Страница:
Традиционное определение интерпретации как высказывания аналитика, направленного на то, чтобы сделать отвращаемые психические содержания доступными для сознательного переживания пациента, подразумевает, что некоторые ранее пережитые, но впоследствии утраченные репрезентации Собственного Я и объекта можно помочь сделать вновь переживаемыми сознательно. В отличие от классических интерпретаций, эмпатические описания имеют дело не со вторичной утратой доступной психической структуры, а скорее с ее первичным отсутствием. Как таковые они обеспечивают модели для ранее не репрезентированных эмпирических потенциальных возможностей у пациента.
Таким образом, интерпретации в классическом смысле понимаются как вербализации конструкций аналитика относительно диссоциированных областей мира переживаний пациента, в то время как эмпатические описания включают конструкции потенциально возможного переживания пациента. Конструкции аналитика в обоих случаях включают в себя его интегрированное понимание того, что отсутствует в сознательном и предсознательном переживании пациента. Однако вследствие фазово-специфических различий в таком переживании — включая в особенности природу отсутствующего как первичное отсутствие или вторичную утрату — способ и содержание передачи аналитиком своего понимания пациенту будет глубоко отличаться в каждом случае. В первом случае передача аналитиком своего понимания диссоциированного переживания пациента приобретает форму интерпретации, направленной на ее переживание пациентом в качестве эмпирической реинтеграции. Во втором случае передача аналитиком своего понимания в некоторых отношениях неполноценного переживания пациента будет вместо этого приобретать форму эмпати-ческого описания, которое, как ожидается, будет переживаться пациентом как включающее потенциально новое измерение в его способ переживания.
Интерпретация, независимо от того, генетическая она или динамическая, всегда подразумевает соотнесенность времени и истории. Даже когда они не включают долгосрочные генетические конструкции, интерпретации по своей сути как открывающие нечто ранее переживавшееся, но впоследствии отчужденное, являются реконструкциями, включающими в себя временной аспект, в то время как эмпатические описания относятся по существу к здесь-и-те-перь переживанию между пациентом и аналитиком. Заранее предполагая существование активно отчуждаемых бессознательных конфликтов в пациенте, интерпретация как реконструкция предполагает соотнесенность прошлого и настоящего, истории и линейного времени. Как было показано выше, такие утверждения могут приносить пользу лишь Собственному Я с установившейся индивидуальной идентичностью.
Представляется, что лишь после установления константности Собственного Я и объекта временной фактор будет надежно полезным в структрализации переживания, и лишь тогда построение значимой личной истории становится фа-зово-специфически релевантным для индивида. Утверждение Фрейда (1914Ь), согласно которому перенос повторяет вместо припоминания, становится терапевтически полезным лишь тогда, когда был достигнут эволюционный уровень, на котором от переноса можно в принципе отказаться и заменить его припоминанием. Это станет возможно лишь тогда, когда имеются альтернативные взаимоотношения, присутствующие на индивидуальном уровне переживания и когда субъективное существование пациента более не зависит от реального или интроецированного присутствия функционального объекта. До тех пор пока объект, а также субъект не могут переживаться как самостоятельные индивиды, невозможен никакой отказ от инфантильного объекта посредством траура или сравнимых процессов тщательной проработки. В то время как интерпретация в классическом смысле обеспечивает фазово-специфическое орудие для начала и помощи вышеупомянутым процессам, представляется, что на уровнях, предшествующих установлению репрезентаций индивидуального Собственного Я и объекта, использование интерпретации по существу не обладает предварительными условиями для структурообразования, а также операционными и терапевтическими логическими обоснованиями.
Возникает вопрос, можно ли вообще приблизиться посредством интерпретации к психическому переживанию, искаженному защитными действиями, иными, чем вытеснение, и если да, то при каких условиях. Клинический опыт, по-видимому, указывает на то, что интерпретация может, в принципе, использоваться всегда, когда пациент надежно достиг константности Собственного Я и объекта. Это означает, что проективно-интроективные переживания могут быть интерпретируемы как регрессивные феномены индивидуальному Собственному Я, которое прибегает к примитивным защитным действиям как дополнительным к уже установившейся способности вытеснения. До тех пор пока пациент действует на функциональном уровне, его переживание является само по себе по существу проективно-интроективным без альтернатив для такого переживания, а также без индивидуального Собственного Я, которому можно адресовать интерпретации. Примитивное функциональное переживание может быть интерпретировано лишь тогда, когда оно присутствует как регрессивный феномен, но не когда оно представляет тот самый уровень, который был до сих пор достигнут переживанием. До тех пор пока это имеет место, понимание аналитиком переживания пациента может быть в лучшем случае передано ему в форме эмпатических описаний.
Если интерпретация — специфический инструмент для разрешения индивидуальных переносов, эмпатическое описание — столь же специфический инструмент в работе с функциональными переносами. Интерпретации, имеющие отношение к остающимся бессознательными привязанностям индивидуализированного пациента к своим детским объектам как реэкстернализованным в его переносе на аналитика, в конечном счете стремятся помочь пациенту достичь относительной субъективной автономии. Эмпатические описания со своей стороны стремятся помочь функционально задержанным пациентам создать психические структуры, требуемые для переживания себя и объектов как независимых индивидов, включая способность к созданию патологий, к которым можно приблизиться посредством интерпретации. Целью эм-патического описания еще не может быть автономия, но ин-дивидуация пациента.
