Страница:
Рассмотренные макропризнаки ксероза, специфичные для синд–рома «сухого глаза», встречаются относительно редко. Гораздо чаще при этом заболевании можно обнаружить так называемые микропри–знаки ксеротического процесса.
Микропризнаки ксероза достаточно разнообразны. Их разделяют на специфические (патогномоничные) и неспецифические для синд–рома «сухого глаза». Ниже представлен перечень специфических при–знаковрассматриваемого заболевания.
Субъективные признаки:
• плохая переносимость ветра, кондиционированного воздуха, дыма и т. п.;
• ощущение сухости в глазу.
Объективные признаки:
• уменьшение или отсутствие слезных менисков у краев век (свойс–твенно ксерозу средней тяжести);
• появление конъюнктивального отделяемого в виде слизистых «нитей».
Любой из перечисленных признаков свидетельствует о ксеротической природе патологического процесса.
К неспецифическим признакамсиндрома «сухого глаза» относятся следующие.
Субъективные признаки:
• ощущение инородного тела в конъюнктивальной полости;
• ощущение жжения и рези в глазу;
• ухудшение зрительной работоспособности к вечеру;
• светобоязнь;
• слезотечение (свойственно легкой форме ксероза).
Объективные признаки:
• медленное «разлипание» конъюнктивы век и глазного яблока (при оттягивании нижнего века);
• «вялая» гиперемия конъюнктивы.
Неспецифические признаки синдрома «сухого глаза» бывают при ряде других заболеваний глаз, но их все же необходимо принимать во внимание при обследовании пациентов с подозрением на этот синдром. Даже один из таких симптомов, не объясняемый другими локальными причинами, требует целенаправленного обследования пациента.
Следует отметить, что большое клиническое значение имеют не только макропризнаки ксероза. Зачастую даже микропризнаки син–дрома «сухого глаза» становятся причиной стойких зрительных рас–стройств и даже смены пациентом профессии.
Современные методы диагностики синдрома «сухого глаза»
Обследование пациентов с подозрением на синдром «сухого глаза» базируется на традиционных клинических методах и в сомнительных случаях дополняется специальными функциональными пробами.
Клиническое обследование больного включает в себя выяснение жалоб и сбор анамнеза для установления возможных причин развития синдрома «сухого глаза», тщательного осмотра с помощью щелевой лампы свободного края век, роговицы и конъюнктивы. В ходе осмотра нужно активно выявлять объективные микропризнаки ксероза. При биомикроскопии роговицы и конъюнктивы существенную помощь могут оказать диагностические красители: флюоресцеин натрия (окрашивает в зеленый цвет поверхностные дефекты эпителия рого–вицы), бенгальский розовый и лиссаминовый зеленый. Последние окрашивают соответственно в красный и зеленый цвет погибшие и дегенерированные (но еще присутствующие на эпителиальной мемб–ране роговицы и, главное, конъюнктивы) клетки, а также эпителиаль–ные и слизистые нити.
В пользу синдрома «сухого глаза» свидетельствует обнаружение дегенеративных изменений на роговице и конъюнктиве в пределах открытой глазной щели.
Функциональное обследование больного показано тогда, когда при–рода выявленных изменений остается неясной. Оно состоит из пос–ледовательного применения двух специальных проб, позволяющих оценить стабильность прероговичной слезной пленки и измерить общую слезопродукцию.
Определение стабильности прероговичной слезной пленки осу–ществляют методом Норна после закапывания в конъюнктивальную полость 0,1% раствора флюоресцеина натрия. Первый разрыв в под–крашенной слезной пленке на открытом глазу не должен возникнуть быстрее чем через 10 с после последнего мигания.
Величину суммарной слезопродукции определяют методом Ширмера с помощью тонкой полоски (длиной 35 мм и шириной 5 мм) фильтровальной бумаги. Полоску помещают одним концом за нижнее веко исследуемого глаза и через 5 мин оценивают длину смоченной слезой части полоски. В норме смачивается не менее 15 мм тестовой полоски.
Современные методы лечения больных с синдромом «сухого глаза»
Лечение направлено как на восполнение дефицита слезной жид–кости и стабилизацию слезной пленки, так и на купирование сопутс–твующих ксерозу изменений глаз и организма.
Замещение дефицита слезной жидкости и стабилизация слезной пленки являются основным направлением лечения больных с син–дромом «сухого глаза». На практике оно включает использование искусственных заменителей слезы в виде глазных капель и гелей; создание условий для сокращения оттока слезной жидкости из конъюнктивальной полости; стимулирование слезопродукции.
Первый этап лечения предусматривает использование в качест–ве базовых средств различных заменителей слезной жидкости (так называемых препаратов «искусственной слезы»), различающихся вяз–костью и химическим составом. Фармакологический эффект этих препаратов обусловлен их протезирующим действием на муциновый и водянистый слои прероговичной слезной пленки. Входящие в их состав гидрофильные полимеры (производные метилцеллюлозы и гиалуроновой кислоты, поливиниловый спирт, поливинилпирро-лидон и др.) смешиваются с остатками нативной слезы и образу–ют собственную прероговичную пленку. «Искусственную слезу» закапывают в конъюнктивальную полость больного глаза 4—6 раз в день. В результате разрывы слезной пленки возникают реже, ее стабильность существенно повышается. Ниже представлен перечень современных препаратов «искусственной слезы».
Препараты низкой вязкости: оксиал (Santen), лакрисифи (Sifi), хилокомод (Ursapharm), слеза натуральная (Alcon), гипромелоза-П (Unimed Pharma), дефислез (Синтез).
Препараты средней вязкости: лакрисин (Spofa).
Препараты высокой вязкости (гели): офтагель (Santen), видисик (Bausch & Lomb), систейн (Alcon).
