Страница:
Отчего же? Молодым кажется, что диагносцировать и лечить гнойные заболевания пальцев и кисти, оперировать остеомиелиты, карбункулы, флегмоны, бороться против раневого сепсиса (заражения крови) - дело неинтересное и не совсем сложное. Против этой ошибки и выступил Войно-Ясенецкий. Он привел в своих "Очерках" множество примеров неудачного лечения, огромное число историй болезни, которые показали, как сложно врачу одолеть гнойную инфекцию, как много больных погибает от того только, что медики не получили в институте достаточно серьезной подготовки. Нет, утверждает он своей книгой, гнойная хирургия совсем не скучна и не проста. Это раздел науки, полный неразрешенных проблем, область, ждущая своих открывателей.
В подходе к нагноительным процессам у автора "Очерков" есть свой принцип, который он сам называет анатомо-топографическим. На сто лет раньше великий Пирогов "поженил" хирургию с анатомией. И он же первый понял, что хирургу в его практической работе важно знать не только место, где тот или иной сосуд, нерв, мышца находятся, но и как эти сосуды, нервы, мышцы расположены по отношению друг к другу и остальным органам. Диспозиция эта сложна, изменчива. При разных положениях тела, при разных физиологических и патологических состояниях органы и ткани смещаются. Пирогов указал оперирующим врачам на то, как важно для них знать эту подвижную географию живого тела -топографическую анатомию.
Среди прочих анатомических элементов Пирогова особенно интересовали фасции - плотные соединительно-тканные оболочки, которые футлярами одевают внутренние органы, сосуды, нервы и мышцы. Идя за великим учителем. Войне определил, что знание фасций, а точнее фасциально-клетчатых пространств, особенно важно для успеха гнойной хирургии. Основное назначение фасциаль-ной пластины - отделять одну группу мышц от другой, что особенно важно, когда одна находится в покое, а другая сокращается. Во времена Пирогова эта функция считалась единственной, но позднее стали известны и другие назначения фасциального слоя. Чем больше давление одной группы мышц на другую, тем фасция плотней и толще. В местах малого давления она превращается в пленку, а подчас и в тонкую рыхлую ткань, именуемую клетчаточной (весь слой называется фасциально-клетчаточным). В этом слое проходят сосуды и нервы, в нем совершаются обменные процессы между кровью и тканями. Фасциально-клетчаточный слой служит таким образом не только внутренней опорой, "мягким остовом" нашего тела, но вместе с тем является и биологической средой. Для гнойной хирургии эта система имеет решающее значение: именно по фасци-альным пространствам распространяется гнойно-воспалительный процесс. Хирург, знающий, где найти и как раскрыть эти пространства, может легко обнаружить доступ к очагу, требующему активного вмешательства. Врач, не знакомый с фасциально-клетчаточным слоем, обречен совершать хаотические, не -оправданные анатомическими законами разрезы, которые могут принести больному только вред.
В первой трети XX века пути распространения гноя из одного фасциального пространства в другое еще не были изучены. Войно справедливо считал, что успешно лечить гнойные заболевания удастся лишь после того, как будут изучены пути движения гноя. Как и М. И. Пирогов, он сугубо хирургическую врачебную проблему решал, экспериментируя на трупах. Вводил в исследуемые участки тела желатину и прослеживал, какими путями она распространяется в окружающее пространство. В книге рядом с описаниями операций он поразительно точно и убедительно живописует результаты своих опытов. Читателю-хирургу не приходится верить автору на слово. Каждый шаг оперативного скальпеля Войно-Ясенецкий убедительно и наглядно доказывает экспериментом.
Можно сказать, что в своих "Очерках" Войно впервые за сто лет пытался пробудить у медиков интерес к некогда брошенной в хирургическую почву идее Пирогова. Но в книге важна не только основная идея автора, но и формы, в которых она преподнесена. Как научный писатель Войно стремится довести свои идеи не только через разум, но и через чувства читателя.
Вот глава о флегмонах. Автору учебника ничего не мешает начать ее с пространных анатомических деталей. Читать об этих деталях довольно утомительно, но что поделаешь - учебник есть учебник. Войно, однако, уклоняется от наезженной дороги. Ему нужно иное: с первых же строк показать начинающему хирургу, насколько грозна вовремя не распознанная болезнь. Стремясь пробудить в читателе чувство ужаса и сострадания, он описывает зрелище, которому сам был свидетель в первый год врачебной службы на селе:
"Проехав 25 километров в конец своего земского участка, я вошел в избу и увидел никогда не забываемую картину: женщина лет сорока пяти, страшно измученная и точно застывшая в своем страдании, стояла лицом к стенке, сильно согнувшись и опираясь на скамью вытянутыми закоченевшими руками. Так стояла она день и ночь уже три недели (подчеркнуто В. Я.). Вся левая половина поясницы была сильно выпячена огромным скоплением гноя, ясно зыблющимся под кожей. Я осторожно вымыл поясницу, анестезировал кожу кокаином и быстрым взмахом ножа широко вскрыл огромную флегмону: подставленный ушат до половины наполнился жидким гноем. На другой день больную привезли в больницу, и дальнюю дорогу на простой телеге она перенесла отлично".
Теперь, когда в сознании читателя навечно запечатлелся образ мученицы крестьянки, опытный лектор переходит к сути дела: он описывает операцию, а затем пытается выяснить механизм образования забрюшинных поясничных флегмон.
"Я ввел руку в огромную гнойную полость и, тщательно обследовав ее, нашел в ней болтавшиеся остатки поясничной мышцы, несколько перемычек, глубокие бухтообразные затеки, но почки не мог найти. Все закоулки были дренированы резиновыми трубками и большими марлевыми салфетками. Быстро стала очищаться и уменьшаться гнойная полость, и уже через пять недель больная была выписана вполне выздоровевшей.
Это было очень мало похоже на то представление о "паранефрите", которое я вынес из университета. В то время все поясничные флегмоны называли паранефритами... С ними естественно связывалось у врачей и учащихся представление о том, что почка является исходным продуктом гнойного процесса... Уже первое мое знакомство с живой действительностью, только что вкратце описанное, заставило меня задуматься о "паранефрите"... Впоследствии я много раз оперировал забрюшинные флегмоны, всегда искал и исследовал почку, но в большинстве случаев убеждался, что никакого отношения к почке флегмона не имеет".
