Различают четыре клинические формы сывороточной болезни по интенсивности проявлений.
1. Легкая форма. Температура тела повышена до 38 °С. Общее состояние больного удовлетворительное. В это время появляется ангионевротический отек, незначительное увеличение лимфатических узлов и кожные изменения в виде уртикарной сыпи.
2. Средняя тяжесть сывороточной болезни проявляется наличием у больного красноты и припухлости вокруг мест введения антигена, зуда, уртикарной сыпи, увеличением регионарных лимфатических узлов. Температура тела 38 – 39 °С. Могут беспокоить боли в суставах (в 50% случаев), головная боль, тахикардия.
3. При тяжелой форме появляется кореподобная или гемморрагическая сыпь, температура тела повышена и держится длительное время. Суставы болезненные, припухшие, нередко развиваются синовиты и невралгии. Отмечаются одышка, падение артериального давления.
В анализах крови лейкопения с умеренным лимфоцитозом, снижение свертываемости крови, увеличение СОЭ, тромбоцитопения.
4. Анафилактическая форма главным образом развивается при повторном введении сыворотки, когда резко повышается температура тела, давление падает, больной оглушен сначала, а затем появляется возбуждение с судорогами.
Наблюдаются одышка, цианоз, может наступить смерть.
Данную патологию следует дифференцировать с инфекционным мононуклеозом и ревматизмом, в целом же правильная постановка диагноза не представляет сложности.
Лечение сывороточной болезни в основном симптоматическое в виде седативных, антигистаминных, противосудрожных средств. При тяжелых формах обязательны глюкокортикоиды коротким курсом. Также назначают нестероидные противовоспалительные средства, мочегонные, противозудные мази местно и другие.
Прогноз благоприятный при условии отсутствия поражения почек и периферической нейропатии.
РЕАКЦИЯ АРТЮСА
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕРЕАКЦИИ ЗАМЕДЛЕННОГО ТИПА
КОНТАКТНЫЕ ДЕРМАТИТЫ
АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Глава 4. Пищевая аллергия
1. Легкая форма. Температура тела повышена до 38 °С. Общее состояние больного удовлетворительное. В это время появляется ангионевротический отек, незначительное увеличение лимфатических узлов и кожные изменения в виде уртикарной сыпи.
2. Средняя тяжесть сывороточной болезни проявляется наличием у больного красноты и припухлости вокруг мест введения антигена, зуда, уртикарной сыпи, увеличением регионарных лимфатических узлов. Температура тела 38 – 39 °С. Могут беспокоить боли в суставах (в 50% случаев), головная боль, тахикардия.
3. При тяжелой форме появляется кореподобная или гемморрагическая сыпь, температура тела повышена и держится длительное время. Суставы болезненные, припухшие, нередко развиваются синовиты и невралгии. Отмечаются одышка, падение артериального давления.
В анализах крови лейкопения с умеренным лимфоцитозом, снижение свертываемости крови, увеличение СОЭ, тромбоцитопения.
4. Анафилактическая форма главным образом развивается при повторном введении сыворотки, когда резко повышается температура тела, давление падает, больной оглушен сначала, а затем появляется возбуждение с судорогами.
Наблюдаются одышка, цианоз, может наступить смерть.
Данную патологию следует дифференцировать с инфекционным мононуклеозом и ревматизмом, в целом же правильная постановка диагноза не представляет сложности.
Лечение сывороточной болезни в основном симптоматическое в виде седативных, антигистаминных, противосудрожных средств. При тяжелых формах обязательны глюкокортикоиды коротким курсом. Также назначают нестероидные противовоспалительные средства, мочегонные, противозудные мази местно и другие.
Прогноз благоприятный при условии отсутствия поражения почек и периферической нейропатии.
РЕАКЦИЯ АРТЮСА
Реакция Артюса (была описана М. Артюсом) в своем развитии предполагает различные иммунные механизмы, главным из которых является образование преципитатов иммунных комп лексов, вследствие чего индуцируется патохимическая фаза в виде активации и связывания комплемента в субэндотелии капилляров или мелких вен. В дальнейшем происходит агрегация тромбоцитов с формированием тромбов, состоящих из эритро-, тромбо-, гранулоцитов. Базальные мембраны сосудов разрушаются, сами сосуды окружены лейкоцитарными скоплениями. Повышается уровень мононуклеарных клеток, а через несколько дней появляются плазмоциты. Все это приводит к спазму артериол и центральному гемморрагическому некрозу. Впервые эта реакция была выявлена М. Артюсом, когда он подкожно через каждые пять дней вводил кроликам лошадиную сыворотку, при этом с каждой дозой антигена увеличивался местный отек, а затем наступал геморрагический некроз тканей.
К методам, подтверждающим иммунокомплексную природу процесса, относятся:
1) появление реакции Артюса через 6 – 8 ч после аппликации антигена;
2) обнаружение иммунных комплексов или активация комплемента;
3) определение антител иммунодеферентным анализом или радиоммунным.
Иммунокомплексная патология, можно сказать, занимает главное место в развитии такого заболевания как ревматоидный артрит с образованием так называемого ревматоидного факторы (IgG7S, IgM19S), иммунных комплексов, аутоантигенов и аутоантител, которые способствуют появлению коронарных, легочных, церебральных, мезентериальных васкулитов и патологии синовиальных оболочек суставов.
Системная красная волчанка характеризуется образованием иммунных комплексов, в состав которых входят антитела к нативной ДНК, нативная ДНК и комплемент, вызывающих полиартрит (множественное поражение суставов), гломерулонефрит (воспаление канальцев почек), поражение кожи (эритему), нервной системы, легких, клеток крови и серозных оболочек.
При гломерулонефрите, в частности, характерно нарушение фильтрационной способности почек из-за патологии сосудов клубочков почек.
