Страница:
1. «Сопротивление» у аналитика – результат активации его внутренних конфликтов. Эти конфликты мешают ему разобраться в ситуации и мешают проведению анализа, порождая «слепые пятна» (Freud, 1910d, 1912e).
2. «Переносы» аналитика на своего пациента. Здесь пациент начинает играть роль лица, которое когда-то в детстве было весьма значимой фигурой для аналитика (напр. Reich A., 1951, 1960; Brenner, 1976, 1985); сюда также следует включить проекции аналитика на пациента.
3. Следствие экстернализации или проективной идентификации со стороны пациента, где аналитик начинает переживать реакцию-ответ на пациента, и здесь он оказывается непосредственно самим инструментом либо для какого-то аспекта собственной самости пациента либо одного из аспектов объекта (например, Racker, 1953, 1957, 1968; Bion, 1959, 1962; Kernberg, 1975; Sandler, 1976, 1990a, 1990b; Segal, 1977).
4. Реакция аналитика на переносы пациента (Gitelson, 1952) и на свою собственную реакцию в виде контрпереноса (Grinberg, 1962).
5. Контрперенос как взаимно производимый продукт «коммуникативного поля», в которое вовлечены как пациент, так и психоаналитик (Langs, 1978; McLaughlin, 1981).
6. Зависимость психоаналитика от пациента в плане «самоутверждения» (Kohut, 1971, 1977; Adler, 1984).
7. Нарушение коммуникации между аналитиком и пациентом есть результат беспокойства, возникающего у аналитика во взаимоотношениях пациент-аналитик (Cohen, 1952).
8. Личностные характеристики психоаналитика или события его жизни (например, болезнь), которые отражаются на его работе и способны привести (а могут и не привести) к определенным трудностям в проведении психоаналитической работы (например, M. Balint и A. Balint, 1939; Abend, 1982; Dewald, 1982; van Dam, 1987).
9. Вся совокупность объектов сознательного и бессознательного отношения аналитика к своим пациентам (например, Balint, 1949; Kemper, 1966).
10. Специфические ограничения у психоаналитика, вызываемые конкретными пациентами.
11. «Соответствующая» или «нормальная» эмоциональная реакция психоаналитика на пациента. Она может оказаться важным терапевтическим инструментом (Heiman, 1950, 1960; Little, 1951) и послужить основой для эмпатии и понимания (Heiman, 1950, 1960; Money-Kyrle, 1956).
Несомненно, сведение клинического понятия контрпереноса к переносу аналитика дает нам слишком узкую дефиницию, ограниченное определение, которое слишком тесно связано с конкретным значением, относимым к переносу (глава 4 и 5). Но расширение этого понятия с включением всей совокупности сознательного и бессознательного отношения аналитика, и даже его личностных черт, делает термин практически бессмысленным. С другой стороны, по-видимому имеет смысл принять полезное расширение понятия, включив те аспекты эмоционального отношения психоаналитика, которые не ведут к возникновению «сопротивления» или «слепых пятен», но которые могут быть им использованы, в той мере, в какой он способен их осознать, как средство получения инсайта (через изучение своих собственных ментальных реакций), глубинного значения коммуникаций и поведения пациента (см. главу 11).
Отсюда вытекает, что наиболее полезный взгляд на контрперенос заключается в увязывании этого явления со специфическими эмоциональными реакциями, возникающими у аналитика в ответ на специфические качества своего пациента. Это исключило бы общиекачества личности аналитика и внутреннюю психологическую структуру (которые, соответственно, окрашивают его работу со всеми пациентами и оказывают на нее свое влияние) и позволило бы принять нижеследующее:
1. В ходе анализа у аналитика возникают реакции в виде контрпереноса, и эти реакции существуют на протяжении всего психоанализа.
2. Контрперенос может привести к осложнениям в ходе психоаналитического процесса или к неправильному его проведению. Это может произойти, если (и когда) психоаналитик не осознает какие– то аспекты своих контрпереносных реакций на пациента или не способен справиться с ними, в случае, когда он их осознает.
3. Постоянное внимательное изучение аналитиком всего разнообразия своих чувств и отношений к пациенту может способствовать более глубокому проникновению в процессы психической жизни пациента.
Хотя эта мысль еще не нашла достаточного отражения в психоаналитической литературе, мы считаем, что профессиональной установкойпсихотерапевта является установление определенной «дистанции» между врачом и пациентом. В то же время психоаналитик постоянно контролирует как свои собственные чувства, так и эмоции пациента, что оказывается чрезвычайно полезным при проведении психоаналитической работы. Арлоу (Arlow, 1985) говорит об «аналитической позе». С этим связано и понятие «рабочего эго» психоаналитика (Fliess, 1942; McLaughlin, 1981; Olinick, Poland, Grigg & Granatir, 1973). С «рабочим эго» и профессиональной установкой тесно связана выработка психоаналитиком у себя способности критического отношения к себе и результативного самоанализа. Крамер (Kramer, 1959) говорил об «авто-аналитической функции» (см. Tyson, 1986). Такая профессиональная «поза» аналитика (не путать с равнодушием и отчужденностью) является одним из факторов, позволяющим психоаналитикам понимать материал своих пациентов, который не был ни адекватно проанализирован во время их собственного тренировочного анализа, ни адекватно интернализован во время психоаналитического обучения. Это также один из факторов помимо интеллектуального инсайта, позволяющий некоторым психотерапевтам, не подвергавшимся психоанализу, успешно проводить психоаналитическое лечение, особенно под наблюдением психоаналитика. Высказывая эту мысль, мы хотели бы подчеркнуть, что ни в коем случае не преуменьшаем значение личностного анализа при подготовке психоаналитика, а также и значение контрпереносных сопротивлений, возникающих у последнего в результате не подвергшихся анализу его внутренних конфликтов.
