Страница:
В дальнейшем лечение проводится, как при остром цистите и остром уретрите. При тяжелых комбинированных ожогах мочевого пузыря и уретры для проведения лечения требуется дренирование мочевого пузыря эпицистостомией.
Осложнения (острый цистит, уретрит) требуют дальнейшего контроля и лечения в урологическом отделении.
Ожоги половых губ, полового члена и мошонки, как правило, комбинированные, чаще встречаются у детей раннего возраста (1-3 лет). Ожоги обычно термические, реже химические. Локализация и объем ожоговой поверхности зависят от положения ребенка во время ожога: промежность, когда дети садятся на сосуд с горячей жидкостью; нижняя половина туловища, кожа полового члена, мошонки и бедер при опрокидывании на себя сосуда с горчей жидкостью.
Симптомы. Резкая боль, гиперемия кожи (ожог 1 степени), образование пузырей (ожог II степени), участки некроза (ожог III-IV степени), интоксикация, ожоговый шок. Тяжесть клинической картины определяется возрастом обожженного, степенью ожога и его площадью. Изолированные ожоги полового члена и мошонки встречаются редко.
Диагноз не вызывает затруднений.
Неотложная помощь. Наложение на обожженную поверхность асептической повязки. При обширных повреждениях или ожогах 111-IV степени показана госпитализация. Перед транспортировкой вводят обезболивающие средства: 1 - 2 мл 1% пантопона или 1% морфина.
При ожогах 1 степени обожженную поверхность смазывают вазелином, маслом или сульфаниламидными эмульсиями или мазями. При небольших по площади ожогах II степени применяют сульфаниламидные присыпки и сухие повязки. Назначают анальгетики внутрь или в инъекциях. При повышении температуры тела вводят антибиотики для профилактики инфекционных осложнений.
Госпитализация специализированное учреждение (ожоговое, хирургическое) при обширных ожогах, особенно осложненных ожоговым шоком, для проведения экстренных противошоковых мероприятий, ограничения возможности развития вторичной инфекции, борьбы с интоксикацией.
ОТЕКИ У БЕРЕМЕННЫХ
Отеки у беременных могут быть обусловлены развитием позднего токсикоза (водянка, нефропатия, преэклапсия, эклампсия), а также задержкой жидкости в организме при экстрагенитальных заболеваниях (декомпенсированные пороки сердца, хронический гломеркулонефрит). Отеки, связанные с позднимс токсикозом и отеки вследствие нарушения кровообращения при тяжелых пороках сердца имеют гипостатический характер; при отеках почечного происхождения они преимущественно располагаются на лице.
Симптомы. При водянке беременных отеки появляются во второй половине беременности прежде всего на нижних конечностях. Постепенно отеки захватывают более высоко расположенные части тела (наружные половые органы, переднюю брюшную стенку). Появление белка в моче или повышение артериального давления свидетельствуют о переходе водянки в нефропатию. Если у беременной с нефропатией возникает головная боль, мелькание мушек перед глазами или боль в эпигастральной области, то это является признаками преэклампсии. Возникновение припадка судорог свидетельствуют об эклампсии (см.). При отеках вследствие экстрагенитального заболевания всегда имеются симптомы, характерные для той или иной нозологической формы болезни (одышка, цианоз, изменения со стороны сердца, почек и пр.).
Неотложную помощь оказывают в основном при тяжелой нефропатии, прэклампмии (см.). С целью создания лечебно-охранительного режима, снижения возбудимости головного мозга и стабилизации АД вводят 4-6 мл 0,25% раствора дроперидола внутримышечно. 2 мл 0,5% раствора седуксена внутримышечно, или внутривенно. Для установления сосудистого спазма вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина или 6 мл 0,5% раствора дибазола внутривенно, 6 мл 2% раствора папаверина или 4-, мл 2% раствора но-пшы внутримышечно. Для дегидратационной терапии внутривенно 2-4 мл 1% раствора лазикса и 30-60 г маннитола в виде 20% раствора. В качестве средств дезинтоксикационной терапии внутривенно вводят гемодез (200-400 мл) и глюкозо-новокаиновую смесь (глюкоза 20%-200 мл. новокаин 0"5%-200 мл, инсулин - 15 ЕД). При преэклапмсии и эклампсии вводят 20 мл 25% раствора с ульфата магния, внутримышечно 3-4 раза в день.
Госпитализация показана в родильный дом при выраженных, не поддающихся дегидратационной терапии в амбулаторных условиях отеках, нефропатии, преэклампсии и эклампсии.
ОТМОРОЖЕНИЕ
Отморожение наступает при длительном воздействии холода на какой-либо участок тела или (чаще) конечностей. Воздействие на весь организм вызывает общее охлаждение организма. Под воздействием холода наступают расстройства кровообращения, вначале кожи, а затем и глубжележащих тканей, затем наступает омертвение вначале кожи, а затем и глубжележащих структур. Как и ожоги, отморожения различают по степеням. В отличие от ожогов определить глубину повреждения сразу после отморожения трудно. Степень отморожения можно установить через 12-24 ч.
Симптомы. Кожа бледно-синюшная, холодная, чувствительность (тактильная и болевая) отсутствует или резко снижена. При растирании и согревании появляется сильная боль в пальцах или во всей стопе и кисти. Через 12-24 и можно определить глубину отморожения: при 1 степени кожа гиперемированна, синюшна, пальцы отечны; при II степени образуются пузыри с геморрагическим содержимым, при III степени - по вскрытии пузырей видна раневая поверхность с участками темных некрозов; при IV степени отморожению подвержены целиком пальцы или дистальные отделы конечностей: они черного цвета, вначале отечны, затем подвергаются мумификации. При общем охлаждении пострадавший вял, безучастен к окружающему, кожные покровы бледные, холодные, пульс редкий, артериальное давление снижено. Температура тела меньше 36С.
