Тулянкин В.. Домашний Доктор

   Симптомы и течение. Клиника шизофрении представлена большим спектром психопатологических проявлений. Наиболее типичными являются нарушения интеллекта и эмоций. При расстройствах мышления больные жалуются на невозможность сосредоточить мысли, трудности в усвоении материала, неуправляемый поток мыслей, закупорку или остановку мыслей, параллельные мысли. В то же время для них характерна способность улавливать особый смысл в словах, предложениях, художественных произведениях. Они могут создавать новые слова (неологизмы), использовать при изложении своих мыслей и в творчестве определенную символику, только им понятную абстракцию. В речи их бывает трудно уловить смысл в связи с витиеватым, логически непоследовательным изложением мыслей. У больных с длительным неблагоприятным течением болезни может отмечаться разорванность речи (потеря смысловой связи между отдельными частями предложения) или ее бессвязность (набор слов). Кроме того, у больных могут отмечаться навязчивые мысли (возникающие помимо воли человека и чуждые его личности мысли, осознаваемые как болезненные, но избавиться от которых он не может). Это навязчивое воспроизведение в памяти дат, имен, терминов, навязчивый счет, навязчивые страхи, представления, рассуждения. Больной может длительное время проводить в раздумьях о смысле жизни и смерти, почему Земля круглая, а Вселенная бесконечна и т.д. Со своими навязчивыми мыслями больной борется с помощью навязчивых действий - ритуалов, приносящих ему на определенное время облегчение. Так, например, при страхе заражения инфекционной болезнью или просто при страхе "грязи" больной должен строго определенное количество раз помыть руки. Если он это сделает, то немного успокаивается, если нет, то страх и беспокопство усиливаются У больных могут возникать бредоиые идеи - ошибочные суждения и умозаключения, возникающие на болезненной основе, полностью овладевающие сознанием больного и не поддающиеся коррекции (больного невозможно разубедить). Бредовые идеи могут возникать первично, путем болезненной трактовки реальных фактов и событий, и вторично, т.е. на основе нарушения восприятия (галлюцинаций). Бредовые идеи могут быть различного содержания: преследования, отравления, колдовства, воздействия. ревности. Весьма характерным для больных шизофренией является бред физического воздействия, когда им кажется, что на них действуют гипнозом, электро-магнитным или рентгеновским излучением с помощью специальных установок, передатчиков, причем как с Земли, так и из космоса. При этом больные слышат в голове "голоса" тех людей, которые на них действуют, управляют их мыслями, эмоциями, движениями. Они могут видеть также "фильмы" или "специальные картинки", которые им показывают мнимые люди (голоса которых они слышат), ощущать различные запахи, чаще неприятные, испытывают тягостные ощущения в теле и голове в виде жжения, переливания, сверления, простислоп. Обманы восприятия (слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные) или восприятие мнимых объектов и раздражителей и называется галлюцинациями.
   Эмоциональные нарушения начинаются с утраты чувства привязанности и сострадания к родителям и близким людям, исчезновения интереса к учебе, работе, замкнутости, отгороженности. Иногда больные становятся грубыми, злобными по отношению к близким, ксвоим родителям относятся какк чужим людям, называя их по имени, отчеству. Исчезает чувство ответственности, долга, что отражается на поведении. Больные перестают выполнять свои обязанности, следить за своей внешностью (не моются, не переодеваются, не причесываются), бродяжничают, совершают нелепые поступки. Наряду с этими дефицитарными симптомами у больных в период обострения может быть подавленное (депрессивное) или повышенное (маниакальное) настроение.
   У больных наблюдается выраженное снижение волевой активности (целенаправленной деятельности), приводящее к полному безразличию (апатии) и вялости. Причем степень выраженности волевых расстройств, так же как и эмоциональных, коррелирует с тяжестью дефекта личности. Так называемый апато-абулический синдром и составляет основу шизофренического дефекта.
