Страница:
«может отнестись к пациенту с симпатией или без, и до тех пор, пока отношение к пациенту осознается, оно не имеет отношения к контрпереносу. Если же чувства делаются более интенсивными, то можно с уверенностью утверждать, что бессознательные чувства психоаналитика, его собственный перенос по отношению к пациенту, т.е., в данном случае, контрперенос, начинает оказывать свое влияние на психоаналитический процесс... Контрперенос, таким образом, включает в себя результирующую понимания аналитической технологии и собственных бессознательных нужд и конфликтов. В такой ситуации пациент являет собой объект из прошлого, на который проецируются прошлые чувства и побуждения аналитика... это и есть контрперенос в самом точном смысле».
К сожалению, взгляды тех авторов, которые рассматривают контрперенос как результат собственного переноса аналитика по отношению к пациенту, часто лишены ясности из-за того, что не указывают точно, в каком смысле они используют само понятие переноса (гл. 4). Одни увязывают понятие контрпереноса с первоначальным понятием переноса в изложении Фрейда, в то время как другие уравнивают его со всеми другими аспектами взаимоотношений психоаналитика и пациента (например, English & Pearson, 1937). В соответствии с последним М. Балинт в одной из своих ранних работ по переносу (1933) уравнивал контрперенос и перенос психоаналитика по отношению к пациенту, но позже (Balint & Balint, 1939) расширил значение термина, в результате чего в нем оказалось абсолютно все, в чем может проявляться личность психоаналитика (включая даже расположение подушек на кушетке в его кабинете). В еще более поздней работе (Balint M., 1949) М. Балинт для описания общей картины отношения и поведения аналитика по отношению к пациенту использует понятие контрпереноса весьма двусмысленно. В отличие от Фрейда, для Балинта контрперенос стал термином, включающим в себя профессиональное отношение психоаналитика к пациенту. Лэнгс (Langs, 1975) проследил сам путь, по которому аналитик, следуя основным правилам психоанализа, передает нечто из своего умственного багажа пациенту.
Большой скачок в разработке понятия контрпереноса в психоаналитических работах произошел в тот период, когда стало очевидным, сколь важную помощь данное явление может оказать психоаналитику в понимании информации, получаемой от пациента. Вперед выдвинулась идея о том, что психоаналитик несет в себе элементы понимания и осмысления процессов, протекающих в психике пациента, что эти элементы осознаются не сразу, а могут быть обнаружены, если психоаналитик, выслушивая пациента, обозревает свои собственные ментальные ассоциации. Эта идея имплицитно содержалась в описаниях Фрейда, посвященных ценности нейтрального или «свободно текущего» внимания (Freud, 1909b, 1912e), но первое четкое высказывание о позитивном значении контрпереноса было сделано Хайман (Heiman, 1950, 1960), а затем продолжено другими (напр. Little, 1951, 1960b). Хайман стала рассматривать контрперенос как явление, включающее все чувства, испытываемые аналитиком по отношению к пациенту. В этом состоянии аналитик должен оказаться в состоянии сдерживатьсвои чувства, в то время как пациент, наоборот, «разряжается», общаясь с аналитиком. Подобная тактика со стороны психоаналитика необходима, «чтобы подчинитьспои чувства решению психоаналитической задачи, в которой аналитик действует в качестве зеркального отражения пациента». В основе рассуждений автора лежит мысль о том, что «бессознательное аналитика понимает бессознательное пациента. Это совершающееся на глубоком уровне бессознательное понимание (раппорт) выходит на поверхность в виде ощущений и чувств, являющихся реакцией психоаналитика на пациента, его „контрпереносом“ (Heiman, 1950). Ома утверждает, что психоаналитик должен использовать свою эмоциональную реакцию на пациента, – свой контрперенос, – в качестве ключа для понимания. Осознание психоаналитиком своих реакций может, таким образом, обеспечить дополнительный доступ к распознаванию бессознательных ментальных процессов пациента. Интересно отметить, что прослеживаемое расширение понятия контрпереноса в известной мере аналогично изменению взглядов Фрейда на роль переноса, которая первоначально представлялась лишь помехой в достижении терапевтического эффекта, а позже стала рассматриваться как положительный актив в лечебном процессе (глава 4).