Неотложная помощь: пострадавшего вносят в теплое помещение, снимают обувь и перчатки. Отмороженную конечность вначале растирают сухой тканью, затем помещают в таз с теплой (32-340 водой. В течение 10 мин температуру доводят до 40-45С. Если боль, возникающая при отогревании, быстро проходит, пальцы принимают обычный вид или немного отечны, чувствительность восстанавливается, то конечность вытирают насухо протирают 33% раствором спирта и надевают сухие проглаженные носки, а сверху шерстяные носки (или перчатки, если отморожены руки). Пострадавшему рекомендуют обратиться к хирургу. Если отогревание сопровождается усиливающейся болью, пальцы остаются бледными и холодными, то это признак глубокого отморожения, и пострадавшего следует направить в отделение термической травмы, травмотологическое или гнойно-хирургическое отделение. При боли вводят 1 мл 1% раствора пантопона или 1 мл 1% раствора морфина.
При общем охлаждении пострадавшего неооходимо тепло укрывать, обложить грелками, ввести аналептики (2 мл сульфакамфокаина, 1 мл кофеина), напоить горячим чаем. При невозможности быстро доставить в стационар пострадавшего лучше всего поместить в теплую ванну температуры 40С на 30-40 мин.
Госпитализация показана при глубоких отморожения III-IV степени, общем охлаждении организма.
Отморожение полового члена и мошонки является большой редкостью, как правило, ограничены небольшими участками кожи полового члена и мошонки. У детей отморожения бывают вследствие шалости при непосредственном соприкосновении полового члена и мошонки с охлажденными металлическими предметами при сильных морозах. Отморожение обычно ограничивается 1 степенью.
Симптомы. Боль, покраснение кожи, ее отек.
Неотложная помощь заключается в постепенном активном согревании отмороженного участка кожи. После порозовения и потепления кожи пораженный участок обрабатывают 33% раствором спирта и накладывают асептическую повязку.
Госпитализация при изолированном поражении не требуется.
ОТРАВЛЕНИЯ ОСТРЫЕ
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Отравления - заболевания химической этилогии, развивающиеся при попадании в организм человека химических веществ в токсической дозе, способной вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни.
Преимущественное распространение имеют бытовые отравления, включающие случайные (вследствие несчастных случаев) при ошибочном приеме внутрь бытовых химикалиев, инсектицидов, медикаментов наружного применения и прочих химических препаратов при их неправильном использовании или хранении в посуде из-под алкогольных и других напитков; алкогольные интоксикации и суицидальные отравления, предпринятые умышленно психически неуравновешенными лицами. К случайным бытовым отравлениям относятся биологические интоксикации, развившиеся при укусах ядовитых насекомых и змей, а также пищевые отравления, которые бывют двух видов: химической этиологии, например при попадании в пищу растительных или животных ядов, и инфекционные при использовании продуктов, зараженных болезнетворными бактериями.
Особенно опасны детские отравления в возрасте до 5 лет, когда дети, привлеченные внешним видом лекарств или их упаковкой, глотают ярко окрашенные таблетки, нередко покрытые сахаром. Возможны редкие случаи медицинских отравлений в лечебных учреждениях при ошибках в дозировках лекарств или путях их введения в организм.
Особое место занимают производственные отравления, которые в отличие от бытовых имеют преимущественно хронический характер и возникают при несоблюдении правил техники безопасности на химических предприятиях, в лабораториях.
Поступление токсического вещества в организм возможно не только черезрот, но и через дыхательные пути (ингаляционные отравления), незащищенные кожные покровы и слизистые оболочки (перкутанные отравления), путем парентеральных инъекций (инъекционные отравления) или введения в прямую кишку, влагалище, наружный слуховой проход.
Диагностика отравлений направлена на установление химической этилогии заболеваний. Она складывается из трех видов мероприятий.
1. Клиническая диагностика основана на данных анамнеза, результатах осмотра места происшествия и изучения клинической картины заболевания для выявления специфических симптомов отравления, характерных для воздействия на организм определенного вещества или целой группы близких по физико-химическим свойствам веществ по принципу их "избирательной токсичности" (например, нейротропное, гепатотропное, нефротропное и пр.). Конкретная клиническая симптоматика, соответствующая "избирательной токсичности" отдельных вдов, приводится в табл. 10. Клиническая диагностика проводится врачом, оказывающим больному первую медицинскую помощь на догоспитальном этапе или в стационаре.
2. Лабораторная токсикологическая диагностика направлена на качественное или количественное определение (идентификацию) токсических веществ в биологических средах организма (кровь, моча и пр.), проводится химиками-экспертами в специальных лабораторных центров по лечению отравлений или бюро судебно-медицииской экспертизы.
3. Патоморфологическая диагностика необходима для обнаружения специфических посмертных признаков отравления какими-либо токсическими веществами: она проводится судебно-медицинскими экспертами.
На месте происшествия врачу необходимо по возможности установить причину отравления и вид токсического вещества, его количество (дозу) и путь поступления в организм, время возникновенеия отравления. Эти сведения нужно сообщить (устно или письменно в сопроводительном документе) врачу стационара, куда будет доставлен больной с острым отравлением.
Особенность неотложной помощи при острых отравлениях заключается в необходимости сочетанного проведения следующих лечебных мероприятий: ускоренного выведения токсического вещества из организма (методы активной детоксикации); срочного применения специфической антидотной терапии, благоприятно изменяющей метаболизм токсического вещества в организме или уменьшающей его токсичность, симптоматической терапии, направленной на защиту и поддержание той функции организма, которая преимущественно поражается определенным веществом в связи с его "избирательной токсичностью".
Госпитализация пострадавших с клиническими признаками острых отравлений производится в специализированные центры по лечению отравлений, организованные в большинстве городов с населением свыше 500 тыс. человек, или больницы скорой помощи. При пищевых отравлениях инфекционной этиологии больных следует направлять в инфекционные больницы.