После столь выразительно нарисованной операции читатель уже не может оставаться равнодушным. Подлинные причины, вызывающие флегмоны, его живо заинтересовали. Теперь кожно рассказывать и о анатомических подробностях. Под пером хирурга детали эти обрели свой глубокий смысл, они очеловечены, одухотворены. Читатель знает, ради чего и во имя чего следует постигать все эти тонкости.
Личные отношения автора со слушателем-читателем составляют еще одну особенность "Очерков" Войно-Ясенецкого. Какие бы операции хирург ни описывал, каких бы оперативных и анатомических подробностей ни касался, кроме больного, он всегда видит перед собой и своего младшего коллегу начинающего врача. И это постоянное доверительное обращение к собеседнику наполняет книгу невыразимым обаянием. Вот, описывая правильные широкие разрезы, которые медик сделал у пациента при карбункуле нижней губы, Войно замечает, что оператор все-таки оставил без внимания одну, казалось бы, "маловажную" подробность: воспаление распространилось уже на угол рта и край верхней губы пациента. В предыдущих строках подробно объяснено, почему нарывы верхней губы, в силу особенностей ее анатомии, опаснее карбункулов губы нижней. И на этот раз гнойная инфекция, едва зайдя на краешек верхней губы, развернулась вовсю: вовлекла целые нервы, началось общее заражение крови, гнойные очаги образовались во многих внутренних органах. Больная, у которой врач поначалу просмотрел "пустяковую" деталь болезни, оказалась между жизнью и смертью. Завершая эпизод, автор не может удержаться, чтобы не воскликнуть с грустью: "Молодой хирург мало интересовался гнойной хирургией".
Другая глава. Идет разбор другого заболевания, и снова, как бы подняв голову, склоненную над пациентом, Войно произносит, обращаясь к слушателям: "Распознавание забрюшинных флегмон, обычно не представляет никаких трудностей, если врач вообще не забывает об этой болезни и не имеет плачевной привычки во всяком лихорадочном заболевании видеть малярию или брюшной тиф. К сожалению,- добавляет Войно-Ясенецкий,- эта привычка нередко так укореняется, что врач "видя не видит и слыша не слышит". Кажется, что речь идет только о недочетах хирургического воспитания, но вместе с тем голос ученого взывает к нравственным принципам врача.
Эпическая интонация, которая исподволь звучит на протяжении всего труда профессора-епископа, явственно прорывается там, где Войно заговаривает о хирургических ошибках.
Ошибки, особенно ошибки, допущенные им самим,- любимая его тема. Читая "Очерки", постоянно вспоминаешь слова А. И. Герцена: "Кто мог пережить, тот должен иметь силу помнить". Войно не просто помнит. С каким-то даже удовольствием распинает он себя за просчеты и промахи, допущенные в операционной 10-15-20 лет назад. Достается в "Очерках" и учителям, тем, что не объяснили будущему врачу, едущему в деревенскую глушь, как именно лечить главные народные болезни. Вот очерк о тактике врача, приступающего к лечению гнойного воспаления суставов. Каждая деталь изображена почти с кинематографической ясностью, приведено огромное число примеров, разъясняющих, как поступать, чтобы непременно добиться успеха в лечении. И тут же чистосердечное признание автора в том, какие грубые ошибки допускал он в те годы, когда на этих же ошибках накапливал свой врачебный опыт. "А ведь этого могло бы и не быть, если бы учителя интересовались гнойной хирургией!"
Историки медицины напишут когда-нибудь специальные исследования об "Очерках гнойной хирургии", ибо, несмотря на сугубо специальный характер темы, сочинение это относится к тем книгам эпохи, которые поразили мыслящих современников. Литературные, философские и научные достоинства "Очерков" поставили их в ряд с мировой научной классикой. А сегодня? Жива ли она через сорок лет после выхода первого издания? Не потеряла ли значения в эпоху, которую именуют подчас эрой антибиотиков?
Хирург-травматолог из Таллинна Арнольд Сеппо (род в 1917 году), известный своими новыми методами лечения гнойных заболеваний, пишет:
"На Ваш вопрос о том, что дал науке В. Ф. Войно-Ясенецкий, отвечаю с удовольствием, потому что мне приятно говорить о таком самобытном труженике, да еще и потому, что почти все современное поколение хирургов, к которому я имею честь относиться, в большей или меньшей степени являются его учениками.
Время движется быстро... Но книга В. Ф.- первое руководство по гнойной хирургии на русском языке, продолжает оставаться настольной книгой молодого хирурга, попавшего на самостоятельную работу. Она действительно пока не превзойдена. И это потому, что под весьма скромным заголовком кроется многолетний труд натуралиста и хирурга-ученого. Это и обеспечило книге бессмертие... Разработанное В. Ф. учение о перемещении гноя будет жить вечно. Мы должны это знать независимо от новых антибактериальных средств и новых возможностей лечения".
Хирург Борис Львович Осповат (род. в 1894 году), пятьдесят лет проработавший в Боткинской больнице (Москва), в следующих словах детализирует точку зрения таллиннского коллеги:
"В те времена, когда вышла в свет книга В. Ф. Войно-Ясенецкого, еще не было тех средств защиты от гнойной инфекции, какие появились в дальнейшем. Но и в последующие годы, когда появились антибиотики, для врача не потеряло своей роли знание анатомических путей, по которым закономерно продвигается гнойно-воспалительный процесс... Легковерный врач считает антибиотик всесильным, ему кажется, что с появлением антибиотиков вся проблема борьбы с гнойной инфекцией полностью решена. Он недооценивает привыкание микроорганизмов к антибиотикам, недооценивает, насколько антибиотики снижают собственные защитные силы организма, он не принимает в расчет новых инфе.кционных агентов, которые приходят на смену угнетенному антибиотиками основному возбудителю... В результате такой врач рискует вместе с водой выплеснуть из корыта ребенка. Книге В. Ф. уготована долгая жизнь..."