Понятие контрпереноса можно легко вынести за рамки психоаналитического лечения, а необходимость осознания контрпереноса можно рассматривать как полезный элемент в любых взаимоотношениях терапевт-пациент. Отсюда следует, что для клинициста чрезвычайно важно уметь управлять своими реакциями на пациентов, и, выражаясь шире, своими реакциями на других членов персонала соответствующего терапевтического заведения. Например, Мейн (Main, 1957, 1989) описывает группу пациентов, которая вызывала соответствующую реакцию у медицинского и обслуживающего персонала психиатрической больницы. Он высказывает мысль, что такая реакция хотя, возможно, и была связана с внутренними проблемами и конфликтами персонала, стимулировавшимися этими пациентами в то же время являлась проявлением определенной психопатологии самих пациентов. Наблюдение контрпереносных реакций может оказаться полезным при установлении диагноза.
ГЛАВА 7.
СОПРОТИВЛЕНИЕ
В то время, как
лечебный альянс(гл. 3) и некоторые аспекты
переноса(гл. 4 и 5) обычно связывают с настроем у пациента, способствующим установлению нормальных лечебных отношений, понятие
сопротивленияотносится к элементам и силам, создающим препятствия лечебному процессу. Хотя сопротивление относится скорее к числу клинических, нежели психологических понятий, описанных ранее в связи с психоаналитическим лечением, его легко можно расширить и применить к другим клиническим ситуациям без существенных изменений.
Сопротивление как клиническое понятие возникло в описаниях Фрейдом его ранних попыток извлечь «забытые» воспоминания у пациентов, подверженных истерии. До создания метода свободных ассоциаций в психоанализе, когда Фрейд все еще использовал при лечении гипноз и технику «давления» на пациента (гл.2), сопротивлением считались любые проявления пациента, противостоящие попыткам врача оказать на него воздействие. Фрейд рассматривал эти защитные тенденции как проявление в лечебной ситуации тех же самых сил, которые вызывают и поддерживают диссоциацию (подавление) болезненных воспоминаний в сознании. Он писал (Freud, 1895): «Таким образом, некая психическая сила... первоначально изгоняет патогенную идею из ассоциации и препятствует ее возвращению в память. У пациентов, страдающих истерией, „незнание“ в действительности есть „нежелание знать“ – нежелание, которое в большей или меньшей степени может быть сознательным. Задача психотерапевта, следовательно, заключается в преодолении... этого сопротивления ассоциации».
Фрейд считал, что сопротивление присутствует и в других патологических ситуациях помимо истерии или обцессивного невроза («невроз защиты»), например, при психозах. Описывая случай заболеваний хронической паранойей (Freud, I896b), он замечает, что
Из данного случая ясно, что Фрейд рассматривал различия между продукцией больных психозом и пациентов, страдающих неврозом, как различия, связанные, скорее, с формой, чем с содержанием. То, что в сознании невротика может возникнуть как фантазия или сновидение, у больного психозом выступает как убеждение (см. описание переноса при психозах в гл. 5). В 1900 году Фрейд утверждал: «Все, что препятствует проведению успешной психоаналитической работы, есть сопротивление».
Причиной возникновения сопротивления полагали угрозу появления неприятных мыслей и аффектов. Считалось, что мысли, которые находятся в подавляемом состоянии (и которые оказывают сопротивление воспоминаниям) характеризуются «угнетающим характером и могут вызвать чувство стыда, угрызения совести, физической боли и ощущение того, что на больного оказывается вредное воздействие» (Freud, 1895d). Вступление психоанализа во вторую фазу (см. главу 1) и признание значения внутренних импульсов и желаний (в противоположность реальным переживаниям болезненного характера) в появлении конфликта и мотивации зашиты не внесли существенных изменений в понятие сопротивления. Однако, теперь сопротивление стало рассматриваться как направленное не только против возврата угнетающих воспоминаний, но и против осознания безотчетных неприемлемых импульсов. В статье «Психоаналитический метод Фрейда» (Freud, 1904a), написанной самим Фрейдом, автор замечает: «Фактор сопротивления стал одним из краеугольных камней его теории. Мысли, которые обычно выталкиваются из сознания под любым предлогом... рассматриваются им как следствие подавляемых психических явлений (мыслей и импульсов), искажаемых благодаря сопротивлению, оказываемом против их воспроизведения. Чем сильнее сопротивление, тем больше степень такого искажения».