МЕТОДЫ АКТИВНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ ОРГАНИЗМА. При отравлениях токсическими веществами, принятыми внутрь, обязательным и экстренным мероприятием является промывание желудка через зонд. В коматозном состоянии больного (при отсутствии кашлевого и ларингеального рефлексов) с целью предотвращения аспирации промывание желудка производят только после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжетой. При тяжелых формах отравлений, особенно у больных в коматозном состоянии, промывание желудка проводят повторно 3-4 раза в первые - вторые сутки после отравления в связи с резким снижением резорбции в желудочно-кишечном тракте, где может депонироваться значительное количество невсосавшегося токсического вещества. По окончании первого промывания желудка через зонд следует ввести слабительное средство (100-150 мл 30% раствора сульфата натрия или 1 - 2 столовые ложки вазелинового масла). При отравлении прижигающими жидкостями промывание желудка проводят малыми порциями (по 250 мл) холодной воды после предварительного подкожного введения по 1 мл 1% раствора морфина и 0,1% раствора атропина. Нейтрализация в желудке кислоты раствором щелочи неэффективна, а применение с этой целью гидрокарбоната натрия противопоказано из-за опасности расширения желудка образующимся углекислым газом. Слабительные средства при химических ожогах желудка не вводят, внутрь дают алмагель (50 мл) или эмульсию растительного масла (100 мл).
Для адсорбции находящихся в желудочно-кишечном тракте токсических веществ примеяют активированный уголь с водой в виде кашицы по одной столовой ложке внутрь в общем количестве 80-100 мл после промывания желудка.
Наиболее доступным мероприятием первой помощи при поступлении токсических веществ через рот является вызывание рвоты путем раздражения корня языка и задней стенки глотки. Противопоказано назначение рвотных средств (апоморфин) и вызывание рвоты у больных, находящихся в бессознательном состоянии, а также при отравлениях прижигающими ядами из-за опасности их аспирации.
При попадании токсических веществ на кожу необходимо срочное обмывание кожных покровов проточной водой.
При ингаляционных отравлениях следует немедленно вынести пострадавшего из зоны пораженной атмосферы, обеспечить проходимость дыхательных путей, освободить от стесняющей дыхание одежды, провести ингаляцию кислорода. Медицинский персонал, работающий в зоне пораженной атмосферы, должен иметь средства защиты (изолирующей противогаз).
При парентеральном введении токсической дозы лекарств местно применяют холод на 6-8 ч. Показано ведение в место инъекции 0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина. Наложение жгутов и местные разрезы противопоказаны.
При введении токсических веществ в полости организма (прямую кишку, влагалище и пр.) производят их обильное промывание водой с помощью клизмы, спринцеваний, катетеризации и т.д.
Для удаления токсических веществ из кровеносного русла применяют различные методы искусственной детоксикации: неинвазивные и хирургические (табл. 11).
Форсированный диуретик как метод дектосикации основан на применении осмотических диуретиков (мочевина, маннитол) и (или) салуретиков (мочевина, манитол) и (или) салуретиков (лазикс, фуросемид), способствующих резкому возрастанию диуреза. Форсированный диурез повзоляет в 5-10 раз ускорить выведение токсических веществ из организма. Метод показан при большинстве интоксикаций, когда выведение токсических веществ осуществляется преимущественно почками. Метод форсированного диуреза включает три последовательных этапа: водную (жидкостную) нагрузку, внутривенное введение диуретиков и заместительную инфузию раствора электролитов.
Предварительно производят компенсацию развивающейся при тяжелых отравлениях гиповолемии путем внутривенного введения плазмозамещающих растворов (полиглюкин, гемодез и 5% раствор глюкозы в объеме 1-1,5 л). В специализированных отделениях одновременно следует производить определение концентрации токсического вещества в крови и моче, центрального венозного давления, гематокрита и ввести в мочевой пузырь катетер для измерения почасового диуреза.
30% раствор мочевины или 15% раствор манитола вводят внутривенно струйно в течение 10-15 мин из расчета 1-2 г сухого препарата на 1 кг массы тела больного, лазикс (фуросемид) в дозе 80-10 мг (8-10 мл 1% раствора). По окончании введения диуретиков начинают инфузию раствора электролитов с глюкозой (4-5 г хлорида калия, 6 г хлорида натрия и 10 г глюкозы в 1 л воды). Скорость внутривенного введения электролитно-глюкозного раствора должна соответствовать объемной скорости диуреза, достигающего 800-1200 мл/ч. Данный цикл при необходимости повторяют через 5 и вплоть до полного удаления ядовитого вещества из кровеносного русла.
В процессе лечения методом форсированного диуреза и после его окончания необходим контроль за содержанием электролитов (калия, натрия, кальция) в крови с последующей компенсацией обнаруженных нарушений водно-электролитного статуса.
При лечении острых отравлений барбитуратами, салицилатами и другими химическими препаратами, растворы которых имеют кислую реакцию мочи (рН более 8,0).
Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикации, осложненных острой сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс), при наличии хронической недостаточности кровообращения (II-III стадии), а также при нарушении функции почек (олигурия, азотемия, уровень креатина в сыворотке крови выше 5 мг°о). У больных старше 50 лет эффективность метода форсированного диуреза заметно снижена.
Гемодиализ с использованием аппарата "искусственная почка" является эффективным методом лечения отравлений диализирующимися токсическими веществами, которые способны проникать через полупроницаемую мембрану диализатора. Гемодиализ применяют как мероприятие неотложной помощи в ранней "токсикогенной" стадии интоксикации, в специальных центрах (отдвелениях) лечения отравлений или отделениях "искусственная почка". По скорости очищения крови (клиренсу) от ядов гемодиализ в 5-6 раз превосходят метод форсированного диуреза.
Противопоказанием к применению гемодиализа является острая сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс), декомпенсированный экзотоксический шок.
