Тулянкин В.. Домашний Доктор

   Основные клинические формы туберкулеза легких:
   Первичный туберкулезный комплекс.
   Туберкулез трахеобронхиольных лимфатических узлов.
   Острый милиарньш туберкулез, представляющий собой обильные, мелкие, размером с зернышко просо, очаги по всем полям легкого (милиарный в переводе с латинского - просовидный).
   Гематогенно-диссеминированный туберкулез, возникающий при обсеменении легких микобактериями через кровеносную систему.
   Инфильтративный туберкулез легких развивается обычно при обострении очагового туберкулеза (инфильтрация - т.е. пропитывание, процеживание микобактерий из старых очагов и возникновение из-за этого новых).
   Творожистая пневмония.
   Туберкулемалегких (полностью или частично обызвествлепный инфильтрат).
   Кавернозный туберкулез легких (каверна - полость, образующаяся после распада инфильтрата).
   Фиброзно-кивернозный туберкулез. Является осложнением кавернозного, при котором происходит утолщение стенок каверны, уплотнение и разрастание тканей и оболочек легкого.
   Цирроз легких возникает вследствие склерозирования и рубцевания легкого.
   Туберкулезный плеврит - поражение оболочек легкого.
   Прочие формы туберкулеза органов дыхания: туберкулез бронхов, трахеи, гортани и т.д.
   Легочный туберкулез имеет следующие характеристики течения:
   1. Фазы развития - 1) инфильтративная (возникновение первичного очага - инфильтрата); 2) распад очага и как результат этого - обсеменение микобактериями близлежащих органов; 3) рассасывание очага - инфильтрата; 4) уплотнение, обызвествление инфильтрата.
   II. Локализация по полям легкого и в каждом легком отдельно.
   III. Степень компенсации - компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный. Независимо от степени распространенности процесса он может протекать незаметно, в скрытой форме, или, наоборот, очень бурно, с быстрым распадом легочной ткани. Если процесс скрытый, выражающийся только в разрастании соединительной ткани, то его обозначают буквой А (компенсированный туберкулез легких). Если имеется воспалительный легочный процесс с выделением мокроты, часто содержащей туберкулезные палочки, то его обозначают латинской буквой В (субкомпенсированный туберкулез легких). Бурно протекающий туберкулез с быстрым распадом легочной ткани обозначают латинской буквой С (декомпенсированный туберкулез легких).
   IV. Бацилловыделение - БК+, БК-, БК+ (периодическое бацилловыделение).
   При открытых формах туберкулеза в мокроте обнаруживаются туберкулезные палочки и условно обозначаются буквами БК. Наличие каверны условно обозначают буквами КВ.
   Общие симптомы. Наиболее характерна различного рода лихорадка. Одновременно с повышением температуры, а порой и предшествуя ей, - раздражительность или, наоборот, апатия; бессонница или сонливость; плаксивость или эйфория (приподнятое настроение). Часты потливость, особенно по ночам или под утро, учащенное сердцебиение, плохой аппетит, тошнота, головная боль. Эти признаки выражены значительно при вспышке процесса, когда же он затихает, - нечетки или отсутствуют совсем, создавая иллюзию благополучия. Почти 1/3 больных ранними формами туберкулеза легких чувствуют себя здоровыми, и только тщательное обследование выявляет существующую патологию.
