Страница:
формальной,при которой «примитивные способы выражения выполняют роль обычных», и регрессии
темпоральной(временной), «когда происходит возвращение к прежним психическим структурам» (Фрейд пишет об этом в сделанном им в 1914 году дополнении к «Толкованию сновидений», Freud, 1900a). Однако регрессию было бы ошибочно рассматривать лишь как «возвращение к прошлому»; ее можно считать и в каком-то смысле «освобождением», при котором в специфических обстоятельствах аналитической ситуации проявляются некоторые текущие бессознательные тенденции. В их число входят различные формы «экстернализации» внутренних процессов и отношений, основывающихся на проекции и проективной идентификации (см. главы 4, 5, 6).
Регрессия может послужить источником ценной аналитической информации, которая может оказаться чрезвычайно полезной при проведении психоанализа, хотя на эту информацию не следует полагаться как на самостоятельного терапевтического агента; не следует также считать, что регрессия может извлечь из бессознательного какие-то аспекты очень ранних отношений матери и ребенка, отношений, которые психоаналитик не в состоянии получить другими методами. По мнению Балинта, регрессия может способствовать «наступлению новой фазы в лечении», но многие психоаналитики склонны считать, что значение регрессии как терапевтического агента в значительной степени преувеличено (см. например, Freud A., 1969). Эта точка зрения нашла свое выражение в высказывании Моделл (Modell, 1989): «Я не ставлю под сомнение справедливость клинических наблюдений Балинта и Винникотта. В том, что какие-то аспекты ранних отношений матери и ребенка могут воссоздаваться с помощью переноса, невозможно усомниться. То, что действительно вызывает сомнение, это то, что регрессию можно считать ответственной за терапевтическое воздействие психоаналитичсского процесса».
В третьей главе обсуждается значение для психоанализа лечебного альянса и некоторые аспекты роли психоаналитика в аналитическом процессе. Среди последних следует включить «поддерживающую» функцию психоаналитика и аналитической ситуации, то есть функцию обеспечения атмосферы, в которой пациент чувствует себя в безопасности и защищенности даже в тех случаях, когда наступает тяжелая регрессия (например, Balint, 1968; Khan, 1972; Modell, 1984; Spitz, 1956; Winnicott, 1954; 1965; 1971).
При описании психоаналитического процесса, которое мы дали в этом исследовании, мы прежде всего рассматривали требования, предъявляемые к пациенту, в то время как психоаналитику отводилась роль, состоявшая в том, чтобы попытаться понять процессы, происходящие в бессознательном пациента, и разъяснить их последнему. Однако в последние годы все больше уделяется внимания той точке зрения, что при проведении психоанализа огромное значение имеют аспекты отношений психоаналитика и пациента (напр. Bieger, 1967, 1981; Kohut, 1977; McLaughlin, 1983; Modell, 1988, 1989; Spruiell, 1983), при этом акцент делается на то, что их отношения в действительности следует рассматривать как аналитическую взаимосвязь.Отсюда та точка зрения, что психоаналитик должен оставаться при проведении анализа «нейтральным», все больше ставится под сомнение (см. Leider, 1984). В этой связи Моделл (Modell, 1988) говорит о том, что «следует признать тот факт, что процесс психологической защиты и сопротивления происходит не только интрапсихичсски, но и в контексте взаимодействия двух личностей. Вследствие этого, следует обращать особое внимание на процесс коммуникации и процесс образования связи между пациентом и психоаналитиком».
Способность психоаналитика создать соответствующую атмосферу имеет огромное значение. Лечение с помощью психоанализа не есть просто процесс превращения бессознательного в сознательное или поддержки в усилении эго пациента и придании его эго автономности. Важно, чтобы аналитик создал соответствующий фон, на котором может осуществляться психоаналитический процесс, и восстановил связи с отщепленными аспектами самости, против которых пытается защититься психика больного. Райкрофт (Rycrofl, 1985) подчеркивает, что способность психоаналитика обеспечить такой фон зависит не только от его умения правильно интерпретировать материал, получаемый от пациента, но и в том, может ли он постоянно поддерживать в себе интерес к пациенту и сохранять с ним отношения, необходимые для успешного проведения анализа.
ГЛАВА 3.
ЛЕЧЕБНЫЙ АЛЬЯНС
Регрессия может послужить источником ценной аналитической информации, которая может оказаться чрезвычайно полезной при проведении психоанализа, хотя на эту информацию не следует полагаться как на самостоятельного терапевтического агента; не следует также считать, что регрессия может извлечь из бессознательного какие-то аспекты очень ранних отношений матери и ребенка, отношений, которые психоаналитик не в состоянии получить другими методами. По мнению Балинта, регрессия может способствовать «наступлению новой фазы в лечении», но многие психоаналитики склонны считать, что значение регрессии как терапевтического агента в значительной степени преувеличено (см. например, Freud A., 1969). Эта точка зрения нашла свое выражение в высказывании Моделл (Modell, 1989): «Я не ставлю под сомнение справедливость клинических наблюдений Балинта и Винникотта. В том, что какие-то аспекты ранних отношений матери и ребенка могут воссоздаваться с помощью переноса, невозможно усомниться. То, что действительно вызывает сомнение, это то, что регрессию можно считать ответственной за терапевтическое воздействие психоаналитичсского процесса».
В третьей главе обсуждается значение для психоанализа лечебного альянса и некоторые аспекты роли психоаналитика в аналитическом процессе. Среди последних следует включить «поддерживающую» функцию психоаналитика и аналитической ситуации, то есть функцию обеспечения атмосферы, в которой пациент чувствует себя в безопасности и защищенности даже в тех случаях, когда наступает тяжелая регрессия (например, Balint, 1968; Khan, 1972; Modell, 1984; Spitz, 1956; Winnicott, 1954; 1965; 1971).