...Я уже писал о том предостережении, которое получил от епископа Луки во время единственной нашей встречи. Владыка просил ни в коем случае не разделять, не расчленять на страницах задуманной мною Биографии образ ученого и иерея. Предостережение это, как я теперь понимаю, не было случайным. Но если бы я даже не знал о Луке - православном проповеднике, о Луке-епископе, то едва ли не заметил, что книга "Очерки гнойной хирургии" принадлежит перу христианского автора. Христианская, страстно гуманистическая ориентация проглядывает во всем. Она прорывается то в сердечной интонации, обращенной к читателю-врачу, то в мельком, но с любовью набросанном как бы штриховом портрете больного: деревенская старуха, ребенок, русский крестьянин, узбек. А случается, среди хирургического текста блеснет вдруг слово, как бы и впрямь произнесенное с амвона:
"Приступая к операции, надо иметь в виду не только брюшную полость, а всего больного человека, который, к сожалению, так часто у врачей именуется "случаем". Человек в смертельной тоске и страхе, сердце у него трепещет не только в прямом, но и в переносном смысле. Поэтому не только выполните весьма важную задачу подкрепить сердце камфорой или дигаленом, но позаботьтесь о том, чтобы избавить его от тяжелой психической травмы: вида операционного стола, разложенных инструментов, людей в белых халатах, масках и резиновых перчатках - усыпите его вне операционной. Позаботьтесь о согревании его во время операции, ибо это чрезвычайно важно".
Разве этот голос принадлежит только хирургу? Ученый-христианин не скрывает: и шестидесятилетняя Фекла, с трудом притащившаяся в переславльскую амбулаторию, и четырнадцатилетний мальчик Мотасов, которого с переломом бедра везут восемьсот пятьдесят километров по Енисею в туруханскую больницу, и жертва голода, поразившего Туркестан в 1918-м Ахмед И.-все они занимают его как пациенты, но вместе с тем дороги как люди. В этом легко убедится каждый, кто прочитает одно из трех изданий "Очерков гнойной хирургии".
Он неразделим, профессор-хирург Войно-Ясенецкий - епископ Лука. Монолитно един в своем главном стремлении - творить добро. Не странно ли, что именно против него коллеги выдвинули обвинение в жестокости, в бессердечном отношении к пациенту? С человеком, который сказал мне это, глядя в глаза, я встретился в Ташкенте в 1972 году. В ненастный октябрьский день я позвонил в квартиру известного в городе хирурга Льва Доминиковича Василенко. Дверь открыл сам хозяин квартиры. Люстра в передней осветила необычно крупную лысую голову. На одутловатом бледном лице еще одна примета: аккуратно подстриженная профессорская бородка, призванная, очевидно, скрыть слабо выраженный подбородок. Подозрительно мерцают по-стариковски склерозированные глаза. Я назвался. Да, ему уже передавали о предстоящем моем визите, но едва ли воспоминания его будут интересны писателю.
Не подавая руки, не предложив гостю снять мокрый плащ. Лев Доминикович проходит в кабинет. Современная малогабаритная комната с низкими потолками плохо гармонирует со старинной мебелью черного дерева. Картины в тяжелых рамах, бюро, фигурные настольные лампы, какие-то дорогие вещицы на полочках. Впрочем, у меня нет возможностей разглядывать интерьер: профессор Василенко не скрывает - ему хочется поскорее отделаться от незваного посетителя. Не садясь в кресло, решительно заложив руки за спину, он излагает свои мысли бесстрастно, как будто читает заранее подготовленную лекцию.
Писать о Войно не следует. Слава его хирургическая сильно раздута. Виною всему его поповство. Клиницист он был очень слабый, хотя оперировал неплохо. Человеком был жестоким, что недостойно врача-клинициста. Да, жестоким. В 1935-1936 годах они несколько раз встречались с Войно-Ясенецким в консилиуме, у постели больных. Хотите примеры? Извольте.
После неудачной операции в больнице ночью умер пациент Войно-Ясенецкого. Утром, узнав об этой смерти, хирург по-толстовски развел руками: "Очевидно, так было угодно Богу. Или мера грехов больного была велика, или я чем-то прогневил Всевышнего". Каково?
Или другой случай. Приехали как-то два хирурга на консилиум домой к главному бухгалтеру треста. У больного, человека пожилого, обнаружился неоперабельный рак предстательной железы. Вышли в соседнюю комнату обсудить положение. "Надо сказать больному все. У него рак, и он умрет завтра же". Это Войно. Лев Доминикович возразил, что умрет больной, очевидно, дней через семь - десять и говорить ему о неизбежной гибели ни к чему. У него остается жена с детьми, к самостоятельной жизни совершенно не приспособленная. Узнав о близкой смерти, бухгалтер будет мучиться вдвойне: и по поводу своей судьбы, и по поводу судьбы своей семьи. "Нет,- повторил Войно,- надо выложить ему все. Возможно, он захочет умереть как христианин, ему понадобится время для соборования".
Чтобы разрешить спор, Василенко пригласил жену умирающего. Жена упала перед врачами на колени: "Ради Бога, ничего ему не говорите". "Но, может быть, он пожелает оставить завещание". "Какое там завещание, квартира и мебель казенные. Мне неведомо, куда теперь пойдем. Нечего ему завещать..." "Тогда идите и врите ему сами,- обращаясь к Василенко, сказал Войно-Ясенецкий.- Я врать не стану".
Лев Доминикович, по его словам, пожелал закончить спор миром. Он даже вспомнил некогда очень известные стихи о святой лжи.
Но Войно заявил, что никакой святой лжи для него нет, а есть просто ложь, в которой он принимать участия не желает. Льву Доминиковичу пришлось взвалить на себя тяжкое бремя последнего разговора с умирающим.
Василенко помнит и другой случай, когда Войно вот так же проявил бессердечие и черствость уже по отношению к своему коллеге. У ташкентского хирурга Александра Марковича Геллера болела дочь, девочка лет девяти. Поздно вечером отец прибежал к Василенко и попросил срочно прийти посмотреть дочь. Одновременно с Василенко у постели ребенка оказался и Войно, У девочки ясно обозначился перитонит. "Она обречена. Такие не выживают, и оперировать не стоит,- резюмировал Войно-Ясенецкий.- Пусть отец решает - оперировать или не оперировать". Лев Доминикович возразил, что Геллер в такой ситуации уже не может решать, он сейчас не хирург, а отец. Войно пожал плечами. Тем не менее Лев Доминикович девочку все-таки оперировал. Она умерла пять дней спустя.
