Страница:
Роль аналитика в психоаналитических взаимоотношениях делает его персонификацией эволюционного объекта пациента как в его трансферентных, так и в новых объектных аспектах. Через принятие этой позиции аналитик приемлет тот факт, что в индивидуальных переносах пациентов он будет становиться для них инцестуозным объектом, что будет постоянно делать его неприемлемым в качестве • соответствующего возрасту объекта для пациента. В успешном анализе его судьба в качестве эволюционного объекта пациента может претерпеть развитие, аналогичное тому, каковы должны были бы быть взаимодействия пациента со своими первоначальными эволюционными объектами, то есть постепенный, относительный отказ от аналитика как от Я-идеала пациента и как от идеального любовного объекта. Роль эволюционного объекта заключается не в подготовке развивающегося индивида к заботе об аналитике, а в подготовке его к новым, соответствующим возрасту объектам.
Привязанность индивида к своим эволюционным объектам вряд ли когда-либо может быть полностью преодолена, независимо от того, называются ли они остаточным переносом после психоаналитического лечения или сохранившимися инфантильными элементами во взаимоотношениях взрослых детей с родителями в обычном развитии. Даже соответствующая возрасту дружба редко, если вообще когда-либо может достигаться и сохраняться на полностью равном уровне между родителями и взрослыми детьми, а также между аналитиком и его бывшими пациентами, включая аналитических кандидатов. Как ответственный профессионал аналитик не может уйти от обязанности защитить и необходимости обезопасить результаты своей работы. Независимо от того, становится ли это этическим правилом или нет, делая свою работу в качестве эксперта, аналитик не может выйти за рамки того, что он является эволюционным объектом для пациента.
Контрпереносные осложнения, основанные на неспособности аналитика осознавать индивидуальные, обычно эдипальные, детерминанты своего текущего восприятия себя и пациента, обширно обсуждались в психоаналитической литературе. Вследствие своей индивидуальной природы такие затруднения и осложнения склонны скорее порождать вопросы и тревогу у аналитика, чем те затруднения, которые отражают использование аналитиком своего пациента как функционального объекта. Именно самоочевидная природа архаического функционального объекта как кого-то, находящегося в полном владении Другого, часто эффективно исключает какое-либо осознание аналитиком озабоченности по поводу такого положения дел. Контрпереносная эксплуатация аналитикомсвоего пациента как правило еще больше загоняется в тупик, когда уровень переживания пациента обуславливается слабым или отсутствующим индивидуализированным Собственным Я, которое могло бы быть оскорблено или выражать протест по поводу отношения аналитика к пациенту.
Использование аналитиком своего пациента в качестве функционального контрпереносного объекта в большинстве случаев состоит в заимствованном удовлетворении инфантильных потребностей аналитика через идентификацию с его образом пациента, а также в различных способах использования этого образа как нарцис-сической подпитки. Хотя заимствованное удовлетворение может точно так же иметь место на индивидуальном уровне объектной привязанности, в особенности в качестве бессознательного поощрения невротических пациентов отыгрывать запретные эдипальные желания аналитика, оно гораздо более часто встречается и гораздо больше вводит в заблуждение в аналитическом лечении пограничных и психотических пациентов. В таких случаях типично инфантильные потребности, проявляемые пациентом, будут активировать сходные потребности в аналитике, которые становятся спроецированы и таким образом добавлены к нуждам пациента, как они воспринимаются аналитиком. Такое состояние дел искажает надежность как объектного реагирования аналитика, так и его объектно-поисковые эмоциональные отклики на пациента. Воспринимаемая потребность пациента, увеличенная его собственными спроецированными потребностями, ведет аналитика к активному принятию на себя той роли объекта, которая ищется пациентом, но которая в равной мере ищется спроецированной частью себя. Чрезмерное удовлетворение потребностей пациента, которое возникает в результате, часто рационально обосновывается и оправдывается как терапевтическая необходимость, обусловленная отчаянным положением пациента.
Вместо временных идентификаций, равнозначных эм-патическому пониманию пациента, идентификации, вовлеченные в заимствованное удовлетворение, склонны содейр ствовать застою в лечении и невозможности его окончания, когда отсутствие прогресса легко приписывается сопротивлению пациента или отсутствию мотивации (Fliess, 1953; Greenson, 1960; A.Reich, 1960; Kernberg, 1965). Такие ситуации слишком часто охотно объясняются как возникающие в результате особого удовольствия аналитика, связанного с принятием им на себя роли инфантильного объекта пациента. Мой продолжительный опыт работы в качестве супервизора говорит о том, что хотя аналитик может находить такую роль нарциссически удовлетворяющей вследствие зависимости пациента от него, когда удовлетворение его собственных инфантильных потребностей является главной мотивирующей силой для принятия им роли инфантильного объекта, его идентификация с этой ролью как правило бывает вторичной по отношению к первичной идентификации со своим проективно искаженным образом пациента.