При описании психоаналитического процесса, которое мы дали в этом исследовании, мы прежде всего рассматривали требования, предъявляемые к пациенту, в то время как психоаналитику отводилась роль, состоявшая в том, чтобы попытаться понять процессы, происходящие в бессознательном пациента, и разъяснить их последнему. Однако в последние годы все больше уделяется внимания той точке зрения, что при проведении психоанализа огромное значение имеют аспекты отношений психоаналитика и пациента (напр. Bieger, 1967, 1981; Kohut, 1977; McLaughlin, 1983; Modell, 1988, 1989; Spruiell, 1983), при этом акцент делается на то, что их отношения в действительности следует рассматривать как аналитическую взаимосвязь.Отсюда та точка зрения, что психоаналитик должен оставаться при проведении анализа «нейтральным», все больше ставится под сомнение (см. Leider, 1984). В этой связи Моделл (Modell, 1988) говорит о том, что «следует признать тот факт, что процесс психологической защиты и сопротивления происходит не только интрапсихичсски, но и в контексте взаимодействия двух личностей. Вследствие этого, следует обращать особое внимание на процесс коммуникации и процесс образования связи между пациентом и психоаналитиком».
Способность психоаналитика создать соответствующую атмосферу имеет огромное значение. Лечение с помощью психоанализа не есть просто процесс превращения бессознательного в сознательное или поддержки в усилении эго пациента и придании его эго автономности. Важно, чтобы аналитик создал соответствующий фон, на котором может осуществляться психоаналитический процесс, и восстановил связи с отщепленными аспектами самости, против которых пытается защититься психика больного. Райкрофт (Rycrofl, 1985) подчеркивает, что способность психоаналитика обеспечить такой фон зависит не только от его умения правильно интерпретировать материал, получаемый от пациента, но и в том, может ли он постоянно поддерживать в себе интерес к пациенту и сохранять с ним отношения, необходимые для успешного проведения анализа.
ГЛАВА 3.
ЛЕЧЕБНЫЙ АЛЬЯНС
Как мы уже указывали в главах второй и третьей, в последние годы все больше внимания уделяется отношениям между врачом и пациентом. Для характеристики этих отношений используются определенные психологические понятия. Одним из таких понятий, чаще других вырываемом из своего первоначального контекста и используемым вне его, является
перенос,понятие, которое достаточно вольно используется сейчас в самых различных смыслах, включая и синоним выражения «отношения вообще». Более подробно данное понятие будет обсуждаться в четвертой и пятой главах.
В клиническом анализе проводится различие между собственно «переносом» и другим аспектом отношения пациента к психоаналитику, который разные исследователи называют «терапевтическим альянсом», «лечебным альянсом», «рабочим альянсом», то есть, определенным союзом между пациентом и психоаналитиком, необходимым для успешного проведения психоаналитического процесса (см. например, Curtis, 1979; Eagle & Wolitzky, 1989; Friedman, 1969; Gitelson, 1962; Greenson, 1965a, 1967; Gutcheil & Havens, 1979; Kanzer, 1981; Loewald, 1960; Stone, 1961, 1967; Tarachow, 1963; Zetzel, 1956). Помимо термина «альянс» использовались и другие обозначения. Например, Феникель (Fenichel, 1941) пишет о «рациональном переносе», Стоун (Stone, 1961)) о «зрелом переносе», а Гринейкр (Greenacre, 1968) о «базовом переносе». Когут (Kohut, 1971)) упоминает о «реалистической связи» между аналитиком и анализандом. Зетцель (Zetzel, 1958) пишет об этом так: «Повсеместно признанно, что помимо трансферентного невроза в основе успешного психоанализа должны лежать последовательные стабильные отношения, которые позволили бы пациенту сформировать позитивное отношение к аналитическому процессу в тот момент, когда трансферентный невроз вынесет на поверхность сознания вызывающие дискомфорт желания и фантазии».
Описываемое понятие знакомо многим под вывеской «терапевтический контракт» между пациентом и психотерапевтом (Menninger, 1958). Здесь подразумевается «лишенное невротичности рациональное, разумное отношение, которое складывается у пациента со своим психоаналитиком и которое позволяет последнему действовать целенаправленно в ходе психоаналитического процесса» (Greenson & Wexler, 1969). Понятие лечебного альянса в процессе своего развития вышло за рамки первоначального его понимания как осознанного стремления пациента добиться успеха в лечении и уже не может быть к нему сведено (мы еще вернемся к этому вопросу). Разграничение «лечебного альянса» и других видов взаимоотношений между пациентом и психоаналитиком (таких как перенос) способствует более глубокому пониманию процессов, происходящих в психоаналитической ситуации: как тех, которые можно причислить к терапевтическим успехам, так и тех, что представляют собой неудачи. В психоанализе, как и в других видах лечения, способность возникновения лечебного альянса есть важный фактор, который следует учитывать, когда принимается решение по поводу выбора того или иного курса лечения.
Хотя термин «лечебный альянс» никогда не разрабатывался в работах Фрейда в виде четкого понятия, идею последнего можно проследить в ранней фрейдовской работе (Freud, 1895g), в которой он пишет: «Необходимо сделать пациента нашим союзником». Высказывания такого рода часто встречаются в его трудах, в частности, в 1937 году Фрейд отмечает, что «аналитическая ситуация состоит в том, чтобы мы сумели найти подход к эгочеловека, подвергающеюся лечению» (Freud, 1937b). Далее он упоминает о «пакте» между аналитиком и пациентом. И, наконец, в своей последней работе (Freud, 1940a, 1938) замечает: «Врач-аналитик и ослабленное эгопациента, основываясь на реалиях внешнего мира, должны образовать единую силовую защиту против врагов, против инстинктивных требований иди сознательных требований супер-эго.Мы образуем этот дружественный пакт для того, чтобы вернуть эгопациента утраченную им способность повелевать различными сферами его ментальной жизни. Этот пакт и составляет аналитическую ситуацию».
