Семейная гиперхолестеринемия (болезнь Айрин) еще более укрепила нас в понимании важной роли холестерина в развитии ишемической болезни сердца. Но у большинства людей, которые страдают от сердечно-сосудистых последствий повышенного уровня холестерина, нет этого генетического состояния и семейного анамнеза, которые обеспечивают возможность раннего выявления и лечения. Для остальных из нас обязательна бдительность. Холестерин остается коварным молчаливым убийцей.
Высокий уровень холестерина не имеет симптомов; каждый день мы видим больных, которые узнают о том, что у них высокий уровень холестерина, только после того, как они попадают в отделение коронарной терапии с сердечным приступом. Постарайтесь избежать этого сценария. Проверяйте уровень своего холестерина.
Если полученные результаты указывают на то, что вы находитесь в группе риска, внимательно прочитайте информацию на следующих нескольких страницах. Это может спасти вам жизнь.
Холестерин: почему он у нас есть и как мы его измеряем?
Холестерин является ключевым компонентом клеточной мембраны, внешнего барьера между клеткой и остальными органами тела. В мембране молекулы холестерина действуют как пост у заставы, помогая регулировать прохождение веществ внутрь и наружу клетки. Холестерин также служит в качестве строительного блока для многих важных гормонов, включая эстроген, тестостерон и кортизон. Вашему организму холестерин нужен для производства витамина D из солнечного света.
Когда мы говорим о холестерине, мы, как правило, ссылаемся на уровень холестерина в крови. Кровь несет холестерин к клеткам и тканям, где он может быть использован для синтеза необходимых веществ и гормонов, разрушенных и удаленных из организма, или при определенных условиях вызывать повреждение самих кровеносных сосудов. Когда холестерин перемещается в крови, его переносят комплексы, называемые липопротеинами. Мы, как правило, сосредоточены на двух типах переносимого кровью холестерина, которые отличаются прикрепленными к ним липопротеинами: липопротеины низкой плотности (ЛПНП) и липопротеины высокой плотности (ЛПВП)
ЛПНП является главным переносчиком холестерина в крови. Высокий уровень ЛПНП, или «плохого» холестерина, связан с образованием бляшек в артериях. Окисление холестерина ЛПНП в крови позволяет ему входить в стенки артерий, что приводит к образованию бляшек.
ЛПВП, или «хороший» холестерин, работает в противоположном направлении, удаляя холестерин из артерий и возвращая его в печень, где он либо разрушается, либо удаляется из организма. Посредством этого механизма ЛПВП тормозит образование блокирующих артерии бляшек. Современные исследования показывают, что некоторые формы ЛПВП действительно могут чистить артерии, снижая бляшкообразование. Естественно возникающий высокий уровень ЛПВП явно связан с защитой от болезней сердца.
Если вы хотите повлиять на уровень холестерина, вы сначала должны знать, откуда он появляется. По большей части вы сами его производите. 80 % холестерина организма вырабатывается печенью. Хотя большинство людей думают, что питание является наиболее важным фактором в определении уровня холестерина, это миф.
Только 20 % вашего холестерина поступает из потребляемых вами продуктов, что объясняет, почему так трудно снизить уровень холестерина в крови лишь с помощью изменения рациона. Теоретически, если вы полностью устраните весь холестерин в своем рационе, вы сможете сократить ваш общий уровень холестерина всего на 20 %. В действительности изменения в рационе, как правило, еще менее эффективны, потому что печень реагирует на снижение потребления холестерина, увеличивая его синтез.
Понимание недостатков изменения рациона часто помогает людям с высоким уровнем холестерина смириться с тем, что они должны принимать препараты, снижающие уровень холестерина. Если ваш уровень холестерина на 50 % выше нормы, вы просто не сможете достичь целевого уровня только с помощью диеты. В таких случаях вам нужно сочетать приемлемый рацион с медикаментами.
Когда речь идет о прогнозировании болезни сердца, уровень ЛПНП является наиболее полезным. Исследование за исследованием подтверждают сильную взаимосвязь между высоким уровнем ЛПНП и заболеванием сердца. Высокий уровень ЛПВП, наоборот, снижает риск сердечных болезней. Поскольку эти две формы холестерина оказывают противоположное влияние на риск, общий холестерин имеет серьезные ограничения в качестве показателя сердечных болезней. Рассмотрим, например, здоровую молодую женщину с очень высоким уровнем ЛПВП (85) и нормальным уровнем ЛПНП (125). Хотя ее общий холестерин повышен (более 200), это главным образом следствие высокого ЛПВП. В этом случае мы считаем такой липидный профиль благоприятным.
Аналогичным образом, мы, как правило, не полагаемся на соотношения различных липидов в нашем лечении. Мы хотим знать отдельные значения, а не их соотношения; эти цифры наиболее тесно связаны с лечением и прогнозом.
Каковы же нормальные уровни ЛПНП, ЛПВП, общего холестерина и триглицеридов? Удивительно, но ответить на этот вопрос сложно. «Нормальный» уровень холестерина был на протяжении многих лет «движущейся» целью.
Начиная с конца Второй мировой войны норма холестерина быстро менялась, так как американцы потребляли рацион, богатый мясом и другими источниками насыщенных жиров. Ученые были введены в заблуждение, полагая, что повышенный уровень холестерина, наблюдаемый у населения, нормальный. Однако теперь мы знаем, что такой высокий уровень не является здоровым.