В приведенной таблице суммированы основные отличия между эмпатическим описанием и интерпретацией.
Сравнение между эмпатическим описанием и интерпретацией
Среди аналитиков возрастает тенденция использовать интерпретацию в работе с пограничными и психотическими пациентами, делая интерпретации менее «классическими» посредством применения здесь-и-сейчас интерпретации по крайней мере в начале лечения пограничных пациентов (Kernberg, 1976; Volkan, 1987) или применяя так называемые «связующие интерпретации» в ходе работы с психотическими пациентами (Giovacchini, 1969). «Утвердительные» интерпретации Шэфера (1982) часто представляются ближе к эмпатическим описаниям, чем к классическим интерпретациям. То же самое можно сказать о Кохуте и его школе (Kohut and Wolf, 1978) относительно их привычки интерпретировать негативные реакции пациентов с тяжелыми нарушениями на аналитика как результат эмпатической неудачи со стороны последнего. Также имеют место некоторые определенные попытки переопределения интерпретации таким образом, чтобы оно могло включать даже эмпатические описания, как они были показаны выше. Джиоваччини (1969), по-видимому, придает интерпретации такой смысл, когда пишет: «Интерпретации имеют отношение к психическим элементам, которые ранее были недоступны пациенту» (р.180), «Цель деятельности аналитика состоит в понимании и объяснении того, как работает психика пациента, а это интерпретативная ориентация-»(р.182). По определению Джиоваччини, целью интерпретации может быть также первичное отсутствие доступной психической структуры, а также ее вторичная утрата. Бойер (1966), по-видимому, имеет в виду нечто подобное, когда пишет: «Мы стремимся не просто к приведению в сознание, но к достижению аналитического инсайта» (р. 164).
При дальнейшем развитии этой точки зрения можно утверждать, что в отличие от поддерживающего лечения в аналитическом лечении никогда не приемлется статус-кво, но, наоборот, все время предпринимаются усилия добавить нечто в мир переживаний пациента. Таким образом, возможно придать психоаналитической интерпретации очень широкий смысл как имеющей отношение ко всякому прояснению эмпирического мира пациента как в его общечеловеческом, так и пациенто-специфическом аспектах. Все, что аналитик сообщает пациенту с такой целью, вербально или невербально, может быть включено в такое широкое определение интерпретации. Еще одним, несколько более ограниченным определением будет то, что любая передача информации аналитиком может быть названа интерпретацией, которая содействует построению психической структуры пациента и способствует ее интеграции через приведение к использованию пациентом ранее недоступных — либо первично отсутствующих, либо вторично утраченных — психических содержаний.
Однако, как можно видеть, попытка такого широкого использования понятия интерпретации будет делать неясными фазово-специфические различия в сообщениях аналитика, направленных на содействие структурному развитию у пациентов, представляющих различные уровни патологии. Как интерпретация, так и эмпатическое описание являются вербализованными сообщениями пациенту понимания аналитиком преобладающего способа переживаний пациента. И то и другое стремится к добавлению отсутствующих частей к наличным репрезентативным структурам пациента и является в этом отношении способствующим развитию и изменяющим. Все же, несмотря на эти общие цели и свойства, имеются определенные фазово-специфические различия в цели, форме и результатах между утверждениями, которые имеют отношение к отвращаемым содержаниям психики, и теми утверждениями, которые пытаются вербализовать нечто, что никогда ранее не переживалось.
Так как формирование бессознательных конфликтов, а также отношений, альтернативных переносу, становится возможным лишь с установлением константности Собственного Я и объекта, полезность интерпретации как фазово-специфически способствующего развитию инструмента склонна быть ограничена невротическими уровнями патологии, с малой или никакой специфической пользой в аналитической работе с пограничными и психотическими пациентами. Таким образом, по-видимому, имеются определенные преимущества в концептуальном разделении интерпретации и эмпатического описания, которое, по-видимому, представляет собой фазово-специ-фический инструмент для подступа к пациентам с пограничными уровнями патологии.
Раскрытие чувств аналитика
Таким образом, интерпретации в классическом смысле понимаются как вербализации конструкций аналитика относительно диссоциированных областей мира переживаний пациента, в то время как эмпатические описания включают конструкции потенциально возможного переживания пациента. Конструкции аналитика в обоих случаях включают в себя его интегрированное понимание того, что отсутствует в сознательном и предсознательном переживании пациента. Однако вследствие фазово-специфических различий в таком переживании — включая в особенности природу отсутствующего как первичное отсутствие или вторичную утрату — способ и содержание передачи аналитиком своего понимания пациенту будет глубоко отличаться в каждом случае. В первом случае передача аналитиком своего понимания диссоциированного переживания пациента приобретает форму интерпретации, направленной на ее переживание пациентом в качестве эмпирической реинтеграции. Во втором случае передача аналитиком своего понимания в некоторых отношениях неполноценного переживания пациента будет вместо этого приобретать форму эмпати-ческого описания, которое, как ожидается, будет переживаться пациентом как включающее потенциально новое измерение в его способ переживания.