Большую роль в разработке понятия «контрперенос» сыграла работа Хайман. Хотя общая ориентация, которой она придерживалась, была в то время строго клейнианской, Хайман не связывала понятие контрпереноса с проективной идентификацией Клейн (Klein, 1946). Эта связь была установлена в серии работ Рекера (Racker, 1953, 1957, 1968), в которых контрперенос психоаналитика рассматривался как реакцияна проективные идентификации пациента (глава 4). Рекер далее различает конкордантныеи комплементарныеидентификации со стороны психоаналитика, возникающие как результат проекций пациента. Говоря проще, «контрперенос, основанный на конкордатной идентификации, имеет место, когда психоаналитик идентифицирует с собственной фантазией пациента свое представление ситуации в рассматриваемый момент. Контрперенос, основанный на идентификации комплементарной, происходит, когда аналитик идентифицируется с объектной репрезентацией в трансферентной фантазии пациента» (Sandler, 1987).
А. Райх (Reich, 1951) указывает, что «контрперенос является неотъемлемой частью анализа. Если он не существует, то это свидетельствует от отсутствии у психоаналитика интереса к делу и соответствующего таланта, но контрперенос всегда должен оставаться в тени и присутствовать как бы на заднем плане». Сходных взглядов придерживаются и Спитц (Spitz, 1956) и Литл (Little, 1960b), который говорит: «без бессознательного контрпереноса не могло бы быть ни эмпатии, ни самого анализа». Мани-Кирл (Money-Kyrie, 1956) характеризует эмпатию как «нормальный» контрперенос.
Неизменной темой многих психоаналитических работ является мысль о том, что явление контрпереноса составляет неотъемлемую часть психоаналитического процесса. Одно из наиболее ясных высказываний по этому поводу имеется в работе Шарп (Sharpe, 1947), которая пишет: «Сказать, что ... психоаналитику свойственны комплексы, „мертвые зоны“ (blind spots), ограниченность – это всего лишь напомнить, что он остается обыкновенным живым человеком. Но когда он перестает быть обычным человеком, то перестает быть и хорошим аналитиком». И далее она добавляет: «О контрпереносе часто говорят так, будто он обязательно подразумевает отношение любви к пациенту. Контрперенос, который может доставлять неприятности, – это бессознательный перенос со стороны аналитика, будь он инфантильно-негативный или инфантильно-позитивный или обоих типов поочередно... Мы обманываем самих себя, когда считаем, что не испытываем контрпереноса. Вопрос лишь в том, какова его природа».
Как и в случае с другими психоаналитическими понятиями, придание новых значений термину «контрперенос» привело к определенной утрате им своей определенности и точности. Хотя чувства, испытываемые психоаналитиком по отношению к своему пациенту представляют очевидный интерес для исследователей, изучающих взаимоотношения пациента и аналитика в различных ситуациях, правомерность расширения понятия контрпереноса до такой степени, чтобы под ним подразумевалась вся совокупность ощущений и чувств, испытываемых психоаналитиком, вызывает сомнения.