   Кашель - сухой или с выделением мокроты. Причиной служит воспалительный процесс, скопление слизи, гноя, крови в дыхательных путях, сдавление бронхов увеличенными лимфатическими узлами, смещение органов средостения. Возникающие при этом раздражения нервных окончаний в слизистой оболочке глотки, гортани, трахеи, бронхов, иногда в плевре вызывают возбуждение соответствующего мозгового центра и кашлевой рефлекс. Наиболее чувствительными зонами в механизме кашля являются задняя стенка гортани, нижняя поверхность голосовых связок, область разделения трахеи на бронхи и устья долевых и сегментарпых бронхов. Нижележащие отделы бронхиальной системы и ткань легкого (альвеолы) отличаются малой чувствительностью. Эффективность кашлевого толчка тем больше, чем лучше и полнее сохранена дыхательная функция легкого. Вот почему при массивном поражении легких кашель чаще бывает сухим или с небольшим количеством трудно отделяемой мокроты. Кашель усиливается при вдыхании холодного воздуха, громком разговоре, быстром движении. Нередко при этом создается впечатление, что у больного бронхиальная астма, а применение различных успокаивающих средств часто малоэффективно. Иногда частый и мучительный кашель сильно беспокоит больного, не дает ему спать, вызывает боли в грудной клетке, сопровождается цианозом (посинением), рвотой. Бывает, что пароксизмы его ведут к разрыву легочной ткани и даже повреждению целости ребер. Вместе с тем следует иметь в виду, что у многих больных, главным образом при ранних и ограниченных изменениях в легких, кашель - сухой или с мокротой - может отсутствовать или наблюдаться изредка. Иногда кашля не бывает при кавернозном процессе, если произошла закупорка отводящего бронха.
   Мокроте - слизистая, слизисто-гнойпая и гнойная, без запаха. Имеет неприятный запах только при смешанной инфекции и сопутствующем гнилостном бронхите. Основная масса выделяется утром или вечером. При обширных деструктивных процессах в легких может достигнуть 100-200 мл и более в сутки. Мокрота редко выделяется "полным ртом" или только в определенном положении (на том или ином боку с опущенной вниз головой). В подобных случаях следует заподозрить сопутствующий абсцесс (гнойник) или бропхоэктаз (расширение бронхов). При цирротическом туберкулезе с множественными полостями распада количество жидкой водянистой мокроты достигает 10001500 мл. Когда под влиянием предписанного врачом антибактериального препарата быстро уменьшается, а затем полностью исчезает секреция в бронхах, очищается каверна и как следствие - прекращается кашель с мокротой - это важный клинический знак успешного результата лечения.
   Кровохарканье - в виде прожилок или примеси небольшого количества крови в мокроте возникает в результате разрушения капилляров и мелких кровеносных сосудов в зоне воспаления. Бывает у больных инфильтративпым или обострившимся очаговым и диссеминированным туберкулезом.
   Легочные кровотечения - выделения чистой крови от чайной ложки до нескольких сот миллилитров связаны с разрушением крупных сосудов изъязвленных ветвей легочной артерии или расширенных вен в тканях легкого, в стенках бронхов, каверн. Сопровождаются преимущественно формы хронические кавернозные и цирротические, другие реже.
   Кровохарканье и кровотечение у пожилых людей встречается в два-три раза чаще, чем у детей и подростков. В одних случаях, возникнув, "как гром среди ясного неба", они впервые приводят к врачу больного с недавно открывшимся или скрыто протекавшим процессом, бывают однократными и в дальнейшем существенно не отражаются на течении болезни. Хуже, когда служат грозным предупреждением далеко зашедшего туберкулеза. Постоянное кровотечение вызывает обширное обсеменение организма микобактериями, у некоторых больных развивается пневмония, иногда приводящая к летальному исходу.
   Боли - в груди при дыхании и кашле довольно часто встречаются при туберкулезе.
   Их причина: вовлечение в процесс грудной клетки, диафрагмы, поражение трахеи и крупных бронхов, значительное смещение органов средостения. Иногда бывают и отдаленныеболи походу седалищных нервов, что связано с раздражением нервных стволов токсинами - продуктами жизнедеятельности бактерий.
   Одышка - в основном как поверхностное учащенное дыхание наблюдается из-за уменьшения дыхательной площади легких.
   Возникает при мышечной работе, реже в состоянии покоя. Страдают ею больные распространенным, диссеминированным, инфильтративным, хроническим фибрознокавернозным и цирротическим туберкулезом легких при резко выраженной интоксикации организма.
   Сердце и пульс. Туберкулезные токсины отравляют сердечную мышцу, вызывают ее перерождение (миокардиодистрофию), вследствие чего наблюдается ослабление деятельности сердца: одышка усиливается, пульс становится частым, слабого наполнения.