Несмотря на достаточно большой ассортимент препаратов «искусственной слезы», каждый из них имеет свою «нишу» в лече–нии больных с рассматриваемым заболеванием. Так, препараты низкой вязкости более эффективны при легких и тяжелых формах ксероза, гели – при синдроме «сухого глаза» средней тяжести. В пре–делах каждой группы выбор конкретного препарата осуществляют, ориентируясь на токсичность входящего в его состав консерванта и, в конечном итоге, на индивидуальную переносимость «искусствен–ной слезы».
Хирургические способы закрытия путей оттока из глаза слез–ной жидкости используют при неэффективности медикаментозной терапии синдрома «сухого глаза» либо при потребности в чрезмерно частом закапывании «искусственной слезы». Хирургическое лечение создает механическую задержку нативной слезной жидкости (или препаратов «искусственной слезы») в конъюнктивальном мешке.
Наиболее доступным способом закрытия слезоотводящих путей служит их закупорка с помощью полимерных обтураторов. Предварительно нужно убедиться в клиническом эффекте временной обтурации слезных канальцев с помощью рассасывающегося обтура–тора. Если после такой обтурации слезных канальцев призна–ки ксероза уменьшаются, то постоянная окклюзия слезоотводящих путей целесообразна.
Рис. 6. Блокирование слезных канальцев временными обтураторами из рассасывающегося коллагена (по Р. Геррик).
Постоянная окклюзия может быть выполнена как с помощью специальных силиконовых пробочек для слезных точек, так и путем пластической операции: закрытия слезной точки лоскутом собственной конъюнктивы больного.
Рис. 7. Операция конъюнктивального покрытия нижней слезной точки (по С. Мурубе). Над слезной точкой иссечен лоскут ткани в форме квадрата (1). Нижнее веко оттянуто с помощью шва-держалки. Из конъюнктивы глазного яблока иссечен трансплантат (3) для покрытия дефекта ткани над слезной точкой.
Дополнительные терапевтические мероприятия:
• метаболическая терапия;
• антиаллергическое лечение;
• нормализация иммунного статуса организма в целом и/или орга–на зрения;
• лечение сопутствующей глазной патологии, в том числе дегенера–тивных и воспалительных заболеваний роговицы и конъюнктивы;
• лечение общих заболеваний, связанных с синдромом «сухого глаза» (синдрома Съегрена, климактерического синдрома и т. п.) по соответствующим схемам.
Эффективность лечения больных с синдромом «сухого глаза», при своевременном назначении препаратов «искусственной слезы» и последующей (по показаниям, изложенным выше) обтурации слезоотводящих путей, достаточно высока. Успех в лечении таких больных закрепляет активная терапия системных заболеваний, свя–занных с синдромом «сухого глаза».
В целом широкая распространенность (практически каждый 2-й пациент на амбулаторном приеме) синдрома «сухого глаза» в сочетании с его высокой клинической значимостью требуют повы–шенного внимания к этому заболеванию на всех звеньях оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями глаз.
Глава 10
Микропризнаки ксероза достаточно разнообразны. Их разделяют на специфические (патогномоничные) и неспецифические для синд–рома «сухого глаза». Ниже представлен перечень специфических при–знаковрассматриваемого заболевания.
Субъективные признаки:
• плохая переносимость ветра, кондиционированного воздуха, дыма и т. п.;
• ощущение сухости в глазу.
Объективные признаки:
• уменьшение или отсутствие слезных менисков у краев век (свойс–твенно ксерозу средней тяжести);
• появление конъюнктивального отделяемого в виде слизистых «нитей».
Любой из перечисленных признаков свидетельствует о ксеротической природе патологического процесса.
К неспецифическим признакамсиндрома «сухого глаза» относятся следующие.
Субъективные признаки:
• ощущение инородного тела в конъюнктивальной полости;
• ощущение жжения и рези в глазу;
• ухудшение зрительной работоспособности к вечеру;
• светобоязнь;
• слезотечение (свойственно легкой форме ксероза).
Объективные признаки:
• медленное «разлипание» конъюнктивы век и глазного яблока (при оттягивании нижнего века);
• «вялая» гиперемия конъюнктивы.
Неспецифические признаки синдрома «сухого глаза» бывают при ряде других заболеваний глаз, но их все же необходимо принимать во внимание при обследовании пациентов с подозрением на этот синдром. Даже один из таких симптомов, не объясняемый другими локальными причинами, требует целенаправленного обследования пациента.
Следует отметить, что большое клиническое значение имеют не только макропризнаки ксероза. Зачастую даже микропризнаки син–дрома «сухого глаза» становятся причиной стойких зрительных рас–стройств и даже смены пациентом профессии.
Современные методы диагностики синдрома «сухого глаза»
Обследование пациентов с подозрением на синдром «сухого глаза» базируется на традиционных клинических методах и в сомнительных случаях дополняется специальными функциональными пробами.
Клиническое обследование больного включает в себя выяснение жалоб и сбор анамнеза для установления возможных причин развития синдрома «сухого глаза», тщательного осмотра с помощью щелевой лампы свободного края век, роговицы и конъюнктивы. В ходе осмотра нужно активно выявлять объективные микропризнаки ксероза. При биомикроскопии роговицы и конъюнктивы существенную помощь могут оказать диагностические красители: флюоресцеин натрия (окрашивает в зеленый цвет поверхностные дефекты эпителия рого–вицы), бенгальский розовый и лиссаминовый зеленый. Последние окрашивают соответственно в красный и зеленый цвет погибшие и дегенерированные (но еще присутствующие на эпителиальной мемб–ране роговицы и, главное, конъюнктивы) клетки, а также эпителиаль–ные и слизистые нити.
В пользу синдрома «сухого глаза» свидетельствует обнаружение дегенеративных изменений на роговице и конъюнктиве в пределах открытой глазной щели.
Функциональное обследование больного показано тогда, когда при–рода выявленных изменений остается неясной. Оно состоит из пос–ледовательного применения двух специальных проб, позволяющих оценить стабильность прероговичной слезной пленки и измерить общую слезопродукцию.