Интерпретация, независимо от того, генетическая она или динамическая, всегда подразумевает соотнесенность времени и истории. Даже когда они не включают долгосрочные генетические конструкции, интерпретации по своей сути как открывающие нечто ранее переживавшееся, но впоследствии отчужденное, являются реконструкциями, включающими в себя временной аспект, в то время как эмпатические описания относятся по существу к здесь-и-те-перь переживанию между пациентом и аналитиком. Заранее предполагая существование активно отчуждаемых бессознательных конфликтов в пациенте, интерпретация как реконструкция предполагает соотнесенность прошлого и настоящего, истории и линейного времени. Как было показано выше, такие утверждения могут приносить пользу лишь Собственному Я с установившейся индивидуальной идентичностью.
Представляется, что лишь после установления константности Собственного Я и объекта временной фактор будет надежно полезным в структрализации переживания, и лишь тогда построение значимой личной истории становится фа-зово-специфически релевантным для индивида. Утверждение Фрейда (1914Ь), согласно которому перенос повторяет вместо припоминания, становится терапевтически полезным лишь тогда, когда был достигнут эволюционный уровень, на котором от переноса можно в принципе отказаться и заменить его припоминанием. Это станет возможно лишь тогда, когда имеются альтернативные взаимоотношения, присутствующие на индивидуальном уровне переживания и когда субъективное существование пациента более не зависит от реального или интроецированного присутствия функционального объекта. До тех пор пока объект, а также субъект не могут переживаться как самостоятельные индивиды, невозможен никакой отказ от инфантильного объекта посредством траура или сравнимых процессов тщательной проработки. В то время как интерпретация в классическом смысле обеспечивает фазово-специфическое орудие для начала и помощи вышеупомянутым процессам, представляется, что на уровнях, предшествующих установлению репрезентаций индивидуального Собственного Я и объекта, использование интерпретации по существу не обладает предварительными условиями для структурообразования, а также операционными и терапевтическими логическими обоснованиями.
Возникает вопрос, можно ли вообще приблизиться посредством интерпретации к психическому переживанию, искаженному защитными действиями, иными, чем вытеснение, и если да, то при каких условиях. Клинический опыт, по-видимому, указывает на то, что интерпретация может, в принципе, использоваться всегда, когда пациент надежно достиг константности Собственного Я и объекта. Это означает, что проективно-интроективные переживания могут быть интерпретируемы как регрессивные феномены индивидуальному Собственному Я, которое прибегает к примитивным защитным действиям как дополнительным к уже установившейся способности вытеснения. До тех пор пока пациент действует на функциональном уровне, его переживание является само по себе по существу проективно-интроективным без альтернатив для такого переживания, а также без индивидуального Собственного Я, которому можно адресовать интерпретации. Примитивное функциональное переживание может быть интерпретировано лишь тогда, когда оно присутствует как регрессивный феномен, но не когда оно представляет тот самый уровень, который был до сих пор достигнут переживанием. До тех пор пока это имеет место, понимание аналитиком переживания пациента может быть в лучшем случае передано ему в форме эмпатических описаний.
Если интерпретация — специфический инструмент для разрешения индивидуальных переносов, эмпатическое описание — столь же специфический инструмент в работе с функциональными переносами. Интерпретации, имеющие отношение к остающимся бессознательными привязанностям индивидуализированного пациента к своим детским объектам как реэкстернализованным в его переносе на аналитика, в конечном счете стремятся помочь пациенту достичь относительной субъективной автономии. Эмпатические описания со своей стороны стремятся помочь функционально задержанным пациентам создать психические структуры, требуемые для переживания себя и объектов как независимых индивидов, включая способность к созданию патологий, к которым можно приблизиться посредством интерпретации. Целью эм-патического описания еще не может быть автономия, но ин-дивидуация пациента.
В приведенной таблице суммированы основные отличия между эмпатическим описанием и интерпретацией.
Сравнение между эмпатическим описанием и интерпретацией
При дальнейшем развитии этой точки зрения можно утверждать, что в отличие от поддерживающего лечения в аналитическом лечении никогда не приемлется статус-кво, но, наоборот, все время предпринимаются усилия добавить нечто в мир переживаний пациента. Таким образом, возможно придать психоаналитической интерпретации очень широкий смысл как имеющей отношение ко всякому прояснению эмпирического мира пациента как в его общечеловеческом, так и пациенто-специфическом аспектах. Все, что аналитик сообщает пациенту с такой целью, вербально или невербально, может быть включено в такое широкое определение интерпретации. Еще одним, несколько более ограниченным определением будет то, что любая передача информации аналитиком может быть названа интерпретацией, которая содействует построению психической структуры пациента и способствует ее интеграции через приведение к использованию пациентом ранее недоступных — либо первично отсутствующих, либо вторично утраченных — психических содержаний.
Однако, как можно видеть, попытка такого широкого использования понятия интерпретации будет делать неясными фазово-специфические различия в сообщениях аналитика, направленных на содействие структурному развитию у пациентов, представляющих различные уровни патологии. Как интерпретация, так и эмпатическое описание являются вербализованными сообщениями пациенту понимания аналитиком преобладающего способа переживаний пациента. И то и другое стремится к добавлению отсутствующих частей к наличным репрезентативным структурам пациента и является в этом отношении способствующим развитию и изменяющим. Все же, несмотря на эти общие цели и свойства, имеются определенные фазово-специфические различия в цели, форме и результатах между утверждениями, которые имеют отношение к отвращаемым содержаниям психики, и теми утверждениями, которые пытаются вербализовать нечто, что никогда ранее не переживалось.
