Страница:
У детей грудного возраста заболевание встречается чаще, чем в старшем возрасте и у взрослых. Это объясняется несколькими причинами. Длительное положение маленьких детей на спине способствует проникновению инфекции через слуховую трубу в барабанную полость. Сама слуховая труба у новорожденных широкая, короткая и прямая, поэтому микробы, вирусы, мелкие кусочки пищи, молоко легко проникают из глотки в среднее ухо.
Возбудителями острого воспаления среднего уха могут быть стафилококк, стрептококк, пневмококк. Важное значение в развитии заболевания, его течении и исходе имеют наследственность, реактивность организма ребенка, иммунобиологическое состояние.
Заболеванию часто предшествуют грипп и другие инфекционные болезни. Температура тела обычно повышается. Дети становятся беспокойными, кричат от боли, откидывают голову назад, вертят головой, трутся о подушку. Сосание и глотание усиливают боль. Ребенок предпочитает лежать на стороне больного уха.
У детей младшего возраста острый средний гнойный отит редко протекает изолированно, так как почти всегда выявляется патология других органов и систем организма (пневмония, заболевание желудочно-кишечного тракта).
Диагностика острого среднего отита у детей, особенно раннего возраста, бывает трудной. Большое значение имеют сведения об аппетите ребенка (вскрикивает при сосании груди, но при кормлении с ложечки ведет себя спокойно), наличии диспепсических расстройств, повторной рвоты.
Надавливание на козелок вызывает усиление боли в ухе. Если ребенок вскрикивает во сне, тянется рукой к больному уху, трется затылком о подушку и крутит головой, то все это может косвенно указывать на наличие воспалительного процесса в среднем ухе. Острый отит у ребенка может обусловить картину раздражения мозговых оболочек (менингизм), проявляющегося запрокидыванием головы, судорогами, рвотой. Нередко возникают диспепсические явления (понос, рвота), приводящие к похуданию и обезвоживанию.
Острый отит длится 2–3 недели, как правило, заканчивается полным выздоровлением. В некоторых случаях возможен стойкий дефект в барабанной перепонке, тугоподвижность цепи слуховых косточек, снижение слуха.
Лечение
Перед закапыванием в уши лекарственного вещества слуховой проход очищают от гнойного содержимого, у грудных детей осторожно производят отсасывание баллончиком. Нельзя очищать ухо многократно и энергичными движениями – кожа наружных слуховых проходов у ослабленных инфекцией грудных детей нежная и малоустойчивая к раздражениям. В очищенное ухо вливают лекарственное вещество (по 5–6 капель). Борный спирт предварительно слегка подогревают, опустив флакон в нагретую воду, а контролируют его температуру, капая на тыльную поверхность кисти (не должно быть ощущения холода или тепла). Раствор альбуцида для вливания должен быть комнатной температуры. Ребенка укладывают на сторону здорового уха и осторожно вливают лекарственное вещество в слуховой проход. Чтобы оно попало на барабанную перепонку, производят легкие надавливания на козелок или подергивания за мочку ушной раковины. В таком положении ребенок лежит 5—10 мин.При любой форме среднего отита не рекомендуется при сильных болях закапывать в ухо камфорное масло (которым так часто пользуются) или карболглицериновые капли.
Острый средний отит при инфекционных заболевания.
Воспаление среднего уха при инфекционных заболеваниях часто бывает в раннем детском возрасте, что объясняется не только возрастными особенностями строения среднего уха, но и пониженной сопротивляемостью организма.
Из-за отсутствия рефлекторного откашливания и отхаркивания при острых воспалениях слизистой оболочки носа и носоглотки секрет затекает через слуховую трубу в барабанную полость, а с ним попадает и инфекция. Этому способствуют кашель, чиханье и особенно неумелое сморкание детей при гриппе, остром респираторном заболевании.
Инфекция, вызывающая воспаление среднего уха, может быть бактериальной и вирусной.
Клинические проявления
Если возникновение острого среднего отита при инфекционных заболеваниях обусловлено бактериальной инфекцией носоглотки, клиническая картина не отличается от таковой при других типах воспаления среднего уха. Почти во всех случаях начало внезапное, отмечаются боль в ухе (хотя и различного характера), соответствующие изменения барабанной перепонки, появление гноя в слуховом проходе. Для грудных детей наиболее характерно беспокойство, возможно двигательное возбуждение.При остром среднем отите на фоне инфекционного заболевания возможен самопроизвольный разрыв барабанной перепонки с истечением воспалительного содержимого, при этом плач и крики сразу прекращаются, поскольку боль в ухе исчезает. В случае, когда самопроизвольного разрыва барабанной перепонки не происходит, улучшить отток гнойного содержимого барабанной полости через слуховую трубу позволяет применение сосудосуживающих средств.
