Тулянкин В.. Домашний Доктор

   Симптомы и течение. На начальном этапе заболевания появляются неспецифические жалобы на головные боли, утомляемость, раздражительность, нарушения сна, вялость. Однако, довольно скоро появляются признаки снижения личности с утратой навыков, моральных установок, интеллектуального уровня. Они не могут сосредоточиться, становятся забывчивыми, несостоятельными в выполнении привычных для них функций (например, по работе). Не только утрачивается сознание болезни, но и появляется неоправданный оптимизм, повышенное настроение, грубость, взрывчатость, расторможенность влечений. У других больных, наоборот, нарастает тупость, безучастность, вялость.
   Средняя стадия заболевания (паралитическое слабоумие) характеризуется нивелированием индивидуальных черт личности с полной утратой критики. Превалирует либо благодушное приподнятое настроение, либо тупое безразличие. Ухудшается резко память, нарастает слабоумие.
   Исходная стадия (маразм) наступает в среднем через 3-5 лет от начала заболевания. К этому времени происходит полный распад психической деятельности, развивается физическая беспомощность, ведущие к смерти. Однако, при современных методах лечения больные обычно не достигают этой стадии, а остаются на уровне паралитического слабоумия.
   Распознавание. Помимо психических нарушений для прогрессивного параличахарактерны неврологические проявления: сужение зрачков, их неравномерность (анизокория) и неправильная форма, отсутствие реакции зрачков на свет. Одним из ранних симптомов является нарушение речи (невнятная речь), затем появляются эпилептические припадки, изменяется почерк, нарушаются сухожильные рефлексы.
   При постановке диагноза используются и специальные реакции крови и спинномозговой жидкости на сифилис. Наиболее известная из них - реакция Вассермана (Р.В.).
   Лечение прогрессивного паралича заключается в проведении специфической терапии антибиотиками (8 курсов) в сочетании с бийохинолом. В прошлом широко применяли метод прививки трехдневной малярии с целью повышения температуры тела, способствующей гибели бледной трепонемы (возбудителя сифилиса). В настоящее время для этого используют сульфозин, пирогенал. Результаты лечения различны, зависят от стадии болезни (чем раньше обращается больной, тем прогноз лучше), а также от адекватности терапии.
   Профилактика: предупреждение сифилиса вообще и проведение полного курса лечения на ранних стадиях заболевания.
   ПСИХОМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ. Заболевания внутренних органов и систем организма, возникающие вследствие воздействия психических или эмоциональных факторов. Как говорят в народе, это те заболевания, которые появляются "на нервной почве". Наиболее известные из них: бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки, неспецифический язвенный колит, гипертоническая болезнь, мигрень, сахарный диабет, тиреотоксикоз, ревматоидный артрит, крапивница, нейродермит, псориаз, многие сексуальные расстройства, а также нарушения менструального цикла у женщин, климактерический синдром и тд. Несмотря на то, что все эти болезни разные, их объединяет целый ряд общих признаков.
   1. Начало заболевания провоцируется психическими факторами (психическая травма, эмоциональный стресс), действие которых может быть кратковременным (смерть близкого человека), довольно длительным (конфликт в семье, на работе, болезнь близкого человека) или хроническим (наличие неразрешимых проблем из-за личностных особенностей, комплекса неполноценности, уродства).
   2. Не только начало заболевания связано со стрессовой ситуацией, но и любое обострение или рецидив болезни.
   3. Течение заболевания в определенной степени зависит от пола и стадии полового созревания. Например, бронхиальная астма до периода полового созревания в 2 раза чаще встречается у мальчиков, чем у девочек, в то время как в более зрелом возрасте - чаще у женщин, чем у мужчин. Хроническая крапивница и тиреотоксикоз более характерны для женщин, а коронарная болезнь и артериальная гипертония - для мужчин.
   4. Психосоматические расстройства обычно протекают фазно и их обострения в той или иной степени носят сезонный характер. Так, сезонные осенне-весенние обострения свойственны язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, а в течении псориаза выделяют летнюю и зимнюю форму.