   Малокровие и похудонче. При туберкулезе, особенно при кровохарканье и кровотечении развивается анемия. Постоянная лихорадка, изнуряющие поты и плохой аппетит ведут к похуданию и общему истощению организма.
   Течение. Туберкулез может протекать самым различным образом: начиная с легких форм, когда больной является практически здоровым и даже сам не подозревает о наличии болезни, и кончая тяжелыми формами (творожистая пневмония, милиарный туберкулез), которые встречаются сейчас достаточно редко. Наблюдаются случаи полного излечения туберкулеза легких. В большинстве случаев туберкулез длится годами, медленно, хронически. Обычно в течении болезни наблюдаются колебания, периоды ухудшения сменяются периодами улучшения и даже видимого выздоровления. Обострения процесса наблюдаются чаще весной и осенью с последующим улучшением зимой и летом. Течение болезни резко ухудшается, если присоединяются различные осложнения в виде перехода туберкулезного процесса с легкого на другие органы: кишечник, почки, брюшину и т.д. Наиболее тяжелыми осложнениями являются туберкулезный менингит и милиарный туберкулез.
   Распознавание. Туберкулез легких нужно отличать от других легочных заболеваний: бронхитов, пневмоний, абсцесса легкого, бронхоэктазов. Точный диагноз иногда удается поставить только после нахождения в мокроте палочек Коха или при рентгеновском исследовании. Милиарный туберкулез, который иногда протекает без кашля и других легочных симптомов, можно смешать с брюшным тифом, сепсисом, эндокардитом.
   Бронхоаденит. Поражение бактериями Коха (БК) внутригрудных лимфатических узлов и прилегающих к ним бронхов (см. также Первичный туберкулезный комплекс).
   Симптомы и течение. Зависят от возраста больного, иммунобиологического состояния его организма и степени поражения внутригрудных лимфоузлов. Если очаги воспаления в них небольшие, а общая реактивность снижена, то заболевание может протекать скрыто, или с незначительной интоксикацией. При более массивном бронхоадените отмечаются высокая температура, общая слабость, потливость. Частый симптом - сухой кашель, но хрипы выслушиваются редко. Туберкулиновые реакции часто, что отнюдь не всегда, выражены резко, количество лейкоцитов несколько увеличено, СОЭ ускорено. Микобактерии туберкулеза скорее можно найти при исследовании промывных вод бронхов, чем мокроты. Рентгенологически отличается расширение корня одного или обоих легких.
   Прогноз. Туберкулезное поражение внутригрудных лимфатических узлов даже при энергичном специфическом лечении излечивается сравнительно медленно (1-2 года). Нередко течение болезни осложняется плевритом, переходом процесса на соседние участки легкого. При расплавлении лимфоузла может возникнуть каверна.
   Распространение процесса по кровеносной системе (гематогенно-диссеминированный туберкулез) из лимфатических узлов встречается редко.
   Бронхов туберкулез. Может протекать в форме инфильтрата, язвы, свищей и рубцов, Клинически его признаками служат надсадный сухой кашель, боли позади грудины, одышка, сухие хрипы, образование ателектазов (спадений) легкого или эмфизематозное вздутие легкого, "раздувание" или блокада каверны, появление в ней уровня жидкости. Иногда возможно и бессимптомное течение туберкулеза бронхов.
   Диагноз подтверждается бронхоскопией или бронхографией с использованием контрастных средств. Иногда используется биопсия (микроскопическое исследование пораженной ткани, взятой по той или иной методике).
   Гематогенно-диссемппнрованный туберкулез. Возникает в результате обсеменения легких микобактериями, распространившихся по кровеносным путям.
   Симптомы и течение разнообразны. У одних больных после периода легкого недомогания появляются признаки, напоминающие острые инфекционные заболевания, чаще всего брюшного тифа. У других на первых порах протекает под маской гриппа или затянувшегося бронхита, в отдельных случаях с кровохарканьем. Иногда повод для обращения к врачу - боль при глотании. При обследовании видно поражение миндалин, мягкого неба, гортани. Предшествует или сопутствует заболеванию туберкулеза почек, костей, суставов и т.д.
