Страница:
Этиология. В результате эпидемиологических, микро
-------------------------------
биологических, иммунологических, экспериментальных и клинических исследований получены бесспорные Доказа-тельства стрептококковой этнологии ревматизма [Молоков Г М-, 1900; Стражеско Н. Д., 1950; Нестеров А. И.. 1951- Воробьев И. В, 1953; Иоффе В. ИД 1962; Лям-перт И.М., 1950; Лабинская А. СД 1968].
По данным А. С. Лабинской и А. С. Ещиной (1983). стрептококковая бактерия обнаруживается в крови у 93,3 % больных и более чем у половины больных удается выявить персистенцию стрептококка в тканях и лимфатических узлах средостения [Лабинская А. С., Ещи-на А. С., 1983]. Эти авторы при рецидивировании болезни отмечали уменьшение процента обнаружения антигенов стрептококка группы А и увеличение числа случаев выявления L-формы стрептококка в крови.
Клиника. Более чем у половины больных первичным ревматизмом, как у детей, так и у взрослых, наблюдается воспаление суставов [Долгополова А. В., 1977; Геф-тер Л. И., 1973; Насонова В. А., Бронзов И. АД 1978]. По данным Г. П. Матвейкова и соавт. (1979), острый и подострый ревматический артрит установлен у 21 % больных первичным и у 23,6 % больных возвратным ревмокардитом. При рецидивах ревматизма воспалительные изменении в суставах менее выражены.
В большинстве случаев воспалительный процесс в суставах развивается быстро, сохраняясь от нескольких дней до нескольких недель, часто "переходя" с одного сустава на другой. При этом воспаление одного и того же сустава может повторяться несколько раз.
Нередко артрит имеет субклиническое течение и проявляется только в виде артралгии (при переохлаждении, перемене погоды) или же припухлости суставов, которая бывает незначительной и сохраняется лишь несколько часов. Это особенно характерно для детского возраста. Однако в течение последнего десятилетия все чаще встречаются случаи хронического, мало выраженного артрита двух -грех сустаиив (олигоартрит), имеющего стойкий характер. Иногда наблюдается стойкий моноартрит с наличием пролифсративных изменений, напоминающих ревматоидный артрит.
Ревматизм не поражает какой-либо определенный сустав или группу суставов. Однако воспаление межфа-ланговых суставов кистей и стоп наблюдается редко. По частоте поражения суставы распределяются следующим образом: коленные, лучезапястные, голеностопные
-------------------------------
локтевые, плечевые, межфаланговые, межпозвоночные суставы шейного отдела позвоночника. Исключительно редко поражаются тазобедренные, крестцово-подвздош-ные и грудиноключичные суставы.
Наиболее характерные признаки ревматического артрита: 1) подострый олигоартрит (полиартрит), возникающий после ангины у детей и юношей; 2) артрит нестойкий, "переходящий" с одного сустава на другой, ре-цидивирующий; 3) отсутствие изменений в суставах после устранения признаков воспаления; 4) одновременное развитие артрита и кардита (висцерит); 5) подкожные узелки около суставов; 6) кольцевидная эритема; 7) рев-митические атаки в прошлом; 8) увеличение титра АСЛ-0 в крови.
Воспалительный процесс распространяется диффузно, опухание сустава происходит вследствие синовита, накопления экссудата в полости сустава и отечности околосуставных мягких тканей с покраснением кожных покровов и повышением местной температуры.
Сегодня все реже удается наблюдать яркую вспышку воспаления сустава при ревматизме, потому что многие больные в течение 1-х суток заболевания до обращения к прачу принимают различные антиревматические лекарственные средства. У части больных малозаметные клинические признаки воспаления суставов могут иметь стойкий характер (4-6 мес). У детей же артрит, как правило, кратковременный (1-2 дня) и чаше локализуется в 1-2 суставах.
В редких случаях ревматизм после острого артрита может проявляться только повышением температуры тела до 38-39,5 [AMP]deg;С в отсутствие признаков поражения как суставов, так и внутренних органов. Как указывает А. И. Нестеров (1973), при исчезновении артрита и сохранении повышенной температуры тела, а также при положительных лабораторных показателях активности ревматизм локализуется в других органах.
Признаки кардита выявляются у 68-75 % взрослых и 35 % детей, больных ревматизмом [Анохин В. Н. и др., 1983; Бега Ю-М- и др., 1983]. Двусторонний или односторонний плеврит, протекает легко и под влиянием антиревматической терапии быстро подвергается обратному развитию.
Лабораторные исследования. При клиническом анализе крови выявляются умеренно выраженный лейкоцитоз (9,0-12,0 Х 10^9/л), много полинук
-------------------------------
леаров, повышение СОЭ. Как и при многих других воспалительных заболеваниях суставов, при ревматическом артрите обнаруживается увеличение содержания в крови фибриногена, а2- и гама-глобулннов, серомукоида, наличие СРБ.
Иммунологнческие исследования обнаруживают высокие титры АСЛ-0, наличие иммуноглобулинов А, М и G, более четкое повышение содержания !gM [Анохин В. Н., Терехова Т. М.,1970]. В синовиальной жидкости выявляется много фибрина и полинуклеаров (80-95 /о).
Диагностика и дифференциальная диагностика. Д^й установления диагноза необходимо учитывать диагностические критерии ревматизма по Киселю - Джонсу - Нестерову, которые приводятся ниже в сокращенном
виде.
Основные критерии: 1) кардит (эндокардит, миокардит, перикардит); 2) полиартрит; 3) хорея; 4) подкожные узлы - плотные, величиной с горошину образования около суставов; 5) кольцевидная эритема - рециди-вирующие высыпания розового цвета с неровными контурами, чаще в области боковой поверхности груди, на шее, верхних конечностях; 6) ревматический анамнез;
7) обратное развитие процесса после 3-5-дневного антиревматического лечения.