Так как формирование бессознательных конфликтов, а также отношений, альтернативных переносу, становится возможным лишь с установлением константности Собственного Я и объекта, полезность интерпретации как фазово-специфически способствующего развитию инструмента склонна быть ограничена невротическими уровнями патологии, с малой или никакой специфической пользой в аналитической работе с пограничными и психотическими пациентами. Таким образом, по-видимому, имеются определенные преимущества в концептуальном разделении интерпретации и эмпатического описания, которое, по-видимому, представляет собой фазово-специ-фический инструмент для подступа к пациентам с пограничными уровнями патологии.
Раскрытие чувств аналитика
Хотя еще Ференци (1919) говорил о раскрытии аналитиком своих чувств пациентам,оправданность такой практики стала предметом дискуссии лишь после выхода в свет статьи Винникотта (1949) «Ненависть в контрпереносе». В этой статье Винникотт проводил различие между вызванным конфликтом контрпереносом аналитика и его «вполне объективным» контрпереносом относительно реального поведения пациента. Он рекомендовал в определенных случаях раскрывать «оправданную» и «объективную» ненависть аналитика некоторым антисоциальным и психотическим пациентам для того, чтобы прояснить для них реальность и искренность аналитика, а также для помощи собственной психической экономии аналитика, иногда доходящего до грани изнеможения в работе с этими пациентами.
После статьи Винникотта дискуссия по поводу раскрытия аналитиком своих личных психических содержаний пациенту была тесно связана с концепциями контрпереноса, обычно понимаемого во «всеобъемлющем» смысле (Kernberg, 1965), а также с проективной идентификацией, понимаемой как главный творец контрпереноса аналитика (Racker, 1957). Хотя трудно сравнивать такую концептуализацию кляйнианского типа с данной здесь концептуализацией, представляется обоснованным заключить, что под «проявлением контрпереноса» обычно понимается раскрытие тех эмоциональных содержаний аналитика, которые специфически побуждены пациентом якобы через «проективные идентификации» последнего. Это по сути будет соответствовать «объективному» контрпереносу Винникотта, а также mutatis mutandis [*] комплиментарным и эмпати-ческим откликам аналитика в текущей концептуализации. Сторонники всеобъемлющего взгляда на контрперенос, как правило, согласны с другими аналитиками, что отклики аналитика, главным образом мотивированные его бессознательными конфликтами и задержками, не принадлежат к тем эмоциональным содержаниям, раскрытие которых пациенту будет считаться терапевтически полезным. Таким образом, хотя, по-видимому, среди аналитиков нет серьезных разногласий по поводу желательности раскрытия откликов аналитика на бессознательное прошлое пациента, активированное ситуацией лечения, тем не менее спор идет о том, следует ли аналитику разглашать части своего личного переживания, которые были пробуждены в нем специфически как отклик на пациента и его послания. Следует ли ему использовать их лишь как информативную основу для понимания аналитических взаимодействий, или же будет более предпочтительно и оправданно в определенных случаях давать таким частным эмоциональным переживаниям свободное выражение? Хотя большинство современных аналитиков склонны присоединиться к более ранней точке зрения, предпочитая молчаливое использование информативных откликов аналитика на пациента, имеется все большее число аналитических клиницистов и теоретиков, которые разделяют и далее развивают мысли Винникотта (1949) и Литтла (1951,1957), выступая в защиту различных степеней раскрытия эмоционального переживания аналитика, возбуждаемого в нем как отклик на послания от пациента (Searles, 1979; Epstein, 1979; Bellas, 1983; Gorkin, 1987; Tansey and Burke, 1989).
Перед тем как начать обсуждение основных право-мерностей и указаний, которые представлялись в защиту более свободного выражения информативных эмоциональных откликов аналитика на пациента, следует рассмотреть более фундаментальный вопрос. Почему возникла такая проблема среди тех аналитиков, которые выступают в защиту использования самораскрытия в определенных случаях? Что заставляет их считать стремление к точному и полному аналитическому пониманию и его фазово-специфической передаче пациенту недостаточным? Имеются ли серьезные причины для того, чтобы считать, что принятие на себя аналитиком иных ролей и функций, отличных от роли понимающего человека, будет служить и содействовать позднему возобновлению и завершению задержанного и нарушенного психического развития пациента? И наконец, почему эта потребность в возрастании самораскрытия аналитика возникла в особенности среди аналитиков, работающих с пациентами, чья структурализация не позволяла им развивать патологии на невротическом уровне?
По-видимому, ответить на эти вопросы можно, основываясь на неоднократном опыте работы аналитиков с пограничными и психотическими пациентами, согласно которому сами интерпретации, как правило, оказываются недостаточными для передачи аналитического понимания этим пациентам. Как говорилось в предыдущем разделе, интерпретация до сих пор в значительной степени рассматривается как единственный законный способ передачи аналитиком своего понимания пациент-у в психоаналитическом лечении. Так как неоднократный опыт свидетельствует о том, что вслед за интерпретациями не следуют целительные ин-сайты и их тщательная проработка в лечении менее структурированных пациентов, аналитики склонны приходить к заключению, что этим пациентам нельзя помочь посредством простого понимания. Вместо этого, возможно, требуется некоторая более «реальная» и прямая привязанность и аффективная передача со стороны аналитика.
