3) суставная форма. Наблюдаются поражения преимущественно крупных суставов (голеностопных, коленных, локтевых) в виде болезненной припухлости с покраснением кожи и уртикарно-геморрагическими высыпаниями. Изменения несимметричные. Артриты не вызывают каких-либо стойких суставных деформаций;
4) почечная форма проявляется в виде сегментарного, очагового или диффузного гломерулонефрита с появлением временной альбуминемии и микрогематурии. Течение может быть часто затяжным и тяжелым. Нередко сочетается с абдоминальной формой геморрагического васкулита;
5) поражения со стороны центральной нервной системы и сердечно-сосудистой (встречаются крайне редко).
Разновидностью кожной формы болезни Шенлейн – Геноха является так называемая пурпура Зейдльмайера и некротическая пурпура Шелдона, характеризующиеся высокой температурой, рвотой, поносом, коллапсом, судорогами и некрозом подлежащих мягких тканей.
При капилляротоксизе каких-либо особенностей в лабораторных анализах не наблюдается. Время кровотечения и свертывания, ретракция сгустка и количество тромбоцитов в норме. В редких случаях может иметь место гипохромная, гиперрегенераторная анемия, при тяжелых формах васкулита – нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, эозинофилия.
В целях терапии на первом месте стоят мероприятия по укреплению сосудистой стенки, которые обязательно должны быть комплексными. Специфического лечения не существует, главным образом оно носит симптоматический характер. Преж де всего, необходимо устранение патологического фактора, если таковой определен (пищевая интоксикация, инфекция и т. д.), в связи с этим обязателен тщательный анализ собранного анамнеза. Если это пурпура аллергологического генеза, рекомендуется соблюдение строгой диеты с исключением пищевых факторов, с ограничением поваренной соли, экстрактивных веществ, животных белков, либераторов гистамина. Полезны кисломолочные продукты. В первые 2 – 3 дня можно назначить лечение голодом, очистительные клизмы. Режим лучше всего постельный в течение 2 – 3 недель, затем его постепенно расширяют.
Положительный эффект достигается путем назначения энтеросорбентов, полипефана, активированного угля в случаях легкой формы болезни Шенлейн – Геноха. Также показаны витамин С 1,5 – 2 г в сутки, кальция глюконат 0,5 г 3 раза в день, антигистаминные препараты, фитотерапия. В течение 10 – 20 дней целесообразно применение небольших доз гепарина (2500 ЕД 2 – 3 раза в день подкожно).
Гепарин представляет собой кислый мукополисахарид, состоящий из остатков глюкуроновой кислоты. Относится к антикоагулянтам прямого действия. Выпускается в виде натриевой соли для медицинского применения. Это белый порошок с желтоватым оттенком, растворим в воде и изотоническом растворе хлорида натрия. Активность гепарина определяют по его способности увеличивать время свертываемости крови. Гепарин вырабатывается в организме человека и животных тучными клетками. Гепарин непосредственно влияет на факторы свертывания (II, VII, IX, X, XI, XII), блокирует синтез тромбина, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Этот препарат способен угнетать гиалуронидазу, улучшать коронарный кровоток и т. д.
При бурном течении кожного, абдоминального, суставного синдромов показано сочетанное применение гепарина и преднизолона под контролем свертываемости крови (гепарин в дозе до 300 Ед/кг в сутки + преднизолон 1 мг/кг). Во избежание образования тромбов гепарин ни в коем случае нельзя вводить 2 – 3 раза в день, отмена гепарина также должна быть постепенной за счет снижения дозы, а не уменьшения инъекций. Больным с тяжелыми проявлениями данного геморрагического васкулита показан курс плазмафереза со свежезамороженной плазмой и гемосорбции. С осторожностью рекомендуется применение иммунодепрессантов (циклофосфамид, азатиоприн) в сочетании с гепарином и глюкокортикоидами.
При выраженном болевом синдроме в суставах можно назначать аналоги, ибупрофен, но также с большой осторожностью, так как все нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) обладают в той или иной степени антикоагуляционными свойствами.
Прогноз заболевания в общем и целом благоприятный, особенно если нет осложнений со стороны центральной нервной системы. Дети должны находиться на диспансерном учете у педиатра в течение пяти лет. Медицинские профилактические прививки должны быть отсрочены на два года. Плановой терапии не предусматривается.
К наследственным вазопатиям относятся:
1) болезнь Рондю – Ослера;
2) ангиоматоз сетчатки – синдром Гиппеля – Линдау;
3) синдром гиперэластичной кожи – синдром Элерса – Данлоса;
4) гемангиома в сочетании с тромбоцитопенией и анемией – синдром Казабаха – Мерритта;
5) телеэктазии кожи с атаксией – синдром Луи-Барр;
6) синдром Гренбланда – Странберга;
7) семейный геморрагический гломангиоматоз;
8) синдром leptomeningitis haemorragica.
БОЛЕЗНЬ РОНДЮ – ОСЛЕРА
СЕМЕЙНЫЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ГЛОМАНГИОМАТОЗ
Классификация
4) почечная форма проявляется в виде сегментарного, очагового или диффузного гломерулонефрита с появлением временной альбуминемии и микрогематурии. Течение может быть часто затяжным и тяжелым. Нередко сочетается с абдоминальной формой геморрагического васкулита;
5) поражения со стороны центральной нервной системы и сердечно-сосудистой (встречаются крайне редко).
Разновидностью кожной формы болезни Шенлейн – Геноха является так называемая пурпура Зейдльмайера и некротическая пурпура Шелдона, характеризующиеся высокой температурой, рвотой, поносом, коллапсом, судорогами и некрозом подлежащих мягких тканей.
При капилляротоксизе каких-либо особенностей в лабораторных анализах не наблюдается. Время кровотечения и свертывания, ретракция сгустка и количество тромбоцитов в норме. В редких случаях может иметь место гипохромная, гиперрегенераторная анемия, при тяжелых формах васкулита – нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, эозинофилия.
