Страница:
Лечение проводят общими противовоспалительными медикаментозными средствами и антибиотиками.
АРТРИТ ПРИ ИЕРСИНИОЗЕ
Иерсиниоз - инфекционное заболевание, вызванное грамотрицательной палочкой. Имеются три представителя этой инфекции; lersenia pestis - возбудитель чумы, lersenia tuberculosis, вызывающая скарлатиноподобную лихорадку, и lersenia enterocolitica.
Иерсиниоз как заболевание человека впервые обнаружен в 1962 г. В нашей стране первое сообщение о выявлении lersinia у человека сделали в 1968 г. М. А. Белова и Г. В. Ющенко.
Болезнь, возбудителем которой является Y. enterocolitica, встречается как у домашних животных (кролики, собаки, кошки, свиньи, коровы, лошади), так и диких зверей
-------------------------------
(крысы, мыши), от которых инфекционный возбудитель передается человеку через овощи, фрукты, молочные продукты, воду. Передача инфекции от больного человека происходит орально-фекальным способом. По данным В. И. Покровского и соавт. (1979), наиболее часто встречается в июле-августе
Особый интерес представляют данные В. И. Покровского и соавт. (1979). При исследовании 5872 больных возбудитель иерсиниоза обнаружен в 2,8 % больных, из них у 6,7 % больных с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, у 10,8 % с подозрением на вирусный гепатит и у 24,4 % с септическими заболеваниями. В то же время в контрольной группе ни в одном случае инфекция не была обнаружена- Установлено также бактерионосительство при иерсиниозе [Ющен-ко Г. В., Гречищева Т, С., 1977].
Клиника. Начало заболевания чаще всего острое или подострое с развитием общей слабости, тошноты, болей в животе, диареи, озноба, повышения температуры тела и других явлений, напоминающих дизентерию, пищевую токсикоинфекцию. При этом в крови отмечаются лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В отсутствие соответствующего лечения заболевание может стать хроническим (энтероколит, колит, мезаденит и Др.).
У некоторых больных появляется кожная сыпь, как при краснухе и скарлатине, с последующей пигментацией. У '/з больных наблюдается нодозная эритема. У части больных появляются симптомы раздражения верхних дыхательных путей, ангина, что затрудняет дифференциальную диагностику.
Симптомы поражения мышц, суставов появляются в основном при генерализованной, тяжелой форме иерсиниоза. Поражение суставов преимущественно нижних конечностей может протекать с острыми воспалительными признаками, а также в форме хронического артрита. Как и при других формах кишечных артритов, при иерсиниозе имеется также тенденция к поражению крестцово-под-вздошных суставов, крупных суставов нижних конечностей, пяточных костей, наличие HLA В-27 в крови. т. е. все признаки, характерные для болезни Бехтерева, что и затрудняет дифференциальную диагностику этих заболеваний в ранней стадии.
В отсутствие лечения и прогрессирования болезни инфекция может персистировать в суставных тканях и вызвать гнойный артрит [Keet Е. Е., 1974].
-------------------------------
Рентгенологически изменений суставов не выявляется. В крови обнаруживают лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
Для установления диагноза основное значение имеет бактериологическое исследование инфицированного материала. С целью посева используют кровь, синовиальную жидкость, биоптат тканей различных органов, мочу, фекалии и др. При иммунологическом исследовании крови обычно через неделю в крови выявляются антитела к Y. еп-terocolitica. Реакцию считают положительной при наличии титра 1:200 и более [Соламатина О. Г. и др., 1983].
Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз основывается на данных анамнеза, наличии клинических симптомов желудочно-кишечного заболевания с диареей, гепатита, миалгии, моноолигоартрита нижних конечностей, лейкоцитоза, антител в крови или возбудителя в различных средах.
При дифференциальной диагностике иерсиниозного артрита следует иметь в виду прежде всего болезнь Рейтера, которая клинически также проявляется подост-рым олигоартритом нижних конечностей, сакроилеитом, реже спондилоартритом. Однако для болезни Рейтера характерны наличие триады (конъюнктивит, артрит, уретрит) и обнаружение вирусных включений.
В отличие от псориатического при иерсиниозном артрите отсутствуют псориатические кожные бляшки, поражение дистальных межфаланговых суставов и ногтей.
Лечение. Применяют антибиотики в соответствии с чувствительностью инфекции в течение 8-12 дней, противовоспалительные препараты. При наличии стойких артритов и поражении висцеральных органов, но без признаков сепсиса целесообразно назначать гормональные препараты.
АРТРИТ ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ
Этот вид артрита (спондилоартрит) описан еще в прошлом веке, но более широкое освещение получил в последнее десятилетие.
По данным некоторых авторов, среди населения язвенный колит встречается в 0,5-0,85 % случаев. В то же время при язвенном колите артрит наблюдается у 22 % больных. Заболевание чаще начинается с поражения прямой или сигмовидной кишки, впоследствии переходя на другие отделы кишечника.
На связь артрита с язвенным колитом указывает то,
-------------------------------
что: 1) воспаление суставов возникает на фоне колита, чаще всего в период обострения; 2) наблюдается параллелизм клинического течения артрита и колита; 3) после успешного (хирургического) лечения язвенного колита наступает ремиссия артрита; 4) осложнение язвенного колита (псевдополипоз, парапроктиты, массовые геморрагии) часто сопровождается появлением артрита или его обострения.
Клиника. Суставной синдром при язвенном колите, как правило, умеренно или слабо выражен. Поражаются преимущественно крупные суставы (плечевые, тазобедренные). При экссудативных изменениях в суставе обычно наблюдаются небольшое повышение местной температуры тела, слабая болезненность, цвет кожных покровов над пораженным суставом изменяется мало. Воспалительный процесс в суставе имеет стойкий характер, но не приводит к фиброзным изменениям и контрактурам.
Сакроилеит развивается постепенно, у отдельных больных незаметно. В первое время симптомы слева и справа выражены неодинаково.
Наличие выраженного двустороннего сакроилеита, а затем присоединение признаков спондилоартрита дают основание предположить болезнь Бехтерева. Клинико-рентгенологическая симптоматика спондилоартрита при язвенном колите и болезни Бехтерева идентична. Сравнительно часто наблюдается симфизит.
