Страница:
Мы согласны с этим последним замечанием, поскольку взгляд на перенос, который включает экстернализацию аспектов своей самости и объекта, хорошо согласуется с наблюдениями того, как больные психозом относятся к другим людям. Однако мы все еще стоим перед лицом концептуальной проблемы. Такие экстернализации имеют место как вне лечебной ситуации, так и внутри ее, и это заставляет задумываться, можно ли действительно относить к переносу интенсивные делюзивные установки, которые могут развиться у больного, страдающего психозом, к своему психоаналитику, ведь они не влекут за собой
развитиепереноса по мере того, как примитивные аспекты самости экстернализируются на аналитика. В этом контексте особое значение приобретает критическое различение между, так называемым, «развертыванием переноса» и расширением существующей делюзивной системы.
Ряд аналитиков, в том числе Винникотт (Winnicott, 1954, 1955), Хан (Khan, 1960) и Литл (Little, 1960a, 1966) рекомендуют в ряде случаев не препятствовать развитию у пациентов неадекватного инфантильно зависимого поведения и появлению связанного с ним чувства напряженности. Они утверждают, (в том числе и Balint, 1958), что только в таких состояниях возможно облегчить и изжить стресс, пережитый больным в связи с отсутствием материнской заботы. Некоторые считают активное поощрение такой регрессии позднейшей версией так называемого «коррективного эмоционального переживания» (Alexander & French, 1946), не получившего широкого признания в качестве обоснованного технического подхода.
Больной интерес к «психотическому» или «делюзивному» переносу, проявлявшийся в 60-е годы, в значительной степени уступил место рассмотрению проявлений переноса в случаях пограничных состояний и нарцистической патологии. Вслед за введением Найтом понятия пограничного состояния в 1953 году интерес к такого рода случаям значительно возрос. В немалой степени этому способствовало появление работ Кернберга (Kernberg, 1967, 1975, 1976a, 1976b, 1980b) и ряда других авторов (например, Abend, Podier, Willick, 1983; Gunderson, 1977, 1984; Masterson, 1978; Meissner, 1978; Stone, 1980). В то время, как в одних случаях термин «пограничный» относится к состоянию, наблюдаемому во время процесса движения в направлении психотической организации, в других случаях его относят к типу личностной организации и личностных расстройств. Эти условия не являются показателем того, что пациент находится на пути к психотическому состоянию. Больной с признаками пограничной личностной организации, либо пограничным личностным расстройством обычно описывается в терминах специфических дефектов функции эго и тенденции использовать примитивные виды зашиты. В качестве центральной проблемы пограничной личности Кернберг выдвигает диффузию идентичности(Erikson, 1956; Kernberg, 1967; 1975), которая, как полагают, характерна для пограничной личности и подразумевает недостаточность интегрированной самости и объектных понятий (integrated self and object concepts). Кернберг, наряду с другими авторами, придерживается мнения, что подходящим лечением для таких больных является аналитически ориентированная психотерапия. Развитие переноса является весьма существенным для такой психотерапии. Согласно методу экспрессивной терапии Кернберга, здесь имеют место примитивные переносы, основывающиеся на множественной контрадикторной самости (multiple contradictory self) и объектных образах. В лечебной ситуации такие переносы возникают быстро и нуждаются в быстрой интерпретации на лечебных сеансах. Переносы выполняют роль сопротивления и часто сопровождаются мощными отреагированиями, но Кернберг считает, что от них можно отделаться с помощью проработки и добиться того, чтобы их место заняли более типичные «невротические» переносы. В работах Адлера и Бьюи (Adler, 1981, 1985; Adler & Buie, 1979; Buie & Adler, 1982—83) также подчеркивается значение исследования, обсуждения и интерпретации переноса, ведущего к улучшению состояния больного через интернализацию «удерживающего интроекта» (holding introject). В работах Ринсли (Rinsley, 1977, 1978) и Мастерсона (Masterson, 1972, 1976, 1978) меньшее внимание уделяется интерпретации переноса за счет увеличения роли лечебного альянса (см. главу 3).
Несмотря на многочисленные попытки выяснения термина «пограничный», суть его по-прежнему остается весьма нечеткой; но в тоже время ясно, что подобная диагностическая категория необходима, как необходимо дальнейшее исследование роли переноса и интерпретации переноса в лечении больных, подпадающих под эту категорию.
ПЕРЕНОС ПРИ НАРЦИСТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ЧЕРТЫ ДРУГИХ РАЗНОВИДНОСТЕЙ ПЕРЕНОСА
ГЛАВА 6.
КОНТРПЕРЕНОС
Ряд аналитиков, в том числе Винникотт (Winnicott, 1954, 1955), Хан (Khan, 1960) и Литл (Little, 1960a, 1966) рекомендуют в ряде случаев не препятствовать развитию у пациентов неадекватного инфантильно зависимого поведения и появлению связанного с ним чувства напряженности. Они утверждают, (в том числе и Balint, 1958), что только в таких состояниях возможно облегчить и изжить стресс, пережитый больным в связи с отсутствием материнской заботы. Некоторые считают активное поощрение такой регрессии позднейшей версией так называемого «коррективного эмоционального переживания» (Alexander & French, 1946), не получившего широкого признания в качестве обоснованного технического подхода.