Необходимо подчеркнуть, что характерные черты комбинации проекции и идентификации, вовлеченные в заимствованное удовлетворение, не имеют ничего общего с «проективной идентификацией» в ходячем «кляйнианском» смысле. Под проективной идентификацией подразумевается активное изменение переживания Собственного Я другим человеком в соответствии с проективными изменениями его образа в психике проецирующего и как результат возможность контроля над объектом посредством проективных элементов. Однако здесь не постулируется встречаемость таких изменений вследствие психических опера-ций, вовлеченных в заимствованное удовлетворение. Хотя аналитик может через свои удовлетворяющие действия способствовать дальнейшей стимуляции инфантильных потребностей пациента, проективная манипуляция аналитика своим образом пациента в действительности не будет передавать потребность аналитика в восприятии пациентом самого себя. Функционирование контрпереноса аналитика также не активировалось и не порождалось пациентом, как это стали бы утверждать сторонники проективной идентификации. Вместо этого аналитик постигал и реагировал на объектно-поисковые потребности пациента соответствующими эмоциональными откликами, которые без его специфических потенциальных особенностей контрпереноса соответствовали бы более или менее точному пониманию представлений пациента о себе и о своем желаемом объекте. Вместо этого или вдобавок к этим представлениям были активированы аналогичные потребности аналитика, и вследствие их несовместимости с текущим образом Собственного Я пациента они были подвергнуты проекции и обеспечили заимствованное удовлетворение (аналитика) через идентификацию.
Почти полное исключение себя из психического мира другого человека как наполненного содержанием объекта или зловещее переживание восприятия себя как чистой культуры плохости и никчемности, с чем сталкивается аналитик, работающий с открыто психотическими пациентами, делает его более уязвимым для контрпереносного переживания, чем в случае более взаимных отношений с лучше структурированными пациентами. Относительная или полная утрата Собственного Я пациента как объекта для эмпатии в сочетании с ощущаемой аналитиком своей нежелательностью в качестве объекта для пациента оставляет аналитика одиноким и фрустрированным в его объектно-ориентированных потребностях. Однако, что следует считать контрпереносом в такой ситуации, а что — нет, представляется заслуживающим особого разговора. Создание фантазийных личностей для пациентов, которые неспособны на объектные взаимоотношения, может быть необходимо для того, чтобы аналитик оказался в состоянии выносить односторонность и депривацию, которые характеризуют длительные периоды работы с такими пациентами. До определенной степени эти фантазийные личности для психологически отсутствующих или недосягаемых пациентов представляются сравнимыми с воображаемыми личностями, приписываемыми кормящими матерями своим психологически еще недифференцированным младенцам.
Многие аналитики считают, что фантазии матерей по поводу психических переживаний их младенцев с самого начала задают рамки и содержание психическим структурообразующим процессам последних. Лихтенштейн (1961) говорит о передаваемой матерью «теме идентичности», которая начинает отпечатываться (импринтинг) на психике ребенка во время симбиоза мать-дитя. Однако, сколь бы заманчивыми ни были такие конструкции, они несут опасность взрослообразности, которая всегда маячит за нашими попытками приближения к недифференцированному переживанию [*]
Совершенно справедливо, что личность матери, включая ее ожидания, фантазии и мечты относительно своего растущего ребенка, значимым образом воздействует на ее взаимодействия с последним. Однако независимо оттого, сколь убежденной она может быть в том, что растит индивида с особой личностью и особым будущим, содержание таких фантазий — хотя оно придает направление и смысл ее ухаживающим действиям — не может достигать ребенка или воздействовать на него до достижения дифференциации Собственного Я и объекта в его эмпирическом мире. Фантазии, желания и планы матери относительно личности и будущности ребенка являются результатами активности ее Собственного Я и как таковые могут быть передаваемы лишь другому Собственному Я. Хотя качественная и количественная природа приносящих удовлетворение вза-имодействий мать-дитя можно сказать вводит тему «недифференцированного удовлетворения», специфического для данных особых взаимодействий, связывание ее с формированием идентичности не представляется обоснованным. Как концепция идентичность специфически относится к определенному типу переживаний Собственного Я и по определению неприменима ко всем прямым выражениям недифференцированного переживания.
То, что содержания фантазий матери могут начать воздействовать на ее ребенка лишь после дифференциации Собственного Я и объекта в мире переживания последнего, справедливо и для фантазий аналитика относительно пациентов, регрессировавших к недифференцированности. До тех пор пока взаимодействия не обеспечивают аналитика возможностью эмпатизировать дифференцированному переживанию Собственного Я пациента, объектная потребность и поисковые импульсы последнего будут вместо этого мотивировать аналитика порождать фантазии относительно внутреннего переживания пациента. Будучи почти исключительно продуктами собственной психики аналитика, а не откликами на послания, исходящие от пациента, эти фантазии являются информативными большей частью относительно аналитика. Однако до тех пор пока аналитик осознает их как свои фантазии, они представляют адаптивную активность его психики в иначе не выносимой ситуации и их продолжающееся присутствие может затем использоваться как указывающее на также продолжающееся отсутствие дифференциации в переживании пациента. Такие фантазии будут становиться контрпереносными лишь тогда, когда они утрачивают свой субъективный статус как фантазии с последующей тенденцией их отыгрывания, часто как разновидности якобы реалистических и оправданных вербальных или невербальных терапевтических действий и интервенций со стороны аналитика.