"Вот все, что я могу Вам сообщить". Профессор Василенко выжидающе молчит. Я дописываю в блокнот последние строки о погибшей девочке. "Нужны ли какие-нибудь комментарии?" Я благодарю. Комментарии не нужны. Вот только один вопрос... Верно ли, что профессор Войно-Ясенецкий был оппонентом по докторской диссертации Льва Доминиковича в 1937 году? Какой отзыв дал он о диссертации Василенко? Вопрос явно неприятен моему собеседнику, но выдержка его не оставляет. Да, Войно дал сначала не очень положительный отзыв, он сделал это потому, что Василенко публично выступил против катаплазмов Вальневой. Однако, получив отрицательный ответ, Лев Доминикович не смутился, пришел на квартиру Войно, выложил перед ним кучу книг и доказал свою правоту. Валентину Феликсовичу пришлось извиниться перед ним и забрать из ученого совета свой отрицательный отзыв.
Увы, на этот раз память подвела старого профессора. События тридцатипятилетней давности выглядели совсем по-другому. Профессор Войно-Ясенецкий считал диссертацию Василенко слабой и готовился выступить против ее защиты публично. В хирургических кругах об этом открыто говорили. Если бы он выступил - конец диссертации. Войно, как никто, умел доказать в дискуссии свою правоту. Но за день до того "ангел хранитель" его детей Софья Сергеевна Велицкая (она работала операционной сестрой у Василенко) умоляла Войно промолчать на ученом совете. Рассказывая мне этот эпизод, давняя ученица Валентина Феликсовича А. И. Беньяминович добавила: "Он никому никогда не уступал в таких вопросах. Но Велицкой отказать не смог. Покривил душой и промолчал. Диссертация Василенко была защищена".
Почему вспоминаю я давнюю и для всех ее участников не слишком приятную историю? Стоило ли вообще посещать провинциального Яго, который и через треть века не способен унять злобу и зависть к давно умершему "конкуренту"? Нет, я не жалею о разговоре со Львом Доминиковичем Василенко. Беседа эта помогла раскопать истоки мифа о жестокости Войно.
Представим на миг, что все сказанное профессором Василенко - правда, что так оно и было: у больничной кровати - добрый, сердечный Лев Доминикович, а по другую сторону жестокий Войно-Ясенецкий. Но жестокость ли это? Двух хирургов разъединяет не только разная степень одаренности, но и разный подход к человеческой судьбе. У того, кто считает жизнь лежащей в руке Господа, иные мерки, нежели у атеиста. Склонный к строго религиозному восприятию мира, Лука истово, изо всех сил борется со смертью, пока причина ее видится ему в пределах человеческого постижения. Но когда смерть становится неизбежной, он подходит к ней как к освобождению от земных страданий, как к облегчению. И не скрывает этого от близких умирающего.
Есть, однако, еще один свидетель обвинения, также твердящий, что знаменитый ташкентский хирург был лишен добрых чувств к своим пациентам. Профессора-антрополога Льва Васильевича Ошанина никак не заподозришь в антипатиях к Войно-Ясенецкому. Отношения двух ученых всегда были дружелюбными. Выше я уже ссылался на воспоминания Льва Васильевича, в целом объективные. И тем не менее:
"Я знавал врачей, которые были добры в обывательском смысле слова,пишет Л. В. Ошанин,- которые любили и жалели своих больных, сочувствовали их переживаниям. Был ли Войно добр в этом смысле? Определенно можно сказать, что нет".
Ошанин приводит несколько примеров, которые, по его мнению, подтверждают жестокость "хирурга".
"У сестры моей жены был рак правой грудной железы; она оперировалась у Войно. Когда больная уже поправлялась, В. Ф. показалось, что не мешает "освежить" края раны для ускорения заживления. Когда он ушел, очень опытный фельдшер хирургического отделения П. И. Демидов сказал моей жене: "Уговорите Александру Николаевну не соглашаться на освежение раны, ведь "наш" безжалостный. Он просто возьмет ножницы и отчикает кожу ленточной сантиметров 15-20 длины. "Наш" человека режет все равно, как киргиз барана или баба курицу, не давайтесь, рана и так заживет". И еще:
"Я как-то позвал Войно к тяжелобольному. Позвал больше "так", для проформы, ибо больной явно агонизировал. Как сейчас, вижу монументальную, величественную фигуру Войно, его холодное, аскетическое лицо, холодные внимательные глаза, которыми он несколько минут наблюдал сцену агонии... Я навсегда запомнил его слова: "Да, все же, как правило, очень тяжело умирает человек",- повернулся и ушел к очередным делам.
Наконец, эпизод с сыном, эпизод, который вызывает у профессора Ошанина особенно бурное негодование. "Я как-то проходил мимо хирургического корпуса,- вспоминает Лев Васильевич.- Во дворе вместе с другими мальчишками играл в ошички Миша, которому было тогда лет 10-12 (случай относится, очевидно, к 1918-1919 годам.- М.П.). Вдруг на крыльце хирургического корпуса появился Войно и позвал его: "Миша, иди сюда и проходи прямо к сестре в операционную. Она тебя приготовит. Я сейчас буду тебя оперировать, вырежу аппендикс". Я буквально остолбенел,- поясняет Ошанин.- Как сейчас? Вот так взять своего сына и бросить под нож хирурга? А подготовка и прочее? Войно сказал, что он дал Мише слабительного и его хорошо прочистило. Ждать больше нечего. Лучше оперировать сейчас, в холодном периоде. Ведь у Миши было уже два острых приступа аппендицита... Через неделю Миша выписался".
Откровенно говоря, мне чуточку даже совестно комментировать эту часть воспоминаний уважаемого профессора. Так и чувствуется, что пишет человек, далекий от клиники, воспринимающий хирургию, так сказать, в плане эмоциональном. Человек, которому неясно, что высшее добро, которое врач со скальпелем может оказать своему ближнему, состоит в том, чтобы сделать, операцию вовремя и наилучшим образом. Так Войно и поступил с сыном. Можно ли принимать на веру ворчание старика фельдшера о том, что "рана и так заживет", если опытный специалист считает необходимым ускорить процесс регенерации? Этот фельдшерский подход привел мне на память мнение садовника Чарлза Дарвина о своем хозяине: "Хороший старый господин, но вот беда, дела себе настоящего найти не может. Ходит день-деньской по саду и разглядывает цветы. Ну разве это занятие для серьезного человека?"