В целях терапии на первом месте стоят мероприятия по укреплению сосудистой стенки, которые обязательно должны быть комплексными. Специфического лечения не существует, главным образом оно носит симптоматический характер. Преж де всего, необходимо устранение патологического фактора, если таковой определен (пищевая интоксикация, инфекция и т. д.), в связи с этим обязателен тщательный анализ собранного анамнеза. Если это пурпура аллергологического генеза, рекомендуется соблюдение строгой диеты с исключением пищевых факторов, с ограничением поваренной соли, экстрактивных веществ, животных белков, либераторов гистамина. Полезны кисломолочные продукты. В первые 2 – 3 дня можно назначить лечение голодом, очистительные клизмы. Режим лучше всего постельный в течение 2 – 3 недель, затем его постепенно расширяют.
Положительный эффект достигается путем назначения энтеросорбентов, полипефана, активированного угля в случаях легкой формы болезни Шенлейн – Геноха. Также показаны витамин С 1,5 – 2 г в сутки, кальция глюконат 0,5 г 3 раза в день, антигистаминные препараты, фитотерапия. В течение 10 – 20 дней целесообразно применение небольших доз гепарина (2500 ЕД 2 – 3 раза в день подкожно).
Гепарин представляет собой кислый мукополисахарид, состоящий из остатков глюкуроновой кислоты. Относится к антикоагулянтам прямого действия. Выпускается в виде натриевой соли для медицинского применения. Это белый порошок с желтоватым оттенком, растворим в воде и изотоническом растворе хлорида натрия. Активность гепарина определяют по его способности увеличивать время свертываемости крови. Гепарин вырабатывается в организме человека и животных тучными клетками. Гепарин непосредственно влияет на факторы свертывания (II, VII, IX, X, XI, XII), блокирует синтез тромбина, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Этот препарат способен угнетать гиалуронидазу, улучшать коронарный кровоток и т. д.
При бурном течении кожного, абдоминального, суставного синдромов показано сочетанное применение гепарина и преднизолона под контролем свертываемости крови (гепарин в дозе до 300 Ед/кг в сутки + преднизолон 1 мг/кг). Во избежание образования тромбов гепарин ни в коем случае нельзя вводить 2 – 3 раза в день, отмена гепарина также должна быть постепенной за счет снижения дозы, а не уменьшения инъекций. Больным с тяжелыми проявлениями данного геморрагического васкулита показан курс плазмафереза со свежезамороженной плазмой и гемосорбции. С осторожностью рекомендуется применение иммунодепрессантов (циклофосфамид, азатиоприн) в сочетании с гепарином и глюкокортикоидами.
При выраженном болевом синдроме в суставах можно назначать аналоги, ибупрофен, но также с большой осторожностью, так как все нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) обладают в той или иной степени антикоагуляционными свойствами.
Прогноз заболевания в общем и целом благоприятный, особенно если нет осложнений со стороны центральной нервной системы. Дети должны находиться на диспансерном учете у педиатра в течение пяти лет. Медицинские профилактические прививки должны быть отсрочены на два года. Плановой терапии не предусматривается.
К наследственным вазопатиям относятся:
1) болезнь Рондю – Ослера;
2) ангиоматоз сетчатки – синдром Гиппеля – Линдау;
3) синдром гиперэластичной кожи – синдром Элерса – Данлоса;
4) гемангиома в сочетании с тромбоцитопенией и анемией – синдром Казабаха – Мерритта;
5) телеэктазии кожи с атаксией – синдром Луи-Барр;
6) синдром Гренбланда – Странберга;
7) семейный геморрагический гломангиоматоз;
8) синдром leptomeningitis haemorragica.
БОЛЕЗНЬ РОНДЮ – ОСЛЕРА
Это наследственная геморрагическая телеэктазия (звездчато-узловое расширение сосудов), обусловлена врожденным пороком развития сосудистой стенки, характеризуется нарушением анатомической целостности сосудов и сосудистой дисплазией. Сосудистые стенки истончены из-за отсутствия в них мышечной и эластических оболочек. Стенки кровеносных сосудов (поражению подвергаются преимущественно венулы) состоят, таким образом, из одного эндотелия, окруженного рыхлой соединительной тканью. При гистологическом исследовании отмечаются кольцевидные структуры, сужающие просвет сосудов, который между суженными участками имеет тенденцию к расширению. Также возникают гематомы, артериовенозные аневризмы, телеангиоэктатические узлы. Все эти патологические изменения приводят к легкой ранимости сосудистой стенки и кровотечениям. На пораженных участках сосудов имеет место резкое снижение концентрационной способности и очень высокая склонность к кровотечениям. Множественные телеангиэктазии чаще всего располагаются на слизистой языка, коже, слизистой бронхов, носа, желудочно-кишечного тракта. Болезнь поражает оба пола и передается по аутосомно-доминантному типу наследования.
Первыми проявлениями болезни Рондю – Ослера, как правило, являются частные обильные носовые кровотечения в детском и юношеском возрасте. Хотя уже и в грудном возрасте могут наблюдаться первые симптомы заболевания в виде мелены, эпитаксиса, гемоптоэ и др. Маточные, легочные, желудочные кровотечения характерны для среднего и пожилого возраста и приводят, как правило, к тяжелым формам гипохромной железодефицитной анемии. Количество лейкоцитов в периферической крови имеет нормальный уровень, а вот в костном мозге наблюдается усиленный тромбоцитопоэз и выраженная эритробластическая реакция. При осмотре больных можно видеть на коже лица, конечностях, груди, слизистой полости рта, носа, на языке, на губах, ушных мочках сосудистые «звездочки». В связи с этим выделяют следующие клинические варианты заболевания:
1) назальный;
2) кожный;
3) глоточный;
4) висцеральный (внутренний) с формами:
а) пищеводная;
б) печеночная;
в) желудочная;
г) кишечная;
д) легочная;
е) почечная;
ж) церебральная;
з) маточная.
По тяжести клинических проявлений выделяют следующие формы.