В противоположность идее терапевтического «пакта» между пациентом и психоаналитиком то, что мы сейчас называем «лечебным альянсом», первоначально включалось Фрейдом в общее понятие переноса и не отделялось отчетливо от других его элементов. В своих ранних работах по технике проведения психоанализа Фрейд различает перенос положительных эмоций, с одной стороны, и негативные переносы, с другой. (Freud, 1912b, 1912d). Положительные переносы, в свою очередь, подразделялись на перенос дружеских чувств или симпатий (которые пациент вполне осознает) и переносы, представляющие собой возвращение эротических ощущений (возможно, n искаженной форме), пережитых пациентом в детстве. Последние, как правило, не осознаются, но переживаютсяпациентом заново, при этом в качестве объекта ощущений выступает психоаналитик. Такие положительные переносы, вместе с отрицательными, могут привести к сопротивлению лечению со стороны пациента. Компонент дружеских чувств и симпатий в положительном переносе Фрейд называет «залогом успеха как в психоанализе, так и в других методах лечения» (Freud, 1912b).
Вскоре после этого (Freud, 1913с) Фрейд упоминает о необходимости формирования «эффективного переноса» еще до того, как может начаться сама аналитическая работа. Фрейд утверждает, что! до начала психоанализа необходимо дождаться, когда сформируется эффективный перенос, когда с пациентом будет установлен необходимый контакт – раппорт.Первейшей целью всякого лечения является выработка такого контакта между врачом и пациентом. При этом Фрейд проводит различие между способностью пациента образовывать дружественный раппорт и симпатию по отношению к врачу, с одной стороны, и возникновением в ходе лечения вернувшихся из прошлого эмоций и отношений, которые могли бы стать препятствием для успешного хода психоаналитического процесса. Тот факт, что Фрейд использовал термин «перенос» не только для случая собственно переноса, но и для обозначения «дружественного контакта», привело к некоторой путанице в последующих публикациях, при этом ряд авторов до сих пор все еще неверно используют термин «положительный перенос» для обозначения лечебного альянса. Теплые чувства и признательность к аналитику не всегда означают наличие такого альянса.
Процесс выкристаллизации понятия лечебного альянса как чего-то отличного от частного аспекта переноса, вероятно, можно связать с развитием аналитической «эго-психологии». Данный аспект психоаналитического мышления развился после того, как появилась формулировка «структурной» модели мыслительного аппарата (Freud, 1923b, 1926g), в которой понятие эго рассматривалось, как организованная часть личности, связанная как с внешним миром и сознанием (супер-эго), так и с инстинктивными устремлениями (ид). Ряд исследователей (например, Hartmann, 1939, 1964; Freud A., 1965) разработали понятие функций и качеств эго, которые в известном смысле независимы от инстинктивных устремлений («автономные» функции эго), и многие исследования, посвященные лечебному альянсу в различных формах, подразумевают, что он использует такие автономные функции и отношения.
Развитие идеи лечебного альянса наряду с работами Фрейда можно увидеть в двух статьях Стербы (Sterba, 1934, 1940), который подчеркивает необходимость для психоаналитика отличать в психике пациента те элементы, которые сфокусированы на реальности, от тех, которые на ней не сфокусированы. Он называет это «терапевтическим расщеплением в эго» (Sterba, 1934). Элементы, сфокусированные на реальности, позволяют пациенту осознать цели, которые ставятся перед лечебным процессом, а это Стерба полагает существенным условием успешной психоаналитической работы. Последнее соответствует и замечанию Фрейда (Freud, 1933a) о необходимости для пациента как бы наблюдать за собой со стороны, словно за другим человеком. В связи с этим Феникель (Fenichel, 1941) пишет о «разумном» аспекте психики пациента и о том, что он называет «разумным переносом». Анализ психоаналитической литературы показывает, что термины «дружественный перенос», «эффективный перенос», «сфокусированные на реальности элементы», «рациональный перенос», а также способности пациента к наблюдению за собой и критическому отношению к себе часто используются как понятия эквивалентные, хотя было бы удобнее рассматривать их как отдельные элементы того, что можно назвать способностью выработать лечебный альянс. Полезные размышления по поводу элементов, входящих в широкое понятие «альянса» можно найти в работах Фридмана (Friedman, 1969), Дикеса (Dickes, 1975), Гутейля и Хевенса (Gutcheil & Havens, 1979), а также Томэ и Кэхеле (Thomae & Kaechele, 1987).
Начиная с содержательной статьи по данному вопросу Элизабет Зетцель (Zetzel, 1956), психоаналитики стали уделять все большее внимание разграничению понятий лечебного альянса и, собственно, переносу. Тенденция в последующих публикациях, отразившаяся в работах Гринсона (Greenson, 1965a, 1967) и Гринсона и Векслера (Greenson & Wexler, 1969), состоит в том, чтобы видеть основу лечебного альянса в «реальных» и «нетрансферентных» отношениях, которые пациент устанавливает со своим врачом. Однако, природа этих «реальных» отношений не вполне ясна. Сковальтер (Schowalter, 1976) отмечает, что «повсеместно признано, что для успешного преодоления сопротивления, порождаемого переносом, в проводимом со взрослыми пациентами психоанализе... отношения между пациентом и аналитиком должны быть хотя бы в какой-то степени лишены всякого невротизма (non-neurotic) и постоянно сфокусированны на продолжении и завершении лечения. Однако, не вполне ясно, как можно отделить... эту часть объектных связей от остального переноса».