Больной интерес к «психотическому» или «делюзивному» переносу, проявлявшийся в 60-е годы, в значительной степени уступил место рассмотрению проявлений переноса в случаях пограничных состояний и нарцистической патологии. Вслед за введением Найтом понятия пограничного состояния в 1953 году интерес к такого рода случаям значительно возрос. В немалой степени этому способствовало появление работ Кернберга (Kernberg, 1967, 1975, 1976a, 1976b, 1980b) и ряда других авторов (например, Abend, Podier, Willick, 1983; Gunderson, 1977, 1984; Masterson, 1978; Meissner, 1978; Stone, 1980). В то время, как в одних случаях термин «пограничный» относится к состоянию, наблюдаемому во время процесса движения в направлении психотической организации, в других случаях его относят к типу личностной организации и личностных расстройств. Эти условия не являются показателем того, что пациент находится на пути к психотическому состоянию. Больной с признаками пограничной личностной организации, либо пограничным личностным расстройством обычно описывается в терминах специфических дефектов функции эго и тенденции использовать примитивные виды зашиты. В качестве центральной проблемы пограничной личности Кернберг выдвигает диффузию идентичности(Erikson, 1956; Kernberg, 1967; 1975), которая, как полагают, характерна для пограничной личности и подразумевает недостаточность интегрированной самости и объектных понятий (integrated self and object concepts). Кернберг, наряду с другими авторами, придерживается мнения, что подходящим лечением для таких больных является аналитически ориентированная психотерапия. Развитие переноса является весьма существенным для такой психотерапии. Согласно методу экспрессивной терапии Кернберга, здесь имеют место примитивные переносы, основывающиеся на множественной контрадикторной самости (multiple contradictory self) и объектных образах. В лечебной ситуации такие переносы возникают быстро и нуждаются в быстрой интерпретации на лечебных сеансах. Переносы выполняют роль сопротивления и часто сопровождаются мощными отреагированиями, но Кернберг считает, что от них можно отделаться с помощью проработки и добиться того, чтобы их место заняли более типичные «невротические» переносы. В работах Адлера и Бьюи (Adler, 1981, 1985; Adler & Buie, 1979; Buie & Adler, 1982—83) также подчеркивается значение исследования, обсуждения и интерпретации переноса, ведущего к улучшению состояния больного через интернализацию «удерживающего интроекта» (holding introject). В работах Ринсли (Rinsley, 1977, 1978) и Мастерсона (Masterson, 1972, 1976, 1978) меньшее внимание уделяется интерпретации переноса за счет увеличения роли лечебного альянса (см. главу 3).
Несмотря на многочисленные попытки выяснения термина «пограничный», суть его по-прежнему остается весьма нечеткой; но в тоже время ясно, что подобная диагностическая категория необходима, как необходимо дальнейшее исследование роли переноса и интерпретации переноса в лечении больных, подпадающих под эту категорию.
ПЕРЕНОС ПРИ НАРЦИСТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
Ранее в этой главе мы уже упоминали о взгляде Фрейда на то, что «нарцистические неврозы» можно отличить от «трансферентных неврозов», таких как истерия, при которых развивается поддающийся анализу перенос, направленный на аналитика. Со времени появления этой точки зрения мы продвинулись далеко вперед и теперь уже говорим не о нарцистических неврозах, а, скорее, о пограничных состояниях, пограничных личностных расстройствах и патологическом нарциссизме. Более того, еще со времен Фрейда считается, что анализ переноса возможен и у больных с такой диагностикой.
С того времени, когда были опубликованы первые работы, посвященные патологическому нарциссизму (например, Abraham, 1919; Reich, 1933), тема лечения пациентов с нарцистической патологией постепенно завоевывала все более видное место среди психоаналитических исследований, чему немало способствовали работы Когута (Kohut, 1966, 1968, 1971, 1977, 1984). В 1971 году Когут исследовал то, что он назвал нарцистическим переносом, но позднее он отказался от этого термина и заменил его понятием «само-объектного» (selfobject) переноса. Предметом исследования Когута являлась «поврежденная самость» (damaged self), ищущая «развития усиливающихся ответов соответствующего само-объекта», и этот поиск всегда оказывается в центре переживаний пациента во время анализа. Что же касается самости, то Когут в своей окончательной формулировке (Kohut, 1984) говорит, что она состоит из трех главных составляющих (полюс амбиций, полюс идеалов и промежуточная область талантов и умений). Он разделяет переносы само-объекта на три группы, при которых:
1. поврежденный полюс амбиций пытается вызвать подтверждающе-одобряющие реакции само-объекта (зеркальный перенос);
2. поврежденный полюс идеалов ищет само-объект, одобривший бы его идеализацию (идеализирующий перенос);
3. поврежденная промежуточная область талантов и умений ищет само-объект, который сделает себя доступным подтверждающему переживанию существенной схожести (близнецовый перенос или перенос альтер-эго).
