Страница:
Симптомы. Наличие раны века различных размеров и конфигурации, кровотечения из нее, отека века, подкожного гемофтальма, изменения цвета кожи века, напряженности его, иногда (при ранении верхнего века) его опущения. При травме глазницы отмечаются крепитация в результате возникновения подкожной эмфиземы.
Диагноз устанавливают на основании клинической картины.
Неотложная помощь. Обработка раны 1% раствором бриллиантового зеленого и наложение асептической повязки. Вводят подкожно столбнячный анатоксин и внутримышечно противостолбнячную сыворотку. При поверхностных ранениях век возможно наложение швов в амбулаторных условиях.
Госпитализация при обширных ранениях срочная в офтальмологический стационар.
РАНЕНИЯ СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ. Ранения слезных канальцев, наблюдаются чаще всего при повреждении внутреннего угла век, отрыве век. Повреждение слезного мешка и слезно-носового канала, как правило, наблюдаются при травмах орбиты или носа и его придаточных пазух.
Симптомы. При разрывах слезных канальцев - рана или отрыв нижнего или верхнего века у внутреннего угла, в краях которого видны разорванные слезные канальцы, слезотечение. При переломах орбиты или спинки носа разрыв медиальной связки век, рана в области слезного мешка, обрывки его. Симптоматика травмы орбиты или носа.
Неотложная помощь. Наложение асептической повязки.
Госпитализация в офтальмологический стационар многопрофильной больницы при сочетании ранений век, орбиты и носа. Обраоотка раны области слезного мешка должна обязательно проводиться совместно офтальмологом и отоларингологом или специалистом по челюстно-лицевой хирургии.
НЕПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ГЛАЗ. Ранения конъюнктивы глазного яблока вызываются чаще всего режущими или колющими предметами. Они могут встречаться изолированно или при ранении склеры глазного яблока.
Симптомы. Боль, слезотечение, светобоязнь, иногда незначительное кровотечение. При осмотре выявляется рана конъюнктивы различных размеров и степени зияния.
Неотложная помощь. Закапывание 30% раствора сульфацил-натрия. Наложение стерильной повязки.
Госпитализация в офтальмологический стационар. При обширных ранениях производят хирургическую обработку с наложением швов. В случае наличия небольшой раны с хорошо адаптированными краями обработку не производят.
Ранения роговицы. Непроницаемые ранения роговицы вызываются травмой веткой, мелкими инородными телами и т.п.
Симптомы. Появление дефекта эпителия роговицы (эрозии), раны роговицы, не проникающей через все слои и доходящей до десцеметовой оболочки. Боли в глазу, смешанная инъекция глазного яблока, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, гиперемия конъюнктивы век и глазного яблока.
Неотложная помощь. Закапывание в конъюнктивальный мешок 30% раствора сульфацил-натрия или 0,25% раствора левомицетина, средств, способствующих быстрой эпителизации роговицы (1% раствор рибофлавина, 1% раствор хинина в теплом виде). Закладывание за веко эмульсии синтомицина, тиаминовой мази. Обязательна стерильная повязка.
ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ГЛАЗА. К проникающим ранениям глаза относятся повреждения с нарушением целостности оболочек глазного яблока. Ранение может быть с внедрением и без внедрения инородного тела. Проникающие ранения могут быть вызваны режущим или колющим предметом, ушибами, ударом палкой, попаданием в глаз осколка. Рана может ограничиваться роговицей или склерой, может сочетаться с травмой хрусталика, радужки, цилиарного тела, стекловидного тела и сетчатки. Рана может быть линейной, колотой, размозженной, лоскутной, различных размеров. Края раны могут быть адаптированы, зиять, возможен дефект ткани.
Симптомы. Боль в глазу, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм. При пальпации чаще всего выявляются гипотония.
Ранения роговицы. При проникающем ранении роговицы чаще всего передняя камера мелкая или отсутствует. Редко в случае очень маленьких ранений передняя камера остается нормальной глубины. Нередко в ране роговицы ущемлена радужная оболочка, которая выбухает над роговицей в виде пузырька. При ранении радужной оболочки отмечается кровотечение в переднюю камеру - гифема, которая может локализоваться в нижнем отделе или занимать всю камеру. При повреждении хрусталика отмечается частичное его помутнение с выпадением в ряде случаев в переднюю камеру хрусталиковых масс. При травме хрусталика и стекловидного тела в ране роговицы могут быть ущемлены радужка, хрусталиковые массы и стекловидное тело.
Ранения роговично-склеральной области характеризуются локализацией ран в области лимба с распространением на склеру. При этом покрытие склеральной части раны конъюнктивной создает подчас ложное впечатление о небольшой протяженности ранения. Последующая ревизия раны иногда выявляет распространение раны склеры на экватор. В роговично-склеральной ране могут быть ущемлены радужка, цилиарное тело и сосудистая оболочка, хрусталик и стекловидное тело. Наблюдается кровоизлияние в переднюю камеру и стекловидное тело.
Сквозные ранения глазного яблока возникают при проникновении ранящего предмета через все оболочки глаза, имеется входное и выходное отверстия. Входное отверстие может быть в области роговицы или склеры.
Следует учитывать возможность наличия начала входного отверстия в области верхнего века, когда входное отверстие в склере бывает едва заметным. Кроме того, нередко не дифференцируется входное отверстие, что наблюдается иногда при ранениях проволокой, гвоздем и т.д. При обширном сквозном ранении может произойти выпадение оболочек глаза, стекловидного тела. Нередко наблюдается гифема, кровоизлияние в стекловидное тело, в сетчатку. При обширном ранении (например, лыжной палкой) может развиться ретробульбарная гематома, экзофтальм, резкое снижение зрения.
Неотложная помощь. Закапывание дезинфицирующих капель (30% раствор сульфацил-натрия или 0,25% раствора левомицетина), введение в конъюнктивальный свод глазной лекарственной пленки с сульфадиметоксаином или гентамицином, введение ретробульбарно гентамицина или канамицина. Наложение асептической повязки. Подкожное введение столбнячного анатоксина и внутримышечное введение противостолбнячной сыворотки.