В последние годы ряд авторов, в особенности Бреннер (Brenner, 1976, 1979), ставят под сомнение ценность понятия лечебного альянса, поддерживая при этом ту точку зрения, что это понятие невозможно в действительности отличить от понятия переноса. Фонадь (Fonagy, 1990) указывает, что чрезмерное внимание к аспектам переноса в отношениях между аналитиком и пациентом может принести к их реификации и вывести само отношение за пределы аналитического рассмотрения. В результате этого мы можем, «сами не желая того, лишить себя возможности понять его основу в бессознательном интрапсихическом конфликте». Хотя попытки полностью отказаться от данного понятия выглядят неубедительными, Куртис (Curtis, 1979) обращает наше внимание на опасность ухода от ключевых аналитических понятий бессознательного интрапсихического конфликта, свободной ассоциации и интерпретации переноса и сопротивления». Далее он продолжает: «Эта опасность особенно тесно связана с тенденцией рассматривать лечебный альянс, как самоцель, сам по себе, а не как средство положить конец сопротивлению, возникшему в ходе анализа и переноса».
Хотя понятие лечебного альянса кажется сравнительно простым в тех различных формах, в которых оно изначально было введено, необходимо учитывать тот факт, что, как бы мы его ни рассматривали, у него есть сознательные и бессознательные аспекты (см. Evans, 1976). Так, пациент может внешне выражать враждебное отношение к лечению, проявляя сильное сопротивление проведению анализа (см. главу 7), однако, в то же время обладать бессознательным желанием предпринять такое лечение. И наоборот, может возникнуть то, что Содре (Sodre, 1990) обозначает, как бессознательный анти-терапевтический альянс, при котором неосознанная потребность к повторению или удержанию какой-то младенческой фантазии может усиливаться не только вследствие серьезности психопатологии пациента, но также и вследствие бессознательного союза между пациентом, жаждущим идеализированного бесконечного анализа, и психоаналитиком, который частично идентифицируется с ужасным страхом пациента в отношении к переменам и бессознательно стремится избежать осознания некоторых аспектов отношений, возникающих при проведении анализа».
Ту же опасность имеет в виду и Новик (Novick, 1970), писавший о том, что термин «лечебный альянс» привлекает слишком много внимания к рациональному в противоположность иррациональным аспектам анализа. Сходную точку зрения высказывали Игл и Волицкий (Eagle & Wolitzky, 1989), выражавшие озабоченность по поводу того, что такой альянс может помешать разрешению переноса путем интерпретации и инсайта. Они также стремились доказать, что такой подход может привести к тому, что аналитик начнет придавать слишком большое значение не подлежащим интерпретации факторам в аналитическом лечении, вследствие чего он может оказаться недостаточно внимательным к проявлениям переноса. Не вызывает сомнения, что излишнее стремление добиться лечебного альянса может привести к тому, что ради предотвращения появления враждебного переноса аналитик вступает с больным в нечто вроде сговора.
В подходе, разработанном Мелани Клейн и ее последователями (Joseph, 1985; Meltzer, 1967; Segal, 1964), все общение, осуществляемое пациентом, и его поведение при лечении рассматриваются и интерпретируются как перенос пережитых в раннем детстве отношений с людьми и ощущений, или же как экстернализация внутренних объект-отношений. Этот взгляд, однако, разделяют не все члены школы Клейн. Байон говорит о проблеме взаимосвязанности в группах (Bion, 1961), и можно считать, что он подразумевает под этим один из аспектов того, что мы только что обсуждали под названием «лечебного альянса». Спиллиус (Spillius, 1983) привлек внимание к переменам, происшедшим в технике проведения психоанализа в школе Клейн в последние годы, изменениям, которые, на наш взгляд, сближают их методы со способами, развивающимися в русле более «классической» традиции.
Несмотря на трудности, связанные с точным определением понятия «альянс», по-видимому, все-таки имеется достаточно оснований для выделения его из других аспектов отношения пациента к врачу, которые сами по себе недостаточны для того, чтобы создать основу для успешного психоаналитического лечения (см. например, Adler, 1980). Эти последние аспекты включают в себя возвращение чувства любви или сексуального влечения, первоначально испытанных по отношению к какому-то лицу, сыгравшему большую роль в прошлом пациента; крайним проявлением этого аспекта переноса является ситуация, в которой пациент влюбляется в психотерапевта. К этим аспектам можно добавить идеализацию терапевта, который рассматривается как совершенный человек, наделенный к тому же необычайными способностями, идеализацию, которая может являться для пациента средством завуалировать и отрицать свое бессознательное чувство враждебности к психоаналитику. Подобная идеализация может, однако, легко перетекать в противоположное чувство (зачастую в форме весьма драматической), если больной испытывает разочарование, или если лежащая в ее основе враждебность становится слишком сильной. Предполагается, что способность к лечебному альянсу зависит от качеств, составляющих постоянный компонент той или иной личности. Хотя нельзя отрицать, что эти качества могут развиваться и как результат удачно сложившихся отношений с окружающими людьми в ранний период жизни пациента. Тем не менее они в значительной степени независимы от тех эмоций и отношений, которые объединены понятием «перенос». Таким образом, лечебный альянс может рассматриваться как «основывающийся на сознательном стремлении пациента к сотрудничеству с психотерапевтом и его готовности воспользоваться помощью последнего в преодолении переживаемых им сложностей. Это вовсе не совпадает с простым посещением сеансов ради получения удовольствия или чего-то в этом роде. Лечебный альянс предполагает принятиепациентом необходимости преодолеть свои внутренние проблемы и заниматься психоанализом, несмотря на внутреннее или внешнее сопротивление (в частности, если речь идет о лечении ребенка, внешнее сопротивление может оказываться со стороны родителей)» (Sandler et al., 1969).