В этой формулировке появляется новый элемент. Сопротивление уже больше не рассматривается как полное подавление неприемлемого ментального содержания – но считается причиной искажениябессознательных импульсов и воспоминаний, в результате чего они появляются в свободных ассоциациях пациента в маске.В этом контексте сопротивление рассматривается как действующее точно так же, как «цензор» в сновидениях (Freud, 1900a), т.е., функционирующее с целью помешать неприемлемым мыслям, чувствам или желаниям стать сознательными.
Связь между клиническим явлением сопротивления и процессами «искажения» и «цензурирования», естественно, привела к осознанию того, что сопротивление не есть нечто, возникающее время от времени в процессе психоанализа, но что оно постоянно присутствует на протяжении всего лечения. Пациент «ни на минуту но должен упускать из виду то, что лечение, подобное нашему, происходит под аккомпанемент непрерывного сопротивления»(Freud, 1909с). В этой статье Фрейд также упоминает об удовлетворении, получаемом пациентом в результате страданий, – явление, о котором он более подробно высказывается в другой работе и к которому мы вернемся в данной главе позднее, когда перейдем к вопросу об удовлетворении, получаемом через страдания, и принятии необходимости наказания.
В главе 4 мы уже упоминали о значении, которое Фрейд придавал связи между переносом и сопротивлением. Так называемые «трансферентные сопротивления» рассматривались им как наиболее мощные препятствия на пути психоаналитического лечения (Freud, 1912b, 1940a [1938]). Мысли и чувства, возникающие у психотерапевта, могут появляться как следствие тенденции пациента вновь испытать подавленные ранее чувства и переживания вместо того, чтобы их вспомнить. Эти мысли и чувства могут возникать заново в текущей (здесь и сейчас) аналитической ситуации. Распространение таких переносов с фигур прошлого на психоаналитика может сопровождаться появлением ощущения серьезной опасности. Фрейд пишет об этом (Freud, 1912b):
«Пациент, находящийся под влиянием интенсивного трансферентного сопротивления, может выйти из предписываемых правилами отношений к врачу... и ощутить потребность нарушить основную установку психоанализа, которая гласит, что он обязан немедленно сообщать психоаналитику обо всем, что бы ни происходило в его голове... Он может забыть намерения, с которыми начал лечение, и равнодушно воспринимать логические аргументы и выводы, которые лишь незадолго до этого производили на него огромное впечатление».
Сопротивление как клиническое понятие возникло в описаниях Фрейдом его ранних попыток извлечь «забытые» воспоминания у пациентов, подверженных истерии. До создания метода свободных ассоциаций в психоанализе, когда Фрейд все еще использовал при лечении гипноз и технику «давления» на пациента (гл.2), сопротивлением считались любые проявления пациента, противостоящие попыткам врача оказать на него воздействие. Фрейд рассматривал эти защитные тенденции как проявление в лечебной ситуации тех же самых сил, которые вызывают и поддерживают диссоциацию (подавление) болезненных воспоминаний в сознании. Он писал (Freud, 1895): «Таким образом, некая психическая сила... первоначально изгоняет патогенную идею из ассоциации и препятствует ее возвращению в память. У пациентов, страдающих истерией, „незнание“ в действительности есть „нежелание знать“ – нежелание, которое в большей или меньшей степени может быть сознательным. Задача психотерапевта, следовательно, заключается в преодолении... этого сопротивления ассоциации».
Фрейд считал, что сопротивление присутствует и в других патологических ситуациях помимо истерии или обцессивного невроза («невроз защиты»), например, при психозах. Описывая случай заболеваний хронической паранойей (Freud, I896b), он замечает, что
«...в этом случае заболевания, как и в других двух случаях невроза защиты, с которыми я столкнулся, по-видимому, имели место бессознательные мысли и подавляемые воспоминания, которые могли быть возвращены в сознание точно так же, как и при других неврозах, – преодолением определенного сопротивления... Единственной специфической особенностью данного случая было то, что возникавшие мысли прослушивались пациенткой галлюцинаторно, – изнутри самое себя – точно так же, как свой собственный голос».
Из данного случая ясно, что Фрейд рассматривал различия между продукцией больных психозом и пациентов, страдающих неврозом, как различия, связанные, скорее, с формой, чем с содержанием. То, что в сознании невротика может возникнуть как фантазия или сновидение, у больного психозом выступает как убеждение (см. описание переноса при психозах в гл. 5). В 1900 году Фрейд утверждал: «Все, что препятствует проведению успешной психоаналитической работы, есть сопротивление».
Причиной возникновения сопротивления полагали угрозу появления неприятных мыслей и аффектов. Считалось, что мысли, которые находятся в подавляемом состоянии (и которые оказывают сопротивление воспоминаниям) характеризуются «угнетающим характером и могут вызвать чувство стыда, угрызения совести, физической боли и ощущение того, что на больного оказывается вредное воздействие» (Freud, 1895d). Вступление психоанализа во вторую фазу (см. главу 1) и признание значения внутренних импульсов и желаний (в противоположность реальным переживаниям болезненного характера) в появлении конфликта и мотивации зашиты не внесли существенных изменений в понятие сопротивления. Однако, теперь сопротивление стало рассматриваться как направленное не только против возврата угнетающих воспоминаний, но и против осознания безотчетных неприемлемых импульсов. В статье «Психоаналитический метод Фрейда» (Freud, 1904a), написанной самим Фрейдом, автор замечает: «Фактор сопротивления стал одним из краеугольных камней его теории. Мысли, которые обычно выталкиваются из сознания под любым предлогом... рассматриваются им как следствие подавляемых психических явлений (мыслей и импульсов), искажаемых благодаря сопротивлению, оказываемом против их воспроизведения. Чем сильнее сопротивление, тем больше степень такого искажения».