Спондилоартрит, сакроилеит могут предшествовать язвенному колиту, возникать одновременно с ним или спустя некоторое время после него. Наши наблюдения показали, что периферический артрит, в частности гонит, при язвенном колите и болезни Бехтерева невозможно различить, он имеет такое же доброкачественное течение, не сопровождается деструктивными изменениями костно-хрящевой ткани, постепенно происходит обратное его развитие, а спустя некоторое время появляются признаки сакроилеита и спондилоартрита.
АРТРИТ ПРИ БОЛЕЗНИ КРОНА
Воспаление суставов и позвоночника, связанное с ре-гионарным илеитом, встречается редко. По данным некоторых авторов, болезнь Крона среди населения встречается в 0,14 % случаев. Поражение кишечника при этой болезни протекает тяжело н нередко распространяется на весь кишечник.
-------------------------------
Клинические проявления поражения суставов не отличаются от изменений при язвенном колите, но при болезни Крона чаще поражаются крупные суставы верхних конечностей.
Анкилозирующий спондилоартрит встречается у 2,3- 4,58 % больных болезнью Крона, и клиническая картина его сходна с картиной болезни Бехтерева. Следует отметить, что у части больных сакроилеит и спондилоартрит могут протекать бессимптомно. У некоторых больных признаки спондилоартрита могут предшествовать поражению кишечника.
Артрит имеет рецидивирующий характер: течение его сравнительно доброкачественное. Рецидивы возникают в период обострения энтероколита. Сакроилеит и спондилоартрит медленно прогрессируют, постепенно возникают костные изменения, подобные тем, которые наблюдаются при болезни Бехтерева-Лечение основного заболевания способствует устранению или временной ремиссии артрита- В период обострения рекомендуются общая противовоспалительная терапия, физические методы лечения, диета, санаторно-курортное лечение.
АРТРИТ ПРИ БОЛЕЗНИ УИПЛА
Заболевание имеет черты мультисистемного поражения. Хотя суставные поражения предшествуют клиничс скому проявлению абдоминального процесса, тяжести болезни зависит от последнего. Появляются боли в живо те диффузного характера, резкая общая слабость, потеря аппетита, похудание, отмечается увеличение печени и селезенки. В период обострения кишечного синдрома обычно возникают синовиты отдельных суставов или оли-гоартрит, реже полиартрит с поражением крупных суставов. Позже в процесс вовлекается позвоночник, что трудно отличить от болезни Бехтерева. У некоторых больных можно обнаружить подкожные узелки.
Рентгенологически изменения (субхондраль-ный остеосклероз, сужение суставной щели) выявляются в тех случаях, когда наблюдается стойкий артрит. В области крестцово-подвздошных суставов обнаруживаются уплотнение субхондральной кости, неровность поверхностей суставных контуров, зазубренность, сужение
суставной щели.
Лабораторные исследования. Наблюда
153
-------------------------------
ются увеличение СОЭ, лейкоцитоз, умеренно выраженная анемия, увеличение содержания серомукоида, фибриногена, о,2- и у-глобулинов в сыворотке крови.
Для установления диагноза, кроме клинико-лабора-торных признаков, большое значение имеет гистологическое исследование (биопсия) слизистой оболочки кишечника, при котором обнаруживаются характерные изменения.
Лечение. В комплекс входит применение кортикосте-роидов и антибиотиков, а также физиотерапия пораженных суставов и санаторно-курортное лечение.
Глава 9 УРОГЕННЫЕ АРТРИТЫ
Совершенствование микробиологических и иммуноло-гических методов диагностики, улучшение ранней диагностики болезней суставов позволили уточнить частоту артритов, связанных с урогенитальной инфекцией. Указанные артриты чаще всего обнаруживаются у мужчин 20-30 лет (90 %).
К урогенным относят артриты, вызванные микробной инфекцией (гонококк), вирусной (хламидии), а также их сочетанием с другими инфекционными возбудителями (гонококки и трихомонады, гонококки и вирусная инфекция и др.).
Артриты, вызванные сочетанной урогенной инфекцией, имеют ряд клинических особенностей и трудно поддаются антибактериальной терапии.
ГОНОКОККОВЫЙ АРТРИТ
Проведение профилактических и лечебных мероприятий, широкое применение антибиотиков и сульфанила-мидов способствовали резкому снижению заболеваемости, связанной с гонококковой инфекцией. Вместе с тем изменение биологических свойств микроба и иммунная реакция организма человека создали предпосылки для появления атипичных, скрытых форм (24%) гонорейной инфекции, сопровождающейся воспалением суставов. Частое сочетание гонококковой инфекции с трихомонадной, стафилококковой и вирусной создало условия для развития перекрестных форм аллергии, параллергии, изме
\\ \.
-------------------------------
ненин иммунологической реактивности организма, что способствует возникновению урогенитальных инфекцион-но-аллергических артритов.
По данным различных авторов, у 0,6-0,7 % больных гонореей возникает артрит [Holmes К. К. et al., 1971;
Barr J. et а1., 1971].
Многие авторы придают большое значение фактору трихомонозного фагоцитоза гонококков, так как в этих случаях антибиотики не действуют на гонококк, располагающийся внутри трихомонад. Одновременно лейкоциты фагоцитируют гонококки и другие микробы. Следовательно, трихимонады и лейкоциты, содержащие гонококки и другие микроорганизмы, выделяют различные токсины, обусловливающие развитие смешанной интоксикации и парааллергии.
Для развития специфической аллергии и серодиагностики важно знать, что существуют типы гонококков, из которых наибольшее значение имеют пирогенные и вирулентные. Гонококки каждого типа обладают особыми антигенными свойствами. Штаммы гонококков, устойчивые к лекарственным средствам, приобретают новые антигенные свойства,
Гонококковая инфекция не способствует развитию ни приобретенного, ни врожденного иммунитета, хотя многие авторы указывают на снижение неспецифических защитных показателей: лизоцима, комплемента [Резникова Л. СД 1945; Добротина Н. Д. и др., 1971].
Выявление антигонококковых антител, иммуноглобу-линов М, A, G в крови у больных гонореей и уменьшение их содержания после лечения указывают на иммуноло-гические нарушения.