Очевидно, что представление о лечебном альянсе должно опираться и на то, что Эриксон называет «имманентным базисным доверием» (Erikson, 1950), то есть благожелательным отношением к людям и окружающему миру вообще, что является результатом пережитого ребенком в первые месяцы жизни ощущения безопасности. Отсутствием такого доверия, в широком смысле, объясняется неспособность выработать прочный лечебный альянс рядом пациентов, страдающих психопатией и другими, испытавшими в детстве дефицит положительных эмоций. Как пишет Эриксон (Erikson, 1950): «В психопатологии отсутствие доверия в широком смысле лучше всего изучать на случаях младенческой шизофрении, а дефицит подобного доверия ярко проявляется у взрослых шизоидов и депрессивных больных. Восстановление чувства доверия является в таких случаях необходимым условием успешного психотерапевтического лечения». (Следует отметить, что используемый Эриксоном термин «младенческая шизофрения» не вполне современен. Сегодня мы, возможно, предпочли бы говорить о «младенческом психозе» или «аутизме», или о тяжелых проблемах личности у детей, лишенных соотвстствующей заботы и ласки в раннем возрасте. Более того, комментарии Эриксона по поводу «шизоидного состояния» у взрослых следует связывать с тем, что позднее стало известно, как «пограничные состояния»).
Очевидно одно: готовность к лечебному альянсу со стороны пациента не следует отождествлять с желанием последнего понравиться. Хотя оно, это желание, есть необходимый элемент такого альянса, но оно часто сочетается с нереальными надеждами на магическое излечение, что само по себе плохой союзник в лечебном процессе. Недостаточность желания понравиться в качестве единственной основы формирования лечебного альянса отмечалась рядом исследователей, в частности, в тех случаях, когда пациенты немедленно прерывали курс лечения, как только возникали какие-то симптомы улучшения состояния. При этом они теряли и всякое желание исследовать факторы, вызвавшие заболевание, поскольку симптомы смягчались или исчезали. Выздоровление здесь выглядит как «бегство в здоровье». И если лечебный альянс в таких случаях основан лишь на стремлении облегчить симптомы болезни, то не остается никаких адекватных условий для продолжения психоаналитического лечения, хотя предыдущий опыт подсказывает, что переживаемое пациентом облегчение его страданий носит лишь временный характер. Очевидно, что большинство факторов, упоминаемых в работах по психоанализу, – умение взглянуть на себя со стороны, способность выдерживать определенную тяжесть фрустрации, наличие «доверия в широком смысле», идентификация с целями лечения и т. д. – играют существенную роль в успехе терапевтического лечения.
Возможно, не так легко, особенно в начале лечения, отличить способностьпациента к установлению и поддержанию лечебного альянса от положительных эмоций по отношению к психотерапевту и по отношению к психотерапевтическому лечению, имеющих иные источники. Внешнее уважение или даже симпатия к врачу и первоначальная готовность подвергнуться лечению вовсе не означают, что пациент способен пройти до конца длительный курс воздействия психотерапией. Особенно это относится к тем случаям, когда больной обращается за помощью под давлением родственников или даже своего врача-терапевта, а в некоторых случаях и людей, проходящих психоанализ как часть своей психоаналитический и психотерапевтической подготовки (Gitelson, 1954). В общем, вначале надо определить: а) способенли пациент к установлению такого союза; б) способен ли он развить мотивацию, необходимую для возникновения лечебного альянса, который позволял бы ему переносить стрессы и напряжения, неизбежно сопутствующие процессу лечения.
Необходимость учитывать способность пациента к лечебному альянсу подчеркивается такими исследователями, как Герстли и др. (Gertsly, 1989), которые считают, что оценка такой способности является важным прогностическим индикатором для пациентов с антисоциальными расстройствами личности.
Более того, оценка способности пациента к лечебному альянсу является существенным прогностическим фактором во всех случаях, когда обсуждается возможность лечения пациента с помощью психоанализа. Большинство психоаналитиков не взялись бы проводить курс психоанализа пациенту с ярко выраженной формой психоза, зная, что такой пациент не обладает способностью к аналитической и конструктивной работе с аналитиком. Некоторые специалисты не очень склонны работать и с так называемыми пограничными случаями. Сложности формирования лечебного альянса у таких пациентов обсуждаются в работах Шапиро, Шапиро, Зиннера и Берковица (Shapiro E., Shapiro R., Zinner & Berkowitz, 1977), а также Габбарда и др. (Gabbard et al., 1988). Однако, в таких случаях могут быть предприняты определенные меры, способствующие выработке такой способности.
В клиническом анализе проводится различие между собственно «переносом» и другим аспектом отношения пациента к психоаналитику, который разные исследователи называют «терапевтическим альянсом», «лечебным альянсом», «рабочим альянсом», то есть, определенным союзом между пациентом и психоаналитиком, необходимым для успешного проведения психоаналитического процесса (см. например, Curtis, 1979; Eagle & Wolitzky, 1989; Friedman, 1969; Gitelson, 1962; Greenson, 1965a, 1967; Gutcheil & Havens, 1979; Kanzer, 1981; Loewald, 1960; Stone, 1961, 1967; Tarachow, 1963; Zetzel, 1956). Помимо термина «альянс» использовались и другие обозначения. Например, Феникель (Fenichel, 1941) пишет о «рациональном переносе», Стоун (Stone, 1961)) о «зрелом переносе», а Гринейкр (Greenacre, 1968) о «базовом переносе». Когут (Kohut, 1971)) упоминает о «реалистической связи» между аналитиком и анализандом. Зетцель (Zetzel, 1958) пишет об этом так: «Повсеместно признанно, что помимо трансферентного невроза в основе успешного психоанализа должны лежать последовательные стабильные отношения, которые позволили бы пациенту сформировать позитивное отношение к аналитическому процессу в тот момент, когда трансферентный невроз вынесет на поверхность сознания вызывающие дискомфорт желания и фантазии».