   5. Психосоматические болезни возникают у лиц с генетической и конституциональной предрасположенностью. Практическим врачам этот факт хорошо известен. В наследственности у страдающего гипертонией есть обязательно "гипертоники", язвенной болезнью - "язвенники". Один и тот же эмоциональный стресс вызывает у разных людей различные реакции и заболевания. Это различие определяется не только генетической предрасположенностью к определенным заболеваниям, но и характерологическими особенностями. Если у личности вспыльчивой, возбудимой, склонной к агрессивным реакциям и вынужденной их сдерживать обычно повышается артериальное давление, то у человека застенчивого, впечатлительного, с комплексом неполноценности неспецифический язвенный колит.
   Психосоматические болезни - это болезни нарушенной адаптации (приспособления, защиты) организма. Человек постоянно существует в условиях стресса, т.к. он не изолирован от влияния окружающей среды. Г. Селье утверждал, что даже "спящий человек испытывает стресс... Полная свобода от стресса означает смерть". Однако, воздействие внешнего фактора может быть настолько сильным, что защитные силы организма не справляются со стрессом, и возникает болезненное состояние. Граница между реакцией адаптации и болезнью условна и зависит как от силы и длительности самого воздействующего фактора, так и от психологического и физического состояния человека. Конечно, адаптационные (приспособительные) возможности у молодого, крепкого, физически здорового, оптимистично настроенного человека гораздо выше, чем у старого, слабого физически, уже не раз подвергавшегося воздействию стрессовых влияний. Именно от исходного состояния зависит, будет ли человек активно искать выход из стрессовой ситуации или пассивно обречет себя на "разрушение" ею.
   Связь между психикой и телом осуществляется через вегетативную нервную систему и проявляется в виде различных вегетативно-сосудистых реакций. Психогенная ситуация как провоцирующий фактор запускает вначале общую неспецифическую реакцию адаптации. Наиболее часто встречаются три типа таких реакций: 1) реакция со стороны выделительных органов - слюнотечение, потливость, рвота, учащенное мочеиспускание, понос ("медвежья болезнь"). Могут возникать при волнении перед экзаменом, ответственным докладом и т.д.; 2) температурная реакция. Повышение температуры часто наблюдается у детей в любой стрессовой ситуации (прорезывание зубов, сильный плач, переутомление). Температурная реакция характерна и для некоторых женщин, причем в длительной психотравмирующей ситуации может держаться субфебрилитет (37,0-37,5°С); 3) реакция со стороны сердечно-сосудистой системы в виде сердечных спазмов, повышения артериального давления, учащенного сердцебиения.
   Любая неспецифическая реакция может сопровождаться тревогой или страхом. При повторных воздействиях психогенных факторов или в условиях длительной психотравмирующей ситуации ответная реакция на стресс приобретает специфичность в виде поражения отдельных органов и систем организма. Другими словами, поражается орган-"мишень", имеющий к этому наследственную предрасположенность. На начальном этапе соматические расстройства функциональны и в ряде случаев маскируют или зашторивают психические заболевания (неврозы, депрессии). В дальнейшем болезнь принимает стойкий или даже необратимый характер, что затрудняет ее лечение.
   Особенности развития психосоматических болезней диктуют и своеобразие терапевтического вмешательства. Прежде всего необходимо купировать непосредственную сомато-вегетативную реакцию организма (подъем АД, боль в сердце, прободение язвы). Затем необходимо присоединить психотропные средства (транквилизаторы, антидепрессанты, снотворные, ноотропы), опосредованно стабилизирующие физические функции. Кроме того, весь процесс лечения поврежденных органов и систем должен сопровождаться психотерапией, направленной на коррекцию личностных черт больного, его реакции на окружающее, разрешение психотравмирующей ситуации, урегулирование взаимоотношений в семье и т.д. Только весь лечебный комплекс может способствовать выздоровлению. Для претворения этого комплекса в жизнь требуется консультация и помощь психиатра, психотерапевта или психоневролога.