В этой формулировке появляется новый элемент. Сопротивление уже больше не рассматривается как полное подавление неприемлемого ментального содержания – но считается причиной искажениябессознательных импульсов и воспоминаний, в результате чего они появляются в свободных ассоциациях пациента в маске.В этом контексте сопротивление рассматривается как действующее точно так же, как «цензор» в сновидениях (Freud, 1900a), т.е., функционирующее с целью помешать неприемлемым мыслям, чувствам или желаниям стать сознательными.
Связь между клиническим явлением сопротивления и процессами «искажения» и «цензурирования», естественно, привела к осознанию того, что сопротивление не есть нечто, возникающее время от времени в процессе психоанализа, но что оно постоянно присутствует на протяжении всего лечения. Пациент «ни на минуту но должен упускать из виду то, что лечение, подобное нашему, происходит под аккомпанемент непрерывного сопротивления»(Freud, 1909с). В этой статье Фрейд также упоминает об удовлетворении, получаемом пациентом в результате страданий, – явление, о котором он более подробно высказывается в другой работе и к которому мы вернемся в данной главе позднее, когда перейдем к вопросу об удовлетворении, получаемом через страдания, и принятии необходимости наказания.
В главе 4 мы уже упоминали о значении, которое Фрейд придавал связи между переносом и сопротивлением. Так называемые «трансферентные сопротивления» рассматривались им как наиболее мощные препятствия на пути психоаналитического лечения (Freud, 1912b, 1940a [1938]). Мысли и чувства, возникающие у психотерапевта, могут появляться как следствие тенденции пациента вновь испытать подавленные ранее чувства и переживания вместо того, чтобы их вспомнить. Эти мысли и чувства могут возникать заново в текущей (здесь и сейчас) аналитической ситуации. Распространение таких переносов с фигур прошлого на психоаналитика может сопровождаться появлением ощущения серьезной опасности. Фрейд пишет об этом (Freud, 1912b):
«Пациент, находящийся под влиянием интенсивного трансферентного сопротивления, может выйти из предписываемых правилами отношений к врачу... и ощутить потребность нарушить основную установку психоанализа, которая гласит, что он обязан немедленно сообщать психоаналитику обо всем, что бы ни происходило в его голове... Он может забыть намерения, с которыми начал лечение, и равнодушно воспринимать логические аргументы и выводы, которые лишь незадолго до этого производили на него огромное впечатление».
ИСТОЧНИКИ И ФОРМЫ СОПРОТИВЛЕНИЯ
К 1912 году основное различие в источниках сопротивления у пациентов, проходящих курс лечения психоанализом, Фрейд видел в различии между
сопротивлением-переносом,связанным с переносом, и
сопротивлением-подавлением,связанным с подавлением, при этом под последним подразумевалось внутренне присущее психике пациента нежелание осознавать болезненные или опасные для него импульсы и воспоминания. В то время, как сопротивления, связанные с переносом, могут исчезнуть и даже уступить место трансферентным привязанностям, которые способствуют укреплению лечебного альянса, сопротивления, связанные с подавлением, можно рассматривать как постоянно присутствующую (хотя и флуктуирующую) силу, которая действует вразрез с целями лечения.
Третья фаза психоанализа, начавшаяся со «структуральной» теории, описанной в «Я и Оно» (Freud, 1923b, 1924), характеризуется значительными изменениями в понятии сопротивления. В весьма важной работе Фрейда «Торможение, симптомы и тревога» (Freud, 1926) автором указывалось, что опасность для эго исходит не только из инстинктивных источников, но также и от супер-эго (сверх-Я) и из внешнего мира. В тот период он уже разработал свою вторую теорию тревоги, в которой тревога (в значении, близком страху) рассматривается скорее как сигналопасности для эго, а не – согласно первоначальной теории – как трансформация либидо в тревогу вследствие подавления сексуального импульса. В новом варианте сигнал опасности может провоцировать защитную активность эго, что, в свою очередь, может привести к появлению сопротивления во время анализа. Теперь Фрейд смог выделить пять главных типов и источников сопротивления (Freud, 1926):
(1) Сопротивление-подавление,которое может рассматриваться как клиническое проявление потребности индивида защитить себя от импульсов, воспоминаний и ощущений, которые, в случае проникновения их в сознание, вызвали бы болезненное состояние или, по крайней мере, угрозу его появления. Этот вид сопротивления-подавления можно также считать отражением так называемой «первичной защиты» от заболевания неврозом в той степени, в какой невротические симптомы могут рассматриваться как последняя ступень образований, имеющих целью защитить индивида от перехода в его сознание ментального содержания болезненного и угнетающего характера. Процесс свободных ассоциаций во время психоанализа создает постоянную ситуацию, потенциально опасную для пациента, в силу того, что этот процесс провоцирует к выходу подавленный ментальный материал, а это, в свою очередь, способствует сопротивлению-подавлению. Чем ближе подавленный материал приближается к сознанию, тем больше возрастает сопротивление, и задача психоаналитика состоит в том, чтобы способствовать с помощью своих интерпретаций переходу материала в сознание в форме, переносимой для пациента (гл. 12).
