Страница:
Роль сопротивления при анализе у детей подробно обсуждается в работе Сандлера, Кеннеди и Тайсона (Sandler, Kennedy & Tyson, 1980). Они отмечают, что при анализе ребенка «необходимо искать сопротивления коммуникациям и кооперированию вообще, а не сопротивления свободным вербальным ассоциациям».
Хотя два последних вида сопротивления, очевидно, связаны между собой и могут считаться формами «вторичных преимуществ», основа сопротивления отлична от того, что обычно считается «вторичным преимуществом». Высказывалось предположение, что адаптивное решение, – будь то невротический симптом, черта характера или какой-то другой способ функционирования, – может быть усилено (и, таким образом, может вызвать сопротивление каким-либо изменениям, как только исчезает «первичное преимущество») из-за того, что предсказуемость такого способа адаптации и его доступность в качестве метода функционирования способствуют упрочению у пациента чувства безопасности (Sandler, 1960a). Это явление описывалось Сандлером и Иоффе (Sandler & Joffe, 1968) и связывалось ими с устойчивостью («живучестью») психологических структур, рассматриваемых как паттернизированные аспекты поведения (поведенческие схемы, стереотипы). Они отмечают:
«Некоторые структуры могут формироваться для разрешения надвигающегося конфликта. Но они могут удерживаться и использоваться для поддержания чувства безопасности пациента даже после того, как первоначальные импульсы, способствовавшие выработке данной структуры, уже перестали действовать. Возможно, что такие структуры наиболее легко поддаются изменению через бихевиориальную (поведенческую) терапию. Таким путем невротический симптом (и содействующие ему структуры) может быть направлен, например, к разрешению угрожающего конфликта между инстинктивным желанием и внутренними (супер-эго) стандартами индивида. Но тот же симптом может действовать точно также и в последующем, уже как средство упрочения чувства безопасности, и, если здесь возможны и доступны другие способы достижения чувства такой безопасности, то может быть выработано и использовано другое, более приемлемое решение, а использование прежней структуры (симптоматической) замедлено и угашено... Все системы и техники психотерапии (включая поведенческую) изобилуют потенциально альтернативными решениями, обеспечивающими соответствующую безопасность, и они могут быть использованы пациентом».
Никто из психоаналитиков не подвергает сомнению что важной частью психоаналитического процесса должны быть разъяснение психоаналитиком пациенту его сопротивлений и попытка заставить его рассматривать их как препятствия, которые необходимо осознать и преодолеть. Это может оказаться отнюдь не легкой задачей, поскольку пациент обычно прибегает ко всевозможным попыткам оправдать свое сопротивление и рассматривать его как естественно следующее из текущих обстоятельств. Пациент может бессознательно считать успешное проведение психоаналитического процесса угрозой безопасности невротическому равновесию, которое ему удалось установить. Эта угроза может быть столь велика, что он может проявить собственное сопротивление путем «бегства к здоровью» и оправдать прекращение лечения тем, что симптомы, по крайней мере на какое-то время, исчезли. Страх перед последствиями психоанализа может оказаться столь сильным, что он перевесит первичные и вторичные достижения, «вырученные» из симптомов. Механизмы, с помощью которых может осуществляться «бегство в здоровье», на наш взгляд, изучены недостаточно, но кажется вероятным, что этот процесс может иметь место, когда вторичные выгоды от болезни сыграли важную роль в поддержании симптомов после того, как первичные выгоды от симптомов уменьшились или исчезли совсем. «Бегство в здоровье» следует отличать от отрицания симптомов, которое также может быть использовано для оправдания прекращения лечения в случае, когда вызываемые лечением сопротивления перевешивают значение союза ради выздоровления.
Хотя сопротивление изначально рассматривалось в терминах сопротивлений пациента воспоминаниям и свободным ассоциациям, ясно, что это понятие вскорости расширилось, в результате чего в него оказались включенными все препятствия целям и процедурам лечения, исходящие от пациента. В психоанализе и психоаналитической психотерапии сопротивления преодолеваются с помощью интерпретаций, осуществляемых психоаналитиком, и других приемов (гл.10). Форма и контекст сопротивления стали рассматриваться как полезный источник информации для психотерапевта. Такой взгляд на сопротивление позволяет вывести данное понятие за пределы психоанализа во все виды лечения, и мы можем наблюдать проявление сопротивления даже в обычной медицинской практике, в виде забываемой пациентами необходимости визитов к врачу, недопонимания его указаний, стремления прервать лечение и тому подобного. Различные методы лечения могут стимулировать разные источники сопротивления, и этим объясняется то, что один метод может быть с успехом применен при лечении конкретного пациента, в то время как другой не дает никаких результатов. В действительности, некоторые методы лечения, возможно, обязаны своим успехом тому, что они не затрагивают определенные источники сопротивления, тогда, как другие, что не менее очевидно, не приносят результатов, поскольку при их применении плохо учитывается возможное сопротивление. Но во всех этих ситуациях само сопротивление может оказаться источником полезной информации.