Определение стабильности прероговичной слезной пленки осу–ществляют методом Норна после закапывания в конъюнктивальную полость 0,1% раствора флюоресцеина натрия. Первый разрыв в под–крашенной слезной пленке на открытом глазу не должен возникнуть быстрее чем через 10 с после последнего мигания.
Величину суммарной слезопродукции определяют методом Ширмера с помощью тонкой полоски (длиной 35 мм и шириной 5 мм) фильтровальной бумаги. Полоску помещают одним концом за нижнее веко исследуемого глаза и через 5 мин оценивают длину смоченной слезой части полоски. В норме смачивается не менее 15 мм тестовой полоски.
Современные методы лечения больных с синдромом «сухого глаза»
Лечение направлено как на восполнение дефицита слезной жид–кости и стабилизацию слезной пленки, так и на купирование сопутс–твующих ксерозу изменений глаз и организма.
Замещение дефицита слезной жидкости и стабилизация слезной пленки являются основным направлением лечения больных с син–дромом «сухого глаза». На практике оно включает использование искусственных заменителей слезы в виде глазных капель и гелей; создание условий для сокращения оттока слезной жидкости из конъюнктивальной полости; стимулирование слезопродукции.
Первый этап лечения предусматривает использование в качест–ве базовых средств различных заменителей слезной жидкости (так называемых препаратов «искусственной слезы»), различающихся вяз–костью и химическим составом. Фармакологический эффект этих препаратов обусловлен их протезирующим действием на муциновый и водянистый слои прероговичной слезной пленки. Входящие в их состав гидрофильные полимеры (производные метилцеллюлозы и гиалуроновой кислоты, поливиниловый спирт, поливинилпирро-лидон и др.) смешиваются с остатками нативной слезы и образу–ют собственную прероговичную пленку. «Искусственную слезу» закапывают в конъюнктивальную полость больного глаза 4—6 раз в день. В результате разрывы слезной пленки возникают реже, ее стабильность существенно повышается. Ниже представлен перечень современных препаратов «искусственной слезы».
Препараты низкой вязкости: оксиал (Santen), лакрисифи (Sifi), хилокомод (Ursapharm), слеза натуральная (Alcon), гипромелоза-П (Unimed Pharma), дефислез (Синтез).
Препараты средней вязкости: лакрисин (Spofa).
Препараты высокой вязкости (гели): офтагель (Santen), видисик (Bausch & Lomb), систейн (Alcon).
Несмотря на достаточно большой ассортимент препаратов «искусственной слезы», каждый из них имеет свою «нишу» в лече–нии больных с рассматриваемым заболеванием. Так, препараты низкой вязкости более эффективны при легких и тяжелых формах ксероза, гели – при синдроме «сухого глаза» средней тяжести. В пре–делах каждой группы выбор конкретного препарата осуществляют, ориентируясь на токсичность входящего в его состав консерванта и, в конечном итоге, на индивидуальную переносимость «искусствен–ной слезы».
Хирургические способы закрытия путей оттока из глаза слез–ной жидкости используют при неэффективности медикаментозной терапии синдрома «сухого глаза» либо при потребности в чрезмерно частом закапывании «искусственной слезы». Хирургическое лечение создает механическую задержку нативной слезной жидкости (или препаратов «искусственной слезы») в конъюнктивальном мешке.
Наиболее доступным способом закрытия слезоотводящих путей служит их закупорка с помощью полимерных обтураторов. Предварительно нужно убедиться в клиническом эффекте временной обтурации слезных канальцев с помощью рассасывающегося обтура–тора. Если после такой обтурации слезных канальцев призна–ки ксероза уменьшаются, то постоянная окклюзия слезоотводящих путей целесообразна.
Рис. 6. Блокирование слезных канальцев временными обтураторами из рассасывающегося коллагена (по Р. Геррик).
Постоянная окклюзия может быть выполнена как с помощью специальных силиконовых пробочек для слезных точек, так и путем пластической операции: закрытия слезной точки лоскутом собственной конъюнктивы больного.
Рис. 7. Операция конъюнктивального покрытия нижней слезной точки (по С. Мурубе). Над слезной точкой иссечен лоскут ткани в форме квадрата (1). Нижнее веко оттянуто с помощью шва-держалки. Из конъюнктивы глазного яблока иссечен трансплантат (3) для покрытия дефекта ткани над слезной точкой.
Дополнительные терапевтические мероприятия:
• метаболическая терапия;
• антиаллергическое лечение;
• нормализация иммунного статуса организма в целом и/или орга–на зрения;
• лечение сопутствующей глазной патологии, в том числе дегенера–тивных и воспалительных заболеваний роговицы и конъюнктивы;
• лечение общих заболеваний, связанных с синдромом «сухого глаза» (синдрома Съегрена, климактерического синдрома и т. п.) по соответствующим схемам.
Эффективность лечения больных с синдромом «сухого глаза», при своевременном назначении препаратов «искусственной слезы» и последующей (по показаниям, изложенным выше) обтурации слезоотводящих путей, достаточно высока. Успех в лечении таких больных закрепляет активная терапия системных заболеваний, свя–занных с синдромом «сухого глаза».
В целом широкая распространенность (практически каждый 2-й пациент на амбулаторном приеме) синдрома «сухого глаза» в сочетании с его высокой клинической значимостью требуют повы–шенного внимания к этому заболеванию на всех звеньях оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями глаз.
Глава 10
Заболевания сосудистого тракта
Воспалительные заболевания сосудистого тракта составляют от 7 до 30% всех заболеваний глаз. На 1000 населения приходится 0,3—0,5 случая заболевания. В 10% случаев особо тяжелых увеитов развивается слепота на оба глаза и примерно у 30% пациентов насту–пает инвалидность по зрению.
Около 40% случаев увеитов возникает на фоне системного забо–левания. При переднем увейте, ассоциированном с присутствием в крови Аг HLA-B27, преобладают мужчины (2,5:1).