1. Латентная (скрытая) форма. Характеризуется анемией, которая под действием терапии легко устранима.
2. Средней тяжести форма. Имеют место стойкая анемия, трудно поддающаяся лечению, а также массивные кровотечения.
3. Тяжелая форма. Характерна гипорегенеративная анемия, развивающаяся на фоне тяжелых рецидивирующих кровотечений.
При болезни Рондю – Ослера все лабораторные тесты гемостазиограммы не изменены (количество тромбоцитов, время кровотечения, свертываемость крови, ретракция сгустка, пробы жгута и щипка).
В диагностике существенную помощь оказывают инструментальное, эндоскопическое исследование бронхов, пищеварительного тракта и мочевого пузыря. При помощи стерильной пункции определяют уровень костномозгового кроветворения.
Лечение симптоматическое. При анемии применимы препараты железа, гемостимулин. Кровотечения из носа останавливают орошением охлажденным 5 – 6%-ным раствором Е-амино-капроновой кислоты. Широко используются гемостатические губки, перевязки сосудов, повторные переливания крови.
Синдром Гиппеля – Линдау
При этом синдроме обнаруживается множество опухолей и кист в брюшных органах. Ангиоматозные кисты часто вызывают кровотечения. Локализуются в мозжечке и сетчатой оболочке глаза, что обусловливает повышение внутричерепного давления и нарушение мозгового кровообращения.
Синдром Элерса – Данлоса
Синдром характеризуется сверхэластичностью кожи, подкожными опухолями, гиперэктензией суставов, вследствие чего имеет место легкая ранимость кожи и ее кровеносных сосудов.
Образующиеся псевдоопухоли состоят из элементов крови. Для диагностики патогномотичными являются рубцы, так называемые «папирусовые шрамы».
Синдром Казабаха – Лирритта
Это врожденная опухолеподобная или кавернозная (пещеристая) гемангиома, наблюдающаяся в раннем грудном возрасте. Часто имеет место выраженная тромбоцитопения, которая объясняется задержкой и разрушением тромбоцитарных тромбов в гемангиоме. Может сочетаться с дефицитом некоторых плазменных факторов свертывания крови. Для лечения с большим успехом применяются кортикостероиды. Симптомы заболевания можно устранить с помощью рентгенотерапии гемангиомы или хирургическим путем.
Синдром Гренбланда – Страндберга
При данном заболевании поражается глазное дно вследствие кровоизлияний в сетчатку глаза и центрального хореоретинита. Могут быть кровоизлияния в желудочно-кишечный тракт, реже в другие органы.
Первыми проявлениями болезни Рондю – Ослера, как правило, являются частные обильные носовые кровотечения в детском и юношеском возрасте. Хотя уже и в грудном возрасте могут наблюдаться первые симптомы заболевания в виде мелены, эпитаксиса, гемоптоэ и др. Маточные, легочные, желудочные кровотечения характерны для среднего и пожилого возраста и приводят, как правило, к тяжелым формам гипохромной железодефицитной анемии. Количество лейкоцитов в периферической крови имеет нормальный уровень, а вот в костном мозге наблюдается усиленный тромбоцитопоэз и выраженная эритробластическая реакция. При осмотре больных можно видеть на коже лица, конечностях, груди, слизистой полости рта, носа, на языке, на губах, ушных мочках сосудистые «звездочки». В связи с этим выделяют следующие клинические варианты заболевания:
1) назальный;
2) кожный;
3) глоточный;
4) висцеральный (внутренний) с формами:
а) пищеводная;
б) печеночная;
в) желудочная;
г) кишечная;
д) легочная;
е) почечная;
ж) церебральная;
з) маточная.
По тяжести клинических проявлений выделяют следующие формы.
1. Латентная (скрытая) форма. Характеризуется анемией, которая под действием терапии легко устранима.
2. Средней тяжести форма. Имеют место стойкая анемия, трудно поддающаяся лечению, а также массивные кровотечения.
3. Тяжелая форма. Характерна гипорегенеративная анемия, развивающаяся на фоне тяжелых рецидивирующих кровотечений.
При болезни Рондю – Ослера все лабораторные тесты гемостазиограммы не изменены (количество тромбоцитов, время кровотечения, свертываемость крови, ретракция сгустка, пробы жгута и щипка).
В диагностике существенную помощь оказывают инструментальное, эндоскопическое исследование бронхов, пищеварительного тракта и мочевого пузыря. При помощи стерильной пункции определяют уровень костномозгового кроветворения.
Лечение симптоматическое. При анемии применимы препараты железа, гемостимулин. Кровотечения из носа останавливают орошением охлажденным 5 – 6%-ным раствором Е-амино-капроновой кислоты. Широко используются гемостатические губки, перевязки сосудов, повторные переливания крови.
Синдром Гиппеля – Линдау
При этом синдроме обнаруживается множество опухолей и кист в брюшных органах. Ангиоматозные кисты часто вызывают кровотечения. Локализуются в мозжечке и сетчатой оболочке глаза, что обусловливает повышение внутричерепного давления и нарушение мозгового кровообращения.
Синдром Элерса – Данлоса
Синдром характеризуется сверхэластичностью кожи, подкожными опухолями, гиперэктензией суставов, вследствие чего имеет место легкая ранимость кожи и ее кровеносных сосудов.
Образующиеся псевдоопухоли состоят из элементов крови. Для диагностики патогномотичными являются рубцы, так называемые «папирусовые шрамы».
Синдром Казабаха – Лирритта
Это врожденная опухолеподобная или кавернозная (пещеристая) гемангиома, наблюдающаяся в раннем грудном возрасте. Часто имеет место выраженная тромбоцитопения, которая объясняется задержкой и разрушением тромбоцитарных тромбов в гемангиоме. Может сочетаться с дефицитом некоторых плазменных факторов свертывания крови. Для лечения с большим успехом применяются кортикостероиды. Симптомы заболевания можно устранить с помощью рентгенотерапии гемангиомы или хирургическим путем.