ГЛАВА 8.
НЕГАТИВНАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ РЕАКЦИЯ (НТР).
Клиническое понятие
негативной терапевтической реакциибыло включено в термины, обсуждаемые в данной работе, по ряду причин. Это понятие занимает важное место в истории психоанализа, ибо оно представляет клиническое явление, которое Фрейд (Freud, 1923b) выбрал для демонстрации воздействия «бессознательного чувства вины» и для доказательства существования того, что он представлял как особый ментальный механизм –
супер-эго.Негативная терапевтическая реакция (НТР) как понятие широко используется в клиническом психоанализе, хотя с того времени, как его сформулировал Фрейд, на эту тему написано весьма немного. В отличие от таких понятий как
перенос(главы 4 и 5) и
отреагирование(глава 9) термин НТР не нашел широкого применения вне сферы клинического психоанализа. Это весьма удивительно, поскольку его, по-видимому, было бы легко применить без всяких изменений к широкой сфере клинических ситуаций.
Явление НТР в психоаналитическом лечении впервые было описано и сформулировано Фрейдом в следующем виде (Freud, 1923b):
Фрейд связывает это явление с действием того, что он рассматривал как бессознательное чувство вины, возникающее благодаря голосу совести пациента (аспект супер-эго). В этих случаях болезнь можно рассматривать, по крайней мере отчасти, как выполняющую функцию устранения или уменьшения чувства вины больного. При этом симптомы выражают потребность в наказании или страдании, попытку успокоить излишне строгую или критически настроенную совесть. Отсюда следует, что выздоровление или перспективы выздоровления представляют собой нечто вроде угрозы для таких пациентов, а именно опасность испытать острое и, возможно, даже невыносимое чувство вины. Можно предположить, что в некотором смысле состояние полного освобождения от симптомов болезни для таких пациентов представляет собой исполнение бессознательных желаний, испытанных в детстве, исполнение которых как бы внутренне запрещено.
Фрейд недвусмысленно связывал НТР с бессознательным чувством вины и, хотя он утверждает, что чувства не могут адекватно описываться как «бессознательные» (Freud, 1923b, 1924с), тем не менее он считал, что те же факторы, которые вызывают осознанное чувство вины, могут действовать и вне сферы осознаваемого и что понятие «бессознательного чувства вины» является полезным, несмотря на все философские и семантические возражения против него. В «Экономической проблеме мазохизма» (Freud, 1924) Фрейд добавляет, что «бессознательное чувство вины, ведущее к НТР, в некоторых случаях может усиливаться скрытой тенденцией к мазохизму (Loewald, 1972, обсуждает роль так называемого инстинкта смерти в контексте мазохизма и НТР). Все это добавляется к страданиям, связанным с болезнью, и увеличивает сопротивление выздоровлению. Фрейд предполагает, что „страдание, вызванное неврозами, – это именно тот фактор, который способствует развитию тенденции к мазохизму“ и добавляет, что „в противоположность всякой теории и ожиданиям... невроз, который сопротивляется какому бы то ни было терапевтическому воздействию, может исчезнуть, если человек, подверженный этой болезни, оказывается участником неудачного брака, теряет все свои деньги или оказывается больным серьезным органическим заболеванием. В таких случаях одна форма страданий как бы заменяется другой...“. Далее в той же статье – и это следует отметить – Фрейд заявляет, что идея бессознательного чувства вины чрезвычайно трудна для объяснения пациенту и, по существу, некорректна с точки зрения психологии. Он замечает, что сложившаяся ситуация удачна в смысле объяснения „потребностью наказания“. В 1923 году Фрейд поясняет, что когда НТР основывается на „заимствованном“ чувстве вины, может быть достигнут блестящий терапевтический эффект. Под „заимствованным чувством вины“ Фрейд подразумевал вину, перенятую у объекта любви путем идентификации с виной этого объекта. Данное явление более подробно и динамично было исследовано Леви (Levy, 1982).
Фрейд, таким образом, использовал понятие НТР как описательно, так и в качестве объяснения. Им описаноконкретное клиническое явление, а именно ухудшение состояния пациента, наступающее вслед за вселяющим надежду переживанием (например, после того, как психоаналитик выразил удовлетворение по поводу успеха аналитической работы или сам пациент осознал, что в результате интерпретации какой-то проблемы был достигнут определенный прогресс). Это происходит тогда, когда, судя по всему, следовало бы ожидать наступления чувства облегчения у пациента. С другой стороны, он рассматривал НТР как объяснениеклинического явления в терминах психологического механизма, то есть реакции, проявляющейся в ощущении пациентом ухудшения своего состояния вместо его улучшения и нацеленной на уменьшение чувства вины, вызванного этим улучшением.