Дополнительные критерии: 1) общие: а) повышение температуры тела, б) адинамия, быстрая утомляемость;
в) бледность кожных покровов и вазомоторная лабильность; г) потливость; д) носовые кровотечения; е) абдоминальный синдром; 2) специальные: а) лейкоцитоз (нейтрофильный), б) увеличение СОЭ, в) диспротеине-мия: гиперфибриногенемия, появление СРБ. повышение уровня as- и у-глобулинов, увеличение содержания сывороточных мукопротеинов, гликопротеидов; г) повышение титров АСЛ-0, АСК. АСГ, д) повышение проницаемости капилляров.
Приведенные выше диагностические критерии, разработанные в ведущих ревматологических центрах крупными ревматологами, обеспечивают в достаточной степени возможность диагностики заболевания. Однако как указывает А. И. Нестеров (1973), эти критерии "не могут служить эталоном для достоверного диагноза ревматизма... Знания о клинических вариантах болезни значительно дифференцировались, уточнялись и, естественно. не нашли полного отражения в данной схеме". В последние 10 лет при значительном изменении кли
-------------------------------
нического течения ревматизма очень мало сделано для развития клинико-лабораторной диагностики новых форм его проявлений, в том числе ревматического артрита.
Частые случаи возникновения подострых и хронических форм олигоартрита при ревматизме, имеющего схожую клиническую симптоматику с таковой при аллергических формах гонококкового и туберкулезного артрита, а также ревматоидном артрите в дебюте, значительно затрудняют диагностику заболевания (табл. 2)
Ревматический артрит прежде всего необходимо отличать от инфекционно-аллергического артрита. Оба заболевания возникают после ангины, имеют рецидивиру
Т а б л и ц а 2. Дифференциально-диагностические признаки ревматического
артрита, ревматоидного артрита, гонококково-аллергического и
туберкулезно-аллергического артрита
--- Table start------------------------------------------------------------Признак |
ревматический полиартрит |
Ревматондный артрит |
Гонококково-аллергический артрит |
Туберкулезно-аллергический артрит | ---------------------------------------------------------------------------
Пол |
Одинаково часто у мужчин и женщин |
преимущественно
у женщин |
преимущественно у мужчин |
Одинаково
часто у мужчин и женщин | ---------------------------------------------------------------------------
Поражение
суставов |
Преимущественно средних сустявов |
Преимущественно мелких суставов кистей и стон |
Преимущественно суставов нижних конечное те и |
| ---------------------------------------------------------------------------
Течение артрита |
Доброкачественное, ре-цидивирую-щее |
Прогрессирующее |
|
Рецидиви
рующее | ---------------------------------------------------------------------------
Другие проявления |
Кожная эритема, маленькие у.челки около суставов |
Атрофия регионарных мышц |
Конъюнктивит. ахилло-лодииия |
Ty6epKvnei ное поражг' ние другн\ органов | ---------------------------------------------------------------------------
Рснтгеноло-' гические изменения |
Нет изменений |
Субхондра-льный остео-пороз, узу- |
Остеопороз |
Остеопороз | ---------------------------------------------------------------------------
Лабораторные
показатели |
Умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ. увеличение титря АСЛ-0 |
рация Увеличение СОЭ, ревмя-тондный фактор |
Лейкоцитоз |
Лейкопения | ---------------------------------------------------------------------------
отдельные тесты |
Повышение проницаемости капилляров |
|
Положигель-няя реакция Борде - Жангу |
Положительные Пирке. Манту | --- Table end--------------------------------------------------------------
-------------------------------
ющсс течение без излюбленной локализации, ревматический артрит встречается преимущественно у детей и юношей, в то время как инфекционно-аллергический артрит может быть у лиц любого возраста. При инфек-ционно-аллергическом артрите даже после многих рецидивов не выявляются признаки поражения сердца. У большинства больных ревматическим артритом обнаруживаются кардит, висцерит, кожная эритема.
Определенные трудности могут возникать и при дифференциальной диагностике токсико-аллергического гонококкового артрита. Его характерная особенность поражение преимущественно суставов нижних конечностей. Он возникает после гонореи, а также у лиц, страдающих уретритом, простатитом. Реакция Борде-Жангу положительная.
В отдельных случаях, особенно если воспалены коленные суставы, ревматический артрит следует отличать от интермиттирующего гидрартроза, для последнего характерно быстрое нарастание количества экссудата в полости суставов в отсутствие признаков их воспаления, нормальной местной и общей температуры тела, нормальных анализах крови. Хронический ревматический артрит напоминает доброкачественный ревматоидный олигоарт-рит. Однако при ревматоидном артрите наблюдаются общая утренняя скованность, симметричность поражения суставов. Выявление ревматоидного фактора в крови или синовиальной жидкости, морфологические изменения при ревматоидном синовите (лимфоплазмоклеточная инфильтрация, гиперплазия ворсин, васкулит, отложение фибрина) позволяют провести дифференциальную диагностику.
Лечение. Успешное лечение больного ревматическим артритом зависит не только от удачного выбора средств для комплексной медикаментозной терапии, но и от соблюдения некоторых условий (постельный режим, общий покои, регулярное проветривание помещения) Постельный режим необходимо сохранять до исчезновения или значительного спада активности воспалительного процесса. Характер питания, вероятно, не имеет принципиального значения, хотя большинство специалистов считают необходимым ограничить количество углеводов в пище и увеличить в ней содержание белков.
С делью воздействия на причинный фактор болезни
при лечении рекомендуется назначать пенициллин по 250 000 ЕД 4 раза в сутки в течение 14-16 дней. При
-------------------------------
плохой переносимости пенициллина его следует заменить эритромицином в той же дозе и при одинаковой продолжительности курса лечения. Необходимо проводить санацию очагов инфекции (ангина, фарингит, обострение
хронического тонзиллита).
Противовоспалительная, пагогенетическая терапия включает применение лекарственных средств, оказывающих действие на звенья воспалительного процесса. При ревматизме очень быстрый эффект дает ацетилса-лициловая кислота, назначаемая по 1 г 3 раза в сутки после еды. Ее следует принимать до исчезновения или значительного уменьшения выраженности воспалительных изменений в суставах. При стойком артрите с тенденцией к развитию пролиферативных изменений в пораженных суставах ацетилсалициловую кислоту можно заменить одним из препаратов пиразолоновой группы (рео-пирин, бутадиен в сочетании с малыми дозами кортико-стероидов). При противопоказаниях к назначению пира-золоновых лекарственных средств следует применять индометацин по 0,025 г 3 раза в сутки или вольтарен по 25 мг 3 раза в сутки в течение 2-3 нед. При выраженном экссудативном процессе возможно внутрисуставное введение гидрокортизона в дозе 25-50 мг в зависимости от величины сустава (1-3 раза). Внутрисуставное введение кортикостероидов может за короткий срок полностью устранить воспалительные признаки.