Мне кажется, что главная ошибка в этом рассуждении представлена тем фактом, что интерпретация не является фазово-специфическим способом предлагаемого понимания для пациентов, которые еще не достигли константности Собственного Я и объекта. Для того чтобы быть принятым и абсорбированным пациентом, передаваемое аналитиком понимание должно быть достаточно изоморфно переживанию пациента. Это лучше всего гарантируется интегративным использованием трансферентно-специфических и фазово-спе-цифических откликов аналитика на пациента, которые также будут обеспечивать его директивами для передачи этого понимания пациенту в максимально генеративной и способствующей развитию форме.
Как правило, содержание и форма интерпретаций не соответствуют переживаемым и воспринимаемым состояниям пограничного или психотического пациента. Функциональное переживание, а также частично или полностьюнедифференцированное переживание мира не может быть понято и сообщено в форме интерпретации. Вместо этого функциональное переживание, характерное для пограничных пациентов, может быть понято как нечто, что может быть эмпатически описано пациенту. Психотическое переживание с его частичной или полной утратой дифференци-рованности будет фазово-специфически пониматься главным образом как неотчетливая и расстроенная потребность. Это понимание может быть передано лишь в том случае, если аналитик позволяет себе и лечебному сеттингу становиться атмосферой поддержки, оплодотворенной генеративной комплиментарностью, которая, как надеется аналитик, будет принята пациентом в качестве нового эволюционного фактора, приводящего к возобновлению диалога между пациентом и объектным миром.
Таким образом, природа понимания и его передача целиком зависят от соответствующего уровня психической структурализации и привязанности пациента. В то время как интерпретативное понимание представляется главным образом фазово-специфически подходящим для невротического пациента, описывающее понимание, по-видимому, столь же адекватно для пограничного пациента. Наконец, комплиментарно настроенное понимание непосредственного присутствия, по-видимому, представляет собой наиболее элементарную и базисную форму фазово-специфического понимания, необходимого в работе с психотическими пациентами. Как говорилось ранее, ни одна из этих различных форм фазово-специфического понимания не включает в себя какого-либо разыгрывания роли или открытого показа информативных эмоциональных откликов аналитика пациенту.
Впечатление недостаточного понимания фазово-спе-цифически различной природы уровней переживания, а также соответствующе различных способов передачи этого понимания, выходит на первый план, когда тщательно исследуются обычные оправдания и признаки непреднамеренного обнаружения своих чувств аналитиком. Возможно, наиболее часто встречаемый аргумент в пользу их использования — это якобы позитивное воздействие таких раскрытий на способ переживания пациентом реальности, искренности, честности и «человечности» аналитика (Ferenczi, 1931; Winnicott, 1949; Little, 1951; Searles, 1979; Epstein, 1979). Абстрагируясь от того факта, что большая часть вышеперечисленного будет надежно иметь смысл лишь на индивидуальном уровне переживания, давайте рассмотрим ситуацию, где аналитик ощущает злость на пограничного пациента и пациент отвечает ему: «Я знаю, что вы сердиты». Давайте далее предположим, что аналитик считает, что его «реальность» для пациента должна быть увеличена, и признает, что он сердит.
Для решения вопроса о том, может ли и действительно ли будет раскрытие аналитиком своего гнева увеличивать его «реальность» для пациента, представляется полезным рассмотреть источник гнева аналитика. В том случае, когда гнев представляет отклик аналитика на активированные образы из своего бессознательного прошлого, а не на текущие сообщения пациента, признание им своего гнева будет равносильно условию подлинного контрпереноса. Вместо увеличения «реальности» аналитика для пациента это будет добавочно затемнять ее и содействовать переплетению переносов того и другого.
Предположим, однако, что гнев аналитика комплементарен по своей природе и таким образом информативен о текущих объектных ожиданиях пациента в его переносе на аналитика. В такой ситуации представляется очевидным, что вместо увеличения «реальности» аналитика для пациента признание аналитиком своего комплиментарного гнева будет неизменно вести к усилению трансферентной иллюзии в мире переживаний пациента. Признавая функцию объекта, ожидаемую от него в переносе пациента, аналитик увековечивает структурную задержку пациента и препятствует собственным перспективам становления новым эволюционным объектом для пациента.
Третьей возможностью будет то, что аналитик ощущает гнев вместе с пациентом или на его месте как результат временной эмпатической идентификации аналитика с собственным переживанием пациента в данный момент. И опять ясно видно, что признание аналитиком своего гнева не будет приводить к возрастанию его «реальности» для пациента, но скорее будет поддерживать трансферентную иллюзию об аналитике как всемогущем союзнике в транс-ферентных битвах пациента.
Такой список возможных источников гнева аналитика не является исчерпывающим. Аналитик мог, например, сердиться на пациента вследствие эмпатической идентификации с трансферентным объектом пациента, к которому пациент, по-видимому, относится несправедливо. Или он может быть остро фрустрирован пациентом как текущим объектом, прежде чем приобретет знание тщетности таких ожиданий в работе с пограничным пациентом. Тем не менее будет ли источник гнева аналитика информативным о нем или о пациенте, его раскрытие пограничному пациенту ни в каком случае не улучшает «реальность» аналитика для пациента. Вместо этого такое раскрытие будет, как правило, служить переносу пациента, так как оно направлено на обструкцию возобновлению эволюционных движений в его лечении, а не на содействие им, как думалось.
