Страница:
-------------------------------
признаков компрессии спинного мозга. Такие осложнения редки, хотя рентгенологически признаки поражения позвоночника выявляются у 15 % больных. Изменения в суставах грудного и поясничного отделов позвоночника обычно происходят в поздней стадии заболевания. Возможны компрессионные переломы тел позвонков, чаще возникающие на фоне длительной глюкокортикондной терапии
Поражение грудиноключичных суставов при рсвматоидном артрите наблюдается редко, хотя у некоторых больных небольшая припухлость и палышторно определяемая болезненность могут сохраниться продолжительное время. Воспаление челюстных суставов наблюдается редко, сопровождается мучительными болями, затрудняющими жевание.
В несуставные поражения. Клиницистам известно, как часто артрологические больные жалуются на боли в костях. При ревматизме чаще всего отмечают боли в трубчатых костях конечностей, при болезни Бехтерева - в плоских костях. При ревматоид-ном артрите боли не имеют определенной локализации, хотя до начала заболевания или же в дебюте больные могут чувствовать боли в области голеней, но чаще вблизи пораженных суставов. Оссалгии нередко служат сигналом обострения заболевания.
Снижение концентрации эстрогенных и андрогенных гормонов, приводящее к замедлению образования, резорбции, деминералиэации кости, обнаруживается уже на ранней стадии ревматоидного артрита. Оно трактуется как следствие воспалительного процесса.
При пальпации выявляется болезненность прежде всего в дистальных отделах костей соответственно пораженным суставам. У части больных при пальпации в дистальных отделах болезненность отмечается нс только на стороне поражения сустава конечности, но и с противоположной стороны. При постукивании болезненность можно отметить в области голеней, подвздошных костей, грудины и т. д.
Рентгенографически в области эпифиза уже в ранней стадии процесса обнаруживается деминерализация кости (кисты различных размеров, затем развитие краевой узуры).
При изучении гистологической структуры средней части бедра, где изменения, вероятно, менее всего связаны с поражением суставов [Kenneley et al., 1975], найдены изменения, отражающие потери ткани более значительные, чем в контрольной группе. Исследования, проведенные нами совместно с В. С. Сидоровым, показали, что у больных ревматоидным артритом гистологически в
-------------------------------
Виоптате подвздошной кости обнаруживаются изменения, оказывающие на наличие воспалительного процесса. Степень потери костной ткани зависит от давности забо левания.
Поражение мышц. Атрофия регионарных мышц обнаруживается уже в ранних стадиях ревматоид ного артрита. Механизм столь быстрого развития амиот-рофии остается неясным, хотя многие ревматологи предполагают нервно-трофическое происхождение поражения мышц,
Биохимически в мышечных биоптатах обнаруживают уменьшение содержания гликогена и активности глико-литических ферментов. Морфологически выявляют воспалительные очаги в соединительной ткани, эндомизии и перемизии, клеточные инфильтраты около кровеносных сосудов, иногда с их облитерацией. Описаны гиперплазия ядер, гомогенизация и потеря исчерченности, жировое перерождение миофибрилл. При электронной микроскопии обнаруживают складчатость сарколеммы, деэорга низацию миофибрилл.
Поражение периферических сосудов. Сложный механизм развития воспалительного процесса при ревматоидном артрите прежде всего связан с поражением микроциркуляторного русла. Поражение кровеносных сосудов более крупного калибра наблюдается при остром воспалении и генерализации патологического процесса.
Гистологически в стенках артерий одновременно обнаруживаются склероз, гиалиноз. воспалительный экссудат, монипуклеарные клетки, нередко некроз [Стру-ков А. И., 1962]. В бионтатах мышц предплечья и бедра [Ахназарова В. Д., 1978] наблюдались умеренно выраженные продуктивные васкулиты и периваскулиты.
Снижение кожного кровотока у больных ревматоид-ным артритом коррелирует с прогрессированием заболевания, развитием органопатологии. Выявление связи между величиной эффективного кровотока и выраженностью денозиции иммунных комплексов в стенке сосудов клинически непораженной кожи или ревматоидном артрите с содержанием компонентов ДНК и уровнем рев-матоидного фактора в сыворотке крови дает основание считать, что в развитии мнкроциркуляторных нару1че-ний определенную роль играют иммунные механизмы [Мач Э. С. и соавт., 1983].
К. Меррман (1973) при ангиографическом исследо
-------------------------------
вании наблюдал смещение сосудов по отношению к мягким тканям, сужение и закупорку сосудов с коллатеральным кровообращением и без него, извилистость сосудов, гиперемию замедленного венозного оттока.
Клинически васкулит проявляется развитием мелких некрозов околоногтевого ложа (дигитальный васкулит);
при глубоких нарушениях сосудистой и нервной систем возникают трофические язвы. Широкое применение кор-тикостероидов при лечении больных ревматоидным артритом также способствует развитию васкулита.
Поражение кожи. Изменения кожных покровов в ранних стадиях ревматоидного артрита обусловлены преимущественно припухлостью воспаленного сустава, стазом кровеносных сосудов, что ведет к изменению цвета кожи вплоть до цианотичного. Позже поражение кожи является результатом васкулита.
Гистологически в биоптатах кожи больных ревматоидным артритом обнаруживают признаки истончения эпидермиса, сглаженность рисунка сосочков, изменение кол-лагеновых волокон, отложение иммунных комплексов н капиллярах сосочкового слоя дермы [Ахназарива В. Д., 1975; Алиев Т. С. 1978].
При болезни Стилла, преимущественно являющейся вариантом ювенильного ревматоидного артрита, отмечается кожная сыпь (наиболее часто в области разгиба-тельных поверхностей конечностей). У большинства больных сыпь может предшествовать суставному синдрому.
Патология глаз при ревматоидном артрите встречается как в ранней, так и в поздней стадии независимо от тяжести заболевания.