После снижения остроты артрита можно назначать физиотерапевтические процедуры: ультрафиолетовое облучение, фонофорез гидрокортизона.
Санаторно-курортное лечение рекомендуется спустя 4-6 мес после исчезновения артрита. Больные ревматическим артритом подлежат диспансерному наблюдению с целью предупреждения рецидива артрита и поражения сердца.
Глава 4 ПСОРИАТИЧЕСЙИЙ АРТРИТ
Сведения о поражении суставов при псориазе имеются давно [Полотебнов А. Г., 1887; Alibert, 1822], однако механизм развития патологического процесса в суставах остается невыясненным
Заболевание характеризуется хроническим, прогресси
-------------------------------
рующим течением, поражением, кроме суставов, кожных покровов, ногтей, реже внутренних органов. Наиболее часто оно возникает у лиц молодого и среднего возраста, физически крепких, подвергавшихся нервным перенапряжениям, сильным потрясениям,
Этиология и патогенез. Многие ученые склонны считать, что псориаз имеет вирусное происхождение, так как в сыворотке крови и в пораженной коже обнаруживаются свойственные вирусным заболеваниям иммунологиче-ские реакции комплемента, антитела, и антигенных комплексов. Сравнительно частое выявление псориатического процесса в семьях, наличие в крови HL А В-27 у больных и их родственников указывают на возможную роль наследственного фактора в развитии заболевания.
Патологическая анатомия. При гистологическом изучении биоптатов синовиальной оболочки пораженных коленных суставов при псориазе выявляются мало выраженная клеточная инфильтрация (в основном за счет лимфоцитов), клеточная пролиферация и тенденция к быстрому развитию фиброза, утолщение стенок малых и средних артерий с уменьшением их просветов
В остром периоде заболевания при наличии изменений, сходных с таковыми при ревматоидном синовите, отмечаются своеобразные нарушения микроциркуляторного русла: высокая гиперваскуляризация, явления стаза, кровоизлияния, усиленное пластовидное слущивание покровных синовиальных клеток.
Электронно-микроскопически в синовиальной оболочке обнаруживается уменьшение способности клеток А к фагоцитозу фибрина. Клетки В содержат дегенеративные вакуоли, их секреторная активность снижена. В синовиальной жидкости содержится значительно больше фиб-рилл и уменьшается количество капилляров, что свидетельствует о преобладании фибробластических процессов над экссудативными.
Выраженная клеточная пролиферация наблюдается на больших участках поверхностного слоя вблизи надкостницы. Видна также полоса шириной 0,1 мм, расположенная в глубине слоя и состоящая из плотного слоя остеобластов. За этим слоем следуют еще 3-6 слоев фибробластов, а между клетками наблюдаются радикально расположенные волокна. Разрастания соединительной ткани могут привести к развитию узурации костной поверхности. Появляются новые зоны хряща, постепенно ^переходящие в метапластичсскую кость, окруженные хонд-робластами и остеобластами с промежуточными волокнами. При гистологическом исследонании пораженных участков кожи обнаруживаются паракератоз н акгжтии внутриклеточный отек базального и шиловидного слоя, микроабсцессы в роговом слое, участки лимфоцитарной инфильтрации.
Таким образом, морфологическая картина псориатического артрита характеризуется преобладанием пролиферативного компонента воспаления над экссудативным, ранним развитием фиброзных изменений, деструкцией суставных поверхностей, остеолизом, возникающим вследствие пролиферации надкостницы и разрушения кортикальной части, неровностью контуров трубчатых костей в результате усиленной деятельности остеобластов
-------------------------------
Клиника. Симптоматика болезни разнообразна и зависит от формы проявления, степени выраженности вое палительных процессов и характера течения.
Главный диагностический признак псориаза - наличие кожной псориатической бляшки. В связи с этим считаем крайне важным прежде всего представить краткое описание кожного поражения, характер и те
г чение которого имеют важное значение при диагностике
; псориатического артрита.
j Кожный процесс проявляется в виде папулезной сыпи.
\ Папула имеет круглую форму, розовый цвет, покрыта серебристо-белыми чешуйками, при соскабливании которых обнаруживаются так называемые стеариновые пятна. При шелушении чешуек или их соскабливании становится видна гладкая, прозрачная пленка, травматизация которой сопровождается точечным кровотечением (симптом кровяной росы, впервые описанный А. Г. Полотебно-вым). Кожная сыпь наиболее часто локализуется в области волосистой части головы разгибательной поверхности локтевых и коленных суставов, а также в подмышечных и паховых областях (рис. 14).
У части больных развивается пустулезная (гнойная) форма; происходит наслоение пустул на папулезное поражение. Пустулезное поражение только ладоней и подошв (псориаз Барбера) встречается редко, однако это следует иметь в виду при дифференциальной диагностике заболевания. Тяжелое поражение суставов и позвоночника встречается при пустулезной форме, реже при псориатической эритродермии,
Поражение ногтей наблюдается у 80 % больных псориатическим артритом и только у 20 % больных без артрита. Особенно важно учитывать поражение ногтей в тех случаях, когда наблюдается неопределенный моноартрит и отсутствует кожное поражение.
Поражение слизистых оболочек при псориазе очень тягостно для больного. Наиболее часто поражаются губы, язык, твердое небо, конъюнктива глаза, мочевой пузырь, уретра.
Поражение суставов возникает в различное время от начала кожных проявлений и у большинства больных не совпадает с кожным поражением. По данным U. В. Бадокина (1974), у '/, больных поражению кожи предшествует развитие артрита. Другие же авторы указывают на более частое появление кожного поражения <У /з- /з больных) задолго до артрита. V. Cliabut
-------------------------------
(1972) сообщает, что у 75 % больных хроническое воспаление суставов развивается после кожного поражения, у 15 % наблюдаются одновременно артрит и псориати-ческие бляшки кожных покровов и только у 10% артрит предшествует кожному поражению.