Социальная значимость увеитов связана также с тем, что заболе–вания сосудистого тракта наиболее часто возникают у лиц молодого, трудоспособного возраста и могут привести к резкому снижения ост–роты зрения и слепоте.
Особенно тяжелы изменения при внутриутробной патологии глаз у детей. Как правило, они резко снижают зрение и делают невозможным обучение в школах общего профиля. Подобные исходы установлены в 75—80% таких детей.
Особенности анатомии сосудистого тракта
Строение каждого из трех отделов сосудистого тракта – радужки, цилиарного тела и хориоидеи имеет свои особенности, что определяет их функцию в нормальных и патологических условиях. Общими для всех отделов являются обильная васкуляризация и присутствие пиг–мента (меланина).
Передний и задний отделы сосудистой оболочки имеют разде–льное кровоснабжение. Кровоснабжение радужки и цилиарного тела (переднего отдела) осуществляется от задних длинных и передних цилиарных артерий; хориоидеи (заднего отдела) – от задних корот–ких цилиарных артерий. Все это создает условия для изолированного поражения отделов сосудистого тракта.
Избирательность поражения сосудистой оболочки связана с условиями кровообращения (анатомической структурой увеального тракта). Так, кровь поступает в сосудистый тракт по немногим тонким стволикам передних и задних цилиарных артерий, которые распадаются на сосудистую сеть со значительно большим суммар–ным просветом сосудов. Это приводит к резкому замедлению кровотока. Быстрой эвакуации крови препятствует и внутриглазное давление.
По этим причинам сосудистый тракт служит своеобразным «отстойным бассейном» для возбудителей инфекции продуктов их жизнедеятельности. Это могут быть живые или убитые бактерии, вирусы, грибы, гельминты, простейшие и продукты их распада и обмена. Они могут стать и аллергенами.
Третья особенность заключается в различной иннервации. Радужка и цилиарное тело иннервируются от первой ветви тройничного нерва, а в хориоидее чувствительная иннервация отсутствует.
Классификация увеитов
Увеиты можно разделить по этиологии, локализации, активности процесса и течению. Обязательно оценивают локализацию процесса.
К передним увеитам относятся ирит – воспаление радужки и цик–лит – воспаление цилиарного тела, которые в основном протекают совместно как иридоциклит.
К задним увеитам относится воспаление собственно сосудистой оболочки – хориоидит.Воспаление всех отделов сосудистого тракта называется панувеит.
По этиологии увеиты делят на эндогенные и экзогенные, по кли–ническому течению – на острые и хронические, по морфологической картине – на гранулематозные (метастатические гематогенные, оча–говые) и негранулематозные (токсико-аллергические, диффузные).
Передние увеиты подразделяются по характеру воспаления на серозные, экссудативные, фибринозно-пластические и геморра–гические. Задние увеиты, или хориоидиты, классифицируются по локализации процесса на центральный, парацентральный, эквато–риальный и периферический увеит или парспланит. Процесс увеита делится – на ограниченные и диссеминированные.
Патогенез увеитов
При внедрении инфекционных агентов, воздействии других повреждающих факторов реакции специфического клеточного и гуморального иммунитета имеют большое значение. Иммунный ответ на чужеродные субстанции выражается в быстром действии неспеци–фических факторов, интерферона и воспалительной реакции.
В иммунном организме активную роль играют специфические реак–ции антигенов с антителами и сенсибилизированными лимфоцитами. Они направлены на локализацию и обезвреживание антигена, а также на его разрушение с вовлечением в процесс лимфоидных клеток глаза. Сосудистая оболочка, по определению ученых, занимающихся этими проблемами, является мишенью для иммунных реакций, своего рода лимфатическим узлом в глазу, а рецидивирующий увеит можно считать своеобразным лимфаденитом. Большая концентрация тучных клеток в хориоидее и высвобождение ими иммунных факторов способствуют входу в депо и выходу Т-лимфоцитов из этого депо. Причиной реци–дива может быть циркулирующий в крови антиген. Важными факто–рами развития хронического увеита являются нарушение гематоофтальмического барьера, задерживающего антигены. Это эндотелий сосудов, пигментный эпителий, эпителий цилиарного тела.
В ряде случаев возникающее заболевание связано с перекрестно-реагирующими антигенами эндотелия сосудов с антигенами увеального тракта, сетчатки, зрительного нерва, капсулы хрусталика, конъ–юнктивы, гломерул почек, синовиальной ткани и сухожилий суставов. Этим объясняется возникновение синдромальных поражений глаза при заболеваниях суставов, почек и т. п.
Кроме того, ряд микроорганизмов обладают нейротропностью (токсоплазма и многие вирусы герпетической группы). Вызванные ими и воспалительные процессы протекают в виде ретинита с после–дующим поражением хориоидеи.
Клиника иридоциклитов
Клиническая картина иридоциклита проявляется прежде всего резкой больюв глазу и соответствующей половине головы, усиливаю–щейся по ночам. Появление болей связано с раздражением цилиарных нервов. Усиление цилиарных болей ночью можно объяснить повы–шением тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы ночью и выключением внешних раздражителей, что фик–сирует внимание пациента на болевых ощущениях. Болевая реакция наиболее выражена при иридоциклитах герпетической этиологии и при вторичной глаукоме. Боль в области цилиарного тела резко уси–ливается при пальпации глаза через веки.
Раздражение цилиарных нервов рефлекторным путем вызывает появление фотофобии(блефароспазма и слезотечения). Возможно нарушение зрения,хотя в начале заболевания зрение может быть нор–мальным.