Клиника. Симптоматика гонококкового артрита в последние десятилетия несколько изменилась. Участились случаи трудного выявления микробов в связи с их накоплением в восходящей части половых органов и прямой кишке и периодическим возникновением интоксикации и аллергических реакций. Именно эти формы поражения суставов имеют своеобразную, иногда стертую форму с хроническим или рецидивирующим течением.
Принято считать, что клиническая картина гонорейного артрита зависит от характера инфицирования. В случае проникновения гонококка в суставные ткани (м е-тастатическая форма) имеется инкубационный период (от 1 до 20 дней). В продромальном периоде больные отмечают общую слабость, недомогание, боли в
-------------------------------
суставах, сухожилиях. Полагают, что в этом периоде в полости сустава накапливаются микробы и при наличии определенного количества гноя возникает острый гнойный артрит с его характерными признаками: выраженные боли, гиперемия сустава, резкая припухлость, значительное ограничение движения из-за болей. В синовиальной жидкости выявляется гонококк [Colabro J- I. 1968].
Если соответствующее лечение не проводится, то воспалительный процесс быстро нарастает, происходят деструкция суставных тканей, образование контрактур и анкилозов. Как отмечает J. Kushner (1971), при обследовании 69 больных гонококковым артритом у /з из них гонококк обнаружен в синовиальной жидкости. У 13 больных был моноартрит, и у 10 из них в синовиальной жидкости обнаружены гонококки, однако озноб и высокая температура тела наблюдались только у одного.
Четкой связи между лихорадкой и выраженностью артрита или между ознобом и количеством пораженных суставов нет [Brandt К- D., 1974].
Гонококки могут проникнуть в кровь при поражении маточных труб, из уретры, предстательной железы, семенных пузырьков или других органов, служащих источником гонококкемии с персистенцией в различные органы, а также развития гоносептицемии (сепсис). Анатомические особенности мочеполовых органов, снабженных густой сетью лимфатических и кровеносных сосудов, предрасполагают к распространению гонококковой инфекции. Этому также может способствовать гиперемия при менструации, половых сношениях.
Бактериемическая форма - токсико-ал-лергический артрит - имеет ряд особенностей- Начало может быть менее острым, а нередко и постепенным. В патологический процесс обычно вовлекается несколько суставов, поражаются места прикрепления мышц у сухожилий. Несмотря на то что в суставах могут быть небольшие экссудативные изменения, общее состояние больного в большинстве случаев тяжелое, что связано с интоксикацией. При этой форме также более часто поражаются суставы нижних конечностей - коленные и голеностопные.
Наблюдается поражение сухожилий, особенно часто пяточных костей. Однако все чаще появляются сообщс ния о том, что клинические симптомы метастатического гонококкового артрита и токсико-аллергического гонококкового артрита трудно различить. В этом плане
-------------------------------
определенный интерес представляет работа К. D. Brandt и соавт. (1974), которые обследовали 31 больного гонококковым артритом: у 7 больных гонококк обнаружен в крови, у 15-в синовиальной жидкости, у 9-в мочеполовых органах. Ни у одного больного из всех групп раньше не было признаков артрита. Боли в суставах отмечались у всех больных, озноб - у половины больных, летучие артралгии - у ^з больных. Кожное поражение- эритематозные гнойнички (без микробов) обнаружены у 8 больных первой и второй групп.
Озноб, артралгия и поражение кожи наблюдались у всех больных с наличием гонококка в крови
При рентгенографии пораженных суставов в тех случаях, когда имеется септический артрит, выявляются выраженные деструктивные изменения костно-хрящевой ткани. При токсико-аллергической форме гонококкового артрита на рентгенограммах наблюдаются изменения в более поздней стадии заболевания (суб-хондральный остеопороз, сужение суставных щелей и др.).
Лабораторные исследования. В крови выявляются повышение СОЭ и лейкоцитоз. Более выраженный лейкоцитоз (до 18,5 Х Щ^л) наблюдается у больных, у которых гонококк выявляется в крови, а менее выраженный - в тех случаях, когда инфекция обнаруживается в мочеполовых органах. У 13 % больных гонококки находят в крови, у 32 % - в синовиальной жидкости, у остальных в различных органах.
В синовиальной жидкости увеличивается цитоз (в среднем до 82000 в 1 мм3). Выраженность цитоза не зависит от формы гонококкового артрита (т. е. содержится ли гонококк в синовиальной жидкости или в крови).
Обследуя больных с гонорейным артритом на HLA В-27, J. Fris (1975) находил указанный антиген у 47,4 % больных, тогда как в контроле (здоровые лица) только У 8,1 %.
Для выявления гонококковой инфекции используют также реакцию связывания комплемента со .стандартным гонококковым антигеном.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Развитие острого или подострого артрита у больного гнойным уретритом и обнаружение гонококка в уретральном материале или в синовиальной жидкости позволяют достоверно установить диагноз. Трудности диагностики
-------------------------------
возникают при атипичной или токсико-аллергической
форме.
Основные диагностические признаки гонококкового
артрита: острый моноартрит нижних конечностей у больного гнойным уретритом, положительная реакция Бор-де_->Кангу, обнаружение гонококка в мочеполовых органах, в синовиальной жидкости или в крови, лейкоцитоз, увеличение цитоза в синовиальной жидкости.
При дифференциальной диагностике гонорейного артрита следует прежде всего учитывать артрит при болезни Рейтера. В отличие от гонорейного артрита при болезни Рейтера клиническая картина воспаления менее выражена, в материале, полученном из уретры, выявляется хламидийная инфекция, артрит плохо поддается бактериальной терапии. Кроме того, при болезни Рейтера поражаются слизистые оболочки (рта, уретры и др.), кожные покровы.
Определенные трудности возникают при дифференциации гонококкового артрита от периферической формы болезни Бехтерева, которая также встречается преимущественно у мужчин молодого возраста. При болезни Бехтерева артрит не сопровождается выраженной воспалительной реакцией, отсутствует связь с гнойным уретритом, в мочеполовых органах и синовиальной жидкости не выявляется гонококк. У 90 % больных болезнью Бехтерева в крови обнаруживается HLA В-27.