Анализ психоаналитической литературы, посвященной контрпереносу, показывает, что большинство авторов либо придерживается одной из двух вышеизложенных точек зрения, либо разделяет обе, а именно: а) контрперенос является помехой в практической работе психотерапевта; б) контрперенос – полезный практический инструмент в анализе. Проблемы, возникающие в связи с этим, уже рассматривались в литературе по психоанализу (например, Orr, 1954). Хоффер (Hoffer, 1956) был одним из первых, кто попытался разобраться в некоторой путанице, связанной с самим термином, проведя различие между переносом аналитика на пациентаи контрпереносом,но при этом идиосинкратически увязал перенос аналитика с его гуманностью и сочувственным пониманием реальных нужд пациента, а контрперенос с интрапсихическими реакциями аналитика, включая и ограниченность в понимании материала, поступающего от пациента. Кернберг в своем обзоре работ, посвященных контрпереносу (Kernberg, 1965) указал на то, что смысловое расширение данного термина до включения в него всех эмоциональных реакций психоаналитика на пациента вызывает много недоразумений и лишает сам термин своего специфического смысла. Однако, он также цитирует и работы, содержащие критические замечания к установившемуся первоначально взгляду на контрперенос как на «сопротивление» или «слепое пятно» («мертвая зона» = blind spot) психоаналитика, поскольку такая установка, усматривающая в контрпереносе нечто «отрицательное», неизбежно затушевывает значение последнего. Такой взгляд может породить у аналитика «фобическую» установку по поводу собственных эмоциональных реакций и, таким образом, ограничить его возможности понимания пациента. Он указывает – сходного мнения придерживается ряд других авторов (например, Winnicott, 1949), – что более полное рассмотрение эмоциональной реакции аналитика приобретает особую важность при лечении пациентов с глубокими расстройствами личности, равно как и в других случаях серьезных психических нарушений, а также у больных психозами.
Инсайт, достигаемый при психоаналитическом лечении пациентов с пограничными случаями, деликвентных (с отклоняющимся поведением) и больных психозами, явившимся следствием так называемого «расширения сферы применения психоанализа», постепенно используется все более широко. Ярче всего это проявляется в отношении понимания и применения контрпереноса в контексте межличностных отношений между пациентом и психоаналитиком. Так, Кернберг (Kernberg, 1975), описывая лечение больных с пограничными состояниями, указывает, что примитивные интернализованные объект-отношения пациента мобилизуют через проективную идентификацию параллельные примитивные объект-отношения у психоаналитика. Субъективно аналитик переживает проективные аспекты самости пациента. Со стороны пациента, проективная идентификация есть способ управления спроектированными частями, контролируемыми аналитиком, так что аналитик переживается пациентом как обладающий отщепленными и спроецированными аспектами собственной самости пациента. В основе эмпатии психоаналитика к пациенту заложено то, что аналитик тоже содержит в себе примитивные объект-отношения, способные мобилизовываться проекциями пациента.
Гринберг (Grinberg, 1962) описывает реакции психоаналитика на свои собственные бессознательные контрпереносные ответы (responses), как «проективную контр-идентификацию». Определение Гринберга акцентирует внимание на том, что контрперенос следует рассматривать в самом общем смысле, то есть как включающий в себя защитные реакции психоаналитика против ощущений, возникающих у него под воздействием пациента. Так, например, аналитик может прореагировать на эротические чувства, вызываемые у него пациентом, появлением в качестве защитной реакции отвращения и враждебности к последнему.
Выше (глава 4) мы проследили развитие теории переноса Клейн с ее особым акцентом на проективной идентификации, рассматриваемой и как нормальное, и как патологическое явление. С этим связана и наблюдаемая в последние годы тенденция в аналитической школе Клейн уделять все большее внимание использованию контрпереноса. Мы ссылались на мнение Джозефа о том, что главный способ понимания и интерпретации переноса лежит в контрпереносе психоаналитика. Байон (Bion, 1959, 1962) уподобляет функцию проективной идентификации в аналитической ситуации тому, как плачущий ребенок проектирует свое расстроенное состояние на мать, которая как бы «впитывает» его и поэтому может отреагировать соответственным образом. Спроектированное несчастье подвергается, таким образом, тому, что Байон называет «фантазией» (reverie), то есть осуществляемому матерью процессу оценки текущей проблемы и соответствующего ее разрешения. Функция аналитика является той же: он «удерживает» проекции пациента в состоянии его «фантазии» (reverie) и реагирует с помощью соответствующих интерпретаций (Hinshelwood, 1989).