К методам, подтверждающим иммунокомплексную природу процесса, относятся:
1) появление реакции Артюса через 6 – 8 ч после аппликации антигена;
2) обнаружение иммунных комплексов или активация комплемента;
3) определение антител иммунодеферентным анализом или радиоммунным.
Иммунокомплексная патология, можно сказать, занимает главное место в развитии такого заболевания как ревматоидный артрит с образованием так называемого ревматоидного факторы (IgG7S, IgM19S), иммунных комплексов, аутоантигенов и аутоантител, которые способствуют появлению коронарных, легочных, церебральных, мезентериальных васкулитов и патологии синовиальных оболочек суставов.
Системная красная волчанка характеризуется образованием иммунных комплексов, в состав которых входят антитела к нативной ДНК, нативная ДНК и комплемент, вызывающих полиартрит (множественное поражение суставов), гломерулонефрит (воспаление канальцев почек), поражение кожи (эритему), нервной системы, легких, клеток крови и серозных оболочек.
При гломерулонефрите, в частности, характерно нарушение фильтрационной способности почек из-за патологии сосудов клубочков почек.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕРЕАКЦИИ ЗАМЕДЛЕННОГО ТИПА
Аллергические реакции замедленного типа по-другому еще называют клеточными иммунными реакциями. Гиперчувствительность замедленного типа осуществляется иммунокомпетентными Т-лимфоцитами против антигенов клеточных мембран. Объектом пристального изучения такие реакции стали после работ Р. Коха.
Различают следующие виды реакция замедленного типа.
1. Инфекционная аллергия.
2. Отторжение трансплантата.
3. Контактный дерматит.
4. Аутоиммунные заболевания.
Для возникновения таких реакций необходима предшествующая сенсибилизация организма, тогда уже через 6 – 72 ч появляются первые проявления. Ярким примером может послужить реакция Манту, которая достигает своего максимума через 24 – 48 ч в виде образования плотной гиперемированной папулы с некрозом в центре, если организм был ранее сенсибилизирован микобактериями. Антигеном в данном случае выступает туберкулин, который вводят человеку подкожно на внутренней поверхности предплечья. Затем на месте введения остается инфильтрат, состоящий из скоплений моноцитов, макрофагов и лимфоцитов.
Вызывают аллергию замедленного типа следующие антигены-аллергены:
1) инфекционные (вирусы, бактерии, паразиты, грибы, простейшие);
2) специфические опухолевые клетки;
3) белковые антигены гистосовместимости;
4) клетки собственных тканей (аутоантигены);
5) комплексные соединения химических веществ с белками тканей.
Так же как и реакции немедленного типа, реакции замедленного типа развиваются по трем последовательным фазам.
1. Иммунологическая фаза характеризуется активацией макрофагов на повторное введение антигена, которые с помощью интерлейкинов-1 запускают иммунный ответ. В свою очередь, через систему интерлейкинов-2 Т1-хелперы способствуют появлению Т-киллеров, которые находятся в соединении с базофилами, макрофагами, эозинофилами и др.
Несомненно основными участниками реакции замедленного типа являются Т-клетки, субпопуляции которых составляют:
1) Т-продуценты лимфокинов (т. е. медиаторов);
2) Т-супрессоры блокируют пролиферацию и дифференцировку Т– и В-клеток;
3) Т-модификаторы: Т-хелперы (или амплифайеры) способствуют размножению и дифференцировке Т-клеток;
4) Т-эффекторы: Т-киллеры разрушают опухолевые клетки;
5) Т-клетки памяти сохраняют и передают информацию об антигене.
После контакта Т-продуцентов лимфокинов с антигеном начинается секреция более шестидесяти растворимых медиаторов, воздействующих на различные клетки в очаге аллергического воспаления. Такие медиаторы называются лимфокинами и классифицируются так:
1) факторы, влияющие на макрофаги (фактор, активирующий макрофаги; фактор, повышающий пролиферацию макрофагов; миграцию ингибирующий фактор (MIF));
2) факторы, влияющие на лимфоциты (фактор, активирующий Т– и В– лимфоциты; бластогенный фактор; фактор переноса Лоуренса);
3) хемотаксические факторы (для лимфоцитов, эозинофилов, макрофагов, нейтрофилов);
4) цитотоксические факторы (фактор, ингибирующий стволовые гемопоэтические клетки, лимфотоксин, фактор, тормозящий синтез ДНК);
5) антимикробные и антивирусные факторы.
2. Патохимическая фаза наступает после выделения медиаторов, действие которых приводит к формированию местной сосудистой и тканевой реакции, возникающей в течение 24 – 48 ч, максимум – через 72 ч).
3. Патофизиологическая фаза характеризуется появлением клинических проявлений биологических эффектов медиаторов и цитотоксических Т-лимфоцитов (миокардиты, нефриты, ревматизм, инфекционные риниты, альвеолиты и др.).
Различают следующие виды реакция замедленного типа.
1. Инфекционная аллергия.
2. Отторжение трансплантата.
3. Контактный дерматит.
4. Аутоиммунные заболевания.
Для возникновения таких реакций необходима предшествующая сенсибилизация организма, тогда уже через 6 – 72 ч появляются первые проявления. Ярким примером может послужить реакция Манту, которая достигает своего максимума через 24 – 48 ч в виде образования плотной гиперемированной папулы с некрозом в центре, если организм был ранее сенсибилизирован микобактериями. Антигеном в данном случае выступает туберкулин, который вводят человеку подкожно на внутренней поверхности предплечья. Затем на месте введения остается инфильтрат, состоящий из скоплений моноцитов, макрофагов и лимфоцитов.