Сегодняшние нормы рекомендуют, что у взрослых без диагностированной болезни сердца или факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний общий холестерин должен быть меньше 200, ЛПВП – более 40 для мужчин и более 45 для женщин, ЛПНП – менее 130, а триглицериды – ниже 150.
Здесь необходимо подчеркнуть несколько важных моментов. Первый связан с относительной важностью этих измерений. Хотя ранее внимание было сосредоточено на общем холестерине, помните, что сегодня мы сфокусированы в основном на уровне «плохого» холестерина ЛПНП. Уровень ЛПНП является лучшим предсказателем риска инфаркта и инсульта, и основная концепция проста: чем меньше – тем лучше. Например, человек с ЛПНП 125 имеет более высокий риск развития сердечных заболеваний, чем кто-то аналогичного возраста и пола с ЛПНП 90, хотя оба уровня попадают в диапазон нормы. На самом деле эта постоянная связь распространяется даже на людей с очень низким уровнем ЛПНП. Подобные взаимоотношения верны и для ЛПВП: чем выше, тем лучше, хотя прочность этой зависимости менее сильна.
Когда мы лечим повышенный уровень холестерина ЛПНП?
Статины прибыли
Ловастатин, не слишком мощный по сегодняшним меркам препарат, был гораздо более эффективным, чем все доступное ранее. В течение нескольких лет после введения ловастатина Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило еще два статина, правастатин (правахол, Pravachol) и симвастатин (зокор, Zocor). Удивительно, но первоначально медицинские сообщества воспринимали статины прохладно. Хотя эти препараты очень эффективны для снижения ЛПНП, тогда еще не было рандомизированных клинических исследований, демонстрирующих, что снижение ЛПНП у пациентов с ИБС может привести к снижению риска будущих проблем с сердцем. Эта концепция имела смысл, но изменения в практике такого масштаба требуют веских доказательств.
Доказательство пришло в 1994 г. с публикацией ставшего поворотным пунктом скандинавского исследования влияния симвастатина на выживание, также известного как «Испытания 4S». В общей сложности 4444 пациента с очень высоким уровнем ЛПНП, которые перенесли инфаркт, были рандомизированы на получение либо симвастатина, либо плацебо. Спустя пять лет у получавших симвастатин пациентов было отмечено 30 %-ное снижение риска смерти от всех причин и 42 %-ное снижение риска смерти от ИБС. Риск повторного инфаркта также был значительно, на 34 %, снижен.
Эти результаты были потрясающими и вскружили голову медицинскому сообществу. Охваченные энтузиазмом, два нобелевских лауреата, которые обнаружили биологические механизмы, лежащие в основе эффектов статинов, написали передовицу в престижном журнале
Наука прогнозировала, что к концу XXI в. с инфарктами будет покончено. Очевидно, это предсказание не сбудется, но эти препараты невероятно полезны. Сегодня в Соединенных Штатах продаются восемь статинов. Хотя все эти лекарства существенно снижают уровень «плохого» холестерина, они значительно отличаются по эффективности. В следующей таблице показаны наиболее часто используемые статины и типичные эффекты снижения ЛПНП, которых можно ожидать при различных дозах.
КАК СИЛЬНО СНИЖАЕТ СТАТИН УРОВЕНЬ ХОЛЕСТЕРИНА ЛПНП?
Используя эту информацию, вы можете предсказать индивидуальный эффект статина, производимый на ваш уровень ЛПНП.
Означает ли это, что, как только вы начнете принимать статины, можете есть все, что хотите? Не совершайте эту ошибку! Придерживаясь здорового, нацеленного на снижение холестерина рациона питания, вы сможете обеспечить прием относительно низких доз вашего статина. Поскольку побочные эффекты статина дозозависимы, это будет представлять большой плюс для вас.
Диета особенно важна для пациентов с высоким риском, которым нужно снизить холестерин на 100 пунктов и более. В таких случаях никакой статин не справится в одиночку, но сочетание одного из самых сильных статинов в самой высокой дозировке и полезной для сердца диеты, вероятно, приблизит вас к вашей цели.
Пациенты часто обеспокоены стоимостью статинов. Статины не должны быть дорогими. В течение многих лет статины были доступны только в виде фирменных препаратов, и цены зачастую достигали 200 долларов в месяц. В 2001 г. первый статин стал общедоступным, а поскольку ловастатин не самый эффективный статин, фирменные препараты продолжали доминировать. В 2006 г. статин средней эффективности симвастатин стал доступен как дженерик[4] в результате постепенного перехода от более дорогих патентованных препаратов. Еще более эффективный статин, аторвастатин, стал доступен как дженерик в ноябре 2011 г., таким образом дав возможность еще большему количеству пациентов добиться своих целей относительно уровня ЛПНП с еще меньшими затратами.
Если ваш врач говорит вам, что вам нужен статин, включайтесь в принятие таких решений, чтобы достичь максимального эффекта на ваше сердце и минимального воздействия на ваш кошелек. Имея под рукой свой уровень ЛПНП, посмотрите таблицу на предыдущей странице. Если вы сумеете достигнуть своей нормы ЛПНП, принимая статин-дженерик, мы считаем, такой подход имеет больше смысла. Если таблица показывает, что вы не можете достичь оптимальных результатов, принимая дженерики, вам, возможно, потребуется принимать последний оставшийся патентованный препарат, розувастатин, или дополнительный препарат (комбинированная терапия) для дальнейшего снижения вашего уровня холестерина ЛПНП.