Взгляд Когута на само-объект весьма специфичен, – считают в своем глоссарии Мур и Файн (Moore & Fine, 1990):
«Как нормальные, так и патологические структуры самости связаны с интернализацией взаимодействий между самостью и само-объектами. Само-объект есть субъективное переживание в отношении другого лица, которое обеспечивает утверждающую функцию по отношению к самости первого лица на фоне их взаимоотношений, вызывая и поддерживая чувство самости, способствуя его самоутверждению своим присутствием. Несмотря на то, что этот термин применяется достаточно свободно в отношении лиц (объектов), участвующих во взаимодействии, он оказывается полезным прежде всего при описании интрапсихического переживания различных типов отношений между самостью и другими объектами. Данный термин употребляют также для обозначения субъектом родительских образов (imagos), необходимых для поддержания самости. Само-объектные взаимоотношения описываются в терминах самоподдерживающей функции, осуществляемой другим, либо временного промежутка, в течение которого эта функция остается значимой».
Существенную роль в технике психоанализа самости Когута играет эмпатия аналитика. Она рассматривается как важный способ достижения понимания внутреннего состояния пациента (см. глава 11). На основе эмпатического понимания внутреннее состояние пациента может быть объяснено в терминах его нарцистических потребностей и связанных с развитием разочарований, в особенности в отношении к архаическим состояниям самости. Благодаря своим переживаниям в ходе анализа пациент приходит к осознанию разделенности самого себя и аналитика; осознанию, которое возникает с помощью соответствующих «не-травмирующих фрустраций», осуществляемых психоаналитиком. Это приводит к тому, что Когут называет «трансмутирующей интернализацией» у пациента (то есть структурному изменению), вследствие чего усиливается способность последнего брать на себя и выполнять для себя важные функции само-объекта. Это хорошо выражено у Тайлима (Tylim, 1978), отмечающего, что «прогресс в лечении, по-видимому, основывается на систематической проработке процесса нарцистической связи, которая, в конце концов, переводит фигуру аналитика из статуса само-объекта или частичного объекта в статус отдельной личности со своими собственными реальными чертами и недостатками».
Ряд авторов рассматривают проблемы, связанные с переносом при нарцистической патологии, с несколько иных точек зрения (например, Hanly, 1982; van der Leeuw, 1979). Кернберг, в отличие от Когута, не ставит в центр проблемы самость. Он рассматривает нарцистическую патологию как следствие развития определенных адаптивных психопатологических интрапсихических структур,а не как результат недостаточного развития нормальных нарцистических регулирующих процессов. Для Кернберга группы пациентов с нарцистическими нарушениями и пограничными случаями перекрывают друг друга, соответственно, его метод лечения нарцистических отклонений тот же, что и применяемый для лечения пациентов с пограничными состояниями.
Работа Когута, несомненно, имела большое значение и в том, что привлекла внимание к анализу пациентов с нарцистической патологией и предоставила методику их лечения. Тем не менее, как это происходит со всеми школами психоанализа, данный метод, по нашему мнению, становится слишком самодовлеющим; он делает чрезмерный упор на роли дефицита развития в противоположность конфликту в вопросе о происхождении патологии (см. главу 10).
С того времени, когда были опубликованы первые работы, посвященные патологическому нарциссизму (например, Abraham, 1919; Reich, 1933), тема лечения пациентов с нарцистической патологией постепенно завоевывала все более видное место среди психоаналитических исследований, чему немало способствовали работы Когута (Kohut, 1966, 1968, 1971, 1977, 1984). В 1971 году Когут исследовал то, что он назвал нарцистическим переносом, но позднее он отказался от этого термина и заменил его понятием «само-объектного» (selfobject) переноса. Предметом исследования Когута являлась «поврежденная самость» (damaged self), ищущая «развития усиливающихся ответов соответствующего само-объекта», и этот поиск всегда оказывается в центре переживаний пациента во время анализа. Что же касается самости, то Когут в своей окончательной формулировке (Kohut, 1984) говорит, что она состоит из трех главных составляющих (полюс амбиций, полюс идеалов и промежуточная область талантов и умений). Он разделяет переносы само-объекта на три группы, при которых:
1. поврежденный полюс амбиций пытается вызвать подтверждающе-одобряющие реакции само-объекта (зеркальный перенос);
2. поврежденный полюс идеалов ищет само-объект, одобривший бы его идеализацию (идеализирующий перенос);
3. поврежденная промежуточная область талантов и умений ищет само-объект, который сделает себя доступным подтверждающему переживанию существенной схожести (близнецовый перенос или перенос альтер-эго).
Взгляд Когута на само-объект весьма специфичен, – считают в своем глоссарии Мур и Файн (Moore & Fine, 1990):
«Как нормальные, так и патологические структуры самости связаны с интернализацией взаимодействий между самостью и само-объектами. Само-объект есть субъективное переживание в отношении другого лица, которое обеспечивает утверждающую функцию по отношению к самости первого лица на фоне их взаимоотношений, вызывая и поддерживая чувство самости, способствуя его самоутверждению своим присутствием. Несмотря на то, что этот термин применяется достаточно свободно в отношении лиц (объектов), участвующих во взаимодействии, он оказывается полезным прежде всего при описании интрапсихического переживания различных типов отношений между самостью и другими объектами. Данный термин употребляют также для обозначения субъектом родительских образов (imagos), необходимых для поддержания самости. Само-объектные взаимоотношения описываются в терминах самоподдерживающей функции, осуществляемой другим, либо временного промежутка, в течение которого эта функция остается значимой».
