Страница:
Неудача проработки потери индивидуального объекта
Факторами, которые, по-видимому, наиболее серьезно нарушают процесс проработки потери индивидуального объекта, являются динамически активные невротические конфликты, которые исказили потерю объектных отношений элементами чрезмерного триадного переноса. Относительное высвобождение от потерянного объекта как результат успешной проработки потери означал бы потом оставление эдипового объекта и его любви, к которой субъект привязан посредством своих бессознательных конфликтов.
Невротические чувства вины и страха кастрации и осуждения со стороны суперэго также могут частично или полностью не позволять агрессивным аспектам потерянных отношений становиться сознательными и быть проработанными, таким образом, в результате вместо этого будет происходить ригидная и продолжительная идеализация потерянного объекта.
Невротические проблемы могут, таким образом, разными способами прекращать проработку потери индивидуального объекта и приводить к пролонгированию или сохранению навсегда конфликтного отношения с интроектом, как в описанном Волканом (1981) случае с патологическим трауром. Когда невротические чувства вины и бессознательные агрессивные элементы отношений находятся на переднем плане, в конечном результате имеется тенденция к развитию невротической депрессии. Вполне обычным результатом также является перемещение эдиповых переносных элементов как таковых на новые объектные отношения.
Невротические чувства вины и страха кастрации и осуждения со стороны суперэго также могут частично или полностью не позволять агрессивным аспектам потерянных отношений становиться сознательными и быть проработанными, таким образом, в результате вместо этого будет происходить ригидная и продолжительная идеализация потерянного объекта.
Невротические проблемы могут, таким образом, разными способами прекращать проработку потери индивидуального объекта и приводить к пролонгированию или сохранению навсегда конфликтного отношения с интроектом, как в описанном Волканом (1981) случае с патологическим трауром. Когда невротические чувства вины и бессознательные агрессивные элементы отношений находятся на переднем плане, в конечном результате имеется тенденция к развитию невротической депрессии. Вполне обычным результатом также является перемещение эдиповых переносных элементов как таковых на новые объектные отношения.
Неудача проработки потери функционального объекта
Как уже подчеркивалось, попытки разрешить проблему потери функциональных элементов объекта посредством структурообразующих идентификаций затруднены или не допускаются прежде всего вследствие сепарационной тревоги, которая специфически связана с функциональной привязанностью к объекту.
Если потерянный объект был в значительной степени функциональным, обращение с потерей этих элементов будет иметь первостепенное значение для всей проработки потери и будет решающим образом определять ее течение и результат. Из клинической практики мы знаем, что чем менее структурирована личность субъекта и, соответственно, чем более функциональны его отношения к потерянному объекту, тем больше вероятность того, что потеря будет сопровождаться немедленной заменой потерянного объекта новым — чрезмерным пристрастием к алкоголю или наркотикам, или развитием психосоматических симптомов, соматического заболевания, или депрессией более тяжелой, чем невротическая.
Поскольку здесь затрагиваются различные патологические результаты проработки потери объекта, большинство психоаналитических рассуждений на эту тему связано с депрессией. Здесь я не буду пытаться делать обзор различных теорий, касающихся развития и движущих сил депрессии, но, по-видимому, разработка психоаналитической теории психотической депрессии не продвинулась особенно далеко со времен классических формулировок Фрейда (1917). Как хорошо известно, эта теория базируется на концепции глобальной интернализации амбивалентно переживаемого потерянного объекта и последующего обращения агрессии против Собственного Я субъекта, измененного идентификацией.
Формулировки Бибринга (1953) относительно общего значения нарциссических травм как производителей депрессивного аффекта и взгляд Иоффе и Сандлера (1965) на депрессию как на психическую боль, проистекающую из переживания различия между идеалом и реальным состоянием Собственного Я, представляют важные дополнения к психоаналитической теории депрессии, но являются менее полезными для понимания развития и движущих сил тяжелых клинических депрессий.
Представленная здесь схема обращения с потерей объекта, так же, как и представленный во второй главе обзор, касающийся депрессивного решения проблемы в раннем детстве, может быть использована для достижения более глубокого понимания внутренних условий, способствующих тяжелым и откровенно психотическим депрессиям. Однако эта тема слишком обширна и сложна, чтобы быть предметом обсуждения в данной связи.
Если потерянный объект был в значительной степени функциональным, обращение с потерей этих элементов будет иметь первостепенное значение для всей проработки потери и будет решающим образом определять ее течение и результат. Из клинической практики мы знаем, что чем менее структурирована личность субъекта и, соответственно, чем более функциональны его отношения к потерянному объекту, тем больше вероятность того, что потеря будет сопровождаться немедленной заменой потерянного объекта новым — чрезмерным пристрастием к алкоголю или наркотикам, или развитием психосоматических симптомов, соматического заболевания, или депрессией более тяжелой, чем невротическая.
Поскольку здесь затрагиваются различные патологические результаты проработки потери объекта, большинство психоаналитических рассуждений на эту тему связано с депрессией. Здесь я не буду пытаться делать обзор различных теорий, касающихся развития и движущих сил депрессии, но, по-видимому, разработка психоаналитической теории психотической депрессии не продвинулась особенно далеко со времен классических формулировок Фрейда (1917). Как хорошо известно, эта теория базируется на концепции глобальной интернализации амбивалентно переживаемого потерянного объекта и последующего обращения агрессии против Собственного Я субъекта, измененного идентификацией.