Синдром Гренбланда – Страндберга
При данном заболевании поражается глазное дно вследствие кровоизлияний в сетчатку глаза и центрального хореоретинита. Могут быть кровоизлияния в желудочно-кишечный тракт, реже в другие органы.
СЕМЕЙНЫЙ ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ГЛОМАНГИОМАТОЗ
Характеризуется множественными гломусными (шарообразными) опухолями, которые образовались из конгломератов сосудов крови. В основном они локализуются на руках, ногах, под ногтями, под кожей ягодичной области. При травмах они кровоточат, образуя гематомы больших размеров.
Синдром Мошковича
Синдром относится к довольно своеобразной ангиопатии – тромботической тромбоцитопенической пурпуре. У грудничков болезнь иногда начинается с некроза коры почек, развивается быстро и заканчивается смертью. В капиллярах разных органов образуются тромбы, обусловливающие вторичную тромбоцитопению. Этот синдром близок к гемолитико-уремическому синдрому. В клинической картине отмечаются боли в животе и суставах, рвота и понос, высокая температура тела. На коже геморрагии, кровотечения из носа, в моче эритроциты. Часты психические и неврологические поражения. В лечении прибегают к переливаниям крови, кортикостероидам.
Симптоматические вазопатии
Синдром Уотерхауса – Фридериксена, причиной которого является чаще всего менингококковая инфекция (кровоизлияния в надпочечники). Сепсис, корь, скарлатина, оспа, врожденный сифилис, брюшной тиф, корь, коклюш, дифтерия, туберкулез, вирусный гепатит, геморрагическая лихорадка, отравление змеиным ядом, ионизирующее излучение, медикаменты и прочее – все эти факторы также способствуют поражению сосудов.
Синдром leptomeningitis haemorragica является врожденной аномалией кровеносных сосудов головного мозга. Клинически выражена кровянистостью спинномозговой жидкости, поражением III, IV, V глазодвигательных нервов и психическими изменениями.
Синдром Луи-Барр
Обусловлен дефектом созревания и снижением функции Т-лимфоцитов, в крови снижен уровень Т-хелперов, IgE, IgA, IgG. Относится к комбинированным иммунодефицитным состояниям и характеризуется атаксией, телеэктазией кожи и склер, поражениями со стороны центральной нервной системы. Часто имеют место хронические воспалительные процессы в верхних дыхательных путях.
Синдром Мошковича
Синдром относится к довольно своеобразной ангиопатии – тромботической тромбоцитопенической пурпуре. У грудничков болезнь иногда начинается с некроза коры почек, развивается быстро и заканчивается смертью. В капиллярах разных органов образуются тромбы, обусловливающие вторичную тромбоцитопению. Этот синдром близок к гемолитико-уремическому синдрому. В клинической картине отмечаются боли в животе и суставах, рвота и понос, высокая температура тела. На коже геморрагии, кровотечения из носа, в моче эритроциты. Часты психические и неврологические поражения. В лечении прибегают к переливаниям крови, кортикостероидам.
Симптоматические вазопатии
Синдром Уотерхауса – Фридериксена, причиной которого является чаще всего менингококковая инфекция (кровоизлияния в надпочечники). Сепсис, корь, скарлатина, оспа, врожденный сифилис, брюшной тиф, корь, коклюш, дифтерия, туберкулез, вирусный гепатит, геморрагическая лихорадка, отравление змеиным ядом, ионизирующее излучение, медикаменты и прочее – все эти факторы также способствуют поражению сосудов.
Синдром leptomeningitis haemorragica является врожденной аномалией кровеносных сосудов головного мозга. Клинически выражена кровянистостью спинномозговой жидкости, поражением III, IV, V глазодвигательных нервов и психическими изменениями.
Синдром Луи-Барр
Обусловлен дефектом созревания и снижением функции Т-лимфоцитов, в крови снижен уровень Т-хелперов, IgE, IgA, IgG. Относится к комбинированным иммунодефицитным состояниям и характеризуется атаксией, телеэктазией кожи и склер, поражениями со стороны центральной нервной системы. Часто имеют место хронические воспалительные процессы в верхних дыхательных путях.
Классификация
I. Тромбоциопении.
Тромбоцитопенические пурпуры
1. Первичные (гаптеновые):
1) идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа);
2) врожденная изоиммунная:
а) при несовместимости плода и матери по тромбоцитарным антигенам;
б) посттрансфузионная – после переливания крови и тромбоцитарной массы;
3) врожденная трансиммунная.
2. Вторичные (симптоматические):
1) в острый период инфекционных заболеваний;
2) при аллергических реакциях;
3) коллагенозах (системных заболеваниях соединительной ткани);
4) ДВС-синдроме (диссеминированном внутрисосудистом свертывании);
5) злокачественных заболеваниях крови (лейкоз);
6) циррозе печени;
7) врожденных аномалиях сосудов;
8) болезни обмена веществ (Нимана – Тика, Гоше и др.).
Болезнь Верльгофа (идиопатическая эссенциальная тромбоцитопения)
Относится к геморрагическим диатезам пластического генеза. Встречается как у детей, так и у взрослых. У мужчин заболевание проявляется в три раза реже, чем у женщин. До настоящего времени этиология болезни Верльгофа остается неизвестной, много версий существует в пользу аутоиммунных механизмов возникновения и развития данной патологии. Одни ученые усматривают первичную причину в усиленном разрушении тромбоцитов, другие – вследствие нарушения гормонального влияния на созревание тромбоцитов в костном мозге из-за увеличения селезенки. Болезнь Верльгофа можно отнести к наследственно обусловленным заболеваниям, правда, в большинстве случаев фигурируют приобретенные, в основном иммунные (гаптеновые) и аутоиммунные варианты.
У детей преобладают гетероиммунные механизмы развития данной патологии, у взрослых – аутоиммунные. Иммунная направленность при этом может быть различных видов, например, с антителами против антигена тромбоцитов, мегакариоцитов и общего предшественника ростков кроветворения. Часто начало заболевания спровоцировано перенесенными инфекциями, особенно вирусными: корь, краснуха, ОРВИ, также психическими и физическими травмами, профилактическими прививками. Эти факторы могут дать толчок к возникновению иммунопатологического процесса, выраженного в пролиферации сенсибилизированных к аутотромбоцитам лимфоцитов и синтезе антитромбоцитарных аутоантител.