Госпитализация срочная в офтальмологический стационар, где производится первичная микрохирургическая обработка раны с наложением швов на рану роговицы, склеры, экстракция травмированного хрусталика, вправление радужки, склеры, экстракция травмированного хрусталика, вправление радужки, при показаниях - витрэктомия.
РАЗРУШЕНИЕ ГЛАЗА. Ранения глаза, вызванные большой механической силой, ведут к разрушению глаза. Подобные ранения могут быть вызваны крупными осколками разорвавшихся газовых сифонов, бутылок, отскочившим тросом и другими предметами.
Симптомы. При осмотре выявляются обширные размозженные ранения век, гематомы век, ооширные раны глазного яблока с выпадением его содержимого. Глазное яблоко спавшееся, в рану выпадают внутренние оболочки глаза.
Неотложная помощь. Закапывание дезинфицирующих капель, введение в конъюнктивальный мешок глазной лекарственной пленки с гентамицином и дикаином, который снимает болевой синдром, ретробульбарная инъекция гентамицина или канамицина. Наложение асептической повязки.
Госпитализация срочная в офтальмологический стационар, где производится первичная микрохирургическая обработка ранений век и глазного яблока. Первичная энуклеация глаза не рекомендуется.
РАНЕНИЯ ГЛАЗНИЦЫ. Разнообразны по видам травматизма (бытовые, производственные, сельскохозяйственные, транспортные и др.), по механизму возникновения (прямые, при непосредственном воздействии силы на глазницу и непрямыми - при воздействии силы на другие кости черепа, приводящем к возникновению трещин или переломов костей глазницы), по типу травматизации (падение, удар различными предметами, огнестрельные ранения). Повреждения глазницы могут быть изолированными (перелом одной стенки), сочетанными (перелом нескольких стенок) и комбинированными (с повреждением костей черепа, придаточных пазух носа и других органов).
Симптомы. Клиническая картина разнообразна в зависимости от тяжести поражения: гематома век, ретробульбарная гематома, экзофтальм или энофтальм, птоз, офтальмоплегия, смещение костей стенок орбиты, органичение подвижности глазного яблока, частичная или полная потеря зрения. При повреждении верхней стенки орбиты - синдром верхней глазничной щели. При повреждении канала зрительного нерва - частичное повреждение глазного яблока с выпадением оболочек.
Неотложная помощь. Закапывание дезинфицирующих капель, введение в конъюнктивальную полость глазной лекарственной пленки с гентамицином. Наложение стерильной повязки.
Госпитализация срочная в офтальмологический стационар желательно многопрофильной больницы, учитывая возможность сочетанных повреждений.
В стационаре производят обработку ран придаточного аппарата глаза, возможны репозиция костных обломков, удаление инородных тел, эвакуация ретробульбарной гематомы, обработка повреждений глазного яблока. Необходимы консультации нейрохирурга, стоматолога, отоларинголога.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ
ТРАВМЫ ГОРТАНИ. Повреждения гортани делят на открытые (резаные, колотые, огнестрельные раны) и закрытые, среди которых выделяют наружные и внутренние, последние обычно обусловлены попаданием в гортань инородного тела или являются следствием неосторожных врачебных манипуляций. По характеру повреждающего фактора различают механические, термические и химические травмы. Изолированные наружные травмы гортани встречаются редко. В большинстве случаев имеют место комбинированные повреждения гортани и окружающих тканей или органов.
Симптомы. Травмы гортани всегда сопровождаются нарушением общего состояния. Может развиться шок. Часто наблюдается падение АД и тахикардия. Бели сознание сохранено, ведущие жалобы: боль при глотании и разговоре, охриплость или афония, затруднение дыхания, кашель. Наличие эмфиземы указывает на повреждение слизистой оболочки гортания, об этом же свидетельствует и кровохарканье. При тупой травме гортани возможны переломы хрящей и характерно образование обширной гематомы.
Диагноз ставят на основании данных анамнеза и наружного осмотра, эндоскопического и рентгенографического исследования.
Неотложная помощь. Характер оказания неотложной помощи соответствует тяжести состояния больного и степени повреждения гортани. Лечебные мероприятия заключаются в применении обезболивающих препаратов, в борьбе с шоком (см. ШОк травматический); остановке кровотечения или хирургической обработке раны или наложении лигатуры на магистральные кровопотери, трахеостомии при нарастании стеноза. После первичной хирургической обработки необходимо ввести противуостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин. Показана противовоспалительная терапия.
Госпитализация. При травмах гортани необходима срочная госпитализация в ЛОР-отделение.
ТРАВМЫ НОСА. Повреждения наружного носа весьма часты. Степень повреждения мягких тканей, костного и хрящевого скелета зависит от характера травмы, направления и силы удара. Наиболее часто повреждаются носовые кости и перегородка, реже происходит перелом лобных отростков верхней части и стенок околоносовых пазух. Иногда встречаются повреждения носа с отрывом его кончика или крыла. Травмы носа всегда сопровождаются обильным кровотечением.
Симптомы. Основные жалобы: боль в области носа, кровотечение, при формировании гематомы перегородки носа - затрудненное носовое дыхание. В случае перелома костей носа со смещением костных отломков отмечается деформация наружного носа. При ударе, нанесенном спереди, происходит разъединение носовых костей или их перелом в продольном направлении. В этих случаях спинка носа западает. Боковые удары приводят к разъединению шва между носовой костью и лобным отростком на стороне удара и перелому лооного отростка на противоположной стороне, что приводит к сколиозу спинки носа, почти всегда при этом наблюдается перелом или вывих перегородки носа. Появление подкожной эмфиземы лица при сморкании указывает на наличие разрыва слизистой оболочки носа. В случае перелома решетчатой пластинки наблюдается ликворея.
Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза и внешнего осмотра, пальпации, эндоскопии и рентгенологического исследования.