Лечение. Необходимость комплексного лабораторного обследования больного с подозрением на гонококковый артрит, выбора комплексного лечения и надежного контроля за его эффективностью диктует требование стационарного лечения этих больных.
Обязательна антибиотикотерапия: пенициллин по 1 000000-1 500000 ЕД или тетрациклин по 1-1,5 г в сутки не менее 8-10 дней. Наряду с этим рекомендуются противовоспалительные лекарственные средства: пиразо-лоновые препараты, салицилаты или препараты индоло-вой группы. Аспирируют синовиальную жидкость, а затем осуществляют внутрисуставное введение антибиотиков.
БОЛЕЗНЬ РЕЙТЕРА
Н. Reiter впервые (1916)- дал подробное клиническое описание нового синдрома, возникающего после острого кишечного заболевания (дизентерия) и характеризующе
-------------------------------
гося триадой: уретритом (цистит, простатит), конъюнктивитом и артритом.
Заболевание встречается преимущественно у молодых мужчин.
Более широкое распространение болезни наблюдается в летнее время в условиях, благоприятствующих эпидемии, особенно у переселенцев (например, в первую мировую войну во Франции и Германии, во вторую мировую войну в Польше, Франции, Финляндии). В основном болеют солдаты в период эпидемии дизентерии. Спорадические случаи возникают вследствие полового контакта с венерическими больными.
Этиология и патогенез. Многими учеными доказана роль инфекции в развитии болезни Рейтера. Удалось выявить внутриклеточные включения, которые по биологической структуре очень сходны с вирусами трахомы, занимая промежуточное место между риккетсиями и ультравирусами, характеризуются наличием РНК и ДНК и потребностью жить в живых тканях.
Эксперименты подтвердили концепцию вирусной этиологии болезни Рейтера. Назначение тетрациклина по 1-2 г в сутки предотвращает развитие артрита при введении бензоний в полость сустава.
Н. И. Ковалев и И. М. Ильин (1983) при комплексном обследовании 202 больных болезнью Рейтера выявили воспалительные изменения в мочеполовых органах всех больных. Обнаружение циркулирующих антител к тканям предстательной железы, синовиальной оболочки суставов, кожи и глаз и отложение иммунных комплексов в указанных органах дали основание авторам считать, что в развитии этого заболевания имеет значение инфекцион-но-токсический фактор с последующим развитием ауто-иммунной реакции.
Таким образом, анализ многочисленных исследований позволяет считать, что болезнь Рейтера имеет инфекционное происхождение, но для развития патологического процесса, помимо наличия возбудителя (хламидии, бензоний), необходим ряд других факторов, способствующих сохранению и размножению вируса, в частности воспалительные процессы мочеполовой сферы или наличие в этих органах определенных патогенных микробов. Этим можно объяснить частое развитие синдрома у больных гонореей или трихомонозом, а также нарушения общего и местного иммунитета.
Клиника. Существующее мнение, что для диагностики
-------------------------------
болезни Рейтера не обязательно наличие известной триады (уретрит, конъюнктивит, артрит), а достаточно только двух или даже одного признака, привело к тому, что этот синдром диагностируется необоснованно часто. Факторами, предшествующими развитию синдрома, могут быть неспецифическая диарея, венерические заболевания, иногда травма.
Заболевание начинается подостро или остро с поражения уретры, кожи, конъюнктивы, наличия лихорадки, а затем развивается артрит. Однако такая последовательность развития процесса редко наблюдается. Бывают случаи, когда после кратковременных незначительных болей или рези в мочеполовом канале возникает воспаление одного или двух суставов, преимущественно нижних конечностей. Патологический процесс может развиваться постепенно без повышения температуры тела. Мы наблюдали 14 больных болезнью Рейтера, у которых она возникла в возрасте 18-30 лет. У 9 больных до появления признаков болезни наблюдалась половая инфекция (острый уретрит, везикулит, простатит), у 3 - только резь при мочеиспускании.
Уретрит. Выделения из уретры могут быть обильными, но чаще .всего они скудные, серозного характера. Больные отмечают дискомфорт внизу живота, частое мочеиспускание. У некоторых больных диагностируют немикробный геморрагический цистит. Отверстие мочевого канала гиперемировано. Если лечение не проводится своевременно, то возникает везикулит, эпидидимит, простатит, вагинит, цервицит, бартолинит.
Один из основных симптомов болезни Рейтера конъюнктивит различной выраженности и продолжительности. Больные отмечают чувство жжения, светобоязнь. У части больных конъюнктивит очень слабо выраженный, кратковременный, и больные могут его не заметить. Кроме конъюнктивита, можно обнаружить ирит, эписклерит, кератит, язвы роговицы, рецидивирующий ретинит, задние синехии.
Поражение кожи при болезни Рейтера встречается у 80 % больных [Deny S. К., Ford М. D., 1966]. Наиболее часто в области glans penis появляются маленькие волдыри, которые затем могут превращаться в поверхностные язвочки. В других случаях возникают пятна, которые покрываются корочкой.
Поражение кожи ладони и подошв отмечается у 30 % больных: вначале появляются пятна, которые по
-------------------------------
степенно уплотняются, несколько возвышаются и напоминают псориатические бляшки. Постепенно они сливаются, и в некоторых случаях подошва может быть покрыта сплошными корочками. Проявление поражения кожи ладони и подошв очень похоже на изменения при псориазе. Одновременно или в отсутствие поражения ладоней и подошв отмечается поражение ногтей. В коже подногте-вых пространств скапливается кератический материал, что приводит к выдавливанию ногтя, а иногда и к полному его отторжению.
Воспаление слизистой оболочки полости рта, щек, неба, языка, глотки сопровождается появлением маленьких пузырьков с последующим образованием язвочек. Указанные поражения слизистых оболочек встречаются у 50 % больных [Deny S. К., Ford M. D., 1966].
Воспаление суставов в дебюте может проявляться бурно: наблюдаются выраженные боли, диффузное опухание сустава, резкая гиперемия с синюшным оттенком. В основном поражаются суставы нижних конечностей, особенно часто коленные. Поражение плюснефаланговых суставов с отечностью и синюш-ностью I пальца стопы напоминает подагрический артрит.