В дебюте болезни нередко выявляется конъюнктивит доброкачественного, рецидивирующего течения, иногда совпадающий с обострениями заболевания. В более поздней стадии развивается эписклерит. При совместном с офтальмологами обследовании 160 больных ревматоидным артритом поражение глаз в виде слабо выраженного конъюнктивита обнаружено у 10,9 %, эписклерита - У 3,6 % [Чепой В. М., Рудницкая Г. М 1978] По данным Ю.В.Юдиной (1983), из 103 больных ревматоидным артритом у 13 % выявлен увеит, у 3 %-сухой кератоконъюнктивит. У детей с ревматоидным артритом наблюдается сочетание иридоцнклита, кератопатии и катаракты [Рапопорт Ж-Ж., 1983]. Развитие катаракты и слепоты в редких случаях описали Т. Weiss и К Ке1-1ег (1967).
-------------------------------
Патология внутренних органов при ревматоидном артрите разнообразна как по характеру клинических проявлений, так и по тяжести поражения.
Подчас стертость клинических проявлений, сочетания ревматоидного артрита с другими заболеваниями затрудняют интерпретацию обнаруживаемых изменений, поэтому при вскрытии ревматоидное поражение внутренних органов выявляется значительно чаще, чем клинически. Висцеральная патология отмечается в основном при тяжелой форме ревматоидного артрита с поражением множества суставов, наличием васкулитов, выраженной общей утренней скованностью, лихорадкой, ознобом, выраженной иммунологической активностью.
По данным различных авторов, наиболее часто при ревматоидном артрите поражаются сердце, легкие и почки.
Поражение с е р д е ч н о-с осудистой системы. В течение последнего десятилетия описано большое количество клинических и патоморфологических наблюдений, доказывающих ревматоидное поражение всех трех оболочек сердца в виде перикардита, миокардита, сравнительно редко эндокардита с формированием ревматоидного порока сердца [Струков А. И., Бегларян А. Г.. 1963]. Все авторы отмечают трудности прижизненной диагностики ревматоидного кардита, который при пато-логоанатомическом исследовании выявляется в 2-3 раза чаще, чем клинически.
Изучение сердечной патологии при ревматоидном артрите имеет как теоретическое значение для выяснения механизма развития заболевания, так и практическое для определения тактики лечения больных.
Многочисленными исследованиями при ревматоидном артрите установлены признаки диффузного интерстици-ального и очагового миокардита с наличием ревматоид-ных узелков [Теодори М. И. и др., I960]. При комплексном обследовании и продолжительном наблюдении за 100 больными, предъявляющими жалобы на боли в области сердца, у 20 % нами диагностирован миокардит. Клинически отмечались расширение сердца во все стороны, преимущественно влево, глухость тонов, систолический шум на верхушке и в Уточке. Эти изменения нашли подтверждение при рентгенологическом, электрокардиографическом, фонографическом, баллистокардио-графическом исследованиях, а в 3 случаях при вскрытии.
При повторном обследовании у 11 больных обнаружены
-------------------------------
плевроперикардиальные спайки и у 6 порок сердца (недостаточность митрального клапана), что свидетельствует об одновременном поражении и перикарда или эндокарда. У 14 из 20 больных равматоидным кардитом выявлены поражения других висцеральных органов (селезенка, почки).
Эндокардит диагностируется редко, что, вероятно, объясняется его иялым течением и вовлечением в патологический процесс эндокарда одновременно с миокардом. Пороки сердца при ревматоидном артрите диагностируются давно [Сперанская И. Е., 1959; Оржежковс-кий О, Д., I960]. Bwihinnf колебания в частоте выявления пороков сердца (0,^ II % больных), по-видимому, зависят как от подхода к интерпретации их происхождения, так и от подбора больных.
Мы наблюдали порок сердца у 18 из 100 специально "юбранных больных: у 14 имела место недостаточность митрального клапана, у 4 сочетанный митральный норок с преобладанием недостаточности митрального клапана. Ретроспективно судить о происхождении порока сердца у этих больных трудно. По-видимому, в 8 случаях порок имел ревматоидную природу, так как развился спустя определенное время от начала заболевания (3-10 лет) после выраженного обострения процесса. Признаков нарушения кровообращения не выявлялось. У остальных 10 больных можно было предполагать сочетание рсвматоидпого артрита и ревматическою порока сердца. В анамнезе у них до развития ревматоидного артрита отмечались ревматические атаки. Клинические признаки порока сердца у всех этих больных были ярко выражены.
Перикард поражается при ревматоидном артрите сравнительно часто, а выявляется очень редко. Это объясняется клинически скрытым и благоприятным течением перикардита, исключительно редко вызывающим нарушение сердечной деятельности. У многих больных признаки активного перикардита не выявляются и только спустя некоторое время рентгенологически обнаруживаются плевроперикардиальные спайки. Мы наблюдали перикардит у 11 % больных, у которых были поражены и другие оболочки сердца. По нашим данным, перикардит развивается чаще при тяжелом течении ревматоидного артрита. Введение в клиническую практику метода эхо-кардиографии существенно облегчило задачу выявления асимптомных перикардитов.
-------------------------------
О поражении аорты с развитием недостаточности ее клапанов сообщают многие авторы, и это находит подтверждение при изучении секционного материала. Обнаружение в стенке аорты типичных ревматоидных узелков подтверждает ревматоидный генез ее поражения. Четкие клинические признаки поражения аорты при ревматоид-ном артрите наблюдаются исключительно редко.
Поражение легких. Воспалительно-фибрсп ные изменения в легких различной выраженности встречаются у половины больных ревматоидным артритом. Обычно воспалительные изменения в легких сначала протекают скрыто. Больные могут отмечать кашель или одышку при обострениях суставного синдрома. В дальнейшем воспаление интерстнциальной ткани приводит к развитию медленно прогрессирующего фиброзирующего процесса, нарастанию дыхательной недостаточности- При воздействии неблагоприятных факторов, в частности пыли тяжелых веществ (уголь, асбест, металл), могут развиться выраженные изменения легочной ткани (синдром Каплана).
Клинико-рентгенологичеокие признаки плеврита или плевроперикардита обнаруживаются при различных стадиях ревматоидного артрита. Более часто и резко они выражены при генерализованной форме, протекающей с аас-кулитом. Перкуторное притупление звука отмечается очень редко, основным клиническим признаком плеврита служат данные аускультации (шум трения плевры, крепитация).
Патология легких и плевры предрасполагает к развитию инфекционных и инфекционно-аллергических заболеваний. В таких случаях возникают трудности в интерпретации полученных данных и дифференциальной диагностике.