   Наиболее частым предвестником или спутником гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких бывает плеврит с наличием жидкости в плевральной полости. Возможно и скрытое бессимптомное течение процесса, который удается выявить случайно при рентгенологическом исследовании больного. При всем многообразии клинических проявлений гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких обращает на себя внимание удовлетворительное общее состояние части больных. Они сравнительно легко переносят субфебрильную (небольшую - до 38°С) температуруидажефебрильную (высокую). У них отмечается нерезкий кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты, в которой не всегда удается обнаружить туберкулезные микобактерии. При невыраженном процессе в легких хрипов почти нет. Кожные туберкулиновые реакции чаще нормальные, лишь иногда резко выражены. В крови небольшое ускорение СОЭ. При рентгенологическом исследовании в обоих легких (преимущественно в верхних отделах) видны симметрично рассеянные мелкие, средней величины или более крупные очаги.
   Прогноз. Своевременно обнаруженный подострый гематогенно-диссеминированный туберкулез может быть полностью излечен. Запущенный приводит к распаду очагов, образованию полостей (каверн), обсемененных микобактериями, и поражению бронхов. Это влечет одышку, удушье, кашель с обильной мокротой и даже кровохарканьем. В легких начинают прослушиваться в большом количестве разнообразные хрипы, в крови повышается содержание лекоцитов, ускоряется СОЭ, значительно ухудшается общее состояние больного. Соответственно заболевание затягивается на более длительный срок и хуже поддается лечению.
   Инфильтративно-пневмонический туберкулез. Развивается обычно при обострении очагового туберкулеза, преимущественно вследствии воспаления тканей вокруг старых или вновь образованных туберкулезных очагов в легких или на фоне склеротических изменений. Возможно формирование инфильтрата и в результате обострения процесса в лимфатических узлах корня легкого.
   Факторы, способствующие его развитию, различны: перенесенный грипп, массивная дополнительная инфекция и др. Инфильтрат (местное уплотнение и увеличение объема тканей при воспалении) бывает размером 1,5-2 см и более. Он может захватывать даже целую долю легкого, и тогда говорят о творожистой пневмонии (см. ниже).
   Течение инфильтративпого туберкулеза легких может быть то скрытым или малосимптомным, то, наоборот, острым и тяжелым. Часто процесс начинается под видом гриппа, пневмонии или лихорадки неясной причины. Иногда первым признаком становится кровохарканье или легочное кровотечение. Даже при значительном размере инфильтрата прослушивается обычно небольшое количество хрипов. Количество лейкоцитов в крови повышается до 10000-12000 ед" СОЭ ускоряется до 20-40 мм/ч. В мокроте или промывных водах бронхов почти у 75 % больных находят микобактерии туберкулеза. Прогноз - при вовремя начатом лечении благоприятный.
   Кавернозный туберкулез легких. Возникает при прогрессировапии различных форм туберкулеза легких. При этом происходит размягчение и последующий распад туберкулезных очагов с образованием каверн (полостей), преимущественно в верхних долях легкого. Если каверна располагается поверхностно и сообщается с бронхом, то вполне доступна диагностике прослушиванием, перкуссией (простукиванием пальцем), другими простыми приемами. Если каверна залегает глубоко в тканях легкого, к тому же небольшого размера, то хрипы слышны только после покашливания на высоте вдоха. Но и этот феномен отсутствует, если закрыт дренирующий бронх. Такие блокированные полости, даже значительных размеров, длительно остаются "немыми". Иногда у нижнего края каверны отмечается тень жидкости, смещающаяся при изменении положения больного. Этот симптом, связанный с нарушением дренажной функции бронхов, приобретает важное диагностическое значение при неясных контурах каверн.
   Распознавание. При блокированных или оздоровленных кавернах, в которых произошло отторжение внутренней мембраны, в мокроте отсутствуют микобактерии туберкулеза. При открытых полостях распада, еще полностью не санированных, бацилловыделение - закономерное явление. Если каверна небольшая со скудным слизистым или слизисто-гнойным отделяемым, микобактерии можно обнаружить только при использовании специальных методик. В начальный период образования каверны изменяется картина крови (гемограмма), ускоряется СОЭ до 30-40 мм/ч.