Описываемое понятие знакомо многим под вывеской «терапевтический контракт» между пациентом и психотерапевтом (Menninger, 1958). Здесь подразумевается «лишенное невротичности рациональное, разумное отношение, которое складывается у пациента со своим психоаналитиком и которое позволяет последнему действовать целенаправленно в ходе психоаналитического процесса» (Greenson & Wexler, 1969). Понятие лечебного альянса в процессе своего развития вышло за рамки первоначального его понимания как осознанного стремления пациента добиться успеха в лечении и уже не может быть к нему сведено (мы еще вернемся к этому вопросу). Разграничение «лечебного альянса» и других видов взаимоотношений между пациентом и психоаналитиком (таких как перенос) способствует более глубокому пониманию процессов, происходящих в психоаналитической ситуации: как тех, которые можно причислить к терапевтическим успехам, так и тех, что представляют собой неудачи. В психоанализе, как и в других видах лечения, способность возникновения лечебного альянса есть важный фактор, который следует учитывать, когда принимается решение по поводу выбора того или иного курса лечения.
Хотя термин «лечебный альянс» никогда не разрабатывался в работах Фрейда в виде четкого понятия, идею последнего можно проследить в ранней фрейдовской работе (Freud, 1895g), в которой он пишет: «Необходимо сделать пациента нашим союзником». Высказывания такого рода часто встречаются в его трудах, в частности, в 1937 году Фрейд отмечает, что «аналитическая ситуация состоит в том, чтобы мы сумели найти подход к эгочеловека, подвергающеюся лечению» (Freud, 1937b). Далее он упоминает о «пакте» между аналитиком и пациентом. И, наконец, в своей последней работе (Freud, 1940a, 1938) замечает: «Врач-аналитик и ослабленное эгопациента, основываясь на реалиях внешнего мира, должны образовать единую силовую защиту против врагов, против инстинктивных требований иди сознательных требований супер-эго.Мы образуем этот дружественный пакт для того, чтобы вернуть эгопациента утраченную им способность повелевать различными сферами его ментальной жизни. Этот пакт и составляет аналитическую ситуацию».
В противоположность идее терапевтического «пакта» между пациентом и психоаналитиком то, что мы сейчас называем «лечебным альянсом», первоначально включалось Фрейдом в общее понятие переноса и не отделялось отчетливо от других его элементов. В своих ранних работах по технике проведения психоанализа Фрейд различает перенос положительных эмоций, с одной стороны, и негативные переносы, с другой. (Freud, 1912b, 1912d). Положительные переносы, в свою очередь, подразделялись на перенос дружеских чувств или симпатий (которые пациент вполне осознает) и переносы, представляющие собой возвращение эротических ощущений (возможно, n искаженной форме), пережитых пациентом в детстве. Последние, как правило, не осознаются, но переживаютсяпациентом заново, при этом в качестве объекта ощущений выступает психоаналитик. Такие положительные переносы, вместе с отрицательными, могут привести к сопротивлению лечению со стороны пациента. Компонент дружеских чувств и симпатий в положительном переносе Фрейд называет «залогом успеха как в психоанализе, так и в других методах лечения» (Freud, 1912b).
Вскоре после этого (Freud, 1913с) Фрейд упоминает о необходимости формирования «эффективного переноса» еще до того, как может начаться сама аналитическая работа. Фрейд утверждает, что! до начала психоанализа необходимо дождаться, когда сформируется эффективный перенос, когда с пациентом будет установлен необходимый контакт – раппорт.Первейшей целью всякого лечения является выработка такого контакта между врачом и пациентом. При этом Фрейд проводит различие между способностью пациента образовывать дружественный раппорт и симпатию по отношению к врачу, с одной стороны, и возникновением в ходе лечения вернувшихся из прошлого эмоций и отношений, которые могли бы стать препятствием для успешного хода психоаналитического процесса. Тот факт, что Фрейд использовал термин «перенос» не только для случая собственно переноса, но и для обозначения «дружественного контакта», привело к некоторой путанице в последующих публикациях, при этом ряд авторов до сих пор все еще неверно используют термин «положительный перенос» для обозначения лечебного альянса. Теплые чувства и признательность к аналитику не всегда означают наличие такого альянса.
Процесс выкристаллизации понятия лечебного альянса как чего-то отличного от частного аспекта переноса, вероятно, можно связать с развитием аналитической «эго-психологии». Данный аспект психоаналитического мышления развился после того, как появилась формулировка «структурной» модели мыслительного аппарата (Freud, 1923b, 1926g), в которой понятие эго рассматривалось, как организованная часть личности, связанная как с внешним миром и сознанием (супер-эго), так и с инстинктивными устремлениями (ид). Ряд исследователей (например, Hartmann, 1939, 1964; Freud A., 1965) разработали понятие функций и качеств эго, которые в известном смысле независимы от инстинктивных устремлений («автономные» функции эго), и многие исследования, посвященные лечебному альянсу в различных формах, подразумевают, что он использует такие автономные функции и отношения.
Развитие идеи лечебного альянса наряду с работами Фрейда можно увидеть в двух статьях Стербы (Sterba, 1934, 1940), который подчеркивает необходимость для психоаналитика отличать в психике пациента те элементы, которые сфокусированы на реальности, от тех, которые на ней не сфокусированы. Он называет это «терапевтическим расщеплением в эго» (Sterba, 1934). Элементы, сфокусированные на реальности, позволяют пациенту осознать цели, которые ставятся перед лечебным процессом, а это Стерба полагает существенным условием успешной психоаналитической работы. Последнее соответствует и замечанию Фрейда (Freud, 1933a) о необходимости для пациента как бы наблюдать за собой со стороны, словно за другим человеком. В связи с этим Феникель (Fenichel, 1941) пишет о «разумном» аспекте психики пациента и о том, что он называет «разумным переносом». Анализ психоаналитической литературы показывает, что термины «дружественный перенос», «эффективный перенос», «сфокусированные на реальности элементы», «рациональный перенос», а также способности пациента к наблюдению за собой и критическому отношению к себе часто используются как понятия эквивалентные, хотя было бы удобнее рассматривать их как отдельные элементы того, что можно назвать способностью выработать лечебный альянс. Полезные размышления по поводу элементов, входящих в широкое понятие «альянса» можно найти в работах Фридмана (Friedman, 1969), Дикеса (Dickes, 1975), Гутейля и Хевенса (Gutcheil & Havens, 1979), а также Томэ и Кэхеле (Thomae & Kaechele, 1987).