При развившемся иридоциклите изменяется цвет радужки.Так, голу–бая и серая радужки приобретают зеленоватые оттенки, а коричневая радужка выглядит ржавой в связи с повышением проницаемости расши–ренных сосудов радужки и попаданием в ткань эритроцитов, которые разрушаются; гемоглобин на одной из стадий распада превращается в гемосидерин, имеющий зеленоватый цвет. Этим, а также инфильтра–цией радужки объясняются и два других симптома – стушеванность рисункарадужки и миоз —сужение зрачка.
Кроме того, при иридоциклите появляется перикорнеальная инъек– ция,которая нередко становится смешанной из-за активной реакции всей системы передних цилиарных артерий. В острых случаях могут наблюдаться петехиальные геморрагии.
Болевая реакция на свет усиливается в момент аккомодации и кон–вергенции. Для определения этого симптома больной должен посмот–реть вдаль, а затем быстро на кончик своего носа; при этом возникает резкая боль. В неясных случаях этот фактор, помимо других признаков, способствует дифференциальной диагностике с конъюнктивитом.
Почти всегда при иридоциклитах определяются преципитаты,осе–дающие на задней поверхности роговицы в нижней половине в виде треугольника вершиной кверху. Они представляют собой комочки экссудата, содержащие лимфоциты, плазматические клетки, макро–фаги. В начале процесса преципитаты серовато-белые, затем стано–вятся пигментированными и теряют округлую форму.
Образование преципитатов объясняется тем, что элементы крови из-за повышенной проницаемости сосудов попадают в заднюю камеру, а вследствие очень медленного тока жидкости из нее в пере–днюю камеру и от зрачка к задней поверхности роговицы клетки крови успевают склеиться фибрином в конгломераты, которые и оседают на эндотелии роговицы из-за нарушения ее целостности. Преципитаты бывают разной величины (точечные мелкие и крупные жирные или сальные) и разной насыщенности (светло– или темно-серые, пигментные).
Рис. 8. Преципитаты на эндотелии роговицы (линия Эрлиха-Тюрка).
Частыми признаками иридоциклитов являются помутнение влаги передней камеры – симптом Тиндаля различной выражен–ности (в зависимости от количества клеток в поле зрения в передней камере), а также появление гипопиона, представляющего собой стерильный гной. Образование гипопиона вызвано проникновением в переднюю камеру клеток крови (лимфоцитов, макрофагов и др.), белка, иногда – пигмента. Вид экссудата (серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический) и его количество зависят от тяжести и этиологии процесса. При геморрагических иридоциклитах в передней камере возможно появление крови – гифемы.
Следующим важным симптомом иридоциклита является образо–вание задних синехий– спаек радужной оболочки и передней капсулы хрусталика. Набухшая, малоподвижная радужка плотно соприка–сается с передней поверхностью капсулы хрусталика, поэтому для сращения достаточно небольшого количества экссудата, особенно фибринозного.
Если произошло полное заращение зрачка (круговая синехия), происходит блокирование оттока влаги из задней камеры в переднюю. Внутриглазная жидкость, скапливаясь в задней камере, выпячивает радужку кпереди. Такое состояние получило название бомбирован ной радужки.Глубина передней камеры становится неравномерной (камера глубокая в центре и мелкая по периферии), вследствие нару–шения оттока внутриглазной жидкости возможно развитие вторич–ной глаукомы.
При измерении внутриглазного давления констатируют нормо– или гипотонию (при отсутствии вторичной глаукомы). Возможно реактивное повышение внутриглазного давления.
Последним постоянным симптомом иридоциклитов служит появ–ление экссудата в стекловидном теле,вызывающего диффузные или хлопьевидные плавающие помутнения.
Таким образом, общие признаки всех иридоциклитов включают в себя появление резких цилиарных болей в глазу, перикорнеальную инъекцию, изменение цвета радужки, стушеванность ее рисунка, сужение зрачка, гипопион, образование задних синехий, преципита–ты, экссудат в стекловидном теле.
Дифференциальная диагностика
Острый иридоциклит следует дифференцировать в первую очередь с острым приступом закрытоугольной глаукомы и острым конъюн–ктивитом. Основные параметры дифференциальной диагностики приведены в табл. 2.
Таблица 2. Дифференциальная диагностика иридоциклитов.
Клиническая картина хориоидитов
Субъективные ощущения у больных при хориоидите состоят чаще всего в понижении остроты зрения в соответствии с величиной и лока–лизацией очага, вовлечением сетчатки (хориоретинит) и зрительного нерва, помутнении стекловидного тела. При центральном очаговом процессе происходит внезапное и резкое снижениезрительных функ–ций. К этому следует добавить жалобы на метаморфопсию (искажение предметов), невозможность или затруднения при чтении, мерцание перед глазами, появление искр, вспышек (фотопсия). Ухудшается сумеречное зрение – гемералопия. В поле зрения определяется отно–сительная или абсолютная центральная скотома; цветоощущение нарушено по приобретенному типу.
Свежие очаги в хориоидее выглядят ватообразными ограниченны–ми инфильтратами с нечеткими контурами желтовато-серого цвета на ярко-красном фоне глазного дна. Клеточные элементы так запол–няют сосудистую оболочку, что очаг выстоит над уровнем и сетчатка оказывается приподнятой над ним, а сосуды сетчатки взбираются на очаг. Когда отек распространяется на сетчатку, сосуды становятся прерывистыми. В исходе процесса очаги могут исчезать бесследно, но чаще замещаются соединительной тканью и сквозь рубец просвечивает склера в виде белого участка с резкими контурами, окруженными пиг–ментом, над которым видны сосуды сетчатки.
Если очаг хориоидеи небольшой и находится на периферии, то забо–левание может выявиться случайно при профилактическом осмотре.
Ревматический увеит
При передних увеитах определяются умеренная отечность и гипе–ремия радужки из-за заметного расширения ее сосудов, особенно в области сфинктера, приобретающего форму гиперемированного коль–ца. Преципитаты бывают мелкими, светлыми; отмечаются отек эндо–телия и складки в десцеметовой оболочке. В нижней половине зрачка легко образуются нестойкие, легко разрывающиеся под действием мидриатиков задние синехии. Течение передних увеитов относительно доброкачественное, но рецидивирующее на обоих или одном глазу.