Неотложная помощь заключается в остановке кровотечения и репозиции костных отломков с их последующей фиксацией. Целесообразно производить вправление костных отломков в возможно ранний срок. При наличии противопоказаний (сотрясение головного мозга, выраженная отечность мягких тканей наружного носа и др.) манипуляция может быть отсрочена на несколько дней. Репозиция костей носа осуществляется с помощью носового элеватора под местной анестезией (слизистая оболочка смазывается 3% раствором дикаина и в зону перелома вводят 5-10 мл 10 раствора новокаина) или кратковременным наркозом. Фиксация отломков обеспечивается тампонадой полости носа марлевой турундой, пропитанной парафином. В отдельных случаях (многооскольчатые переломы) целесообразно дополнительное использование фиксирующих валиков и повязок. При дефектах наружного носа предпочтительна пластика аутотканями, если с момента травмы прошло не более 24 ч. При поверхностных дефектах хороший результат можно получить, используя метод свободной пересадки кожи по Тиршу. В случае утраты аутотканей возможно формирование недостающих отделов носа из щечйого лоскута.
Госпитализацию производят при кровотечениях, угрожающих жизни, а также при необходимости использования методов восстановительной хирургии.
ТРАВМЫ УХА. Повреждения различных отделов уха наблюдаются при воздействии ряда факторов: механических, химических, термических и лучевых. Разрушения могут быть поверхностными и глубокими, в ряде случаев носят сочетанный характер.
Повреждения ушной раковины. Тупая травма ушной раковины или длительное давление может привести к образованию отогематомы - кровоизлияния между надхрящницей и хрящом.
Основной симптом - появление флюктуирующей припухлости синеватого цвета в области ушной раковины. Небольшие отогематомы рассасываются самостоятельно.
Неотложная помощь. Обширные отогематомы следует пунктировать, эвакуировать содержимое, наложить давящую повязку на несколько дней. При механических повреждениях наружного уха с нарушением целостности тканей требуются остановка кровотечения, хирургическая обработка раны, наложение швов, назначение противовоспалительных средств. Для предупреждения атрезии наружного слухового прохода при повреждении его стенок необходима тампонада стерильными турундами, возможно применение дилататоров.
Повреждения барабанной перепонки могут быть результатом неосторожных манипуляций в наружном слуховом проходе острыми предметами, следствием баротравмы, перелома пирамиды височной кости, а также воздействия едкой жидкости или температурного фактора.
Симптомы: боль и шум в ухе, головокружение, снижение остроты слуха, кровотечение.
Неотложная помощь ограничивается введением стерильного тампона в наружный слуховой проход для предотвращения инфицирования среднего уха.
Госпитализация срочная, показана при подозрении на перелом пирамиды височной кости и проявлениях кохлеовестибулярной дисфункции.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕИ
В основном наблюдаются резанные и колотые раны шеи различной локализации. В области шеи находится ряд жизненно важных структур (сонные артерии, трахея, пищевод, щитовидная железа), повреждение которых может представить угрозу жизни и здоровью пострадавшего. Закрытые травмы редки и обычно обусловлены прямым воздействием (например, удар натянутой проволокой в шею мотоциклиста, едущего с большой скоростью). Травмы шеи нередки при самоповешении, при этом видна странгуляционная борозда.
Симптомы. Ранение может сопровождаться сильным кровотечением, так как область шеи хорошо вскуляризована. При повреждении трахеи возникает кровохарканье, нарушается фонация, быстро нарастает подкожная эмфизема. При ранении пищевода подкожная эмфизема бывает незначительной и определяется лишь при ощупывании шеи; отмечается боль при глотании.
Диагноз основывается на выявлении признаков повреждения трахеи, пищевода, крупных сосудов.
Неотложная помощь при ранении сонной артерии - тугая тампонада раны стерильными салфетками (предварительно прижать артерию пальцем). При ранении или закрытых повреждениях трахеи с асфиксией - интубация через рот; если она не удается, а рана в области трахеи достаточно большая, проводят интубацию через рот. Кислород, обезболивающие (омнопон - 2% раствор 2 мл), сердечно-сосудистые средства (кордиамин - 2 мл подкожно). При ранении пищевода ничего не давать через рот. Наложить повязку на рану.
Госпитализация в хирургическое отделение.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЕЕ ОРГАНОВ
ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР могут быть изолированными и множественными. Причина перелома - падение на выступающий предмет, наезд автомашины, поезда, автомобильная авария. У детей переломы ребер вследствие эластичности грудной клетки встречаются редко; у лиц пожилого и среднего возраста даже небольшие по силе травмы могут привести к множественному перелому ребер. При переломах ребер по двум и более анатомическим линиям может возникнуть флотация (пародоксальное движение) грудной стенки: в момент вдоха участок грудной стенки западает, в момент выдоха - выбухает. Флотация вызывает значительные расстройства внешнего дыхания и кровообращения.
Симптомы. Резкая локальная боль в месте перелома ребер. Крепитация отломков, ограничение подвижности поврежденной половины грудной клетки. Могут быть ссадины и раны грудной стенки, гематомы. Дыхание учащенное, сопровождается болью. Особенно трудно менять положение тела из лежачего в сидячее.
Диагноз. Помимо указанных выше симптомов, аускуЛьтативно можно услышать крепитацию отломков ребер в виде резкого хлопающего звука в момент вдоха. Необходимо исключить повреждение внутренних органов брюшной полости при травме нижних ребер.
Дифференциальный диагноз проводят: а) с ушибами грудной клетки (отсутствуют крепитация и одышка, болезненность более разлитая); б) с опоясывающим лишаем (имеются высыпания лишая по ходу межреберных промежутков, боль жгучая, нет крепитации отломков); в) с межреберной невралгией (боль стреляющая, возникает на вдохе и проходит в покое, отсутствуют указания на травму).
Неотложная помощь: обезболивание (2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно), возвышенное положение, кислород. При задержке госпитализации межреберная или паравертебральная новокаиновая блокада.