Вызывают аллергию замедленного типа следующие антигены-аллергены:
1) инфекционные (вирусы, бактерии, паразиты, грибы, простейшие);
2) специфические опухолевые клетки;
3) белковые антигены гистосовместимости;
4) клетки собственных тканей (аутоантигены);
5) комплексные соединения химических веществ с белками тканей.
Так же как и реакции немедленного типа, реакции замедленного типа развиваются по трем последовательным фазам.
1. Иммунологическая фаза характеризуется активацией макрофагов на повторное введение антигена, которые с помощью интерлейкинов-1 запускают иммунный ответ. В свою очередь, через систему интерлейкинов-2 Т1-хелперы способствуют появлению Т-киллеров, которые находятся в соединении с базофилами, макрофагами, эозинофилами и др.
Несомненно основными участниками реакции замедленного типа являются Т-клетки, субпопуляции которых составляют:
1) Т-продуценты лимфокинов (т. е. медиаторов);
2) Т-супрессоры блокируют пролиферацию и дифференцировку Т– и В-клеток;
3) Т-модификаторы: Т-хелперы (или амплифайеры) способствуют размножению и дифференцировке Т-клеток;
4) Т-эффекторы: Т-киллеры разрушают опухолевые клетки;
5) Т-клетки памяти сохраняют и передают информацию об антигене.
После контакта Т-продуцентов лимфокинов с антигеном начинается секреция более шестидесяти растворимых медиаторов, воздействующих на различные клетки в очаге аллергического воспаления. Такие медиаторы называются лимфокинами и классифицируются так:
1) факторы, влияющие на макрофаги (фактор, активирующий макрофаги; фактор, повышающий пролиферацию макрофагов; миграцию ингибирующий фактор (MIF));
2) факторы, влияющие на лимфоциты (фактор, активирующий Т– и В– лимфоциты; бластогенный фактор; фактор переноса Лоуренса);
3) хемотаксические факторы (для лимфоцитов, эозинофилов, макрофагов, нейтрофилов);
4) цитотоксические факторы (фактор, ингибирующий стволовые гемопоэтические клетки, лимфотоксин, фактор, тормозящий синтез ДНК);
5) антимикробные и антивирусные факторы.
2. Патохимическая фаза наступает после выделения медиаторов, действие которых приводит к формированию местной сосудистой и тканевой реакции, возникающей в течение 24 – 48 ч, максимум – через 72 ч).
3. Патофизиологическая фаза характеризуется появлением клинических проявлений биологических эффектов медиаторов и цитотоксических Т-лимфоцитов (миокардиты, нефриты, ревматизм, инфекционные риниты, альвеолиты и др.).
КОНТАКТНЫЕ ДЕРМАТИТЫ
Контактные дерматиты возникают при воздействии на кожу низкомолекулярных веществ органического и неорганического происхождения (краски, лаки, пестициды, антибиотики, соединения кобальта, косметические средства) и растительной природы (семена хлопка, цитрусовые). Патологические изменения наблюдаются в поверхностных слоях кожи в виде инфильтрации, дегенерации и отслойки эпидермиса.
В настоящее время в своем развитии набирает обороты наука трансплантология. Выделяют следующие виды трансплантатов:
1) аллогенные, когда реципиент и донор являются представителями разных генетических линий внутри одного вида;
2) сингенные, когда реципиент и донор идентичны в антигеном отношении (монозиготные, т. е. однояйцевые близнецы);
3) ксеногенные, когда донор и реципиент относятся к различным видам.
Выделяют две фазы отторжения трансплантата:
1) афферентная фаза (реципиент распознает несовместимые Н-антигены трансплантата);
2) эффекторная фаза (образованные в первую фазу эффекторные механизмы атакуют трансплантат и отторгают его).
Эффекторный механизм, представленный эффекторными Т-клетками (Т-киллерами), способствует повреждению клеток трансплантата. Данный процесс протекает в три фазы:
1) фаза распознавания;
2) «ударная фаза»;
3) фаза дезинтеграции клетки-мишени.
Для наглядности приведем пример отторжения кожного аллотрансплантата. Сначала кожный лоскут донора сливается краями с кожей реципиента, и трансплантат имеет вид нормальной кожи. Через 5 – 7 дней появляется отечность, локальный тромбоз. Сам трансплантат становится твердым, синюшным, и через 11 – 12 дней наблюдается полное отторжение трансплантата. Примечательно, что при повторной пересадке от того же донора отторжение происходит в два раза быстрее.
В настоящее время в своем развитии набирает обороты наука трансплантология. Выделяют следующие виды трансплантатов:
1) аллогенные, когда реципиент и донор являются представителями разных генетических линий внутри одного вида;
2) сингенные, когда реципиент и донор идентичны в антигеном отношении (монозиготные, т. е. однояйцевые близнецы);
3) ксеногенные, когда донор и реципиент относятся к различным видам.
Выделяют две фазы отторжения трансплантата:
1) афферентная фаза (реципиент распознает несовместимые Н-антигены трансплантата);
2) эффекторная фаза (образованные в первую фазу эффекторные механизмы атакуют трансплантат и отторгают его).
Эффекторный механизм, представленный эффекторными Т-клетками (Т-киллерами), способствует повреждению клеток трансплантата. Данный процесс протекает в три фазы:
1) фаза распознавания;
2) «ударная фаза»;
3) фаза дезинтеграции клетки-мишени.
Для наглядности приведем пример отторжения кожного аллотрансплантата. Сначала кожный лоскут донора сливается краями с кожей реципиента, и трансплантат имеет вид нормальной кожи. Через 5 – 7 дней появляется отечность, локальный тромбоз. Сам трансплантат становится твердым, синюшным, и через 11 – 12 дней наблюдается полное отторжение трансплантата. Примечательно, что при повторной пересадке от того же донора отторжение происходит в два раза быстрее.
АУТОИММУННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Аутоиммунные заболевания делят на коллагенозы (системные заболевания соединительной ткани) и заболевания, при которых в кровяном русле находят органоспецифические антитела. Для первой группы заболеваний не характерно обнаружение в сыворотке крови антител строгой органной специфичности.
Выделяют несколько механизмов развития:
1) образование аутоантител против вторичных (приобретенных) антигенов под воздействием факторов инфекционной (вирусы, бактерии) и неинфекционной природы (холод, тепло, излучение и т. д.);
2) образование аутоантител против первичных (естественных) антигенов (иммунологически забарьерных тканей – щитовидной железы, хрусталика, яичек, нервной ткани);
3) образование аутоантител против гетерогенных антигенов или перекрестно реагирующих (например, сердечные тканевые антигены имеют сходство с некоторыми видами стрептококков);
4) в результате сбоя иммунологической толерантности к собственным здоровым тканям в связи с соматическими мутациями лимфоидных клеток.
Подходы к устранению аллергических реакций замедленного типа различны. Определенную трудность составляет выведение аллергена из организма. Важная роль отводится иммунокорректирующей группе препаратов, которые делятся на две группы:
1) иммуностимулирующие или вернее иммуномоделирующие;
2) иммуносупрессирующие (глюкокортикоиды, цитостатики).
В качестве средств неспецифической гипосенсибилизации применяют плазмоферез, гемосорбцию, ионизирующее излучение.
Выделяют несколько механизмов развития:
1) образование аутоантител против вторичных (приобретенных) антигенов под воздействием факторов инфекционной (вирусы, бактерии) и неинфекционной природы (холод, тепло, излучение и т. д.);
2) образование аутоантител против первичных (естественных) антигенов (иммунологически забарьерных тканей – щитовидной железы, хрусталика, яичек, нервной ткани);
3) образование аутоантител против гетерогенных антигенов или перекрестно реагирующих (например, сердечные тканевые антигены имеют сходство с некоторыми видами стрептококков);
4) в результате сбоя иммунологической толерантности к собственным здоровым тканям в связи с соматическими мутациями лимфоидных клеток.
Подходы к устранению аллергических реакций замедленного типа различны. Определенную трудность составляет выведение аллергена из организма. Важная роль отводится иммунокорректирующей группе препаратов, которые делятся на две группы:
1) иммуностимулирующие или вернее иммуномоделирующие;
2) иммуносупрессирующие (глюкокортикоиды, цитостатики).
В качестве средств неспецифической гипосенсибилизации применяют плазмоферез, гемосорбцию, ионизирующее излучение.
Глава 4. Пищевая аллергия
В последнее время внимание к аллергическим заболеваниям возрастает. Огромная распространенность этих заболеваний у взрослых (75 – 80%) и детей (20 – 25%) медики объясняют современной индустриализацией, урбанизацией, широким использованием химических веществ в трудовой деятельности и быту. Частое применение фармакологических препаратов (антибиотиков, салицилатов и др.), высокомолекулярных медикаментов и биопрепаратов (сыворотки, вакцины) также способствует развитию и росту аллергических патологий. В отношении детей большую роль в появлении первых признаков аллергии играет ранний докорм и искусственное вскармливание. Ни для кого не секрет, что в современной пищевой промышленности широко используются красители, ароматизаторы и консерванты, что обусловливает возникновение аллергических заболеваний, в частности пищевых аллергий. К данной патологии приводят химизация сельского хозяйства и загрязнение окружающей среды отходами промышленных объектов. Известно, что появление любой разновидности аллергии говорит прежде всего о сбое механизмов иммунной системы. Воздействие стрессорных факторов на организм (особенно психотравмирующих) в большинстве случаев приводит в результате к срыву иммунного аппарата, следовательно – к повышению риска развития аллергии. Ранние аллергические проявления отмечаются у детей с наследственной предрасположенностью. Конституционным особенностям также отведена не последняя роль в возникновении аллергических заболеваний. Новые факты указывают на то, что те дети, чьи мамы во время беременности злоупотребляли кофе, медом, шоколадом, куриными яйцами и т. д., уже с первых дней жизни обречены стать аллергиками. Таким образом, можно с уверенностью утверждать, что аллергические заболевания являются полиэтиологичными. Что касается генетических факторов, то специалистами давно отмечена связь наследственных механизмов аллергии с системой гистосовместимости. Если оба родителя страдают аллергическими заболеваниями, то предрасположенность к возникновению аллергии у их детей составляет 50 – 80%, и в целом она отождествляется с таким понятием, как аллергический диатез, который характеризуется измененной реактивностью организма с поражением дыхательного тракта, пищеварительной системы и кожи. Склонность к аллергическим диатезам чаще всего отмечается по материнской линии, но как уже было сказано ранее, возможна сенсибилизация плода еще во время своего внутриутробного развития, в связи с этим пристальное внимание должно отводиться системе «мать – плацента – плод». Дело в том, что аллергены матери проникают через плацентарный барьер в организм плода, стимулируя образование гемагглютинирующих к ним антител (IgM), однако иммунные реакции АТ + АГ пока отсутствуют благодаря неспецифическим защитным механизмам, вследствие чего антитела выводятся в амниотическую жидкость. После рождения к ребенку поступают аллергены матери с молоком, именно в это время уже могут появиться первые признаки аллергического диатеза. Несмотря на сложные иммунологические механизмы, сенсибилизацию плода во время беременности относят к факторам внешней среды. Таким образом, наследственность в плане аллергических заболеваний имеет в виду предрасположенность к частым ответам организма на различные аллергены и, наоборот, аллергия может возникнуть совершенно в наследственно неотягощенном организме с условием частого воздействия аллергенов на него. Без сомнения, внутриутробный период жизни является важным моментом реализации генетической программы развития, узловыми точками которой выступают так называемые критические периоды:
1) переход зародыша от стадии дробления к дифференцировке на три зародышевых листка на первой неделе внутриутробного развития;
2) на 3 – 8-й неделе – период большого органогенеза и плацентации.