   Характерными для больных шизофренией являются своеобразные двигательноволевые нарушения (кататонические). Больной может находиться в состоянии кататонического ступора (полной заторможенности). Такие больные могут долго (иногда недели, месяцы) лежать в утробной позе с согнутыми в коленях и прижатыми к животу ногами, не реагируя на окружающих, не отвечая на вопросы, не выполняя никаких инструкций. Они отказываются от еды, и персонал вынужден кормить их насильно (через зонд) во избежание голодной смерти. У некоторых больных встречается симптом воздушной подушки, при котором они лежат на спине с приподнятой над подушкой головой. Длительное сохранение определенной позы больным возможно в связи с имеющейся у них восковой гибкостью, которая появляется в результате своеобразного перераспределения мышечного тонуса. Больные могут достаточно долго сохранять и искусственно приданную им позу. Отказ от выполнения инструкций (негативизм) бывает пассивным (просто не реагирует на слова) и активным (делает наоборот). У больных может появляться нецеленаправленное, хаотическое возбуждение (кататоническое) со стереотипными действиями, повышенной агрессивностью, непредсказуемостью поступков. У таких больных могут быть эхо-симптомы, когда они повторяют за кем-либо из окружающих слова, движения, копируют мимику.
   Больные в таком состоянии могут быть опасны для себя ( наносят самоповреждения) и окружающих (агрессивные действия) и должны быть немедленно госпитализированы.
   Кататоническое состояние может сопровождаться сновидными галлюцинациями фантастического содержания (сон наяву или онейроидное помрачение сознания - см.
   Психические нарушения при соматических заболеваниях). Одним из наиболее неблагоприятных, злокачественных симптомов является состояние гебефрении - возбуждение с дурашливостью, манерностью, вычурностью движений и речи. Больные кривляются, гримасничают, дразнятся, искажают слова, отпускают различные шутки. Поведение их не управляемо и не предсказуемо. Это состояние часто сменяет кататоническое возбуждение.
   Как видно из изложенного, клинические проявления шизофрении разнообразны, но имеют свои особенности. Различны и исходы болезни, от едва заметных изменений личности, мало влияющих на социальную адаптацию, до глубокого дефекта, делающего невозможным пребывание больного вне больницы. Эти различия связаны с течением болезни, степенью ее прогредиентности (прогрессирования), возрастом начала заболевания. Выделяют три типа течения шизофрении: непрерывное, периодическое (рекуррентная шизофрения) и шубообразное (от слова "шуб" - сдвиг, приступ). Непрерывнотекущий шизофренией страдает примерно половина всех больных, приступообразное течение характерно для другой половины.
   При непрерывном течении заболевание начинается обычно в детском или юношеском возрасте, развивается постепенно, но сразу появляются изменения личности. Исход, особенно при злокачественной юношеской шизофрении (гебефренической) неблагоприятен. Для этого течения болезни не характерны острые приступы и светлые промежутки, депрессивные и маниакальные состояния.
   Наиболее благоприятной формой при непрерывном течении болезни является вялотекущая (латентная) шизофрения с симптоматикой, напоминающей невротическую и психопатическую. Изменения личности по шизофреническому типу позволяют отграничить вялотекущую шизофрению от неврозов и психопатий. Менее благоприятна параноидная шизофрения, протекающая с галлюцинациями и бредом.
   Рекуррентная (возвратная), периодическая шизофрения принадлежит к относительно благоприятным формам болезни, т.к. при ней не наблюдается тяжелых изменений личности, как при непрерывнотекущей. У женщин встречается гораздо чаще, чем у мужчин, и начинается в зрелом возрасте (2535 лет). Болезни свойственны хорошо очерченные приступы с качественными ремиссиями (светлыми промежутками). В структуре приступа может отмечаться депрессивная или маниакальная симптоматика, острые бредовые состояния, онейроидное помрачение сознания (может сочетаться с кататоническими расстройствами). Приступ обычно начинается с повышения или снижения настроения, затем присоединяется тревога, страх, растерянность. Больным кажется, что вокруг них творится что-то непонятное, специально для них подстроены и разыгрываются сцены, спектакли. Воспоминаниям, окружающим явлениям и фактам придается особый фантастический смысл. В дальнейшем в зависимости от настроения развитие бреда идет по-разному. При депрессии могут возникать идеи виновности, борьбы добра и зла, часто с победой злых сил, "дьявола", "злых духов", и, как следствие, суицидальные мысли и попытки (суицид - самоубийство). При повышенном настроении возникают идеи величия, особого значения и роли в мире (я - "бог", "властитель Вселенной", "мне предназначена особая миссия").