Госпитализация. Изолированные переломы лечат амбулаторно, поэтому пациента следует направить в травматологический пункт. При множественных переломах ребер, сопровождающихся одышкой, цианозом, признаками шока, госпитализация в реанимационное отделение. При переломах с компенсированным дыханием - госпитализация в травматологическое или торакальное отделение.
ПЕРЕЛОМЫ ГРУДИНЫ. Наблюдаются при прямой травме - ударе кулаком, падении на выступающий предмет, ударе рулевого колеса автомобиля.
Симптомы. Резкая боль в области перелома, ступенеобразная деформация грудины. При сильном ударе могут быть признаки ушиба сердца (нарушение ритма, боль в области сердца и за грудиной, цианоз). При наличии в анамнезе тяжелых заболеваний сердца (стенокардия, инфаркт миокарда) перелом грудины может вызвать приступ основного заболевания.
Диагноз прост, если имеется деформация грудины. При отсутствии смещения отломков диагноз ставится предположительно. Дифференцировать перелом грудины (особенно у пожилых людей) следует от сердечных заболеваний, сопровождающихся сильными загрудинными болями (стенокардия, инфаркт миокарда), так как наличие травмы может направить мысль врача по неправильному руслу. Это надо иметь в виду в случае бытовых и семейных конфликтов.
Неотложная помощь: обезболивание (2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно), возвышенное положение. Переломы без смещения лечат амбулаторно в травматологическом пункте. При наличии ушиба сердца или развитии приступа миокарда помощь см. в соответствующих разделах. Если перелом грудины сопровождается смещениемб показана госпитализация "в травматологическое или торакальное отделение.
ПНЕВМОТОРАКС ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ЗАКРЫТЫЙ. Является осложнением травмы грудной клетки и служит бесспорным признаком разрыва легкого или (реже) бронха. Может наблюдаться одновременно с подкожной эмфиземой (рис. 34). Разрыв легких происходит вследствие непосредственной травмы отломками сломанного ребра или (реже) резкого натяжения легких в области корней в момент удара о землю при падении с высоты. Может также наблюдаться при отбрасывании пешехода на мостовую при наезде автомобиля, движущегося с большой скоростью. При пневмотораксе через разрыв легких или бронха в плевральную полость выходит воздух, в результате чего наступает спадение легкого от небольшого поджатия до тотального спадения с полным выключением его из дыхания. При больших разрывах воздух нагнетается при каждом вдохе по типу клапанного механизма, вследствие чего резко повышается давление в превральной полости. Это приводит к смещению средостения в здоровую сторону, перегибу крупных сосудов и развитию острой дыхательной недостаточности. В этих случаях пневмоторакс называется напряженным, или клапанным. Как двусторонний, так и напряженный пневмоторакс является опасным для жизни осложнением и при отсутствии помощи может привести к смерти.
Симптомы. Небольшой пневмоторакс может протекать без дыхательной недостаточности и выявляется только при врачебном обследовании больного. Для такого пневмоторакса характерны "подушечный" перкуторный звук, ослабление дыхательных шумов на больной стороне по сравнению со здоровой. При напряженном пневмотораксе определяются признаки острой дыхательной недостаточности: пострадавший беспокоен, ловит ртом воздух, выражена одышка, кожные покровы и слизистые оболочки бледные с синюшным оттенком. Перкуторно на стороне повреждения высокий "подушечный" звук, отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов. Пульс учащен, систолическое АД, может быть повышено до 140-150 мм рт. ст.
Диагноз. Без перелома ребер пневмоторакс наблюдается редко, поэтому у пострадавшего будут отмечаться все признаки переломов ребер (см.) и симптомы наличия воздуха в плевральной полости, описанные выше. Диагноз затруднен при развитии подкожной эмфиземы, нередко сопровождающей травму груди, поскольку перкуторно в этом случае отмечается приглушение звука. Основным симптомом является отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов, особенно в верхних или передних легочных полях (в положении сидя).
Дифференциальный диагноз следует проводить с так называемым спонтанным пневмотораксом, при котором наступает разрыв буллы легкого у больного с кистозными изменениями в легких. Обычно это происходит вследствии кашля, натуживания и реже небольшой травмы. Переломов ребер при этом нет, боли в грудной клетке незначительные или отсутствуют.
Неотложная помощь: обезболивание (50% раствор анальгина - 2 мл внутримышечно), возвышенное положение головного конца постели, ингаляция кислорода.
При тяжелом общем состоянии и бесспорных признаках напряженного пневмоторакса необходимо сделать пункцию во II и III межреберье по среднеключичной линии (см.). Убедившись, что воздух поступает через иглу в шприц под напором непрерывной струей, иглу соединяют с трубкой от одноразовой системы, на конце которой делают клапан из пальца от перчатки. Трубку опускают во флакон с фурацилином. При напряженном пневмотораксе видны пузырьки воздуха, выделяющиеся из трубки и проходящие через фурацилин. Конец иглы, выступающей над кожей грудной стенки, обматывают лейкопластырем и им же прикрепляют ее к грудной стенке.
Госпитализация в травматологическое или торакальное отделение.
ГЕМОТОРАКС. Излияния крови в плевральную полость - одно из частых осложнений закрытых и открытых травм грудной клетки. Чаще всего источником гемоторакса являются сосуды грудной стенки, реже сосуды легкого. Количество излившейся крови может достягать 2 л и более. При большом гемотораксе имеет место повреждение межреберных артерий, в редких случаях аорты и других крупных сосудов грудной полости. Опасность гемоторакса заключается как в нарастающем сдавлении легкого и появлении вследствие этого дыхательной недостаточности, так и в развитии острой внутренней кровопотери.
Симптомы. Небольшой гемоторакс может не вызвать особых жалоб у пострадавшего. Перкуторно отмечается укорочение звука с линией Дамуазо, аускультативно - ослабление дыхания в нижнезадних отделах легкого. При большом гемотораксе на фоне симптомов острой внутренней кровопотери (бледность, холодный пот, тахикардия, низкое АД) развивается острая дыхательная недостаточность. Перкуторно отмечается тупость в средних и нижних отдела легкого, аускультативно - отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов. Больные испытывают тяжесть в грудной клетке, нехватку воздуха.