В контрпереносе аналитика пациент может представлять желаемые, требуемые, вызывающие страх или ненависть объекты из различных уровней эволюционного прошлого аналитика. Большинство ненадежной контрпереносной феноменологии склонно быть вовлечено в использование аналитиком пациента в качестве нарциссического поставщика для его недостаточной или раздутой самооценки. Вследствие недавно появившегося и быстро возросшего интереса к нарциссической патологии нарциссические переносы и контрпереносы попали в центр внимания, при этом была осознана опасность и высказаны предупреждения относительно предательской и часто особенно вредоносной природы последнего. Это может быть одной из причин, почему временное принятие роли идеального объекта, которую пациенты предлагают аналитику на определенных стадиях своего лечения, часто вызывает у аналитиков опасения и отвергается ими. До окончания данной главы следует кое-что сказать о том, что, по моему мнению, отличает нарциссический контрперенос от нормального и необходимого нарциссического удовлетворения, получаемого аналитиком от своей работы.
Глубоко укоренившаяся традиция еврейско-христиан-ской культуры прославлять страдание, мучение и жертву часто ярко демонстрируется случаями, когда хвалят или прославляют «благодетелей» большего или меньшего масштаба за их завершенную или все еще продолжающуюся деятельность. К тому же не предполагается, что деятельность должна приносить удовольствие («В поте лица своего добывай хлеб свой насущный...» Книга бытия 3:19); считается, что люди, облеченные властью и занимающие позицию лидера, учителя или ориентира для других людей, не могут иметь других мотивов для своих действий, кроме альтруистических. Удовольствие от работы или гордость своими успехами делают их работу и карьеру менее достойными похвалы в глазах других людей. Затем обнаруживаются «эгоистические» мотивы, сразу же уменьшающие ценность их достижений.
Роль жертвующего собою мученика, популярная как традиционный западный образ идеального родительства, глубоко укоренена в профессиональном образе Собственного Я психоаналитиков, по крайней мере в его официальном и публично выражаемом аспектах. Среди психоаналитиков широко распространена тенденция представлять свою работу и говорить о ней как о чрезмерно трудной и обременительной задаче, в которой они постоянно и безжалостно эксплуатируются и терзаются своими пациентами. Такие аналитики часто предпочитают говорить о своей работе как о «невозможной профессии» и могут также охотно подчеркивать неправильно понимаемый и недостаточно оцениваемый статус психоанализа и как науки, и как профессии.
Создание мнения о психоанализе как о суровой и фрустрирующей профессии, по крайней мере частично, может быть направлено на успокоение фантазий тех людей, которые не допущены к аналитической консультационной комнате с ее кушеткой и конфиденциальностью для двоих. Но также очевидно, что в психике аналитиков как правило имеются эффективные внутренние запреты на признания того, что они наслаждаются своей работой как крайне интересным и вознаграждающим способом зарабатывания на жизнь, как чем-то таким, что они выбрали сознательно и что они не променяли бы ни на какую другую работу в мире. Что данная работа обеспечивает практикующих ее врачей нескончаемыми возможностями творческих инсайтов, а также предоставляет редкую возможность профессионально узаконенного и полезного удовлетворения. Вместо невозможной профессии она могла бы быть охарактеризована как работа для немногих привилегированных.
Как говорилось ранее, одной из причин избегания аналитиком признания и информативного использования своих фазово-специфических и генеративных удовлетворений, проистекающих от его работы с пациентами, является его страх контрпереносных осложнений. Дискуссии с коллегами часто воспринимаются как подтверждающие недоверие аналитика к таким удовольствиям в своей работе. Если он говорит им, сколь он счастлив по поводу прогресса своего пациента и как он гордится собой и своим пациентом за такое продвижение, коллеги, вероятно, обменяются между собой многозначительными взглядами либо скажут ему, что он проявляет признаки как объектно-либидинозной, так и нарциссической контрпереносной вовлеченности в своего пациента.
Для правильного понимания аналитиком своего пациента и собственной роли в аналитических взаимодействиях необходимо различать его генеративные и фазово-специ-фические удовольствия, с одной стороны, и удовлетворения, предлагаемые ему трансферентными аспектами пациента или его собственными — с другой. В то время как последние являются информативными относительно недостаточно представленных элементов в представлениях аналитика о своем пациенте или о себе, побуждая его к добавочному исследованию, первые являются информативными относительно возобновленного развития во взаимодействиях и как таковые служат источником узаконенных профессиональных удовольствий для аналитика. Как неоднократно подчеркивалось, максимальное осознание аналитиком своих как позитивных, так и негативных переживаний в аналитических взаимодействиях является наилучшей гарантией против контрпереносной вовлеченности в своих пациентов.