Помимо ревматоидного поражения легких, фибрози-рующий альвеолит может быть проявлением ятрогении при применении солей золота ("золотое" легкое) или D-пеницилламина. Цитостатическая терапия также способна усугублять фиброз легких.
Ревматоидное поражение печени диагностируют крайне редко. Применение массивной антиревматической терапии и возможность лекарственного поражения печени во многом затрудняют дифференциальную диагностику гепатонатий.
Клинически, как правило, выявляется слабая или умеренная гепатомегалия, печень мягкой консистенции, слег
-------------------------------
ка болезненна. Увеличение печени в сочетании со спле-номегалией входит в симптомокомплекс болезни Стилла. Нам не удалось выявить отчетливых функциональных нарушений, кроме единичных случаев, когда наблюдался генерализованный амилоидоз печени и почек, а также почечная недостаточность.
Гистологически в биоптатах печени при ревматоидном артрите выявляются как признаки носпецифического медикаментозного гепатита - диссеминированное ожирение гспатоцитов, отложение липофусцина, активизация звездчатых эндотелиоцитов (купферовы клетки), очаговые клеточные иролифераты, фиброз и меточная инфильтрация портальных полей, дистрофия и некроз гепато-цитов в сочетании с холестазом [Блюгер А. Ф., Карта-шова О. Я., 1983], так и признаки цирроза и отложение амилоида.
Поражение желудочн о-к ишечного трак-т а. Изменения в пищеводе и желудке, как правило, не связаны с ревматоидным процессом, а зависят прежде всего от характера и интенсивности лекарственной терапии. К ревматоидным большинство авторов относят те изменения, которые можно расценить как амилоидоз желудка и кишечника [Осколков'а А. В., 1972; Копье-ва Т. Н.. 1973].
.Почечная патология при ревматоидном артрите является наиболее частой причиной летального исхода. Поражение почек проявляется в виде гломеруло-нефрита и амилоидоза. Клинически гл оме руло нефрит диагностируется в 1 % случаев, тогда как при патолого-анатомическом исследовании признаки его, выраженные в той или иной степени, встречаются в 60 % случаев (Mos-tofi К-, Smith D. E., 1972]. Следует отметить, что незначительная протеинурия и изменения мочевого осадка наблюдаются нередко, но им не придается должного значения.
Амилоидное поражение почек характерно для поздней стадии заболевания, хотя у некоторых больных при тяжелом течении болезни приводит к почечной недостаточности уже на 3-5-м году от дебюта артрита. Амилоидоз развивается медленно и в первое время проявляется лишь минимальной протеинурией. Диагностируется он. как правило, в стадии почечной недостаточности.
Целенаправленная антиревматическая терапия, ве роятно, в определенной степени способствует обратному развитию амилоидоза. В ряде случаев у больных с
-------------------------------
ремиссией заболевания наблюдалась тенденция к рассасыванию амилоида: электронно-микроскопически в биоп-татах почек обнаружены исчезновение фибриллярного амилоида и появление на его месте грануляционной ткани. В последние годы появились сообщения об эффективности колхицина при вторичном амилоидозе. Тем не менее амилоидоз почек приводит к летальному исходу у 25-30 % больных ревматоидным артритом.
Ятрогенное поражение почек наблюдается при лечении солями золота и D-пеницилламином. Применение большинства нестероидных противовоспалительных препаратов, особенно в больших дозах, также отрицательно влияет на почки (интерстициальные поражения, па-пиллярный некроз).
Поражение нервной системы. Воспалительные изменения vasa nervorum, периневральные воспалительные инфильтраты способствуют развитию эндо-и периневрального склероза. Клинически это выражается в появлении симптомов периферической нейропатии (нарушение чувствительности, парестезии).
Уже в ранних стадиях регистрируются нарушения, связанные с вегетативной нервной системой, что проявляется нарушением возбудимости, дисфункцией симпати-ко-адреналовой и аагусной систем, отклонениями в гемо
стазе
Наличие продолжительное время очагов раздражения
(хронический воспалительный процесс) приводит к развитию рефлекторных очагов, раздражению и состоянию постоянного возбуждения симпатической нервной системы с последующим развитием различных синдромов, в частности болевых, и трофических нарушений, столь характерных для ревматоидного артрита. У большинства больных наблюдаются повышение потливости, гипергид-роз ладоней и подошв, сухость, истончение, пигментация и депигментация кожи, ломкость ногтей и др.
Эндокринные нарушения. Многие ученые придавали большое значение эндокринным нарушениям в развитии ревматоидного артрита [Вельяминов Н. В., 1924; Стражеско Н, Д., 1950; Selye H., I960].
А.Г.Ибрагимова и Л. В. Никонова (1983), обследуя 240 больных ревматоидным артритом, обнаружили достоверное снижение уровня катехоламинов и стерои-дов, которое коррелировало с изменением микроциркуляции. 3. В. Хетагурова (1983) обнаружила у больных ревматоидным артритом снижение экскреции эстрогенов и
-------------------------------
прегнандиола с мочой и повышение содержания тесто стерона в крови. Биохимическим и радиоиммунологичес-ким методами выявлено повышение минералокортикоид-ной и понижение глюкокортикоидной функций надпочечников даже у больных, не получавших гормональных препаратов.
При исследовании функции щитовидной железы выявляется как повышение, так и понижение ее, особенно часто при прогрессировании болезни. Выявление антител к ткани щитовидной железы и исследование биоптатов позволяют диагностировать тиреоидит.
Угнетение кроветворения при ревматоид-ном артрите известно давно. Наиболее часто отмечается гипохромная анемия, коррелирующая с уровнем активности болезни. При изучении миелограммы обнаруживается смещение в сторону незрелых форм клеточной формулы красной крови.
У 8 % больных ревматоидным артритом наблюдается эозинофилия. Как правило, ее появление связывают с проведением антиревматичсской терапии. Развитие лейкопении чаще всего наблюдается на фоне терапии цито-статиками, хотя она встречается как побочное проявление терапии D-пеницилламином, кризанолом. а также некоторыми негормональными противовоспалительными препаратами (бутадион, производные оксикамовых кислот - пироксикам и др,). Агранулоцитоз чаще встречается на фоне применения декариса.