В данные периоды имеет место повышенная чувствительность плода к действию повреждающих факторов, особенно алкоголя, никотина, пестицидов, вирусов, лекарственных препаратов. В итоге в дальнейшем отмечается общее торможение развития органов и систем, приводящее к гибели плода. Если сила воздействия вредного фактора умеренная или слабая, может быть так называемая «физиологическая незрелость» одних систем и перезревание других или «физиологический стресс», переживаемый плодом, когда тренируются его адаптационные способности. Аллергический диатез представляет собой аномалию конституционных признаков, которая характеризуется неадекватной реакцией организма на раздражители. Понятие о диатезе имеет тесную связь с конституциональной принадлежностью, другими словами – с индивидуальными особенностями организма. Еще древние врачи обратили внимание на различие между людьми в плане их характера, поведения, склонности к определенным заболеваниям. В частности, Гиппократ классифицировал людей на четыре типа:
1) меланхолик (нерешительный, подавленный);
2) холерик (вспыльчивый, раздражительный);
3) флегматик (медлительный, спокойный);
4) сангвиник (общительный, подвижный).
Позднее в основу различий между людьми были положены и другие классификации. Например, с учетом соотношения между горизонтальными и вертикальными размерами тела или по преимущественному развитию той или иной физиологической системы Сиго различал дыхательный, пищеварительный, мозговой и мышечный типы; Кречмер делил людей на пикнический, астенический и атлетический типы; А. А. Богомолец создал классификацию механизмов по особенностям активности: фиброзный тип характеризуется плотной волокнистой соединительной тканью, астенический – тонкой и нежной, пастозный – рыхлой, липоматозный – обильным развитием жировой ткани. В древности медики хорошо знали сильные и слабые стороны каждого типа. В настоящее время изучение этого во проса позволяет предупредить, вовремя выявить склонность к заболеванию и индивидуализировать лечение.
Необходимо отметить, что существуют возрастные особенности развития аллергии у детей. В первые месяцы жизни главными сенсибилизирующими агентами являются пищевые аллергены, приводящие к возникновению аллергических реакций чаще немедленного типа, реже – замедленного (клеточного). В качестве пищевых антигенов – аллергенов могут выступать молочные смеси, коровье молоко, яйца, цитрусовые, манная каша. К 3 – 5 годам пищевая сенсибилизация значительно уменьшается, а на первый план выступает повышенная чувствительность к домашней пыли, пыльце растений, к медикаментам и т. д. Таким образом, моновалентная аллергия превращается в поливалентную. Примечателен тот факт, что чем чаще повторяется аллергическая реакция, тем лучше она закрепляет свои механизмы, что обусловливает возникновение ее по типу условного рефлекса. Например, психоэмоциональное, физическое напряжение может способствовать появлению симптомов аллергии. Течение аллергических заболеваний у детей имеет фазовость развития:
– первая фаза – моноаллергенная. Аллергизация происходит только с одним аллергеном, при этом патологический процесс может быть локализован в разных органах (коже, легких, пищеварительном тракте). Часто имеет место переход этой фазы во вторую;
– вторая фаза – олигоаллергенная, когда ребенок сенсибилизирован двумя и более аллергенами с вовлечением в процесс множества органов;
– третья фаза – неспецифическая. В качестве провоцирующих факторов выступают психические, физические воздействия, вследствие чего возникают аллергические реакции.
Моноаллергенная фаза наблюдается в основном у детей до 4 – 5-летнего возраста, после пяти лет преобладает полиаллергенная фаза, а неспецифическая наступает преимущественно в подростковом периоде.
В настоящее время имеются все основания утверждать, что во всем многообразии аллергий именно пищевая аллергия является чуть ли ни самой распространенной, особенно это правомерно в отношении детей в первые годы жизни. Пищевая аллергия представляет собой многочисленные аллергические реакции на пищевые продукты, при этом она не связана с какими-либо нарушениями обмена веществ. Надо отметить, что проявлениями пищевой аллергии могут быть практически все аллергические заболевания. О. А. Маталыгиной и И. М. Воронцовой установлено, что атопическими реакциями на прием пищевых продуктов отвечают примерно 0,2% детей в популяции, при этом у 4/5 больных преобладают гастроэнтеральные симптомы в сочетании с респираторными и (или) кожными проявлениями. Сначала пищевые аллергены являются этиологическими факторами для развития аллергических болезней, далее связь клинических проявлений и поступлений аллергена в организм становится менее отчетливой, а на этапе поражения органов процесс приобретает самостоятельный характер течения.
Чаще всего аллергические реакции проявляются сразу же после приема продукта – аллергена, но реакции бывают отсроченными, возникающими через несколько часов после употребления пищи, к которой есть повышенная чувствительность. Клиническая литература указывает, что аллергическими реакциями страдают четверо из десяти детей первого года жизни, причем частой причиной пищевой аллергии является обычное перекармливание ребенка определенным продуктом.
Существует ряд приоритетных продуктов питания, которые наиболее часто вызывают аллергические реакции. Лидером этого ряда является коровье молоко, оно, как правило, составляет основу молочных смесей, использующихся при искусственном вскармливании ребенка, а также прикорм и докорм вводится в виде каш на коровьем молоке. Повышенная чувствительность к коровьему молоку составляет примерно 76,8% наблюдений. Яйца куриные являются также гипераллергенами и занимают второе место, на третьем месте – рыбные продукты, на четвертом – цитрусовые и овощи, ягоды, имеющие красную или оранжевую окраску, на пятом – шоколадные изделия, какао, кофе, горох, мука, орехи. Причиной пищевой аллергии могут стать мед, грибы, соя в составе соусов и приправ. Золотое правило для родителей гласит: «Ни в коем случае нельзя давать ребенку первого-второго года жизни шоколад, икру, грибы, орехи!»