   Соматогенные психозы (психические расстройства при соматических заболеваниях). Психичесские нарушения, возникающие в связи с патологией внутренних органов и систем, составляют специальный раздел психиатрии соматопсихиатрию. Несмотря на разнообразие психопатологической симптоматики и клинических форм соматической патологии, их объединяет общность патогенетических механизмов и закономерностей развития. Диагноз "соматогенного психоза" ставится при определенных условиях: необходимо наличие соматического заболевания; временной связи между соматическими и психическими нарушениями, взаимозависимости и взаимовлияния в их течении.
   Симптомы и течение зависят от характера и этапа развития основного заболевания, степени его тяжести, эффективности проводимого лечения, а также от индивидуальных особенностей больного, таких как наследственность, конституция, характер, пол, возраст, состояние защитных сил организма и наличия дополнительных психосоциальных вредностей. По механизму возникновения различают 3 группы психических расстройств.
   1. Психические нарушения как реакция на сам факт заболевания, госпитализации и связанный с этим отрыв от семьи, привычной обстановки. Основным проявлением такой реакции является различная степень угнетенности настроения с тем или иным оттенком. Одни больные полны мучительных сомнений в эффективности назначенного им лечения, в благополучном исходе болезни и ее последствий. У других преобладает тревога и страх перед возможностью серьезного и длительного лечения, перед операцией и осложнениями, вероятностью получения инвалидности.
   Часть больных тяготится самим фактом пребывания в больнице, тоскует по дому, близким. Мысли их заняты не столько болезнью, сколько домашними делами, воспоминаниями и мечтами о выписке. Внешне такие больные выглядят печальными, несколько заторможенными. При длительном, хроническом течении болезни, когда нет надежды на улучшение, может возникать безразличное отношение к себе и к исходу заболевания. Больные безучастно лежаг в постели, отказываясь от еды, от лечения "все равно один конец". Однако и у таких, внешне эмоционально заторможенных пациентов даже при незначительном влиянии извне может возникать тревога, плаксивость, жалость к себе и желание получить поддержку со стороны окружающих.
   Вторую, значительно большую группу составляют больные, у которых психические нарушения являются как бы составной частью клинической картины заболевания. Это больные с психосоматической натаюгией (см. Психосоматические болезни), наряду с выраженными симптомами внутренних болезней (гипертония, язвечная болезнь, сахарный диабет) наблюдается невротические и патохарактерологические реакции.
   К третьей группе отностся больные с острыми нарушеннямя психической деятельности (психозами). Такие состояния развиваются либо при тяжелых острых заболеваниях с высокой температурой (крупозное воспаление легких, брюшной тиф) или выраженной интоксикацией (осирая почечная недостаточность), либо при хронических заболеваниях в терминальнои стадии (рак, туберкулез, заболевания ночек)
   В клинике внутренних болезней, несмотря на большое разнообразие психологических реакций и более выраженных психических расстройств, наиболее часто встречаются следующие: 1) астенические; 2) аффективные (нарушения настроения); 3) отклонения в характерологических реакциях; 4) бредовые состояния; 5) синдромы помрачения сознания; 6) органический психосиндром.
   Астения является стержневым или сквозным синдромом при многих болезнях. Но может быть как дебютом (начальным проявлением), так и завершением заболевания. Типичными жалобами при этом являются слабость, повышенная утомляемость, трудность концентрации внимания, раздражительность, непереносимость яркого света, громких звуков. Сон становится поверхностным, тревожным. Больные с трудом засыпают и трудно просыпаются, встают неотдохнувшими. Наряду с этим появляется эмоциональная неустойчивость, обидчивость, впечатлительность. Астенические расстройства редко наблюдаются в чистом виде, он и сочетаются с тревогой, депрессией, страхами, неприятными ощущениями в теле и ипохондрической фиксацией на своей болезни. На определенном этапе астенические расстройства могут появляться при любом заболевании. Всем известно, что обыкновенные простудные заболевания, грипп сопровождаются подобными явлениями, а астенический "хвост" нередко сохраняется и после выздоровления.