Формулировки Бибринга (1953) относительно общего значения нарциссических травм как производителей депрессивного аффекта и взгляд Иоффе и Сандлера (1965) на депрессию как на психическую боль, проистекающую из переживания различия между идеалом и реальным состоянием Собственного Я, представляют важные дополнения к психоаналитической теории депрессии, но являются менее полезными для понимания развития и движущих сил тяжелых клинических депрессий.
Представленная здесь схема обращения с потерей объекта, так же, как и представленный во второй главе обзор, касающийся депрессивного решения проблемы в раннем детстве, может быть использована для достижения более глубокого понимания внутренних условий, способствующих тяжелым и откровенно психотическим депрессиям. Однако эта тема слишком обширна и сложна, чтобы быть предметом обсуждения в данной связи.
Потеря дополнительного объекта
Потеря главного объекта любви часто включает в себя дополнительную объектную потерю, отличающуюся по своей природе и степени значимости. Это прежде всего относится к тем объектам, в сознании которых потерянный объект и выживший партнер (субъект) были нераздельно связаны друг с другом. В частности, потеря супруга как правило влечет за собой потерю определенных друзей и родственников.
В какой мере это будет иметь место, зависит от того, насколько эти дополнительные объекты воспринимали как потерянный объект, так и уцелевший субъект в качестве индивидуальных личностей или в качестве нераздельного функционального целого, которое после исчезновения его важных частичных аспектов теряет свою полезность для друзей и родственников, имеющих к нему отношение. Кроме того, даже на индивидуальном уровне объектной связи различные эдипально-детерминированные фантазии о разбитой паре могут часто приводить к отказу от ее оставшейся части.
Если в отношении к паре друзей и родственников преобладали эдиповы переносные элементы, то они склонны переживать потерю одного из партнеров как потерю важной бессознательной фантазии. Независимо от того, касается ли это взрослых детей, других родственников или дру-зей, потеря такого объекта приводит как правило к потрясению или разрушению в них компенсирующей и уравновешивающей фантазии, которая возможно была для них существенно важной в совладании с их остающимися эдиповыми проблемами. Результатом могут быть такие перемены в их отношении к оставшемуся в живых супругу, которые будут представлять для последнего неожиданную потерю дополнительного объекта.
Вольфенштейн (1966,1967) подчеркивал, что дети, потерявшие родителя, стараются управлять враждебностью, прежде направленной на этого родителя, путем его или ее идеализации и смещая свои агрессивные чувства на оставшегося родителя. Тем не менее, это наблюдение в равной степени применимо к подобным потерям в последующей жизни при условии, что данная пара бессознательно представляла преобладающе эдиповы объекты для их родственников или друзей. Выживший партнер может потом обнаружить себя в качестве мишени неожиданной и очевидно неудовлетворенной враждебности, которая может значительно усиливать и активизировать его переживание потери объекта и сопутствующую необходимость ее проработки.
Отношение родственников и друзей к выжившему члену пары будет подвержено даже еще более жесткому испытанию, если и когда последний найдет для себя новый объект любви. Уже порядочно потрясенная, ногвсе еще возможно функционирующая эдипова фантазия может тогда полностью обрушиться и потерять свое привычное удовлетворяющее и защитное значение. Вместо этого первичные конфликты имеют склонность к активации со всеми сопровождающими их чувствами фрустрации, ревности и агрессии, либо явными, либо маскируемыми различными защитными действиями. Далее оставшаяся часть первоначальной пары часто переживается как изменившаяся в худшую сторону и часто обвиняется в пренебрежении и отвержении своих родственников и друзей. Если она выбирает новый объект любви вместо того, чтобы с удвоенной силой бороться за спасение по крайней мере части их компенсаторных и уравновешивающих фантазий, то некоторым неопределенным способом воспринимается ими как предавшая и своего потерянного партнера, и своих друзей, и родственников. Достаточно часто результат будет таковым, что друзья и родственники прерывают свой эмоциональный контакт с выжившей частью пары, которая потом обнаруживает себя столкнувшейся лицом к лицу со множественной объектной потерей.
Такой разрыв с тем, кто первоначально пострадал от потери, не только представляет для последнего потерю объекта, но и часто также несет более или менее ясное послание: «Ты должен был бы умереть со своим супругом — по крайней мере я буду относиться к тебе, как если бы ты был мертв». Своей прямой обвиняющей враждебностью это послание склонно мешать проработке субъектом потери дополнительного объекта и склонно приводить к контрагрессии и отрицанию значения потери или к усилению тенденции к депрессивному развитию.
Поскольку другие объекты редко являются настолько жизненно значимыми, как центральный объект любви, то их потеря, как правило, не влечет за собой образование интроектов. С другой стороны, несмотря на это, эти виды дополнительной потери будут прорабатываться по существу теми же методами, которые были использованы при обращении с первичной потерей, а именно посредством замещения, идентификации и образованием воспоминания. Этот процесс включает соответствующую ревизию образа Собственного Я субъекта, в ходе которой покидаются его прежние роли в качестве функционального поставщика или носителя эдиповых фантазий для других объектов.