Сигал (Segal, 1977) указывает на то, что есть обстоятельства, способные помешать психоаналитику «удерживать» проекции пациента:
«Существует целая область патологии пациента... особо стремящаяся разрушить ситуацию „удержания“. Это – вторжение в сознание психоаналитика с помощью соблазна или агрессии, приводящих последнего к растерянности или беспокойству, а также атака на узловые точки в сознании аналитика. Нам следует попытаться извлечь пользу из такой ситуации и научиться взаимодействию между пациентом и нами исходя именно из того факта, что наше „удержание“ нарушено. Из таких нарушений способности аналитика действовать последний и должен сделать вывод о наличии определенных психотических процессов».
Следует отметить, что с точки зрения представителей клейнианской школы психотические процессы составляют содержание психики любого человека.
Хотя открытия, сделанные последователями школы Мелани Клейн и методы, разработанные ими, составили важную веху в развитии взглядов на контрперенос, существуют также и иные подходы. Есть исследователи, которые, признавая большое значение перспектив взаимодействий типа перенос-контрперенос, рассматривают их с совершенно иных теоретических позиций. Лоувальд (Loewald, 1986) замечает, что перенос и контрперенос нельзя рассматривать раздельно друг от друга. «Они являются двумя проявлениями одного и того же динамического процесса, состоящего из бесчисленного множества переплетающихся между собой явлений, в которых зарождается индивидуальная жизнь, сохраняясь затем в ее бесчисленных преобразованиях. Одно из таких преобразований и демонстрирует себя в столкновениях, имеющих место на аналитическом сеансе».
По мнению Маклафлина (McLaughlin, 1981) становится все более очевидным, что в психоаналитической ситуации «обе стороны действуют как бы в условиях коммуникативного поля необычной чувствительности и утонченности, в котором постоянно происходит чрезвычайно интенсивное взаимодействие в виде переноса и контрпереноса, – поля, в котором весьма мала вероятность высказывания нейтрального или каталитического характера, равно как и вероятность того, что какое-либо высказывание будет воспринято нейтрально». Точно так же Лангс (Langs, 1978) использует понятие «биперсонального поля» и рассматривает перенос как продукт взаимодействия двух людей. Лангс характеризует биперсональное поле как
«темпорально-физическое пространство, внутри которого происходит аналитическое взаимодействие. Здесь пациент выступает как один из полюсов, психоаналитик – как другой. Данное поле охватывает как интеракционные, так и интрапсихические механизмы, и каждое событие внутри поля получает векторы от обоих участников. Само поле определяется рамкой – основными правилами психоанализа, – которая не только ограничивает само поле, но в большой степени вносит вклад в его коммуникативные свойства, в способности психоаналитика контролировать пациента, а также удерживать его проективные идентификации».
Сандлер (Sandler, 1976) в своей работе о контрпереносе и «ролевой ответственности» высказал идею о том, что пациент испытывает стремление актуализировать, вызвать к реальности само-объектную интеракцию, представленную в его доминирующей бессознательной наполненной желаниями фантазии. Эта интеракция, предусматривающая одну роль для субъекта, а другую – для объекта («ролевое взаимодействие»), стремится к реализации посредством манипуляции аналитиком в переносе через быстрые бессознательные (включая и невербальные) сигналы. Такое давление со стороны пациента, имеющее цель спровоцировать или вызвать определенную реакцию у психоаналитика, может привести к появлению у последнего контрпереносных переживаний или даже контрепереносного разыгрывания (enactment) со стороны аналитика (рефлексия на его «ролевую ответственность»). Такие разыгрывания следует рассматривать как компромисс между ролью, которую пациент пытается навязать психоаналитику, и собственными наклонностями последнего. То, что психоаналитик осознает такие ролевые реакции, может послужить важным ключом к решению доминантного конфликта переноса и связанных с ним трансферентных фантазий пациента. В связи с этим Сандлер вводит понятие «свободно плавающего реагирования» аналитика (обычно не выходящего за пределы, установленные основными правилами аналитической ситуации). Моэллер (Moeller, 1977a,b) подчеркивает, что необходимо осознать обе стороныролевых отношений, субъекта иобъекта, то есть постигнуть интрапсихически само взаимоотношение в его целостности с тем, чтобы аналитик оказался в состоянии понять ту ситуацию, в которой находится пациент».