Нейропения и тромбопения служат проявлением синдрома Фелти (спленомегалия и гиперспленизм).
Юношеская форма ревматоидного артрита. Физиологические и иммунологические особенности детского организма, повышенная чувствительность к развитию аллергии, многочисленные детские инфекции - все это определяет условия для возникновения различных видов артрита и своеобразные клинические проявления ревматоидного артрита.
Ранняя диагностика и дифференциальная диагностика ревматоидного артрита у детей - весьма сложная задача. так как в отличие от ревматоидного артрита взрослых редко выявляются ревматоидный фактор в крови или синовиальной жидкости, подкожные ревматоидные узелки и другие характерные признаки. Хотя ревматоид. ныи артрит можно наблюдать и у детей в возрасте2-3 недель, наиболее часто заболевание диагностируется в возрасте 1-3 и 8-12 лет.
-------------------------------
[Image: Чепой6.jpg]
Рис. 10. .Рентгенограмма суставов кистей.
Выраженные деструктивные изменения субхондральной кости, крупные
кис-товидные просветления,
В виде моноолигоартрита болезнь обычно протекает благоприятно без повышения температуры тела или очень высоких лабораторных показателей активности процесса. Чаще поражаются суставы нижних конечностей, особенно коленный. Сравнительно часто выявляется патология глаз - увеит, иридоциклит. У '/4 больных отмечается вариант болезни, характеризующийся системными проявлениями: лихорадкой, кожной сыпью, лимфоаде-нопатией, гепато- и спленомегалией. Это значительно затрудняет диагностику, поскольку у половины этих больных признаки артрита слабо выражены, а у части из них имеются только боли в суставах.
Кожная сыпь, которая появляется на туловище и конечностях, сохраняется непродолжительное время. Поражения глаз и сердца, как правило, имеют более стойкий характер и у части больных могут предшествовать развитию суставного синдрома.
Рентгенологическое исследование. Нарушения костной структуры сустава можно обнаружить рентгенологически спустя 3-4 мес от начала заболевания, раньше всего появляется субхондральный остео-пороз эпифиза. Механизм развития остеопороза уже на
-------------------------------
[Image: Чепой7.jpg]
Рентгенограмма мелких суставов стоп.
Выраженные деструктивиьк' и-тснения в зпифизах плюсневых костей, особенн'
II и V пальцев.
ранней стадии процесса остается невыясненным. Вероятно, помимо описанных выше процессов деминерализа-ции кости, фактора снижения физической нагрузки, в основе остеопороза лежат и другие механизмы. Известно. что при ревматоидном артрите в стенках сосудов происходит импрегнация крупных иммунокомплексов, а около сосудов возникают клеточные инфильтраты. Эти измене пия особенно резко выражены при длительной высокой активности и быстро прогрессирующем течении болезни Иммуногистологические нарушения служат причиной ухудшения микроциркуляции и, следовательно, снижения обменных процессов. Возможно, в определенной степени на развитие остеопороза при ревматоидном артрите оказывают влияние изменение содержания гормоне" (например, эстрадиола), участвующих в регуляции функциональной активности фибробластов, и нарушения обмена кальция в организме [Гроздова М. Д., Пана-сюк А.ФД 1983].
При ревматоидном артрите деструктивные изменения 'laine всего обнаруживаются в области головки II-III пястных (рис. 10) и V плюсневых (рис. 11) костей.
Одновременно с костной поражается и хрящевая гкань, свидетельством чего служит сужение суставной
-------------------------------
щели. В эпифизах нередко выявляются костные кисты, которые образуются, вероятно, вследствие развития микропаскулита с последующим некрозом отдельных костных участков.
Выраженный остеопороз и особенно наличие крупных субхондральных кист способствуют возникновению крас вой узурации различной величины. В поздней стадии процесса, наблюдаемой на рентгенограмме, отмечаются краевые костные разрастания, которые являются комнен-саторными образованиями и служат началом развития костного анкилоза. У части больных с выраженной активностью процесса, генерализованным васкулитом наблюдается остеолиз эпифизов. В результате гипертрофии костной ткани развиваются периоститы. Поражение мышц, их связок, суставной капсулы, способствуют появлению подвывихов суставов. Завершается ревмато-идный артрит образованием костного анкилоза.
Радионуклидное исследование. У больных ревматоидным артритом при радионуклидном сканировании с ""Ts выявляются диффузное поражение иссле
-------------------------------
дуемого сустава, очаги воспаления в клинически "ин-тактных" суставах. В тех случаях, когда патологи ческий процесс локализуется в малодоступных кляни ческому исследованию суставах (тазобедренных) и мало подвижных суставах (крестцово-подвздошных), особенна ценным является гаммасцинтиграфический метод, позво ляющий обнаружить активный процесс в течение пер вого месяца заболевания, а у части больных до по явления клинических признаков поражения суставов (рис. 12).
Тепловиденис. Уточнение вопроса о том, имеется ли воспаление в одном или нескольких суставах, асимметричное или симметричное поражение суставов, очень важно для ранней диагностики ревматоидного артрита (рис. 13). Тепловидение позволяет объективно судить об эффективности терапии.
Лабораторные исследован и я. Для ревматоидного артрита характерно повышение СОЭ, часто до высоких цифр (50-70 мм/ч). У некоторых больных СОЭ может увеличиваться задолго до появления клинических признаков артрита.
Клеточная формула крови, как правило, не изменяется. Результаты биохимических тестов (увеличение содержания фибриногена, серомукоидов, ааи Хy-глобулинов, наличие СРВ в крови) четко отражают активность болезни.
Деструкция основного вещества соединительной ткани при ревматоидном артрите сопровождается распадом клеток с высвобождением ДНК. По содержанию продуктов распада ДНК и сыворотке крови можно судить о тяжести патологического процесса. Увеличение содержания ДНК в сыворотке крови обнаруживается у 78,3- 92% больных ревматоидным артритом [Каинова А. С., 1983, и др.]. Выраженные нарушения метаболических процессов в суставных тканях при ревматоидном артрите сопровождаются накоплением нрогеогликанов в очаге воспаления, что ведет к их уменьшению в периферической крови. Установлено снижение содержания гликозамино-гликанов в крови у больных ревматоидным артритом, которое коррелирует со степенью активности воспалительного процесса.