Существенную роль в технике психоанализа самости Когута играет эмпатия аналитика. Она рассматривается как важный способ достижения понимания внутреннего состояния пациента (см. глава 11). На основе эмпатического понимания внутреннее состояние пациента может быть объяснено в терминах его нарцистических потребностей и связанных с развитием разочарований, в особенности в отношении к архаическим состояниям самости. Благодаря своим переживаниям в ходе анализа пациент приходит к осознанию разделенности самого себя и аналитика; осознанию, которое возникает с помощью соответствующих «не-травмирующих фрустраций», осуществляемых психоаналитиком. Это приводит к тому, что Когут называет «трансмутирующей интернализацией» у пациента (то есть структурному изменению), вследствие чего усиливается способность последнего брать на себя и выполнять для себя важные функции само-объекта. Это хорошо выражено у Тайлима (Tylim, 1978), отмечающего, что «прогресс в лечении, по-видимому, основывается на систематической проработке процесса нарцистической связи, которая, в конце концов, переводит фигуру аналитика из статуса само-объекта или частичного объекта в статус отдельной личности со своими собственными реальными чертами и недостатками».
Ряд авторов рассматривают проблемы, связанные с переносом при нарцистической патологии, с несколько иных точек зрения (например, Hanly, 1982; van der Leeuw, 1979). Кернберг, в отличие от Когута, не ставит в центр проблемы самость. Он рассматривает нарцистическую патологию как следствие развития определенных адаптивных психопатологических интрапсихических структур,а не как результат недостаточного развития нормальных нарцистических регулирующих процессов. Для Кернберга группы пациентов с нарцистическими нарушениями и пограничными случаями перекрывают друг друга, соответственно, его метод лечения нарцистических отклонений тот же, что и применяемый для лечения пациентов с пограничными состояниями.
Работа Когута, несомненно, имела большое значение и в том, что привлекла внимание к анализу пациентов с нарцистической патологией и предоставила методику их лечения. Тем не менее, как это происходит со всеми школами психоанализа, данный метод, по нашему мнению, становится слишком самодовлеющим; он делает чрезмерный упор на роли дефицита развития в противоположность конфликту в вопросе о происхождении патологии (см. главу 10).
ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ЧЕРТЫ ДРУГИХ РАЗНОВИДНОСТЕЙ ПЕРЕНОСА
При обычных переносах как невротики, так и «нормальные» пациенты не теряют своей способности сопоставлять иллюзию переноса с существующей реальностью и остаются в состоянии до некоторой степени смотреть на себя со стороны, как бы на другого человека. Производимые аналитиком интерпретации типа «Вы реагируете на меня так,
как будто бы яваш отец» воспринимаются пациентом нормально, и последний оказывается в состоянии обратить на происходящее свои умственные и наблюдательные способности. В таких случаях пациент активно владеет качествами, способствующими установлению успешного лечебного альянса (глава 3). При тех разновидностях переноса, которые рассматриваются в данной главе, пациент может не обладать или не быть в состоянии использовать способность к самокритике и самонаблюдению, и представляется интересным то, что описывая эти виды переноса, исследователи отмечают исчезновение из переноса у таких больных качества «как будто», характерного для обычных видов переноса. На наш взгляд, то, что отличает такие типы переноса от более обычных его форм, это
отношение пациента к своему собственному поведению.Перенос с тем же содержанием может возникнуть при анализе пациента-невротика, который способен развить его окольным путем (скажем, через сновидение), в то время как пациенты-психотики (даже в тех случаях, когда они временно оказываются таковыми на психоаналитическом сеансе) развивают его более непосредственым образом, например, в форме делюзивного (обманчивого) верования или убеждения. По-видимому, различие коренится в формальных аспектах текущего психического состояния пациента.
Утверждение о том, что пациент с той или иной формой эротического или психотического переноса рассматривает психоаналитика как своего реального родителя и относится к нему соответствующим образом, может быть строго верным только в случаях, когда данный пациент придерживается бредового убеждения, что аналитик действительно былего родителем. Подобные случаи встречаются . чрезвычайно редко, но если они действительно имеют место, то пациент при этом совершенно утрачивает понятие о профессиональной роли, в которой выступает психотерапевт, и не в состоянии поддерживать нормальное «расстояние» в отношениях с врачом, дабы проникнуть в сущность происходящего. Далее следует отметить, что содержание переноса, какова бы ни была его форма, не должно рассматриваться как простое повторение прошлого. Так, пациент, реализующий гомосексуальный перенос по отношению к психотерапевту, в случае невротического характера своего заболевания может реагировать на эту ситуацию чувством страха и попыткой сопротивления, в то время, как больной, страдающий психозом, будет, скорее, реагировать появлением признаков мании преследования. В обоих случаях его реакцию следует рассматривать как защиту от одних и тех же импульсов и желаний, которые он считает для себя неприемлемыми.