   На высоте приступа возникает помрачение сознания: больной перевоплощается, живет в фантастическом мире, на другой планете или в иной временной период (точнее, созерцает свою жизнь, как во сне). Это состояние может развиваться на фоне кататонической заторможенности. Обратное развитие приступа может протекать постепенно или достаточно быстро, но завершается приступ также либо подавленным, либо повышенным настроением. Количество приступов на протяжении болезни бывает разным (от 1-2 до ежегодных ухудшений). Клиническая картина их может быть однообразной, но чаще симптоматика меняется. Иногда бывают транзиторные (быстро преходящие) приступы шизофрении продолжительностью от нескольких дней до 2 недель. У женщин могут развиваться перед менструацией. С началом менструации (на 2-3 день) состояние, как правило, улучшается. Ремиссия во многом зависит от тяжести и частоты приступов. Изменения личности, наступающие обычно после повторных приступов, характеризуются снижением активности, появлением обидчивости, ранимости, впечатлительности. В межприступном периоде могут быть колебания настроения.
   Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения занимает промежуточное место между непрерывнотекущей и рекуррентной. Изменения личности обычно предшествуют, в отличие от периодической формы, первому приступу и нарастают ступенчато (скачкообразно) от приступа к приступу. Истинное начало заболевания обычно приходится на детский возраст, когда появляется замкнутость, отгороженность, нарушается адаптация в детских коллективах (в детском саду, в школе), задерживается физическое и умственное развитие. Наличие у больного инфантилизма позволяет предположить раннее начало заболевания. Клиническая картина приступов разнообразна: депрессивные и маниакальные состояния, навязчивости, бред, галлюцинации, возбуждение, дурашливость. Однако, сами приступы протекают менее остро, чем при периодической шизофрении, и после выхода из приступа у больного остаются отдельные симптомы болезни, т.е. он полностью не выздоравливает, что требует назначения постоянной поддерживающей терапии.
   Распознавание болезни представляет трудность лишь в начале заболевания, особенно при медленном непрерывном течении, когда нужно отличать шизофренические симптомы от невротических или патохарактерологических. Если первый приступ при периодической шизофрении представлен чисто эмоциональными расстройствами, его трудно дифференцировать с фазой маниакально-депрессивного психоза (см.). Возникают определенные сложности при постановке диагноза шизофрении в детском возрасте, так как первый выраженный приступ отмечается обычно лишь в подростковом возрасте. У детей среди симптомов болезни в большей степени представлены двигательные расстройства, страхи, навязчивости. Галлюцинации бывают преимущественно зрительные, вместо бредовых идей - бредоподобные фантазии. Депрессия выражается в основном в заторможенности, капризах, недовольстве. Подъем настроения проявляется двигательной расторможенностью, веселостью, суетливостью. В ряде случаев для диагностики используется психологическое тестирование с целью определения особенностей характера, уровня и типа мышления.