   Эмоциональные нарушения. Для соматических болезней больше характерно снижение настоения с различными оттенками: тревогой, тоскливостью, апатией. В возникновении депрессивных расстройств тесно переплетаются влияние психотравмы (сама болезни-травма), соматогении (болезни как таковой) и личностных особенностей больного. Клиническая картина депрессии изменчива в зависимости от характера и этапа заболевания и превалирующей роли того или иного фактора. Так, при длительном течении болезни подавленное настроение может сочетаться с недовольством, ворчливостью, придирчивостью, капризностью.
   Если на ранних этапах болезни более характерна тревога, страх, иногда с суицидальными мыслями, то при длительном тяжелом течении заболевания может преобладать безразличие с тенденцией к игнорированию болезни. Значительно реже встречается повышение настроения в виде благодушия, эйфории. Появление эйфории, особенно при тяжелых соматических заболеваниях (рак, инфаркт миокарда) является не признаком выздоровления, а "предвестником" неблагоприятного исхода и возникает обычно в связи с кислородным голоданием мозга. Появление эйфории обычно сопровождается анозогнозией (отрицанием собственной болезни), что представляет серьезную опасность для больного из-за недоучета им тяжести своего состояния и, как следствие, направильного поведения.
   Характерологические (психопатические) нарушения наблюдаются чаще при длительных заболеваниях с хроническим течением и проявляются в заострении личностных особенностей и реакций. Заболевания, начинающиеся в детском возрасте, способствуют формированию патохарактерологического развития личности. Заболевания, вследствие которых возникают дефекты внешности (кожные заболевания, обширные ожоги, искривление позвоночника и тд.), являются почвой для развития комплекса неполноценности, ограничивающего социальные связи и эмоциональные контакты больных. Больные вследствие длительной болезни становятся угрюмыми, эгоистичными с неприязненным, а иногда враждебным отношением к окружающим. Живущие в условиях гиперопеки, повышенной заботы, становятся еще более эгоцентричными, требующими постоянного внимания. У других может нарастать тревожность, мнительность, стеснительность, неуверенность в себе, нерешительность, что заставляет больных вести уединенный образ жизни.
   Синдромы помрачения сознания. К ним относятся оглушение, делирий, аменция, онейроид, сумеречное помрачение сознания и др.
   Оглушение - симптом выключения сознания, сопровождающийся ослаблением восприятия внешних раздражителей. Больные не сразу реагируют на вопросы, окружающую ситуацию. Они вялые, безучастны ко всему происходящему вокруг, заторможенные. При нарастании тяжести болезни оглушение может переходить в сопор и кому. Коматозное состояние характеризуется утратой всех видов ориентировки и ответных реакций на внешние раздражители. При выходе из состояния комы больные ничего не помнят, что с ними было. Выключение сознания наблюдается при почечной, печеночной недостаточности, диабете и других заболеваниях.
   Делирий - состояние помраченного сознания сложной ориентировкой в месте, времени, окружающей обстановке, но сохранением ориентировки в собственной личности.
   У больных появляются обильные обманы восприятия (галлюцинации), когда они видят несуществующие в реальности предметы, людей, слышат голоса. Будучи абсолютно уверенными в их существовании, не могут отличить реальные события от нереальных, поэтому и поведение их обусловлено бредовой трактовкой окружающего. Отмечается сильное возбуждение, может быть страх, ужас, агрессивное поведение в зависимости от галлюцинаций. Больные в связи с этим могут представлять опасность для себя и окружающих. По выходе из делирия память о пережитом сохраняется, в то время как реально происходившие события могут выпасть из памяти. Делириозное состояние характерно для тяжелых инфекций, отравлений.