Перитонеальный диализ используется для ускоренного выведения токсических веществ, обладающих способностью депонироваться в жировых тканях или прочно связываться с белками плазмы. Выполнение операции перитонеального диализа возможно в условиях любого хирургического стационара путем создания проникающей в брюшную полость фистулы и введения в нее специального катетера. Перитонеальный диализ при острых отравлениях проводят прерывистым методом. Через фистулу в брюшную полость вводят диализирующую жидкость следующего состава: хлорид натрия - 6 г, хлорид калия 0,3 г, хлорид кальция - 0,3 г, гидрокарбонат натрия - 7,5 г, глюкоза - 6 г на 1 л воды. Сюрильную диализирующую жидкость вводятв количестве 1,5-2 л и через каждые 30 мин производят ее смену. Особенностью этого метода является возможность его применения без снижения эффективности клирснса даже при явлениях острой сердечно-сосудистой недос таточ кости, чем он вы годно отличается от других способов ускоренного выведения токсических веществ из организма.
Противопоказаниями к применению перитонеального диализа являются выраженный спаечный процесс в брюшной полости и большие сроки беременности.
Гемосорбция с помощью перфузии крови больного через специальную колонку (детоксикатор) с активированным углем или другим сорбентом - новый метод удаления ряда токсических веществ из организма, который может проводиться в специализированном стационаре, а также специализированной токсикологической бригадой скорой помощи на догоспитальном этапе. Клиренс токсических веществ при гемосорбции в 5 раз выше, чем при гемодиализе.
Операция замещения крови (ОЗК) рецепиента кровью донора показана при острых отраклениях некоторыми химическими веществами, вызывающими токсическое поражение крови: образование метгемоглобина (анилин), длительное снижение активности холинэстераз (фосфорорганические инсектициды), массивный гемолиз (мышьяковистый водород) и пр. После замещения 2-3 л крови необходим контроль и коррекция ее электролитного состава и кислотно-щелочного состояния. Эффективность ОЗК по клиренсу токсических веществ значительно уступает всем указанным выше методам активной детоксикации. Операция противопоказана при острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Специфическая (антидотная) терапия (табл. 12) сохраняет свою эффективносмть только в ранней "токсикогенной" фазе острых отравлений и может быть использована при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза соответствующего вида интоксикации. В противном случае анпедот может оказать токсическое влияние на организм.
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ. Лечение психоневрологических расстройств при острых отравлениях в состоянии токсической комы требует проведения строп) дифференцированных мероприятий, а купирование интоксикационного психоза достигается путем применения современных транквилизаторов (андаксин, седуксен, тазспам, триоксазин) и нейролептических препаратов (аминазин, галоперидол и др.).
При развитии судорожного синдрома прежде всего следует восстановить проходимость дыхательных путей и ввести внутривенно по 2-4 мл 0,5% раствора диаэепама (седуксена).
При развитии синдрома гипертермии центрального происхождения (дифференцировать от лихорадочных состояний при пневмонии!) внутримышечно вводят литическую смесь в составе 1 мл 2,5% аминазина, 2 мл 2,5% дипразина (пипольфена) и10мл4% амидопирина.
Лечение нарушения дыхания при острых отравлениях проводят по принципам купирования острой дыхательной недостаточности. При аспирационно-обтурационной форме с резко выраженной саливацией и бронхореей вводят подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина, при необходимости - повторно. Если асфиксия обусловлена ожогом верхних дыхательных путей и отеком гортани в результате отракления прижигающими ядами, необходима срочная операция нижняя трахеостомия. При центральной (неврогеиной) форме нарушения дыхания необходимо искусственное дыхание, по возможности аппаратное, которое лучше проводить после предварктедыюй интубации. При легочной форме нарушения дыхания (аспирационный синдром), связанной с развитием патологических процессов в трахеобронхиалыюм дереве (трахеобронхит) и легких (острые пневмонии) проводят лечебно-диагностическую трахеобронхоскопию.
Во всех случаях тяжелых отравлений с нарушением внешнего дыхания необходима ранняя антибиотикотерапия (для начала вводят ежедневно внутримышечно не менее 10000000 ЕД пенициллина). При показаниях следует увеличить дозировку вводимых антибиотиков, расширить спектр применяемых препаратов, применить гормонотерапию.
Особую форму нарушения дыхания при острых отравлениях составляет гемическая гипоксия вследствие гемолиза, метгемоглобинемии, карбоксигемоглобинемии, а также тканевая гипоксия вследствие блокады дыхательных ферментов тканей. Большое значение в лечении этой патологии имеют гипербарическая оксигенация и специфическая ангидотная терапия (см. табл. 12.).
Лечение нарушений функции сердечно-сосудистой системы в токсикогенной фазе отравления состоит в борьбе с экзотоксическим шоком. В этих случаях для восстановления уменьшенного объема циркулирующей крови и нормализации АД и центрального венозного давления необходима инфузионная терапия: внутривенное капельное введение плазмозамещающих жидкостей (полиглюкин, гемодез по 400 мл), гормональная терапия (преднизолон в вену до 1000 мг/сут), а также введение сердечнососудистых средств (норадреналин, дооопамин, эфедрин).
Для борьбы с метаболическим ацидозом внутривенно капельно вводят 300-400 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия.
При отравлении кардио-токсическими ядами, когда наблюдаются нарушения сердечного ритма в виде брадикардии и замедления внутрисердечной проводимости, внутривенно вводят 1-2 мл 0,1% раствора атропина, 25-50 мл 4% раствора хлорида калия (капельно). В комплексной терапии острой токсической дистрофии миокарда используются лекарственные препараты, улучшающие обменные процессы (витамины группы В, кокарбоксилаза и др.)
При токсическом отеке легких следует вводить 60-80 мг преднизолона внутривенно с 20 мл 40% глюкозы, при необходимости повторно, 100-150 мл 30% раствора мочевины или 80-100 мглазикса внутривенно, проводить оксигенотерапию.