   Лечение. Современная психиатрия располагает разнообразными, достаточно эффективными средствами влечении больных шизофренией. Достаточно сказать, что около 40 % больных, прошедших курс лечения, выписываются в хорошем состоянии и возвращаются на прежнее место работы. Лечение, в зависимости от состояния больного, проводится в амбулаторных или стационарных условиях. Внебольничная помощь оказывается в психоневрологическом диспансере (психоневрологической консультации), где лечатся больные в период небольших обострений, а также наблюдаются в период ремиссии. При диспансерах обычно создаются лечебно-трудовые мастерские, в которых могут работать больные, имеющие II и III группу инвалидности. Это помогает им адаптироваться в жизни и приносить пользу обществу. При значительном обострении состояния целесообразно госпитализировать больного. В основном больные помещаются в стационар по собственному желанию в силу их осознания необходимости лечения. Однако, бывают случаи недобровольной госпитализации, когда больного стационируют без его согласия и согласия родственников. Это те случаи, когда больной представляет опасность для себя (депрессия, бредовые соображения) и окружающих (острое кататоническое и гебефреническое возбуждение, острый бред преследования, воздействия, отравления, приказывающие "голоса" и тд.), а также если не может элементарно себя обслужить, отказывается от еды (что представляет угрозу для его здоровья). В стационаре прежде всего обеспечивают наблюдение и уход за больным. Методы лечения различны, их выбор осуществляется в зависимости от особенностей психопатологической симптоматики, остроты состояния, проводимой ранее терапии, переносимости лекарственных средств и физического состояния больного (см. Лечение психических заболеваний). Чаще всего применяют различные психотропные средства, преимущественно нейролептики (аминазин, стелазин, трифтазин, тизерцин, галоперидол, этаперазин, френолон, сонапакс и др.). Если больной в остром состоянии или отказывается от таблеток, применяют внутримышечные и внутривенные вливания препаратов. При депрессивных расстройствах присоединяют антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин), а также эглонил, тералеп. При вялотекущей шизофрении часто используют транквилизаторы (седуксен, феназепам). Для поддерживающей терапии после выписки из стационара удобно использовать препараты пролонгированного (продленного) действия (модитен-депо, галоперидол-деканоат), которые вводятся внутримышечно 1 раз в 3-4 недели. Вместе в нейролептиками обязательно назначают корректоры (циклодол, паркопан, акинетон), которые снимают побочные действия нейролептиков - скованность, непоседливость, тремор, судорожные подергивания мышц. Лишь лепонекс (азалептин) не требует применения корректоров. Помимо психотропных препаратов широко используют ноотропы, витамины, физиотерапию.
   При неэффективности психотропной терапии прибегают к таким методам лечения, как инсулинокоматозная терапия и электро-судорожная - ЭСТ (см. Лечение психических заболеваний). Инсулинокоматозная терапия может применяться и у больных с первым приступом заболевания, которых не лечили до поступления в стационар. В этих случаях могут быть получены хорошие результаты с достаточно глубокой и длительной ремиссией. ЭСТ проводится больным с длительными депрессивными состояниями с навязчивыми, ипохондрическими идеями при неэффективном лечении антидепрессантами и нейролептиками. Большое значение имеет организация свободного времени больных трудотерапия, удовлетворение культурных запросов, прогулки. Психотерапия, в основном разъяснительного характера, проводится больным в период выздоровления, перед выпиской, а также во время амбулаторного наблюдения. Необходимо также проводить беседы с родственниками, членами семьи больного, в целях создания благоприятного климата в семье и реадаптации больного после выписки из больницы. Ни больной, ни родственники не должны пугаться назначенной врачом поддерживающей терапии, т.к. большинство лекарств практически не оказывает побочных действий, а если они и существуют, то врач об этом сообщает и дает соответствующие рекомендации. Кроме того, всем известно, что при многих болезнях, как диабет, гипертоническая болезнь, полиартрит, больные долгие годы или даже всю жизнь употребляют лекарства, чтобы поддерживать свое физическое состояние. Если возникает необходимость в длительной поддерживающей терапии при шизофрении, этого не следует опасаться. Нужно внимательно следить за своим состоянием и об изменениях в нем сообщать лечащему врачу в целях своевременной корректировки лечения. Настораживающими в плане обострения заболевания обычно являются такие симптомы как нарушения сна, отказ от еды, тревога и страх, подозрительность, беспричинное снижение или повышение настроение. У женщин подобные явления обычно возникают перед менструацией, что требует дополнительного лечения. Прогноз зависит не только от типа течения заболевания, но и от своевременности и адекватности лечения, а также эффективности реабилитационных мероприятий.