Высокий уровень холестерина не имеет симптомов; каждый день мы видим больных, которые узнают о том, что у них высокий уровень холестерина, только после того, как они попадают в отделение коронарной терапии с сердечным приступом. Постарайтесь избежать этого сценария. Проверяйте уровень своего холестерина.
Если полученные результаты указывают на то, что вы находитесь в группе риска, внимательно прочитайте информацию на следующих нескольких страницах. Это может спасти вам жизнь.
Холестерин: почему он у нас есть и как мы его измеряем?
Функции холестерина
Что такое холестерин и как он работает? Воскообразное, желтовато-белое вещество, холестерин впервые был выделен в XVIII в. французским химиком, который изучал камни желчного пузыря. Это первое определение холестерина предполагало, что его основная роль сконцентрирована на болезни, но последующие исследования показали, что такая теория неверна. Оказалось, что каждая клетка вашего организма содержит холестерин и вы не можете без него жить.Холестерин является ключевым компонентом клеточной мембраны, внешнего барьера между клеткой и остальными органами тела. В мембране молекулы холестерина действуют как пост у заставы, помогая регулировать прохождение веществ внутрь и наружу клетки. Холестерин также служит в качестве строительного блока для многих важных гормонов, включая эстроген, тестостерон и кортизон. Вашему организму холестерин нужен для производства витамина D из солнечного света.
Когда мы говорим о холестерине, мы, как правило, ссылаемся на уровень холестерина в крови. Кровь несет холестерин к клеткам и тканям, где он может быть использован для синтеза необходимых веществ и гормонов, разрушенных и удаленных из организма, или при определенных условиях вызывать повреждение самих кровеносных сосудов. Когда холестерин перемещается в крови, его переносят комплексы, называемые липопротеинами. Мы, как правило, сосредоточены на двух типах переносимого кровью холестерина, которые отличаются прикрепленными к ним липопротеинами: липопротеины низкой плотности (ЛПНП) и липопротеины высокой плотности (ЛПВП)
ЛПНП является главным переносчиком холестерина в крови. Высокий уровень ЛПНП, или «плохого» холестерина, связан с образованием бляшек в артериях. Окисление холестерина ЛПНП в крови позволяет ему входить в стенки артерий, что приводит к образованию бляшек.
ЛПВП, или «хороший» холестерин, работает в противоположном направлении, удаляя холестерин из артерий и возвращая его в печень, где он либо разрушается, либо удаляется из организма. Посредством этого механизма ЛПВП тормозит образование блокирующих артерии бляшек. Современные исследования показывают, что некоторые формы ЛПВП действительно могут чистить артерии, снижая бляшкообразование. Естественно возникающий высокий уровень ЛПВП явно связан с защитой от болезней сердца.
Если вы хотите повлиять на уровень холестерина, вы сначала должны знать, откуда он появляется. По большей части вы сами его производите. 80 % холестерина организма вырабатывается печенью. Хотя большинство людей думают, что питание является наиболее важным фактором в определении уровня холестерина, это миф.
Только 20 % вашего холестерина поступает из потребляемых вами продуктов, что объясняет, почему так трудно снизить уровень холестерина в крови лишь с помощью изменения рациона. Теоретически, если вы полностью устраните весь холестерин в своем рационе, вы сможете сократить ваш общий уровень холестерина всего на 20 %. В действительности изменения в рационе, как правило, еще менее эффективны, потому что печень реагирует на снижение потребления холестерина, увеличивая его синтез.
Понимание недостатков изменения рациона часто помогает людям с высоким уровнем холестерина смириться с тем, что они должны принимать препараты, снижающие уровень холестерина. Если ваш уровень холестерина на 50 % выше нормы, вы просто не сможете достичь целевого уровня только с помощью диеты. В таких случаях вам нужно сочетать приемлемый рацион с медикаментами.
Измерение холестерина
Когда врачи хотят определить уровень холестерина у пациентов, они проводят лабораторный анализ под названием липидная панель. Ваша липидная панель будет включать в себя четыре важных показателя значения: общего холестерина, ЛПНП, ЛПВП и триглицеридов. Многие пациенты, которые приходят к нам, понимают лишь одну из этих цифр: общий холестерин. Но из этих четырех чисел общий холестерин часто наименее важен.Когда речь идет о прогнозировании болезни сердца, уровень ЛПНП является наиболее полезным. Исследование за исследованием подтверждают сильную взаимосвязь между высоким уровнем ЛПНП и заболеванием сердца. Высокий уровень ЛПВП, наоборот, снижает риск сердечных болезней. Поскольку эти две формы холестерина оказывают противоположное влияние на риск, общий холестерин имеет серьезные ограничения в качестве показателя сердечных болезней. Рассмотрим, например, здоровую молодую женщину с очень высоким уровнем ЛПВП (85) и нормальным уровнем ЛПНП (125). Хотя ее общий холестерин повышен (более 200), это главным образом следствие высокого ЛПВП. В этом случае мы считаем такой липидный профиль благоприятным.
Аналогичным образом, мы, как правило, не полагаемся на соотношения различных липидов в нашем лечении. Мы хотим знать отдельные значения, а не их соотношения; эти цифры наиболее тесно связаны с лечением и прогнозом.