Пытаясь провести грань между контрпереносом и другими реакциями психоаналитика, Чедьяк (Chediak, 1979) указывает, что контрперенос является лишь одним элементом из целостного арсенала того, что он называет контр-реакциямианалитика по отношению к пациенту. Он выдвигает предположение о том, что такие реакции содержат разные источники внутри отношений аналитика и пациента, и что с клинической точки зрения полезно различать эти реакции психоаналитика. Чедьяк разделяет их на следующие категории (первая из которых не рассматривается как контр-реакция):
1. интеллектуальное понимание,основанное на информации, получаемой от пациента и на интеллектуальном знании самого аналитика;
2. общая реакция на пациента как на личность —отраженный аналог того, что подчеркивает Страпп (Strupp, 1960), когда говорит о реакции пациента на личность психоаналитика;
3. перенос психоаналитикана пациента, то есть возобновление ранних парт-объектных взаимоотношений, вызываемых определенными чертами пациента;
4. коптрперенос психоаналитика,то есть реакция последнего на ту роль, которую ему навязывает перенос пациента;
5. эмпатическая идентификацияс пациентом.
Какую бы форму ни принимал контрперенос, его появление неизбежно. Сильверман (Silverman, 1985) объясняет это «самой природой психоаналитического процесса, а также невозможностью для психоаналитика, сколь бы опытен он ни был, достичь столь полного понимания своих бессознательных стремлений и контроля над ними, чтобы он смог противостоять искусным попыткам пациента втянуть его в отреагирование своих невротических конфликтов вместо их анализирования». Поэтому психоаналитикам «следует проявлять бдительность по поводу появления реакции контрпереноса с тем, чтобы они могли учитывать и преодолевать их».
Джекобс (Jacobs, 1983) считает, что контрперенос психоаналитика связан с его отношением к объектам настоящей и прошлой жизни пациента. Сами реакции (responses) «являются продуктом сложных взаимодействий между импульсами, аффектами, фантазиями и защитными реакциями, возникающими у психоаналитика, благодаря умственным представлениям, которые последний сформировал об этих объектах». Подобной точки зрения придерживаются Бернштейн и Гленн (Glenn, 1988) в применении к детскому психоанализу, при проведении которого у психоаналитика могут развиться сильные эмоции к членам семьи ребенка (см. также Racker, 1968).
Глубокое влияние на контрперенос психоаналитика могут оказывать события его собственной жизни (см. van Dam, 1987). Например, болезнь аналитика может привести к отрицанию с его стороны, и в этом случае контрперенос будет носить бессознательный защитный характер (Dewald, 1982). Об этом хорошо сказал Абенд (Abend, 1982):
«Я убежден, что главное значение мощных элементов в контрпереносе, мобилизованных тем, что психоаналитик переживает серьезную болезнь, состоит в том, что они имеют тенденцию оказывать влияние на психоаналитическую технику. Это означает, что под давлением контрпереноса находится само клиническое суждение, базирующееся на оценке специфических потребностей пациентов; в условиях контрпереноса суждение аналитика вероятнее всего неявляется объективным и надежным. Реакции контрпереноса весьма тонким, а иногда и не столь тонким образом влияют на восприятие психоаналитика, на его понимание проблем пациента, на его способность к инстинктивному контролю и здравости суждений, так что они вполне способны окрасить в определенный тон проблемы и возможности пациента».
Другие специфические элементы контрпереноса описаны в литературе, посвященной анализу особых типов пациентов. Так, П. Тайсон (Tyson, 1980) привлекает внимание к тому, что пол психоаналитика играет роль в переносных-контрпереносных реакциях при психоанализе детей в конкретные фазы развития ребенка. Отмечается тенденция психоаналитиков, работающих с пациентами более старшего возраста, отождествлять их со своими родителями (King, 1974). Подобное проявление контрпереноса является навязанным психоаналитику пациентом (см. также Wylie & Wylie, 1987). Макдугал (McDougall, 1978) пишет о том, как идеи, фантазии и чувства некоторых пациентов, травматизированных в раннем довербальном возрасте, могут быть различимы в контрпереносе. Она говорит: «В этих случаях можно сделать вывод о существовании остаточных явлений, являющихся последствием полученной в раннем возрасте психической травмы, явлений, которые требуют особого подхода в психоаналитической ситуации. Этот „скрытый разговор“ (discourse), несущий в себе информацию, которая никогда не была выражена словесно, может быть обнаружен прежде всего благодаря появлению эффекта контрпереноса».