   Онейроидное состояние (сон наяву) характеризуется наплывом ярких сценоподобных галлюцинаций, часто с необычным, фантастическим содержанием. Больные созерцают эти картины, ощущают свое присутствие в разыгрывающихся событиях (как во сне), но ведут себя пассивно, как наблюдатели, в отличие от делирия, где больные активно действуют. Ориентировка в окружающем и собственной личности нарушена. Патологические видения в памяти сохраняются, но не полностью. Подобные состояния могут наблюдаться при сердечно-сосудистой декомпенсации (при пороках сердца), инфекционных заболеваниях и тд.
   Аментивное состояние (аменция - глубокая степень спутанности сознания) сопровождается не только полной потерей ориентировки в окружающем, но и в собственном "Я". Окружающее воспринимается фрагментарно, бессвязно, разобщенно. Мышление также нарушено, больной не может осмыслить происходящее. Отмечаются обманы восприятия в виде галлюцинаций, что сопровождается двигательным беспокойством (обычно в пределах постели из-за тяжелого общего состояния), бессвязной речью. Возбуждение может сменяться периодами обездвиженности, беспомощности. Настроение неустойчивое: от плаксивости до немотивированной веселости. Аментивное состояние может продолжаться неделями и месяцами с небольшими светлыми промежутками. Динамика психических расстройств тесно связана с тяжестью физического состояния. Наблюдается аменция при хронических или быстро прогрессирующих заболеваниях (сепсис, раковая интоксикация), и ее наличие, как правило, свидетельствует о тяжести состояния больного.
   Сумеречное помрачение сознания - особая разновидность помрачения сознания, остро начинающаяся и внезапно прекращающаяся. Сопровождается полной потерей памяти на этот период. О содержании психопатологической продукции можно судить только по результатам поведения больного. В связи с глубоким нарушением ориентировки, возможными устрашающими галлюцинациями и бредом такой больной представляет социальную опасность. К счастью, при соматических заболеваниях это состояние встречается довольно редко и не сопровождается полной отрешенностью от окружающего, в отличие от эпилепсии (см.).
   Особенностью синдромов помрачения сознания при соматических болезнях является их стертость, кратковременность, быстрый переход от одного состояния к другому и наличие смешанных состояний.
   Лечение. Должно быть направлено, прежде всего, на основное соматическое заболевание, ибо от его тяжести зависит психическое состояние. Лечение может проводиться в том стационаре, где находится больной, но при этом должно соблюдаться два условия.
   Во-первых, такого больного должен обязательно посмотреть психиатр и дать свои рекомендации. Во-вторых, если больной находится в остром психозе, его помещают в отдельную палату с круглосуточным наблюдением и уходом. При отсутствии этих условий больного переводят в психосоматическое отделение. В случае, если заболевание внутренних органов не является причиной психических расстройств, а лишь спровоцировало начало психической болезни (например, шизофрении), то такого больного переводят также в отделение психосоматики (при тяжелом соматическом состоянии) или в обычный психиатрический стационар. Психотропные препараты назначает врач-психиатр в индивидуальном порядке с учетом всех показаний, противопоказаний, возможных побочных эффектов и осложнений.
   Профилактика соматогенных расстройств должна быть направлена на предупреждение, раннее выявление и своевременное лечение соматических заболеваний.
   Психические расстройства при поражении сосудов головного мозга. В эту группу объединяются психические нарушения, возникающие при различных формах сосудистой патологии (атеросклероз, гипертоническая болезнь и их последствия - инсульт, инфаркт и др.). Эти заболевания могут протекать и без выраженных психических нарушений, с преобладанием общесоматических и неврологических расстройств. Тем более, что больные слегкими, "непсихотическими" нарушениями лечатся в обычных поликлиниках и не попадают в поле зрения психиатра.