   Консервативное лечение результативно.
   Сравнительно быстро уменьшаются размеры и истончаются стенки каверны. И даже без ее полного закрытия и рубцевания, после ликвидации острой вспышки гемограмма и СОЭ нормализуются. Пренебрежение лечебно-оздоровительными мероприятиями чревато негативными последствиями: может произойти уплотнение оболочек легкого и значительное разрастание его соединительной (фиброзной) ткани (см. Фиброзно-кавернозный туберкулез).
   Милиарный туберкулез. Развивается, когда в кровь попадает большое количество палочек Коха и происходит обсеменение ими не только легких, но и других органов - плевры, брюшины, кишечника, почек, мозговых оболочек и пр., где возникают многочисленные мелкие очаги. Обычно эта форма туберкулеза генерализованная, т.е. распространенная по всему организму, но иногда процесс сосредотачивается в одном органе, преимущественно в легких и даже в отдельных их участках, например, в верхушках.
   Симптомы и течение. Начинается обычно с общего недомогания, небольшого повышения температуры, головной боли. Вскоре состояние больного резко ухудшается, появляется лихорадка, температура достигает 39-40°С, возникает одышка, сердцебиение. В легких при этом выслушиваются небольшие хрипы. Туберкулиновые пробы слабо выражены. В крови ускорено СОЭ, умеренно увеличивается количество лейкоцитов, микобактерии в мокроте обычно отсутствуют. Рентгенологически в легких определяются множественные очаги величиной с просяное зерно (отсюда название туберкулеза - милиарный). Они нерезко очерчены и расположены симметрично в обоих легких.
   Несмотря на значительную тяжесть и остроту течения милиарного туберкулеза, больные с этой формой процесса при своевременном его распознавании могут быть полностью излечены.
   Очаговый туберкулез. Начальная и наиболее часто встречающаяся форма поражения легких. На его долю приходится 50-60% впервые выявленных случаев туберкулеза у взрослых. При сплошном флюорографическом обследовании населения обнаруживается до 70-75% случаев. Возникает в период первичного заражения. Во вторичном - после обострения старых очагов и склероза, а также в результате повторной инфекции.
   Симптомы и течение. Клинически у большинства больных отмечаются интоксикации: пониженная трудоспособность и аппетит, ускоренное сердцебиение, быстрая утомляемость, повышенная температура. Кашля нет, либо редкий и сухой.
   В небольшом количестве слизистогнойной мокроты можно обнаружить микобактерии туберкулеза. Возможно и бессимптомное развитие болезни. Хрипы в легких со свежим очаговым туберкулезом обычно не прослушиваются. Они появляются по мере развития болезни. В крови меняется формула лейкоцитов с возрастанием количества лимфоцитов, СОЭ нередко ускорена (15-20 мм/ч). Кожные туберкулиновые реакции большей частью в норме илишьпри первичных формах процесса они положительны.
   Распознавание. При рентгеновском исследовании чаще в верхних отделах легких обнаруживаются отдельные или сливающиеся друг с другом различной величины очаги диаметром до 1,5 см неправильно округлой или продолговатой формы. В случае обострения старых очагов вокруг них расширяется зона воспаления.
   Прогноз. При благоприятном течении заболевания свежие очаги рассасываются. Если процесс перешел в хроническое течение, очаги, постепенно уменьшаясь в размерах, уплотняются, иногда образуют отдельные конгломераты, возникают рубцовые изменения и сращения оболочек легких. В дальнейшем возможен распад очагов с образованием каверн (см. Кавернозный туберкулез).
   Первичный туберкулезный комплекс. Характеризуется более или менее объемным очагом воспаления легких, обычно его верхних отделов. Одновременно возникает воспаление местных, примыкающих к очагу лимфатических узлов и сосудов.
   Симптомы и течение. Большей частью заболевание начинается остро с высокой температуры, кашля, болей в груди. При этом меняется картина крови, в ней увеличивается количество лейкоцитов, ускоряется СОЭ.