Диагноз устанавливают на основании клинической картины.
Неотложная помощь. Обработка раны 1% раствором бриллиантового зеленого и наложение асептической повязки. Вводят подкожно столбнячный анатоксин и внутримышечно противостолбнячную сыворотку. При поверхностных ранениях век возможно наложение швов в амбулаторных условиях.
Госпитализация при обширных ранениях срочная в офтальмологический стационар.
РАНЕНИЯ СЛЕЗНЫХ ОРГАНОВ. Ранения слезных канальцев, наблюдаются чаще всего при повреждении внутреннего угла век, отрыве век. Повреждение слезного мешка и слезно-носового канала, как правило, наблюдаются при травмах орбиты или носа и его придаточных пазух.
Симптомы. При разрывах слезных канальцев - рана или отрыв нижнего или верхнего века у внутреннего угла, в краях которого видны разорванные слезные канальцы, слезотечение. При переломах орбиты или спинки носа разрыв медиальной связки век, рана в области слезного мешка, обрывки его. Симптоматика травмы орбиты или носа.
Неотложная помощь. Наложение асептической повязки.
Госпитализация в офтальмологический стационар многопрофильной больницы при сочетании ранений век, орбиты и носа. Обраоотка раны области слезного мешка должна обязательно проводиться совместно офтальмологом и отоларингологом или специалистом по челюстно-лицевой хирургии.
НЕПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ГЛАЗ. Ранения конъюнктивы глазного яблока вызываются чаще всего режущими или колющими предметами. Они могут встречаться изолированно или при ранении склеры глазного яблока.
Симптомы. Боль, слезотечение, светобоязнь, иногда незначительное кровотечение. При осмотре выявляется рана конъюнктивы различных размеров и степени зияния.
Неотложная помощь. Закапывание 30% раствора сульфацил-натрия. Наложение стерильной повязки.
Госпитализация в офтальмологический стационар. При обширных ранениях производят хирургическую обработку с наложением швов. В случае наличия небольшой раны с хорошо адаптированными краями обработку не производят.
Ранения роговицы. Непроницаемые ранения роговицы вызываются травмой веткой, мелкими инородными телами и т.п.
Симптомы. Появление дефекта эпителия роговицы (эрозии), раны роговицы, не проникающей через все слои и доходящей до десцеметовой оболочки. Боли в глазу, смешанная инъекция глазного яблока, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, гиперемия конъюнктивы век и глазного яблока.
Неотложная помощь. Закапывание в конъюнктивальный мешок 30% раствора сульфацил-натрия или 0,25% раствора левомицетина, средств, способствующих быстрой эпителизации роговицы (1% раствор рибофлавина, 1% раствор хинина в теплом виде). Закладывание за веко эмульсии синтомицина, тиаминовой мази. Обязательна стерильная повязка.
ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ГЛАЗА. К проникающим ранениям глаза относятся повреждения с нарушением целостности оболочек глазного яблока. Ранение может быть с внедрением и без внедрения инородного тела. Проникающие ранения могут быть вызваны режущим или колющим предметом, ушибами, ударом палкой, попаданием в глаз осколка. Рана может ограничиваться роговицей или склерой, может сочетаться с травмой хрусталика, радужки, цилиарного тела, стекловидного тела и сетчатки. Рана может быть линейной, колотой, размозженной, лоскутной, различных размеров. Края раны могут быть адаптированы, зиять, возможен дефект ткани.
Симптомы. Боль в глазу, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм. При пальпации чаще всего выявляются гипотония.
Ранения роговицы. При проникающем ранении роговицы чаще всего передняя камера мелкая или отсутствует. Редко в случае очень маленьких ранений передняя камера остается нормальной глубины. Нередко в ране роговицы ущемлена радужная оболочка, которая выбухает над роговицей в виде пузырька. При ранении радужной оболочки отмечается кровотечение в переднюю камеру - гифема, которая может локализоваться в нижнем отделе или занимать всю камеру. При повреждении хрусталика отмечается частичное его помутнение с выпадением в ряде случаев в переднюю камеру хрусталиковых масс. При травме хрусталика и стекловидного тела в ране роговицы могут быть ущемлены радужка, хрусталиковые массы и стекловидное тело.
Ранения роговично-склеральной области характеризуются локализацией ран в области лимба с распространением на склеру. При этом покрытие склеральной части раны конъюнктивной создает подчас ложное впечатление о небольшой протяженности ранения. Последующая ревизия раны иногда выявляет распространение раны склеры на экватор. В роговично-склеральной ране могут быть ущемлены радужка, цилиарное тело и сосудистая оболочка, хрусталик и стекловидное тело. Наблюдается кровоизлияние в переднюю камеру и стекловидное тело.
Сквозные ранения глазного яблока возникают при проникновении ранящего предмета через все оболочки глаза, имеется входное и выходное отверстия. Входное отверстие может быть в области роговицы или склеры.
Следует учитывать возможность наличия начала входного отверстия в области верхнего века, когда входное отверстие в склере бывает едва заметным. Кроме того, нередко не дифференцируется входное отверстие, что наблюдается иногда при ранениях проволокой, гвоздем и т.д. При обширном сквозном ранении может произойти выпадение оболочек глаза, стекловидного тела. Нередко наблюдается гифема, кровоизлияние в стекловидное тело, в сетчатку. При обширном ранении (например, лыжной палкой) может развиться ретробульбарная гематома, экзофтальм, резкое снижение зрения.
Неотложная помощь. Закапывание дезинфицирующих капель (30% раствор сульфацил-натрия или 0,25% раствора левомицетина), введение в конъюнктивальный свод глазной лекарственной пленки с сульфадиметоксаином или гентамицином, введение ретробульбарно гентамицина или канамицина. Наложение асептической повязки. Подкожное введение столбнячного анатоксина и внутримышечное введение противостолбнячной сыворотки.