Несмотря на различную причину инфекционных заболеваний, проявления острого среднего отита при них во многом схожи. Чаще это средний отит с изменениями в слизистой оболочке, слуховых косточках. Впоследствии может развиться тугоухость или глухота.
Гриппдовольно часто вызывает острый средний отит. Возбудителем является вирус. Для этой формы среднего отита весьма характерны пузырьки с кровянистым содержимым на барабанной перепонке и стенках слухового прохода. При этом слух обычно снижается – нарушается звукопроведение, а иногда и звуковосприятие.
Скарлатинанередко осложняется тем, что патологический процесс из слуховой трубы легко распространяется на среднее ухо и может вызвать значительные изменения костных тканей слухового аппарата, часто необратимые. В ряде случаев возможны интоксикация, рвота, головокружение, резкое снижение слуха. При данном заболевании необходима своевременная госпитализация в боксированные отделения или изоляция в домашних условиях. Назначают токи УВЧ на уши, сухое тепло, гамма-глобулин.
Дифтерияприводит к воспалению среднего уха, которое протекает обычно тяжело, с разрушением костных структур, токсическими поражениями уха.
Корь,вызываемая вирусом, нередко осложняет острый средний отит, симптомы которого схожи с таковыми при скарлатинозном процессе. Острый средний отит протекает со значительными костными разрушениями, токсическими повреждениями среднего и внутреннего уха.
Лечение
Проводится терапия по поводу основного заболевания. Лечение такое же, как и при обычном остром среднем отите. В случае дифтерии вводят противодифтерийную антитоксическую сыворотку. Лечение проводят не только до полного прекращения гноетечения, но и до стойкого улучшения слуха.Хронический средний гнойный отит – воспалительный процесс в среднем ухе, обусловленный наличием стойкого дефекта барабанной перепонки, постоянным, длительным или прерывистым гноеотделением из уха, нарушением слуха.
Это заболевание является продолжением острого гнойного процесса в среднем ухе. Его возникновение обусловлено патогенностью микрофлоры в очаге воспаления, переохлаждением, ОРВИ, слабостью иммунных защитных реакций организма, нерациональным лечением, перенесенными общими заболеваниями, наличием аденоидов, недостаточной функцией слуховой трубы.
Заболевание может тянуться годами, десятилетиями и требует соблюдения многих обязательных условий в период лечения. Часто хроническое воспаление среднего уха бывает связано с перенесенным в детстве средним отитом, особенно при скарлатине, кори, гриппе.
Клинические проявления
Клинически выделяют 2 формы хронического гнойного среднего отита – мезотимпанит и эпитимпанит.Мезотимпанитхарактеризуется длительным гноеотделением из уха, иногда с ремиссиями. Гной вязкий, клейкий, тягучий, в большом количестве, без запаха. Как правило, мезотимпанит не дает осложнений. Дефект перепонки имеет различные размеры, но его край не доходит до края барабанной перепонки, остается ободок.
Слух бывает снижен вследствие нарушения звукопроведения (ухудшение слышимости низких звуков).
Для мезотимпанита типично поражение в основном только слизистой оболочки всех отделов среднего уха.
Эпитимпанит.Для данной формы хронического гнойного среднего отита характерно также длительное гноеотделение из уха, но отделяемое иное: густой, желтовато-зеленоватый гной с резким, гнилостным запахом, иногда с примесью крови. Дефект занимает часть или всю барабанную перепонку, может быть дефект костной стенки. Больной может указывать на головную боль в области виска, снижение слуха.
Эпимезотимпанит. Для него характерны жалобы и признаки первых двух групп заболеваний. Наличие эпимезотимпанита указывает на распространенность дефекта барабанной перепонки и разрушений в барабанной полости. Отделяемое из уха имеет смешанный характер, снижение слуха выражено в значительной степени.
Для обострения гнойного среднего отита характерны боль в области уха, появление гноя из уха. При обострении процесса больной стремится лежать на стороне больного уха. Обычно преобладают местные симптомы, общее состояние, особенно детей старшего возраста и взрослых, почти не страдает. У ослабленных детей обострение заболевания иногда сопровождается нарушением общего состояния, в то время как местные симптомы могут быть малозаметными. Возможны рвота, понос, беспокойство, крик, повышенная температура тела, отсутствие аппетита. Рвота и понос могут привести к обезвоживанию организма, снижению массы тела, биохимическим нарушениям.