Фрейд считал, что эта реакция служит в анализе характеристикой определенного типа пациента, и интересно, что за несколько лет до этого он описывал тот же механизм в совершенно другом контексте. В 1916 году он включил в описание ряда различных типов характера тип людей, «страдающих от успеха». Начав свои рассуждения с того, что в основе происхождения невроза лежит крушение инстинктивных желаний, он продолжает: «Отсюда тем более удивительным и озадачивающим является открытие, к которому приходят врачи, о том, что люди нередко заболевают именно в тот момент, когда осуществилось одно из их заветных и долго вынашиваемых желаний. При этом создается впечатление, что они просто оказались не в состоянии пережить свое счастье, ибо ни о какой причинно-следственной связи между их успехом и фактом заболевания, конечно, не могло идти и речи». Фрейд иллюстрирует свой тезис, описывая случай с женщиной, которая много лет жила счастливо со своим любовником, при этом для полного счастья ей, казалось, недоставало лишь формального узаконивания их отношений. Когда же, наконец, их брак был зарегистрирован, здоровье ее оказалось сильно подорванным – у нее развилась неизлечимая паранойя. Фрейд приводит также случай с учителем, который на протяжении многих лет тайно лелеял желание занять место директора, которое, кстати, было занято человеком, во многом способствовавшим учителю в его профессиональном становлении. Когда же, наконец, этот учитель занял директорское кресло, его одолело чувство сомнения по поводу собственной пригодности для выполнения такой работы, в результате чего он впал в тяжелое депрессивное состояние, продлившееся несколько лет. (Фрейд цитирует в качестве примеров леди Макбет, а также Ребекку Вест из пьесы Ибсена «Росмерсхольм»), «Аналитическая работа, – говорит Фрейд, – легко доказывает нам, что именно наличие совести мешает человеку воспользоваться счастливым изменением обстоятельств» (Freud, I916d).
В ранний период развития психоанализа литература, посвященная НТР, была относительно скудной. В. Рейх (Reich, 1934) сделал предположение о том, что появление НТР свидетельствует о неудачной аналитической методике, особенно неудаче в анализе негативного переноса, а в статье Файгенбаум (Feigenbaum, 1934) приводятся соответствующие клинические данные. Однако, в двух других статьях, опубликованных позже (Riviere, 1936; Horney, 1936) делается попытка расширить рамки этого понятия, первоначально описанного Фрейдом, с тем, чтобы оно включало в себя целый ряд различных механизмов.
В 1936 году Джоан Ривьер указала, что НТР в том виде, в каком се описал Фрейд, не означает, что пациент не анализируем вовсе. Проявляющий такую реакцию больной не всегда бросает лечение и с помощью соответствующей психоаналитической работы можно добиться положительных изменений и у него. Далее Ривьер продолжает, что «название, данное Фрейдом этой реакции, не является в достаточной степени специфичным; фактически под это понятие может подпадать любой случай, где пациент не получает от лечения необходимой пользы». Ривьер, очевидно, трактовала это понятие более широко, чем Фрейд, и включала в него ряд типов сильного сопротивления анализу (в частности, случаи, особенно трудно поддающиеся лечению). Наряду с несколькими более современными исследователями (например, Rosenfeld, 1968), она включила в это понятие некоторые формы сопротивления, при которых пациент либо прямо, либо косвенно отвергает интерпретации психоаналитика. В работе Ривьер уделяется много внимания тому, что мы описали, как сопротивление, связанное с угрозой самого анализа для самооценки пациента, а также сопротивлениям, объясняемым «устойчивостью» черт характера (глава 7). Сюда же относятся и виды сопротивления, связанные с отсутствием адекватного лечебного альянса у некоторых типов пациентов (Глава 3).
В противоположность выводам Ривьер, другая значительная по содержанию статья, написанная Карен Хорни (Horney, 1936), начинается утверждением, что не всякое ухудшение состояния пациента можно считать НТР. По мнению автора, к ней могут быть отнесены лишь случаи, где с достаточной вероятностью можно было бы ожидать, что в состоянии пациента произойдут изменения к лучшему. Ривьер отмечает, что во многих случаях НТР пациент действительно ощущает это облегчение, но вскоре его состояние меняется – отягощаются симптомы, появляется отрицательное отношение к лечению, желание прекратить его и т.д. Здесь, по-видимому, имеет место фиксированная цепь реакций. Сначала пациент испытывает определенное облегчение, за которым наступает прекращение улучшения, разочарование, сомнения (по поводу своих возможностей и возможностей психоаналитика), безнадежность, желание бросить лечение, и в результате начинаются разговоры вроде «Я слишком стар, чтобы измениться».
Хорни делает предположение, что НТР характерна для людей особого типа – с определенными «мазохистскими» наклонностями. Реакция на положительную оценку хода лечения, данную психоаналитиком (когда сам пациент чувствует, что эта оценка соответствует действительности) может принимать следующие пять форм. Они не всегда присутствуют, неодинаково ярко выражены и могут проявляться в различных комбинациях.