Госпитализация срочная в офтальмологический стационар, где производится первичная микрохирургическая обработка раны с наложением швов на рану роговицы, склеры, экстракция травмированного хрусталика, вправление радужки, склеры, экстракция травмированного хрусталика, вправление радужки, при показаниях - витрэктомия.
РАЗРУШЕНИЕ ГЛАЗА. Ранения глаза, вызванные большой механической силой, ведут к разрушению глаза. Подобные ранения могут быть вызваны крупными осколками разорвавшихся газовых сифонов, бутылок, отскочившим тросом и другими предметами.
Симптомы. При осмотре выявляются обширные размозженные ранения век, гематомы век, ооширные раны глазного яблока с выпадением его содержимого. Глазное яблоко спавшееся, в рану выпадают внутренние оболочки глаза.
Неотложная помощь. Закапывание дезинфицирующих капель, введение в конъюнктивальный мешок глазной лекарственной пленки с гентамицином и дикаином, который снимает болевой синдром, ретробульбарная инъекция гентамицина или канамицина. Наложение асептической повязки.
Госпитализация срочная в офтальмологический стационар, где производится первичная микрохирургическая обработка ранений век и глазного яблока. Первичная энуклеация глаза не рекомендуется.
РАНЕНИЯ ГЛАЗНИЦЫ. Разнообразны по видам травматизма (бытовые, производственные, сельскохозяйственные, транспортные и др.), по механизму возникновения (прямые, при непосредственном воздействии силы на глазницу и непрямыми - при воздействии силы на другие кости черепа, приводящем к возникновению трещин или переломов костей глазницы), по типу травматизации (падение, удар различными предметами, огнестрельные ранения). Повреждения глазницы могут быть изолированными (перелом одной стенки), сочетанными (перелом нескольких стенок) и комбинированными (с повреждением костей черепа, придаточных пазух носа и других органов).
Симптомы. Клиническая картина разнообразна в зависимости от тяжести поражения: гематома век, ретробульбарная гематома, экзофтальм или энофтальм, птоз, офтальмоплегия, смещение костей стенок орбиты, органичение подвижности глазного яблока, частичная или полная потеря зрения. При повреждении верхней стенки орбиты - синдром верхней глазничной щели. При повреждении канала зрительного нерва - частичное повреждение глазного яблока с выпадением оболочек.
Неотложная помощь. Закапывание дезинфицирующих капель, введение в конъюнктивальную полость глазной лекарственной пленки с гентамицином. Наложение стерильной повязки.
Госпитализация срочная в офтальмологический стационар желательно многопрофильной больницы, учитывая возможность сочетанных повреждений.
В стационаре производят обработку ран придаточного аппарата глаза, возможны репозиция костных обломков, удаление инородных тел, эвакуация ретробульбарной гематомы, обработка повреждений глазного яблока. Необходимы консультации нейрохирурга, стоматолога, отоларинголога.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ
ТРАВМЫ ГОРТАНИ. Повреждения гортани делят на открытые (резаные, колотые, огнестрельные раны) и закрытые, среди которых выделяют наружные и внутренние, последние обычно обусловлены попаданием в гортань инородного тела или являются следствием неосторожных врачебных манипуляций. По характеру повреждающего фактора различают механические, термические и химические травмы. Изолированные наружные травмы гортани встречаются редко. В большинстве случаев имеют место комбинированные повреждения гортани и окружающих тканей или органов.
Симптомы. Травмы гортани всегда сопровождаются нарушением общего состояния. Может развиться шок. Часто наблюдается падение АД и тахикардия. Бели сознание сохранено, ведущие жалобы: боль при глотании и разговоре, охриплость или афония, затруднение дыхания, кашель. Наличие эмфиземы указывает на повреждение слизистой оболочки гортания, об этом же свидетельствует и кровохарканье. При тупой травме гортани возможны переломы хрящей и характерно образование обширной гематомы.
Диагноз ставят на основании данных анамнеза и наружного осмотра, эндоскопического и рентгенографического исследования.
Неотложная помощь. Характер оказания неотложной помощи соответствует тяжести состояния больного и степени повреждения гортани. Лечебные мероприятия заключаются в применении обезболивающих препаратов, в борьбе с шоком (см. ШОк травматический); остановке кровотечения или хирургической обработке раны или наложении лигатуры на магистральные кровопотери, трахеостомии при нарастании стеноза. После первичной хирургической обработки необходимо ввести противуостолбнячную сыворотку и столбнячный анатоксин. Показана противовоспалительная терапия.
Госпитализация. При травмах гортани необходима срочная госпитализация в ЛОР-отделение.
ТРАВМЫ НОСА. Повреждения наружного носа весьма часты. Степень повреждения мягких тканей, костного и хрящевого скелета зависит от характера травмы, направления и силы удара. Наиболее часто повреждаются носовые кости и перегородка, реже происходит перелом лобных отростков верхней части и стенок околоносовых пазух. Иногда встречаются повреждения носа с отрывом его кончика или крыла. Травмы носа всегда сопровождаются обильным кровотечением.
Симптомы. Основные жалобы: боль в области носа, кровотечение, при формировании гематомы перегородки носа - затрудненное носовое дыхание. В случае перелома костей носа со смещением костных отломков отмечается деформация наружного носа. При ударе, нанесенном спереди, происходит разъединение носовых костей или их перелом в продольном направлении. В этих случаях спинка носа западает. Боковые удары приводят к разъединению шва между носовой костью и лобным отростком на стороне удара и перелому лооного отростка на противоположной стороне, что приводит к сколиозу спинки носа, почти всегда при этом наблюдается перелом или вывих перегородки носа. Появление подкожной эмфиземы лица при сморкании указывает на наличие разрыва слизистой оболочки носа. В случае перелома решетчатой пластинки наблюдается ликворея.
Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза и внешнего осмотра, пальпации, эндоскопии и рентгенологического исследования.