А чего стоит ошанинское: "повернулся и ушел к очередным делам". Да, ушел. Но от чего ушел? От трупа. Куда ушел? В больничное отделение, в палаты, к тем, кого еще можно спасти, нужно спасти. Вот так и являются на свет мифы, порожденные в одном случае злонамеренной клеветой, в другом наивностью. А публика подхватывает: "Профессор сказал".
В подходе к нагноительным процессам у автора "Очерков" есть свой принцип, который он сам называет анатомо-топографическим. На сто лет раньше великий Пирогов "поженил" хирургию с анатомией. И он же первый понял, что хирургу в его практической работе важно знать не только место, где тот или иной сосуд, нерв, мышца находятся, но и как эти сосуды, нервы, мышцы расположены по отношению друг к другу и остальным органам. Диспозиция эта сложна, изменчива. При разных положениях тела, при разных физиологических и патологических состояниях органы и ткани смещаются. Пирогов указал оперирующим врачам на то, как важно для них знать эту подвижную географию живого тела -топографическую анатомию.
Среди прочих анатомических элементов Пирогова особенно интересовали фасции - плотные соединительно-тканные оболочки, которые футлярами одевают внутренние органы, сосуды, нервы и мышцы. Идя за великим учителем. Войне определил, что знание фасций, а точнее фасциально-клетчатых пространств, особенно важно для успеха гнойной хирургии. Основное назначение фасциаль-ной пластины - отделять одну группу мышц от другой, что особенно важно, когда одна находится в покое, а другая сокращается. Во времена Пирогова эта функция считалась единственной, но позднее стали известны и другие назначения фасциального слоя. Чем больше давление одной группы мышц на другую, тем фасция плотней и толще. В местах малого давления она превращается в пленку, а подчас и в тонкую рыхлую ткань, именуемую клетчаточной (весь слой называется фасциально-клетчаточным). В этом слое проходят сосуды и нервы, в нем совершаются обменные процессы между кровью и тканями. Фасциально-клетчаточный слой служит таким образом не только внутренней опорой, "мягким остовом" нашего тела, но вместе с тем является и биологической средой. Для гнойной хирургии эта система имеет решающее значение: именно по фасци-альным пространствам распространяется гнойно-воспалительный процесс. Хирург, знающий, где найти и как раскрыть эти пространства, может легко обнаружить доступ к очагу, требующему активного вмешательства. Врач, не знакомый с фасциально-клетчаточным слоем, обречен совершать хаотические, не -оправданные анатомическими законами разрезы, которые могут принести больному только вред.
В первой трети XX века пути распространения гноя из одного фасциального пространства в другое еще не были изучены. Войно справедливо считал, что успешно лечить гнойные заболевания удастся лишь после того, как будут изучены пути движения гноя. Как и М. И. Пирогов, он сугубо хирургическую врачебную проблему решал, экспериментируя на трупах. Вводил в исследуемые участки тела желатину и прослеживал, какими путями она распространяется в окружающее пространство. В книге рядом с описаниями операций он поразительно точно и убедительно живописует результаты своих опытов. Читателю-хирургу не приходится верить автору на слово. Каждый шаг оперативного скальпеля Войно-Ясенецкий убедительно и наглядно доказывает экспериментом.
Можно сказать, что в своих "Очерках" Войно впервые за сто лет пытался пробудить у медиков интерес к некогда брошенной в хирургическую почву идее Пирогова. Но в книге важна не только основная идея автора, но и формы, в которых она преподнесена. Как научный писатель Войно стремится довести свои идеи не только через разум, но и через чувства читателя.
Вот глава о флегмонах. Автору учебника ничего не мешает начать ее с пространных анатомических деталей. Читать об этих деталях довольно утомительно, но что поделаешь - учебник есть учебник. Войно, однако, уклоняется от наезженной дороги. Ему нужно иное: с первых же строк показать начинающему хирургу, насколько грозна вовремя не распознанная болезнь. Стремясь пробудить в читателе чувство ужаса и сострадания, он описывает зрелище, которому сам был свидетель в первый год врачебной службы на селе:
"Проехав 25 километров в конец своего земского участка, я вошел в избу и увидел никогда не забываемую картину: женщина лет сорока пяти, страшно измученная и точно застывшая в своем страдании, стояла лицом к стенке, сильно согнувшись и опираясь на скамью вытянутыми закоченевшими руками. Так стояла она день и ночь уже три недели (подчеркнуто В. Я.). Вся левая половина поясницы была сильно выпячена огромным скоплением гноя, ясно зыблющимся под кожей. Я осторожно вымыл поясницу, анестезировал кожу кокаином и быстрым взмахом ножа широко вскрыл огромную флегмону: подставленный ушат до половины наполнился жидким гноем. На другой день больную привезли в больницу, и дальнюю дорогу на простой телеге она перенесла отлично".
Теперь, когда в сознании читателя навечно запечатлелся образ мученицы крестьянки, опытный лектор переходит к сути дела: он описывает операцию, а затем пытается выяснить механизм образования забрюшинных поясничных флегмон.
"Я ввел руку в огромную гнойную полость и, тщательно обследовав ее, нашел в ней болтавшиеся остатки поясничной мышцы, несколько перемычек, глубокие бухтообразные затеки, но почки не мог найти. Все закоулки были дренированы резиновыми трубками и большими марлевыми салфетками. Быстро стала очищаться и уменьшаться гнойная полость, и уже через пять недель больная была выписана вполне выздоровевшей.
Это было очень мало похоже на то представление о "паранефрите", которое я вынес из университета. В то время все поясничные флегмоны называли паранефритами... С ними естественно связывалось у врачей и учащихся представление о том, что почка является исходным продуктом гнойного процесса... Уже первое мое знакомство с живой действительностью, только что вкратце описанное, заставило меня задуматься о "паранефрите"... Впоследствии я много раз оперировал забрюшинные флегмоны, всегда искал и исследовал почку, но в большинстве случаев убеждался, что никакого отношения к почке флегмона не имеет".
После столь выразительно нарисованной операции читатель уже не может оставаться равнодушным. Подлинные причины, вызывающие флегмоны, его живо заинтересовали. Теперь кожно рассказывать и о анатомических подробностях. Под пером хирурга детали эти обрели свой глубокий смысл, они очеловечены, одухотворены. Читатель знает, ради чего и во имя чего следует постигать все эти тонкости.