Дебют заболевания в большинстве случаев проходит незаметно- Продолжительное время больные отмечают только артралгии преимущественно при ходьбе, после физической нагрузки. В первое время боли в суставах возникают периодически, а затем становятся постоянными.
У некоторых больных боли в суставах продолжительное время могут быть единственным симптомом в отсутствие лабораторных признаков активности болезни. В таких случаях, если больной старше 30 лет, то обычно диагностируют остеоартроз, спондилез. Следует отметить, что при псориазе частота поражения суставов верхних и нижних конечностей одинакова. Воспалительный процесс может затихать в одном месте и в то же время возникать в другом.
Отличительная особенность псориатического артрита - поражение дистальных межфаланговых суставов. Нередко в отсутствие клинических признаков воспаления межфаланговых суставов наблюдается гиперемия кончиков пальцев рук и стоп, а в дальнейшем развиваются дистрофические изменения ногтевых фаланг (рис. 15). Хотя поражение дистальных суставов нс всегда выражено, оно отличается стойкостью и выраженными болями, возникающими, кроме суставов, в околосуставных мягких тканях. Пальцы имеют розоватый блестящий цвет, кожа над ними натянута и гладкая, напоминающая склеродермию. Поражение локтевых, голеностопных и коленных суставов часто носит рецидивирующий характер, продолжительностью от 2-3 мес до 1 года.
Для псориатического артрита характерны стойкий воспалительный процесс и поражение всех элементов сустава: синовиальной оболочки, эпифизов, хряща, а также периартикулярных тканей.
Острое воспаление суставов встречается примерно у /з больных. Наблюдаются повышение температуры, изменение цвета кожных покровов. В отличие от ревмато-идного артрита цвет кожи приобретает несколько иной оттенок, чаще багровый или даже синюшный, что, вероятно. связано не столько с выраженной гиперемией, сколько с застойными явлениями. Подкожные узелки
-------------------------------
около суставов не определяются. У ' /?, больных наблюдается подострое воспаление суставов, которое чаще всего появляется в суставах кистей и стоп. Хронический псориатический артрит встречается примерно у '/з больных и протекает чаще всего с выраженными пролифера-тивными изменениями.
В детском возрасте моноартрит отмечается у 30 % больных, наиболее часто поражаются 1-3 сустава. Течение псориатического артрита у детей более благоприятное, чем у взрослых, хотя у\отдельных больных может наблюдаться быстрое прогрессирующее течение с вовлечением внутренних органов в патологический процесс.
Следует особо остановиться на тяжелом поражении суставов, или на так называемой злокачественной форме псориатического артрита, которая чаще наблюдается у лиц молодого возраста, крепкого телосложения. В этих случаях заболевание обычно начинается с остро выраженных кожных поражений, полиартрита, гектической температуры. Вскоре в патологический процесс вовлекаются внутренние органы, быстро наступает похудание. В отдельных случаях раннее развитие амилоидоза приводит к летальному исходу. Характерно развитие подвывихов вследствие остеолитического процесса и поражения мышечно-связочного аппарата. Часто наблюдаются ладонная и подошвенная кератодермия, баланит, очень схожий с таковым при болезни Рейтера и свидетельствующий о выраженной активности процесса.
Относительно часто у больных псориазом наблюдается болезненность, а у некоторых из них фиброзные и костные изменения в области пяточных костей. Воспаление суставов позвоночника возникает довольно часто, но обычно становится распространенным при большой давности заболевания (более 10 лет) [Башлыкова Т, М. 1976]. Поскольку для псориаза характерно поражение фиброзного кольца межпозвоночных дисков с образованием вначале остеофитов, а позже и синдесмофитов, изменения часто приписываются спондилезу. При псориазе сравнительно часто поражаются крестцово-подвздош-ные. грудинореберные и грудиноключичные сочленения, при этом сакроилеит может предшествовать развитию как кожного поражения, так и периферического артрита.
Наши наблюдения и данные литературы показывают что поражение позвоночника при псориазе развивается медленно. Боли обычно мало выражены, позже появляются деформации и ограничение подвижности Клиничес
-------------------------------
кая симптоматика псориатического спондилоартрита не отличается от таковой при болезни Бехтерева. Одинаково часто поражаются вес отделы позвоночника, возникает ограничение подвижности, нарушение осанки, сколиоз, кифосколиоз, сглаженность поясничного лордоза, увеличивается лордоз шейного отдела и т. д. В отсутствие кожных поражений и характерного артрита дистальных фаланг нередко ошибочно диагностируют болезнь Бехтерева.
Рентгенологическое исследование. Рентгенологическая картина поражения суставов и nos воночника при псориазе имеет ряд особенностей, которые не всегда коррелируют с клинической симтоматикой поражения и давностью болеани.
На рентгенограммах кистей и стоп обнаруживаются субхондральный остеопороз, умеренный или выраженный склероз, субхондральные кисты различных размеров. Узурация суставных поверхностей, возникающая вследствие прорыва указанных костных кист, и последующее развитие склеротического процесса наблюдаются в более поздней стадии процесса. Хотя при псориазе выражен пролиферативный процесс, анкилозирование сустава происходит медленно, что, вероятно, связано с медленным развитием деструктивных изменений в хрящевой ткани.
У отдельных больных обнаруживаются неровность, зазубренность кортикальной части эпифиза плюсневых костей. При тяжелой, генералиэованной форме заболевания может иметь место остеолиз эпифизов плюсневых костей (рис. 16).
Рентгенография крестцово-подвздошных суставов выявляет некоторые отличительные черты: мало выраженный остеопороз в виде отдельных очагов, сочетание участков остеосклероза и остеопороза, обусловливающее неровность контуров суставных поверхностей, преобладание склеротических изменений. У половины больных продолжительное время сохранялись признаки одностороннего сакроилеита. Обнаружение рентгенологических изменений в крестцово-подвздошных суставах у '/а больных, находившихся под нашим наблюдением, можно было классифицировать как I-II стадию сакроилеита.