В какой мере это будет иметь место, зависит от того, насколько эти дополнительные объекты воспринимали как потерянный объект, так и уцелевший субъект в качестве индивидуальных личностей или в качестве нераздельного функционального целого, которое после исчезновения его важных частичных аспектов теряет свою полезность для друзей и родственников, имеющих к нему отношение. Кроме того, даже на индивидуальном уровне объектной связи различные эдипально-детерминированные фантазии о разбитой паре могут часто приводить к отказу от ее оставшейся части.
Если в отношении к паре друзей и родственников преобладали эдиповы переносные элементы, то они склонны переживать потерю одного из партнеров как потерю важной бессознательной фантазии. Независимо от того, касается ли это взрослых детей, других родственников или дру-зей, потеря такого объекта приводит как правило к потрясению или разрушению в них компенсирующей и уравновешивающей фантазии, которая возможно была для них существенно важной в совладании с их остающимися эдиповыми проблемами. Результатом могут быть такие перемены в их отношении к оставшемуся в живых супругу, которые будут представлять для последнего неожиданную потерю дополнительного объекта.
Вольфенштейн (1966,1967) подчеркивал, что дети, потерявшие родителя, стараются управлять враждебностью, прежде направленной на этого родителя, путем его или ее идеализации и смещая свои агрессивные чувства на оставшегося родителя. Тем не менее, это наблюдение в равной степени применимо к подобным потерям в последующей жизни при условии, что данная пара бессознательно представляла преобладающе эдиповы объекты для их родственников или друзей. Выживший партнер может потом обнаружить себя в качестве мишени неожиданной и очевидно неудовлетворенной враждебности, которая может значительно усиливать и активизировать его переживание потери объекта и сопутствующую необходимость ее проработки.
Отношение родственников и друзей к выжившему члену пары будет подвержено даже еще более жесткому испытанию, если и когда последний найдет для себя новый объект любви. Уже порядочно потрясенная, ногвсе еще возможно функционирующая эдипова фантазия может тогда полностью обрушиться и потерять свое привычное удовлетворяющее и защитное значение. Вместо этого первичные конфликты имеют склонность к активации со всеми сопровождающими их чувствами фрустрации, ревности и агрессии, либо явными, либо маскируемыми различными защитными действиями. Далее оставшаяся часть первоначальной пары часто переживается как изменившаяся в худшую сторону и часто обвиняется в пренебрежении и отвержении своих родственников и друзей. Если она выбирает новый объект любви вместо того, чтобы с удвоенной силой бороться за спасение по крайней мере части их компенсаторных и уравновешивающих фантазий, то некоторым неопределенным способом воспринимается ими как предавшая и своего потерянного партнера, и своих друзей, и родственников. Достаточно часто результат будет таковым, что друзья и родственники прерывают свой эмоциональный контакт с выжившей частью пары, которая потом обнаруживает себя столкнувшейся лицом к лицу со множественной объектной потерей.
Такой разрыв с тем, кто первоначально пострадал от потери, не только представляет для последнего потерю объекта, но и часто также несет более или менее ясное послание: «Ты должен был бы умереть со своим супругом — по крайней мере я буду относиться к тебе, как если бы ты был мертв». Своей прямой обвиняющей враждебностью это послание склонно мешать проработке субъектом потери дополнительного объекта и склонно приводить к контрагрессии и отрицанию значения потери или к усилению тенденции к депрессивному развитию.
Поскольку другие объекты редко являются настолько жизненно значимыми, как центральный объект любви, то их потеря, как правило, не влечет за собой образование интроектов. С другой стороны, несмотря на это, эти виды дополнительной потери будут прорабатываться по существу теми же методами, которые были использованы при обращении с первичной потерей, а именно посредством замещения, идентификации и образованием воспоминания. Этот процесс включает соответствующую ревизию образа Собственного Я субъекта, в ходе которой покидаются его прежние роли в качестве функционального поставщика или носителя эдиповых фантазий для других объектов.
Заключение
Все значимые, длительные и устойчивые объектные отношения включают в себя в различных пропорциях как функциональные (объект, представляющий недостающие части личности субъекта), так и индивидуализированные (объект, переживаемый как отдельный индивид) аспекты. В ходе проработки потери объекта эти два аспекта преодолеваются разными способами: функциональные элементы в основном путем замещения и идентификации с потерянными функциональными услугами, а индивидуальные аспекты по большей части путем образования воспоминания. Выражение «образование воспоминания» впервые было введено здесь как название для третьей главной формы ин-тернализации в последовательном развитии способов преодоления потери объекта.
Эти процессы могут быть нарушены большим количеством факторов, и патологический результат, по всей видимости, будет тем более вероятным, чем больше в потерянных отношениях доминировали функциональные элементы.
Также важно понять, что потеря главного объекта имеет склонность приводить к дополнительным объектным потерям, которые должны быть проработаны в дополнение к первичной потере.
Эти процессы могут быть нарушены большим количеством факторов, и патологический результат, по всей видимости, будет тем более вероятным, чем больше в потерянных отношениях доминировали функциональные элементы.