Важными патологическими признаками являются угнетающее влияние селезенки на тромбоцитопоэз, уменьшение продолжительности жизни тромбоцитов (и их количества) и участие кровеносных сосудов в геморрагическом синдроме гематопетехиального типа. Эндотелий (внутренняя оболочка) сосудов лишен ангиотрофической (сосудопитательной) функции тромбоцитов, вследствие чего возникает их дистрофия и резко повышается проницаемость стенки сосудов, что закономерно приводит к геморрагиям (кровотечениям).
В связи с выраженной тромбоцитопенией отмечается уменьшение тромбоцитарных компонентов коагуляционной системы, нарушения в этой системе характеризуются утилизацией протромбина, снижением тромбопластической активности, образованием фибринного сгустка и ретракцией его, усилением фибринолиза. Кровоточивость обусловлена как количественной, так и качественной неполноценностью тромбоцитов.
У новорожденных тромбоцитопеническая пурпура связана с трансплацентарной передачей им антитромбоцитарных изоантител от здоровой матери или аутоантител от матери, страдающей болезнью Верльгофа.
Когда не удается выявить этиологический фактор (идиопатические тромбоцитопении) в костном мозге, имеет место повышенная продукция тромбоцитов и мегакариоцитов. Наследственные тромбоцитопении характеризуются нарушением активности ферментов гликолиза, снижением уровня тромбоэтинпоэтинов, дефектом структуры мембран тромбоцитов, что обусловливает их укорочение жизни (до 8 – 24 ч вместо 7 – 10 дней).
Болезнь Верльгофа может протекать в двух формах:
1) острой (длится менее 6 месяцев);
2) хронической (более 6 – 9 месяцев):
а) с частыми рецидивами;
б) с редкими рецидивами;
в) непрерывно рецидивирующие.
В клинической картине выделяют периоды:
1) криз (обострение);
2) ремиссия клиническая, но есть тромбоцитопения (нет кровоточивости);
3) клинико-гематологическая ремиссия (нет кровоточивости и нет тромбоцитопении).
По клинической картине разделяют «сухую» пурпуру, когда имеется только кожный геморрагический синдром, и «влажную», когда кожный синдром сочетается с кровотечениями.
Острая форма начинается обычно через несколько дней или недель после перенесенного инфекционного заболевания и проявляется спонтанными петехиями и кровоподтеками на коже и слизистых. Кожные геморрагии чаще локализуются на конечностях и передней половине туловища, имеет место тенденция к их снижению, в отличие от геморрагий сосудистого генеза. В дальнейшем синяки приобретают различную окраску в зависимости от давности кровоизлияния от сине-зеленой до желтой. При кровотечении из слизистых оболочек доминируют маточные, носовые, реже – почечные, легочные, желудочно-кишечные. Носовые профузные кровотечения могут привести к выраженной анемии.
Хроническая форма по клинике не отличается от острой. Кровоизлияния несимметричные, полиморфные, не сочетающиеся с пузырями и папулами. Примечателен тот факт, что между силой травмы и кровоизлиянием отсутствует какая-либо зависимость. В случае обильных кровотечений кожа приобретает вид леопардовой. Нетипичны кровоизлияния в суставы, мелена и гематурия. Характерными признаками тромбоцитопенической пурпуры у детей являются:
1) полиморфность (петехии и экхимозы разной величины);
2) полихромность (геморрагии разной окраски);
3) спонтанность возникновения, чаще всего в ночное время;
4) несимметричность геморрагий.
Хроническая идиопатическая тромбоцитопения может проявляться в двух формах:
1) перманентной, когда тромбоцитопения постоянная, а кровотечения практически не прерываются;
2) интермиттирующая, при которой тромбоцитопения носит непостоянный характер.
В 30% случаев у детей с болезнью Верльгофа отмечается увеличение селезенки (она плотная, безболезненная, нижний ее край выступает из под реберной дуги на 1 – 2 см). У взрослых же спленомегалия является скорее исключением, чем правилом.
В постановке диагноза на помощь приходят лабораторные анализы, в частности, в периферической крови обнаруживается резкое снижение уровня тромбоцитов – это главный патогномонический признак болезни. Иногда количество тромбоцитов может быть снижено до нуля (в случае массивных кровотечений). У некоторых больных могут иметь место пойкилоцитоз и базофилия (увеличение размеров и формы тромбоцитов). Часто тромбоцитопения сочетается с апластической анемией, иногда с умеренным лейкоцитозом (с появлением юных форм). Костномозговое кроветворение характеризуется увеличением общего количества мегакариоцитов, усилением эритропоэза (с увеличением базо– и полихроматофильных нормобластов).
Ретракция кровяного сгустка не изменена (сгусток сохраняется в рыхлом состоянии в течение 2, 8, 12 и более часов). Между тромбоцитопенией и ретракцией отмечается полный параллелизм. В период рецидива длительность кровотечения резко увеличена вследствие нарушения ретрактильной способности мелких сосудов и тромбоцитопении. Эндотелиальные симптомы во время ремиссии отрицательные, во время кровотечения – положительные. Время свертывания крови в большинстве случаев нормально, но может быть несколько удлинено.
В целях дифференциальной диагностики необходимо помнить о болезни Виллебранда, симптоматических тромбоцитопениях, геморрагической тромбостении, геморрагической тромбоцитемии.
Иногда болезнь Верльгофа впервые обнаруживается во время беременности. Прерывание беременности чревато массивными кровотечениями, в связи с этим тромбоцитопеническая пурпура не является противопоказанием к донашиванию и родам, а, напротив, выступает в качестве фактора, когда нужно избежать аборта.