(2) Сопротивление-перенос,хотя в общем и напоминает сопротивление-подавление, имеет специфическую особенность, состоящую в том, что оно выражает и отражает борьбу против инфантильных импульсов, которые возникли в прямой или модифицированной форме как реакция больного на личность психоаналитика (гл. 4). Аналитическая ситуация оживляет в форме искаженной реальности материал, который ранее подавлялся или подвергался какой-то другой трансформации (например, канализировался в сам невротический симптом). Такое оживление прошлого в психоаналитических отношениях ведет к появлению сопротивления-переноса. Здесь задача аналитика также состоит в том, чтобы своим вмешательством способствовать переводу содержания переноса в сознание в приемлемой для пациента форме. Сопротивление-перенос включает в себя сознательное утаивание пациентом мыслей о психоаналитике, а также бессознательные трансферентные мысли, от которых его психика стремится защититься.
(3) Сопротивлениеможет явиться результатом преимуществ, извлекаемых из болезни(вторичные преимущества). Хотя первоначально этот симптом может ощущаться как «чужеродное тело» и рассматриваться как нежелательный, в психологической организации индивида может иметь и часто имеет место процесс «ассимиляции» симптома. Фрейд замечает по этому поводу: «теперь эго начинает вести себя так, как будто оно признало неизбежность того, что симптом останется, и что единственное, что можно сделать – это принять ситуацию, найдя в ней положительные моменты и извлечь из нее как можно больше пользы» (Freud, 1926a). Типичными проявлениями таких вторичных преимуществ является польза, извлекаемая из болезни, – преимущество находиться на положении больного и быть предметом забот и жалости окружающих, а также в удовлетворении агрессивных и мстительных импульсов, возникающих по отношению к тем, кто вынужден разделять страдания больного. Вторичные преимущества могут также ощущаться больным как удовлетворение его потребности к наказанию или скрытых мазохистских тенденций. Наиболее яркие примеры преимуществ, извлекаемых из болезни, можно наблюдать у пациентов с «неврозами компенсации», а также у тех, кто стремится задержаться на положении больного из-за преимуществ, предоставляемых в этом случае обществом, например, в тех случаях, где пособие, выплачиваемое больному, превышает зарплату, которую он способен заработать. Нежелание пациента расстаться с этими вторичными преимуществами своей болезни во время лечения и составляет эту особую форму сопротивления.
(4) Сопротивление оно (id-сопротивление) —это сопротивление инстинктивных импульсов любым изменениям в их способе и форме выражения. Фрейд пишет (Freud, 1926e): «И... как вы можете себе представить, по-видимому, имеют место осложнения, которые возникают, когда инстинктивный процесс, в течение десятилетий протекавший по определенной схеме, вдруг пытаются заставить пойти по совершенно новому пути, который для него только что открылся». Эта форма сопротивления требует для своего устранения то, что Фрейд назвал «проработкой» (гл. 10). На наш взгляд, данный тип сопротивления в лечебном процессе может рассматриваться как следствие более общего психологического сопротивления отказу от (сдаче) приобретенных ранее привычек и типов функционирования – сопротивление «отучиванию». Одним из аспектов понятия «проработки» был бы процесс обучения новым паттернам функционирования и способам подавлять, сдерживать старые, более устойчивые паттерны (поведенческие схемы, стереотипы). Это, по сути, процесс, который рассматривается как составляющий важную часть аналитической работы. «Сопротивление оно» также рассматривается в психоаналитических работах как «медлительность» или «залипание» либидо.
(5) Сопротивление супер-эгоили сопротивление, проистекающее из чувства вины пациента или его потребности в наказании. Фрейд считал, что «сопротивление супер-эго» аналитику обнаружить труднее всего и труднее всего с ним справиться. Оно отражает действие «бессознательного чувства вины» (Freud, 1923) и объясняет парадоксальную, на первый взгляд, реакцию пациента на любой шаг в психоаналитической работе. Шаг, который предоставляет возможность удовлетворения того или иного импульса, против которого пациент оборонялся, побуждаемый к этому своим сознанием. Так, пациент, испытывающий острое чувство вины, скажем, из-за желания быть самым любимым сыном и оттеснить своих братьев и сестер, может реагировать сопротивлением на любую перемену, грозящую повлечь за собой ситуацию, в которой он может преуспеть больше, чем его соперники. Или пациент, который переживает бессознательное чувство вины по поводу каких-то сексуальных желаний, может отреагировать сильным чувством сопротивления как следствие раскрытия и освобождения этих желаний в ходе психоаналитического лечения. Примером сопротивления супер-эго является и поведение пациента, который позволяет себе иметь мысли, вызывающие чувство вины, а затем подавляет их, в результате чего, являясь на аналитический прием, испытывает неприятное ощущение, классифицируемое, в конечном счете, как чувство вины, которое и заставило его сопротивляться аналитической работе. Как наиболее интенсивную форму такого сопротивления супер-эго можно рассматривать и так называемую «негативную терапевтическую реакцию», которая будет обсуждаться в главе 8.