Неотложная помощь заключается в остановке кровотечения и репозиции костных отломков с их последующей фиксацией. Целесообразно производить вправление костных отломков в возможно ранний срок. При наличии противопоказаний (сотрясение головного мозга, выраженная отечность мягких тканей наружного носа и др.) манипуляция может быть отсрочена на несколько дней. Репозиция костей носа осуществляется с помощью носового элеватора под местной анестезией (слизистая оболочка смазывается 3% раствором дикаина и в зону перелома вводят 5-10 мл 10 раствора новокаина) или кратковременным наркозом. Фиксация отломков обеспечивается тампонадой полости носа марлевой турундой, пропитанной парафином. В отдельных случаях (многооскольчатые переломы) целесообразно дополнительное использование фиксирующих валиков и повязок. При дефектах наружного носа предпочтительна пластика аутотканями, если с момента травмы прошло не более 24 ч. При поверхностных дефектах хороший результат можно получить, используя метод свободной пересадки кожи по Тиршу. В случае утраты аутотканей возможно формирование недостающих отделов носа из щечйого лоскута.
Госпитализацию производят при кровотечениях, угрожающих жизни, а также при необходимости использования методов восстановительной хирургии.
ТРАВМЫ УХА. Повреждения различных отделов уха наблюдаются при воздействии ряда факторов: механических, химических, термических и лучевых. Разрушения могут быть поверхностными и глубокими, в ряде случаев носят сочетанный характер.
Повреждения ушной раковины. Тупая травма ушной раковины или длительное давление может привести к образованию отогематомы - кровоизлияния между надхрящницей и хрящом.
Основной симптом - появление флюктуирующей припухлости синеватого цвета в области ушной раковины. Небольшие отогематомы рассасываются самостоятельно.
Неотложная помощь. Обширные отогематомы следует пунктировать, эвакуировать содержимое, наложить давящую повязку на несколько дней. При механических повреждениях наружного уха с нарушением целостности тканей требуются остановка кровотечения, хирургическая обработка раны, наложение швов, назначение противовоспалительных средств. Для предупреждения атрезии наружного слухового прохода при повреждении его стенок необходима тампонада стерильными турундами, возможно применение дилататоров.
Повреждения барабанной перепонки могут быть результатом неосторожных манипуляций в наружном слуховом проходе острыми предметами, следствием баротравмы, перелома пирамиды височной кости, а также воздействия едкой жидкости или температурного фактора.
Симптомы: боль и шум в ухе, головокружение, снижение остроты слуха, кровотечение.
Неотложная помощь ограничивается введением стерильного тампона в наружный слуховой проход для предотвращения инфицирования среднего уха.
Госпитализация срочная, показана при подозрении на перелом пирамиды височной кости и проявлениях кохлеовестибулярной дисфункции.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ШЕИ
В основном наблюдаются резанные и колотые раны шеи различной локализации. В области шеи находится ряд жизненно важных структур (сонные артерии, трахея, пищевод, щитовидная железа), повреждение которых может представить угрозу жизни и здоровью пострадавшего. Закрытые травмы редки и обычно обусловлены прямым воздействием (например, удар натянутой проволокой в шею мотоциклиста, едущего с большой скоростью). Травмы шеи нередки при самоповешении, при этом видна странгуляционная борозда.
Симптомы. Ранение может сопровождаться сильным кровотечением, так как область шеи хорошо вскуляризована. При повреждении трахеи возникает кровохарканье, нарушается фонация, быстро нарастает подкожная эмфизема. При ранении пищевода подкожная эмфизема бывает незначительной и определяется лишь при ощупывании шеи; отмечается боль при глотании.
Диагноз основывается на выявлении признаков повреждения трахеи, пищевода, крупных сосудов.
Неотложная помощь при ранении сонной артерии - тугая тампонада раны стерильными салфетками (предварительно прижать артерию пальцем). При ранении или закрытых повреждениях трахеи с асфиксией - интубация через рот; если она не удается, а рана в области трахеи достаточно большая, проводят интубацию через рот. Кислород, обезболивающие (омнопон - 2% раствор 2 мл), сердечно-сосудистые средства (кордиамин - 2 мл подкожно). При ранении пищевода ничего не давать через рот. Наложить повязку на рану.
Госпитализация в хирургическое отделение.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ЕЕ ОРГАНОВ
ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР могут быть изолированными и множественными. Причина перелома - падение на выступающий предмет, наезд автомашины, поезда, автомобильная авария. У детей переломы ребер вследствие эластичности грудной клетки встречаются редко; у лиц пожилого и среднего возраста даже небольшие по силе травмы могут привести к множественному перелому ребер. При переломах ребер по двум и более анатомическим линиям может возникнуть флотация (пародоксальное движение) грудной стенки: в момент вдоха участок грудной стенки западает, в момент выдоха - выбухает. Флотация вызывает значительные расстройства внешнего дыхания и кровообращения.
Симптомы. Резкая локальная боль в месте перелома ребер. Крепитация отломков, ограничение подвижности поврежденной половины грудной клетки. Могут быть ссадины и раны грудной стенки, гематомы. Дыхание учащенное, сопровождается болью. Особенно трудно менять положение тела из лежачего в сидячее.
Диагноз. Помимо указанных выше симптомов, аускуЛьтативно можно услышать крепитацию отломков ребер в виде резкого хлопающего звука в момент вдоха. Необходимо исключить повреждение внутренних органов брюшной полости при травме нижних ребер.
Дифференциальный диагноз проводят: а) с ушибами грудной клетки (отсутствуют крепитация и одышка, болезненность более разлитая); б) с опоясывающим лишаем (имеются высыпания лишая по ходу межреберных промежутков, боль жгучая, нет крепитации отломков); в) с межреберной невралгией (боль стреляющая, возникает на вдохе и проходит в покое, отсутствуют указания на травму).
Неотложная помощь: обезболивание (2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно), возвышенное положение, кислород. При задержке госпитализации межреберная или паравертебральная новокаиновая блокада.
Госпитализация. Изолированные переломы лечат амбулаторно, поэтому пациента следует направить в травматологический пункт. При множественных переломах ребер, сопровождающихся одышкой, цианозом, признаками шока, госпитализация в реанимационное отделение. При переломах с компенсированным дыханием - госпитализация в травматологическое или торакальное отделение.