АРТРИТ ПРИ ИЕРСИНИОЗЕ
Иерсиниоз - инфекционное заболевание, вызванное грамотрицательной палочкой. Имеются три представителя этой инфекции; lersenia pestis - возбудитель чумы, lersenia tuberculosis, вызывающая скарлатиноподобную лихорадку, и lersenia enterocolitica.
Иерсиниоз как заболевание человека впервые обнаружен в 1962 г. В нашей стране первое сообщение о выявлении lersinia у человека сделали в 1968 г. М. А. Белова и Г. В. Ющенко.
Болезнь, возбудителем которой является Y. enterocolitica, встречается как у домашних животных (кролики, собаки, кошки, свиньи, коровы, лошади), так и диких зверей
-------------------------------
(крысы, мыши), от которых инфекционный возбудитель передается человеку через овощи, фрукты, молочные продукты, воду. Передача инфекции от больного человека происходит орально-фекальным способом. По данным В. И. Покровского и соавт. (1979), наиболее часто встречается в июле-августе
Особый интерес представляют данные В. И. Покровского и соавт. (1979). При исследовании 5872 больных возбудитель иерсиниоза обнаружен в 2,8 % больных, из них у 6,7 % больных с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, у 10,8 % с подозрением на вирусный гепатит и у 24,4 % с септическими заболеваниями. В то же время в контрольной группе ни в одном случае инфекция не была обнаружена- Установлено также бактерионосительство при иерсиниозе [Ющен-ко Г. В., Гречищева Т, С., 1977].
Клиника. Начало заболевания чаще всего острое или подострое с развитием общей слабости, тошноты, болей в животе, диареи, озноба, повышения температуры тела и других явлений, напоминающих дизентерию, пищевую токсикоинфекцию. При этом в крови отмечаются лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В отсутствие соответствующего лечения заболевание может стать хроническим (энтероколит, колит, мезаденит и Др.).
У некоторых больных появляется кожная сыпь, как при краснухе и скарлатине, с последующей пигментацией. У '/з больных наблюдается нодозная эритема. У части больных появляются симптомы раздражения верхних дыхательных путей, ангина, что затрудняет дифференциальную диагностику.
Симптомы поражения мышц, суставов появляются в основном при генерализованной, тяжелой форме иерсиниоза. Поражение суставов преимущественно нижних конечностей может протекать с острыми воспалительными признаками, а также в форме хронического артрита. Как и при других формах кишечных артритов, при иерсиниозе имеется также тенденция к поражению крестцово-под-вздошных суставов, крупных суставов нижних конечностей, пяточных костей, наличие HLA В-27 в крови. т. е. все признаки, характерные для болезни Бехтерева, что и затрудняет дифференциальную диагностику этих заболеваний в ранней стадии.
В отсутствие лечения и прогрессирования болезни инфекция может персистировать в суставных тканях и вызвать гнойный артрит [Keet Е. Е., 1974].
-------------------------------
Рентгенологически изменений суставов не выявляется. В крови обнаруживают лейкоцитоз и увеличение СОЭ.
Для установления диагноза основное значение имеет бактериологическое исследование инфицированного материала. С целью посева используют кровь, синовиальную жидкость, биоптат тканей различных органов, мочу, фекалии и др. При иммунологическом исследовании крови обычно через неделю в крови выявляются антитела к Y. еп-terocolitica. Реакцию считают положительной при наличии титра 1:200 и более [Соламатина О. Г. и др., 1983].
Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз основывается на данных анамнеза, наличии клинических симптомов желудочно-кишечного заболевания с диареей, гепатита, миалгии, моноолигоартрита нижних конечностей, лейкоцитоза, антител в крови или возбудителя в различных средах.
При дифференциальной диагностике иерсиниозного артрита следует иметь в виду прежде всего болезнь Рейтера, которая клинически также проявляется подост-рым олигоартритом нижних конечностей, сакроилеитом, реже спондилоартритом. Однако для болезни Рейтера характерны наличие триады (конъюнктивит, артрит, уретрит) и обнаружение вирусных включений.
В отличие от псориатического при иерсиниозном артрите отсутствуют псориатические кожные бляшки, поражение дистальных межфаланговых суставов и ногтей.
Лечение. Применяют антибиотики в соответствии с чувствительностью инфекции в течение 8-12 дней, противовоспалительные препараты. При наличии стойких артритов и поражении висцеральных органов, но без признаков сепсиса целесообразно назначать гормональные препараты.
АРТРИТ ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ
Этот вид артрита (спондилоартрит) описан еще в прошлом веке, но более широкое освещение получил в последнее десятилетие.
По данным некоторых авторов, среди населения язвенный колит встречается в 0,5-0,85 % случаев. В то же время при язвенном колите артрит наблюдается у 22 % больных. Заболевание чаще начинается с поражения прямой или сигмовидной кишки, впоследствии переходя на другие отделы кишечника.
На связь артрита с язвенным колитом указывает то,
-------------------------------
что: 1) воспаление суставов возникает на фоне колита, чаще всего в период обострения; 2) наблюдается параллелизм клинического течения артрита и колита; 3) после успешного (хирургического) лечения язвенного колита наступает ремиссия артрита; 4) осложнение язвенного колита (псевдополипоз, парапроктиты, массовые геморрагии) часто сопровождается появлением артрита или его обострения.
Клиника. Суставной синдром при язвенном колите, как правило, умеренно или слабо выражен. Поражаются преимущественно крупные суставы (плечевые, тазобедренные). При экссудативных изменениях в суставе обычно наблюдаются небольшое повышение местной температуры тела, слабая болезненность, цвет кожных покровов над пораженным суставом изменяется мало. Воспалительный процесс в суставе имеет стойкий характер, но не приводит к фиброзным изменениям и контрактурам.
Сакроилеит развивается постепенно, у отдельных больных незаметно. В первое время симптомы слева и справа выражены неодинаково.
Наличие выраженного двустороннего сакроилеита, а затем присоединение признаков спондилоартрита дают основание предположить болезнь Бехтерева. Клинико-рентгенологическая симптоматика спондилоартрита при язвенном колите и болезни Бехтерева идентична. Сравнительно часто наблюдается симфизит.