Интересен вывод о том, что различие трансферентного содержания, описанное рядом авторов-аналитиков применительно к шизофрении (например, Rosenfeld, 1965a), чрезвычайно похоже на то, что обнаруживается у больных психозами с не вызывающей сомнения органической этиологией. Это подтверждает предположение о том, что поведение больных психозом, в том числе проявления переноса, описанные в данной главе, не является следствием необходимости воспроизводить неадекватно разрешавшиеся состояния психоза, пережитые в детстве. Нам кажется, что имеется достаточно оснований считать, что специфические черты при различных видах переноса связаны с тем, каким образом бессознательные мысли, импульсы и желания, переходят в сознание и каким образом они воспринимаются, отвергаются, воздействуют или видоизменяются. Отсюда возможно, что специфические дефекты, ведущие к психозу и психотическим переносам, лежат в таких областях, как контроль, организация, синтез, анализ и перцептивные функции личности.
Здесь важно отметить, что имеют место семейные конфликты, способные спровоцировать срыв у больных, потенциально склонных к шизофрении. Не следует забывать и о явлении «двойной связи» (Bateson et al., 1956), имеющем место, когда пациент может пытаться воссоздать эту связь по отношению к психотерапевту в ситуации переноса. Правда, подобные виды отношений наблюдаются и в семьях, ни один из членов которых не страдает шизофренией.
В предыдущей главе мы высказывали предположение о том, что понятие переноса может быть расширено и выведено за пределы классической психоаналитической ситуации, и что, с клинической точки зрения, было бы полезно разграничить элементы переноса и не-переноса во всех видах отношений между врачом и пациентом. Точно так же различные особые формы переноса, обсуждаемые в данной главе, могут наблюдаться и в ситуациях, не связанных с психоанализом, и прослеживаться, во всем многообразии человеческих связей. Существует достаточное количество клинических наблюдений, чтобы сделать вывод о том, что эротизация элементов переноса происходит и вне психоаналитической ситуации – что больные, страдающие психозом, могут проявлять психотические и делюзивные черты в своих отношениях с окружающими, и что у некоторых индивидов могут возникать или высвобождаться временные психотические реакции.
Утверждение о том, что пациент с той или иной формой эротического или психотического переноса рассматривает психоаналитика как своего реального родителя и относится к нему соответствующим образом, может быть строго верным только в случаях, когда данный пациент придерживается бредового убеждения, что аналитик действительно былего родителем. Подобные случаи встречаются . чрезвычайно редко, но если они действительно имеют место, то пациент при этом совершенно утрачивает понятие о профессиональной роли, в которой выступает психотерапевт, и не в состоянии поддерживать нормальное «расстояние» в отношениях с врачом, дабы проникнуть в сущность происходящего. Далее следует отметить, что содержание переноса, какова бы ни была его форма, не должно рассматриваться как простое повторение прошлого. Так, пациент, реализующий гомосексуальный перенос по отношению к психотерапевту, в случае невротического характера своего заболевания может реагировать на эту ситуацию чувством страха и попыткой сопротивления, в то время, как больной, страдающий психозом, будет, скорее, реагировать появлением признаков мании преследования. В обоих случаях его реакцию следует рассматривать как защиту от одних и тех же импульсов и желаний, которые он считает для себя неприемлемыми.
Интересен вывод о том, что различие трансферентного содержания, описанное рядом авторов-аналитиков применительно к шизофрении (например, Rosenfeld, 1965a), чрезвычайно похоже на то, что обнаруживается у больных психозами с не вызывающей сомнения органической этиологией. Это подтверждает предположение о том, что поведение больных психозом, в том числе проявления переноса, описанные в данной главе, не является следствием необходимости воспроизводить неадекватно разрешавшиеся состояния психоза, пережитые в детстве. Нам кажется, что имеется достаточно оснований считать, что специфические черты при различных видах переноса связаны с тем, каким образом бессознательные мысли, импульсы и желания, переходят в сознание и каким образом они воспринимаются, отвергаются, воздействуют или видоизменяются. Отсюда возможно, что специфические дефекты, ведущие к психозу и психотическим переносам, лежат в таких областях, как контроль, организация, синтез, анализ и перцептивные функции личности.
Здесь важно отметить, что имеют место семейные конфликты, способные спровоцировать срыв у больных, потенциально склонных к шизофрении. Не следует забывать и о явлении «двойной связи» (Bateson et al., 1956), имеющем место, когда пациент может пытаться воссоздать эту связь по отношению к психотерапевту в ситуации переноса. Правда, подобные виды отношений наблюдаются и в семьях, ни один из членов которых не страдает шизофренией.
В предыдущей главе мы высказывали предположение о том, что понятие переноса может быть расширено и выведено за пределы классической психоаналитической ситуации, и что, с клинической точки зрения, было бы полезно разграничить элементы переноса и не-переноса во всех видах отношений между врачом и пациентом. Точно так же различные особые формы переноса, обсуждаемые в данной главе, могут наблюдаться и в ситуациях, не связанных с психоанализом, и прослеживаться, во всем многообразии человеческих связей. Существует достаточное количество клинических наблюдений, чтобы сделать вывод о том, что эротизация элементов переноса происходит и вне психоаналитической ситуации – что больные, страдающие психозом, могут проявлять психотические и делюзивные черты в своих отношениях с окружающими, и что у некоторых индивидов могут возникать или высвобождаться временные психотические реакции.