Хронические тупиковые положения в лечении и цепкие защитные отношения пациента, с самого начала препятствующие аналитической работе или развивающиеся с какого-то определенного момента, часто приводятся как указания для раскрытия аналитиком своих эмоциональных откликов на такую ситуацию (Epstein, 1979; Bollas, 1963; Gorkin, 1987). Пациенты, склонные к насилию и оскорбительному поведению, иногда приводятся в качестве примеров таких безвыходных положений в лечении. Эти пациенты могут словесно угрожать врачу насилием или убийством, или же такая угроза постоянно витает в воздухе и держит аналитика в состоянии страха и беспокойства. Хотя некоторые авторы рекомендуют аналитику открыто обнаружить свой страх перед потенциально яростным пациентом (Searles, 1979; Kernberg, 1984), мой опыт говорит в пользу того, что такую ситуацию лучше описывать и представлять пациенту как проблему реального существования. Следующая небольшая клиническая презентация может прояснить мою точку зрения.
Мужчина-психиатр, который проходил у меня анализ, лечил пациента средних лет, высокого и атлетически сложенного, чье предыдущее лечение закончилось тем, что он разбил настольную лампу в кабинете,-пытаясь попасть ею во врача. После предварительной встречи и практических договоренностей пациент замолчал и воздух стал пропитываться атмосферой агрессии. Пациент постоянно сжимал кулаки и давал лишь односложные ответы на попытки врача прервать угрожающее молчание пациента. Терапевт ощущал все большее беспокойство и страх. Проработав собственные чувства в своем анализе, врач наконец сказал пациенту приблизительно следующее: «Мне очень бы хотелось поговорить с вами о гневе, который вы сейчас ощущаете. Я не боюсь этих чувств и приветствую ваш рассказ о них. Что меня беспокоит, так это ваша способность контролировать вашу потребность действовать под влиянием своего гнева. Неудача такого контроля уже разрушила одну из ваших попыток получить помощь в преодолении ваших трудностей. Повторение данного опыта не принесет вам большой пользы. Но я не могу просто сидеть здесь с подобной тревогой, постоянно вынужденный быть начеку и готовым к защите себя от возможного нападения с вашей стороны. Это будет делать любую серьезную совместную работу невозможной. Это будет не психотерапия, а потеря времени для нас обоих».
Пациент внимательно слушал, и, когда врач кончил говорить, его напряженная поза ослабла и сжатые кулаки разжались. Впервые он установил контакт глазами с врачом и сказал: «Если я почувствую, что не могу себя контролировать, то выйду в приемную, чтобы успокоиться». Это знаменовало начало длительного и бурного лечения. В дальнейшем пациент не вел себя физически оскорбительно для врача, и у него также была потребность действовать в соответствии со своим обещанием.
Вместо разговора о своем страхе, который на функциональном уровне переживания пациента сделал бы врача выглядящим слабым и таким образом неподходящим для терапевтически необходимой фазово-специфической идеализации, врач представил себя как модель для идентификации. Эта модель включала в себя возможность различия между разговором об агрессии и ее осуществлением, и этот образец был впитан пациентом именно потому, что врач не оказался беспомощно боящимся его агрессии. Вместо этого он, по-видимому, взял данную ситуацию под контроль благодаря альтернативному подходу к чувствам, а не просто концентрируясь на их неконтролируемой разрядке.
После статьи Винникотта дискуссия по поводу раскрытия аналитиком своих личных психических содержаний пациенту была тесно связана с концепциями контрпереноса, обычно понимаемого во «всеобъемлющем» смысле (Kernberg, 1965), а также с проективной идентификацией, понимаемой как главный творец контрпереноса аналитика (Racker, 1957). Хотя трудно сравнивать такую концептуализацию кляйнианского типа с данной здесь концептуализацией, представляется обоснованным заключить, что под «проявлением контрпереноса» обычно понимается раскрытие тех эмоциональных содержаний аналитика, которые специфически побуждены пациентом якобы через «проективные идентификации» последнего. Это по сути будет соответствовать «объективному» контрпереносу Винникотта, а также mutatis mutandis [*] комплиментарным и эмпати-ческим откликам аналитика в текущей концептуализации. Сторонники всеобъемлющего взгляда на контрперенос, как правило, согласны с другими аналитиками, что отклики аналитика, главным образом мотивированные его бессознательными конфликтами и задержками, не принадлежат к тем эмоциональным содержаниям, раскрытие которых пациенту будет считаться терапевтически полезным. Таким образом, хотя, по-видимому, среди аналитиков нет серьезных разногласий по поводу желательности раскрытия откликов аналитика на бессознательное прошлое пациента, активированное ситуацией лечения, тем не менее спор идет о том, следует ли аналитику разглашать части своего личного переживания, которые были пробуждены в нем специфически как отклик на пациента и его послания. Следует ли ему использовать их лишь как информативную основу для понимания аналитических взаимодействий, или же будет более предпочтительно и оправданно в определенных случаях давать таким частным эмоциональным переживаниям свободное выражение? Хотя большинство современных аналитиков склонны присоединиться к более ранней точке зрения, предпочитая молчаливое использование информативных откликов аналитика на пациента, имеется все большее число аналитических клиницистов и теоретиков, которые разделяют и далее развивают мысли Винникотта (1949) и Литтла (1951,1957), выступая в защиту различных степеней раскрытия эмоционального переживания аналитика, возбуждаемого в нем как отклик на послания от пациента (Searles, 1979; Epstein, 1979; Bellas, 1983; Gorkin, 1987; Tansey and Burke, 1989).