Спондилоартрит, сакроилеит могут предшествовать язвенному колиту, возникать одновременно с ним или спустя некоторое время после него. Наши наблюдения показали, что периферический артрит, в частности гонит, при язвенном колите и болезни Бехтерева невозможно различить, он имеет такое же доброкачественное течение, не сопровождается деструктивными изменениями костно-хрящевой ткани, постепенно происходит обратное его развитие, а спустя некоторое время появляются признаки сакроилеита и спондилоартрита.
АРТРИТ ПРИ БОЛЕЗНИ КРОНА
Воспаление суставов и позвоночника, связанное с ре-гионарным илеитом, встречается редко. По данным некоторых авторов, болезнь Крона среди населения встречается в 0,14 % случаев. Поражение кишечника при этой болезни протекает тяжело н нередко распространяется на весь кишечник.
-------------------------------
Клинические проявления поражения суставов не отличаются от изменений при язвенном колите, но при болезни Крона чаще поражаются крупные суставы верхних конечностей.
Анкилозирующий спондилоартрит встречается у 2,3- 4,58 % больных болезнью Крона, и клиническая картина его сходна с картиной болезни Бехтерева. Следует отметить, что у части больных сакроилеит и спондилоартрит могут протекать бессимптомно. У некоторых больных признаки спондилоартрита могут предшествовать поражению кишечника.
Артрит имеет рецидивирующий характер: течение его сравнительно доброкачественное. Рецидивы возникают в период обострения энтероколита. Сакроилеит и спондилоартрит медленно прогрессируют, постепенно возникают костные изменения, подобные тем, которые наблюдаются при болезни Бехтерева-Лечение основного заболевания способствует устранению или временной ремиссии артрита- В период обострения рекомендуются общая противовоспалительная терапия, физические методы лечения, диета, санаторно-курортное лечение.
АРТРИТ ПРИ БОЛЕЗНИ УИПЛА
Заболевание имеет черты мультисистемного поражения. Хотя суставные поражения предшествуют клиничс скому проявлению абдоминального процесса, тяжести болезни зависит от последнего. Появляются боли в живо те диффузного характера, резкая общая слабость, потеря аппетита, похудание, отмечается увеличение печени и селезенки. В период обострения кишечного синдрома обычно возникают синовиты отдельных суставов или оли-гоартрит, реже полиартрит с поражением крупных суставов. Позже в процесс вовлекается позвоночник, что трудно отличить от болезни Бехтерева. У некоторых больных можно обнаружить подкожные узелки.
Рентгенологически изменения (субхондраль-ный остеосклероз, сужение суставной щели) выявляются в тех случаях, когда наблюдается стойкий артрит. В области крестцово-подвздошных суставов обнаруживаются уплотнение субхондральной кости, неровность поверхностей суставных контуров, зазубренность, сужение
суставной щели.
Лабораторные исследования. Наблюда
153
-------------------------------
ются увеличение СОЭ, лейкоцитоз, умеренно выраженная анемия, увеличение содержания серомукоида, фибриногена, о,2- и у-глобулинов в сыворотке крови.
Для установления диагноза, кроме клинико-лабора-торных признаков, большое значение имеет гистологическое исследование (биопсия) слизистой оболочки кишечника, при котором обнаруживаются характерные изменения.
Лечение. В комплекс входит применение кортикосте-роидов и антибиотиков, а также физиотерапия пораженных суставов и санаторно-курортное лечение.
Глава 9 УРОГЕННЫЕ АРТРИТЫ
Совершенствование микробиологических и иммуноло-гических методов диагностики, улучшение ранней диагностики болезней суставов позволили уточнить частоту артритов, связанных с урогенитальной инфекцией. Указанные артриты чаще всего обнаруживаются у мужчин 20-30 лет (90 %).
К урогенным относят артриты, вызванные микробной инфекцией (гонококк), вирусной (хламидии), а также их сочетанием с другими инфекционными возбудителями (гонококки и трихомонады, гонококки и вирусная инфекция и др.).
Артриты, вызванные сочетанной урогенной инфекцией, имеют ряд клинических особенностей и трудно поддаются антибактериальной терапии.
ГОНОКОККОВЫЙ АРТРИТ
Проведение профилактических и лечебных мероприятий, широкое применение антибиотиков и сульфанила-мидов способствовали резкому снижению заболеваемости, связанной с гонококковой инфекцией. Вместе с тем изменение биологических свойств микроба и иммунная реакция организма человека создали предпосылки для появления атипичных, скрытых форм (24%) гонорейной инфекции, сопровождающейся воспалением суставов. Частое сочетание гонококковой инфекции с трихомонадной, стафилококковой и вирусной создало условия для развития перекрестных форм аллергии, параллергии, изме
\\ \.
-------------------------------
ненин иммунологической реактивности организма, что способствует возникновению урогенитальных инфекцион-но-аллергических артритов.
По данным различных авторов, у 0,6-0,7 % больных гонореей возникает артрит [Holmes К. К. et al., 1971;
Barr J. et а1., 1971].
Многие авторы придают большое значение фактору трихомонозного фагоцитоза гонококков, так как в этих случаях антибиотики не действуют на гонококк, располагающийся внутри трихомонад. Одновременно лейкоциты фагоцитируют гонококки и другие микробы. Следовательно, трихимонады и лейкоциты, содержащие гонококки и другие микроорганизмы, выделяют различные токсины, обусловливающие развитие смешанной интоксикации и парааллергии.
Для развития специфической аллергии и серодиагностики важно знать, что существуют типы гонококков, из которых наибольшее значение имеют пирогенные и вирулентные. Гонококки каждого типа обладают особыми антигенными свойствами. Штаммы гонококков, устойчивые к лекарственным средствам, приобретают новые антигенные свойства,
Гонококковая инфекция не способствует развитию ни приобретенного, ни врожденного иммунитета, хотя многие авторы указывают на снижение неспецифических защитных показателей: лизоцима, комплемента [Резникова Л. СД 1945; Добротина Н. Д. и др., 1971].
Выявление антигонококковых антител, иммуноглобу-линов М, A, G в крови у больных гонореей и уменьшение их содержания после лечения указывают на иммуноло-гические нарушения.