ГЛАВА 6.
КОНТРПЕРЕНОС
В трех предыдущих главах мы обсуждали термины
лечебный альянси
перенос, часто используемые при описании отношений между пациентом и психоаналитиком. Оба эти понятия возникли в практике лечения психоанализом, и уже рассматривалась возможность их употребления вне психоаналитического процесса. И лечебный альянс и перенос связаны с процессами, происходящими в психике пациента, выделяя при этом одну из сторон отношений между больным и аналитиком. Даже понятие «лечебный альянс», хотя номинально оно включает в себя две роли – пациента и психотерапевта, – рассматривалось с позиции процессов, протекающих
в психикепациента, и с точки зрения его отношения к врачу. Однако, в этом плане имели место некоторые изменения, особенно начиная с 70-х годов, – теперь все большее внимание уделяется чувствам психоаналитика, его отношению к пациенту и профессиональной позиции. Аналогично термину «перенос», зачастую свободно используемому в качестве синонима отношения пациента к психоаналитику, понятие «контрперенос» в общем смысле может использоваться (как в психоаналитической ситуации, так и вне ее), чтобы описать собственные чувства психоаналитика и его отношение к пациенту, и даже для того, чтобы обрисовать различные аспекты обычных, не связанных с лечением отношений (Kemper, 1966). Такое использование термина «контрперенос» сильно отличается от его первоначального употребления, в результате чего возникли некоторые разногласия по поводу его точного значения. Впервые термин «контрперенос» был употреблен Фрейдом при обсуждении будущих перспектив психоанализа (Freud, 1910a). Касаясь работы психоаналитика, Фрейд писая: «Мы пришли к выводу о том, что в результате влияния пациента на бессознательное психоаналитика возникает явление контрпереноса, и мы склонны считать, что психоаналитик должен распознать этот контрперенос в себе и преодолеть его... ни один психоаналитик не продвигается в своей работе дальше, чем ему позволяют собственные комплексы и внутренние сопротивления...».
В том же году, в письме от 6 октября к своему коллеге Ференци, с которым он работал как психоаналитик, Фрейд просил извинения за то, что не сумел преодолеть чувства, явившегося результатом контрпереноса, и помешавшего ему осуществить адекватный анализ (Jones, 1955). Далее, Фрейд развивает мысль о том, что психоаналитик должен стремиться к тому, чтобы пациент как можно меньше знал о его личной жизни. Он предупреждает аналитиков о том, что им не следует обсуждать с пациентами какие-либо события своей жизни: «Врач не должен быть прозрачным для своих пациентов, подобно зеркалу он должен лишь отражать для них то, что они ему показывают». Фрейд также предупреждает психоаналитиков об опасности поддаться искушению проецировать на пациентов какие-то особенности своей личности и свои профессиональные недостатки. (Freud, 1912e). В той же статье Фрейд указывает, что психоаналитик «должен приспосабливаться к пациенту аналогично принимающему устройству в телефонной трубке, согласованному с передающим микрофоном. Точно так же, как принимающее устройство превращает волны обратно в звуки, бессознательное доктора способно, получая передаваемую ему пациентом информацию о бессознательной части его психического, реконструировать это бессознательное, определяющее свободные ассоциации пациента».
Точно так же, как в переносе с самого начала Фрейд усматривал препятствие к потоку свободных ассоциаций пациента, в контрпереносе он постоянно видел преграду к свободе понимания пациента психоаналитиком. В этом контексте Фрейд рассматривал сознание аналитика как «инструмент» (Freud, 1913i), эффективному функционированию которого препятствует контрперенос. Фрейд не сделал шага к рассмотрению контрпереноса (что он проделал в отношении переноса) как полезного средства в психоаналитической работе.
Решительность, с которой Фрейд подчеркивает нежелательность появления контрпереноса, сквозит и в комментариях, которые он делает несколько лет спустя (Freud, 1915). Обсуждается ситуация, в которой психоаналитик знает о любви, испытываемой пациентом по отношению к нему:
Для Фрейда – и это следует подчеркнуть – сам факт того, что психоаналитик развивает какие-то чувства по отношению к пациенту, что в его психике могут возникать конфликты, вызываемые общением с больными, еще не составляет явления контрпереноса. Он призывал аналитика стремиться действовать в аналитической ситуации подобно зеркалу, отражая (через свои интерпретации) значение информации, получаемой от пациента, включая и искажения действительности, наблюдаемые в его переносах. Контрперенос рассматривался как своего рода «сопротивление» аналитика по отношению к своему пациенту, сопротивление, вызываемое появлением бессознательных конфликтов, провоцируемых тем, что пациент говорит, делает или представляет аналитику. Подвергнув анализу собственное состояние, последний может осознать существование в себе таких конфликтов, и, при их наличии, аналитик должен сделать все возможное, чтобы распознать их природу и устранить неблагоприятные последствия. По мнению Фрейда, эти конфликты сами по себе контрпереносом не являются, но могут способствовать его возникновению.