1) Пациент реагирует на положительную оценку хода лечения тем, что вступает в соперничество с психоаналитиком, негодует по поводу ощущаемого им превосходства последнего. Хорни считает, что такая реакция имеет место у людей, склонных к соперничеству и необычайно честолюбивых – при этом к честолюбию у них примешивается изрядная доля агрессивности. Они часто – наряду с горечью собственного проигрыша – выражают свою враждебность к аналитику, пытаясь при этом всячески преуменьшить заслугу врача и нанести ему моральный ущерб. Реакция пациента в данном случае связана не столько с содержанием оценки, сделанной психоаналитиком, сколько с проявлением профессионального мастерства последнего.
2) Положительная оценка лечения может рассматриваться пациентом как удар по самолюбию, по самооценке его собственной личности, ибо он узнает, что не является совершенным, и ему не чужды заботы и беспокойства «обычного» человека. В действиях аналитика ему чудится упрек, и он может ответить на это отрицательной реакцией, пытаясь сам предъявлять ему претензии.
3) Вслед за положительной оценкой наступает чувство облегчения – хотя и весьма преходящее, – и пациент реагирует на это, как будто понимая, что улучшение – это шаг к выздоровлению и успеху. Но эта реакция как бы объединяет и боязнь успеха, и боязнь поражения. С одной стороны, пациент чувствует, что если он достигнет успеха, то станет объектом той же зависти и злобы, которые он сам ощущает по отношению к успеху других. С другой стороны, он опасается, что если он попытается предпринять шаги во имя достижения каких-то честолюбивых целей и потерпит поражение, другие набросятся на него и сомнут так же, как ему хотелось бы смять их. Такие пациенты отшатываются от всяких целей, связанных с какими-то амбициями, а потому постоянно пытаются затормозить процесс выздоровления или даже остановить его.
4) Положительная оценка воспринимается как несправедливое обвинение, и пациент постоянно испытывает ощущение, что анализ напоминает судебное разбирательство. Такая интерпретация усиливает переживаемое пациентом чувство самообвинения, и он реагирует на это обвинениями в адрес аналитика.
5) Пациент воспринимает положительную оценку как отпор и относится к раскрытию своих собственных трудностей как к выражению неприязни или пренебрежения со стороны аналитика. Этот тип реакции обычно связан с сильной потребностью пациента в любви со стороны окружающих и не менее сильной чувствительностью к людскому равнодушию.
Данные типы реакции были выделены Хорни, и мы привели их здесь достаточно подробно в силу очевидной клинической значимости. Однако несмотря на то, что в начале своей работы Хорни дает достаточно четкое определение НТР, она (как и Ривьер) включает в нее и другие «негативные» ответы пациента, в основе которых лежат другие психологические процессы. Хотя изучение этих явлений необходимо с точки зрения лечения пациентов, склонных к «нарциссизму» и «мазохизму», они качественно отличаются от НТР в том виде, как ее описал Фрейд. Согласно определению Фрейда, эта реакция заключается в том, что состояние пациента действительно ухудшаетсятам, где ожидалось его улучшение, и это совершенно не совпадает с той ситуацией, в которой пациент лишь испытывает недовольствопо поводу «справедливой» интерпретации своего состояния или в случае, когда он вступает в агрессивное «противостояние» по отношению к психоаналитику.
Проявлением НТР у пациентов, страдающих сильным чувством вины или «потребностью в наказании», может быть их парадоксальная реакция на интерпретации, ощущаемые ими как нападение, критика или наказание со стороны психоаналитика. Это продемонстрировано случаем пациентки с яркими мазохистскими проявлениями, описанного Сандлером (Sandler, 1959).
До 60-х годов психоаналитические работы по рассматриваемому вопросу или в той или иной мере его касающиеся (например, Arkin, 1960; Brenner, 1959; Cessio, 1956, 1958, 1960a, 1960b; Eidelberg, 1948; Feigenbaum, 1934; Greenbaum, 1956; Homey, 1936; Ivimey, 1948; Lewin, 1950; Riviere, 1936; Salzman, 1960), как нам кажется, мало что добавили к нашему знанию и пониманию механизма этой реакции, основывающемуся на определении Фрейда; скорее они способствовали лишь расширению этого понятия, в результате чего оно стало употребляться в различных значениях. Среди работ, посвященных НТР, следует особо отметить необычайно содержательную статью Олайника (Olirtick, 1964), в которой автор рассматривает многие неправильные трактовки этого явления, распространенные среди психоаналитиков. Его также беспокоит тенденция среди исследователей расплывчато трактовать это понятие – в частности, Олайник пишет: «Этот термин нередко применяется по отношению к любому ухудшению состояния пациента во время лечения, что в значительной степени сводит на нет тщательные клинические наблюдения многих предшествующих исследователей». Олайник говорит о «мнимой» НТР, где этот термин используется для обозначения реакции пациента на ошибку в технике проведения психоанализа, когда психотерапевт раскрывает пациенту его бессознательные желания раньше, чем последний будет подготовлен соответствующим образом к такому восприятию. В результате подобной преждевременной положительной интерпретации состояние пациента ухудшается, но это ухудшение вовсе не является НТР в том виде, как ее описывал Фрейд. Далее, Олайник утверждает, что НТР следует рассматривать как особый вид негативизма. Он прослеживает происхождение негативистской установки до стадии ранних лет жизни больного и связывает ее с ситуациями, которые способствовали выработке у ребенка мстительной агрессивности и жажды противоречия.