Также важно понять, что потеря главного объекта имеет склонность приводить к дополнительным объектным потерям, которые должны быть проработаны в дополнение к первичной потере.
Приложение
Потери, сопровождающие жизнь, не ограничены потерями отношений со значимыми лицами. Потеря является существенной составляющей человеческой жизни, с которой ей постоянно приходится сталкиваться, чтобы поддерживать жизнь как значимое переживание. В своих классических работах Эриксон (1950,1956,1959) описал серию психосоциальных кризисов, каждый из которых представляет собой фазово-специфическую задачу, через которую индивид должен найти свою соответствующую этой фазе идентичность. Кроме этих нормативных кризисов, любое изменение в жизни означает потерю некоторых аспектов привычных представлений о Собственном Я и объекте, неизбежно влекущую за собой их постоянное тестирование и ревизию. Это непрерывное движение тестирования и модификации своего мира представлений зависит от сохраняемой открытости для новых переживаний, связанных с внешними объектами. Когда это уже больше невозможно, сознание закрывается, теряет свою готовность к обновлению и становится способным только к повторению.
Такая относительная закрытость мира представлений проявляется в привычке многих людей жить либо во вспоминаемом, часто вызывающем раскаяние прошлом, которого больше не существует, либо в тревожном ожидании будущего, которое еще не существует. Привилегией человека является способность вспоминать и предвосхищать, учиться на своих ошибках и планировать свое будущее, чтобы быть способным жить наполненным смыслом настоящим, без сожаления о прошлом или страха перед будущим. Тем не менее, память и предвосхищение сами по себе постоянно будут разрушать единственное, что человек не теряет в течение всей своей жизни, — возможность переживания настоящего момента.
С наступлением старости все больше и больше растет осознание приближения конца жизни. Это обычно считается величайшей из всех потерь, которая по сравнению с более ранними потерями в жизни, похоже, не включает в себя какие-либо известные способы преодолеть ее с сохраненными переживаниями Собственного Я.
Несмотря нз это, в своем страхе смерти человек связан с переживаниями жизни и своими представлениями о них. Никто из живых никогда не переживал смерть, которая, следовательно, не имеет данных в опыте представлений, которые можно предвосхищать или которых надо бояться. Мы не боимся переживания смерти как таковой, так как о ней ничего не знаем, но боимся значения, которое мы придаем ей на основе нашего жизненного опыта. Кажется, что наиболее общий прототип для страха смерти обусловлен ранней детской тревогой о потере переживания Собственного Я, которое после своей дифференциации становится носителем субъективно ощущаемого существования. Смерть внушает страх как разрушающая это наиболее важное человеческое достояние, а также как разрушающая переживание объектов, от которых первоначально зависит переживание Собственного Я. Вследствие этого смерть часто изображается как бесконечная, ужасная пустота и одиночество.
Смерть как переживание является, таким образом, фантазией, основанной на переживаниях жизни, и по существу даже сама эта фантазия принадлежит жизни.
Вслед за финским поэтом Гостом Агреном (1974) можно сказать:
Такая относительная закрытость мира представлений проявляется в привычке многих людей жить либо во вспоминаемом, часто вызывающем раскаяние прошлом, которого больше не существует, либо в тревожном ожидании будущего, которое еще не существует. Привилегией человека является способность вспоминать и предвосхищать, учиться на своих ошибках и планировать свое будущее, чтобы быть способным жить наполненным смыслом настоящим, без сожаления о прошлом или страха перед будущим. Тем не менее, память и предвосхищение сами по себе постоянно будут разрушать единственное, что человек не теряет в течение всей своей жизни, — возможность переживания настоящего момента.
С наступлением старости все больше и больше растет осознание приближения конца жизни. Это обычно считается величайшей из всех потерь, которая по сравнению с более ранними потерями в жизни, похоже, не включает в себя какие-либо известные способы преодолеть ее с сохраненными переживаниями Собственного Я.
Несмотря нз это, в своем страхе смерти человек связан с переживаниями жизни и своими представлениями о них. Никто из живых никогда не переживал смерть, которая, следовательно, не имеет данных в опыте представлений, которые можно предвосхищать или которых надо бояться. Мы не боимся переживания смерти как таковой, так как о ней ничего не знаем, но боимся значения, которое мы придаем ей на основе нашего жизненного опыта. Кажется, что наиболее общий прототип для страха смерти обусловлен ранней детской тревогой о потере переживания Собственного Я, которое после своей дифференциации становится носителем субъективно ощущаемого существования. Смерть внушает страх как разрушающая это наиболее важное человеческое достояние, а также как разрушающая переживание объектов, от которых первоначально зависит переживание Собственного Я. Вследствие этого смерть часто изображается как бесконечная, ужасная пустота и одиночество.
Смерть как переживание является, таким образом, фантазией, основанной на переживаниях жизни, и по существу даже сама эта фантазия принадлежит жизни.
Вслед за финским поэтом Гостом Агреном (1974) можно сказать:
Это не так,
Что смерть начинается после жизни.
Когда кончается жизнь,
Кончается и смерть.