Лечение
Поскольку воспаление среднего уха может быть вызвано различными причинами, лечение должно быть комплексным и включать противовоспалительную, противоаллергическую, общеукрепляющую, симптоматическую терапию, дието– и физиотерапию, а также меры, направленные на местное лечение, – уменьшение отечности слизистой оболочки носа и барабанной полости, удаление патологического содержимого из среднего уха, восстановление проходимости слуховой трубы. При наличии аденоидных вегетации, аденоидита, синусита, хронического тонзиллита производят санацию указанных очагов инфекции. Противовоспалительную терапию проводят при обострении хронического гнойного отита. Антибиотики вводят внутримышечно (с учетом чувствительности к ним флоры отделяемого из уха, возраста ребенка) в течение 10 дней, сульфаниламиды – 5–6 дней.Местное лечение начинают с тщательного очищения уха. Для этого используют борный спирт, гидрокортизон, гидрокортизон с антибиотиками (тетраолеан, пенициллин и др.), фурацилиновый спирт, растворы альбуцида, борной кислоты, спиртовой или водный раствор прополиса.
При нарушении носового дыхания для уменьшения отечности слизистой оболочки носа и создания условий для лучшей проходимости слуховой трубы и оттока патологического содержимого из барабанной полости рекомендуется дважды в день применять сосудосуживающие препараты в нос. У грудных детей содержимое из носа отсасывают резиновым баллончиком и за 10 мин до кормления закапывают в нос сосудосуживающие средства (чтобы при кормлении патологическое содержимое не попало в слуховую трубу). Иногда по показаниям применяют физиологический раствор с адреналином (в виде капель), рекомендуют раствор санорина, 0,05—0,025 %-ный раствор нафтизина; через 3–4 дня делают перерыв. В полость носа в виде аэрозолей вводят 1 %-ный раствор новоиманина (1: 5) с эритромицином, 0,1 %-ный раствор хинозолана в 20 %-ном растворе глюкозы. С целью санации полости носа и носоглотки, особенно при подозрении на аденоидит, используют растворы протаргола, колларгола, антибиотиков.
Стимулирующую терапию проводят при пониженной реактивности организма. Назначают переливание крови, плазмы, аутогемотерапию, вводят гамма-глобулин. Кровь и плазму переливают из расчета 6—10 мл на 1 кг массы тела (всего 50–60 мл крови на переливание). Аутогемотерапию назначают по 2–5 мл через 2–3 дня (на курс 6–8 инъекций).
Лечение гамма-глобулином проводят с профилактической целью (по 2 дозы через день: детям до 2 лет по 1,5 мл, в возрасте 3–4 лет по 3 мл). С целью стимуляции слуховой функции у детей применяют лечение биогенным стимулятором торфотом (по 1 мл в заушную область, на курс лечения 30 инъекций). Сразу после курса лечения слух может несколько ухудшиться, а примерно через месяц наступает его улучшение.
Противоаллергическая терапия (на 1 прием в граммах) заключается в применении димедрола – 0,005—0,015, пипольфена или дипразина – 0,008—0,01, супрастина – 0,005—0,008, диазолина – 0,002—0,05, альфадрила – 0,01—0,015, перновина – 0,005 (в зависимости от возраста 2–3 раза в день, курс лечения 10–14 дней). Из солей кальция назначают глюконат кальция, молочнокислый кальций (по 0,5 г 2–3 раза в день), 5 %-ный раствор хлорида кальция (по 1 ч. или д. л. 2–3 раза в день).
Применяют внутриносовую новокаиновую блокаду (по 0,5–1 мл новокаина вводят внутри-слизисто в передний конец нижней носовой раковины 4–5 раз), детям до 3 лет по 0,5 мл, старше 3 лет по 1 мл 0,5 %-ного раствора новокаина 2 раза в неделю. Физиотерапевтическое лечение включает применение токов УВЧ, соллюкса, электрофореза, УФО. Токи УВЧ вызывают в очаге воспаления усиление крово– и лимфообращения, снимают отек, снижают жизнедеятельность бактерий, замедляют всасывание токсичных продуктов из очага воспаления, расширяют капилляры, ускоряют кровоток. Под влиянием инфракрасного облучения ускоряется течение физико-химических реакций в тканях, повышается местная температура, улучшаются обмен веществ, процессы регенерации, ускоряются ферментативные реакции. Применяют электрофорез с лидазой, дезоксирибонуклеазой (по 6 сеансов), а также с 50 %-ным спиртовым раствором прополиса и пчелиным ядом.
Лечение ионизированным воздухом применяют после тщательного очищения уха от содержимого (1 раз в сутки в течение 3–6 мин). На курс лечения 25–30 сеансов. В комплексе с другими методами лечения используют оксигенотерапию.