Наблюдается все шире распространяющаяся тенденция связывать происхождение НТР с трудностями в отношениях раннего периода жизни пациента. Ряд авторов (например, Asch, 1976; Lampl-de-Groot, 1967; Limentani, 1981; Olinick, 1964, 1970, 1978) привлекают внимание к тому, что предрасположение к этой реакции наблюдается у пациентов, проявляющих регрессивное стремление к слиянию с внутренне подавленным образом матери, одновременно (амбивалентно) любимой и ненавидимой. В частности, Лиментани (Limentani, 1981) пишет о боязни пациентов вновь испытать психическую боль, ассоциируемую с травматическими переживаниями детских лет жизни. Представляется весьма вероятным, что чувство вины, испытываемое при мысли о разрыве связи с лицом, связанным с переживаниями раннего детства, играет важную роль в появлении негативной терапевтической реакции. Эти тесные внутренние связи могут носить мазохистский характер, являть эффект само-наказания, и последующее наступление НТР окажется отражением потребности укрепить еще больше мазохистскую, наносящую себе самому ущерб связь с объектом (Loewald, 1972). Неспособность пациента индивидуализироваться и отделить себя от людей, с которыми связаны детские переживания, – вот то явление, на которое в последние годы стали обращать внимание некоторые авторы (например, Mahler, 1968; Mahler, Pine & Bergman, 1975). В некоторых работах при рассмотрении НТР в качестве шкалы отсчета используется фактор отделения-индивидуализации (например, Valenstein, 1973; Asch, 1976; Grunert, 1979; Roussillon, 1985).
Аш (Asch, 1976), описывая НТР, привлекает внимание к связи между существованием мазохистских отношений в детстве и получением нарцистического удовлетворения:
Явление НТР в психоаналитическом лечении впервые было описано и сформулировано Фрейдом в следующем виде (Freud, 1923b):
«Существует категория людей, ведущих себя весьма специфически во время аналитического процесса. Когда кто-то выражает надежду на успешное прохождение ими курса лечения или удовлетворение по поводу сделанного ими прогресса в лечении, они проявляют признаки недовольства, и при этом их состояние неизменно ухудшается. На первый взгляд, это может быть воспринято как вызов, как попытка доказательства своего превосходства над лечащим врачом, но при более глубоком и беспристрастном анализе выводы меняются, – приходится признать, что такие люди не только не могут переносить какую-то похвалу в свой адрес или положительную оценку своих действий, но и обратным образом реагируют на прогресс в лечении. Всякое решение, принимаемое конкретно в ходе лечения, и у других людей дающее улучшение состояния (или, по крайней мере, приводящее к временному исчезновению симптомов), у таких пациентов усиливает болезненное состояние, вместо улучшения наступает его ухудшение».
Фрейд связывает это явление с действием того, что он рассматривал как бессознательное чувство вины, возникающее благодаря голосу совести пациента (аспект супер-эго). В этих случаях болезнь можно рассматривать, по крайней мере отчасти, как выполняющую функцию устранения или уменьшения чувства вины больного. При этом симптомы выражают потребность в наказании или страдании, попытку успокоить излишне строгую или критически настроенную совесть. Отсюда следует, что выздоровление или перспективы выздоровления представляют собой нечто вроде угрозы для таких пациентов, а именно опасность испытать острое и, возможно, даже невыносимое чувство вины. Можно предположить, что в некотором смысле состояние полного освобождения от симптомов болезни для таких пациентов представляет собой исполнение бессознательных желаний, испытанных в детстве, исполнение которых как бы внутренне запрещено.
Фрейд недвусмысленно связывал НТР с бессознательным чувством вины и, хотя он утверждает, что чувства не могут адекватно описываться как «бессознательные» (Freud, 1923b, 1924с), тем не менее он считал, что те же факторы, которые вызывают осознанное чувство вины, могут действовать и вне сферы осознаваемого и что понятие «бессознательного чувства вины» является полезным, несмотря на все философские и семантические возражения против него. В «Экономической проблеме мазохизма» (Freud, 1924) Фрейд добавляет, что «бессознательное чувство вины, ведущее к НТР, в некоторых случаях может усиливаться скрытой тенденцией к мазохизму (Loewald, 1972, обсуждает роль так называемого инстинкта смерти в контексте мазохизма и НТР). Все это добавляется к страданиям, связанным с болезнью, и увеличивает сопротивление выздоровлению. Фрейд предполагает, что „страдание, вызванное неврозами, – это именно тот фактор, который способствует развитию тенденции к мазохизму“ и добавляет, что „в противоположность всякой теории и ожиданиям... невроз, который сопротивляется какому бы то ни было терапевтическому воздействию, может исчезнуть, если человек, подверженный этой болезни, оказывается участником неудачного брака, теряет все свои деньги или оказывается больным серьезным органическим заболеванием. В таких случаях одна форма страданий как бы заменяется другой...“. Далее в той же статье – и это следует отметить – Фрейд заявляет, что идея бессознательного чувства вины чрезвычайно трудна для объяснения пациенту и, по существу, некорректна с точки зрения психологии. Он замечает, что сложившаяся ситуация удачна в смысле объяснения „потребностью наказания“. В 1923 году Фрейд поясняет, что когда НТР основывается на „заимствованном“ чувстве вины, может быть достигнут блестящий терапевтический эффект. Под „заимствованным чувством вины“ Фрейд подразумевал вину, перенятую у объекта любви путем идентификации с виной этого объекта. Данное явление более подробно и динамично было исследовано Леви (Levy, 1982).