Часть 2. ПРИРОДА И ЭЛЕМЕНТЫ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОГО ПОНИМАНИЯ
Глава 6. Психоаналитическое лечение как процесс развития
Определение термина «психоаналитическое лечение»
Слово «лечение» в терапии означает «борьбу с заболеванием или функциональным расстройством путем применения лекарственных средств по отношению к объекту, подвергающемуся лечению». (The American Heritage Dictionary, 1982). Однако, несмотря на то, что психоанализ как метод исследования и теоретическая дисциплина возник при лечении Фрейдом невротических пациентов на рубеже XX века, и хотя сам Фрейд до конца жизни считал лечение одним из трех значений термина психоанализ (Фрейд, 1923), некоторые его последователи пытались целиком отрицать статус психоанализа как лечебного метода или принимали его только с определенными оговорками.
Некоторые авторы предостерегают от «медикализации» психоанализа, подчеркивая его «чистую» исследовательскую природу, которая должна оставаться незараженной сомнительными «оценками здоровья»(диагностическими) (Lesche, 1913), в то время как большинство аналитиков, хотя и говорят о психоанализе как о лечении, хотят подчеркнуть его уникальность и особое место среди методов, объединенных общим названием психотерапия. Если психоаналитическая система координат используется в терапевтических подходах, когда используют техники, отличные от «классического» анализа, принято говорить о психоаналитически ориентированной психотерапии или, более современно, о психоаналитической психотерапии (Langs, 1973). Лапланш и Понталис (1976) относятся к тем немногим, кто определяет психоаналитическое лечение как «психотерапевтический метод» (р. 367).
Если «чистый» анализ, в котором мотивация к психоаналитической работе ограничивается потребностью пациента увеличить знание о себе, не соответствует действительной человеческой природе и таким образом остается игрой идей, то и медицинская модель как таковая не при-ложима к психоаналитическому лечению. Медицинское лечение, так же, как и многие формы психотерапии, обычно направлено на немедленное снятие боли и страданий с быстрым устранением беспокоящих симптомов, что не всегда можно сказать о психоаналитическом лечении. Несмотря на то, что в большинстве случаев личные страдания заставляют пациента прибегнуть к психоаналитическому лечению, быстрое снятие психического дискомфорта и симптоматическое улучшение его состояния могут не способствовать, а иногда и мешать достижению целей лечения.
Можно возразить, что медицинское лечение и терапевтические процедуры также могут быть болезненными, и долговременными, приносящими значительные страдания и требующими активного сотрудничества со стороны пациента до того, как можно будет ожидать улучшения в его состоянии. Однако даже в этих случаях цель медицинского лечения остается той же: уменьшение или устранение беспокоящих симптомов. В отличие от усилий медицины, направленных на восстановление здоровья или хотя бы создание условий, при которых страдания минимальны, психоаналитическое лечение не стремится в первую очередь восстановить прежнее, менее болезненное и менее симптоматическое состояние, но вместо этого, борется за начало определенного нового развития в индивиде (задержанного из-за каких-то патогенных или травматических факторов).
Это происходит с помощью продолжения или повторения связанных с развитием пациента моделей патогенных взаимодействий в отношении пациента к аналитику. Это продолжение или повторение не только является главным источником информации, помогающим аналитику понять природу и период эволюционных нарушений в развитии пациента, но и ставит аналитика в позицию, аналогичную той, в которой находился первоначальный объект. Это в свою очередь является необходимым условием для того, чтобы терапевтическое взаимодействие стало периодом, способным фазово-специфически (phase-specifically) восстановить, а затем продолжать однажды задержанное и искаженное раннее развитие (Tahka, 1974а, 1976,1979).
Термин «психоаналитическое лечение» используется здесь для обозначения тех профессиональных приемов психоаналитического знания, которые в наибольшей мере способствуют устранению задержки роста психического мира переживаний пациента. Это включает одновременно и восстановление у пациента потенциала развития, и помощь ему в реактивации задержавшегося процесса развития в тех рамках, которые допускает его личность. Перед тем как обсудить критерии адекватности таких действий, способствующих развитию, нужно кратко затронуть некоторые вопросы диагностики.
Слово «лечение» в терапии означает «борьбу с заболеванием или функциональным расстройством путем применения лекарственных средств по отношению к объекту, подвергающемуся лечению». (The American Heritage Dictionary, 1982). Однако, несмотря на то, что психоанализ как метод исследования и теоретическая дисциплина возник при лечении Фрейдом невротических пациентов на рубеже XX века, и хотя сам Фрейд до конца жизни считал лечение одним из трех значений термина психоанализ (Фрейд, 1923), некоторые его последователи пытались целиком отрицать статус психоанализа как лечебного метода или принимали его только с определенными оговорками.
Некоторые авторы предостерегают от «медикализации» психоанализа, подчеркивая его «чистую» исследовательскую природу, которая должна оставаться незараженной сомнительными «оценками здоровья»(диагностическими) (Lesche, 1913), в то время как большинство аналитиков, хотя и говорят о психоанализе как о лечении, хотят подчеркнуть его уникальность и особое место среди методов, объединенных общим названием психотерапия. Если психоаналитическая система координат используется в терапевтических подходах, когда используют техники, отличные от «классического» анализа, принято говорить о психоаналитически ориентированной психотерапии или, более современно, о психоаналитической психотерапии (Langs, 1973). Лапланш и Понталис (1976) относятся к тем немногим, кто определяет психоаналитическое лечение как «психотерапевтический метод» (р. 367).