Каковы же нормальные уровни ЛПНП, ЛПВП, общего холестерина и триглицеридов? Удивительно, но ответить на этот вопрос сложно. «Нормальный» уровень холестерина был на протяжении многих лет «движущейся» целью.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ЛИПИДНЫЕ ТЕСТЫВ 1960-х гг. американские врачи решили, что норма общего холестерина менее 300. Десятилетие или два спустя мы передумали, сочтя приемлемой норму менее 240. В последнее время специалисты остановились на значении 200 в качестве верхнего предела нормы общего холестерина. Почему мы не можем решить раз и навсегда?
В последние годы коммерческие лаборатории активно продают комплекс специальных липидных тестов для врачей, которые лечат пациентов с заболеваниями сердца. Многие самопровозглашенные эксперты по липидам назначают эти тесты каждому пациенту с малейшим намеком на липидную патологию. Эти анализы стоят дорого, обходятся в сотни долларов по сравнению со стандартным липидным профилем, который, как правило, стоит около 25 долларов. Стоят ли они дополнительных денег?
Нет. Этот специальный тест на липиды почти бесполезен. Ценность, на которую претендует этот анализ, состоит в определении холестерина ЛПНП «малой плотности», определенного типа холестерина, который вероятнее всего вызывает бляшкообразование в артериях. Ученые дебатируют о важности ЛПНП «малой плотности», но мы можем вас заверить, что вам не нужен дорогой анализ крови, чтобы просто полюбоваться на него. Стандартный липидный профиль предоставляет всю информацию, которая вам необходима. Если уровень триглицеридов высокий, ЛПНП «малой плотности» обычно тоже высокий. Не тратьте деньги на специальные тесты. Если ваш врач назначает вам анализ на липидный профиль или холестерин, убедитесь, что вам будут делать стандартный анализ.
Начиная с конца Второй мировой войны норма холестерина быстро менялась, так как американцы потребляли рацион, богатый мясом и другими источниками насыщенных жиров. Ученые были введены в заблуждение, полагая, что повышенный уровень холестерина, наблюдаемый у населения, нормальный. Однако теперь мы знаем, что такой высокий уровень не является здоровым.
Сегодняшние нормы рекомендуют, что у взрослых без диагностированной болезни сердца или факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний общий холестерин должен быть меньше 200, ЛПВП – более 40 для мужчин и более 45 для женщин, ЛПНП – менее 130, а триглицериды – ниже 150.
Здесь необходимо подчеркнуть несколько важных моментов. Первый связан с относительной важностью этих измерений. Хотя ранее внимание было сосредоточено на общем холестерине, помните, что сегодня мы сфокусированы в основном на уровне «плохого» холестерина ЛПНП. Уровень ЛПНП является лучшим предсказателем риска инфаркта и инсульта, и основная концепция проста: чем меньше – тем лучше. Например, человек с ЛПНП 125 имеет более высокий риск развития сердечных заболеваний, чем кто-то аналогичного возраста и пола с ЛПНП 90, хотя оба уровня попадают в диапазон нормы. На самом деле эта постоянная связь распространяется даже на людей с очень низким уровнем ЛПНП. Подобные взаимоотношения верны и для ЛПВП: чем выше, тем лучше, хотя прочность этой зависимости менее сильна.
Когда мы лечим повышенный уровень холестерина ЛПНП?
Каждый раз, когда мы собираем вместе группы врачей, чтобы определить, когда нужно снижать уровень ЛПНП с помощью лекарств, мы уходим с новыми ответами и рекомендациями. Сегодня большинство врачей полагается на инструкции, впервые разработанные в 1985 г. Национальным институтом здоровья в сотрудничестве с рядом профессиональных медицинских обществ, известных как Национальная образовательная программа по холестерину и Комиссия по лечению взрослых людей – Adult Treatment Panel (ATP). Последнее обновление этих руководящих материалов (ATP III) было выпущено в 2004 г., и подготовлены совершенно новые версии (ATP IV), которые скоро появятся. Нормы уровня холестерина и средства их поддержания продолжают меняться.
Идеей, лежащей в основе принципов лечения, является лечение повышенного уровня холестерина ЛПНП у людей, уже страдающих ишемической болезнью сердца, или тех, у кого есть высокая вероятность ее развития. Мы используем простые расчеты, чтобы выявить людей, которые имеют высокий риск развития ишемической болезни сердца и, следовательно, которым требуется лечение от высокого холестерина. Чтобы определить, кого следует лечить, мы используем метод, известный как Фрамингемская шкала риска (ФШР), которая включает семь факторов для оценки риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) у человека в течение следующих десяти лет.
Фрамингемская шкала риска:
• возраст;
• пол;
• общий холестерин;
• ЛПВП;
• табакокурение;
• систолическое артериальное давление (первая цифра в чтении показателей кровяного давления);
• использование лекарств для снижения кровяного давления.
Зная ваш риск, врачи выбирают конкретную норму вашего уровня ЛПНП и регулируют интенсивность вашей терапии для достижения этой цели. (Вы можете рассчитать собственный риск развития ишемической болезни сердца в течение следующего десятилетия. Введите фразу: «Фрамингемская шкала коронарного риска» в интернет-поисковик, и вы найдете несколько онлайн-версий, которые позволяют вводить личные данные и вычислить ваш десятилетний риск.)