Фрейд, таким образом, использовал понятие НТР как описательно, так и в качестве объяснения. Им описаноконкретное клиническое явление, а именно ухудшение состояния пациента, наступающее вслед за вселяющим надежду переживанием (например, после того, как психоаналитик выразил удовлетворение по поводу успеха аналитической работы или сам пациент осознал, что в результате интерпретации какой-то проблемы был достигнут определенный прогресс). Это происходит тогда, когда, судя по всему, следовало бы ожидать наступления чувства облегчения у пациента. С другой стороны, он рассматривал НТР как объяснениеклинического явления в терминах психологического механизма, то есть реакции, проявляющейся в ощущении пациентом ухудшения своего состояния вместо его улучшения и нацеленной на уменьшение чувства вины, вызванного этим улучшением.
Фрейд считал, что эта реакция служит в анализе характеристикой определенного типа пациента, и интересно, что за несколько лет до этого он описывал тот же механизм в совершенно другом контексте. В 1916 году он включил в описание ряда различных типов характера тип людей, «страдающих от успеха». Начав свои рассуждения с того, что в основе происхождения невроза лежит крушение инстинктивных желаний, он продолжает: «Отсюда тем более удивительным и озадачивающим является открытие, к которому приходят врачи, о том, что люди нередко заболевают именно в тот момент, когда осуществилось одно из их заветных и долго вынашиваемых желаний. При этом создается впечатление, что они просто оказались не в состоянии пережить свое счастье, ибо ни о какой причинно-следственной связи между их успехом и фактом заболевания, конечно, не могло идти и речи». Фрейд иллюстрирует свой тезис, описывая случай с женщиной, которая много лет жила счастливо со своим любовником, при этом для полного счастья ей, казалось, недоставало лишь формального узаконивания их отношений. Когда же, наконец, их брак был зарегистрирован, здоровье ее оказалось сильно подорванным – у нее развилась неизлечимая паранойя. Фрейд приводит также случай с учителем, который на протяжении многих лет тайно лелеял желание занять место директора, которое, кстати, было занято человеком, во многом способствовавшим учителю в его профессиональном становлении. Когда же, наконец, этот учитель занял директорское кресло, его одолело чувство сомнения по поводу собственной пригодности для выполнения такой работы, в результате чего он впал в тяжелое депрессивное состояние, продлившееся несколько лет. (Фрейд цитирует в качестве примеров леди Макбет, а также Ребекку Вест из пьесы Ибсена «Росмерсхольм»), «Аналитическая работа, – говорит Фрейд, – легко доказывает нам, что именно наличие совести мешает человеку воспользоваться счастливым изменением обстоятельств» (Freud, I916d).
В ранний период развития психоанализа литература, посвященная НТР, была относительно скудной. В. Рейх (Reich, 1934) сделал предположение о том, что появление НТР свидетельствует о неудачной аналитической методике, особенно неудаче в анализе негативного переноса, а в статье Файгенбаум (Feigenbaum, 1934) приводятся соответствующие клинические данные. Однако, в двух других статьях, опубликованных позже (Riviere, 1936; Horney, 1936) делается попытка расширить рамки этого понятия, первоначально описанного Фрейдом, с тем, чтобы оно включало в себя целый ряд различных механизмов.
В 1936 году Джоан Ривьер указала, что НТР в том виде, в каком се описал Фрейд, не означает, что пациент не анализируем вовсе. Проявляющий такую реакцию больной не всегда бросает лечение и с помощью соответствующей психоаналитической работы можно добиться положительных изменений и у него. Далее Ривьер продолжает, что «название, данное Фрейдом этой реакции, не является в достаточной степени специфичным; фактически под это понятие может подпадать любой случай, где пациент не получает от лечения необходимой пользы». Ривьер, очевидно, трактовала это понятие более широко, чем Фрейд, и включала в него ряд типов сильного сопротивления анализу (в частности, случаи, особенно трудно поддающиеся лечению). Наряду с несколькими более современными исследователями (например, Rosenfeld, 1968), она включила в это понятие некоторые формы сопротивления, при которых пациент либо прямо, либо косвенно отвергает интерпретации психоаналитика. В работе Ривьер уделяется много внимания тому, что мы описали, как сопротивление, связанное с угрозой самого анализа для самооценки пациента, а также сопротивлениям, объясняемым «устойчивостью» черт характера (глава 7). Сюда же относятся и виды сопротивления, связанные с отсутствием адекватного лечебного альянса у некоторых типов пациентов (Глава 3).