Стоит упомянуть, что эмпатия, представляющая столь важный инструмент психоаналитической техники, не должна приравниваться к контрпереносу (см. Beres & Arlow, 1974; Arlow, 1985; Blum, 1986). Флисс (Fliess, 1942, 1953) довольно рано указал на то, что способность психоаналитика к эмпатии может рассматриваться как основанная на «пробной» (trial) идентификации с пациентом, и что это отражает способность психоаналитика поставить себя на место другого человека. Найт (Knight, 1940) также связывает эмпатию с проективными и интроективными процессами, вносящими свой вклад в «пробную идентификацию». Способность к эмпатии рассматривается как исходный реквизит для конструктивного использования контрпереноса (Rosenfeld, 1952), однако контрпереносные реакции могут привести к утрате эмпатии в анализе (Wolf, 1979). По-видимому, существует двойственная связь между эмпатией и контрпереносом, отражающая двойной аспект контрпереноса, как средства проникнуть в бессознательные процессы, происходящие в психике пациента, с одной стороны, и как препятствие к эмпатическому пониманию, с другой. Абенд (Abend, 1986) проводит в данном контексте различие между «целебной эмпатией» (beneficial empathy) и «неблагоприятным контрпереносом» (disadvantageous). Ясно, что бессознательные и тонкие (слабоуловимые) аспекты контрпереноса могут оказаться чрезвычайно важными, в особенности в связи с тем, что они могут камуфлироваться и рационализироваться психоаналитиком. Джекобе (Jacobs, 1986) замечает: «Даже сегодня сама идея контрпереноса многим нашим коллегам кажется чем-то тождественным внешнему действию, распознаваемой части отреагирования со стороны аналитика». Далее он замечает: «Именно эти зачастую едва уловимые контрпереносные реакции, столь легко рационализируемые как часть стандартных рабочих процедур и столь же легко незамечаемые, могут, в конечном счете, оказать огромное влияние на всю аналитическую работу». Однако ключом к распознаванию контрпереноса у аналитика может оказаться осознание своих собственных физических реакций-ответов (движение, поза и др.) (Jacobs, 1973).
Другое направление развития понятия контрпереноса связывается с начинаниями в психологии самости (self psychology), основу которым положила работа Когута. В предшествующей главе описывался взгляд психологов этого направления на перенос, в котором психоаналитику отводилась роль «самообьекта». Но и аналитик, в свою очередь, склонен рассматривать пациента в качестве «самообъекта» и зависит от него в плане оценки своей деятельности. Если пациент не проявляет должной реакции в отношении к психоаналитику, у последнего может возникнуть чувство, что его попытки понять пациента и помочь ему как самообъекту потерпели неудачу (Adler, 1984). Еще раньше Когут (Kohut, 1971, 1977) говорил о прорастании у психоаналитика примитивного чувства напыщенности в контрпереносе как следствии идеализирующего переноса у пациента (см. глава 5). Кроме того, аналитики, характеризуемые как люди с архаическим чувством собственной грандиозности, способны переживать обиду или гнев в результате активизации своих претенциозных устремлений. Точно так же пациент может испытывать чувство негодования по отношению к психоаналитику и отдаляться от него в том случае, если тот не сумеет действовать адекватно в ситуации зеркального переноса (см. глава 5).
Можно увидеть, что со временем понятие контрпереноса расширилось и вобрало в себя ряд различных значений, что неизбежно преуменьшило его точность, с которой оно первоначально употреблялось. В современном использовании этого термина можно различить следующие главные элементы или смысловые блоки (некоторые из них перечислены в работе Little, 1951).