Фрейд неоднократно говорил об ограничениях, налагаемых на аналитическую работу психологическими слепыми пятнами (blind spots) аналитика (Freud, 1912e, 1915a, 1931b, 1937d). Первоначально (Freud, 1910d) он был сторонником постоянного самоанализа для аналитика, но вскоре пришел к мысли, что это весьма сложно из-за собственного сопротивления самопониманию, и стал рекомендовать психоанализ для самого аналитика. Обоснованность «тренировочного анализа» аргументировалась необходимостью достичь инсайта (просветления) и преодолеть психологические недостатки, создаваемые неразрешенными бессознательными конфликтами (Freud, 1912b). Позднее, считая, что и такой метод не является вполне адекватным, Фрейд предложил прохождение психоанализа аналитиком каждые пять лет (Freud, 1937с). Эта рекомендация обычно не соблюдалась, возможно из-за того, что тренировочные анализы стали намного продолжительнее и – как следствие этого – более тщательными. Однако повторные анализы не являются чем-то необычным среди аналитиков, особенно если они ощущают трудности в своей работе или вне ее.
Очевидно Фрейд придавал понятию контрпереноса более широкое значение, чем перенос аналитика, направленный на своего пациента. Хотя справедливо, что пациент может начать представлять некую фигуру из прошлого аналитика, контрперенос может возникнуть просто вследствие неспособности аналитика должным образом справиться с теми аспектами коммуникаций и поведения пациента, которые каким-то образом соприкасаются с его собственными внутренними проблемами. Так, может случиться, что психоаналитику, не решившему проблем, связанных с собственной агрессивностью, придется успокаивать пациента, обнаружив у того агрессивные мысли или чувства по отношению к себе. Или, если аналитик сам подвержен бессознательным гомосексуальным устремлениям, он может оказаться не в состоянии проследить гомосексуальные склонности в той информации, которую получает от пациента: он может среагировать на гомосексуальный настрой больного с недопустимым раздражением, может перевести разговор на другую тему и т. д. Приставка «контр» в термине «контрперенос» может, таким образом, означать реакцию аналитика, которая является как бы параллельной переносу у пациента, и в то же время представляя собой реакцию на него. Этимология данного понятия обсуждается в работе Гринсона (Greenson, 1967).
После Фрейда в литературе по психоанализу понятие «контрперенос» развивалось по нескольким направлениям. Некоторые исследователи утверждали, что термин должен использоваться в том же смысле, что и вначале, что его значение должно быть ограничено теми неразрешенными конфликтами и проблемами, которые возникают у психоаналитика во время его работы с пациентом и мешают эффективности этой работы (Stem, 1924; Fliess, 1953). В частности, Флисс пишет: «Контрперенос всегда представляет собой сопротивление и всегда должен анализироваться». Винникотт (Winnicott, 1960) описывает контрперенос как «невротические признаки аналитика, которые портят его профессиональное отношениек пациенту и нарушают течение аналитического процесса, определяемого пациентом». Другие, хотя и придерживаются в той или иной степени первоначального значения, подчеркивают, что источник отрицательных последствий контрпереноса лежит в первую очередь в изначальном переносе психотерапевта по отношению к пациенту (Reich, 1951; Gitelson, 1952; Hofier, 1956; Tower, 1956). Например, Райх (Reich, 1951) замечает, что психоаналитик
В том же году, в письме от 6 октября к своему коллеге Ференци, с которым он работал как психоаналитик, Фрейд просил извинения за то, что не сумел преодолеть чувства, явившегося результатом контрпереноса, и помешавшего ему осуществить адекватный анализ (Jones, 1955). Далее, Фрейд развивает мысль о том, что психоаналитик должен стремиться к тому, чтобы пациент как можно меньше знал о его личной жизни. Он предупреждает аналитиков о том, что им не следует обсуждать с пациентами какие-либо события своей жизни: «Врач не должен быть прозрачным для своих пациентов, подобно зеркалу он должен лишь отражать для них то, что они ему показывают». Фрейд также предупреждает психоаналитиков об опасности поддаться искушению проецировать на пациентов какие-то особенности своей личности и свои профессиональные недостатки. (Freud, 1912e). В той же статье Фрейд указывает, что психоаналитик «должен приспосабливаться к пациенту аналогично принимающему устройству в телефонной трубке, согласованному с передающим микрофоном. Точно так же, как принимающее устройство превращает волны обратно в звуки, бессознательное доктора способно, получая передаваемую ему пациентом информацию о бессознательной части его психического, реконструировать это бессознательное, определяющее свободные ассоциации пациента».
Точно так же, как в переносе с самого начала Фрейд усматривал препятствие к потоку свободных ассоциаций пациента, в контрпереносе он постоянно видел преграду к свободе понимания пациента психоаналитиком. В этом контексте Фрейд рассматривал сознание аналитика как «инструмент» (Freud, 1913i), эффективному функционированию которого препятствует контрперенос. Фрейд не сделал шага к рассмотрению контрпереноса (что он проделал в отношении переноса) как полезного средства в психоаналитической работе.