Фрейд считал, что сопротивление как клиническое явление тесно связано с целым рядом защитных механизмов, а не только с механизмом подавления, хотя он часто использовал термин «подавление» как синоним понятия защиты в целом. Эти механизмы вырабатываются и используются в опасных для человека ситуациях (в особенности, когда опасность возникает в результате прямого и свободного выражения бессознательных сексуальных или агрессивных желаний в сознании или поведении). Защитные механизмы включают в себя проекцию, интеллектуализацию, рационализацию, идентификацию с агрессором, реактивное образование и т. д. «... Механизмы защиты, направленные против испытанной когда-то опасности, вновь повторяются в виде сопротивлениявыздоровлению во время лечения. Из этого следует, что эго рассматривает само выздоровление как новую опасность» (Freud, 1937с).
Фрейд несколько раз ссылается на связь между формой сопротивления, проявляемой пациентом, и природой защитной организации, лежащей в основе сопротивления. Например, он описал конкретные типы искажения свободной ассоциации, которые рассматривались как характерные для обсессивных невротиков (Freud, 1909d). Но хотя эти типы сопротивления как будто и можно было связать с особенностями психопатологии пациента (Freud, 1926d), Фрейдом они рассматривались в основном как существенные препятствия успешному проведению психоанализа.
В 1936 году Анна Фрейд в своей работе «Эго и механизмы защиты» попыталась определить, до какой степени процесс сопротивления позволяет судить о характере психической деятельности пациента. Сопротивления как отражение типа конфликта и используемых механизмов защиты сами по себе явились предметом аналитических изысканий. Анализ сопротивлений в значительной мере можно рассматривать как анализ тех аспектов защиты пациента, которые способствуют патологическому исходу его конфликтов. «Анализ защиты» через анализ сопротивлений начинает играть все большую роль в технике проведения психоанализа (A. Freud, 1965; Hartmann, 1951; Glover, 1955; Sandler & A. Freud, 1985). Гилман (Gillman, 1986), описывая анализ снов, отмечает, что все сновидения с известной точки зрения представляют собой «сны сопротивления» в том смысле, что их содержание затуманивает бессознательный материал, против которого осуществляется защита. Но в то же время сны рассматриваются как «возможность получить доступ к материалу, к которому иначе подступиться совершенно невозможно». Далее Гилман говорит о том, что сны являются отражением характерных приемов защиты, которые пациент использует для того, чтобы помешать осознанию неприятного ментального содержания.
В ряде важных публикаций Вильгельм Рейх (Reich, 1928, 1929, 1933) показал, что у некоторых пациентов наблюдаются устойчивые черты характера, представляющие собой проявление защитных механизмов, сложившихся в прошлом, которые выступают и в личностном плане, и в психоаналитическом процессе как характерные «фиксированные» установки. Рейх называет эти проявления «защитным панцирем характера» (Charakterpanzerung), но в то время, как он утверждает, что сопротивления, связанные с такими «фиксированными» чертами личности, должны быть в центре психоаналитического исследования, Анна Фрейд (A. Freud, 1936) считает, что они должны выдвигаться на первый план лишь в тех случаях, когда невозможно проследить никаких признаков протекающего конфликта, взгляд, который получил дальнейшее развитие в работе Стербы (Sterba, 1953).
В 1937 году Фрейд опубликовал свою работу «Анализ конечный и бесконечный» (Freud, 1937a), в которой он обсуждает ряд различных факторов, способных оказать отрицательное влияние на успех аналитической работы. Среди таковых он отмечает врожденную конституциональную силу влечений, которая вносит свой вклад в незыблемую «геологическую основу» личности пациента. Другим фактором он считает недоступность для психоаналитика дремлющих конфликтов, которые в переносе в живом виде не возникают и, соответственно, не могут быть подвергнуты успешному анализу. Фрейд высказывает также предположение о том, что свой вклад в сопротивление каким-либо изменениям вносят и специфические качества мобильности и способности к ассоциированию у либидо, а также биологически детерминированные источники конфликта, например, зависть по поводу отсутствия пениса у женщин или конституционная инертность у мужчин.