Личные отношения автора со слушателем-читателем составляют еще одну особенность "Очерков" Войно-Ясенецкого. Какие бы операции хирург ни описывал, каких бы оперативных и анатомических подробностей ни касался, кроме больного, он всегда видит перед собой и своего младшего коллегу начинающего врача. И это постоянное доверительное обращение к собеседнику наполняет книгу невыразимым обаянием. Вот, описывая правильные широкие разрезы, которые медик сделал у пациента при карбункуле нижней губы, Войно замечает, что оператор все-таки оставил без внимания одну, казалось бы, "маловажную" подробность: воспаление распространилось уже на угол рта и край верхней губы пациента. В предыдущих строках подробно объяснено, почему нарывы верхней губы, в силу особенностей ее анатомии, опаснее карбункулов губы нижней. И на этот раз гнойная инфекция, едва зайдя на краешек верхней губы, развернулась вовсю: вовлекла целые нервы, началось общее заражение крови, гнойные очаги образовались во многих внутренних органах. Больная, у которой врач поначалу просмотрел "пустяковую" деталь болезни, оказалась между жизнью и смертью. Завершая эпизод, автор не может удержаться, чтобы не воскликнуть с грустью: "Молодой хирург мало интересовался гнойной хирургией".
Другая глава. Идет разбор другого заболевания, и снова, как бы подняв голову, склоненную над пациентом, Войно произносит, обращаясь к слушателям: "Распознавание забрюшинных флегмон, обычно не представляет никаких трудностей, если врач вообще не забывает об этой болезни и не имеет плачевной привычки во всяком лихорадочном заболевании видеть малярию или брюшной тиф. К сожалению,- добавляет Войно-Ясенецкий,- эта привычка нередко так укореняется, что врач "видя не видит и слыша не слышит". Кажется, что речь идет только о недочетах хирургического воспитания, но вместе с тем голос ученого взывает к нравственным принципам врача.
Эпическая интонация, которая исподволь звучит на протяжении всего труда профессора-епископа, явственно прорывается там, где Войно заговаривает о хирургических ошибках.
Ошибки, особенно ошибки, допущенные им самим,- любимая его тема. Читая "Очерки", постоянно вспоминаешь слова А. И. Герцена: "Кто мог пережить, тот должен иметь силу помнить". Войно не просто помнит. С каким-то даже удовольствием распинает он себя за просчеты и промахи, допущенные в операционной 10-15-20 лет назад. Достается в "Очерках" и учителям, тем, что не объяснили будущему врачу, едущему в деревенскую глушь, как именно лечить главные народные болезни. Вот очерк о тактике врача, приступающего к лечению гнойного воспаления суставов. Каждая деталь изображена почти с кинематографической ясностью, приведено огромное число примеров, разъясняющих, как поступать, чтобы непременно добиться успеха в лечении. И тут же чистосердечное признание автора в том, какие грубые ошибки допускал он в те годы, когда на этих же ошибках накапливал свой врачебный опыт. "А ведь этого могло бы и не быть, если бы учителя интересовались гнойной хирургией!"
Историки медицины напишут когда-нибудь специальные исследования об "Очерках гнойной хирургии", ибо, несмотря на сугубо специальный характер темы, сочинение это относится к тем книгам эпохи, которые поразили мыслящих современников. Литературные, философские и научные достоинства "Очерков" поставили их в ряд с мировой научной классикой. А сегодня? Жива ли она через сорок лет после выхода первого издания? Не потеряла ли значения в эпоху, которую именуют подчас эрой антибиотиков?
Хирург-травматолог из Таллинна Арнольд Сеппо (род в 1917 году), известный своими новыми методами лечения гнойных заболеваний, пишет:
"На Ваш вопрос о том, что дал науке В. Ф. Войно-Ясенецкий, отвечаю с удовольствием, потому что мне приятно говорить о таком самобытном труженике, да еще и потому, что почти все современное поколение хирургов, к которому я имею честь относиться, в большей или меньшей степени являются его учениками.
Время движется быстро... Но книга В. Ф.- первое руководство по гнойной хирургии на русском языке, продолжает оставаться настольной книгой молодого хирурга, попавшего на самостоятельную работу. Она действительно пока не превзойдена. И это потому, что под весьма скромным заголовком кроется многолетний труд натуралиста и хирурга-ученого. Это и обеспечило книге бессмертие... Разработанное В. Ф. учение о перемещении гноя будет жить вечно. Мы должны это знать независимо от новых антибактериальных средств и новых возможностей лечения".
Хирург Борис Львович Осповат (род. в 1894 году), пятьдесят лет проработавший в Боткинской больнице (Москва), в следующих словах детализирует точку зрения таллиннского коллеги:
"В те времена, когда вышла в свет книга В. Ф. Войно-Ясенецкого, еще не было тех средств защиты от гнойной инфекции, какие появились в дальнейшем. Но и в последующие годы, когда появились антибиотики, для врача не потеряло своей роли знание анатомических путей, по которым закономерно продвигается гнойно-воспалительный процесс... Легковерный врач считает антибиотик всесильным, ему кажется, что с появлением антибиотиков вся проблема борьбы с гнойной инфекцией полностью решена. Он недооценивает привыкание микроорганизмов к антибиотикам, недооценивает, насколько антибиотики снижают собственные защитные силы организма, он не принимает в расчет новых инфе.кционных агентов, которые приходят на смену угнетенному антибиотиками основному возбудителю... В результате такой врач рискует вместе с водой выплеснуть из корыта ребенка. Книге В. Ф. уготована долгая жизнь..."