В противоположность выводам Ривьер, другая значительная по содержанию статья, написанная Карен Хорни (Horney, 1936), начинается утверждением, что не всякое ухудшение состояния пациента можно считать НТР. По мнению автора, к ней могут быть отнесены лишь случаи, где с достаточной вероятностью можно было бы ожидать, что в состоянии пациента произойдут изменения к лучшему. Ривьер отмечает, что во многих случаях НТР пациент действительно ощущает это облегчение, но вскоре его состояние меняется – отягощаются симптомы, появляется отрицательное отношение к лечению, желание прекратить его и т.д. Здесь, по-видимому, имеет место фиксированная цепь реакций. Сначала пациент испытывает определенное облегчение, за которым наступает прекращение улучшения, разочарование, сомнения (по поводу своих возможностей и возможностей психоаналитика), безнадежность, желание бросить лечение, и в результате начинаются разговоры вроде «Я слишком стар, чтобы измениться».
Хорни делает предположение, что НТР характерна для людей особого типа – с определенными «мазохистскими» наклонностями. Реакция на положительную оценку хода лечения, данную психоаналитиком (когда сам пациент чувствует, что эта оценка соответствует действительности) может принимать следующие пять форм. Они не всегда присутствуют, неодинаково ярко выражены и могут проявляться в различных комбинациях.
1) Пациент реагирует на положительную оценку хода лечения тем, что вступает в соперничество с психоаналитиком, негодует по поводу ощущаемого им превосходства последнего. Хорни считает, что такая реакция имеет место у людей, склонных к соперничеству и необычайно честолюбивых – при этом к честолюбию у них примешивается изрядная доля агрессивности. Они часто – наряду с горечью собственного проигрыша – выражают свою враждебность к аналитику, пытаясь при этом всячески преуменьшить заслугу врача и нанести ему моральный ущерб. Реакция пациента в данном случае связана не столько с содержанием оценки, сделанной психоаналитиком, сколько с проявлением профессионального мастерства последнего.
2) Положительная оценка лечения может рассматриваться пациентом как удар по самолюбию, по самооценке его собственной личности, ибо он узнает, что не является совершенным, и ему не чужды заботы и беспокойства «обычного» человека. В действиях аналитика ему чудится упрек, и он может ответить на это отрицательной реакцией, пытаясь сам предъявлять ему претензии.
3) Вслед за положительной оценкой наступает чувство облегчения – хотя и весьма преходящее, – и пациент реагирует на это, как будто понимая, что улучшение – это шаг к выздоровлению и успеху. Но эта реакция как бы объединяет и боязнь успеха, и боязнь поражения. С одной стороны, пациент чувствует, что если он достигнет успеха, то станет объектом той же зависти и злобы, которые он сам ощущает по отношению к успеху других. С другой стороны, он опасается, что если он попытается предпринять шаги во имя достижения каких-то честолюбивых целей и потерпит поражение, другие набросятся на него и сомнут так же, как ему хотелось бы смять их. Такие пациенты отшатываются от всяких целей, связанных с какими-то амбициями, а потому постоянно пытаются затормозить процесс выздоровления или даже остановить его.
4) Положительная оценка воспринимается как несправедливое обвинение, и пациент постоянно испытывает ощущение, что анализ напоминает судебное разбирательство. Такая интерпретация усиливает переживаемое пациентом чувство самообвинения, и он реагирует на это обвинениями в адрес аналитика.
5) Пациент воспринимает положительную оценку как отпор и относится к раскрытию своих собственных трудностей как к выражению неприязни или пренебрежения со стороны аналитика. Этот тип реакции обычно связан с сильной потребностью пациента в любви со стороны окружающих и не менее сильной чувствительностью к людскому равнодушию.
Данные типы реакции были выделены Хорни, и мы привели их здесь достаточно подробно в силу очевидной клинической значимости. Однако несмотря на то, что в начале своей работы Хорни дает достаточно четкое определение НТР, она (как и Ривьер) включает в нее и другие «негативные» ответы пациента, в основе которых лежат другие психологические процессы. Хотя изучение этих явлений необходимо с точки зрения лечения пациентов, склонных к «нарциссизму» и «мазохизму», они качественно отличаются от НТР в том виде, как ее описал Фрейд. Согласно определению Фрейда, эта реакция заключается в том, что состояние пациента действительно ухудшаетсятам, где ожидалось его улучшение, и это совершенно не совпадает с той ситуацией, в которой пациент лишь испытывает недовольствопо поводу «справедливой» интерпретации своего состояния или в случае, когда он вступает в агрессивное «противостояние» по отношению к психоаналитику.