признаков компрессии спинного мозга. Такие осложнения редки, хотя рентгенологически признаки поражения позвоночника выявляются у 15 % больных. Изменения в суставах грудного и поясничного отделов позвоночника обычно происходят в поздней стадии заболевания. Возможны компрессионные переломы тел позвонков, чаще возникающие на фоне длительной глюкокортикондной терапии
Поражение грудиноключичных суставов при рсвматоидном артрите наблюдается редко, хотя у некоторых больных небольшая припухлость и палышторно определяемая болезненность могут сохраниться продолжительное время. Воспаление челюстных суставов наблюдается редко, сопровождается мучительными болями, затрудняющими жевание.
В несуставные поражения. Клиницистам известно, как часто артрологические больные жалуются на боли в костях. При ревматизме чаще всего отмечают боли в трубчатых костях конечностей, при болезни Бехтерева - в плоских костях. При ревматоид-ном артрите боли не имеют определенной локализации, хотя до начала заболевания или же в дебюте больные могут чувствовать боли в области голеней, но чаще вблизи пораженных суставов. Оссалгии нередко служат сигналом обострения заболевания.
Снижение концентрации эстрогенных и андрогенных гормонов, приводящее к замедлению образования, резорбции, деминералиэации кости, обнаруживается уже на ранней стадии ревматоидного артрита. Оно трактуется как следствие воспалительного процесса.
При пальпации выявляется болезненность прежде всего в дистальных отделах костей соответственно пораженным суставам. У части больных при пальпации в дистальных отделах болезненность отмечается нс только на стороне поражения сустава конечности, но и с противоположной стороны. При постукивании болезненность можно отметить в области голеней, подвздошных костей, грудины и т. д.
Рентгенографически в области эпифиза уже в ранней стадии процесса обнаруживается деминерализация кости (кисты различных размеров, затем развитие краевой узуры).
При изучении гистологической структуры средней части бедра, где изменения, вероятно, менее всего связаны с поражением суставов [Kenneley et al., 1975], найдены изменения, отражающие потери ткани более значительные, чем в контрольной группе. Исследования, проведенные нами совместно с В. С. Сидоровым, показали, что у больных ревматоидным артритом гистологически в
-------------------------------
Виоптате подвздошной кости обнаруживаются изменения, оказывающие на наличие воспалительного процесса. Степень потери костной ткани зависит от давности забо левания.
Поражение мышц. Атрофия регионарных мышц обнаруживается уже в ранних стадиях ревматоид ного артрита. Механизм столь быстрого развития амиот-рофии остается неясным, хотя многие ревматологи предполагают нервно-трофическое происхождение поражения мышц,
Биохимически в мышечных биоптатах обнаруживают уменьшение содержания гликогена и активности глико-литических ферментов. Морфологически выявляют воспалительные очаги в соединительной ткани, эндомизии и перемизии, клеточные инфильтраты около кровеносных сосудов, иногда с их облитерацией. Описаны гиперплазия ядер, гомогенизация и потеря исчерченности, жировое перерождение миофибрилл. При электронной микроскопии обнаруживают складчатость сарколеммы, деэорга низацию миофибрилл.
Поражение периферических сосудов. Сложный механизм развития воспалительного процесса при ревматоидном артрите прежде всего связан с поражением микроциркуляторного русла. Поражение кровеносных сосудов более крупного калибра наблюдается при остром воспалении и генерализации патологического процесса.
Гистологически в стенках артерий одновременно обнаруживаются склероз, гиалиноз. воспалительный экссудат, монипуклеарные клетки, нередко некроз [Стру-ков А. И., 1962]. В бионтатах мышц предплечья и бедра [Ахназарова В. Д., 1978] наблюдались умеренно выраженные продуктивные васкулиты и периваскулиты.
Снижение кожного кровотока у больных ревматоид-ным артритом коррелирует с прогрессированием заболевания, развитием органопатологии. Выявление связи между величиной эффективного кровотока и выраженностью денозиции иммунных комплексов в стенке сосудов клинически непораженной кожи или ревматоидном артрите с содержанием компонентов ДНК и уровнем рев-матоидного фактора в сыворотке крови дает основание считать, что в развитии мнкроциркуляторных нару1че-ний определенную роль играют иммунные механизмы [Мач Э. С. и соавт., 1983].
К. Меррман (1973) при ангиографическом исследо
-------------------------------
вании наблюдал смещение сосудов по отношению к мягким тканям, сужение и закупорку сосудов с коллатеральным кровообращением и без него, извилистость сосудов, гиперемию замедленного венозного оттока.
Клинически васкулит проявляется развитием мелких некрозов околоногтевого ложа (дигитальный васкулит);
при глубоких нарушениях сосудистой и нервной систем возникают трофические язвы. Широкое применение кор-тикостероидов при лечении больных ревматоидным артритом также способствует развитию васкулита.
Поражение кожи. Изменения кожных покровов в ранних стадиях ревматоидного артрита обусловлены преимущественно припухлостью воспаленного сустава, стазом кровеносных сосудов, что ведет к изменению цвета кожи вплоть до цианотичного. Позже поражение кожи является результатом васкулита.
Гистологически в биоптатах кожи больных ревматоидным артритом обнаруживают признаки истончения эпидермиса, сглаженность рисунка сосочков, изменение кол-лагеновых волокон, отложение иммунных комплексов н капиллярах сосочкового слоя дермы [Ахназарива В. Д., 1975; Алиев Т. С. 1978].
При болезни Стилла, преимущественно являющейся вариантом ювенильного ревматоидного артрита, отмечается кожная сыпь (наиболее часто в области разгиба-тельных поверхностей конечностей). У большинства больных сыпь может предшествовать суставному синдрому.
Патология глаз при ревматоидном артрите встречается как в ранней, так и в поздней стадии независимо от тяжести заболевания.