Рецидивы заболевания часто совпадают с обострением основного процесса, которое провоцируют переохлаждение, ангина, грипп или другие заболевания.
Для подтверждения и оценки течения ревматизма наиболее информативны определение антител и сенсибилизации лимфоцитов к стрептококку в реакции микропреципитации с использованием антигена стрептококка.
При активном течении ревматизма наряду с иммунными реак–циями повышаются биохимические показатели крови: содержание гаммаглобулина более 20%, фибриногена плазмы более 12 мкмоль/л, появляется С-реактивный белок.
Хориоидиты ревматической этиологии проявляются ретиноваскулитами с сужением артерий, расширением вен, симптомом «медной проволоки», выпотеванием по ходу сосудов в виде муфты форменных элементов, гиперемией диска зрительного нерва, хориоидальными очагами.
Увеиты при ревматоидном артрите
Болезнь Бехтерева или анкилозирующий спондилоартрит у взрос–лых сопровождается поражением позвоночника. У 50% больных при этом поражаются глаза, особенно часто бывает иридоциклит, причем всегда тяжелый. Иридоциклит при болезни Бехтерева фибринозно-пластический, сопровождается умеренно выраженным раздражением глаз, но с большой склонностью к образованию задних синехии, выпо–теванием в переднюю камеру форменных элементов с образованием преципитатов и даже появлением гипопиона. Постепенно облитерируется угол передней камеры, развиваются вторичная глаукома, осложненная катаракта, витреальные шварты стекловидного тела, тракционная отслойка сетчатки.
Для этиологической диагностики в случае ревматоидного артрита важно обнаружить общие системные нарушения путем внимательно–го опроса больного. Выявляются утренняя скованность, гиперемия, воспаление суставов.
Лабораторная диагностика включает в себя определение ревмато–идного фактора, бета-липопротеидов, титра комплемента, опреде–ление выделения с мочой гликозаминогликанов и оксипролина как основного компонента, обнаруживающегося при распаде коллагена.
Туберкулезные увеиты
Частой причиной увеитов является туберкулез.
Заболевания сопровождаются хронической пролиферацией без сильных воспалительных явлений (в радужной оболочке и цилиарном теле образуются туберкуломы). Заболевания имеют признаки аллергической реакции и сопровождаются активным воспалением с выраженной экссудацией.
При определении туберкулезного генеза увеита необходимо учи–тывать:
• контакт с больным туберкулезом;
• перенесенное в прошлом туберкулезное заболевание других орга–нов (легкие, железы, кожа, суставы);
• данные рентгенологических, томографических исследований легких и других органов;
• обнаружение в сыворотке крови больных антител к туберкулину;
• усиление кожных и внутрикожных туберкулиновых реакций при обострении глазного процесса;
Около 40% случаев увеитов возникает на фоне системного забо–левания. При переднем увейте, ассоциированном с присутствием в крови Аг HLA-B27, преобладают мужчины (2,5:1).
Социальная значимость увеитов связана также с тем, что заболе–вания сосудистого тракта наиболее часто возникают у лиц молодого, трудоспособного возраста и могут привести к резкому снижения ост–роты зрения и слепоте.
Особенно тяжелы изменения при внутриутробной патологии глаз у детей. Как правило, они резко снижают зрение и делают невозможным обучение в школах общего профиля. Подобные исходы установлены в 75—80% таких детей.
Особенности анатомии сосудистого тракта
Строение каждого из трех отделов сосудистого тракта – радужки, цилиарного тела и хориоидеи имеет свои особенности, что определяет их функцию в нормальных и патологических условиях. Общими для всех отделов являются обильная васкуляризация и присутствие пиг–мента (меланина).
Передний и задний отделы сосудистой оболочки имеют разде–льное кровоснабжение. Кровоснабжение радужки и цилиарного тела (переднего отдела) осуществляется от задних длинных и передних цилиарных артерий; хориоидеи (заднего отдела) – от задних корот–ких цилиарных артерий. Все это создает условия для изолированного поражения отделов сосудистого тракта.
Избирательность поражения сосудистой оболочки связана с условиями кровообращения (анатомической структурой увеального тракта). Так, кровь поступает в сосудистый тракт по немногим тонким стволикам передних и задних цилиарных артерий, которые распадаются на сосудистую сеть со значительно большим суммар–ным просветом сосудов. Это приводит к резкому замедлению кровотока. Быстрой эвакуации крови препятствует и внутриглазное давление.
По этим причинам сосудистый тракт служит своеобразным «отстойным бассейном» для возбудителей инфекции продуктов их жизнедеятельности. Это могут быть живые или убитые бактерии, вирусы, грибы, гельминты, простейшие и продукты их распада и обмена. Они могут стать и аллергенами.
Третья особенность заключается в различной иннервации. Радужка и цилиарное тело иннервируются от первой ветви тройничного нерва, а в хориоидее чувствительная иннервация отсутствует.
Классификация увеитов
Увеиты можно разделить по этиологии, локализации, активности процесса и течению. Обязательно оценивают локализацию процесса.
К передним увеитам относятся ирит – воспаление радужки и цик–лит – воспаление цилиарного тела, которые в основном протекают совместно как иридоциклит.
К задним увеитам относится воспаление собственно сосудистой оболочки – хориоидит.Воспаление всех отделов сосудистого тракта называется панувеит.
По этиологии увеиты делят на эндогенные и экзогенные, по кли–ническому течению – на острые и хронические, по морфологической картине – на гранулематозные (метастатические гематогенные, оча–говые) и негранулематозные (токсико-аллергические, диффузные).
Передние увеиты подразделяются по характеру воспаления на серозные, экссудативные, фибринозно-пластические и геморра–гические. Задние увеиты, или хориоидиты, классифицируются по локализации процесса на центральный, парацентральный, эквато–риальный и периферический увеит или парспланит. Процесс увеита делится – на ограниченные и диссеминированные.