Проявлением НТР у пациентов, страдающих сильным чувством вины или «потребностью в наказании», может быть их парадоксальная реакция на интерпретации, ощущаемые ими как нападение, критика или наказание со стороны психоаналитика. Это продемонстрировано случаем пациентки с яркими мазохистскими проявлениями, описанного Сандлером (Sandler, 1959).
«Ее молчание и нежелание пойти на контакт во многом объяснялись намерением спровоцировать мой гнев. В то время я не обладал достаточным опытом, и иногда не мог скрыть своего раздражения, проявлявшегося в моих замечаниях или в тоне моего голоса. Всякий раз, когда это имело место, она расслаблялась, и следующий сеанс обычно оказывался „успешным“ – она нормально реагировала на вопросы, в результате чего удавалось получить новые полезные данные. Я объяснял происходящее тем, что, проявляя свое негодование, я невольно способствовал удовлетворению ее потребности к наказанию...»
До 60-х годов психоаналитические работы по рассматриваемому вопросу или в той или иной мере его касающиеся (например, Arkin, 1960; Brenner, 1959; Cessio, 1956, 1958, 1960a, 1960b; Eidelberg, 1948; Feigenbaum, 1934; Greenbaum, 1956; Homey, 1936; Ivimey, 1948; Lewin, 1950; Riviere, 1936; Salzman, 1960), как нам кажется, мало что добавили к нашему знанию и пониманию механизма этой реакции, основывающемуся на определении Фрейда; скорее они способствовали лишь расширению этого понятия, в результате чего оно стало употребляться в различных значениях. Среди работ, посвященных НТР, следует особо отметить необычайно содержательную статью Олайника (Olirtick, 1964), в которой автор рассматривает многие неправильные трактовки этого явления, распространенные среди психоаналитиков. Его также беспокоит тенденция среди исследователей расплывчато трактовать это понятие – в частности, Олайник пишет: «Этот термин нередко применяется по отношению к любому ухудшению состояния пациента во время лечения, что в значительной степени сводит на нет тщательные клинические наблюдения многих предшествующих исследователей». Олайник говорит о «мнимой» НТР, где этот термин используется для обозначения реакции пациента на ошибку в технике проведения психоанализа, когда психотерапевт раскрывает пациенту его бессознательные желания раньше, чем последний будет подготовлен соответствующим образом к такому восприятию. В результате подобной преждевременной положительной интерпретации состояние пациента ухудшается, но это ухудшение вовсе не является НТР в том виде, как ее описывал Фрейд. Далее, Олайник утверждает, что НТР следует рассматривать как особый вид негативизма. Он прослеживает происхождение негативистской установки до стадии ранних лет жизни больного и связывает ее с ситуациями, которые способствовали выработке у ребенка мстительной агрессивности и жажды противоречия.
Наблюдается все шире распространяющаяся тенденция связывать происхождение НТР с трудностями в отношениях раннего периода жизни пациента. Ряд авторов (например, Asch, 1976; Lampl-de-Groot, 1967; Limentani, 1981; Olinick, 1964, 1970, 1978) привлекают внимание к тому, что предрасположение к этой реакции наблюдается у пациентов, проявляющих регрессивное стремление к слиянию с внутренне подавленным образом матери, одновременно (амбивалентно) любимой и ненавидимой. В частности, Лиментани (Limentani, 1981) пишет о боязни пациентов вновь испытать психическую боль, ассоциируемую с травматическими переживаниями детских лет жизни. Представляется весьма вероятным, что чувство вины, испытываемое при мысли о разрыве связи с лицом, связанным с переживаниями раннего детства, играет важную роль в появлении негативной терапевтической реакции. Эти тесные внутренние связи могут носить мазохистский характер, являть эффект само-наказания, и последующее наступление НТР окажется отражением потребности укрепить еще больше мазохистскую, наносящую себе самому ущерб связь с объектом (Loewald, 1972). Неспособность пациента индивидуализироваться и отделить себя от людей, с которыми связаны детские переживания, – вот то явление, на которое в последние годы стали обращать внимание некоторые авторы (например, Mahler, 1968; Mahler, Pine & Bergman, 1975). В некоторых работах при рассмотрении НТР в качестве шкалы отсчета используется фактор отделения-индивидуализации (например, Valenstein, 1973; Asch, 1976; Grunert, 1979; Roussillon, 1985).
Аш (Asch, 1976), описывая НТР, привлекает внимание к связи между существованием мазохистских отношений в детстве и получением нарцистического удовлетворения:
«Пациент, детство которого проходило под эгидой родителя, идеализировавшего страдания с отсутствием удовлетворения, и который впоследствии интроецировал эти аспекты образа любимого родителя, будет проявлять тенденцию к сопротивлению улучшениям в ходе анализа и особенно к сопротивлению интерпретациям, способным удалить препятствие к удовольствиям. Как только система морали интегрирована, соблюдение ее не только устраняет чувство вины, оно также дает нарцистическое удовлетворение, получение которого может стать целью само по себе».