   Эпилепсия - хроническое заболевание, начинающееся преимущественно в детском и юношеском возрасте и характеризующееся различными пароксизмальными расстройствами и особыми изменениями личности, достигающими степени выраженного слабоумия. Причины эпилепсии различны: внутриутробное повреждение головного мозга, неблагоприятное течение родов (родовая травма), а та"кже черепно-мозговые травмы, нейроинфекции в течение жизни, особенно в детском возрасте. В тех случаях, когда причины эпилепсии не установлены, говорят о генуинной (наследственной) эпилепсии. Пароксизмальные расстройства могут сопутствовать какому-то текущему заболеванию головного мозга (сосудистые нарушения, опухоли мозга, нейросифилис), являясь симптомом этого заболевания. В этих случаях говорят о симптоматической эпилепсии или эпилептиформном синдроме. Развитие болезни связано с возникновением эпилептогенного очага в различных участках мозга, являющегося источником патологического возбуждения и судорожных разрядов нейронов (нервных клеток). Первые припадки часто возникают в период полового созревания, у девочек с первой менструацией. Перед менструацией и в первые дни ее, а также во время беременности, родов припадки могут учащаться и утяжеляться.
   Симптомы и течение. Клинические проявления болезни складываются из судорожных и бессудорожных пароксизмов (приступов) и эпилептических изменений личности. Все припадки имеют общие признаки: 1) внезапность возникновения и прекращения; 2) непродолжительное течение; 3) стереотипность проявлений, т.е. все приступы как один похожи; 4) повторяемость приступов. Перед припадком довольно часто за несколько часов или за сутки возникают "предвестники": головная боль, недомогание, плохое настроение, предчувствие надвигающейся беды, когда больной уже знает, что скоро будет припадок и может принять определенные меры предосторожности (не выходить из дома, застраховать себя от возможных падений и повреждений).
   Большой судорожный припадок часто начинается с ауры (от греч. "аура" - дуновение), проявляющейся мимолетными (несколько секунд) расстройствами, которые больной, в отличие от припадка, хорошо помнит. Аура может быть представлена яркими зрительными галлюцинациями (вспышки красного, оранжевого, синего цвета), неприятными ощущениями в животе, резким головокружением, появлением необычных запахов и тд. После ауры больной теряет сознание и падает, издавая своеобразный крик. Во время падения может получить травму, ожоги, увечья. Около 30 секунд продолжается тоническая фаза, когда напряжены все мышцы и больной принимает особую позу с полусогнутыми в суставах и приведенными к туловищу руками и ногами. Больной сначала бледнеет, потом синеет, т.к. у него временно останавливается дыхание и прекращается сердечная деятельность. За тонической фазой следует клоническая, когда начинаются ритмические подергивания всех мышц: лица, рук, ног. В это время может произойти непроизвольное мочеиспускание, дефекация, семяизвержение в связи с расслаблением и сокращением сфинктеров. Выделение изо рта розоватой пены объясняется тем, что взбившаяся в пену слюна окрашивается кровью, появившейся от прикуса языка или слизистой оболочки щеки. Судороги продолжаются 2-3 минуты. Выход из припадка бывает различным: одни испытывают чувство облегчения, а у других бывает состояние сонливости, разбитости, головные боли в течение нескольких часов. Если припадки следуют один за другим, и больной практически не приходит в сознание, то это состояние называется эпилептическим статусом. Он может продолжаться несколько часов и сопровождаться тяжелыми соматическими осложнениями. В случае неоказания помощи возможен смертельный исход.