Патогенез увеитов
При внедрении инфекционных агентов, воздействии других повреждающих факторов реакции специфического клеточного и гуморального иммунитета имеют большое значение. Иммунный ответ на чужеродные субстанции выражается в быстром действии неспеци–фических факторов, интерферона и воспалительной реакции.
В иммунном организме активную роль играют специфические реак–ции антигенов с антителами и сенсибилизированными лимфоцитами. Они направлены на локализацию и обезвреживание антигена, а также на его разрушение с вовлечением в процесс лимфоидных клеток глаза. Сосудистая оболочка, по определению ученых, занимающихся этими проблемами, является мишенью для иммунных реакций, своего рода лимфатическим узлом в глазу, а рецидивирующий увеит можно считать своеобразным лимфаденитом. Большая концентрация тучных клеток в хориоидее и высвобождение ими иммунных факторов способствуют входу в депо и выходу Т-лимфоцитов из этого депо. Причиной реци–дива может быть циркулирующий в крови антиген. Важными факто–рами развития хронического увеита являются нарушение гематоофтальмического барьера, задерживающего антигены. Это эндотелий сосудов, пигментный эпителий, эпителий цилиарного тела.
В ряде случаев возникающее заболевание связано с перекрестно-реагирующими антигенами эндотелия сосудов с антигенами увеального тракта, сетчатки, зрительного нерва, капсулы хрусталика, конъ–юнктивы, гломерул почек, синовиальной ткани и сухожилий суставов. Этим объясняется возникновение синдромальных поражений глаза при заболеваниях суставов, почек и т. п.
Кроме того, ряд микроорганизмов обладают нейротропностью (токсоплазма и многие вирусы герпетической группы). Вызванные ими и воспалительные процессы протекают в виде ретинита с после–дующим поражением хориоидеи.
Клиника иридоциклитов
Клиническая картина иридоциклита проявляется прежде всего резкой больюв глазу и соответствующей половине головы, усиливаю–щейся по ночам. Появление болей связано с раздражением цилиарных нервов. Усиление цилиарных болей ночью можно объяснить повы–шением тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы ночью и выключением внешних раздражителей, что фик–сирует внимание пациента на болевых ощущениях. Болевая реакция наиболее выражена при иридоциклитах герпетической этиологии и при вторичной глаукоме. Боль в области цилиарного тела резко уси–ливается при пальпации глаза через веки.
Раздражение цилиарных нервов рефлекторным путем вызывает появление фотофобии(блефароспазма и слезотечения). Возможно нарушение зрения,хотя в начале заболевания зрение может быть нор–мальным.
При развившемся иридоциклите изменяется цвет радужки.Так, голу–бая и серая радужки приобретают зеленоватые оттенки, а коричневая радужка выглядит ржавой в связи с повышением проницаемости расши–ренных сосудов радужки и попаданием в ткань эритроцитов, которые разрушаются; гемоглобин на одной из стадий распада превращается в гемосидерин, имеющий зеленоватый цвет. Этим, а также инфильтра–цией радужки объясняются и два других симптома – стушеванность рисункарадужки и миоз —сужение зрачка.
Кроме того, при иридоциклите появляется перикорнеальная инъек– ция,которая нередко становится смешанной из-за активной реакции всей системы передних цилиарных артерий. В острых случаях могут наблюдаться петехиальные геморрагии.
Болевая реакция на свет усиливается в момент аккомодации и кон–вергенции. Для определения этого симптома больной должен посмот–реть вдаль, а затем быстро на кончик своего носа; при этом возникает резкая боль. В неясных случаях этот фактор, помимо других признаков, способствует дифференциальной диагностике с конъюнктивитом.
Почти всегда при иридоциклитах определяются преципитаты,осе–дающие на задней поверхности роговицы в нижней половине в виде треугольника вершиной кверху. Они представляют собой комочки экссудата, содержащие лимфоциты, плазматические клетки, макро–фаги. В начале процесса преципитаты серовато-белые, затем стано–вятся пигментированными и теряют округлую форму.
Образование преципитатов объясняется тем, что элементы крови из-за повышенной проницаемости сосудов попадают в заднюю камеру, а вследствие очень медленного тока жидкости из нее в пере–днюю камеру и от зрачка к задней поверхности роговицы клетки крови успевают склеиться фибрином в конгломераты, которые и оседают на эндотелии роговицы из-за нарушения ее целостности. Преципитаты бывают разной величины (точечные мелкие и крупные жирные или сальные) и разной насыщенности (светло– или темно-серые, пигментные).
Рис. 8. Преципитаты на эндотелии роговицы (линия Эрлиха-Тюрка).
Частыми признаками иридоциклитов являются помутнение влаги передней камеры – симптом Тиндаля различной выражен–ности (в зависимости от количества клеток в поле зрения в передней камере), а также появление гипопиона, представляющего собой стерильный гной. Образование гипопиона вызвано проникновением в переднюю камеру клеток крови (лимфоцитов, макрофагов и др.), белка, иногда – пигмента. Вид экссудата (серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический) и его количество зависят от тяжести и этиологии процесса. При геморрагических иридоциклитах в передней камере возможно появление крови – гифемы.
Следующим важным симптомом иридоциклита является образо–вание задних синехий– спаек радужной оболочки и передней капсулы хрусталика. Набухшая, малоподвижная радужка плотно соприка–сается с передней поверхностью капсулы хрусталика, поэтому для сращения достаточно небольшого количества экссудата, особенно фибринозного.
Если произошло полное заращение зрачка (круговая синехия), происходит блокирование оттока влаги из задней камеры в переднюю. Внутриглазная жидкость, скапливаясь в задней камере, выпячивает радужку кпереди. Такое состояние получило название бомбирован ной радужки.Глубина передней камеры становится неравномерной (камера глубокая в центре и мелкая по периферии), вследствие нару–шения оттока внутриглазной жидкости возможно развитие вторич–ной глаукомы.