Клиника. Симптоматика гонококкового артрита в последние десятилетия несколько изменилась. Участились случаи трудного выявления микробов в связи с их накоплением в восходящей части половых органов и прямой кишке и периодическим возникновением интоксикации и аллергических реакций. Именно эти формы поражения суставов имеют своеобразную, иногда стертую форму с хроническим или рецидивирующим течением.
Принято считать, что клиническая картина гонорейного артрита зависит от характера инфицирования. В случае проникновения гонококка в суставные ткани (м е-тастатическая форма) имеется инкубационный период (от 1 до 20 дней). В продромальном периоде больные отмечают общую слабость, недомогание, боли в
-------------------------------
суставах, сухожилиях. Полагают, что в этом периоде в полости сустава накапливаются микробы и при наличии определенного количества гноя возникает острый гнойный артрит с его характерными признаками: выраженные боли, гиперемия сустава, резкая припухлость, значительное ограничение движения из-за болей. В синовиальной жидкости выявляется гонококк [Colabro J- I. 1968].
Если соответствующее лечение не проводится, то воспалительный процесс быстро нарастает, происходят деструкция суставных тканей, образование контрактур и анкилозов. Как отмечает J. Kushner (1971), при обследовании 69 больных гонококковым артритом у /з из них гонококк обнаружен в синовиальной жидкости. У 13 больных был моноартрит, и у 10 из них в синовиальной жидкости обнаружены гонококки, однако озноб и высокая температура тела наблюдались только у одного.
Четкой связи между лихорадкой и выраженностью артрита или между ознобом и количеством пораженных суставов нет [Brandt К- D., 1974].
Гонококки могут проникнуть в кровь при поражении маточных труб, из уретры, предстательной железы, семенных пузырьков или других органов, служащих источником гонококкемии с персистенцией в различные органы, а также развития гоносептицемии (сепсис). Анатомические особенности мочеполовых органов, снабженных густой сетью лимфатических и кровеносных сосудов, предрасполагают к распространению гонококковой инфекции. Этому также может способствовать гиперемия при менструации, половых сношениях.
Бактериемическая форма - токсико-ал-лергический артрит - имеет ряд особенностей- Начало может быть менее острым, а нередко и постепенным. В патологический процесс обычно вовлекается несколько суставов, поражаются места прикрепления мышц у сухожилий. Несмотря на то что в суставах могут быть небольшие экссудативные изменения, общее состояние больного в большинстве случаев тяжелое, что связано с интоксикацией. При этой форме также более часто поражаются суставы нижних конечностей - коленные и голеностопные.
Наблюдается поражение сухожилий, особенно часто пяточных костей. Однако все чаще появляются сообщс ния о том, что клинические симптомы метастатического гонококкового артрита и токсико-аллергического гонококкового артрита трудно различить. В этом плане
-------------------------------
определенный интерес представляет работа К. D. Brandt и соавт. (1974), которые обследовали 31 больного гонококковым артритом: у 7 больных гонококк обнаружен в крови, у 15-в синовиальной жидкости, у 9-в мочеполовых органах. Ни у одного больного из всех групп раньше не было признаков артрита. Боли в суставах отмечались у всех больных, озноб - у половины больных, летучие артралгии - у ^з больных. Кожное поражение- эритематозные гнойнички (без микробов) обнаружены у 8 больных первой и второй групп.
Озноб, артралгия и поражение кожи наблюдались у всех больных с наличием гонококка в крови
При рентгенографии пораженных суставов в тех случаях, когда имеется септический артрит, выявляются выраженные деструктивные изменения костно-хрящевой ткани. При токсико-аллергической форме гонококкового артрита на рентгенограммах наблюдаются изменения в более поздней стадии заболевания (суб-хондральный остеопороз, сужение суставных щелей и др.).
Лабораторные исследования. В крови выявляются повышение СОЭ и лейкоцитоз. Более выраженный лейкоцитоз (до 18,5 Х Щ^л) наблюдается у больных, у которых гонококк выявляется в крови, а менее выраженный - в тех случаях, когда инфекция обнаруживается в мочеполовых органах. У 13 % больных гонококки находят в крови, у 32 % - в синовиальной жидкости, у остальных в различных органах.
В синовиальной жидкости увеличивается цитоз (в среднем до 82000 в 1 мм3). Выраженность цитоза не зависит от формы гонококкового артрита (т. е. содержится ли гонококк в синовиальной жидкости или в крови).
Обследуя больных с гонорейным артритом на HLA В-27, J. Fris (1975) находил указанный антиген у 47,4 % больных, тогда как в контроле (здоровые лица) только У 8,1 %.
Для выявления гонококковой инфекции используют также реакцию связывания комплемента со .стандартным гонококковым антигеном.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Развитие острого или подострого артрита у больного гнойным уретритом и обнаружение гонококка в уретральном материале или в синовиальной жидкости позволяют достоверно установить диагноз. Трудности диагностики
-------------------------------
возникают при атипичной или токсико-аллергической
форме.
Основные диагностические признаки гонококкового
артрита: острый моноартрит нижних конечностей у больного гнойным уретритом, положительная реакция Бор-де_->Кангу, обнаружение гонококка в мочеполовых органах, в синовиальной жидкости или в крови, лейкоцитоз, увеличение цитоза в синовиальной жидкости.
При дифференциальной диагностике гонорейного артрита следует прежде всего учитывать артрит при болезни Рейтера. В отличие от гонорейного артрита при болезни Рейтера клиническая картина воспаления менее выражена, в материале, полученном из уретры, выявляется хламидийная инфекция, артрит плохо поддается бактериальной терапии. Кроме того, при болезни Рейтера поражаются слизистые оболочки (рта, уретры и др.), кожные покровы.
Определенные трудности возникают при дифференциации гонококкового артрита от периферической формы болезни Бехтерева, которая также встречается преимущественно у мужчин молодого возраста. При болезни Бехтерева артрит не сопровождается выраженной воспалительной реакцией, отсутствует связь с гнойным уретритом, в мочеполовых органах и синовиальной жидкости не выявляется гонококк. У 90 % больных болезнью Бехтерева в крови обнаруживается HLA В-27.