Таким образом, контрперенос не может быть просто приравнен к удовлетворению и гордости аналитика, когда он хорошо делает свою работу и когда его пациент прогрессирует в ходе анализа. Хотя такие переживания могут перемежаться с контрпереносными элементами, как таковые они находятся вне контрпереносной сферы, принадлежа вместо этого к области взаимодействий, где аналитик представляет собой новый эволюционный объект для пациента. В отличие от нарциссических удовлетворений эволюционного объекта как части его фазово-специфически информативного «генеративного удовольствия··, нарциссический контрперенос склонен мешать лечению, либо вызывая видимые осложнения, либо исключая определенные области взаимодействий из аналитического процесса.
От пациента как от объекта нарциссического контрпереноса аналитик может ожидать, чтобы он доказывал своим прогрессом всемогущество или громадную профессиональную компетентность аналитика, чтобы он действовал в качестве манекена для демонстрации его умений внешнему миру, включая коллег аналитика; для обеспечения аналитика аплодирующей аудиторией из одного человека; для принесения аналитику славы и для осуществления его амбиций. От аналитического кандидата можно ожидать;, что он будет оставаться преданным учеником и неавтономным эго аналитика после окончания личного анализа кандидата. Во всех этих функциях от пациента ожидается сохранение идеализированного образа аналитика вместо его использования в качестве мотивации и модели для структурообразующих интернализаций в анализе. Если такое состояние дел остается не обнаруженным заинтересованными сторонами, то от уровня сохраняемой идеализации зависит, до какой степени будет затрудняться и добавочно осложняться достижение пациентом автономии или даже идентичности из-за нарциссического контрпереноса на него аналитика.
Как указывалось выше, серьезный и часто длительный вред, который может приносить пациенту нарциссический контрперенос аналитика, вероятно, является главной причиной того, что аналитики не поощряют желание пациентов делать их объектами для переменной фазово-специфической идеализации. Однако так как возобновленное структурообразование в психоаналитических взаимодействиях требует периодов такой идеализации, лекарством от нарциссического контрпереноса аналитика не может быть его отказ от роли фазово-специфического идеального объекта для своих пациентов. Вместо этого ему следует научиться проводить различие между идеализацией его пациентом как трансферентного объекта и как нового эволюционного объекта, а также между теми идеальными объектными ролями, которые предлагаются ему пациентом, и теми ролями, которые исключительно или дополнительно определены его собственными побуждениями использовать пациента как нарциссическую подпитку.
Часть 3. ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОГО ПОНИМАНИЯ
Глава 9. Восстановление и защита дифференцированности: психозы
О природе психотической патологии
Привязанность индивида к своим эволюционным объектам вряд ли когда-либо может быть полностью преодолена, независимо от того, называются ли они остаточным переносом после психоаналитического лечения или сохранившимися инфантильными элементами во взаимоотношениях взрослых детей с родителями в обычном развитии. Даже соответствующая возрасту дружба редко, если вообще когда-либо может достигаться и сохраняться на полностью равном уровне между родителями и взрослыми детьми, а также между аналитиком и его бывшими пациентами, включая аналитических кандидатов. Как ответственный профессионал аналитик не может уйти от обязанности защитить и необходимости обезопасить результаты своей работы. Независимо от того, становится ли это этическим правилом или нет, делая свою работу в качестве эксперта, аналитик не может выйти за рамки того, что он является эволюционным объектом для пациента.
Контрпереносные осложнения, основанные на неспособности аналитика осознавать индивидуальные, обычно эдипальные, детерминанты своего текущего восприятия себя и пациента, обширно обсуждались в психоаналитической литературе. Вследствие своей индивидуальной природы такие затруднения и осложнения склонны скорее порождать вопросы и тревогу у аналитика, чем те затруднения, которые отражают использование аналитиком своего пациента как функционального объекта. Именно самоочевидная природа архаического функционального объекта как кого-то, находящегося в полном владении Другого, часто эффективно исключает какое-либо осознание аналитиком озабоченности по поводу такого положения дел. Контрпереносная эксплуатация аналитикомсвоего пациента как правило еще больше загоняется в тупик, когда уровень переживания пациента обуславливается слабым или отсутствующим индивидуализированным Собственным Я, которое могло бы быть оскорблено или выражать протест по поводу отношения аналитика к пациенту.
Использование аналитиком своего пациента в качестве функционального контрпереносного объекта в большинстве случаев состоит в заимствованном удовлетворении инфантильных потребностей аналитика через идентификацию с его образом пациента, а также в различных способах использования этого образа как нарцис-сической подпитки. Хотя заимствованное удовлетворение может точно так же иметь место на индивидуальном уровне объектной привязанности, в особенности в качестве бессознательного поощрения невротических пациентов отыгрывать запретные эдипальные желания аналитика, оно гораздо более часто встречается и гораздо больше вводит в заблуждение в аналитическом лечении пограничных и психотических пациентов. В таких случаях типично инфантильные потребности, проявляемые пациентом, будут активировать сходные потребности в аналитике, которые становятся спроецированы и таким образом добавлены к нуждам пациента, как они воспринимаются аналитиком. Такое состояние дел искажает надежность как объектного реагирования аналитика, так и его объектно-поисковые эмоциональные отклики на пациента. Воспринимаемая потребность пациента, увеличенная его собственными спроецированными потребностями, ведет аналитика к активному принятию на себя той роли объекта, которая ищется пациентом, но которая в равной мере ищется спроецированной частью себя. Чрезмерное удовлетворение потребностей пациента, которое возникает в результате, часто рационально обосновывается и оправдывается как терапевтическая необходимость, обусловленная отчаянным положением пациента.