Прогноз заболевания зависит от клинической формы (иммунной, неиммунной) и течения (острого, хронического). От этих факторов зависит и подход в лечении таких больных. Базовой терапией являются гормоны, иммунодепрессанты и оперативное вмешательство в виде спленэктомии.
Средняя суточная доза преднизолона в легких случаях заболевания составляет 1 мг/кг массы тела, в более тяжелых – дозу увеличивают вдвое с постепенным снижением. Если на фоне отмены глюкокортикоидов возникает рецидив, необходимо вернуться к назначению исходных высоких доз препарата. Спленэктомия показана в случае отсутствия эффекта от гормональной терапии в течение четырех месяцев. Иммунодепрессанты применяются тогда, когда спленэктомия не принесла никаких результатов. В частности, рекомендован азотиоприн 2 – 3 мг/кг массы тела 2,5 месяца, винкристин 1 – 2 мг/м2 один раз в неделю 1,5 – 2 месяца, циклофосфан 200 – 400 мг в сутки. Вследствие мутагенных свойств иммунодепрессантов, врачи стараются избегать их назначения в детской практике. Нежелательны и переливания тромбоцитарной взвеси, так как велика вероятность развития тромбоцитолиза. Можно переливать эритроциты (только обязательно отмытые) при выраженных анемиях. В плане симптоматической терапии широко используются гемостатические губки, дицином, К-аминокапроновая кислота. Требуется исключить все нестероидные противовоспалительные средства. В отношении беременных, страдающих тромбоцитопенической пурпурой, применение гормональной терапии не приветствуется из-за риска развития гипотрофии коры надпочечников у плода. Спленэктомию у беременных проводят только по жизненным показаниям. Грудное вскармливание заменяют искусственным, так как в молоке могут быть антитела против тромбоцитов.
Все больные с болезнью Верльгофа должны состоять на диспансерном учете с периодическим (в 2 – 3 месяца) контролем в виде проведения геморрагических тестов. Диету следует построить так, чтобы были исключены алкоголь, консервированные овощи, уксус, все острые блюда. Полезны орехи арахиса, настой шиповника и крапивы, кунжутное масло.
Врожденная иммунная тромбоцитопения связана с прохождением тромбоцитарных антител через плаценту от матерей, больных аутоиммунными формами тромбоцитопении. К сенсибилизации матери приводит тромбоцитарный антиген PLA I, который есть у плода и отсутствует у матерей и который, проходя через плаценту в кровь женщины, обусловливает выработку антител в ее организме против этих антигенов. Уже в первые часы после рождения ребенка можно наблюдать у него мелену, носовые и пупочные кровотечения, мелкопят нистые и петехиальные геморрагии. Характерна также умеренная спленомегалия. Постепенно геморрагический синдром исчезает (от 2 до 12 недель).
Врожденная трансиммунная тромбоцитопения наблюдается у новорожденных детей в 30 – 50% случаев, если их матери больны идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. Клинические проявления в виде петехий, экхимозов на коже, кровоизлияний в слизистые обусловлены проникновением к плоду от матери антитромбоцитарных антител и сенсибилизированных к аутотромбоцитам материнских лимфоцитов. Выздоровление наступает через 5 – 12 недель. В 1 – 3% слу чаев может быть переход в идиопатическую тромбоцитопениче скую пурпуру.
Иммунная тромбоцитопения может сочетаться с приобретенной гемолитической анемией (синдром Фишера – Эванса). В литературе также встречаются множественные описания тромбоцитопений, передаваемых по рецессивному или аутосомно-доминантному типу. Например, синдром Вискотта – Олдрича, характеризующийся дефицитом периферических Т-лимфоцитов, тромбоцитопенией, геморрагическим диатезом. Заболевание также проявляется экзематозными высыпаниями на коже, имеется склонность к инфекциям. Заболевание передается по рецессивному признаку, болеют только мальчики. Тромбоцитопения связана с нарушением агрегационных способностей тромбоцитов. Характерно снижение продукции антител к антигенам-полисахаридам.
Симптоматические тромбоцитопении появляются на фоне основного заболевания и относятся к вторичным (приобретенным) тромбоцитопеническим пурпурам. Причинным фактором чаще всего бывает:
1) аллергия алиментарная (яйца, цитрусовые, молоко, консервы);
2) хронические интоксикации (толуол, бензол);
3) инфекция (брюшной тиф, малярия, туберкулез, подострый септический эндокардит, корь, коклюш, геморрагическая лихорадка и др.).
Образование антитромбоцитарных антител может быть по причине коллагенозов (системной красной волчанки, болезни Стилла). Количество тромбоцитов бывает снижено при таких заболеваниях крови, как ретикулез, лимфосаркоматоз, апластическая анемия, лимфогранулематоз, лейкоз, инфекционный мононуклеоз, остеомиелосклероз.
Вторичные тромбоцитопении могут быть обусловлены приемом многих лекарственных средств (хинидин, фенилбутазон, ацетозоламид, хлортиазид, седормид, сульфиоксазол, ристоустин, пенициллин, препараты мышьяка, ЛАС, сульфаниламиды, инсулин, различные соединения йода и др.).
Тромбоцитопенические пурпуры
1. Первичные (гаптеновые):
1) идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа);
2) врожденная изоиммунная:
а) при несовместимости плода и матери по тромбоцитарным антигенам;
б) посттрансфузионная – после переливания крови и тромбоцитарной массы;
3) врожденная трансиммунная.
2. Вторичные (симптоматические):
1) в острый период инфекционных заболеваний;
2) при аллергических реакциях;
3) коллагенозах (системных заболеваниях соединительной ткани);
4) ДВС-синдроме (диссеминированном внутрисосудистом свертывании);
5) злокачественных заболеваниях крови (лейкоз);
6) циррозе печени;
7) врожденных аномалиях сосудов;
8) болезни обмена веществ (Нимана – Тика, Гоше и др.).