Третья фаза психоанализа, начавшаяся со «структуральной» теории, описанной в «Я и Оно» (Freud, 1923b, 1924), характеризуется значительными изменениями в понятии сопротивления. В весьма важной работе Фрейда «Торможение, симптомы и тревога» (Freud, 1926) автором указывалось, что опасность для эго исходит не только из инстинктивных источников, но также и от супер-эго (сверх-Я) и из внешнего мира. В тот период он уже разработал свою вторую теорию тревоги, в которой тревога (в значении, близком страху) рассматривается скорее как сигналопасности для эго, а не – согласно первоначальной теории – как трансформация либидо в тревогу вследствие подавления сексуального импульса. В новом варианте сигнал опасности может провоцировать защитную активность эго, что, в свою очередь, может привести к появлению сопротивления во время анализа. Теперь Фрейд смог выделить пять главных типов и источников сопротивления (Freud, 1926):
(1) Сопротивление-подавление,которое может рассматриваться как клиническое проявление потребности индивида защитить себя от импульсов, воспоминаний и ощущений, которые, в случае проникновения их в сознание, вызвали бы болезненное состояние или, по крайней мере, угрозу его появления. Этот вид сопротивления-подавления можно также считать отражением так называемой «первичной защиты» от заболевания неврозом в той степени, в какой невротические симптомы могут рассматриваться как последняя ступень образований, имеющих целью защитить индивида от перехода в его сознание ментального содержания болезненного и угнетающего характера. Процесс свободных ассоциаций во время психоанализа создает постоянную ситуацию, потенциально опасную для пациента, в силу того, что этот процесс провоцирует к выходу подавленный ментальный материал, а это, в свою очередь, способствует сопротивлению-подавлению. Чем ближе подавленный материал приближается к сознанию, тем больше возрастает сопротивление, и задача психоаналитика состоит в том, чтобы способствовать с помощью своих интерпретаций переходу материала в сознание в форме, переносимой для пациента (гл. 12).
(2) Сопротивление-перенос,хотя в общем и напоминает сопротивление-подавление, имеет специфическую особенность, состоящую в том, что оно выражает и отражает борьбу против инфантильных импульсов, которые возникли в прямой или модифицированной форме как реакция больного на личность психоаналитика (гл. 4). Аналитическая ситуация оживляет в форме искаженной реальности материал, который ранее подавлялся или подвергался какой-то другой трансформации (например, канализировался в сам невротический симптом). Такое оживление прошлого в психоаналитических отношениях ведет к появлению сопротивления-переноса. Здесь задача аналитика также состоит в том, чтобы своим вмешательством способствовать переводу содержания переноса в сознание в приемлемой для пациента форме. Сопротивление-перенос включает в себя сознательное утаивание пациентом мыслей о психоаналитике, а также бессознательные трансферентные мысли, от которых его психика стремится защититься.
(3) Сопротивлениеможет явиться результатом преимуществ, извлекаемых из болезни(вторичные преимущества). Хотя первоначально этот симптом может ощущаться как «чужеродное тело» и рассматриваться как нежелательный, в психологической организации индивида может иметь и часто имеет место процесс «ассимиляции» симптома. Фрейд замечает по этому поводу: «теперь эго начинает вести себя так, как будто оно признало неизбежность того, что симптом останется, и что единственное, что можно сделать – это принять ситуацию, найдя в ней положительные моменты и извлечь из нее как можно больше пользы» (Freud, 1926a). Типичными проявлениями таких вторичных преимуществ является польза, извлекаемая из болезни, – преимущество находиться на положении больного и быть предметом забот и жалости окружающих, а также в удовлетворении агрессивных и мстительных импульсов, возникающих по отношению к тем, кто вынужден разделять страдания больного. Вторичные преимущества могут также ощущаться больным как удовлетворение его потребности к наказанию или скрытых мазохистских тенденций. Наиболее яркие примеры преимуществ, извлекаемых из болезни, можно наблюдать у пациентов с «неврозами компенсации», а также у тех, кто стремится задержаться на положении больного из-за преимуществ, предоставляемых в этом случае обществом, например, в тех случаях, где пособие, выплачиваемое больному, превышает зарплату, которую он способен заработать. Нежелание пациента расстаться с этими вторичными преимуществами своей болезни во время лечения и составляет эту особую форму сопротивления.
(4) Сопротивление оно (id-сопротивление) —это сопротивление инстинктивных импульсов любым изменениям в их способе и форме выражения. Фрейд пишет (Freud, 1926e): «И... как вы можете себе представить, по-видимому, имеют место осложнения, которые возникают, когда инстинктивный процесс, в течение десятилетий протекавший по определенной схеме, вдруг пытаются заставить пойти по совершенно новому пути, который для него только что открылся». Эта форма сопротивления требует для своего устранения то, что Фрейд назвал «проработкой» (гл. 10). На наш взгляд, данный тип сопротивления в лечебном процессе может рассматриваться как следствие более общего психологического сопротивления отказу от (сдаче) приобретенных ранее привычек и типов функционирования – сопротивление «отучиванию». Одним из аспектов понятия «проработки» был бы процесс обучения новым паттернам функционирования и способам подавлять, сдерживать старые, более устойчивые паттерны (поведенческие схемы, стереотипы). Это, по сути, процесс, который рассматривается как составляющий важную часть аналитической работы. «Сопротивление оно» также рассматривается в психоаналитических работах как «медлительность» или «залипание» либидо.