Перед тем как начать обсуждение основных право-мерностей и указаний, которые представлялись в защиту более свободного выражения информативных эмоциональных откликов аналитика на пациента, следует рассмотреть более фундаментальный вопрос. Почему возникла такая проблема среди тех аналитиков, которые выступают в защиту использования самораскрытия в определенных случаях? Что заставляет их считать стремление к точному и полному аналитическому пониманию и его фазово-специфической передаче пациенту недостаточным? Имеются ли серьезные причины для того, чтобы считать, что принятие на себя аналитиком иных ролей и функций, отличных от роли понимающего человека, будет служить и содействовать позднему возобновлению и завершению задержанного и нарушенного психического развития пациента? И наконец, почему эта потребность в возрастании самораскрытия аналитика возникла в особенности среди аналитиков, работающих с пациентами, чья структурализация не позволяла им развивать патологии на невротическом уровне?
По-видимому, ответить на эти вопросы можно, основываясь на неоднократном опыте работы аналитиков с пограничными и психотическими пациентами, согласно которому сами интерпретации, как правило, оказываются недостаточными для передачи аналитического понимания этим пациентам. Как говорилось в предыдущем разделе, интерпретация до сих пор в значительной степени рассматривается как единственный законный способ передачи аналитиком своего понимания пациент-у в психоаналитическом лечении. Так как неоднократный опыт свидетельствует о том, что вслед за интерпретациями не следуют целительные ин-сайты и их тщательная проработка в лечении менее структурированных пациентов, аналитики склонны приходить к заключению, что этим пациентам нельзя помочь посредством простого понимания. Вместо этого, возможно, требуется некоторая более «реальная» и прямая привязанность и аффективная передача со стороны аналитика.
Мне кажется, что главная ошибка в этом рассуждении представлена тем фактом, что интерпретация не является фазово-специфическим способом предлагаемого понимания для пациентов, которые еще не достигли константности Собственного Я и объекта. Для того чтобы быть принятым и абсорбированным пациентом, передаваемое аналитиком понимание должно быть достаточно изоморфно переживанию пациента. Это лучше всего гарантируется интегративным использованием трансферентно-специфических и фазово-спе-цифических откликов аналитика на пациента, которые также будут обеспечивать его директивами для передачи этого понимания пациенту в максимально генеративной и способствующей развитию форме.
Как правило, содержание и форма интерпретаций не соответствуют переживаемым и воспринимаемым состояниям пограничного или психотического пациента. Функциональное переживание, а также частично или полностьюнедифференцированное переживание мира не может быть понято и сообщено в форме интерпретации. Вместо этого функциональное переживание, характерное для пограничных пациентов, может быть понято как нечто, что может быть эмпатически описано пациенту. Психотическое переживание с его частичной или полной утратой дифференци-рованности будет фазово-специфически пониматься главным образом как неотчетливая и расстроенная потребность. Это понимание может быть передано лишь в том случае, если аналитик позволяет себе и лечебному сеттингу становиться атмосферой поддержки, оплодотворенной генеративной комплиментарностью, которая, как надеется аналитик, будет принята пациентом в качестве нового эволюционного фактора, приводящего к возобновлению диалога между пациентом и объектным миром.
Таким образом, природа понимания и его передача целиком зависят от соответствующего уровня психической структурализации и привязанности пациента. В то время как интерпретативное понимание представляется главным образом фазово-специфически подходящим для невротического пациента, описывающее понимание, по-видимому, столь же адекватно для пограничного пациента. Наконец, комплиментарно настроенное понимание непосредственного присутствия, по-видимому, представляет собой наиболее элементарную и базисную форму фазово-специфического понимания, необходимого в работе с психотическими пациентами. Как говорилось ранее, ни одна из этих различных форм фазово-специфического понимания не включает в себя какого-либо разыгрывания роли или открытого показа информативных эмоциональных откликов аналитика пациенту.
Впечатление недостаточного понимания фазово-спе-цифически различной природы уровней переживания, а также соответствующе различных способов передачи этого понимания, выходит на первый план, когда тщательно исследуются обычные оправдания и признаки непреднамеренного обнаружения своих чувств аналитиком. Возможно, наиболее часто встречаемый аргумент в пользу их использования — это якобы позитивное воздействие таких раскрытий на способ переживания пациентом реальности, искренности, честности и «человечности» аналитика (Ferenczi, 1931; Winnicott, 1949; Little, 1951; Searles, 1979; Epstein, 1979). Абстрагируясь от того факта, что большая часть вышеперечисленного будет надежно иметь смысл лишь на индивидуальном уровне переживания, давайте рассмотрим ситуацию, где аналитик ощущает злость на пограничного пациента и пациент отвечает ему: «Я знаю, что вы сердиты». Давайте далее предположим, что аналитик считает, что его «реальность» для пациента должна быть увеличена, и признает, что он сердит.