   Абсанс - кратковременное выключение сознания больного (на 1-3 сек). В этот период у больного застывший взгляд, он замолкает, прерывает свое занятие, из рук может уронить предмет, который держал, но сам больной не падает. Придя в сознание он продолжает разговор или прерванную работу. Такие приступы могут быть одиночными или возникать сериями.
   Существуют и другие разновидности припадков в зависимости от локализации эпилептического очага. Бессудорожные пароксизмы включают в себя сумеречное помрачение сознания, амбулаторные автоматизмы (см. Психические нарушения при травмах головного мозга), а также периоды мрачного настроения, со злобой, тоской, агрессивными тенденциями в отношении окружающих и себя. Такие состояния возникают без причины или по малейшему поводу. Больные всем недовольны, придираются к близким, издеваются над ними, а также могут причинять боль себе. Периодически может появляться, в виде приступов различной длительности, непреодолимая тяга к алкоголю (дипсомания), к поджогам (пиромания), к перемене мест и бродяжничеству (дромомания).
   Изменения личности - это своеобразные нарушения мышления, настроения, характерологических особенностей, что ведет к развитию определенного эпилептического слабоумия. Степень изменений личности различна в зависимости от длительности и тяжести заболевания, своевременности и адекватности проводимого лечения, сопутствующих вредностей и заболеваний. Мышление у таких больных становится вязким, обстоятельным. Они не могут отделить главное от второстепенного, переключиться с одной темы на другую, застревают на ненужных деталях. Больные становятся взрывчатыми, обидчивыми, злопамятными. Их утрированная любезность, слащавость, подобострастность уживаются с недоброжелательностью и мелкой мстительностью. Во всем проявляется медлительность, заторможенность, излишняя аккуратность, дисциплинированность, ведется постоянная борьба за справедливость и порядок. При этом вся борьба обычно сосредоточена вокруг собственных кровных интересов, что делает их неуживчивыми и конфликтными в семье и коллективе. Больные проявляют чрезмерный педантизм в отношении своей одежды, внешнего вида, поддержания порядка в доме, на рабочем месте. Каждая вещь должна знать свое место, во всем должен быть неизменный порядок. Малейшее нарушение жизненных "принципов" больного окружающими вызывает у него раздражение, гнев и другие реакции протеста. Состояние больного и формирование изменений личности во многом зависит от социальных факторов, от отношения и терпимости к больному со стороны близких, педагогов, сотрудников. При благоприятных условиях и доброжелательном отношении меньше возникает провоцирующих ухудшение состояния моментов.
   Распознавание эпилепсии основывается обычно на совокупности клинических признаков: повторяющихся припадков или других пароксизмальных расстройств; появлении эпилептической активности на электроэнцефалограмме и формировании характерных изменений личности.
   Лечение эпилепсии отличается от терапии других заболеваний в связи с особенностями ее проявлений и течения. Поэтому необходимо соблюдать основные принципы и правила: 1. При установлении диагноза эпилепсии полагается сразу начать лечение во избежание прогрессирования болезни и предупреждения последующих припадков.
   2. Больному и его родственникам необходимо объяснить цель, смысл и особенности терапии. 3. Прием лекарств должен быть регулярным и длительным. Произвольная отмена лекарств может вызвать резкое ухудшение состояния. 4. Препараты назначают в зависимости от характера припадков и других психических расстройств. 5. Доза лекарств зависит от частоты припадков, длительности болезни, возраста и веса больного, а также индивидуальной переносимости препаратов. 6. Дозу регулируют таким образом, чтобы при минимальном наборе средств и минимальных дозах достигнуть максимального терапевтического эффекта, т.е. полного исчезновения припадков или их значительного урежения. 7. При неэффективности лечения или выраженных побочных действиях производят замену препаратов, однако, это проводится постепенно, желательно в условиях стационара. 8. При хороших результатах лечения уменьшают дозу препаратов, делают это осторожно, под контролем электроэнцефалографического исследования. 9. Необходимо следить нетолько за психическим, но и физическим состоянием больного, регулярно проверять анализы крови, мочи.