У пациентов с уже существующей ишемической болезнью сердца десятилетний риск повторного инфаркта или другие серьезные проблемы с сердцем, как правило, превышают 20 %. Для таких пациентов рекомендуется уровень ЛПНП меньше 100 мг/дл, и дополнительная норма 70 мг/ дл для пациентов с очень высоким риском – в том числе с диабетом и недавно поступившие в больницу с инфарктом. Особенно важно достичь ЛПНП около 70 мг/дл в течение первых двух лет после инфаркта. На практике мы, как правило, стараемся, чтобы большинство наших пациентов с диагностированной ИБС стремились к ЛПНП менее 70 мг/дл.
Мы также склонны быть более настойчивыми в лечении некоторых пациентов, которые никогда не имели проблем с сердцем, но у которых есть все признаки, позволяющие приравнять их к больным с уже диагностированной ИБС. Это риск-эквивалентные пациенты с закупоркой артерий, но не коронарных, а, например, артерий ног или сонных артерий на шее. Диабет дает такой высокий риск сердечных заболеваний, что больных диабетом считают эквивалентными по риску с теми, кому уже диагностирована ишемическая болезнь сердца. Однако в последние годы этот принцип был поставлен под сомнение некоторыми специалистами. Последняя категория риск-эквивалентных пациентов включает лиц с Фрамингемской шкалой риска, которая предсказывает десятилетний риск развития ИБС, более чем на 20 %. У этих больных норма целевого уровня ЛПНП меньше 100 мг/дл, но опять же мы часто ориентируемся на уровень менее 70 мг/дл, если он может быть достигнут без неприемлемых побочных эффектов от лечения.
Мы используем термин «вторичная профилактика» применительно к больным с диагностированной ИБС или с очень высоким риском ее развития; наша цель – обычно профилактика второго инфаркта. Все согласны с агрессивными методами управления ЛПНП как с частью программы предотвращения повторного инфаркта. Роль снижения ЛПНП в первичной профилактике, где наша цель – предотвращение первого инфаркта, вызывает значительно больше споров. Как мы должны лечить пациента с повышенным уровнем холестерина ЛПНП и факторами риска, который еще не испытал коронарных проблем?
Когда речь идет о первичной профилактике, сегодняшние национальные нормы, на наш взгляд, слишком консервативны. Для первичной профилактики у пациентов с двумя или более факторами риска, таких как курение или высокое кровяное давление, Фрамингемская шкала риска, как правило, указывает на 10–20 %-ную вероятность развития ИБС в течение ближайших десяти лет. Для таких пациентов норма рекомендует достичь уровня ЛПНП около 130 мг/дл. Для пациентов с двумя или более факторами риска и рассчитанным десятилетним риском около 10 % норма также меньше 130 мг/дл, но рекомендуется консервативный подход, и прежде всего изменение образа жизни, а не лекарственные средства. Наконец, для людей с нулевым или одним фактором риска нормы предполагают целевую ЛПНП менее 160 мг/дл и лекарственную терапию, только если ЛПНП превышает 190 мг/дл.
Мы хотим оспорить эти принципы по двум пунктам. Во-первых, мы не думаем, что кому-то следует ходить с показаниями ЛПНП 160 мг/дл. Вовторых, мы более либеральны в использовании статинов для снижения уровня холестерина ЛПНП. Если вы здоровы и имеете ЛПНП более 130, мы хотели бы добиться более низких показателей. Начните с изменения образа жизни (см. ниже), но не удивляйтесь и не разочаровывайтесь, если вам потребуются статины, чтобы дополнительно уменьшить ваш ЛПНП.
Как холестерин, который вы едите, влияет на собственный уровень холестерина вашего организма? Удивительно, но, когда дело доходит до влияния на ваш уровень холестерина, потребление вами насыщенных и трансжиров играет большую роль, чем диетический холестерин. Продукты, богатые холестерином, такие как яйца, вызывают лишь скромные изменения уровня холестерина в крови. Ваш рацион питания может включать яйца, но не более одного – трех в неделю, если вам нужно снизить уровень «плохого» холестерина.
Определенные продукты оказывают благотворное влияние на ваш уровень холестерина ЛПНП. Растворимые волокна, содержащиеся в пище, такой как овсянка, фасоль, бобовые, немного снижают уровень ЛПНП у многих людей. Национальные нормы рекомендуют употребление в пищу продуктов (часто маргаринов), обогащенных некоторыми растительными станолами/стеринами, что также несколько снижает ЛПНП. В то время как многие врачи поддерживают эту рекомендацию, важно знать, что нет обоснованного научного доказательства ее клинической пользы (например, снижение числа инфарктов). От обогащенных спредов чудес не ждите.
Не существует никаких волшебных продуктов или добавок, которые могут существенно снизить уровень ЛПНП. Ваши пищевые привычки должны быть скорее разумными, чем экстремальными. Мы не рекомендуем высоко ограниченных диет, такие как Орниша, Эссельстина или Притыкина: следование таким диетам требует определенных усилий, а диеты с очень низким содержанием жиров, как правило, имеют неблагоприятные побочные эффекты в виде снижения уровня ЛПВП, «хорошего» холестерина.