Осложнения (острый цистит, уретрит) требуют дальнейшего контроля и лечения в урологическом отделении.
Ожоги половых губ, полового члена и мошонки, как правило, комбинированные, чаще встречаются у детей раннего возраста (1-3 лет). Ожоги обычно термические, реже химические. Локализация и объем ожоговой поверхности зависят от положения ребенка во время ожога: промежность, когда дети садятся на сосуд с горячей жидкостью; нижняя половина туловища, кожа полового члена, мошонки и бедер при опрокидывании на себя сосуда с горчей жидкостью.
Симптомы. Резкая боль, гиперемия кожи (ожог 1 степени), образование пузырей (ожог II степени), участки некроза (ожог III-IV степени), интоксикация, ожоговый шок. Тяжесть клинической картины определяется возрастом обожженного, степенью ожога и его площадью. Изолированные ожоги полового члена и мошонки встречаются редко.
Диагноз не вызывает затруднений.
Неотложная помощь. Наложение на обожженную поверхность асептической повязки. При обширных повреждениях или ожогах 111-IV степени показана госпитализация. Перед транспортировкой вводят обезболивающие средства: 1 - 2 мл 1% пантопона или 1% морфина.
При ожогах 1 степени обожженную поверхность смазывают вазелином, маслом или сульфаниламидными эмульсиями или мазями. При небольших по площади ожогах II степени применяют сульфаниламидные присыпки и сухие повязки. Назначают анальгетики внутрь или в инъекциях. При повышении температуры тела вводят антибиотики для профилактики инфекционных осложнений.
Госпитализация специализированное учреждение (ожоговое, хирургическое) при обширных ожогах, особенно осложненных ожоговым шоком, для проведения экстренных противошоковых мероприятий, ограничения возможности развития вторичной инфекции, борьбы с интоксикацией.
ОТЕКИ У БЕРЕМЕННЫХ
Отеки у беременных могут быть обусловлены развитием позднего токсикоза (водянка, нефропатия, преэклапсия, эклампсия), а также задержкой жидкости в организме при экстрагенитальных заболеваниях (декомпенсированные пороки сердца, хронический гломеркулонефрит). Отеки, связанные с позднимс токсикозом и отеки вследствие нарушения кровообращения при тяжелых пороках сердца имеют гипостатический характер; при отеках почечного происхождения они преимущественно располагаются на лице.
Симптомы. При водянке беременных отеки появляются во второй половине беременности прежде всего на нижних конечностях. Постепенно отеки захватывают более высоко расположенные части тела (наружные половые органы, переднюю брюшную стенку). Появление белка в моче или повышение артериального давления свидетельствуют о переходе водянки в нефропатию. Если у беременной с нефропатией возникает головная боль, мелькание мушек перед глазами или боль в эпигастральной области, то это является признаками преэклампсии. Возникновение припадка судорог свидетельствуют об эклампсии (см.). При отеках вследствие экстрагенитального заболевания всегда имеются симптомы, характерные для той или иной нозологической формы болезни (одышка, цианоз, изменения со стороны сердца, почек и пр.).
Неотложную помощь оказывают в основном при тяжелой нефропатии, прэклампмии (см.). С целью создания лечебно-охранительного режима, снижения возбудимости головного мозга и стабилизации АД вводят 4-6 мл 0,25% раствора дроперидола внутримышечно. 2 мл 0,5% раствора седуксена внутримышечно, или внутривенно. Для установления сосудистого спазма вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина или 6 мл 0,5% раствора дибазола внутривенно, 6 мл 2% раствора папаверина или 4-, мл 2% раствора но-пшы внутримышечно. Для дегидратационной терапии внутривенно 2-4 мл 1% раствора лазикса и 30-60 г маннитола в виде 20% раствора. В качестве средств дезинтоксикационной терапии внутривенно вводят гемодез (200-400 мл) и глюкозо-новокаиновую смесь (глюкоза 20%-200 мл. новокаин 0"5%-200 мл, инсулин - 15 ЕД). При преэклапмсии и эклампсии вводят 20 мл 25% раствора с ульфата магния, внутримышечно 3-4 раза в день.
Госпитализация показана в родильный дом при выраженных, не поддающихся дегидратационной терапии в амбулаторных условиях отеках, нефропатии, преэклампсии и эклампсии.
ОТМОРОЖЕНИЕ
Отморожение наступает при длительном воздействии холода на какой-либо участок тела или (чаще) конечностей. Воздействие на весь организм вызывает общее охлаждение организма. Под воздействием холода наступают расстройства кровообращения, вначале кожи, а затем и глубжележащих тканей, затем наступает омертвение вначале кожи, а затем и глубжележащих структур. Как и ожоги, отморожения различают по степеням. В отличие от ожогов определить глубину повреждения сразу после отморожения трудно. Степень отморожения можно установить через 12-24 ч.
Симптомы. Кожа бледно-синюшная, холодная, чувствительность (тактильная и болевая) отсутствует или резко снижена. При растирании и согревании появляется сильная боль в пальцах или во всей стопе и кисти. Через 12-24 и можно определить глубину отморожения: при 1 степени кожа гиперемированна, синюшна, пальцы отечны; при II степени образуются пузыри с геморрагическим содержимым, при III степени - по вскрытии пузырей видна раневая поверхность с участками темных некрозов; при IV степени отморожению подвержены целиком пальцы или дистальные отделы конечностей: они черного цвета, вначале отечны, затем подвергаются мумификации. При общем охлаждении пострадавший вял, безучастен к окружающему, кожные покровы бледные, холодные, пульс редкий, артериальное давление снижено. Температура тела меньше 36С.