Вместо временных идентификаций, равнозначных эм-патическому пониманию пациента, идентификации, вовлеченные в заимствованное удовлетворение, склонны содейр ствовать застою в лечении и невозможности его окончания, когда отсутствие прогресса легко приписывается сопротивлению пациента или отсутствию мотивации (Fliess, 1953; Greenson, 1960; A.Reich, 1960; Kernberg, 1965). Такие ситуации слишком часто охотно объясняются как возникающие в результате особого удовольствия аналитика, связанного с принятием им на себя роли инфантильного объекта пациента. Мой продолжительный опыт работы в качестве супервизора говорит о том, что хотя аналитик может находить такую роль нарциссически удовлетворяющей вследствие зависимости пациента от него, когда удовлетворение его собственных инфантильных потребностей является главной мотивирующей силой для принятия им роли инфантильного объекта, его идентификация с этой ролью как правило бывает вторичной по отношению к первичной идентификации со своим проективно искаженным образом пациента.
Необходимо подчеркнуть, что характерные черты комбинации проекции и идентификации, вовлеченные в заимствованное удовлетворение, не имеют ничего общего с «проективной идентификацией» в ходячем «кляйнианском» смысле. Под проективной идентификацией подразумевается активное изменение переживания Собственного Я другим человеком в соответствии с проективными изменениями его образа в психике проецирующего и как результат возможность контроля над объектом посредством проективных элементов. Однако здесь не постулируется встречаемость таких изменений вследствие психических опера-ций, вовлеченных в заимствованное удовлетворение. Хотя аналитик может через свои удовлетворяющие действия способствовать дальнейшей стимуляции инфантильных потребностей пациента, проективная манипуляция аналитика своим образом пациента в действительности не будет передавать потребность аналитика в восприятии пациентом самого себя. Функционирование контрпереноса аналитика также не активировалось и не порождалось пациентом, как это стали бы утверждать сторонники проективной идентификации. Вместо этого аналитик постигал и реагировал на объектно-поисковые потребности пациента соответствующими эмоциональными откликами, которые без его специфических потенциальных особенностей контрпереноса соответствовали бы более или менее точному пониманию представлений пациента о себе и о своем желаемом объекте. Вместо этого или вдобавок к этим представлениям были активированы аналогичные потребности аналитика, и вследствие их несовместимости с текущим образом Собственного Я пациента они были подвергнуты проекции и обеспечили заимствованное удовлетворение (аналитика) через идентификацию.
Почти полное исключение себя из психического мира другого человека как наполненного содержанием объекта или зловещее переживание восприятия себя как чистой культуры плохости и никчемности, с чем сталкивается аналитик, работающий с открыто психотическими пациентами, делает его более уязвимым для контрпереносного переживания, чем в случае более взаимных отношений с лучше структурированными пациентами. Относительная или полная утрата Собственного Я пациента как объекта для эмпатии в сочетании с ощущаемой аналитиком своей нежелательностью в качестве объекта для пациента оставляет аналитика одиноким и фрустрированным в его объектно-ориентированных потребностях. Однако, что следует считать контрпереносом в такой ситуации, а что — нет, представляется заслуживающим особого разговора. Создание фантазийных личностей для пациентов, которые неспособны на объектные взаимоотношения, может быть необходимо для того, чтобы аналитик оказался в состоянии выносить односторонность и депривацию, которые характеризуют длительные периоды работы с такими пациентами. До определенной степени эти фантазийные личности для психологически отсутствующих или недосягаемых пациентов представляются сравнимыми с воображаемыми личностями, приписываемыми кормящими матерями своим психологически еще недифференцированным младенцам.
Многие аналитики считают, что фантазии матерей по поводу психических переживаний их младенцев с самого начала задают рамки и содержание психическим структурообразующим процессам последних. Лихтенштейн (1961) говорит о передаваемой матерью «теме идентичности», которая начинает отпечатываться (импринтинг) на психике ребенка во время симбиоза мать-дитя. Однако, сколь бы заманчивыми ни были такие конструкции, они несут опасность взрослообразности, которая всегда маячит за нашими попытками приближения к недифференцированному переживанию [*]
Совершенно справедливо, что личность матери, включая ее ожидания, фантазии и мечты относительно своего растущего ребенка, значимым образом воздействует на ее взаимодействия с последним. Однако независимо оттого, сколь убежденной она может быть в том, что растит индивида с особой личностью и особым будущим, содержание таких фантазий — хотя оно придает направление и смысл ее ухаживающим действиям — не может достигать ребенка или воздействовать на него до достижения дифференциации Собственного Я и объекта в его эмпирическом мире. Фантазии, желания и планы матери относительно личности и будущности ребенка являются результатами активности ее Собственного Я и как таковые могут быть передаваемы лишь другому Собственному Я. Хотя качественная и количественная природа приносящих удовлетворение вза-имодействий мать-дитя можно сказать вводит тему «недифференцированного удовлетворения», специфического для данных особых взаимодействий, связывание ее с формированием идентичности не представляется обоснованным. Как концепция идентичность специфически относится к определенному типу переживаний Собственного Я и по определению неприменима ко всем прямым выражениям недифференцированного переживания.