-------------------------------
биологических, иммунологических, экспериментальных и клинических исследований получены бесспорные Доказа-тельства стрептококковой этнологии ревматизма [Молоков Г М-, 1900; Стражеско Н. Д., 1950; Нестеров А. И.. 1951- Воробьев И. В, 1953; Иоффе В. ИД 1962; Лям-перт И.М., 1950; Лабинская А. СД 1968].
По данным А. С. Лабинской и А. С. Ещиной (1983). стрептококковая бактерия обнаруживается в крови у 93,3 % больных и более чем у половины больных удается выявить персистенцию стрептококка в тканях и лимфатических узлах средостения [Лабинская А. С., Ещи-на А. С., 1983]. Эти авторы при рецидивировании болезни отмечали уменьшение процента обнаружения антигенов стрептококка группы А и увеличение числа случаев выявления L-формы стрептококка в крови.
Клиника. Более чем у половины больных первичным ревматизмом, как у детей, так и у взрослых, наблюдается воспаление суставов [Долгополова А. В., 1977; Геф-тер Л. И., 1973; Насонова В. А., Бронзов И. АД 1978]. По данным Г. П. Матвейкова и соавт. (1979), острый и подострый ревматический артрит установлен у 21 % больных первичным и у 23,6 % больных возвратным ревмокардитом. При рецидивах ревматизма воспалительные изменении в суставах менее выражены.
В большинстве случаев воспалительный процесс в суставах развивается быстро, сохраняясь от нескольких дней до нескольких недель, часто "переходя" с одного сустава на другой. При этом воспаление одного и того же сустава может повторяться несколько раз.
Нередко артрит имеет субклиническое течение и проявляется только в виде артралгии (при переохлаждении, перемене погоды) или же припухлости суставов, которая бывает незначительной и сохраняется лишь несколько часов. Это особенно характерно для детского возраста. Однако в течение последнего десятилетия все чаще встречаются случаи хронического, мало выраженного артрита двух -грех сустаиив (олигоартрит), имеющего стойкий характер. Иногда наблюдается стойкий моноартрит с наличием пролифсративных изменений, напоминающих ревматоидный артрит.
Ревматизм не поражает какой-либо определенный сустав или группу суставов. Однако воспаление межфа-ланговых суставов кистей и стоп наблюдается редко. По частоте поражения суставы распределяются следующим образом: коленные, лучезапястные, голеностопные
-------------------------------
локтевые, плечевые, межфаланговые, межпозвоночные суставы шейного отдела позвоночника. Исключительно редко поражаются тазобедренные, крестцово-подвздош-ные и грудиноключичные суставы.
Наиболее характерные признаки ревматического артрита: 1) подострый олигоартрит (полиартрит), возникающий после ангины у детей и юношей; 2) артрит нестойкий, "переходящий" с одного сустава на другой, ре-цидивирующий; 3) отсутствие изменений в суставах после устранения признаков воспаления; 4) одновременное развитие артрита и кардита (висцерит); 5) подкожные узелки около суставов; 6) кольцевидная эритема; 7) рев-митические атаки в прошлом; 8) увеличение титра АСЛ-0 в крови.
Воспалительный процесс распространяется диффузно, опухание сустава происходит вследствие синовита, накопления экссудата в полости сустава и отечности околосуставных мягких тканей с покраснением кожных покровов и повышением местной температуры.
Сегодня все реже удается наблюдать яркую вспышку воспаления сустава при ревматизме, потому что многие больные в течение 1-х суток заболевания до обращения к прачу принимают различные антиревматические лекарственные средства. У части больных малозаметные клинические признаки воспаления суставов могут иметь стойкий характер (4-6 мес). У детей же артрит, как правило, кратковременный (1-2 дня) и чаше локализуется в 1-2 суставах.
В редких случаях ревматизм после острого артрита может проявляться только повышением температуры тела до 38-39,5 [AMP]deg;С в отсутствие признаков поражения как суставов, так и внутренних органов. Как указывает А. И. Нестеров (1973), при исчезновении артрита и сохранении повышенной температуры тела, а также при положительных лабораторных показателях активности ревматизм локализуется в других органах.
Признаки кардита выявляются у 68-75 % взрослых и 35 % детей, больных ревматизмом [Анохин В. Н. и др., 1983; Бега Ю-М- и др., 1983]. Двусторонний или односторонний плеврит, протекает легко и под влиянием антиревматической терапии быстро подвергается обратному развитию.
Лабораторные исследования. При клиническом анализе крови выявляются умеренно выраженный лейкоцитоз (9,0-12,0 Х 10^9/л), много полинук
-------------------------------
леаров, повышение СОЭ. Как и при многих других воспалительных заболеваниях суставов, при ревматическом артрите обнаруживается увеличение содержания в крови фибриногена, а2- и гама-глобулннов, серомукоида, наличие СРБ.
Иммунологнческие исследования обнаруживают высокие титры АСЛ-0, наличие иммуноглобулинов А, М и G, более четкое повышение содержания !gM [Анохин В. Н., Терехова Т. М.,1970]. В синовиальной жидкости выявляется много фибрина и полинуклеаров (80-95 /о).
Диагностика и дифференциальная диагностика. Д^й установления диагноза необходимо учитывать диагностические критерии ревматизма по Киселю - Джонсу - Нестерову, которые приводятся ниже в сокращенном
виде.
Основные критерии: 1) кардит (эндокардит, миокардит, перикардит); 2) полиартрит; 3) хорея; 4) подкожные узлы - плотные, величиной с горошину образования около суставов; 5) кольцевидная эритема - рециди-вирующие высыпания розового цвета с неровными контурами, чаще в области боковой поверхности груди, на шее, верхних конечностях; 6) ревматический анамнез;
7) обратное развитие процесса после 3-5-дневного антиревматического лечения.
Дополнительные критерии: 1) общие: а) повышение температуры тела, б) адинамия, быстрая утомляемость;
в) бледность кожных покровов и вазомоторная лабильность; г) потливость; д) носовые кровотечения; е) абдоминальный синдром; 2) специальные: а) лейкоцитоз (нейтрофильный), б) увеличение СОЭ, в) диспротеине-мия: гиперфибриногенемия, появление СРБ. повышение уровня as- и у-глобулинов, увеличение содержания сывороточных мукопротеинов, гликопротеидов; г) повышение титров АСЛ-0, АСК. АСГ, д) повышение проницаемости капилляров.