(5) Сопротивление супер-эгоили сопротивление, проистекающее из чувства вины пациента или его потребности в наказании. Фрейд считал, что «сопротивление супер-эго» аналитику обнаружить труднее всего и труднее всего с ним справиться. Оно отражает действие «бессознательного чувства вины» (Freud, 1923) и объясняет парадоксальную, на первый взгляд, реакцию пациента на любой шаг в психоаналитической работе. Шаг, который предоставляет возможность удовлетворения того или иного импульса, против которого пациент оборонялся, побуждаемый к этому своим сознанием. Так, пациент, испытывающий острое чувство вины, скажем, из-за желания быть самым любимым сыном и оттеснить своих братьев и сестер, может реагировать сопротивлением на любую перемену, грозящую повлечь за собой ситуацию, в которой он может преуспеть больше, чем его соперники. Или пациент, который переживает бессознательное чувство вины по поводу каких-то сексуальных желаний, может отреагировать сильным чувством сопротивления как следствие раскрытия и освобождения этих желаний в ходе психоаналитического лечения. Примером сопротивления супер-эго является и поведение пациента, который позволяет себе иметь мысли, вызывающие чувство вины, а затем подавляет их, в результате чего, являясь на аналитический прием, испытывает неприятное ощущение, классифицируемое, в конечном счете, как чувство вины, которое и заставило его сопротивляться аналитической работе. Как наиболее интенсивную форму такого сопротивления супер-эго можно рассматривать и так называемую «негативную терапевтическую реакцию», которая будет обсуждаться в главе 8.
Фрейд считал, что сопротивление как клиническое явление тесно связано с целым рядом защитных механизмов, а не только с механизмом подавления, хотя он часто использовал термин «подавление» как синоним понятия защиты в целом. Эти механизмы вырабатываются и используются в опасных для человека ситуациях (в особенности, когда опасность возникает в результате прямого и свободного выражения бессознательных сексуальных или агрессивных желаний в сознании или поведении). Защитные механизмы включают в себя проекцию, интеллектуализацию, рационализацию, идентификацию с агрессором, реактивное образование и т. д. «... Механизмы защиты, направленные против испытанной когда-то опасности, вновь повторяются в виде сопротивлениявыздоровлению во время лечения. Из этого следует, что эго рассматривает само выздоровление как новую опасность» (Freud, 1937с).
Фрейд несколько раз ссылается на связь между формой сопротивления, проявляемой пациентом, и природой защитной организации, лежащей в основе сопротивления. Например, он описал конкретные типы искажения свободной ассоциации, которые рассматривались как характерные для обсессивных невротиков (Freud, 1909d). Но хотя эти типы сопротивления как будто и можно было связать с особенностями психопатологии пациента (Freud, 1926d), Фрейдом они рассматривались в основном как существенные препятствия успешному проведению психоанализа.
В 1936 году Анна Фрейд в своей работе «Эго и механизмы защиты» попыталась определить, до какой степени процесс сопротивления позволяет судить о характере психической деятельности пациента. Сопротивления как отражение типа конфликта и используемых механизмов защиты сами по себе явились предметом аналитических изысканий. Анализ сопротивлений в значительной мере можно рассматривать как анализ тех аспектов защиты пациента, которые способствуют патологическому исходу его конфликтов. «Анализ защиты» через анализ сопротивлений начинает играть все большую роль в технике проведения психоанализа (A. Freud, 1965; Hartmann, 1951; Glover, 1955; Sandler & A. Freud, 1985). Гилман (Gillman, 1986), описывая анализ снов, отмечает, что все сновидения с известной точки зрения представляют собой «сны сопротивления» в том смысле, что их содержание затуманивает бессознательный материал, против которого осуществляется защита. Но в то же время сны рассматриваются как «возможность получить доступ к материалу, к которому иначе подступиться совершенно невозможно». Далее Гилман говорит о том, что сны являются отражением характерных приемов защиты, которые пациент использует для того, чтобы помешать осознанию неприятного ментального содержания.
В ряде важных публикаций Вильгельм Рейх (Reich, 1928, 1929, 1933) показал, что у некоторых пациентов наблюдаются устойчивые черты характера, представляющие собой проявление защитных механизмов, сложившихся в прошлом, которые выступают и в личностном плане, и в психоаналитическом процессе как характерные «фиксированные» установки. Рейх называет эти проявления «защитным панцирем характера» (Charakterpanzerung), но в то время, как он утверждает, что сопротивления, связанные с такими «фиксированными» чертами личности, должны быть в центре психоаналитического исследования, Анна Фрейд (A. Freud, 1936) считает, что они должны выдвигаться на первый план лишь в тех случаях, когда невозможно проследить никаких признаков протекающего конфликта, взгляд, который получил дальнейшее развитие в работе Стербы (Sterba, 1953).
В 1937 году Фрейд опубликовал свою работу «Анализ конечный и бесконечный» (Freud, 1937a), в которой он обсуждает ряд различных факторов, способных оказать отрицательное влияние на успех аналитической работы. Среди таковых он отмечает врожденную конституциональную силу влечений, которая вносит свой вклад в незыблемую «геологическую основу» личности пациента. Другим фактором он считает недоступность для психоаналитика дремлющих конфликтов, которые в переносе в живом виде не возникают и, соответственно, не могут быть подвергнуты успешному анализу. Фрейд высказывает также предположение о том, что свой вклад в сопротивление каким-либо изменениям вносят и специфические качества мобильности и способности к ассоциированию у либидо, а также биологически детерминированные источники конфликта, например, зависть по поводу отсутствия пениса у женщин или конституционная инертность у мужчин.