Обеспечение благоприятного липидного профиля также требует постоянных физических нагрузок, поддержания идеальной массы тела, отказа от табака. К счастью, каждый из этих трех факторов позволяет также повысить ваш уровень ЛПВП.
Что же вам следует ожидать от программы диеты ТИОЖ, похудения, физических упражнений? Влияние этой программы на уровень ЛПНП ощутимо, но зачастую довольно скромно. Поскольку большая часть холестерина вырабатывается вашей печенью, снижение ЛПНП более чем на 10–15 % посредством только изменений в рационе не вписывается в рамки обычного. Если ваш уровень ЛПНП 140 мг/дл, вы, вероятно, сумеете снизить его до 115–125, ведя здоровый образ жизни. Однако, если ваш ЛПНП более чем на 20–25 % выше намеченной нормы, вам вряд ли удастся достичь оптимального уровня посредством лишь изменения образа жизни.
Это не означает, что вам следует отказаться от диеты ТИОЖ. Скорее, примите ее как часть более широкой программы снижения вашего уровня холестерина ЛПНП. Понимание пределов изменения образа жизни в борьбе с высоким уровнем ЛПНП важно, потому что многие пациенты испытывают чрезмерный страх приема препаратов, понижающих уровень холестерина. Наши пациенты постоянно говорят нам: «Я знаю, что смогу понизить свой холестерин с помощью диеты. Я исключу картофель фри! Пожалуйста, не сажайте меня на лекарства!» Для пациентов высокого риска с очень высоким уровнем ЛПНП такая перспектива может быть смертельной. Когда вы стараетесь контролировать ваш ЛПНП, начинайте с плана ТИОЖ, но будьте готовы перейти к следующему шагу, чтобы обеспечить здоровье вашего сердца.
Идеей, лежащей в основе принципов лечения, является лечение повышенного уровня холестерина ЛПНП у людей, уже страдающих ишемической болезнью сердца, или тех, у кого есть высокая вероятность ее развития. Мы используем простые расчеты, чтобы выявить людей, которые имеют высокий риск развития ишемической болезни сердца и, следовательно, которым требуется лечение от высокого холестерина. Чтобы определить, кого следует лечить, мы используем метод, известный как Фрамингемская шкала риска (ФШР), которая включает семь факторов для оценки риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) у человека в течение следующих десяти лет.
Фрамингемская шкала риска:
• возраст;
• пол;
• общий холестерин;
• ЛПВП;
• табакокурение;
• систолическое артериальное давление (первая цифра в чтении показателей кровяного давления);
• использование лекарств для снижения кровяного давления.
Зная ваш риск, врачи выбирают конкретную норму вашего уровня ЛПНП и регулируют интенсивность вашей терапии для достижения этой цели. (Вы можете рассчитать собственный риск развития ишемической болезни сердца в течение следующего десятилетия. Введите фразу: «Фрамингемская шкала коронарного риска» в интернет-поисковик, и вы найдете несколько онлайн-версий, которые позволяют вводить личные данные и вычислить ваш десятилетний риск.)
У пациентов с уже существующей ишемической болезнью сердца десятилетний риск повторного инфаркта или другие серьезные проблемы с сердцем, как правило, превышают 20 %. Для таких пациентов рекомендуется уровень ЛПНП меньше 100 мг/дл, и дополнительная норма 70 мг/ дл для пациентов с очень высоким риском – в том числе с диабетом и недавно поступившие в больницу с инфарктом. Особенно важно достичь ЛПНП около 70 мг/дл в течение первых двух лет после инфаркта. На практике мы, как правило, стараемся, чтобы большинство наших пациентов с диагностированной ИБС стремились к ЛПНП менее 70 мг/дл.
Мы также склонны быть более настойчивыми в лечении некоторых пациентов, которые никогда не имели проблем с сердцем, но у которых есть все признаки, позволяющие приравнять их к больным с уже диагностированной ИБС. Это риск-эквивалентные пациенты с закупоркой артерий, но не коронарных, а, например, артерий ног или сонных артерий на шее. Диабет дает такой высокий риск сердечных заболеваний, что больных диабетом считают эквивалентными по риску с теми, кому уже диагностирована ишемическая болезнь сердца. Однако в последние годы этот принцип был поставлен под сомнение некоторыми специалистами. Последняя категория риск-эквивалентных пациентов включает лиц с Фрамингемской шкалой риска, которая предсказывает десятилетний риск развития ИБС, более чем на 20 %. У этих больных норма целевого уровня ЛПНП меньше 100 мг/дл, но опять же мы часто ориентируемся на уровень менее 70 мг/дл, если он может быть достигнут без неприемлемых побочных эффектов от лечения.
Мы используем термин «вторичная профилактика» применительно к больным с диагностированной ИБС или с очень высоким риском ее развития; наша цель – обычно профилактика второго инфаркта. Все согласны с агрессивными методами управления ЛПНП как с частью программы предотвращения повторного инфаркта. Роль снижения ЛПНП в первичной профилактике, где наша цель – предотвращение первого инфаркта, вызывает значительно больше споров. Как мы должны лечить пациента с повышенным уровнем холестерина ЛПНП и факторами риска, который еще не испытал коронарных проблем?