Приведенные выше диагностические критерии, разработанные в ведущих ревматологических центрах крупными ревматологами, обеспечивают в достаточной степени возможность диагностики заболевания. Однако как указывает А. И. Нестеров (1973), эти критерии "не могут служить эталоном для достоверного диагноза ревматизма... Знания о клинических вариантах болезни значительно дифференцировались, уточнялись и, естественно. не нашли полного отражения в данной схеме". В последние 10 лет при значительном изменении кли
-------------------------------
нического течения ревматизма очень мало сделано для развития клинико-лабораторной диагностики новых форм его проявлений, в том числе ревматического артрита.
Частые случаи возникновения подострых и хронических форм олигоартрита при ревматизме, имеющего схожую клиническую симптоматику с таковой при аллергических формах гонококкового и туберкулезного артрита, а также ревматоидном артрите в дебюте, значительно затрудняют диагностику заболевания (табл. 2)
Ревматический артрит прежде всего необходимо отличать от инфекционно-аллергического артрита. Оба заболевания возникают после ангины, имеют рецидивиру
Т а б л и ц а 2. Дифференциально-диагностические признаки ревматического
артрита, ревматоидного артрита, гонококково-аллергического и
туберкулезно-аллергического артрита
--- Table start------------------------------------------------------------Признак |
ревматический полиартрит |
Ревматондный артрит |
Гонококково-аллергический артрит |
Туберкулезно-аллергический артрит | ---------------------------------------------------------------------------
Пол |
Одинаково часто у мужчин и женщин |
преимущественно
у женщин |
преимущественно у мужчин |
Одинаково
часто у мужчин и женщин | ---------------------------------------------------------------------------
Поражение
суставов |
Преимущественно средних сустявов |
Преимущественно мелких суставов кистей и стон |
Преимущественно суставов нижних конечное те и |
| ---------------------------------------------------------------------------
Течение артрита |
Доброкачественное, ре-цидивирую-щее |
Прогрессирующее |
|
Рецидиви
рующее | ---------------------------------------------------------------------------
Другие проявления |
Кожная эритема, маленькие у.челки около суставов |
Атрофия регионарных мышц |
Конъюнктивит. ахилло-лодииия |
Ty6epKvnei ное поражг' ние другн\ органов | ---------------------------------------------------------------------------
Рснтгеноло-' гические изменения |
Нет изменений |
Субхондра-льный остео-пороз, узу- |
Остеопороз |
Остеопороз | ---------------------------------------------------------------------------
Лабораторные
показатели |
Умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ. увеличение титря АСЛ-0 |
рация Увеличение СОЭ, ревмя-тондный фактор |
Лейкоцитоз |
Лейкопения | ---------------------------------------------------------------------------
отдельные тесты |
Повышение проницаемости капилляров |
|
Положигель-няя реакция Борде - Жангу |
Положительные Пирке. Манту | --- Table end--------------------------------------------------------------
-------------------------------
ющсс течение без излюбленной локализации, ревматический артрит встречается преимущественно у детей и юношей, в то время как инфекционно-аллергический артрит может быть у лиц любого возраста. При инфек-ционно-аллергическом артрите даже после многих рецидивов не выявляются признаки поражения сердца. У большинства больных ревматическим артритом обнаруживаются кардит, висцерит, кожная эритема.
Определенные трудности могут возникать и при дифференциальной диагностике токсико-аллергического гонококкового артрита. Его характерная особенность поражение преимущественно суставов нижних конечностей. Он возникает после гонореи, а также у лиц, страдающих уретритом, простатитом. Реакция Борде-Жангу положительная.
В отдельных случаях, особенно если воспалены коленные суставы, ревматический артрит следует отличать от интермиттирующего гидрартроза, для последнего характерно быстрое нарастание количества экссудата в полости суставов в отсутствие признаков их воспаления, нормальной местной и общей температуры тела, нормальных анализах крови. Хронический ревматический артрит напоминает доброкачественный ревматоидный олигоарт-рит. Однако при ревматоидном артрите наблюдаются общая утренняя скованность, симметричность поражения суставов. Выявление ревматоидного фактора в крови или синовиальной жидкости, морфологические изменения при ревматоидном синовите (лимфоплазмоклеточная инфильтрация, гиперплазия ворсин, васкулит, отложение фибрина) позволяют провести дифференциальную диагностику.
Лечение. Успешное лечение больного ревматическим артритом зависит не только от удачного выбора средств для комплексной медикаментозной терапии, но и от соблюдения некоторых условий (постельный режим, общий покои, регулярное проветривание помещения) Постельный режим необходимо сохранять до исчезновения или значительного спада активности воспалительного процесса. Характер питания, вероятно, не имеет принципиального значения, хотя большинство специалистов считают необходимым ограничить количество углеводов в пище и увеличить в ней содержание белков.
С делью воздействия на причинный фактор болезни
при лечении рекомендуется назначать пенициллин по 250 000 ЕД 4 раза в сутки в течение 14-16 дней. При
-------------------------------
плохой переносимости пенициллина его следует заменить эритромицином в той же дозе и при одинаковой продолжительности курса лечения. Необходимо проводить санацию очагов инфекции (ангина, фарингит, обострение
хронического тонзиллита).
Противовоспалительная, пагогенетическая терапия включает применение лекарственных средств, оказывающих действие на звенья воспалительного процесса. При ревматизме очень быстрый эффект дает ацетилса-лициловая кислота, назначаемая по 1 г 3 раза в сутки после еды. Ее следует принимать до исчезновения или значительного уменьшения выраженности воспалительных изменений в суставах. При стойком артрите с тенденцией к развитию пролиферативных изменений в пораженных суставах ацетилсалициловую кислоту можно заменить одним из препаратов пиразолоновой группы (рео-пирин, бутадиен в сочетании с малыми дозами кортико-стероидов). При противопоказаниях к назначению пира-золоновых лекарственных средств следует применять индометацин по 0,025 г 3 раза в сутки или вольтарен по 25 мг 3 раза в сутки в течение 2-3 нед. При выраженном экссудативном процессе возможно внутрисуставное введение гидрокортизона в дозе 25-50 мг в зависимости от величины сустава (1-3 раза). Внутрисуставное введение кортикостероидов может за короткий срок полностью устранить воспалительные признаки.