Неотложная помощь: пострадавшего вносят в теплое помещение, снимают обувь и перчатки. Отмороженную конечность вначале растирают сухой тканью, затем помещают в таз с теплой (32-340 водой. В течение 10 мин температуру доводят до 40-45С. Если боль, возникающая при отогревании, быстро проходит, пальцы принимают обычный вид или немного отечны, чувствительность восстанавливается, то конечность вытирают насухо протирают 33% раствором спирта и надевают сухие проглаженные носки, а сверху шерстяные носки (или перчатки, если отморожены руки). Пострадавшему рекомендуют обратиться к хирургу. Если отогревание сопровождается усиливающейся болью, пальцы остаются бледными и холодными, то это признак глубокого отморожения, и пострадавшего следует направить в отделение термической травмы, травмотологическое или гнойно-хирургическое отделение. При боли вводят 1 мл 1% раствора пантопона или 1 мл 1% раствора морфина.
При общем охлаждении пострадавшего неооходимо тепло укрывать, обложить грелками, ввести аналептики (2 мл сульфакамфокаина, 1 мл кофеина), напоить горячим чаем. При невозможности быстро доставить в стационар пострадавшего лучше всего поместить в теплую ванну температуры 40С на 30-40 мин.
Госпитализация показана при глубоких отморожения III-IV степени, общем охлаждении организма.
Отморожение полового члена и мошонки является большой редкостью, как правило, ограничены небольшими участками кожи полового члена и мошонки. У детей отморожения бывают вследствие шалости при непосредственном соприкосновении полового члена и мошонки с охлажденными металлическими предметами при сильных морозах. Отморожение обычно ограничивается 1 степенью.
Симптомы. Боль, покраснение кожи, ее отек.
Неотложная помощь заключается в постепенном активном согревании отмороженного участка кожи. После порозовения и потепления кожи пораженный участок обрабатывают 33% раствором спирта и накладывают асептическую повязку.
Госпитализация при изолированном поражении не требуется.
ОТРАВЛЕНИЯ ОСТРЫЕ
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Отравления - заболевания химической этилогии, развивающиеся при попадании в организм человека химических веществ в токсической дозе, способной вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни.
Преимущественное распространение имеют бытовые отравления, включающие случайные (вследствие несчастных случаев) при ошибочном приеме внутрь бытовых химикалиев, инсектицидов, медикаментов наружного применения и прочих химических препаратов при их неправильном использовании или хранении в посуде из-под алкогольных и других напитков; алкогольные интоксикации и суицидальные отравления, предпринятые умышленно психически неуравновешенными лицами. К случайным бытовым отравлениям относятся биологические интоксикации, развившиеся при укусах ядовитых насекомых и змей, а также пищевые отравления, которые бывют двух видов: химической этиологии, например при попадании в пищу растительных или животных ядов, и инфекционные при использовании продуктов, зараженных болезнетворными бактериями.
Особенно опасны детские отравления в возрасте до 5 лет, когда дети, привлеченные внешним видом лекарств или их упаковкой, глотают ярко окрашенные таблетки, нередко покрытые сахаром. Возможны редкие случаи медицинских отравлений в лечебных учреждениях при ошибках в дозировках лекарств или путях их введения в организм.
Особое место занимают производственные отравления, которые в отличие от бытовых имеют преимущественно хронический характер и возникают при несоблюдении правил техники безопасности на химических предприятиях, в лабораториях.
Поступление токсического вещества в организм возможно не только черезрот, но и через дыхательные пути (ингаляционные отравления), незащищенные кожные покровы и слизистые оболочки (перкутанные отравления), путем парентеральных инъекций (инъекционные отравления) или введения в прямую кишку, влагалище, наружный слуховой проход.
Диагностика отравлений направлена на установление химической этилогии заболеваний. Она складывается из трех видов мероприятий.
1. Клиническая диагностика основана на данных анамнеза, результатах осмотра места происшествия и изучения клинической картины заболевания для выявления специфических симптомов отравления, характерных для воздействия на организм определенного вещества или целой группы близких по физико-химическим свойствам веществ по принципу их "избирательной токсичности" (например, нейротропное, гепатотропное, нефротропное и пр.). Конкретная клиническая симптоматика, соответствующая "избирательной токсичности" отдельных вдов, приводится в табл. 10. Клиническая диагностика проводится врачом, оказывающим больному первую медицинскую помощь на догоспитальном этапе или в стационаре.
2. Лабораторная токсикологическая диагностика направлена на качественное или количественное определение (идентификацию) токсических веществ в биологических средах организма (кровь, моча и пр.), проводится химиками-экспертами в специальных лабораторных центров по лечению отравлений или бюро судебно-медицииской экспертизы.
3. Патоморфологическая диагностика необходима для обнаружения специфических посмертных признаков отравления какими-либо токсическими веществами: она проводится судебно-медицинскими экспертами.
На месте происшествия врачу необходимо по возможности установить причину отравления и вид токсического вещества, его количество (дозу) и путь поступления в организм, время возникновенеия отравления. Эти сведения нужно сообщить (устно или письменно в сопроводительном документе) врачу стационара, куда будет доставлен больной с острым отравлением.
Особенность неотложной помощи при острых отравлениях заключается в необходимости сочетанного проведения следующих лечебных мероприятий: ускоренного выведения токсического вещества из организма (методы активной детоксикации); срочного применения специфической антидотной терапии, благоприятно изменяющей метаболизм токсического вещества в организме или уменьшающей его токсичность, симптоматической терапии, направленной на защиту и поддержание той функции организма, которая преимущественно поражается определенным веществом в связи с его "избирательной токсичностью".
Госпитализация пострадавших с клиническими признаками острых отравлений производится в специализированные центры по лечению отравлений, организованные в большинстве городов с населением свыше 500 тыс. человек, или больницы скорой помощи. При пищевых отравлениях инфекционной этиологии больных следует направлять в инфекционные больницы.