В дебюте болезни нередко выявляется конъюнктивит доброкачественного, рецидивирующего течения, иногда совпадающий с обострениями заболевания. В более поздней стадии развивается эписклерит. При совместном с офтальмологами обследовании 160 больных ревматоидным артритом поражение глаз в виде слабо выраженного конъюнктивита обнаружено у 10,9 %, эписклерита - У 3,6 % [Чепой В. М., Рудницкая Г. М 1978] По данным Ю.В.Юдиной (1983), из 103 больных ревматоидным артритом у 13 % выявлен увеит, у 3 %-сухой кератоконъюнктивит. У детей с ревматоидным артритом наблюдается сочетание иридоцнклита, кератопатии и катаракты [Рапопорт Ж-Ж., 1983]. Развитие катаракты и слепоты в редких случаях описали Т. Weiss и К Ке1-1ег (1967).
-------------------------------
Патология внутренних органов при ревматоидном артрите разнообразна как по характеру клинических проявлений, так и по тяжести поражения.
Подчас стертость клинических проявлений, сочетания ревматоидного артрита с другими заболеваниями затрудняют интерпретацию обнаруживаемых изменений, поэтому при вскрытии ревматоидное поражение внутренних органов выявляется значительно чаще, чем клинически. Висцеральная патология отмечается в основном при тяжелой форме ревматоидного артрита с поражением множества суставов, наличием васкулитов, выраженной общей утренней скованностью, лихорадкой, ознобом, выраженной иммунологической активностью.
По данным различных авторов, наиболее часто при ревматоидном артрите поражаются сердце, легкие и почки.
Поражение с е р д е ч н о-с осудистой системы. В течение последнего десятилетия описано большое количество клинических и патоморфологических наблюдений, доказывающих ревматоидное поражение всех трех оболочек сердца в виде перикардита, миокардита, сравнительно редко эндокардита с формированием ревматоидного порока сердца [Струков А. И., Бегларян А. Г.. 1963]. Все авторы отмечают трудности прижизненной диагностики ревматоидного кардита, который при пато-логоанатомическом исследовании выявляется в 2-3 раза чаще, чем клинически.
Изучение сердечной патологии при ревматоидном артрите имеет как теоретическое значение для выяснения механизма развития заболевания, так и практическое для определения тактики лечения больных.
Многочисленными исследованиями при ревматоидном артрите установлены признаки диффузного интерстици-ального и очагового миокардита с наличием ревматоид-ных узелков [Теодори М. И. и др., I960]. При комплексном обследовании и продолжительном наблюдении за 100 больными, предъявляющими жалобы на боли в области сердца, у 20 % нами диагностирован миокардит. Клинически отмечались расширение сердца во все стороны, преимущественно влево, глухость тонов, систолический шум на верхушке и в Уточке. Эти изменения нашли подтверждение при рентгенологическом, электрокардиографическом, фонографическом, баллистокардио-графическом исследованиях, а в 3 случаях при вскрытии.
При повторном обследовании у 11 больных обнаружены
-------------------------------
плевроперикардиальные спайки и у 6 порок сердца (недостаточность митрального клапана), что свидетельствует об одновременном поражении и перикарда или эндокарда. У 14 из 20 больных равматоидным кардитом выявлены поражения других висцеральных органов (селезенка, почки).
Эндокардит диагностируется редко, что, вероятно, объясняется его иялым течением и вовлечением в патологический процесс эндокарда одновременно с миокардом. Пороки сердца при ревматоидном артрите диагностируются давно [Сперанская И. Е., 1959; Оржежковс-кий О, Д., I960]. Bwihinnf колебания в частоте выявления пороков сердца (0,^ II % больных), по-видимому, зависят как от подхода к интерпретации их происхождения, так и от подбора больных.
Мы наблюдали порок сердца у 18 из 100 специально "юбранных больных: у 14 имела место недостаточность митрального клапана, у 4 сочетанный митральный норок с преобладанием недостаточности митрального клапана. Ретроспективно судить о происхождении порока сердца у этих больных трудно. По-видимому, в 8 случаях порок имел ревматоидную природу, так как развился спустя определенное время от начала заболевания (3-10 лет) после выраженного обострения процесса. Признаков нарушения кровообращения не выявлялось. У остальных 10 больных можно было предполагать сочетание рсвматоидпого артрита и ревматическою порока сердца. В анамнезе у них до развития ревматоидного артрита отмечались ревматические атаки. Клинические признаки порока сердца у всех этих больных были ярко выражены.
Перикард поражается при ревматоидном артрите сравнительно часто, а выявляется очень редко. Это объясняется клинически скрытым и благоприятным течением перикардита, исключительно редко вызывающим нарушение сердечной деятельности. У многих больных признаки активного перикардита не выявляются и только спустя некоторое время рентгенологически обнаруживаются плевроперикардиальные спайки. Мы наблюдали перикардит у 11 % больных, у которых были поражены и другие оболочки сердца. По нашим данным, перикардит развивается чаще при тяжелом течении ревматоидного артрита. Введение в клиническую практику метода эхо-кардиографии существенно облегчило задачу выявления асимптомных перикардитов.
-------------------------------
О поражении аорты с развитием недостаточности ее клапанов сообщают многие авторы, и это находит подтверждение при изучении секционного материала. Обнаружение в стенке аорты типичных ревматоидных узелков подтверждает ревматоидный генез ее поражения. Четкие клинические признаки поражения аорты при ревматоид-ном артрите наблюдаются исключительно редко.
Поражение легких. Воспалительно-фибрсп ные изменения в легких различной выраженности встречаются у половины больных ревматоидным артритом. Обычно воспалительные изменения в легких сначала протекают скрыто. Больные могут отмечать кашель или одышку при обострениях суставного синдрома. В дальнейшем воспаление интерстнциальной ткани приводит к развитию медленно прогрессирующего фиброзирующего процесса, нарастанию дыхательной недостаточности- При воздействии неблагоприятных факторов, в частности пыли тяжелых веществ (уголь, асбест, металл), могут развиться выраженные изменения легочной ткани (синдром Каплана).
Клинико-рентгенологичеокие признаки плеврита или плевроперикардита обнаруживаются при различных стадиях ревматоидного артрита. Более часто и резко они выражены при генерализованной форме, протекающей с аас-кулитом. Перкуторное притупление звука отмечается очень редко, основным клиническим признаком плеврита служат данные аускультации (шум трения плевры, крепитация).
Патология легких и плевры предрасполагает к развитию инфекционных и инфекционно-аллергических заболеваний. В таких случаях возникают трудности в интерпретации полученных данных и дифференциальной диагностике.