То, что содержания фантазий матери могут начать воздействовать на ее ребенка лишь после дифференциации Собственного Я и объекта в мире переживания последнего, справедливо и для фантазий аналитика относительно пациентов, регрессировавших к недифференцированности. До тех пор пока взаимодействия не обеспечивают аналитика возможностью эмпатизировать дифференцированному переживанию Собственного Я пациента, объектная потребность и поисковые импульсы последнего будут вместо этого мотивировать аналитика порождать фантазии относительно внутреннего переживания пациента. Будучи почти исключительно продуктами собственной психики аналитика, а не откликами на послания, исходящие от пациента, эти фантазии являются информативными большей частью относительно аналитика. Однако до тех пор пока аналитик осознает их как свои фантазии, они представляют адаптивную активность его психики в иначе не выносимой ситуации и их продолжающееся присутствие может затем использоваться как указывающее на также продолжающееся отсутствие дифференциации в переживании пациента. Такие фантазии будут становиться контрпереносными лишь тогда, когда они утрачивают свой субъективный статус как фантазии с последующей тенденцией их отыгрывания, часто как разновидности якобы реалистических и оправданных вербальных или невербальных терапевтических действий и интервенций со стороны аналитика.
В контрпереносе аналитика пациент может представлять желаемые, требуемые, вызывающие страх или ненависть объекты из различных уровней эволюционного прошлого аналитика. Большинство ненадежной контрпереносной феноменологии склонно быть вовлечено в использование аналитиком пациента в качестве нарциссического поставщика для его недостаточной или раздутой самооценки. Вследствие недавно появившегося и быстро возросшего интереса к нарциссической патологии нарциссические переносы и контрпереносы попали в центр внимания, при этом была осознана опасность и высказаны предупреждения относительно предательской и часто особенно вредоносной природы последнего. Это может быть одной из причин, почему временное принятие роли идеального объекта, которую пациенты предлагают аналитику на определенных стадиях своего лечения, часто вызывает у аналитиков опасения и отвергается ими. До окончания данной главы следует кое-что сказать о том, что, по моему мнению, отличает нарциссический контрперенос от нормального и необходимого нарциссического удовлетворения, получаемого аналитиком от своей работы.
Глубоко укоренившаяся традиция еврейско-христиан-ской культуры прославлять страдание, мучение и жертву часто ярко демонстрируется случаями, когда хвалят или прославляют «благодетелей» большего или меньшего масштаба за их завершенную или все еще продолжающуюся деятельность. К тому же не предполагается, что деятельность должна приносить удовольствие («В поте лица своего добывай хлеб свой насущный...» Книга бытия 3:19); считается, что люди, облеченные властью и занимающие позицию лидера, учителя или ориентира для других людей, не могут иметь других мотивов для своих действий, кроме альтруистических. Удовольствие от работы или гордость своими успехами делают их работу и карьеру менее достойными похвалы в глазах других людей. Затем обнаруживаются «эгоистические» мотивы, сразу же уменьшающие ценность их достижений.
Роль жертвующего собою мученика, популярная как традиционный западный образ идеального родительства, глубоко укоренена в профессиональном образе Собственного Я психоаналитиков, по крайней мере в его официальном и публично выражаемом аспектах. Среди психоаналитиков широко распространена тенденция представлять свою работу и говорить о ней как о чрезмерно трудной и обременительной задаче, в которой они постоянно и безжалостно эксплуатируются и терзаются своими пациентами. Такие аналитики часто предпочитают говорить о своей работе как о «невозможной профессии» и могут также охотно подчеркивать неправильно понимаемый и недостаточно оцениваемый статус психоанализа и как науки, и как профессии.
Создание мнения о психоанализе как о суровой и фрустрирующей профессии, по крайней мере частично, может быть направлено на успокоение фантазий тех людей, которые не допущены к аналитической консультационной комнате с ее кушеткой и конфиденциальностью для двоих. Но также очевидно, что в психике аналитиков как правило имеются эффективные внутренние запреты на признания того, что они наслаждаются своей работой как крайне интересным и вознаграждающим способом зарабатывания на жизнь, как чем-то таким, что они выбрали сознательно и что они не променяли бы ни на какую другую работу в мире. Что данная работа обеспечивает практикующих ее врачей нескончаемыми возможностями творческих инсайтов, а также предоставляет редкую возможность профессионально узаконенного и полезного удовлетворения. Вместо невозможной профессии она могла бы быть охарактеризована как работа для немногих привилегированных.