При измерении внутриглазного давления констатируют нормо– или гипотонию (при отсутствии вторичной глаукомы). Возможно реактивное повышение внутриглазного давления.
Последним постоянным симптомом иридоциклитов служит появ–ление экссудата в стекловидном теле,вызывающего диффузные или хлопьевидные плавающие помутнения.
Таким образом, общие признаки всех иридоциклитов включают в себя появление резких цилиарных болей в глазу, перикорнеальную инъекцию, изменение цвета радужки, стушеванность ее рисунка, сужение зрачка, гипопион, образование задних синехий, преципита–ты, экссудат в стекловидном теле.
Дифференциальная диагностика
Острый иридоциклит следует дифференцировать в первую очередь с острым приступом закрытоугольной глаукомы и острым конъюн–ктивитом. Основные параметры дифференциальной диагностики приведены в табл. 2.
Таблица 2. Дифференциальная диагностика иридоциклитов.
Клиническая картина хориоидитов
Субъективные ощущения у больных при хориоидите состоят чаще всего в понижении остроты зрения в соответствии с величиной и лока–лизацией очага, вовлечением сетчатки (хориоретинит) и зрительного нерва, помутнении стекловидного тела. При центральном очаговом процессе происходит внезапное и резкое снижениезрительных функ–ций. К этому следует добавить жалобы на метаморфопсию (искажение предметов), невозможность или затруднения при чтении, мерцание перед глазами, появление искр, вспышек (фотопсия). Ухудшается сумеречное зрение – гемералопия. В поле зрения определяется отно–сительная или абсолютная центральная скотома; цветоощущение нарушено по приобретенному типу.
Свежие очаги в хориоидее выглядят ватообразными ограниченны–ми инфильтратами с нечеткими контурами желтовато-серого цвета на ярко-красном фоне глазного дна. Клеточные элементы так запол–няют сосудистую оболочку, что очаг выстоит над уровнем и сетчатка оказывается приподнятой над ним, а сосуды сетчатки взбираются на очаг. Когда отек распространяется на сетчатку, сосуды становятся прерывистыми. В исходе процесса очаги могут исчезать бесследно, но чаще замещаются соединительной тканью и сквозь рубец просвечивает склера в виде белого участка с резкими контурами, окруженными пиг–ментом, над которым видны сосуды сетчатки.
Если очаг хориоидеи небольшой и находится на периферии, то забо–левание может выявиться случайно при профилактическом осмотре.
Увеиты различной этиологии
Ревматический увеит
При передних увеитах определяются умеренная отечность и гипе–ремия радужки из-за заметного расширения ее сосудов, особенно в области сфинктера, приобретающего форму гиперемированного коль–ца. Преципитаты бывают мелкими, светлыми; отмечаются отек эндо–телия и складки в десцеметовой оболочке. В нижней половине зрачка легко образуются нестойкие, легко разрывающиеся под действием мидриатиков задние синехии. Течение передних увеитов относительно доброкачественное, но рецидивирующее на обоих или одном глазу.
Рецидивы заболевания часто совпадают с обострением основного процесса, которое провоцируют переохлаждение, ангина, грипп или другие заболевания.
Для подтверждения и оценки течения ревматизма наиболее информативны определение антител и сенсибилизации лимфоцитов к стрептококку в реакции микропреципитации с использованием антигена стрептококка.
При активном течении ревматизма наряду с иммунными реак–циями повышаются биохимические показатели крови: содержание гаммаглобулина более 20%, фибриногена плазмы более 12 мкмоль/л, появляется С-реактивный белок.
Хориоидиты ревматической этиологии проявляются ретиноваскулитами с сужением артерий, расширением вен, симптомом «медной проволоки», выпотеванием по ходу сосудов в виде муфты форменных элементов, гиперемией диска зрительного нерва, хориоидальными очагами.
Увеиты при ревматоидном артрите
Болезнь Бехтерева или анкилозирующий спондилоартрит у взрос–лых сопровождается поражением позвоночника. У 50% больных при этом поражаются глаза, особенно часто бывает иридоциклит, причем всегда тяжелый. Иридоциклит при болезни Бехтерева фибринозно-пластический, сопровождается умеренно выраженным раздражением глаз, но с большой склонностью к образованию задних синехии, выпо–теванием в переднюю камеру форменных элементов с образованием преципитатов и даже появлением гипопиона. Постепенно облитерируется угол передней камеры, развиваются вторичная глаукома, осложненная катаракта, витреальные шварты стекловидного тела, тракционная отслойка сетчатки.
Для этиологической диагностики в случае ревматоидного артрита важно обнаружить общие системные нарушения путем внимательно–го опроса больного. Выявляются утренняя скованность, гиперемия, воспаление суставов.
Лабораторная диагностика включает в себя определение ревмато–идного фактора, бета-липопротеидов, титра комплемента, опреде–ление выделения с мочой гликозаминогликанов и оксипролина как основного компонента, обнаруживающегося при распаде коллагена.
Туберкулезные увеиты
Частой причиной увеитов является туберкулез.
Заболевания сопровождаются хронической пролиферацией без сильных воспалительных явлений (в радужной оболочке и цилиарном теле образуются туберкуломы). Заболевания имеют признаки аллергической реакции и сопровождаются активным воспалением с выраженной экссудацией.
При определении туберкулезного генеза увеита необходимо учи–тывать:
• контакт с больным туберкулезом;
• перенесенное в прошлом туберкулезное заболевание других орга–нов (легкие, железы, кожа, суставы);
• данные рентгенологических, томографических исследований легких и других органов;
• обнаружение в сыворотке крови больных антител к туберкулину;
• усиление кожных и внутрикожных туберкулиновых реакций при обострении глазного процесса;