Детские врачи обратили внимание на существование так называемого перекрестного реагирования между различными пищевыми аллергенами (например, коровьего молока и говядины) и между пищевыми аллергенами и аллергенами, не относящимися к продуктам питания (например, винограда и лебеды, малины и ацетилсалициловой кислоты и т. д.).
Появлению пищевой аллергии у ребенка способствует злоупотребление матерями во время беременности шоколадом, орехами, цитрусовыми, клубникой, молочными продуктами, медом и лекарственными средствами. В формировании аллергических реакций существенную роль играет наследственная предрасположенность (отягощенный семейный анамнез повышает риск развития аллергий в 10 раз, он ассоциируется с антигенами DW3 и HLA-B8).
Аллергические реакции на пищу могут быть связаны с так называемой наследственной ферментопатией (гиперлипидпротеинемией, дисахаридазной недостаточностью, нарушением аминокислотного обмена и энзимопеническими гемолитическими анемиями). Функциональная незрелость или недостаточность желез желудочно-кишечного тракта детей первых лет жизни ведет к неполному расщеплению белков пищи, вследствие чего накапливаются различные антигенные субстанции на фоне сниженной функции поджелудочной железы, при этом кислотность желудочного сока также недостаточна. Непереносимость какой-либо пищи не всегда напрямую связана с пищевыми аллергенами, что необходимо учитывать при постановке диагноза (в плане дифференциальной диагностики) и выборе лечения. Это могут быть приобретенные заболевания пищеварительной системы (кишечная непроходимость, язвы, гастроэзофагальный рефлюкс, дисахаридазная недостаточность при инфекциях и т. д.). Необычные реакции на пищу могут появиться после воздействия, например, психотравмирующих факторов или в виде псевдоаллергических реакций, которые обусловлены наличием в пищевых продуктах растительных лектинов, гистамина и его либераторов.
Токсины микробов (стафилококковые отравления, ботулизм) и некоторые инфекции (кишечная палочка, сальмонеллы, иерсинии) также могут благоприятствовать извращенным реакциям на пищу.
К предрасполагающим факторам развития пищевых аллергий (наряду с наследственной отягощенностью, нарушением диеты беременной женщины и кормящей грудью, ранним переводом ребенка на искусственное вскармливание) относятся перинатальная патология, холециститы, холецистопатии и наследственные иммунодефициты (особенно секреторного компонента IgA).
Следует отметить, что сенсибилизация организма в основном происходит через желудочно-кишечный тракт, когда аллергены проникают через его слизистую оболочку посредством пиноцитоза или прямым межклеточным путем. Защита организма в данном случае будет обусловлена состоянием так называемого пищеварительного барьера, включающего в себя: анатомический барьер в виде обширного эпителиального покрова; физиологический барьер, представленный глико– и мукопротеинами, и, наконец, иммунный барьер, состоящий из иммуноглобулинов секретов (IgA, главным образом).
Для того чтобы правильно организовать диетотерапию, являющуюся ключевым моментом в устранении пищевых аллергий, необходимо учитывать закономерности работы пищеварительной системы у детей. Известно, что ребенок относится к числу незрелорождаемых и требуется достаточно много времени для созревания относительно других представителей класса млекопитающих, однако деятельность именно желудочно-кишечного тракта довольно активна. Во время внутриутробного развития плод способен заглатывать около 450 мл амниотической (околоплодной) жидкости за сутки. В состав околоплодных вод входят белки (6 – 18 г/л, глюкоза (0,22 – 0,54 г/л). Являясь как бы диализатором жидкостей матери и плода, она схожа по своему составу с внеклеточной и спинномозговой жидкостями. Амниотическая жидкость всасывается через слизистую желудка и кишечника плода. Невсосавшаяся жидкость и непереваренные частицы составляют содержимое мекония (первородный кал). Плод достаточно хорошо усваивает белковую составляющую амниотической жидкости, так как в меконии белок отсутствует. Вообще пищеварительная система плода начинает активно работать на 16 – 20-й неделе внутриутробного развития, причем ярко выражен глотательный рефлекс, железы желудка активно вырабатывают пепсиноген, в слюне много амилазы. На 5-м месяце внутриутробного развития в работу вступает секретин, а затем и трипсиноген, представляющие собой важную ферментативную систему пищеварительного тракта. У ребенка первого года жизни протеолитическая активность желудочного сока увеличивается вдвое по сравнению с плодом. У годовалого ребенка секреция и ферментативная функция слабо выражены из-за малой продолжительности нахождения пищи в ротовой полости. Слюна имеет слабокислую реакцию, что может вызвать легкость развития грибковой инфекции в полости рта ребенка. Под действием слюны молоко подвергается створаживанию в желудке (тем самым облегчается переваривание молока). У взрослого человека, когда пища поступает в желудок, его стенки расслабляются, у новорожденного ребенка этого не происходит. У грудничков, по данным И. А. Аршавского, кислая среда в желудке обусловлена не соляной кислотой, как у взрослых, а молочной, при помощи которой происходит расщепление белка на полипептиды. В желудке также действием липаз эндогенного и экзогенного происхождения обусловливается переваривание жира. М. С. Маслов (1917 г.) доказал, что женское молоко в своем составе содержит большое количество липазных ферментов, имеющих оптимальное рН-значение, которое равно 7. Надо отметить, что к моменту рождения ребенка у него уровень развития желудка значительно ниже, чем кишечника, длина которого больше длины тела примерно в шесть раз (для сравнения: у взрослого человека длина кишечника превосходит длину его тела лишь в четыре раза).