...Я уже писал о том предостережении, которое получил от епископа Луки во время единственной нашей встречи. Владыка просил ни в коем случае не разделять, не расчленять на страницах задуманной мною Биографии образ ученого и иерея. Предостережение это, как я теперь понимаю, не было случайным. Но если бы я даже не знал о Луке - православном проповеднике, о Луке-епископе, то едва ли не заметил, что книга "Очерки гнойной хирургии" принадлежит перу христианского автора. Христианская, страстно гуманистическая ориентация проглядывает во всем. Она прорывается то в сердечной интонации, обращенной к читателю-врачу, то в мельком, но с любовью набросанном как бы штриховом портрете больного: деревенская старуха, ребенок, русский крестьянин, узбек. А случается, среди хирургического текста блеснет вдруг слово, как бы и впрямь произнесенное с амвона:
"Приступая к операции, надо иметь в виду не только брюшную полость, а всего больного человека, который, к сожалению, так часто у врачей именуется "случаем". Человек в смертельной тоске и страхе, сердце у него трепещет не только в прямом, но и в переносном смысле. Поэтому не только выполните весьма важную задачу подкрепить сердце камфорой или дигаленом, но позаботьтесь о том, чтобы избавить его от тяжелой психической травмы: вида операционного стола, разложенных инструментов, людей в белых халатах, масках и резиновых перчатках - усыпите его вне операционной. Позаботьтесь о согревании его во время операции, ибо это чрезвычайно важно".
Разве этот голос принадлежит только хирургу? Ученый-христианин не скрывает: и шестидесятилетняя Фекла, с трудом притащившаяся в переславльскую амбулаторию, и четырнадцатилетний мальчик Мотасов, которого с переломом бедра везут восемьсот пятьдесят километров по Енисею в туруханскую больницу, и жертва голода, поразившего Туркестан в 1918-м Ахмед И.-все они занимают его как пациенты, но вместе с тем дороги как люди. В этом легко убедится каждый, кто прочитает одно из трех изданий "Очерков гнойной хирургии".
Он неразделим, профессор-хирург Войно-Ясенецкий - епископ Лука. Монолитно един в своем главном стремлении - творить добро. Не странно ли, что именно против него коллеги выдвинули обвинение в жестокости, в бессердечном отношении к пациенту? С человеком, который сказал мне это, глядя в глаза, я встретился в Ташкенте в 1972 году. В ненастный октябрьский день я позвонил в квартиру известного в городе хирурга Льва Доминиковича Василенко. Дверь открыл сам хозяин квартиры. Люстра в передней осветила необычно крупную лысую голову. На одутловатом бледном лице еще одна примета: аккуратно подстриженная профессорская бородка, призванная, очевидно, скрыть слабо выраженный подбородок. Подозрительно мерцают по-стариковски склерозированные глаза. Я назвался. Да, ему уже передавали о предстоящем моем визите, но едва ли воспоминания его будут интересны писателю.
Не подавая руки, не предложив гостю снять мокрый плащ. Лев Доминикович проходит в кабинет. Современная малогабаритная комната с низкими потолками плохо гармонирует со старинной мебелью черного дерева. Картины в тяжелых рамах, бюро, фигурные настольные лампы, какие-то дорогие вещицы на полочках. Впрочем, у меня нет возможностей разглядывать интерьер: профессор Василенко не скрывает - ему хочется поскорее отделаться от незваного посетителя. Не садясь в кресло, решительно заложив руки за спину, он излагает свои мысли бесстрастно, как будто читает заранее подготовленную лекцию.
Писать о Войно не следует. Слава его хирургическая сильно раздута. Виною всему его поповство. Клиницист он был очень слабый, хотя оперировал неплохо. Человеком был жестоким, что недостойно врача-клинициста. Да, жестоким. В 1935-1936 годах они несколько раз встречались с Войно-Ясенецким в консилиуме, у постели больных. Хотите примеры? Извольте.
После неудачной операции в больнице ночью умер пациент Войно-Ясенецкого. Утром, узнав об этой смерти, хирург по-толстовски развел руками: "Очевидно, так было угодно Богу. Или мера грехов больного была велика, или я чем-то прогневил Всевышнего". Каково?
Или другой случай. Приехали как-то два хирурга на консилиум домой к главному бухгалтеру треста. У больного, человека пожилого, обнаружился неоперабельный рак предстательной железы. Вышли в соседнюю комнату обсудить положение. "Надо сказать больному все. У него рак, и он умрет завтра же". Это Войно. Лев Доминикович возразил, что умрет больной, очевидно, дней через семь - десять и говорить ему о неизбежной гибели ни к чему. У него остается жена с детьми, к самостоятельной жизни совершенно не приспособленная. Узнав о близкой смерти, бухгалтер будет мучиться вдвойне: и по поводу своей судьбы, и по поводу судьбы своей семьи. "Нет,- повторил Войно,- надо выложить ему все. Возможно, он захочет умереть как христианин, ему понадобится время для соборования".
Чтобы разрешить спор, Василенко пригласил жену умирающего. Жена упала перед врачами на колени: "Ради Бога, ничего ему не говорите". "Но, может быть, он пожелает оставить завещание". "Какое там завещание, квартира и мебель казенные. Мне неведомо, куда теперь пойдем. Нечего ему завещать..." "Тогда идите и врите ему сами,- обращаясь к Василенко, сказал Войно-Ясенецкий.- Я врать не стану".
Лев Доминикович, по его словам, пожелал закончить спор миром. Он даже вспомнил некогда очень известные стихи о святой лжи.
Но Войно заявил, что никакой святой лжи для него нет, а есть просто ложь, в которой он принимать участия не желает. Льву Доминиковичу пришлось взвалить на себя тяжкое бремя последнего разговора с умирающим.
Василенко помнит и другой случай, когда Войно вот так же проявил бессердечие и черствость уже по отношению к своему коллеге. У ташкентского хирурга Александра Марковича Геллера болела дочь, девочка лет девяти. Поздно вечером отец прибежал к Василенко и попросил срочно прийти посмотреть дочь. Одновременно с Василенко у постели ребенка оказался и Войно, У девочки ясно обозначился перитонит. "Она обречена. Такие не выживают, и оперировать не стоит,- резюмировал Войно-Ясенецкий.- Пусть отец решает - оперировать или не оперировать". Лев Доминикович возразил, что Геллер в такой ситуации уже не может решать, он сейчас не хирург, а отец. Войно пожал плечами. Тем не менее Лев Доминикович девочку все-таки оперировал. Она умерла пять дней спустя.
"Вот все, что я могу Вам сообщить". Профессор Василенко выжидающе молчит. Я дописываю в блокнот последние строки о погибшей девочке. "Нужны ли какие-нибудь комментарии?" Я благодарю. Комментарии не нужны. Вот только один вопрос... Верно ли, что профессор Войно-Ясенецкий был оппонентом по докторской диссертации Льва Доминиковича в 1937 году? Какой отзыв дал он о диссертации Василенко? Вопрос явно неприятен моему собеседнику, но выдержка его не оставляет. Да, Войно дал сначала не очень положительный отзыв, он сделал это потому, что Василенко публично выступил против катаплазмов Вальневой. Однако, получив отрицательный ответ, Лев Доминикович не смутился, пришел на квартиру Войно, выложил перед ним кучу книг и доказал свою правоту. Валентину Феликсовичу пришлось извиниться перед ним и забрать из ученого совета свой отрицательный отзыв.