Лечение. Необходимость комплексного лабораторного обследования больного с подозрением на гонококковый артрит, выбора комплексного лечения и надежного контроля за его эффективностью диктует требование стационарного лечения этих больных.
Обязательна антибиотикотерапия: пенициллин по 1 000000-1 500000 ЕД или тетрациклин по 1-1,5 г в сутки не менее 8-10 дней. Наряду с этим рекомендуются противовоспалительные лекарственные средства: пиразо-лоновые препараты, салицилаты или препараты индоло-вой группы. Аспирируют синовиальную жидкость, а затем осуществляют внутрисуставное введение антибиотиков.
БОЛЕЗНЬ РЕЙТЕРА
Н. Reiter впервые (1916)- дал подробное клиническое описание нового синдрома, возникающего после острого кишечного заболевания (дизентерия) и характеризующе
-------------------------------
гося триадой: уретритом (цистит, простатит), конъюнктивитом и артритом.
Заболевание встречается преимущественно у молодых мужчин.
Более широкое распространение болезни наблюдается в летнее время в условиях, благоприятствующих эпидемии, особенно у переселенцев (например, в первую мировую войну во Франции и Германии, во вторую мировую войну в Польше, Франции, Финляндии). В основном болеют солдаты в период эпидемии дизентерии. Спорадические случаи возникают вследствие полового контакта с венерическими больными.
Этиология и патогенез. Многими учеными доказана роль инфекции в развитии болезни Рейтера. Удалось выявить внутриклеточные включения, которые по биологической структуре очень сходны с вирусами трахомы, занимая промежуточное место между риккетсиями и ультравирусами, характеризуются наличием РНК и ДНК и потребностью жить в живых тканях.
Эксперименты подтвердили концепцию вирусной этиологии болезни Рейтера. Назначение тетрациклина по 1-2 г в сутки предотвращает развитие артрита при введении бензоний в полость сустава.
Н. И. Ковалев и И. М. Ильин (1983) при комплексном обследовании 202 больных болезнью Рейтера выявили воспалительные изменения в мочеполовых органах всех больных. Обнаружение циркулирующих антител к тканям предстательной железы, синовиальной оболочки суставов, кожи и глаз и отложение иммунных комплексов в указанных органах дали основание авторам считать, что в развитии этого заболевания имеет значение инфекцион-но-токсический фактор с последующим развитием ауто-иммунной реакции.
Таким образом, анализ многочисленных исследований позволяет считать, что болезнь Рейтера имеет инфекционное происхождение, но для развития патологического процесса, помимо наличия возбудителя (хламидии, бензоний), необходим ряд других факторов, способствующих сохранению и размножению вируса, в частности воспалительные процессы мочеполовой сферы или наличие в этих органах определенных патогенных микробов. Этим можно объяснить частое развитие синдрома у больных гонореей или трихомонозом, а также нарушения общего и местного иммунитета.
Клиника. Существующее мнение, что для диагностики
-------------------------------
болезни Рейтера не обязательно наличие известной триады (уретрит, конъюнктивит, артрит), а достаточно только двух или даже одного признака, привело к тому, что этот синдром диагностируется необоснованно часто. Факторами, предшествующими развитию синдрома, могут быть неспецифическая диарея, венерические заболевания, иногда травма.
Заболевание начинается подостро или остро с поражения уретры, кожи, конъюнктивы, наличия лихорадки, а затем развивается артрит. Однако такая последовательность развития процесса редко наблюдается. Бывают случаи, когда после кратковременных незначительных болей или рези в мочеполовом канале возникает воспаление одного или двух суставов, преимущественно нижних конечностей. Патологический процесс может развиваться постепенно без повышения температуры тела. Мы наблюдали 14 больных болезнью Рейтера, у которых она возникла в возрасте 18-30 лет. У 9 больных до появления признаков болезни наблюдалась половая инфекция (острый уретрит, везикулит, простатит), у 3 - только резь при мочеиспускании.
Уретрит. Выделения из уретры могут быть обильными, но чаще .всего они скудные, серозного характера. Больные отмечают дискомфорт внизу живота, частое мочеиспускание. У некоторых больных диагностируют немикробный геморрагический цистит. Отверстие мочевого канала гиперемировано. Если лечение не проводится своевременно, то возникает везикулит, эпидидимит, простатит, вагинит, цервицит, бартолинит.
Один из основных симптомов болезни Рейтера конъюнктивит различной выраженности и продолжительности. Больные отмечают чувство жжения, светобоязнь. У части больных конъюнктивит очень слабо выраженный, кратковременный, и больные могут его не заметить. Кроме конъюнктивита, можно обнаружить ирит, эписклерит, кератит, язвы роговицы, рецидивирующий ретинит, задние синехии.
Поражение кожи при болезни Рейтера встречается у 80 % больных [Deny S. К., Ford М. D., 1966]. Наиболее часто в области glans penis появляются маленькие волдыри, которые затем могут превращаться в поверхностные язвочки. В других случаях возникают пятна, которые покрываются корочкой.
Поражение кожи ладони и подошв отмечается у 30 % больных: вначале появляются пятна, которые по
-------------------------------
степенно уплотняются, несколько возвышаются и напоминают псориатические бляшки. Постепенно они сливаются, и в некоторых случаях подошва может быть покрыта сплошными корочками. Проявление поражения кожи ладони и подошв очень похоже на изменения при псориазе. Одновременно или в отсутствие поражения ладоней и подошв отмечается поражение ногтей. В коже подногте-вых пространств скапливается кератический материал, что приводит к выдавливанию ногтя, а иногда и к полному его отторжению.
Воспаление слизистой оболочки полости рта, щек, неба, языка, глотки сопровождается появлением маленьких пузырьков с последующим образованием язвочек. Указанные поражения слизистых оболочек встречаются у 50 % больных [Deny S. К., Ford M. D., 1966].
Воспаление суставов в дебюте может проявляться бурно: наблюдаются выраженные боли, диффузное опухание сустава, резкая гиперемия с синюшным оттенком. В основном поражаются суставы нижних конечностей, особенно часто коленные. Поражение плюснефаланговых суставов с отечностью и синюш-ностью I пальца стопы напоминает подагрический артрит.