Если «чистый» анализ, в котором мотивация к психоаналитической работе ограничивается потребностью пациента увеличить знание о себе, не соответствует действительной человеческой природе и таким образом остается игрой идей, то и медицинская модель как таковая не при-ложима к психоаналитическому лечению. Медицинское лечение, так же, как и многие формы психотерапии, обычно направлено на немедленное снятие боли и страданий с быстрым устранением беспокоящих симптомов, что не всегда можно сказать о психоаналитическом лечении. Несмотря на то, что в большинстве случаев личные страдания заставляют пациента прибегнуть к психоаналитическому лечению, быстрое снятие психического дискомфорта и симптоматическое улучшение его состояния могут не способствовать, а иногда и мешать достижению целей лечения.
Можно возразить, что медицинское лечение и терапевтические процедуры также могут быть болезненными, и долговременными, приносящими значительные страдания и требующими активного сотрудничества со стороны пациента до того, как можно будет ожидать улучшения в его состоянии. Однако даже в этих случаях цель медицинского лечения остается той же: уменьшение или устранение беспокоящих симптомов. В отличие от усилий медицины, направленных на восстановление здоровья или хотя бы создание условий, при которых страдания минимальны, психоаналитическое лечение не стремится в первую очередь восстановить прежнее, менее болезненное и менее симптоматическое состояние, но вместо этого, борется за начало определенного нового развития в индивиде (задержанного из-за каких-то патогенных или травматических факторов).
Это происходит с помощью продолжения или повторения связанных с развитием пациента моделей патогенных взаимодействий в отношении пациента к аналитику. Это продолжение или повторение не только является главным источником информации, помогающим аналитику понять природу и период эволюционных нарушений в развитии пациента, но и ставит аналитика в позицию, аналогичную той, в которой находился первоначальный объект. Это в свою очередь является необходимым условием для того, чтобы терапевтическое взаимодействие стало периодом, способным фазово-специфически (phase-specifically) восстановить, а затем продолжать однажды задержанное и искаженное раннее развитие (Tahka, 1974а, 1976,1979).
Термин «психоаналитическое лечение» используется здесь для обозначения тех профессиональных приемов психоаналитического знания, которые в наибольшей мере способствуют устранению задержки роста психического мира переживаний пациента. Это включает одновременно и восстановление у пациента потенциала развития, и помощь ему в реактивации задержавшегося процесса развития в тех рамках, которые допускает его личность. Перед тем как обсудить критерии адекватности таких действий, способствующих развитию, нужно кратко затронуть некоторые вопросы диагностики.
Вопросы диагностики
Психоаналитическая теория утверждает, что человеческая психика формируется, а также нарушается в ранних взаимодействиях между ребенком и объектами, связанными с его развитием. Переживаемый процесс дифференциации объекта и СобственногоЯ продолжается в значительной мере через интернализацию аспектов объектного мира в область Собственного Я. Эта структурализация психики может быть на любом этапе нарушена, искажена или задержана в силу разных причин.
В зависимости от периода и природы основного нарушения в развитии у индивида могут позже развиться разной степени тяжести нарушения и искажения в опыте переживаний и функционировании. В современной концепции психопатология условно разделяется на три категории: психотический, пограничный и невротический уровни личностной организации. Эти уровни нарушений могут приблизительно коррелировать с уровнями нормального развития, которые ясно показаны главными вехами развития, и пациенты, принадлежащие к одной и той же категории, обычно демонстрируют базисные сходства в структуре и динамике их мира душевных переживаний. Поэтому деление спектра психопатологии на три части кажется наименее произвольным из существующих диагностических классификаций.
Психотическая патология обычно представляет базисную слабость установившейся дифференциации репрезентаций объекта и Собственного Я. Эта дифференциация полностью отсутствует в основе переживаний пациента с острой шизофренией, в других же психотических констеляциях (маниакальной, параноидной и депрессивной) дифференцированный собственный опыт переживаний поддерживается лишь примитивными психическими процессами, которые грубо искажают восприятие Собственного Я и объектного мира пациента. Какими бы ни были причины, эти пациенты обычно демонстрируют дефицит тех ранних структур, которые выстраиваются с помощью недифференцированных мнемонических осадков приятных переживаний и обеспечивают материал для образов себя и объектов как твердо дифференцированных сущностей (Ta'hka, 1984).
Люди с пограничным уровнем патологии задерживаются на разных этапах сепарации-индивидуации в результате неудач в структурных построениях взаимодействий между ними и их главными объектами. Несмотря на то, что их репрезентации объекта и Собственного Я достаточно дифференцированы для того, чтобы избежать серьезного регресса в психотические переживания, пограничные пациенты не достигли константности объекта и Собственного Я. Из-за этого недостатка развития у них проявляются примитивно амбивалентные и функциональные формы объектной привязанности, которые обычно являются наиболее точным индикатором их состояния.