ПЕРЕЛОМЫ ГРУДИНЫ. Наблюдаются при прямой травме - ударе кулаком, падении на выступающий предмет, ударе рулевого колеса автомобиля.
Симптомы. Резкая боль в области перелома, ступенеобразная деформация грудины. При сильном ударе могут быть признаки ушиба сердца (нарушение ритма, боль в области сердца и за грудиной, цианоз). При наличии в анамнезе тяжелых заболеваний сердца (стенокардия, инфаркт миокарда) перелом грудины может вызвать приступ основного заболевания.
Диагноз прост, если имеется деформация грудины. При отсутствии смещения отломков диагноз ставится предположительно. Дифференцировать перелом грудины (особенно у пожилых людей) следует от сердечных заболеваний, сопровождающихся сильными загрудинными болями (стенокардия, инфаркт миокарда), так как наличие травмы может направить мысль врача по неправильному руслу. Это надо иметь в виду в случае бытовых и семейных конфликтов.
Неотложная помощь: обезболивание (2 мл 50% раствора анальгина внутримышечно), возвышенное положение. Переломы без смещения лечат амбулаторно в травматологическом пункте. При наличии ушиба сердца или развитии приступа миокарда помощь см. в соответствующих разделах. Если перелом грудины сопровождается смещениемб показана госпитализация "в травматологическое или торакальное отделение.
ПНЕВМОТОРАКС ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ЗАКРЫТЫЙ. Является осложнением травмы грудной клетки и служит бесспорным признаком разрыва легкого или (реже) бронха. Может наблюдаться одновременно с подкожной эмфиземой (рис. 34). Разрыв легких происходит вследствие непосредственной травмы отломками сломанного ребра или (реже) резкого натяжения легких в области корней в момент удара о землю при падении с высоты. Может также наблюдаться при отбрасывании пешехода на мостовую при наезде автомобиля, движущегося с большой скоростью. При пневмотораксе через разрыв легких или бронха в плевральную полость выходит воздух, в результате чего наступает спадение легкого от небольшого поджатия до тотального спадения с полным выключением его из дыхания. При больших разрывах воздух нагнетается при каждом вдохе по типу клапанного механизма, вследствие чего резко повышается давление в превральной полости. Это приводит к смещению средостения в здоровую сторону, перегибу крупных сосудов и развитию острой дыхательной недостаточности. В этих случаях пневмоторакс называется напряженным, или клапанным. Как двусторонний, так и напряженный пневмоторакс является опасным для жизни осложнением и при отсутствии помощи может привести к смерти.
Симптомы. Небольшой пневмоторакс может протекать без дыхательной недостаточности и выявляется только при врачебном обследовании больного. Для такого пневмоторакса характерны "подушечный" перкуторный звук, ослабление дыхательных шумов на больной стороне по сравнению со здоровой. При напряженном пневмотораксе определяются признаки острой дыхательной недостаточности: пострадавший беспокоен, ловит ртом воздух, выражена одышка, кожные покровы и слизистые оболочки бледные с синюшным оттенком. Перкуторно на стороне повреждения высокий "подушечный" звук, отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов. Пульс учащен, систолическое АД, может быть повышено до 140-150 мм рт. ст.
Диагноз. Без перелома ребер пневмоторакс наблюдается редко, поэтому у пострадавшего будут отмечаться все признаки переломов ребер (см.) и симптомы наличия воздуха в плевральной полости, описанные выше. Диагноз затруднен при развитии подкожной эмфиземы, нередко сопровождающей травму груди, поскольку перкуторно в этом случае отмечается приглушение звука. Основным симптомом является отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов, особенно в верхних или передних легочных полях (в положении сидя).
Дифференциальный диагноз следует проводить с так называемым спонтанным пневмотораксом, при котором наступает разрыв буллы легкого у больного с кистозными изменениями в легких. Обычно это происходит вследствии кашля, натуживания и реже небольшой травмы. Переломов ребер при этом нет, боли в грудной клетке незначительные или отсутствуют.
Неотложная помощь: обезболивание (50% раствор анальгина - 2 мл внутримышечно), возвышенное положение головного конца постели, ингаляция кислорода.
При тяжелом общем состоянии и бесспорных признаках напряженного пневмоторакса необходимо сделать пункцию во II и III межреберье по среднеключичной линии (см.). Убедившись, что воздух поступает через иглу в шприц под напором непрерывной струей, иглу соединяют с трубкой от одноразовой системы, на конце которой делают клапан из пальца от перчатки. Трубку опускают во флакон с фурацилином. При напряженном пневмотораксе видны пузырьки воздуха, выделяющиеся из трубки и проходящие через фурацилин. Конец иглы, выступающей над кожей грудной стенки, обматывают лейкопластырем и им же прикрепляют ее к грудной стенке.
Госпитализация в травматологическое или торакальное отделение.
ГЕМОТОРАКС. Излияния крови в плевральную полость - одно из частых осложнений закрытых и открытых травм грудной клетки. Чаще всего источником гемоторакса являются сосуды грудной стенки, реже сосуды легкого. Количество излившейся крови может достягать 2 л и более. При большом гемотораксе имеет место повреждение межреберных артерий, в редких случаях аорты и других крупных сосудов грудной полости. Опасность гемоторакса заключается как в нарастающем сдавлении легкого и появлении вследствие этого дыхательной недостаточности, так и в развитии острой внутренней кровопотери.
Симптомы. Небольшой гемоторакс может не вызвать особых жалоб у пострадавшего. Перкуторно отмечается укорочение звука с линией Дамуазо, аускультативно - ослабление дыхания в нижнезадних отделах легкого. При большом гемотораксе на фоне симптомов острой внутренней кровопотери (бледность, холодный пот, тахикардия, низкое АД) развивается острая дыхательная недостаточность. Перкуторно отмечается тупость в средних и нижних отдела легкого, аускультативно - отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов. Больные испытывают тяжесть в грудной клетке, нехватку воздуха.