После снижения остроты артрита можно назначать физиотерапевтические процедуры: ультрафиолетовое облучение, фонофорез гидрокортизона.
Санаторно-курортное лечение рекомендуется спустя 4-6 мес после исчезновения артрита. Больные ревматическим артритом подлежат диспансерному наблюдению с целью предупреждения рецидива артрита и поражения сердца.
Глава 4 ПСОРИАТИЧЕСЙИЙ АРТРИТ
Сведения о поражении суставов при псориазе имеются давно [Полотебнов А. Г., 1887; Alibert, 1822], однако механизм развития патологического процесса в суставах остается невыясненным
Заболевание характеризуется хроническим, прогресси
-------------------------------
рующим течением, поражением, кроме суставов, кожных покровов, ногтей, реже внутренних органов. Наиболее часто оно возникает у лиц молодого и среднего возраста, физически крепких, подвергавшихся нервным перенапряжениям, сильным потрясениям,
Этиология и патогенез. Многие ученые склонны считать, что псориаз имеет вирусное происхождение, так как в сыворотке крови и в пораженной коже обнаруживаются свойственные вирусным заболеваниям иммунологиче-ские реакции комплемента, антитела, и антигенных комплексов. Сравнительно частое выявление псориатического процесса в семьях, наличие в крови HL А В-27 у больных и их родственников указывают на возможную роль наследственного фактора в развитии заболевания.
Патологическая анатомия. При гистологическом изучении биоптатов синовиальной оболочки пораженных коленных суставов при псориазе выявляются мало выраженная клеточная инфильтрация (в основном за счет лимфоцитов), клеточная пролиферация и тенденция к быстрому развитию фиброза, утолщение стенок малых и средних артерий с уменьшением их просветов
В остром периоде заболевания при наличии изменений, сходных с таковыми при ревматоидном синовите, отмечаются своеобразные нарушения микроциркуляторного русла: высокая гиперваскуляризация, явления стаза, кровоизлияния, усиленное пластовидное слущивание покровных синовиальных клеток.
Электронно-микроскопически в синовиальной оболочке обнаруживается уменьшение способности клеток А к фагоцитозу фибрина. Клетки В содержат дегенеративные вакуоли, их секреторная активность снижена. В синовиальной жидкости содержится значительно больше фиб-рилл и уменьшается количество капилляров, что свидетельствует о преобладании фибробластических процессов над экссудативными.
Выраженная клеточная пролиферация наблюдается на больших участках поверхностного слоя вблизи надкостницы. Видна также полоса шириной 0,1 мм, расположенная в глубине слоя и состоящая из плотного слоя остеобластов. За этим слоем следуют еще 3-6 слоев фибробластов, а между клетками наблюдаются радикально расположенные волокна. Разрастания соединительной ткани могут привести к развитию узурации костной поверхности. Появляются новые зоны хряща, постепенно ^переходящие в метапластичсскую кость, окруженные хонд-робластами и остеобластами с промежуточными волокнами. При гистологическом исследонании пораженных участков кожи обнаруживаются паракератоз н акгжтии внутриклеточный отек базального и шиловидного слоя, микроабсцессы в роговом слое, участки лимфоцитарной инфильтрации.
Таким образом, морфологическая картина псориатического артрита характеризуется преобладанием пролиферативного компонента воспаления над экссудативным, ранним развитием фиброзных изменений, деструкцией суставных поверхностей, остеолизом, возникающим вследствие пролиферации надкостницы и разрушения кортикальной части, неровностью контуров трубчатых костей в результате усиленной деятельности остеобластов
-------------------------------
Клиника. Симптоматика болезни разнообразна и зависит от формы проявления, степени выраженности вое палительных процессов и характера течения.
Главный диагностический признак псориаза - наличие кожной псориатической бляшки. В связи с этим считаем крайне важным прежде всего представить краткое описание кожного поражения, характер и те
г чение которого имеют важное значение при диагностике
; псориатического артрита.
j Кожный процесс проявляется в виде папулезной сыпи.
\ Папула имеет круглую форму, розовый цвет, покрыта серебристо-белыми чешуйками, при соскабливании которых обнаруживаются так называемые стеариновые пятна. При шелушении чешуек или их соскабливании становится видна гладкая, прозрачная пленка, травматизация которой сопровождается точечным кровотечением (симптом кровяной росы, впервые описанный А. Г. Полотебно-вым). Кожная сыпь наиболее часто локализуется в области волосистой части головы разгибательной поверхности локтевых и коленных суставов, а также в подмышечных и паховых областях (рис. 14).
У части больных развивается пустулезная (гнойная) форма; происходит наслоение пустул на папулезное поражение. Пустулезное поражение только ладоней и подошв (псориаз Барбера) встречается редко, однако это следует иметь в виду при дифференциальной диагностике заболевания. Тяжелое поражение суставов и позвоночника встречается при пустулезной форме, реже при псориатической эритродермии,
Поражение ногтей наблюдается у 80 % больных псориатическим артритом и только у 20 % больных без артрита. Особенно важно учитывать поражение ногтей в тех случаях, когда наблюдается неопределенный моноартрит и отсутствует кожное поражение.
Поражение слизистых оболочек при псориазе очень тягостно для больного. Наиболее часто поражаются губы, язык, твердое небо, конъюнктива глаза, мочевой пузырь, уретра.
Поражение суставов возникает в различное время от начала кожных проявлений и у большинства больных не совпадает с кожным поражением. По данным U. В. Бадокина (1974), у '/, больных поражению кожи предшествует развитие артрита. Другие же авторы указывают на более частое появление кожного поражения <У /з- /з больных) задолго до артрита. V. Cliabut
-------------------------------
(1972) сообщает, что у 75 % больных хроническое воспаление суставов развивается после кожного поражения, у 15 % наблюдаются одновременно артрит и псориати-ческие бляшки кожных покровов и только у 10% артрит предшествует кожному поражению.