1) переход зародыша от стадии дробления к дифференцировке на три зародышевых листка на первой неделе внутриутробного развития;
2) на 3 – 8-й неделе – период большого органогенеза и плацентации.
В данные периоды имеет место повышенная чувствительность плода к действию повреждающих факторов, особенно алкоголя, никотина, пестицидов, вирусов, лекарственных препаратов. В итоге в дальнейшем отмечается общее торможение развития органов и систем, приводящее к гибели плода. Если сила воздействия вредного фактора умеренная или слабая, может быть так называемая «физиологическая незрелость» одних систем и перезревание других или «физиологический стресс», переживаемый плодом, когда тренируются его адаптационные способности. Аллергический диатез представляет собой аномалию конституционных признаков, которая характеризуется неадекватной реакцией организма на раздражители. Понятие о диатезе имеет тесную связь с конституциональной принадлежностью, другими словами – с индивидуальными особенностями организма. Еще древние врачи обратили внимание на различие между людьми в плане их характера, поведения, склонности к определенным заболеваниям. В частности, Гиппократ классифицировал людей на четыре типа:
1) меланхолик (нерешительный, подавленный);
2) холерик (вспыльчивый, раздражительный);
3) флегматик (медлительный, спокойный);
4) сангвиник (общительный, подвижный).
Позднее в основу различий между людьми были положены и другие классификации. Например, с учетом соотношения между горизонтальными и вертикальными размерами тела или по преимущественному развитию той или иной физиологической системы Сиго различал дыхательный, пищеварительный, мозговой и мышечный типы; Кречмер делил людей на пикнический, астенический и атлетический типы; А. А. Богомолец создал классификацию механизмов по особенностям активности: фиброзный тип характеризуется плотной волокнистой соединительной тканью, астенический – тонкой и нежной, пастозный – рыхлой, липоматозный – обильным развитием жировой ткани. В древности медики хорошо знали сильные и слабые стороны каждого типа. В настоящее время изучение этого во проса позволяет предупредить, вовремя выявить склонность к заболеванию и индивидуализировать лечение.
Необходимо отметить, что существуют возрастные особенности развития аллергии у детей. В первые месяцы жизни главными сенсибилизирующими агентами являются пищевые аллергены, приводящие к возникновению аллергических реакций чаще немедленного типа, реже – замедленного (клеточного). В качестве пищевых антигенов – аллергенов могут выступать молочные смеси, коровье молоко, яйца, цитрусовые, манная каша. К 3 – 5 годам пищевая сенсибилизация значительно уменьшается, а на первый план выступает повышенная чувствительность к домашней пыли, пыльце растений, к медикаментам и т. д. Таким образом, моновалентная аллергия превращается в поливалентную. Примечателен тот факт, что чем чаще повторяется аллергическая реакция, тем лучше она закрепляет свои механизмы, что обусловливает возникновение ее по типу условного рефлекса. Например, психоэмоциональное, физическое напряжение может способствовать появлению симптомов аллергии. Течение аллергических заболеваний у детей имеет фазовость развития:
– первая фаза – моноаллергенная. Аллергизация происходит только с одним аллергеном, при этом патологический процесс может быть локализован в разных органах (коже, легких, пищеварительном тракте). Часто имеет место переход этой фазы во вторую;
– вторая фаза – олигоаллергенная, когда ребенок сенсибилизирован двумя и более аллергенами с вовлечением в процесс множества органов;
– третья фаза – неспецифическая. В качестве провоцирующих факторов выступают психические, физические воздействия, вследствие чего возникают аллергические реакции.
Моноаллергенная фаза наблюдается в основном у детей до 4 – 5-летнего возраста, после пяти лет преобладает полиаллергенная фаза, а неспецифическая наступает преимущественно в подростковом периоде.
В настоящее время имеются все основания утверждать, что во всем многообразии аллергий именно пищевая аллергия является чуть ли ни самой распространенной, особенно это правомерно в отношении детей в первые годы жизни. Пищевая аллергия представляет собой многочисленные аллергические реакции на пищевые продукты, при этом она не связана с какими-либо нарушениями обмена веществ. Надо отметить, что проявлениями пищевой аллергии могут быть практически все аллергические заболевания. О. А. Маталыгиной и И. М. Воронцовой установлено, что атопическими реакциями на прием пищевых продуктов отвечают примерно 0,2% детей в популяции, при этом у 4/5 больных преобладают гастроэнтеральные симптомы в сочетании с респираторными и (или) кожными проявлениями. Сначала пищевые аллергены являются этиологическими факторами для развития аллергических болезней, далее связь клинических проявлений и поступлений аллергена в организм становится менее отчетливой, а на этапе поражения органов процесс приобретает самостоятельный характер течения.
Чаще всего аллергические реакции проявляются сразу же после приема продукта – аллергена, но реакции бывают отсроченными, возникающими через несколько часов после употребления пищи, к которой есть повышенная чувствительность. Клиническая литература указывает, что аллергическими реакциями страдают четверо из десяти детей первого года жизни, причем частой причиной пищевой аллергии является обычное перекармливание ребенка определенным продуктом.
Существует ряд приоритетных продуктов питания, которые наиболее часто вызывают аллергические реакции. Лидером этого ряда является коровье молоко, оно, как правило, составляет основу молочных смесей, использующихся при искусственном вскармливании ребенка, а также прикорм и докорм вводится в виде каш на коровьем молоке. Повышенная чувствительность к коровьему молоку составляет примерно 76,8% наблюдений. Яйца куриные являются также гипераллергенами и занимают второе место, на третьем месте – рыбные продукты, на четвертом – цитрусовые и овощи, ягоды, имеющие красную или оранжевую окраску, на пятом – шоколадные изделия, какао, кофе, горох, мука, орехи. Причиной пищевой аллергии могут стать мед, грибы, соя в составе соусов и приправ. Золотое правило для родителей гласит: «Ни в коем случае нельзя давать ребенку первого-второго года жизни шоколад, икру, грибы, орехи!»