   Распознавание. В легких выслушиваются характерные хрипы, в мокроте обнаруживаются микобактерии туберкулеза. Кожные туберкулиновые пробы (Пирке, Манту) приблизительно в 50 % случаев бывают резко выраженными. При первичном комплексе изменения в легких биполярны. Во время рентгенологического обследования видны два очага: один в легочной ткани, другой в корне легкого - увеличенные внутригрудные лимфоузлы. Эти два очага соединены между собой "дорожкой" воспаленных лимфатических протоков.
   Прогноз. Даже при благоприятном течении первичный комплекс излечивается медленно. Только через несколько месяцев, а нередко спустя 1-2 года беспрерывного лечения наступает полное рассасывание или инкапсуляция и обызвествление всех элементов.
   При осложненном течении заболевания возможен распад первичного очага в легком и образование каверны. Часто возникает воспаление оболочек легкого (плеврит) с выпотом жидкости в полость плевры. Нередко поражаются крупные бронхи с образованием в них длительно незаживающих свищей. При прогрессировании процесса возможно рессеивание микобактерий по лимфатической и кровеносной системам с образованием туберкулезных очагов в костях, почках, менингеальных оболочках (оболочках мозга) и других органах. В этих случаях извлечение болезни, естественно, затягивается на более длительный срок.
   Если первичный туберкулез поражает только внутригрудные лимфатические узлы и прилегающие к ним бронхи, говорят о бронхоадените (см. Бронхоаденит).
   Плеврит туберкулезный (воспаление оболочек легкого). Встречается во всех возрастах и соответствует различным формам туберкулеза легких и лимфатических узлов.
   Различают обширный туберкулез плевры (оболочки), местный плеврит (окололегочного туберкулезного фокуса) и аллергический плеврит.
   Туберкулез плевры возникает при распространении инфекции контактным или лимфатическим путем из свежих или обострившихся туберкулезных очагов в легких или во внутригрудных лимфоузлах. Плевра инфицируется также при нарушении целости стенки периферически расположенной каверны или участков эмфиземы легкого.
   Изменения в плевре бывают ограниченными или распространенными. Очаги могут быть различной величины - от горошины до крупных фокусов.
   Местное (перифокальпое) воспаление плевры образуется в результате воздействия на нее токсических веществ и продуктов распада ткани легкого (близко или непосредственно прилежащих к плевре очагов) или лимфатических узлов.
   Аллергический плеврит может возникнуть далеко от очага поражения и даже на противоположной стороне.
   Симптомы и течение. Клинически различают сухой плеврит и плеврит с разнообразным выпотом в полость плевры - серозным (прозрачная жидкость), геморрагическим (кровянистым), гнойным, лимфатическим и др. Признаки сухого плеврита часто затушевываются проявлениями основного заболевания (туберкулеза легких, лимфатических узлов или других органов). Но большей частью даже в этих случаях отмечаются характерные для сухого плеврита боли в груди, поверхностное дыхание, шум трения плевры, ограниченная подвижность соответствующего купола диафрагмы и другие признаки.
   При выпотных плевритах тяжесть заболевания зависит от количества выпота и его характера. Если в плевральной полости накапливается большое количество жидкости, то чаще всего возникает одышка. С нарастанием дыхательной недостаточности больной принимает вынужденное положение, сидячее. Он бледен, его губы и ногти цианотичны (синюшны), дыхание учащенное, поверхностное. В месте скопления плеврального выпота дыхание ослабленное или не выслушивается совсем. При перкуссии места скопления жидкости звук тупой.
   Прогноз. Наиболее благоприятные результаты наблюдаются при лечении аллергического или перифокального плеврита. Медленнее ликвидируется серозный выпот при туберкулезе плевры. В острой стадии плеврита количество лейкоцитов повышается до 12000-15000 ед., СОЭ ускоряется до 50-60 мм/ч. В других случаях количество лейкоцитов нормальное или даже пониженное, меняется формула крови. При геморрагическом плеврите понижается гемоглобин крови, возникает картина малокровия.
   Творожистая пневмония. Крайне тяжелая форма осложнения Первичного туберкулезного комплекса, при которой происходит распад легочной ткани в творожистую консистенцию - т.н. ранее скоротечная чахотка.