Начиная с содержательной статьи по данному вопросу Элизабет Зетцель (Zetzel, 1956), психоаналитики стали уделять все большее внимание разграничению понятий лечебного альянса и, собственно, переносу. Тенденция в последующих публикациях, отразившаяся в работах Гринсона (Greenson, 1965a, 1967) и Гринсона и Векслера (Greenson & Wexler, 1969), состоит в том, чтобы видеть основу лечебного альянса в «реальных» и «нетрансферентных» отношениях, которые пациент устанавливает со своим врачом. Однако, природа этих «реальных» отношений не вполне ясна. Сковальтер (Schowalter, 1976) отмечает, что «повсеместно признано, что для успешного преодоления сопротивления, порождаемого переносом, в проводимом со взрослыми пациентами психоанализе... отношения между пациентом и аналитиком должны быть хотя бы в какой-то степени лишены всякого невротизма (non-neurotic) и постоянно сфокусированны на продолжении и завершении лечения. Однако, не вполне ясно, как можно отделить... эту часть объектных связей от остального переноса».
В последние годы ряд авторов, в особенности Бреннер (Brenner, 1976, 1979), ставят под сомнение ценность понятия лечебного альянса, поддерживая при этом ту точку зрения, что это понятие невозможно в действительности отличить от понятия переноса. Фонадь (Fonagy, 1990) указывает, что чрезмерное внимание к аспектам переноса в отношениях между аналитиком и пациентом может принести к их реификации и вывести само отношение за пределы аналитического рассмотрения. В результате этого мы можем, «сами не желая того, лишить себя возможности понять его основу в бессознательном интрапсихическом конфликте». Хотя попытки полностью отказаться от данного понятия выглядят неубедительными, Куртис (Curtis, 1979) обращает наше внимание на опасность ухода от ключевых аналитических понятий бессознательного интрапсихического конфликта, свободной ассоциации и интерпретации переноса и сопротивления». Далее он продолжает: «Эта опасность особенно тесно связана с тенденцией рассматривать лечебный альянс, как самоцель, сам по себе, а не как средство положить конец сопротивлению, возникшему в ходе анализа и переноса».
Хотя понятие лечебного альянса кажется сравнительно простым в тех различных формах, в которых оно изначально было введено, необходимо учитывать тот факт, что, как бы мы его ни рассматривали, у него есть сознательные и бессознательные аспекты (см. Evans, 1976). Так, пациент может внешне выражать враждебное отношение к лечению, проявляя сильное сопротивление проведению анализа (см. главу 7), однако, в то же время обладать бессознательным желанием предпринять такое лечение. И наоборот, может возникнуть то, что Содре (Sodre, 1990) обозначает, как бессознательный анти-терапевтический альянс, при котором неосознанная потребность к повторению или удержанию какой-то младенческой фантазии может усиливаться не только вследствие серьезности психопатологии пациента, но также и вследствие бессознательного союза между пациентом, жаждущим идеализированного бесконечного анализа, и психоаналитиком, который частично идентифицируется с ужасным страхом пациента в отношении к переменам и бессознательно стремится избежать осознания некоторых аспектов отношений, возникающих при проведении анализа».
Ту же опасность имеет в виду и Новик (Novick, 1970), писавший о том, что термин «лечебный альянс» привлекает слишком много внимания к рациональному в противоположность иррациональным аспектам анализа. Сходную точку зрения высказывали Игл и Волицкий (Eagle & Wolitzky, 1989), выражавшие озабоченность по поводу того, что такой альянс может помешать разрешению переноса путем интерпретации и инсайта. Они также стремились доказать, что такой подход может привести к тому, что аналитик начнет придавать слишком большое значение не подлежащим интерпретации факторам в аналитическом лечении, вследствие чего он может оказаться недостаточно внимательным к проявлениям переноса. Не вызывает сомнения, что излишнее стремление добиться лечебного альянса может привести к тому, что ради предотвращения появления враждебного переноса аналитик вступает с больным в нечто вроде сговора.
В подходе, разработанном Мелани Клейн и ее последователями (Joseph, 1985; Meltzer, 1967; Segal, 1964), все общение, осуществляемое пациентом, и его поведение при лечении рассматриваются и интерпретируются как перенос пережитых в раннем детстве отношений с людьми и ощущений, или же как экстернализация внутренних объект-отношений. Этот взгляд, однако, разделяют не все члены школы Клейн. Байон говорит о проблеме взаимосвязанности в группах (Bion, 1961), и можно считать, что он подразумевает под этим один из аспектов того, что мы только что обсуждали под названием «лечебного альянса». Спиллиус (Spillius, 1983) привлек внимание к переменам, происшедшим в технике проведения психоанализа в школе Клейн в последние годы, изменениям, которые, на наш взгляд, сближают их методы со способами, развивающимися в русле более «классической» традиции.