Пациенты с преимущественно невротической организацией личности достигли константности объекта и Собственного Я, и, следовательно, у них есть индивидуальные образы себя и объектов. Для них характерна фиксация на интроецированных и подавленных взаимодействиях с эдиповыми объектами. Хотя важные структурообразующие ин-тернализации, особенно те, которые ведут к формированию личных норм и идеалов, чаще всего не осуществляются, приобретение константности объекта и Собственного Я снабжает невротических пациентов способностью подавлять и создавать интрапсихические конфликты, а также формировать альтернативные отношения на индивидуальной основе.
Ясно, что даже такая условная классификация так же ограничена, как и любые другие попытки классифицировать человеческие существа с безгранично разными историями, неравной структурализацией и характерными особенностями личного опыта переживаний. Но все же преобладающий уровень структурализации и функционирования психики пациента обычно можно определить с помощью такого главного критерия, как установление первичной дифференциации и константности объекта и Собственного Я. Наиболее показательную и надежную основу для установления правильного диагностического уровня обеспечивает природа объектных отношений пациента, включая особенности отношений, которые он развивает с терапевтом.
В зависимости от периода и природы основного нарушения в развитии у индивида могут позже развиться разной степени тяжести нарушения и искажения в опыте переживаний и функционировании. В современной концепции психопатология условно разделяется на три категории: психотический, пограничный и невротический уровни личностной организации. Эти уровни нарушений могут приблизительно коррелировать с уровнями нормального развития, которые ясно показаны главными вехами развития, и пациенты, принадлежащие к одной и той же категории, обычно демонстрируют базисные сходства в структуре и динамике их мира душевных переживаний. Поэтому деление спектра психопатологии на три части кажется наименее произвольным из существующих диагностических классификаций.
Психотическая патология обычно представляет базисную слабость установившейся дифференциации репрезентаций объекта и Собственного Я. Эта дифференциация полностью отсутствует в основе переживаний пациента с острой шизофренией, в других же психотических констеляциях (маниакальной, параноидной и депрессивной) дифференцированный собственный опыт переживаний поддерживается лишь примитивными психическими процессами, которые грубо искажают восприятие Собственного Я и объектного мира пациента. Какими бы ни были причины, эти пациенты обычно демонстрируют дефицит тех ранних структур, которые выстраиваются с помощью недифференцированных мнемонических осадков приятных переживаний и обеспечивают материал для образов себя и объектов как твердо дифференцированных сущностей (Ta'hka, 1984).
Люди с пограничным уровнем патологии задерживаются на разных этапах сепарации-индивидуации в результате неудач в структурных построениях взаимодействий между ними и их главными объектами. Несмотря на то, что их репрезентации объекта и Собственного Я достаточно дифференцированы для того, чтобы избежать серьезного регресса в психотические переживания, пограничные пациенты не достигли константности объекта и Собственного Я. Из-за этого недостатка развития у них проявляются примитивно амбивалентные и функциональные формы объектной привязанности, которые обычно являются наиболее точным индикатором их состояния.
Пациенты с преимущественно невротической организацией личности достигли константности объекта и Собственного Я, и, следовательно, у них есть индивидуальные образы себя и объектов. Для них характерна фиксация на интроецированных и подавленных взаимодействиях с эдиповыми объектами. Хотя важные структурообразующие ин-тернализации, особенно те, которые ведут к формированию личных норм и идеалов, чаще всего не осуществляются, приобретение константности объекта и Собственного Я снабжает невротических пациентов способностью подавлять и создавать интрапсихические конфликты, а также формировать альтернативные отношения на индивидуальной основе.
Ясно, что даже такая условная классификация так же ограничена, как и любые другие попытки классифицировать человеческие существа с безгранично разными историями, неравной структурализацией и характерными особенностями личного опыта переживаний. Но все же преобладающий уровень структурализации и функционирования психики пациента обычно можно определить с помощью такого главного критерия, как установление первичной дифференциации и константности объекта и Собственного Я. Наиболее показательную и надежную основу для установления правильного диагностического уровня обеспечивает природа объектных отношений пациента, включая особенности отношений, которые он развивает с терапевтом.
Застой в психоаналитическом лечении
Фрейд четко определил психоанализ как «метод лечения невротических расстройств» (Freud, 1923, стр. 235, выделено мной). Техника, часто обозначаемая как «классический» анализ, была специально разработана им для лечения невротических Пациентов, и он никогда не рекомендовал ее использование в лечении других категорий пациентов. Наоборот, Фрейд исключил из показанных к анализу тех пациентов, которые не были способны развить поддающийся анализу невроз переноса (Freud, 1915a).
Это полностью соответствовало основным психоаналитическим знаниям, имевшимся в то время. Фрейд никогда не развивал теорию доэдипова развития и его трудностей, которая бы дала структурное и динамическое понимание патогенных условий, лежащих в основе психотического и пограничного уровней психопатологии. При отсутствии такой теории и такого понимания нельзя разработать никакого определенного психоаналитического подхода Для лечения.