МЕТОДЫ АКТИВНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ ОРГАНИЗМА. При отравлениях токсическими веществами, принятыми внутрь, обязательным и экстренным мероприятием является промывание желудка через зонд. В коматозном состоянии больного (при отсутствии кашлевого и ларингеального рефлексов) с целью предотвращения аспирации промывание желудка производят только после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжетой. При тяжелых формах отравлений, особенно у больных в коматозном состоянии, промывание желудка проводят повторно 3-4 раза в первые - вторые сутки после отравления в связи с резким снижением резорбции в желудочно-кишечном тракте, где может депонироваться значительное количество невсосавшегося токсического вещества. По окончании первого промывания желудка через зонд следует ввести слабительное средство (100-150 мл 30% раствора сульфата натрия или 1 - 2 столовые ложки вазелинового масла). При отравлении прижигающими жидкостями промывание желудка проводят малыми порциями (по 250 мл) холодной воды после предварительного подкожного введения по 1 мл 1% раствора морфина и 0,1% раствора атропина. Нейтрализация в желудке кислоты раствором щелочи неэффективна, а применение с этой целью гидрокарбоната натрия противопоказано из-за опасности расширения желудка образующимся углекислым газом. Слабительные средства при химических ожогах желудка не вводят, внутрь дают алмагель (50 мл) или эмульсию растительного масла (100 мл).
Для адсорбции находящихся в желудочно-кишечном тракте токсических веществ примеяют активированный уголь с водой в виде кашицы по одной столовой ложке внутрь в общем количестве 80-100 мл после промывания желудка.
Наиболее доступным мероприятием первой помощи при поступлении токсических веществ через рот является вызывание рвоты путем раздражения корня языка и задней стенки глотки. Противопоказано назначение рвотных средств (апоморфин) и вызывание рвоты у больных, находящихся в бессознательном состоянии, а также при отравлениях прижигающими ядами из-за опасности их аспирации.
При попадании токсических веществ на кожу необходимо срочное обмывание кожных покровов проточной водой.
При ингаляционных отравлениях следует немедленно вынести пострадавшего из зоны пораженной атмосферы, обеспечить проходимость дыхательных путей, освободить от стесняющей дыхание одежды, провести ингаляцию кислорода. Медицинский персонал, работающий в зоне пораженной атмосферы, должен иметь средства защиты (изолирующей противогаз).
При парентеральном введении токсической дозы лекарств местно применяют холод на 6-8 ч. Показано ведение в место инъекции 0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина. Наложение жгутов и местные разрезы противопоказаны.
При введении токсических веществ в полости организма (прямую кишку, влагалище и пр.) производят их обильное промывание водой с помощью клизмы, спринцеваний, катетеризации и т.д.
Для удаления токсических веществ из кровеносного русла применяют различные методы искусственной детоксикации: неинвазивные и хирургические (табл. 11).
Форсированный диуретик как метод дектосикации основан на применении осмотических диуретиков (мочевина, маннитол) и (или) салуретиков (мочевина, манитол) и (или) салуретиков (лазикс, фуросемид), способствующих резкому возрастанию диуреза. Форсированный диурез повзоляет в 5-10 раз ускорить выведение токсических веществ из организма. Метод показан при большинстве интоксикаций, когда выведение токсических веществ осуществляется преимущественно почками. Метод форсированного диуреза включает три последовательных этапа: водную (жидкостную) нагрузку, внутривенное введение диуретиков и заместительную инфузию раствора электролитов.
Предварительно производят компенсацию развивающейся при тяжелых отравлениях гиповолемии путем внутривенного введения плазмозамещающих растворов (полиглюкин, гемодез и 5% раствор глюкозы в объеме 1-1,5 л). В специализированных отделениях одновременно следует производить определение концентрации токсического вещества в крови и моче, центрального венозного давления, гематокрита и ввести в мочевой пузырь катетер для измерения почасового диуреза.
30% раствор мочевины или 15% раствор манитола вводят внутривенно струйно в течение 10-15 мин из расчета 1-2 г сухого препарата на 1 кг массы тела больного, лазикс (фуросемид) в дозе 80-10 мг (8-10 мл 1% раствора). По окончании введения диуретиков начинают инфузию раствора электролитов с глюкозой (4-5 г хлорида калия, 6 г хлорида натрия и 10 г глюкозы в 1 л воды). Скорость внутривенного введения электролитно-глюкозного раствора должна соответствовать объемной скорости диуреза, достигающего 800-1200 мл/ч. Данный цикл при необходимости повторяют через 5 и вплоть до полного удаления ядовитого вещества из кровеносного русла.
В процессе лечения методом форсированного диуреза и после его окончания необходим контроль за содержанием электролитов (калия, натрия, кальция) в крови с последующей компенсацией обнаруженных нарушений водно-электролитного статуса.
При лечении острых отравлений барбитуратами, салицилатами и другими химическими препаратами, растворы которых имеют кислую реакцию мочи (рН более 8,0).
Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикации, осложненных острой сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс), при наличии хронической недостаточности кровообращения (II-III стадии), а также при нарушении функции почек (олигурия, азотемия, уровень креатина в сыворотке крови выше 5 мг°о). У больных старше 50 лет эффективность метода форсированного диуреза заметно снижена.
Гемодиализ с использованием аппарата "искусственная почка" является эффективным методом лечения отравлений диализирующимися токсическими веществами, которые способны проникать через полупроницаемую мембрану диализатора. Гемодиализ применяют как мероприятие неотложной помощи в ранней "токсикогенной" стадии интоксикации, в специальных центрах (отдвелениях) лечения отравлений или отделениях "искусственная почка". По скорости очищения крови (клиренсу) от ядов гемодиализ в 5-6 раз превосходят метод форсированного диуреза.
Противопоказанием к применению гемодиализа является острая сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс), декомпенсированный экзотоксический шок.