Когда речь идет о первичной профилактике, сегодняшние национальные нормы, на наш взгляд, слишком консервативны. Для первичной профилактики у пациентов с двумя или более факторами риска, таких как курение или высокое кровяное давление, Фрамингемская шкала риска, как правило, указывает на 10–20 %-ную вероятность развития ИБС в течение ближайших десяти лет. Для таких пациентов норма рекомендует достичь уровня ЛПНП около 130 мг/дл. Для пациентов с двумя или более факторами риска и рассчитанным десятилетним риском около 10 % норма также меньше 130 мг/дл, но рекомендуется консервативный подход, и прежде всего изменение образа жизни, а не лекарственные средства. Наконец, для людей с нулевым или одним фактором риска нормы предполагают целевую ЛПНП менее 160 мг/дл и лекарственную терапию, только если ЛПНП превышает 190 мг/дл.
Мы хотим оспорить эти принципы по двум пунктам. Во-первых, мы не думаем, что кому-то следует ходить с показаниями ЛПНП 160 мг/дл. Вовторых, мы более либеральны в использовании статинов для снижения уровня холестерина ЛПНП. Если вы здоровы и имеете ЛПНП более 130, мы хотели бы добиться более низких показателей. Начните с изменения образа жизни (см. ниже), но не удивляйтесь и не разочаровывайтесь, если вам потребуются статины, чтобы дополнительно уменьшить ваш ЛПНП.
Приведение холестерина в норму с помощью диеты и физических упражнений
Вы, возможно, удивитесь, узнав, что диета для снижения холестерина – это не то же самое, что низкожировая диета. Диета Терапевтического изменения образа жизни (ТИОЖ) Национальной образо вательной программы по холестерину богата мононенасыщенными жирами, такими как рапсовое и оливковое масла, которые имеют тенденцию улучшать соотношение холестеринов ЛПНП и ЛПВП. Насыщенные жиры (как правило, содержащиеся в мясе, и полножировые молочные продукты), которые стимулируют продукцию холестерина печенью, строго ограничены. Кроме того, избегайте трансжиров[3], которые отрицательно влияют на баланс продукции ЛПНП и ЛПВП. Суть такова: ешьте правильные жиры, чтобы контролировать свой уровень холестерина.Определенные продукты оказывают благотворное влияние на ваш уровень холестерина ЛПНП. Растворимые волокна, содержащиеся в пище, такой как овсянка, фасоль, бобовые, немного снижают уровень ЛПНП у многих людей. Национальные нормы рекомендуют употребление в пищу продуктов (часто маргаринов), обогащенных некоторыми растительными станолами/стеринами, что также несколько снижает ЛПНП. В то время как многие врачи поддерживают эту рекомендацию, важно знать, что нет обоснованного научного доказательства ее клинической пользы (например, снижение числа инфарктов). От обогащенных спредов чудес не ждите.
Не существует никаких волшебных продуктов или добавок, которые могут существенно снизить уровень ЛПНП. Ваши пищевые привычки должны быть скорее разумными, чем экстремальными. Мы не рекомендуем высоко ограниченных диет, такие как Орниша, Эссельстина или Притыкина: следование таким диетам требует определенных усилий, а диеты с очень низким содержанием жиров, как правило, имеют неблагоприятные побочные эффекты в виде снижения уровня ЛПВП, «хорошего» холестерина.
Обеспечение благоприятного липидного профиля также требует постоянных физических нагрузок, поддержания идеальной массы тела, отказа от табака. К счастью, каждый из этих трех факторов позволяет также повысить ваш уровень ЛПВП.
Это не означает, что вам следует отказаться от диеты ТИОЖ. Скорее, примите ее как часть более широкой программы снижения вашего уровня холестерина ЛПНП. Понимание пределов изменения образа жизни в борьбе с высоким уровнем ЛПНП важно, потому что многие пациенты испытывают чрезмерный страх приема препаратов, понижающих уровень холестерина. Наши пациенты постоянно говорят нам: «Я знаю, что смогу понизить свой холестерин с помощью диеты. Я исключу картофель фри! Пожалуйста, не сажайте меня на лекарства!» Для пациентов высокого риска с очень высоким уровнем ЛПНП такая перспектива может быть смертельной. Когда вы стараетесь контролировать ваш ЛПНП, начинайте с плана ТИОЖ, но будьте готовы перейти к следующему шагу, чтобы обеспечить здоровье вашего сердца.
Статины прибыли
Что такое статины?
Поскольку снижение холестерина ЛПНП – основная цель избавления от лишнего холестерина, препараты, снижающие уровень ЛПНП, являются крупнокалиберными пушками в нашем арсенале. Статины, наиболее важный класс лекарств, снижающих ЛПНП, произвели революцию в современной кардиологии. Первый статин, ловастатин (Mevacor), вышел на рынок в 1987 г., сигнализируя о прорыве в борьбе с ИБС. Статины действуют, блокируя критический фермент, участвующий в производстве холестерина печенью, снижая его количество. Статины также повышают активность рецепторов на поверхности клеток печени, буквально вытягивая холестерин из циркулирующей крови. Как следствие, уровень в крови ЛПНП и общего холестерина падает.Ловастатин, не слишком мощный по сегодняшним меркам препарат, был гораздо более эффективным, чем все доступное ранее. В течение нескольких лет после введения ловастатина Управление по контролю за продуктами и лекарствами США одобрило еще два статина, правастатин (правахол, Pravachol) и симвастатин (зокор, Zocor). Удивительно, но первоначально медицинские сообщества воспринимали статины прохладно. Хотя эти препараты очень эффективны для снижения ЛПНП, тогда еще не было рандомизированных клинических исследований, демонстрирующих, что снижение ЛПНП у пациентов с ИБС может привести к снижению риска будущих проблем с сердцем. Эта концепция имела смысл, но изменения в практике такого масштаба требуют веских доказательств.