Увы, на этот раз память подвела старого профессора. События тридцатипятилетней давности выглядели совсем по-другому. Профессор Войно-Ясенецкий считал диссертацию Василенко слабой и готовился выступить против ее защиты публично. В хирургических кругах об этом открыто говорили. Если бы он выступил - конец диссертации. Войно, как никто, умел доказать в дискуссии свою правоту. Но за день до того "ангел хранитель" его детей Софья Сергеевна Велицкая (она работала операционной сестрой у Василенко) умоляла Войно промолчать на ученом совете. Рассказывая мне этот эпизод, давняя ученица Валентина Феликсовича А. И. Беньяминович добавила: "Он никому никогда не уступал в таких вопросах. Но Велицкой отказать не смог. Покривил душой и промолчал. Диссертация Василенко была защищена".
Почему вспоминаю я давнюю и для всех ее участников не слишком приятную историю? Стоило ли вообще посещать провинциального Яго, который и через треть века не способен унять злобу и зависть к давно умершему "конкуренту"? Нет, я не жалею о разговоре со Львом Доминиковичем Василенко. Беседа эта помогла раскопать истоки мифа о жестокости Войно.
Представим на миг, что все сказанное профессором Василенко - правда, что так оно и было: у больничной кровати - добрый, сердечный Лев Доминикович, а по другую сторону жестокий Войно-Ясенецкий. Но жестокость ли это? Двух хирургов разъединяет не только разная степень одаренности, но и разный подход к человеческой судьбе. У того, кто считает жизнь лежащей в руке Господа, иные мерки, нежели у атеиста. Склонный к строго религиозному восприятию мира, Лука истово, изо всех сил борется со смертью, пока причина ее видится ему в пределах человеческого постижения. Но когда смерть становится неизбежной, он подходит к ней как к освобождению от земных страданий, как к облегчению. И не скрывает этого от близких умирающего.
Есть, однако, еще один свидетель обвинения, также твердящий, что знаменитый ташкентский хирург был лишен добрых чувств к своим пациентам. Профессора-антрополога Льва Васильевича Ошанина никак не заподозришь в антипатиях к Войно-Ясенецкому. Отношения двух ученых всегда были дружелюбными. Выше я уже ссылался на воспоминания Льва Васильевича, в целом объективные. И тем не менее:
"Я знавал врачей, которые были добры в обывательском смысле слова,пишет Л. В. Ошанин,- которые любили и жалели своих больных, сочувствовали их переживаниям. Был ли Войно добр в этом смысле? Определенно можно сказать, что нет".
Ошанин приводит несколько примеров, которые, по его мнению, подтверждают жестокость "хирурга".
"У сестры моей жены был рак правой грудной железы; она оперировалась у Войно. Когда больная уже поправлялась, В. Ф. показалось, что не мешает "освежить" края раны для ускорения заживления. Когда он ушел, очень опытный фельдшер хирургического отделения П. И. Демидов сказал моей жене: "Уговорите Александру Николаевну не соглашаться на освежение раны, ведь "наш" безжалостный. Он просто возьмет ножницы и отчикает кожу ленточной сантиметров 15-20 длины. "Наш" человека режет все равно, как киргиз барана или баба курицу, не давайтесь, рана и так заживет". И еще:
"Я как-то позвал Войно к тяжелобольному. Позвал больше "так", для проформы, ибо больной явно агонизировал. Как сейчас, вижу монументальную, величественную фигуру Войно, его холодное, аскетическое лицо, холодные внимательные глаза, которыми он несколько минут наблюдал сцену агонии... Я навсегда запомнил его слова: "Да, все же, как правило, очень тяжело умирает человек",- повернулся и ушел к очередным делам.
Наконец, эпизод с сыном, эпизод, который вызывает у профессора Ошанина особенно бурное негодование. "Я как-то проходил мимо хирургического корпуса,- вспоминает Лев Васильевич.- Во дворе вместе с другими мальчишками играл в ошички Миша, которому было тогда лет 10-12 (случай относится, очевидно, к 1918-1919 годам.- М.П.). Вдруг на крыльце хирургического корпуса появился Войно и позвал его: "Миша, иди сюда и проходи прямо к сестре в операционную. Она тебя приготовит. Я сейчас буду тебя оперировать, вырежу аппендикс". Я буквально остолбенел,- поясняет Ошанин.- Как сейчас? Вот так взять своего сына и бросить под нож хирурга? А подготовка и прочее? Войно сказал, что он дал Мише слабительного и его хорошо прочистило. Ждать больше нечего. Лучше оперировать сейчас, в холодном периоде. Ведь у Миши было уже два острых приступа аппендицита... Через неделю Миша выписался".
Откровенно говоря, мне чуточку даже совестно комментировать эту часть воспоминаний уважаемого профессора. Так и чувствуется, что пишет человек, далекий от клиники, воспринимающий хирургию, так сказать, в плане эмоциональном. Человек, которому неясно, что высшее добро, которое врач со скальпелем может оказать своему ближнему, состоит в том, чтобы сделать, операцию вовремя и наилучшим образом. Так Войно и поступил с сыном. Можно ли принимать на веру ворчание старика фельдшера о том, что "рана и так заживет", если опытный специалист считает необходимым ускорить процесс регенерации? Этот фельдшерский подход привел мне на память мнение садовника Чарлза Дарвина о своем хозяине: "Хороший старый господин, но вот беда, дела себе настоящего найти не может. Ходит день-деньской по саду и разглядывает цветы. Ну разве это занятие для серьезного человека?"
А чего стоит ошанинское: "повернулся и ушел к очередным делам". Да, ушел. Но от чего ушел? От трупа. Куда ушел? В больничное отделение, в палаты, к тем, кого еще можно спасти, нужно спасти. Вот так и являются на свет мифы, порожденные в одном случае злонамеренной клеветой, в другом наивностью. А публика подхватывает: "Профессор сказал".