Дебют заболевания в большинстве случаев проходит незаметно- Продолжительное время больные отмечают только артралгии преимущественно при ходьбе, после физической нагрузки. В первое время боли в суставах возникают периодически, а затем становятся постоянными.
У некоторых больных боли в суставах продолжительное время могут быть единственным симптомом в отсутствие лабораторных признаков активности болезни. В таких случаях, если больной старше 30 лет, то обычно диагностируют остеоартроз, спондилез. Следует отметить, что при псориазе частота поражения суставов верхних и нижних конечностей одинакова. Воспалительный процесс может затихать в одном месте и в то же время возникать в другом.
Отличительная особенность псориатического артрита - поражение дистальных межфаланговых суставов. Нередко в отсутствие клинических признаков воспаления межфаланговых суставов наблюдается гиперемия кончиков пальцев рук и стоп, а в дальнейшем развиваются дистрофические изменения ногтевых фаланг (рис. 15). Хотя поражение дистальных суставов нс всегда выражено, оно отличается стойкостью и выраженными болями, возникающими, кроме суставов, в околосуставных мягких тканях. Пальцы имеют розоватый блестящий цвет, кожа над ними натянута и гладкая, напоминающая склеродермию. Поражение локтевых, голеностопных и коленных суставов часто носит рецидивирующий характер, продолжительностью от 2-3 мес до 1 года.
Для псориатического артрита характерны стойкий воспалительный процесс и поражение всех элементов сустава: синовиальной оболочки, эпифизов, хряща, а также периартикулярных тканей.
Острое воспаление суставов встречается примерно у /з больных. Наблюдаются повышение температуры, изменение цвета кожных покровов. В отличие от ревмато-идного артрита цвет кожи приобретает несколько иной оттенок, чаще багровый или даже синюшный, что, вероятно. связано не столько с выраженной гиперемией, сколько с застойными явлениями. Подкожные узелки
-------------------------------
около суставов не определяются. У ' /?, больных наблюдается подострое воспаление суставов, которое чаще всего появляется в суставах кистей и стоп. Хронический псориатический артрит встречается примерно у '/з больных и протекает чаще всего с выраженными пролифера-тивными изменениями.
В детском возрасте моноартрит отмечается у 30 % больных, наиболее часто поражаются 1-3 сустава. Течение псориатического артрита у детей более благоприятное, чем у взрослых, хотя у\отдельных больных может наблюдаться быстрое прогрессирующее течение с вовлечением внутренних органов в патологический процесс.
Следует особо остановиться на тяжелом поражении суставов, или на так называемой злокачественной форме псориатического артрита, которая чаще наблюдается у лиц молодого возраста, крепкого телосложения. В этих случаях заболевание обычно начинается с остро выраженных кожных поражений, полиартрита, гектической температуры. Вскоре в патологический процесс вовлекаются внутренние органы, быстро наступает похудание. В отдельных случаях раннее развитие амилоидоза приводит к летальному исходу. Характерно развитие подвывихов вследствие остеолитического процесса и поражения мышечно-связочного аппарата. Часто наблюдаются ладонная и подошвенная кератодермия, баланит, очень схожий с таковым при болезни Рейтера и свидетельствующий о выраженной активности процесса.
Относительно часто у больных псориазом наблюдается болезненность, а у некоторых из них фиброзные и костные изменения в области пяточных костей. Воспаление суставов позвоночника возникает довольно часто, но обычно становится распространенным при большой давности заболевания (более 10 лет) [Башлыкова Т, М. 1976]. Поскольку для псориаза характерно поражение фиброзного кольца межпозвоночных дисков с образованием вначале остеофитов, а позже и синдесмофитов, изменения часто приписываются спондилезу. При псориазе сравнительно часто поражаются крестцово-подвздош-ные. грудинореберные и грудиноключичные сочленения, при этом сакроилеит может предшествовать развитию как кожного поражения, так и периферического артрита.
Наши наблюдения и данные литературы показывают что поражение позвоночника при псориазе развивается медленно. Боли обычно мало выражены, позже появляются деформации и ограничение подвижности Клиничес
-------------------------------
кая симптоматика псориатического спондилоартрита не отличается от таковой при болезни Бехтерева. Одинаково часто поражаются вес отделы позвоночника, возникает ограничение подвижности, нарушение осанки, сколиоз, кифосколиоз, сглаженность поясничного лордоза, увеличивается лордоз шейного отдела и т. д. В отсутствие кожных поражений и характерного артрита дистальных фаланг нередко ошибочно диагностируют болезнь Бехтерева.
Рентгенологическое исследование. Рентгенологическая картина поражения суставов и nos воночника при псориазе имеет ряд особенностей, которые не всегда коррелируют с клинической симтоматикой поражения и давностью болеани.
На рентгенограммах кистей и стоп обнаруживаются субхондральный остеопороз, умеренный или выраженный склероз, субхондральные кисты различных размеров. Узурация суставных поверхностей, возникающая вследствие прорыва указанных костных кист, и последующее развитие склеротического процесса наблюдаются в более поздней стадии процесса. Хотя при псориазе выражен пролиферативный процесс, анкилозирование сустава происходит медленно, что, вероятно, связано с медленным развитием деструктивных изменений в хрящевой ткани.
У отдельных больных обнаруживаются неровность, зазубренность кортикальной части эпифиза плюсневых костей. При тяжелой, генералиэованной форме заболевания может иметь место остеолиз эпифизов плюсневых костей (рис. 16).
Рентгенография крестцово-подвздошных суставов выявляет некоторые отличительные черты: мало выраженный остеопороз в виде отдельных очагов, сочетание участков остеосклероза и остеопороза, обусловливающее неровность контуров суставных поверхностей, преобладание склеротических изменений. У половины больных продолжительное время сохранялись признаки одностороннего сакроилеита. Обнаружение рентгенологических изменений в крестцово-подвздошных суставах у '/а больных, находившихся под нашим наблюдением, можно было классифицировать как I-II стадию сакроилеита.