Перитонеальный диализ используется для ускоренного выведения токсических веществ, обладающих способностью депонироваться в жировых тканях или прочно связываться с белками плазмы. Выполнение операции перитонеального диализа возможно в условиях любого хирургического стационара путем создания проникающей в брюшную полость фистулы и введения в нее специального катетера. Перитонеальный диализ при острых отравлениях проводят прерывистым методом. Через фистулу в брюшную полость вводят диализирующую жидкость следующего состава: хлорид натрия - 6 г, хлорид калия 0,3 г, хлорид кальция - 0,3 г, гидрокарбонат натрия - 7,5 г, глюкоза - 6 г на 1 л воды. Сюрильную диализирующую жидкость вводятв количестве 1,5-2 л и через каждые 30 мин производят ее смену. Особенностью этого метода является возможность его применения без снижения эффективности клирснса даже при явлениях острой сердечно-сосудистой недос таточ кости, чем он вы годно отличается от других способов ускоренного выведения токсических веществ из организма.
Противопоказаниями к применению перитонеального диализа являются выраженный спаечный процесс в брюшной полости и большие сроки беременности.
Гемосорбция с помощью перфузии крови больного через специальную колонку (детоксикатор) с активированным углем или другим сорбентом - новый метод удаления ряда токсических веществ из организма, который может проводиться в специализированном стационаре, а также специализированной токсикологической бригадой скорой помощи на догоспитальном этапе. Клиренс токсических веществ при гемосорбции в 5 раз выше, чем при гемодиализе.
Операция замещения крови (ОЗК) рецепиента кровью донора показана при острых отраклениях некоторыми химическими веществами, вызывающими токсическое поражение крови: образование метгемоглобина (анилин), длительное снижение активности холинэстераз (фосфорорганические инсектициды), массивный гемолиз (мышьяковистый водород) и пр. После замещения 2-3 л крови необходим контроль и коррекция ее электролитного состава и кислотно-щелочного состояния. Эффективность ОЗК по клиренсу токсических веществ значительно уступает всем указанным выше методам активной детоксикации. Операция противопоказана при острой сердечно-сосудистой недостаточности.
Специфическая (антидотная) терапия (табл. 12) сохраняет свою эффективносмть только в ранней "токсикогенной" фазе острых отравлений и может быть использована при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза соответствующего вида интоксикации. В противном случае анпедот может оказать токсическое влияние на организм.
СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ. Лечение психоневрологических расстройств при острых отравлениях в состоянии токсической комы требует проведения строп) дифференцированных мероприятий, а купирование интоксикационного психоза достигается путем применения современных транквилизаторов (андаксин, седуксен, тазспам, триоксазин) и нейролептических препаратов (аминазин, галоперидол и др.).
При развитии судорожного синдрома прежде всего следует восстановить проходимость дыхательных путей и ввести внутривенно по 2-4 мл 0,5% раствора диаэепама (седуксена).
При развитии синдрома гипертермии центрального происхождения (дифференцировать от лихорадочных состояний при пневмонии!) внутримышечно вводят литическую смесь в составе 1 мл 2,5% аминазина, 2 мл 2,5% дипразина (пипольфена) и10мл4% амидопирина.
Лечение нарушения дыхания при острых отравлениях проводят по принципам купирования острой дыхательной недостаточности. При аспирационно-обтурационной форме с резко выраженной саливацией и бронхореей вводят подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина, при необходимости - повторно. Если асфиксия обусловлена ожогом верхних дыхательных путей и отеком гортани в результате отракления прижигающими ядами, необходима срочная операция нижняя трахеостомия. При центральной (неврогеиной) форме нарушения дыхания необходимо искусственное дыхание, по возможности аппаратное, которое лучше проводить после предварктедыюй интубации. При легочной форме нарушения дыхания (аспирационный синдром), связанной с развитием патологических процессов в трахеобронхиалыюм дереве (трахеобронхит) и легких (острые пневмонии) проводят лечебно-диагностическую трахеобронхоскопию.
Во всех случаях тяжелых отравлений с нарушением внешнего дыхания необходима ранняя антибиотикотерапия (для начала вводят ежедневно внутримышечно не менее 10000000 ЕД пенициллина). При показаниях следует увеличить дозировку вводимых антибиотиков, расширить спектр применяемых препаратов, применить гормонотерапию.
Особую форму нарушения дыхания при острых отравлениях составляет гемическая гипоксия вследствие гемолиза, метгемоглобинемии, карбоксигемоглобинемии, а также тканевая гипоксия вследствие блокады дыхательных ферментов тканей. Большое значение в лечении этой патологии имеют гипербарическая оксигенация и специфическая ангидотная терапия (см. табл. 12.).
Лечение нарушений функции сердечно-сосудистой системы в токсикогенной фазе отравления состоит в борьбе с экзотоксическим шоком. В этих случаях для восстановления уменьшенного объема циркулирующей крови и нормализации АД и центрального венозного давления необходима инфузионная терапия: внутривенное капельное введение плазмозамещающих жидкостей (полиглюкин, гемодез по 400 мл), гормональная терапия (преднизолон в вену до 1000 мг/сут), а также введение сердечнососудистых средств (норадреналин, дооопамин, эфедрин).
Для борьбы с метаболическим ацидозом внутривенно капельно вводят 300-400 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия.
При отравлении кардио-токсическими ядами, когда наблюдаются нарушения сердечного ритма в виде брадикардии и замедления внутрисердечной проводимости, внутривенно вводят 1-2 мл 0,1% раствора атропина, 25-50 мл 4% раствора хлорида калия (капельно). В комплексной терапии острой токсической дистрофии миокарда используются лекарственные препараты, улучшающие обменные процессы (витамины группы В, кокарбоксилаза и др.)
При токсическом отеке легких следует вводить 60-80 мг преднизолона внутривенно с 20 мл 40% глюкозы, при необходимости повторно, 100-150 мл 30% раствора мочевины или 80-100 мглазикса внутривенно, проводить оксигенотерапию.