Детские врачи обратили внимание на существование так называемого перекрестного реагирования между различными пищевыми аллергенами (например, коровьего молока и говядины) и между пищевыми аллергенами и аллергенами, не относящимися к продуктам питания (например, винограда и лебеды, малины и ацетилсалициловой кислоты и т. д.).
Появлению пищевой аллергии у ребенка способствует злоупотребление матерями во время беременности шоколадом, орехами, цитрусовыми, клубникой, молочными продуктами, медом и лекарственными средствами. В формировании аллергических реакций существенную роль играет наследственная предрасположенность (отягощенный семейный анамнез повышает риск развития аллергий в 10 раз, он ассоциируется с антигенами DW3 и HLA-B8).
Аллергические реакции на пищу могут быть связаны с так называемой наследственной ферментопатией (гиперлипидпротеинемией, дисахаридазной недостаточностью, нарушением аминокислотного обмена и энзимопеническими гемолитическими анемиями). Функциональная незрелость или недостаточность желез желудочно-кишечного тракта детей первых лет жизни ведет к неполному расщеплению белков пищи, вследствие чего накапливаются различные антигенные субстанции на фоне сниженной функции поджелудочной железы, при этом кислотность желудочного сока также недостаточна. Непереносимость какой-либо пищи не всегда напрямую связана с пищевыми аллергенами, что необходимо учитывать при постановке диагноза (в плане дифференциальной диагностики) и выборе лечения. Это могут быть приобретенные заболевания пищеварительной системы (кишечная непроходимость, язвы, гастроэзофагальный рефлюкс, дисахаридазная недостаточность при инфекциях и т. д.). Необычные реакции на пищу могут появиться после воздействия, например, психотравмирующих факторов или в виде псевдоаллергических реакций, которые обусловлены наличием в пищевых продуктах растительных лектинов, гистамина и его либераторов.
Токсины микробов (стафилококковые отравления, ботулизм) и некоторые инфекции (кишечная палочка, сальмонеллы, иерсинии) также могут благоприятствовать извращенным реакциям на пищу.
К предрасполагающим факторам развития пищевых аллергий (наряду с наследственной отягощенностью, нарушением диеты беременной женщины и кормящей грудью, ранним переводом ребенка на искусственное вскармливание) относятся перинатальная патология, холециститы, холецистопатии и наследственные иммунодефициты (особенно секреторного компонента IgA).
Следует отметить, что сенсибилизация организма в основном происходит через желудочно-кишечный тракт, когда аллергены проникают через его слизистую оболочку посредством пиноцитоза или прямым межклеточным путем. Защита организма в данном случае будет обусловлена состоянием так называемого пищеварительного барьера, включающего в себя: анатомический барьер в виде обширного эпителиального покрова; физиологический барьер, представленный глико– и мукопротеинами, и, наконец, иммунный барьер, состоящий из иммуноглобулинов секретов (IgA, главным образом).
Для того чтобы правильно организовать диетотерапию, являющуюся ключевым моментом в устранении пищевых аллергий, необходимо учитывать закономерности работы пищеварительной системы у детей. Известно, что ребенок относится к числу незрелорождаемых и требуется достаточно много времени для созревания относительно других представителей класса млекопитающих, однако деятельность именно желудочно-кишечного тракта довольно активна. Во время внутриутробного развития плод способен заглатывать около 450 мл амниотической (околоплодной) жидкости за сутки. В состав околоплодных вод входят белки (6 – 18 г/л, глюкоза (0,22 – 0,54 г/л). Являясь как бы диализатором жидкостей матери и плода, она схожа по своему составу с внеклеточной и спинномозговой жидкостями. Амниотическая жидкость всасывается через слизистую желудка и кишечника плода. Невсосавшаяся жидкость и непереваренные частицы составляют содержимое мекония (первородный кал). Плод достаточно хорошо усваивает белковую составляющую амниотической жидкости, так как в меконии белок отсутствует. Вообще пищеварительная система плода начинает активно работать на 16 – 20-й неделе внутриутробного развития, причем ярко выражен глотательный рефлекс, железы желудка активно вырабатывают пепсиноген, в слюне много амилазы. На 5-м месяце внутриутробного развития в работу вступает секретин, а затем и трипсиноген, представляющие собой важную ферментативную систему пищеварительного тракта. У ребенка первого года жизни протеолитическая активность желудочного сока увеличивается вдвое по сравнению с плодом. У годовалого ребенка секреция и ферментативная функция слабо выражены из-за малой продолжительности нахождения пищи в ротовой полости. Слюна имеет слабокислую реакцию, что может вызвать легкость развития грибковой инфекции в полости рта ребенка. Под действием слюны молоко подвергается створаживанию в желудке (тем самым облегчается переваривание молока). У взрослого человека, когда пища поступает в желудок, его стенки расслабляются, у новорожденного ребенка этого не происходит. У грудничков, по данным И. А. Аршавского, кислая среда в желудке обусловлена не соляной кислотой, как у взрослых, а молочной, при помощи которой происходит расщепление белка на полипептиды. В желудке также действием липаз эндогенного и экзогенного происхождения обусловливается переваривание жира. М. С. Маслов (1917 г.) доказал, что женское молоко в своем составе содержит большое количество липазных ферментов, имеющих оптимальное рН-значение, которое равно 7. Надо отметить, что к моменту рождения ребенка у него уровень развития желудка значительно ниже, чем кишечника, длина которого больше длины тела примерно в шесть раз (для сравнения: у взрослого человека длина кишечника превосходит длину его тела лишь в четыре раза).