Как говорилось ранее, одной из причин избегания аналитиком признания и информативного использования своих фазово-специфических и генеративных удовлетворений, проистекающих от его работы с пациентами, является его страх контрпереносных осложнений. Дискуссии с коллегами часто воспринимаются как подтверждающие недоверие аналитика к таким удовольствиям в своей работе. Если он говорит им, сколь он счастлив по поводу прогресса своего пациента и как он гордится собой и своим пациентом за такое продвижение, коллеги, вероятно, обменяются между собой многозначительными взглядами либо скажут ему, что он проявляет признаки как объектно-либидинозной, так и нарциссической контрпереносной вовлеченности в своего пациента.
Для правильного понимания аналитиком своего пациента и собственной роли в аналитических взаимодействиях необходимо различать его генеративные и фазово-специ-фические удовольствия, с одной стороны, и удовлетворения, предлагаемые ему трансферентными аспектами пациента или его собственными — с другой. В то время как последние являются информативными относительно недостаточно представленных элементов в представлениях аналитика о своем пациенте или о себе, побуждая его к добавочному исследованию, первые являются информативными относительно возобновленного развития во взаимодействиях и как таковые служат источником узаконенных профессиональных удовольствий для аналитика. Как неоднократно подчеркивалось, максимальное осознание аналитиком своих как позитивных, так и негативных переживаний в аналитических взаимодействиях является наилучшей гарантией против контрпереносной вовлеченности в своих пациентов.
Таким образом, контрперенос не может быть просто приравнен к удовлетворению и гордости аналитика, когда он хорошо делает свою работу и когда его пациент прогрессирует в ходе анализа. Хотя такие переживания могут перемежаться с контрпереносными элементами, как таковые они находятся вне контрпереносной сферы, принадлежа вместо этого к области взаимодействий, где аналитик представляет собой новый эволюционный объект для пациента. В отличие от нарциссических удовлетворений эволюционного объекта как части его фазово-специфически информативного «генеративного удовольствия··, нарциссический контрперенос склонен мешать лечению, либо вызывая видимые осложнения, либо исключая определенные области взаимодействий из аналитического процесса.
От пациента как от объекта нарциссического контрпереноса аналитик может ожидать, чтобы он доказывал своим прогрессом всемогущество или громадную профессиональную компетентность аналитика, чтобы он действовал в качестве манекена для демонстрации его умений внешнему миру, включая коллег аналитика; для обеспечения аналитика аплодирующей аудиторией из одного человека; для принесения аналитику славы и для осуществления его амбиций. От аналитического кандидата можно ожидать;, что он будет оставаться преданным учеником и неавтономным эго аналитика после окончания личного анализа кандидата. Во всех этих функциях от пациента ожидается сохранение идеализированного образа аналитика вместо его использования в качестве мотивации и модели для структурообразующих интернализаций в анализе. Если такое состояние дел остается не обнаруженным заинтересованными сторонами, то от уровня сохраняемой идеализации зависит, до какой степени будет затрудняться и добавочно осложняться достижение пациентом автономии или даже идентичности из-за нарциссического контрпереноса на него аналитика.
Как указывалось выше, серьезный и часто длительный вред, который может приносить пациенту нарциссический контрперенос аналитика, вероятно, является главной причиной того, что аналитики не поощряют желание пациентов делать их объектами для переменной фазово-специфической идеализации. Однако так как возобновленное структурообразование в психоаналитических взаимодействиях требует периодов такой идеализации, лекарством от нарциссического контрпереноса аналитика не может быть его отказ от роли фазово-специфического идеального объекта для своих пациентов. Вместо этого ему следует научиться проводить различие между идеализацией его пациентом как трансферентного объекта и как нового эволюционного объекта, а также между теми идеальными объектными ролями, которые предлагаются ему пациентом, и теми ролями, которые исключительно или дополнительно определены его собственными побуждениями использовать пациента как нарциссическую подпитку.
Часть 3. ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОГО ПОНИМАНИЯ
Глава 9. Восстановление и защита дифференцированности: психозы
Ранее психоаналитическое лечение определялось как попытка реактивировать заторможенный эволюционный потенциал пациента и содействовать психическому развитию, которые возобновлялись, таким образом, в границах, позволяемых личностью пациента. Понимание аналитика используется в психоаналитических взаимодействиях специфически в этих целях. В двух предшествующих главах исследовались и обсуждались элементы психоаналитического понимания как прежде всего результата интегратив-ного использования аналитиком своих аффективных и рациональных откликов на присутствие и сообщения пациента во взаимодействиях, где обе стороны представляют друг для друга объекты из различных уровней развития и родственных связей.
В этой и последующих главах будут обсуждаться некоторые центральные аспекты терапевтического использования психоаналитического понимания под тремя главными заголовками, приблизительно соответствующими основным терапевтическим задачам, которые ставит аналитик в работе с пациентами, представляющими три главные категории нарушенной психической структурализации, обычно называемые психозами, пограничными состояниями и неврозами.
В этой и последующих главах будут обсуждаться некоторые центральные аспекты терапевтического использования психоаналитического понимания под тремя главными заголовками, приблизительно соответствующими основным терапевтическим задачам, которые ставит аналитик в работе с пациентами, представляющими три главные категории нарушенной психической структурализации, обычно называемые психозами, пограничными состояниями и неврозами.