Появление эго-психологии и школ объектных отношений вместе с возрастающим интересом к попыткам лечения пациентов с более серьезной патологией, чем невроз, привели после смерти Фрейда к большему вниманию к до-эдиповому формированию психики и ее пониманию. Особую важность в развитии этого вопроса имеют работы: Anna Freud (1963,1965), Hartmann (1964), Hartmann, Kris и Loewenstein (1964), E. Jacobson (1964, 1971), Mahler (1968), Spitz (1965), Winnicott (1958,1965) и позже у Kohut (1971, 1977), Mahler, Pine и Bergman (1975) и Kernberg (1975, 1976, 1980, 1984).
Однако накопление знания о доэдиповом развитии и тот факт, что все большее число аналитиков начали лечить пограничных и психотических пациентов, не привели, однако, к соответствующему развитию направления в психоаналитическом лечении, которое бы применило психоаналитическое знание в терапии таких пациентов. Вместо этого классическая техника единственная обрела право считаться правильным «психоаналитическим лечением». Почтение к методу, созданному Фрейдом, вера в его всемогущество вместе с подозрительностью и тревогой, вызванными новыми обязательствами дать пациентам использовать себя в качестве объектов развития, привели к разнообразным попыткам разрешить сложившуюся дилемму.
Многие аналитики предпочитали и до сих пор предпочитают твердо придерживаться классической техники, стараясь следовать определению Гилла от 1954 года, согласно которому в анализе должен быть нейтральный сеттинг, в котором регрессивный перенос может полностью развиться и быть разрешен исключительно с помощью интерпретаций. Некоторые из них соглашаются с первоначальным определением Фрейдом психоанализа как терапевтического метода для работы только с невротическими пациентами, в то время как лечение пограничных и психотических пациентов передается тем, кто практикует методы, принадлежащие к спектру психотерапии или конвенциональным формам психиатрического лечения. Когда эти аналитики, как это чаще происходит в наши дни, также работают с пограничными и психотическими пациентами, используемые техники обычно приравниваются к психоаналитически ориентированной психотерапии. Есть аналитики с определенным опытом в лечении серьезно нарушенных пациентов, которые на основе этого опыта сделали важные вклады в психоаналитическое понимание раннего развития психики и в применение этого понимания в лечении таких пациентов. Все же эти аналитики чувствуют себя обязанными сохранять разграничение между такой терапевтической работой и правильным психоаналитическим лечением (Kernberg, 1976,1984; Volkan, 1987).
Это полностью соответствовало основным психоаналитическим знаниям, имевшимся в то время. Фрейд никогда не развивал теорию доэдипова развития и его трудностей, которая бы дала структурное и динамическое понимание патогенных условий, лежащих в основе психотического и пограничного уровней психопатологии. При отсутствии такой теории и такого понимания нельзя разработать никакого определенного психоаналитического подхода Для лечения.
Появление эго-психологии и школ объектных отношений вместе с возрастающим интересом к попыткам лечения пациентов с более серьезной патологией, чем невроз, привели после смерти Фрейда к большему вниманию к до-эдиповому формированию психики и ее пониманию. Особую важность в развитии этого вопроса имеют работы: Anna Freud (1963,1965), Hartmann (1964), Hartmann, Kris и Loewenstein (1964), E. Jacobson (1964, 1971), Mahler (1968), Spitz (1965), Winnicott (1958,1965) и позже у Kohut (1971, 1977), Mahler, Pine и Bergman (1975) и Kernberg (1975, 1976, 1980, 1984).
Однако накопление знания о доэдиповом развитии и тот факт, что все большее число аналитиков начали лечить пограничных и психотических пациентов, не привели, однако, к соответствующему развитию направления в психоаналитическом лечении, которое бы применило психоаналитическое знание в терапии таких пациентов. Вместо этого классическая техника единственная обрела право считаться правильным «психоаналитическим лечением». Почтение к методу, созданному Фрейдом, вера в его всемогущество вместе с подозрительностью и тревогой, вызванными новыми обязательствами дать пациентам использовать себя в качестве объектов развития, привели к разнообразным попыткам разрешить сложившуюся дилемму.
Многие аналитики предпочитали и до сих пор предпочитают твердо придерживаться классической техники, стараясь следовать определению Гилла от 1954 года, согласно которому в анализе должен быть нейтральный сеттинг, в котором регрессивный перенос может полностью развиться и быть разрешен исключительно с помощью интерпретаций. Некоторые из них соглашаются с первоначальным определением Фрейдом психоанализа как терапевтического метода для работы только с невротическими пациентами, в то время как лечение пограничных и психотических пациентов передается тем, кто практикует методы, принадлежащие к спектру психотерапии или конвенциональным формам психиатрического лечения. Когда эти аналитики, как это чаще происходит в наши дни, также работают с пограничными и психотическими пациентами, используемые техники обычно приравниваются к психоаналитически ориентированной психотерапии. Есть аналитики с определенным опытом в лечении серьезно нарушенных пациентов, которые на основе этого опыта сделали важные вклады в психоаналитическое понимание раннего развития психики и в применение этого понимания в лечении таких пациентов. Все же эти аналитики чувствуют себя обязанными сохранять разграничение между такой терапевтической работой и правильным психоаналитическим лечением (Kernberg, 1976,1984; Volkan, 1987).