Помимо ревматоидного поражения легких, фибрози-рующий альвеолит может быть проявлением ятрогении при применении солей золота ("золотое" легкое) или D-пеницилламина. Цитостатическая терапия также способна усугублять фиброз легких.
Ревматоидное поражение печени диагностируют крайне редко. Применение массивной антиревматической терапии и возможность лекарственного поражения печени во многом затрудняют дифференциальную диагностику гепатонатий.
Клинически, как правило, выявляется слабая или умеренная гепатомегалия, печень мягкой консистенции, слег
-------------------------------
ка болезненна. Увеличение печени в сочетании со спле-номегалией входит в симптомокомплекс болезни Стилла. Нам не удалось выявить отчетливых функциональных нарушений, кроме единичных случаев, когда наблюдался генерализованный амилоидоз печени и почек, а также почечная недостаточность.
Гистологически в биоптатах печени при ревматоидном артрите выявляются как признаки носпецифического медикаментозного гепатита - диссеминированное ожирение гспатоцитов, отложение липофусцина, активизация звездчатых эндотелиоцитов (купферовы клетки), очаговые клеточные иролифераты, фиброз и меточная инфильтрация портальных полей, дистрофия и некроз гепато-цитов в сочетании с холестазом [Блюгер А. Ф., Карта-шова О. Я., 1983], так и признаки цирроза и отложение амилоида.
Поражение желудочн о-к ишечного трак-т а. Изменения в пищеводе и желудке, как правило, не связаны с ревматоидным процессом, а зависят прежде всего от характера и интенсивности лекарственной терапии. К ревматоидным большинство авторов относят те изменения, которые можно расценить как амилоидоз желудка и кишечника [Осколков'а А. В., 1972; Копье-ва Т. Н.. 1973].
.Почечная патология при ревматоидном артрите является наиболее частой причиной летального исхода. Поражение почек проявляется в виде гломеруло-нефрита и амилоидоза. Клинически гл оме руло нефрит диагностируется в 1 % случаев, тогда как при патолого-анатомическом исследовании признаки его, выраженные в той или иной степени, встречаются в 60 % случаев (Mos-tofi К-, Smith D. E., 1972]. Следует отметить, что незначительная протеинурия и изменения мочевого осадка наблюдаются нередко, но им не придается должного значения.
Амилоидное поражение почек характерно для поздней стадии заболевания, хотя у некоторых больных при тяжелом течении болезни приводит к почечной недостаточности уже на 3-5-м году от дебюта артрита. Амилоидоз развивается медленно и в первое время проявляется лишь минимальной протеинурией. Диагностируется он. как правило, в стадии почечной недостаточности.
Целенаправленная антиревматическая терапия, ве роятно, в определенной степени способствует обратному развитию амилоидоза. В ряде случаев у больных с
-------------------------------
ремиссией заболевания наблюдалась тенденция к рассасыванию амилоида: электронно-микроскопически в биоп-татах почек обнаружены исчезновение фибриллярного амилоида и появление на его месте грануляционной ткани. В последние годы появились сообщения об эффективности колхицина при вторичном амилоидозе. Тем не менее амилоидоз почек приводит к летальному исходу у 25-30 % больных ревматоидным артритом.
Ятрогенное поражение почек наблюдается при лечении солями золота и D-пеницилламином. Применение большинства нестероидных противовоспалительных препаратов, особенно в больших дозах, также отрицательно влияет на почки (интерстициальные поражения, па-пиллярный некроз).
Поражение нервной системы. Воспалительные изменения vasa nervorum, периневральные воспалительные инфильтраты способствуют развитию эндо-и периневрального склероза. Клинически это выражается в появлении симптомов периферической нейропатии (нарушение чувствительности, парестезии).
Уже в ранних стадиях регистрируются нарушения, связанные с вегетативной нервной системой, что проявляется нарушением возбудимости, дисфункцией симпати-ко-адреналовой и аагусной систем, отклонениями в гемо
стазе
Наличие продолжительное время очагов раздражения
(хронический воспалительный процесс) приводит к развитию рефлекторных очагов, раздражению и состоянию постоянного возбуждения симпатической нервной системы с последующим развитием различных синдромов, в частности болевых, и трофических нарушений, столь характерных для ревматоидного артрита. У большинства больных наблюдаются повышение потливости, гипергид-роз ладоней и подошв, сухость, истончение, пигментация и депигментация кожи, ломкость ногтей и др.
Эндокринные нарушения. Многие ученые придавали большое значение эндокринным нарушениям в развитии ревматоидного артрита [Вельяминов Н. В., 1924; Стражеско Н, Д., 1950; Selye H., I960].
А.Г.Ибрагимова и Л. В. Никонова (1983), обследуя 240 больных ревматоидным артритом, обнаружили достоверное снижение уровня катехоламинов и стерои-дов, которое коррелировало с изменением микроциркуляции. 3. В. Хетагурова (1983) обнаружила у больных ревматоидным артритом снижение экскреции эстрогенов и
-------------------------------
прегнандиола с мочой и повышение содержания тесто стерона в крови. Биохимическим и радиоиммунологичес-ким методами выявлено повышение минералокортикоид-ной и понижение глюкокортикоидной функций надпочечников даже у больных, не получавших гормональных препаратов.
При исследовании функции щитовидной железы выявляется как повышение, так и понижение ее, особенно часто при прогрессировании болезни. Выявление антител к ткани щитовидной железы и исследование биоптатов позволяют диагностировать тиреоидит.
Угнетение кроветворения при ревматоид-ном артрите известно давно. Наиболее часто отмечается гипохромная анемия, коррелирующая с уровнем активности болезни. При изучении миелограммы обнаруживается смещение в сторону незрелых форм клеточной формулы красной крови.
У 8 % больных ревматоидным артритом наблюдается эозинофилия. Как правило, ее появление связывают с проведением антиревматичсской терапии. Развитие лейкопении чаще всего наблюдается на фоне терапии цито-статиками, хотя она встречается как побочное проявление терапии D-пеницилламином, кризанолом. а также некоторыми негормональными противовоспалительными препаратами (бутадион, производные оксикамовых кислот - пироксикам и др,). Агранулоцитоз чаще встречается на фоне применения декариса.