О природе психотической патологии
Для психотического восприятия существенно важна характерная утрата чувства реальности. Даже когда сохраняется формальная дифференциация между Собственным Я и объектом, как это имеет место при маниакальных, паранойяльных и депрессивных психозах, общей чертой для всех психотических состояний является экспериментальная утрата репрезентации хорошего (либидинального) внешнего объекта. При мании имеет место всемогущее внутреннее обладание «абсолютно хорошим» объектом в сочетании с усиленным отрицанием существования его «абсолютно плохого» двойника как носителя всякого зла и низости, реальной и проецируемой. При паранойяльной констелляции мысленный образ «абсолютно хорошего» объекта был эмпирически утрачен вследствие его отвержения в репрезентации Собственного Я, которая сохраняет дифференциацию единственно через связь с репрезентацией «абсолютно плохого» объекта. При депрессивных психозах внешний объект был утрачен и дифференцированное восприятие сохраняется между его остающимися «абсолютно хорошими» интроектами и Собственным Я, которое было отождествлено с «абсолютно плохим» образом утраченного объекта. Наконец, при шизофрении характерным образом утрачен не только либидинальный внешний объект, но также дифференцированное восприятие в целом, по крайней мере в острой стадии этого процесса.
Даже если шизофрения является единственным психозом, в котором разрушается переживание Собственного Я, первоначальная эмпирическая дифференциация между всемогущим Собственным Я и «абсолютно хорошим» внешним объектом была утрачена во всех психозах. Фатальная эмпирическая утрата хорошего внешнего объекта отличает психотический уровень переживания и либо развивается в полную утрату дифференцированнос-ти, либо ограничивает таких пациентов их собственными частными бредовыми мирами. Именно первоначальная эмпирическая дифференцированность между Собственным Я и внешним объектом, в которой обе стороны все еще являются формациями чистого удовольствия, должна быть восстановлена в эмпирических мирах психотических пациентов. Такое восстановление является предпосылкой для возобновления диалога между пациентоми человеческим миром объектов и, таким образом, для нового начала психической структурализации в человеческих взаимодействиях. Теперь главная задача аналитика — стать представленным в эмпирическом мире психотического пациента в качестве хорошего внешнего объекта независимо от того, сопровождается ли утрата пациентом такого объекта утратой переживания Собственного Я или нет.
Наиболее примитивные уровни психического переживания, с которыми сталкивается аналитик в своей работе, как правило, представлены глубоко регрессировавшими шизофреническими пациентами. Хотя репрезентация либи-динального внешнего объекта утрачена во всех тяжелых психотических состояниях, распад образов дифференцированного Собственного Я и объекта с последующим перемешиванием их осколков характерен для шизофренических психозов, особенно в их острых стадиях. В целом аналитическое обучение не подготавливает будущих аналитиков достаточным образом для обращения с пациентами, регрессия которых разрушила их переживание Собственного Я и которые повторяют в формальном смысле субъективно-допсихологические уровни переживания. Вследствие утраты этими пациентами способности заботиться о себе их аналитическое лечение, как правило, может быть начато лишь в защищающих условиях психиатрического института.
Даже если шизофрения является единственным психозом, в котором разрушается переживание Собственного Я, первоначальная эмпирическая дифференциация между всемогущим Собственным Я и «абсолютно хорошим» внешним объектом была утрачена во всех психозах. Фатальная эмпирическая утрата хорошего внешнего объекта отличает психотический уровень переживания и либо развивается в полную утрату дифференцированнос-ти, либо ограничивает таких пациентов их собственными частными бредовыми мирами. Именно первоначальная эмпирическая дифференцированность между Собственным Я и внешним объектом, в которой обе стороны все еще являются формациями чистого удовольствия, должна быть восстановлена в эмпирических мирах психотических пациентов. Такое восстановление является предпосылкой для возобновления диалога между пациентоми человеческим миром объектов и, таким образом, для нового начала психической структурализации в человеческих взаимодействиях. Теперь главная задача аналитика — стать представленным в эмпирическом мире психотического пациента в качестве хорошего внешнего объекта независимо от того, сопровождается ли утрата пациентом такого объекта утратой переживания Собственного Я или нет.
Наиболее примитивные уровни психического переживания, с которыми сталкивается аналитик в своей работе, как правило, представлены глубоко регрессировавшими шизофреническими пациентами. Хотя репрезентация либи-динального внешнего объекта утрачена во всех тяжелых психотических состояниях, распад образов дифференцированного Собственного Я и объекта с последующим перемешиванием их осколков характерен для шизофренических психозов, особенно в их острых стадиях. В целом аналитическое обучение не подготавливает будущих аналитиков достаточным образом для обращения с пациентами, регрессия которых разрушила их переживание Собственного Я и которые повторяют в формальном смысле субъективно-допсихологические уровни переживания. Вследствие утраты этими пациентами способности заботиться о себе их аналитическое лечение, как правило, может быть начато лишь в защищающих условиях психиатрического института.