Болезнь Верльгофа (идиопатическая эссенциальная тромбоцитопения)
Относится к геморрагическим диатезам пластического генеза. Встречается как у детей, так и у взрослых. У мужчин заболевание проявляется в три раза реже, чем у женщин. До настоящего времени этиология болезни Верльгофа остается неизвестной, много версий существует в пользу аутоиммунных механизмов возникновения и развития данной патологии. Одни ученые усматривают первичную причину в усиленном разрушении тромбоцитов, другие – вследствие нарушения гормонального влияния на созревание тромбоцитов в костном мозге из-за увеличения селезенки. Болезнь Верльгофа можно отнести к наследственно обусловленным заболеваниям, правда, в большинстве случаев фигурируют приобретенные, в основном иммунные (гаптеновые) и аутоиммунные варианты.
У детей преобладают гетероиммунные механизмы развития данной патологии, у взрослых – аутоиммунные. Иммунная направленность при этом может быть различных видов, например, с антителами против антигена тромбоцитов, мегакариоцитов и общего предшественника ростков кроветворения. Часто начало заболевания спровоцировано перенесенными инфекциями, особенно вирусными: корь, краснуха, ОРВИ, также психическими и физическими травмами, профилактическими прививками. Эти факторы могут дать толчок к возникновению иммунопатологического процесса, выраженного в пролиферации сенсибилизированных к аутотромбоцитам лимфоцитов и синтезе антитромбоцитарных аутоантител.
Важными патологическими признаками являются угнетающее влияние селезенки на тромбоцитопоэз, уменьшение продолжительности жизни тромбоцитов (и их количества) и участие кровеносных сосудов в геморрагическом синдроме гематопетехиального типа. Эндотелий (внутренняя оболочка) сосудов лишен ангиотрофической (сосудопитательной) функции тромбоцитов, вследствие чего возникает их дистрофия и резко повышается проницаемость стенки сосудов, что закономерно приводит к геморрагиям (кровотечениям).
В связи с выраженной тромбоцитопенией отмечается уменьшение тромбоцитарных компонентов коагуляционной системы, нарушения в этой системе характеризуются утилизацией протромбина, снижением тромбопластической активности, образованием фибринного сгустка и ретракцией его, усилением фибринолиза. Кровоточивость обусловлена как количественной, так и качественной неполноценностью тромбоцитов.
У новорожденных тромбоцитопеническая пурпура связана с трансплацентарной передачей им антитромбоцитарных изоантител от здоровой матери или аутоантител от матери, страдающей болезнью Верльгофа.
Когда не удается выявить этиологический фактор (идиопатические тромбоцитопении) в костном мозге, имеет место повышенная продукция тромбоцитов и мегакариоцитов. Наследственные тромбоцитопении характеризуются нарушением активности ферментов гликолиза, снижением уровня тромбоэтинпоэтинов, дефектом структуры мембран тромбоцитов, что обусловливает их укорочение жизни (до 8 – 24 ч вместо 7 – 10 дней).
Болезнь Верльгофа может протекать в двух формах:
1) острой (длится менее 6 месяцев);
2) хронической (более 6 – 9 месяцев):
а) с частыми рецидивами;
б) с редкими рецидивами;
в) непрерывно рецидивирующие.
В клинической картине выделяют периоды:
1) криз (обострение);
2) ремиссия клиническая, но есть тромбоцитопения (нет кровоточивости);
3) клинико-гематологическая ремиссия (нет кровоточивости и нет тромбоцитопении).
По клинической картине разделяют «сухую» пурпуру, когда имеется только кожный геморрагический синдром, и «влажную», когда кожный синдром сочетается с кровотечениями.
Острая форма начинается обычно через несколько дней или недель после перенесенного инфекционного заболевания и проявляется спонтанными петехиями и кровоподтеками на коже и слизистых. Кожные геморрагии чаще локализуются на конечностях и передней половине туловища, имеет место тенденция к их снижению, в отличие от геморрагий сосудистого генеза. В дальнейшем синяки приобретают различную окраску в зависимости от давности кровоизлияния от сине-зеленой до желтой. При кровотечении из слизистых оболочек доминируют маточные, носовые, реже – почечные, легочные, желудочно-кишечные. Носовые профузные кровотечения могут привести к выраженной анемии.
Хроническая форма по клинике не отличается от острой. Кровоизлияния несимметричные, полиморфные, не сочетающиеся с пузырями и папулами. Примечателен тот факт, что между силой травмы и кровоизлиянием отсутствует какая-либо зависимость. В случае обильных кровотечений кожа приобретает вид леопардовой. Нетипичны кровоизлияния в суставы, мелена и гематурия. Характерными признаками тромбоцитопенической пурпуры у детей являются:
1) полиморфность (петехии и экхимозы разной величины);
2) полихромность (геморрагии разной окраски);
3) спонтанность возникновения, чаще всего в ночное время;
4) несимметричность геморрагий.
Хроническая идиопатическая тромбоцитопения может проявляться в двух формах:
1) перманентной, когда тромбоцитопения постоянная, а кровотечения практически не прерываются;
2) интермиттирующая, при которой тромбоцитопения носит непостоянный характер.
В 30% случаев у детей с болезнью Верльгофа отмечается увеличение селезенки (она плотная, безболезненная, нижний ее край выступает из под реберной дуги на 1 – 2 см). У взрослых же спленомегалия является скорее исключением, чем правилом.
В постановке диагноза на помощь приходят лабораторные анализы, в частности, в периферической крови обнаруживается резкое снижение уровня тромбоцитов – это главный патогномонический признак болезни. Иногда количество тромбоцитов может быть снижено до нуля (в случае массивных кровотечений). У некоторых больных могут иметь место пойкилоцитоз и базофилия (увеличение размеров и формы тромбоцитов). Часто тромбоцитопения сочетается с апластической анемией, иногда с умеренным лейкоцитозом (с появлением юных форм). Костномозговое кроветворение характеризуется увеличением общего количества мегакариоцитов, усилением эритропоэза (с увеличением базо– и полихроматофильных нормобластов).