Для решения вопроса о том, может ли и действительно ли будет раскрытие аналитиком своего гнева увеличивать его «реальность» для пациента, представляется полезным рассмотреть источник гнева аналитика. В том случае, когда гнев представляет отклик аналитика на активированные образы из своего бессознательного прошлого, а не на текущие сообщения пациента, признание им своего гнева будет равносильно условию подлинного контрпереноса. Вместо увеличения «реальности» аналитика для пациента это будет добавочно затемнять ее и содействовать переплетению переносов того и другого.
Предположим, однако, что гнев аналитика комплементарен по своей природе и таким образом информативен о текущих объектных ожиданиях пациента в его переносе на аналитика. В такой ситуации представляется очевидным, что вместо увеличения «реальности» аналитика для пациента признание аналитиком своего комплиментарного гнева будет неизменно вести к усилению трансферентной иллюзии в мире переживаний пациента. Признавая функцию объекта, ожидаемую от него в переносе пациента, аналитик увековечивает структурную задержку пациента и препятствует собственным перспективам становления новым эволюционным объектом для пациента.
Третьей возможностью будет то, что аналитик ощущает гнев вместе с пациентом или на его месте как результат временной эмпатической идентификации аналитика с собственным переживанием пациента в данный момент. И опять ясно видно, что признание аналитиком своего гнева не будет приводить к возрастанию его «реальности» для пациента, но скорее будет поддерживать трансферентную иллюзию об аналитике как всемогущем союзнике в транс-ферентных битвах пациента.
Такой список возможных источников гнева аналитика не является исчерпывающим. Аналитик мог, например, сердиться на пациента вследствие эмпатической идентификации с трансферентным объектом пациента, к которому пациент, по-видимому, относится несправедливо. Или он может быть остро фрустрирован пациентом как текущим объектом, прежде чем приобретет знание тщетности таких ожиданий в работе с пограничным пациентом. Тем не менее будет ли источник гнева аналитика информативным о нем или о пациенте, его раскрытие пограничному пациенту ни в каком случае не улучшает «реальность» аналитика для пациента. Вместо этого такое раскрытие будет, как правило, служить переносу пациента, так как оно направлено на обструкцию возобновлению эволюционных движений в его лечении, а не на содействие им, как думалось.
Хронические тупиковые положения в лечении и цепкие защитные отношения пациента, с самого начала препятствующие аналитической работе или развивающиеся с какого-то определенного момента, часто приводятся как указания для раскрытия аналитиком своих эмоциональных откликов на такую ситуацию (Epstein, 1979; Bollas, 1963; Gorkin, 1987). Пациенты, склонные к насилию и оскорбительному поведению, иногда приводятся в качестве примеров таких безвыходных положений в лечении. Эти пациенты могут словесно угрожать врачу насилием или убийством, или же такая угроза постоянно витает в воздухе и держит аналитика в состоянии страха и беспокойства. Хотя некоторые авторы рекомендуют аналитику открыто обнаружить свой страх перед потенциально яростным пациентом (Searles, 1979; Kernberg, 1984), мой опыт говорит в пользу того, что такую ситуацию лучше описывать и представлять пациенту как проблему реального существования. Следующая небольшая клиническая презентация может прояснить мою точку зрения.
Мужчина-психиатр, который проходил у меня анализ, лечил пациента средних лет, высокого и атлетически сложенного, чье предыдущее лечение закончилось тем, что он разбил настольную лампу в кабинете,-пытаясь попасть ею во врача. После предварительной встречи и практических договоренностей пациент замолчал и воздух стал пропитываться атмосферой агрессии. Пациент постоянно сжимал кулаки и давал лишь односложные ответы на попытки врача прервать угрожающее молчание пациента. Терапевт ощущал все большее беспокойство и страх. Проработав собственные чувства в своем анализе, врач наконец сказал пациенту приблизительно следующее: «Мне очень бы хотелось поговорить с вами о гневе, который вы сейчас ощущаете. Я не боюсь этих чувств и приветствую ваш рассказ о них. Что меня беспокоит, так это ваша способность контролировать вашу потребность действовать под влиянием своего гнева. Неудача такого контроля уже разрушила одну из ваших попыток получить помощь в преодолении ваших трудностей. Повторение данного опыта не принесет вам большой пользы. Но я не могу просто сидеть здесь с подобной тревогой, постоянно вынужденный быть начеку и готовым к защите себя от возможного нападения с вашей стороны. Это будет делать любую серьезную совместную работу невозможной. Это будет не психотерапия, а потеря времени для нас обоих».
Пациент внимательно слушал, и, когда врач кончил говорить, его напряженная поза ослабла и сжатые кулаки разжались. Впервые он установил контакт глазами с врачом и сказал: «Если я почувствую, что не могу себя контролировать, то выйду в приемную, чтобы успокоиться». Это знаменовало начало длительного и бурного лечения. В дальнейшем пациент не вел себя физически оскорбительно для врача, и у него также была потребность действовать в соответствии со своим обещанием.
Вместо разговора о своем страхе, который на функциональном уровне переживания пациента сделал бы врача выглядящим слабым и таким образом неподходящим для терапевтически необходимой фазово-специфической идеализации, врач представил себя как модель для идентификации. Эта модель включала в себя возможность различия между разговором об агрессии и ее осуществлением, и этот образец был впитан пациентом именно потому, что врач не оказался беспомощно боящимся его агрессии. Вместо этого он, по-видимому, взял данную ситуацию под контроль благодаря альтернативному подходу к чувствам, а не просто концентрируясь на их неконтролируемой разрядке.