаления полиморфноядерных нейтрофилов, являющихся источником кининов, лизосомных ферментов и супероксидного анион-радикала.
К иммунокомплексной патологии относятся сывороточная болезнь, ревматоидный артрит, гломерулонефрит, феномен Артюса, атеросклероз, системная красная волчанка и др.
В настоящее время выявлено множество заболеваний, в развитии которых большое клиническое значение отводится иммунным комплексам.
1. Аутоиммунные заболевания:
1) ревматоидный артрит;
2) узелковый периаритрит;
3) тиреоидит Хамимото;
4) системная красная волчанка;
5) пузырчатка;
6) активный гепатит;
7) идиопатическая тромбоцитопения;
8) смешанная форма криоглобулинемии.
2. Заболевания, обусловленные иммунными комплексами:
1) сывороточная болезнь;
2) феномен Артюса;
3) аллергический альвеолит;
4) герпетиформный дерматит;
5) энтеропатия.
3. Инфекционные заболевания:
1) вирусная инфекция (гепатит, корь);
2) бактериальная инфекция (лепра, микоплазмоз и др.);
3) протозойная инфекция (малярия и т. д.);
4) гельминтозы (шистомотоз, филериоз и др.).
4. Опухоли.
Циркулирующие иммунные комплексы выявляются при карциномах толстой кишки, меланомах, лейкозах, лимфомах, саркоидозе и т. д.
Основные направления терапии иммунокомплексной патологии включают, прежде всего:
1) исключение дальнейшего контакта организма с антигеном. Это возможно, только если мы имеем дело с антигенами экзогенного происхождения;
2) подавление выработки антител иммуномодуляторами;
3) выведение из организма иммунных комплексов (например, плазмоферез или дефибринирование крови);
4) воздействие на эффекторные механизмы (блокада рецепторов, противовоспалительные средства, ингибирование ферментов и т. д.).
Дают хороший терапевтический результат при острых и хронических аллергических заболеваниях глюкокортикоиды, назначающиеся в виде пульстерапии в больших дозах. В комплексном лечении обязательно применение дезинтоксикационных средств (реополиглюкин, раствор Рингера и др.) и антиоксидантов – натрия тиосульфата, витамина С, токоферола ацетата и т. д., которые также эффективны при дисфункции системы фагоцитоза. Более подробно об этой патологии сообщается в главе 7 в разделе токсико-аллергические заболевания.
В рамках рассматриваемой патологии выделяют еще одну разновидность аллергических реакций немедленного типа – иммунокомплексный тип реакции, характеризующийся образованием иммунных комплексов, в состав которых входят комплементсвязывающие и преципитирующие антитела (IgM IgG1–3), а в качестве антигенов на первом плане фигурируют лекарственные средства (антибиотики, сульфаниламиды), аллогенные гамма-глобулины, антитоксические сыворотки, вирусы, бактерии, пищевые продукты (белок яиц, молоко).
Механизм развития обусловлен отслаиванием эндотелиальных клеток и оседанием на базальной мембране сосудов иммунных комплексов. В связи с повреждением сосудистой стенки происходит активация фактора Хагемана (XII фактор свертывающей системы), что закономерно ведет к повышенной функции фибринолитической, кининовой и свертывающей систем крови. Нарушение целостности стенки микроциркуляторного русла также стимулирует адгезию тромбоцитов, которые высвобождают транбоксан А2, серотонин, четвертый тромбоцитарный фактор, способствующие спазму сосудов и агрегации тромбоцитов, что еще больше усугубляет картину нарушенной микроциркуляции. В патохимическую фазу происходит также образование так называемых анафилатоксинов, которые приводят к развитию воспаления посредством выделения гистамина тучными клетками. Анафилотоксины являются компонентами комплемента, в частности С3а и С5а, активация которых происходит по классическому пути. Запущенный каскад реакций способствует миграции в очаг воспаления полиморфноядерных нейтрофилов, являющихся источником кининов, лизосомных ферментов и супероксидного анион-радикала.
К иммунокомплексной патологии относятся сывороточная болезнь, ревматоидный артрит, гломерулонефрит, феномен Артюса, атеросклероз, системная красная волчанка и др.
В настоящее время выявлено множество заболеваний, в развитии которых большое клиническое значение отводится иммунным комплексам.
1. Аутоиммунные заболевания:
1) ревматоидный артрит;
2) узелковый периаритрит;
3) тиреоидит Хамимото;
4) системная красная волчанка;
5) пузырчатка;
6) активный гепатит;
7) идиопатическая тромбоцитопения;
8) смешанная форма криоглобулинемии.
2. Заболевания, обусловленные иммунными комплексами:
1) сывороточная болезнь;
2) феномен Артюса;
3) аллергический альвеолит;
4) герпетиформный дерматит;
5) энтеропатия.
3. Инфекционные заболевания:
1) вирусная инфекция (гепатит, корь);
2) бактериальная инфекция (лепра, микоплазмоз и др.);
3) протозойная инфекция (малярия и т. д.);
4) гельминтозы (шистомотоз, филериоз и др.).
4. Опухоли.
Циркулирующие иммунные комплексы выявляются при карциномах толстой кишки, меланомах, лейкозах, лимфомах, саркоидозе и т. д.
Основные направления терапии иммунокомплексной патологии включают, прежде всего:
1) исключение дальнейшего контакта организма с антигеном. Это возможно, только если мы имеем дело с антигенами экзогенного происхождения;
2) подавление выработки антител иммуномодуляторами;
3) выведение из организма иммунных комплексов (например, плазмоферез или дефибринирование крови);
4) воздействие на эффекторные механизмы (блокада рецепторов, противовоспалительные средства, ингибирование ферментов и т. д.).
СЫВОРОТОЧНАЯ БОЛЕЗНЬ
Сывороточная болезнь возникает у 5 – 10% людей, которым парентерально была введена чужеродная сыворотка (например, против дифтерии, бешенства, столбняка, ботулизма и др.). Аллергические реакции проявляются в большей степени, если имеет место предшествующая сенсибилизация, которая длится от семи до двенадцати суток. Однако сывороточная болезнь развиваться может как при повторном введении антигена, так и при первичном. Примерно через 2 – 3 дня содержание в крови введенного внутривенно антигена резко падает из-за его перераспределения по внеклеточным и внутриклеточным белковым пулам. Истощение антигена в дальнейшем объясняется его катаболизмом в по следующие четыре дня. Через 12 – 14 дней происходит образование иммунных комплексов и антител, что также ведет к снижению концентрации антигена. На 15 – 16-й день наблюдались повышения титра антител, а затем вновь снижение. Часть антител элиминирует (выводится) из организма, после чего устанавливается определенный уровень концентрации антител.