Решительность, с которой Фрейд подчеркивает нежелательность появления контрпереноса, сквозит и в комментариях, которые он делает несколько лет спустя (Freud, 1915). Обсуждается ситуация, в которой психоаналитик знает о любви, испытываемой пациентом по отношению к нему:
«Для врача подобное явление представляет важное свидетельство и полезное предупреждение против каких-либо проявлений контрпереноса, который может у него присутствовать. Он должен четко осознавать, что возникновение чувства у пациента обусловлено аналитической ситуацией и ни в коей мере не является доказательством его собственной неотразимости, что у него нет никаких оснований для гордости относительно своей „победы“, как об этом можно было бы говорить вне анализа. Никогда не является лишним напоминание о том, что для врача всегда чревато опасностью позволить себе хотя бы и в малейшей степени увлечься пациентом. Конечно, наш самоконтроль – вещь не столь абсолютная, чтобы в один прекрасный день мы вдруг не обнаружили, что в своих симпатиях к пациенту ушли несколько дальше, чем планировали. Но, на мой взгляд, врач никогда не должен отходить от нейтрального отношения к пациенту, достижение которого возможно только, если он способен постоянно сдерживать проявления контрпереноса».
Для Фрейда – и это следует подчеркнуть – сам факт того, что психоаналитик развивает какие-то чувства по отношению к пациенту, что в его психике могут возникать конфликты, вызываемые общением с больными, еще не составляет явления контрпереноса. Он призывал аналитика стремиться действовать в аналитической ситуации подобно зеркалу, отражая (через свои интерпретации) значение информации, получаемой от пациента, включая и искажения действительности, наблюдаемые в его переносах. Контрперенос рассматривался как своего рода «сопротивление» аналитика по отношению к своему пациенту, сопротивление, вызываемое появлением бессознательных конфликтов, провоцируемых тем, что пациент говорит, делает или представляет аналитику. Подвергнув анализу собственное состояние, последний может осознать существование в себе таких конфликтов, и, при их наличии, аналитик должен сделать все возможное, чтобы распознать их природу и устранить неблагоприятные последствия. По мнению Фрейда, эти конфликты сами по себе контрпереносом не являются, но могут способствовать его возникновению.
Фрейд неоднократно говорил об ограничениях, налагаемых на аналитическую работу психологическими слепыми пятнами (blind spots) аналитика (Freud, 1912e, 1915a, 1931b, 1937d). Первоначально (Freud, 1910d) он был сторонником постоянного самоанализа для аналитика, но вскоре пришел к мысли, что это весьма сложно из-за собственного сопротивления самопониманию, и стал рекомендовать психоанализ для самого аналитика. Обоснованность «тренировочного анализа» аргументировалась необходимостью достичь инсайта (просветления) и преодолеть психологические недостатки, создаваемые неразрешенными бессознательными конфликтами (Freud, 1912b). Позднее, считая, что и такой метод не является вполне адекватным, Фрейд предложил прохождение психоанализа аналитиком каждые пять лет (Freud, 1937с). Эта рекомендация обычно не соблюдалась, возможно из-за того, что тренировочные анализы стали намного продолжительнее и – как следствие этого – более тщательными. Однако повторные анализы не являются чем-то необычным среди аналитиков, особенно если они ощущают трудности в своей работе или вне ее.
Очевидно Фрейд придавал понятию контрпереноса более широкое значение, чем перенос аналитика, направленный на своего пациента. Хотя справедливо, что пациент может начать представлять некую фигуру из прошлого аналитика, контрперенос может возникнуть просто вследствие неспособности аналитика должным образом справиться с теми аспектами коммуникаций и поведения пациента, которые каким-то образом соприкасаются с его собственными внутренними проблемами. Так, может случиться, что психоаналитику, не решившему проблем, связанных с собственной агрессивностью, придется успокаивать пациента, обнаружив у того агрессивные мысли или чувства по отношению к себе. Или, если аналитик сам подвержен бессознательным гомосексуальным устремлениям, он может оказаться не в состоянии проследить гомосексуальные склонности в той информации, которую получает от пациента: он может среагировать на гомосексуальный настрой больного с недопустимым раздражением, может перевести разговор на другую тему и т. д. Приставка «контр» в термине «контрперенос» может, таким образом, означать реакцию аналитика, которая является как бы параллельной переносу у пациента, и в то же время представляя собой реакцию на него. Этимология данного понятия обсуждается в работе Гринсона (Greenson, 1967).
После Фрейда в литературе по психоанализу понятие «контрперенос» развивалось по нескольким направлениям. Некоторые исследователи утверждали, что термин должен использоваться в том же смысле, что и вначале, что его значение должно быть ограничено теми неразрешенными конфликтами и проблемами, которые возникают у психоаналитика во время его работы с пациентом и мешают эффективности этой работы (Stem, 1924; Fliess, 1953). В частности, Флисс пишет: «Контрперенос всегда представляет собой сопротивление и всегда должен анализироваться». Винникотт (Winnicott, 1960) описывает контрперенос как «невротические признаки аналитика, которые портят его профессиональное отношениек пациенту и нарушают течение аналитического процесса, определяемого пациентом». Другие, хотя и придерживаются в той или иной степени первоначального значения, подчеркивают, что источник отрицательных последствий контрпереноса лежит в первую очередь в изначальном переносе психотерапевта по отношению к пациенту (Reich, 1951; Gitelson, 1952; Hofier, 1956; Tower, 1956). Например, Райх (Reich, 1951) замечает, что психоаналитик