Доказательство пришло в 1994 г. с публикацией ставшего поворотным пунктом скандинавского исследования влияния симвастатина на выживание, также известного как «Испытания 4S». В общей сложности 4444 пациента с очень высоким уровнем ЛПНП, которые перенесли инфаркт, были рандомизированы на получение либо симвастатина, либо плацебо. Спустя пять лет у получавших симвастатин пациентов было отмечено 30 %-ное снижение риска смерти от всех причин и 42 %-ное снижение риска смерти от ИБС. Риск повторного инфаркта также был значительно, на 34 %, снижен.
Эти результаты были потрясающими и вскружили голову медицинскому сообществу. Охваченные энтузиазмом, два нобелевских лауреата, которые обнаружили биологические механизмы, лежащие в основе эффектов статинов, написали передовицу в престижном журнале
Наука прогнозировала, что к концу XXI в. с инфарктами будет покончено. Очевидно, это предсказание не сбудется, но эти препараты невероятно полезны. Сегодня в Соединенных Штатах продаются восемь статинов. Хотя все эти лекарства существенно снижают уровень «плохого» холестерина, они значительно отличаются по эффективности. В следующей таблице показаны наиболее часто используемые статины и типичные эффекты снижения ЛПНП, которых можно ожидать при различных дозах.
КАК СИЛЬНО СНИЖАЕТ СТАТИН УРОВЕНЬ ХОЛЕСТЕРИНА ЛПНП?
Означает ли это, что, как только вы начнете принимать статины, можете есть все, что хотите? Не совершайте эту ошибку! Придерживаясь здорового, нацеленного на снижение холестерина рациона питания, вы сможете обеспечить прием относительно низких доз вашего статина. Поскольку побочные эффекты статина дозозависимы, это будет представлять большой плюс для вас.
Диета особенно важна для пациентов с высоким риском, которым нужно снизить холестерин на 100 пунктов и более. В таких случаях никакой статин не справится в одиночку, но сочетание одного из самых сильных статинов в самой высокой дозировке и полезной для сердца диеты, вероятно, приблизит вас к вашей цели.
Пациенты часто обеспокоены стоимостью статинов. Статины не должны быть дорогими. В течение многих лет статины были доступны только в виде фирменных препаратов, и цены зачастую достигали 200 долларов в месяц. В 2001 г. первый статин стал общедоступным, а поскольку ловастатин не самый эффективный статин, фирменные препараты продолжали доминировать. В 2006 г. статин средней эффективности симвастатин стал доступен как дженерик[4] в результате постепенного перехода от более дорогих патентованных препаратов. Еще более эффективный статин, аторвастатин, стал доступен как дженерик в ноябре 2011 г., таким образом дав возможность еще большему количеству пациентов добиться своих целей относительно уровня ЛПНП с еще меньшими затратами.
Если ваш врач говорит вам, что вам нужен статин, включайтесь в принятие таких решений, чтобы достичь максимального эффекта на ваше сердце и минимального воздействия на ваш кошелек. Имея под рукой свой уровень ЛПНП, посмотрите таблицу на предыдущей странице. Если вы сумеете достигнуть своей нормы ЛПНП, принимая статин-дженерик, мы считаем, такой подход имеет больше смысла. Если таблица показывает, что вы не можете достичь оптимальных результатов, принимая дженерики, вам, возможно, потребуется принимать последний оставшийся патентованный препарат, розувастатин, или дополнительный препарат (комбинированная терапия) для дальнейшего снижения вашего уровня холестерина ЛПНП.
НЕ ХОТИТЕ ЛИ КАРТОФЕЛЯ ФРИ СО СТАТИНАМИ?
Признавая наше увлечение фастфудом, британские кардиологи предложили новую концепцию, чтобы уменьшить риски, связанные с нашими опасными пищевыми привычками. Каково же их решение?
Примите таблетку статина с вашим сэндвичем Quarter Pounder! Подсчитали, что большинство статинов достаточно эффективно предотвращают риск сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с едой, такой как Quarter Pounder с сыром и небольшой молочный коктейль. Так почему бы не собрать их вместе?
В конце концов, если вы собираетесь подвергнуть себя риску, двигаясь в автомобиле со скоростью 90 миль в час, вы, возможно, пристегнетесь ремнем безопасности, чтобы обеспечить некоторую защиту от своего опасного поведения.
Конечно же британские медики сделали такое предложение с явной иронией. На самом деле мы не знаем, смогут или нет статины либо какие-либо иные лекарства уменьшить вредные последствия опасного пищевого поведения, которое повторяется на протяжении многих лет или десятилетий. Маловероятно, что набор приправ в «Макдоналдсе» в ближайшее время будет включать соль, перец, кетчуп и статин. Британские авторы полагают, что «ни одна таблетка не может полностью нейтрализовать вред вашему здоровью, наносимый нездоровой пищей. Лучший способ снизить ваш риск смерти от инфаркта состоит в: здоровой пище, занятиях спортом, поддержании здорового веса и отказе от курения». Мы не можем с этим не согласиться.