Ретракция кровяного сгустка не изменена (сгусток сохраняется в рыхлом состоянии в течение 2, 8, 12 и более часов). Между тромбоцитопенией и ретракцией отмечается полный параллелизм. В период рецидива длительность кровотечения резко увеличена вследствие нарушения ретрактильной способности мелких сосудов и тромбоцитопении. Эндотелиальные симптомы во время ремиссии отрицательные, во время кровотечения – положительные. Время свертывания крови в большинстве случаев нормально, но может быть несколько удлинено.
В целях дифференциальной диагностики необходимо помнить о болезни Виллебранда, симптоматических тромбоцитопениях, геморрагической тромбостении, геморрагической тромбоцитемии.
Иногда болезнь Верльгофа впервые обнаруживается во время беременности. Прерывание беременности чревато массивными кровотечениями, в связи с этим тромбоцитопеническая пурпура не является противопоказанием к донашиванию и родам, а, напротив, выступает в качестве фактора, когда нужно избежать аборта.
Прогноз заболевания зависит от клинической формы (иммунной, неиммунной) и течения (острого, хронического). От этих факторов зависит и подход в лечении таких больных. Базовой терапией являются гормоны, иммунодепрессанты и оперативное вмешательство в виде спленэктомии.
Средняя суточная доза преднизолона в легких случаях заболевания составляет 1 мг/кг массы тела, в более тяжелых – дозу увеличивают вдвое с постепенным снижением. Если на фоне отмены глюкокортикоидов возникает рецидив, необходимо вернуться к назначению исходных высоких доз препарата. Спленэктомия показана в случае отсутствия эффекта от гормональной терапии в течение четырех месяцев. Иммунодепрессанты применяются тогда, когда спленэктомия не принесла никаких результатов. В частности, рекомендован азотиоприн 2 – 3 мг/кг массы тела 2,5 месяца, винкристин 1 – 2 мг/м2 один раз в неделю 1,5 – 2 месяца, циклофосфан 200 – 400 мг в сутки. Вследствие мутагенных свойств иммунодепрессантов, врачи стараются избегать их назначения в детской практике. Нежелательны и переливания тромбоцитарной взвеси, так как велика вероятность развития тромбоцитолиза. Можно переливать эритроциты (только обязательно отмытые) при выраженных анемиях. В плане симптоматической терапии широко используются гемостатические губки, дицином, К-аминокапроновая кислота. Требуется исключить все нестероидные противовоспалительные средства. В отношении беременных, страдающих тромбоцитопенической пурпурой, применение гормональной терапии не приветствуется из-за риска развития гипотрофии коры надпочечников у плода. Спленэктомию у беременных проводят только по жизненным показаниям. Грудное вскармливание заменяют искусственным, так как в молоке могут быть антитела против тромбоцитов.
Все больные с болезнью Верльгофа должны состоять на диспансерном учете с периодическим (в 2 – 3 месяца) контролем в виде проведения геморрагических тестов. Диету следует построить так, чтобы были исключены алкоголь, консервированные овощи, уксус, все острые блюда. Полезны орехи арахиса, настой шиповника и крапивы, кунжутное масло.
Врожденная иммунная тромбоцитопения связана с прохождением тромбоцитарных антител через плаценту от матерей, больных аутоиммунными формами тромбоцитопении. К сенсибилизации матери приводит тромбоцитарный антиген PLA I, который есть у плода и отсутствует у матерей и который, проходя через плаценту в кровь женщины, обусловливает выработку антител в ее организме против этих антигенов. Уже в первые часы после рождения ребенка можно наблюдать у него мелену, носовые и пупочные кровотечения, мелкопят нистые и петехиальные геморрагии. Характерна также умеренная спленомегалия. Постепенно геморрагический синдром исчезает (от 2 до 12 недель).
Врожденная трансиммунная тромбоцитопения наблюдается у новорожденных детей в 30 – 50% случаев, если их матери больны идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. Клинические проявления в виде петехий, экхимозов на коже, кровоизлияний в слизистые обусловлены проникновением к плоду от матери антитромбоцитарных антител и сенсибилизированных к аутотромбоцитам материнских лимфоцитов. Выздоровление наступает через 5 – 12 недель. В 1 – 3% слу чаев может быть переход в идиопатическую тромбоцитопениче скую пурпуру.
Иммунная тромбоцитопения может сочетаться с приобретенной гемолитической анемией (синдром Фишера – Эванса). В литературе также встречаются множественные описания тромбоцитопений, передаваемых по рецессивному или аутосомно-доминантному типу. Например, синдром Вискотта – Олдрича, характеризующийся дефицитом периферических Т-лимфоцитов, тромбоцитопенией, геморрагическим диатезом. Заболевание также проявляется экзематозными высыпаниями на коже, имеется склонность к инфекциям. Заболевание передается по рецессивному признаку, болеют только мальчики. Тромбоцитопения связана с нарушением агрегационных способностей тромбоцитов. Характерно снижение продукции антител к антигенам-полисахаридам.
Симптоматические тромбоцитопении появляются на фоне основного заболевания и относятся к вторичным (приобретенным) тромбоцитопеническим пурпурам. Причинным фактором чаще всего бывает:
1) аллергия алиментарная (яйца, цитрусовые, молоко, консервы);
2) хронические интоксикации (толуол, бензол);
3) инфекция (брюшной тиф, малярия, туберкулез, подострый септический эндокардит, корь, коклюш, геморрагическая лихорадка и др.).
Образование антитромбоцитарных антител может быть по причине коллагенозов (системной красной волчанки, болезни Стилла). Количество тромбоцитов бывает снижено при таких заболеваниях крови, как ретикулез, лимфосаркоматоз, апластическая анемия, лимфогранулематоз, лейкоз, инфекционный мононуклеоз, остеомиелосклероз.
Вторичные тромбоцитопении могут быть обусловлены приемом многих лекарственных средств (хинидин, фенилбутазон, ацетозоламид, хлортиазид, седормид, сульфиоксазол, ристоустин, пенициллин, препараты мышьяка, ЛАС, сульфаниламиды, инсулин, различные соединения йода и др.).