Несмотря на трудности, связанные с точным определением понятия «альянс», по-видимому, все-таки имеется достаточно оснований для выделения его из других аспектов отношения пациента к врачу, которые сами по себе недостаточны для того, чтобы создать основу для успешного психоаналитического лечения (см. например, Adler, 1980). Эти последние аспекты включают в себя возвращение чувства любви или сексуального влечения, первоначально испытанных по отношению к какому-то лицу, сыгравшему большую роль в прошлом пациента; крайним проявлением этого аспекта переноса является ситуация, в которой пациент влюбляется в психотерапевта. К этим аспектам можно добавить идеализацию терапевта, который рассматривается как совершенный человек, наделенный к тому же необычайными способностями, идеализацию, которая может являться для пациента средством завуалировать и отрицать свое бессознательное чувство враждебности к психоаналитику. Подобная идеализация может, однако, легко перетекать в противоположное чувство (зачастую в форме весьма драматической), если больной испытывает разочарование, или если лежащая в ее основе враждебность становится слишком сильной. Предполагается, что способность к лечебному альянсу зависит от качеств, составляющих постоянный компонент той или иной личности. Хотя нельзя отрицать, что эти качества могут развиваться и как результат удачно сложившихся отношений с окружающими людьми в ранний период жизни пациента. Тем не менее они в значительной степени независимы от тех эмоций и отношений, которые объединены понятием «перенос». Таким образом, лечебный альянс может рассматриваться как «основывающийся на сознательном стремлении пациента к сотрудничеству с психотерапевтом и его готовности воспользоваться помощью последнего в преодолении переживаемых им сложностей. Это вовсе не совпадает с простым посещением сеансов ради получения удовольствия или чего-то в этом роде. Лечебный альянс предполагает принятиепациентом необходимости преодолеть свои внутренние проблемы и заниматься психоанализом, несмотря на внутреннее или внешнее сопротивление (в частности, если речь идет о лечении ребенка, внешнее сопротивление может оказываться со стороны родителей)» (Sandler et al., 1969).
Очевидно, что представление о лечебном альянсе должно опираться и на то, что Эриксон называет «имманентным базисным доверием» (Erikson, 1950), то есть благожелательным отношением к людям и окружающему миру вообще, что является результатом пережитого ребенком в первые месяцы жизни ощущения безопасности. Отсутствием такого доверия, в широком смысле, объясняется неспособность выработать прочный лечебный альянс рядом пациентов, страдающих психопатией и другими, испытавшими в детстве дефицит положительных эмоций. Как пишет Эриксон (Erikson, 1950): «В психопатологии отсутствие доверия в широком смысле лучше всего изучать на случаях младенческой шизофрении, а дефицит подобного доверия ярко проявляется у взрослых шизоидов и депрессивных больных. Восстановление чувства доверия является в таких случаях необходимым условием успешного психотерапевтического лечения». (Следует отметить, что используемый Эриксоном термин «младенческая шизофрения» не вполне современен. Сегодня мы, возможно, предпочли бы говорить о «младенческом психозе» или «аутизме», или о тяжелых проблемах личности у детей, лишенных соотвстствующей заботы и ласки в раннем возрасте. Более того, комментарии Эриксона по поводу «шизоидного состояния» у взрослых следует связывать с тем, что позднее стало известно, как «пограничные состояния»).
Очевидно одно: готовность к лечебному альянсу со стороны пациента не следует отождествлять с желанием последнего понравиться. Хотя оно, это желание, есть необходимый элемент такого альянса, но оно часто сочетается с нереальными надеждами на магическое излечение, что само по себе плохой союзник в лечебном процессе. Недостаточность желания понравиться в качестве единственной основы формирования лечебного альянса отмечалась рядом исследователей, в частности, в тех случаях, когда пациенты немедленно прерывали курс лечения, как только возникали какие-то симптомы улучшения состояния. При этом они теряли и всякое желание исследовать факторы, вызвавшие заболевание, поскольку симптомы смягчались или исчезали. Выздоровление здесь выглядит как «бегство в здоровье». И если лечебный альянс в таких случаях основан лишь на стремлении облегчить симптомы болезни, то не остается никаких адекватных условий для продолжения психоаналитического лечения, хотя предыдущий опыт подсказывает, что переживаемое пациентом облегчение его страданий носит лишь временный характер. Очевидно, что большинство факторов, упоминаемых в работах по психоанализу, – умение взглянуть на себя со стороны, способность выдерживать определенную тяжесть фрустрации, наличие «доверия в широком смысле», идентификация с целями лечения и т. д. – играют существенную роль в успехе терапевтического лечения.
Возможно, не так легко, особенно в начале лечения, отличить способностьпациента к установлению и поддержанию лечебного альянса от положительных эмоций по отношению к психотерапевту и по отношению к психотерапевтическому лечению, имеющих иные источники. Внешнее уважение или даже симпатия к врачу и первоначальная готовность подвергнуться лечению вовсе не означают, что пациент способен пройти до конца длительный курс воздействия психотерапией. Особенно это относится к тем случаям, когда больной обращается за помощью под давлением родственников или даже своего врача-терапевта, а в некоторых случаях и людей, проходящих психоанализ как часть своей психоаналитический и психотерапевтической подготовки (Gitelson, 1954). В общем, вначале надо определить: а) способенли пациент к установлению такого союза; б) способен ли он развить мотивацию, необходимую для возникновения лечебного альянса, который позволял бы ему переносить стрессы и напряжения, неизбежно сопутствующие процессу лечения.
Необходимость учитывать способность пациента к лечебному альянсу подчеркивается такими исследователями, как Герстли и др. (Gertsly, 1989), которые считают, что оценка такой способности является важным прогностическим индикатором для пациентов с антисоциальными расстройствами личности.
Более того, оценка способности пациента к лечебному альянсу является существенным прогностическим фактором во всех случаях, когда обсуждается возможность лечения пациента с помощью психоанализа. Большинство психоаналитиков не взялись бы проводить курс психоанализа пациенту с ярко выраженной формой психоза, зная, что такой пациент не обладает способностью к аналитической и конструктивной работе с аналитиком. Некоторые специалисты не очень склонны работать и с так называемыми пограничными случаями. Сложности формирования лечебного альянса у таких пациентов обсуждаются в работах Шапиро, Шапиро, Зиннера и Берковица (Shapiro E., Shapiro R., Zinner & Berkowitz, 1977), а также Габбарда и др. (Gabbard et al., 1988). Однако, в таких случаях могут быть предприняты определенные меры, способствующие выработке такой способности.