Нейропения и тромбопения служат проявлением синдрома Фелти (спленомегалия и гиперспленизм).
Юношеская форма ревматоидного артрита. Физиологические и иммунологические особенности детского организма, повышенная чувствительность к развитию аллергии, многочисленные детские инфекции - все это определяет условия для возникновения различных видов артрита и своеобразные клинические проявления ревматоидного артрита.
Ранняя диагностика и дифференциальная диагностика ревматоидного артрита у детей - весьма сложная задача. так как в отличие от ревматоидного артрита взрослых редко выявляются ревматоидный фактор в крови или синовиальной жидкости, подкожные ревматоидные узелки и другие характерные признаки. Хотя ревматоид. ныи артрит можно наблюдать и у детей в возрасте2-3 недель, наиболее часто заболевание диагностируется в возрасте 1-3 и 8-12 лет.
-------------------------------
[Image: Чепой6.jpg]
Рис. 10. .Рентгенограмма суставов кистей.
Выраженные деструктивные изменения субхондральной кости, крупные
кис-товидные просветления,
В виде моноолигоартрита болезнь обычно протекает благоприятно без повышения температуры тела или очень высоких лабораторных показателей активности процесса. Чаще поражаются суставы нижних конечностей, особенно коленный. Сравнительно часто выявляется патология глаз - увеит, иридоциклит. У '/4 больных отмечается вариант болезни, характеризующийся системными проявлениями: лихорадкой, кожной сыпью, лимфоаде-нопатией, гепато- и спленомегалией. Это значительно затрудняет диагностику, поскольку у половины этих больных признаки артрита слабо выражены, а у части из них имеются только боли в суставах.
Кожная сыпь, которая появляется на туловище и конечностях, сохраняется непродолжительное время. Поражения глаз и сердца, как правило, имеют более стойкий характер и у части больных могут предшествовать развитию суставного синдрома.
Рентгенологическое исследование. Нарушения костной структуры сустава можно обнаружить рентгенологически спустя 3-4 мес от начала заболевания, раньше всего появляется субхондральный остео-пороз эпифиза. Механизм развития остеопороза уже на
-------------------------------
[Image: Чепой7.jpg]
Рентгенограмма мелких суставов стоп.
Выраженные деструктивиьк' и-тснения в зпифизах плюсневых костей, особенн'
II и V пальцев.
ранней стадии процесса остается невыясненным. Вероятно, помимо описанных выше процессов деминерализа-ции кости, фактора снижения физической нагрузки, в основе остеопороза лежат и другие механизмы. Известно. что при ревматоидном артрите в стенках сосудов происходит импрегнация крупных иммунокомплексов, а около сосудов возникают клеточные инфильтраты. Эти измене пия особенно резко выражены при длительной высокой активности и быстро прогрессирующем течении болезни Иммуногистологические нарушения служат причиной ухудшения микроциркуляции и, следовательно, снижения обменных процессов. Возможно, в определенной степени на развитие остеопороза при ревматоидном артрите оказывают влияние изменение содержания гормоне" (например, эстрадиола), участвующих в регуляции функциональной активности фибробластов, и нарушения обмена кальция в организме [Гроздова М. Д., Пана-сюк А.ФД 1983].
При ревматоидном артрите деструктивные изменения 'laine всего обнаруживаются в области головки II-III пястных (рис. 10) и V плюсневых (рис. 11) костей.
Одновременно с костной поражается и хрящевая гкань, свидетельством чего служит сужение суставной
-------------------------------
щели. В эпифизах нередко выявляются костные кисты, которые образуются, вероятно, вследствие развития микропаскулита с последующим некрозом отдельных костных участков.
Выраженный остеопороз и особенно наличие крупных субхондральных кист способствуют возникновению крас вой узурации различной величины. В поздней стадии процесса, наблюдаемой на рентгенограмме, отмечаются краевые костные разрастания, которые являются комнен-саторными образованиями и служат началом развития костного анкилоза. У части больных с выраженной активностью процесса, генерализованным васкулитом наблюдается остеолиз эпифизов. В результате гипертрофии костной ткани развиваются периоститы. Поражение мышц, их связок, суставной капсулы, способствуют появлению подвывихов суставов. Завершается ревмато-идный артрит образованием костного анкилоза.
Радионуклидное исследование. У больных ревматоидным артритом при радионуклидном сканировании с ""Ts выявляются диффузное поражение иссле
-------------------------------
дуемого сустава, очаги воспаления в клинически "ин-тактных" суставах. В тех случаях, когда патологи ческий процесс локализуется в малодоступных кляни ческому исследованию суставах (тазобедренных) и мало подвижных суставах (крестцово-подвздошных), особенна ценным является гаммасцинтиграфический метод, позво ляющий обнаружить активный процесс в течение пер вого месяца заболевания, а у части больных до по явления клинических признаков поражения суставов (рис. 12).
Тепловиденис. Уточнение вопроса о том, имеется ли воспаление в одном или нескольких суставах, асимметричное или симметричное поражение суставов, очень важно для ранней диагностики ревматоидного артрита (рис. 13). Тепловидение позволяет объективно судить об эффективности терапии.
Лабораторные исследован и я. Для ревматоидного артрита характерно повышение СОЭ, часто до высоких цифр (50-70 мм/ч). У некоторых больных СОЭ может увеличиваться задолго до появления клинических признаков артрита.
Клеточная формула крови, как правило, не изменяется. Результаты биохимических тестов (увеличение содержания фибриногена, серомукоидов, ааи Хy-глобулинов, наличие СРВ в крови) четко отражают активность болезни.
Деструкция основного вещества соединительной ткани при ревматоидном артрите сопровождается распадом клеток с высвобождением ДНК. По содержанию продуктов распада ДНК и сыворотке крови можно судить о тяжести патологического процесса. Увеличение содержания ДНК в сыворотке крови обнаруживается у 78,3- 92% больных ревматоидным артритом [Каинова А. С., 1983, и др.]. Выраженные нарушения метаболических процессов в суставных тканях при ревматоидном артрите сопровождаются накоплением нрогеогликанов в очаге воспаления, что ведет к их уменьшению в периферической крови. Установлено снижение содержания гликозамино-гликанов в крови у больных ревматоидным артритом, которое коррелирует со степенью активности воспалительного процесса.