   Симптомы и течение. Психические проявления при сосудистой патологии головного мозга разнообразны как по характеру, так и глубине нарушений: от невротических симптомов и заострения черт характера до психотических эпизодов и выраженного слабоумия. На начальной стадии заболевания больные жалуются на головные боли, головокружение, шум в голове, расстройства сна, быструю утомляемость, раздражительность, непереносимость сильных раздражителей, забывчивость. Настроение может быть сниженным с оттенком тревоги или со слезливостью. Изменяется характер: как бы стираются одни черты и заостряются или гипертрофируются другие. В инволюционном возрасте (до 60 лет) усиливаются или появляются такие личностные особенности как тревожность, нерешительность, мнительность, обидчивость. Для старческого возраста более характерны эгоизм, скупость, черствость, застреваемость, равнодушие к окружающим.
   При прогрессировании сосудистого процесса появляются признаки снижения личности и интеллекта, т.е. органический психосиндром. Он проявляется ригидностью и обстоятельностью мышления, ослаблением памяти на текущие события и затруднением освоения нового материала, сужением объема восприятия и снижением его четкости, а также изменением уровня суждений, умозаключений и продуктивности интеллектуальной деятельности.
   Сосудистая демснция (слабоумие) может развиваться постепенно или остро после перенесенного нарушения мозгового кровообращения (инсульт). Характеризуется той или иной степенью нарушения запоминания текущих событий и новой информации. Для маскировки этого явления больные начинают пользоваться записными книжками, завязывают узелки "на память" и т.д. Неутраченное осознания болезни и способность критически оценивать свое состояние помогает таким больным приспособиться к жизни и до определенного времени скрывать симптомы болезни, в частности, нарушения памяти. "Ядро" личности остается сохранным, т.е. сохраняются навыки и стиль поведения, личностные установки, характер отношений и реакций (в отличие от больных со старческим слабоумием - см.). Выраженные нарушения памяти, в том числе и затруднения в воспроизведении ближайших событий (события юности и детства обычно помнят хорошо, иногда даже улучшается их воспроизведение), способствуют снижению психической активности, преобладанию подавленного слезливого настроения, возникновению чувства беспомощности и незащищенности.
   При частых нарушениях мозгового кровообращения расстройства памяти становятся более грубыми, а слабоумие - более глубоким. Кроме того, при церебральном атеросклерозе и гипертонической болезни, сопровождающихся осложнениями в виде инсультов, образованием постинсультных очагов размягчения и кист, наблюдаются острые преходящие психотические эпизоды, чаще по ночам. Такие ночные "состояния спутанности сознания" непродолжительны и могут часто повторяться. В клинической картине этих психозов могут преобладать делириозные, онейроидные, аментивные расстройтсва или сумеречное помрачение сознания (см. Соматогенные психозы). Причем один синдром может сменяться другим. Чаще всего отмечается помрачение сознания по типу делирия, остальные формы встречаются довольно редко.
   Лечение. Прежде всего необходимо проводить лечение сосудистого заболевания.
   Наряду с этим широко применяют препараты, регулирующие обменные процессы (ноотропил, энцефабол, пиридитол, гаммалон) и способствующие улучшению памяти, а также препараты, повышающие уровень кровоснабжения головного мозга (кавинтон, стугерон, компламин, трентал). Подбор лекарств осуществляется только врачом с учетом характера сосудистого процесса. Психотропная терапия назначается психиатром в зависимости от психического состояния больного.
   Психические расстройства при черепно-мозговых травмах принято соотносить соответствующими этапами развития травматического заболевая: 1) психические нарушения начального периода, проявляющиеся преимущественно расстройствами сознания (оглушение, сопор, кома) и последующей астенией; 2) подострые или затяжные психозы, возникающие непосредственно после травмы головного мола в начальный и острый периоды; 3) подострые или затяжные травматические психозы, являющиеся продолжением острых психозов или впервые появляющиеся спустя несколко месяцев после травмы; 4) психические нарушения отдаленного периода черепно-мозговой травмы (отдаленные, или резидуальные последствия), появляющиеся впервые спустя несколько лет или же вытекающие из более ранних психических расстройств.