Рентгенотерапия показана лишь в исключительных случаях – при затяжных, плохо поддающихся лечению формах воспаления. Чаще ее применяют в комплексе с другими методами лечения. При облучении в дозе 40–50 рад на область уха в область очага воспаления поступает около 20 рад (на курс лечения 3–4 сеанса с интервалом 3–4 дня). В большинстве случаев эффект наступает уже после 3 сеансов.
При наличии у больных пищевой аллергии из рациона исключают продукты-аллергены (яйца, шоколад, апельсины, мандарины, клубнику, какао, сгущенное молоко). Однако пища должна быть высококалорийной, хорошо усвояемой. При дефиците витаминов (особенно группы В, С и А) назначают соответствующие витамины, рекомендуют пищу, богатую ими. Внутривенно вводят раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой и кокарбоксилазой в дозах, соответствующих возрасту. Витаминотерапию проводят в течение 3–4 недель.
При хронических отитах возможно применение рседств аромафитотерапии. Используют следующие эфирные масла: гераниевое, каяпутовое, иссоповое, миртовое, найолиевое, майорана, эвкалиптовое.
Для массажа рефлекторных точек в области уха к 25 мл масла основы добавляют 3 капли гераниевого и 2 капли эвкалиптового масла. Проводят массаж теплыми руками, при острой боли 2–3 раза в день.
Турунды в наружный слуховой проход вставляют на 30–40 мин. Эфирное масло разводят (из расчета 1: 20) теплой водой, перемешивают. Ватную турунду смачивают в этой смеси и вставляют в наружный слуховой проход. Процедуру можно проводить 2 раза в день при болях в ухе.
Хирургическое лечение должно быть своевременным, отличаться щадящим подходом, надежно купировать хронический воспалительный процесс и максимально сохранить слух.
Особенности терапии при различных клинических формах хронического гнойного среднего отита
При мезотимпанитах в основном консервативное, направлено на прекращение гноеотделения, санацию полости носа, околоносовых пазух, носоглотки. Оперативное вмешательство ограничивается удалением аденоидов, операциями на полости носа, околоносовых пазухах. Медикаментозное лечение в основном местное: эвакуация вязкого секрета из уха, разжижение его для более полного отсасывания, применение антибиотиков, вяжущих средств, «уплотняющих» отечную слизистую оболочку, кортикостероидных препаратов, УФО, УВЧ, облучение расфокусированным гелий-неоновым лазером. Спектр применяемых лекарственных препаратов для лечения больных гнойным мезотимпанитом очень широк. Помимо спиртовых растворов борной кислоты, используют колларгол, протаргол, софрадекс, диоксидин, растворы и порошки антибиотиков, слабый раствор (0,25 %-ный) формалина, раствор фурацилина, 0,25 %-ный раствор нитрата серебра, с успехом применяют также препараты озона (газообразный озон и озонированный изотонический раствор натрия хлорида).
При эпитимпаните применяют как хирургическое, так и консервативное лечение. Наряду с лекарственными средствами, которые используют при лечении больных мезотимпанитом, производят удаление грануляций и полипов из слухового прохода и барабанной полости, пропитывание слизистой оболочки химическими средствами, уплотняющими слизистую оболочку.
Для эвакуации содержимого из барабанной полости используют метод промывания. В этом случае вместе с вводимой под определенным давлением промывной жидкостью (фурацилин, изотонический раствор натрия хлорида, спиртовые растворы борной, салициловой кислот) вымываются густой гной, плотные массы. Промывание должно проводиться теплыми растворами во избежание раздражения.
Большей части больных с эпитимпанитом требуется оперативное вмешательство на височной кости.
В послеоперационном периоде требуется упорное долечивание с использованием витаминотерапии, местного применения антибиотиков, ферментов, физиотерапевтических методов – УФО, УВЧ, гелий-неоновой лазеротерапии.
В случае эпимезотимпанита в зависимости от степени разрушений в ухе, активности воспалительного процесса, характера отделяемого применяют комбинированные методы лечения (промывание, удаление грануляций, прижигание, пропитывание слизистой оболочки соответствующими препаратами), при наличии показаний прибегают к операции.
Осложнения воспалительных заболеваний среднего уха.
В последние годы осложнения при заболеваниях среднего уха стали встречаться значительно реже, снизилась летальность при них. В то же время с применением антибиотиков изменилось течение таких осложнений, что затруднило их распознавание.
В результате как острого, так и хронического гнойного воспалительного процесса в среднем ухе возможны тяжелые осложнения со стороны близлежащих областей. К ним относятся поражение внутреннего уха, лицевого нерва, оболочек и вещества головного мозга, тромбофлебит сигмовидного синуса, арахноидит, менингоэнцефалит или сочетание нескольких осложнений.
Осложнения чаще наблюдаются у детей старшего возраста и у взрослых; абсцессы мозга у новорожденных и детей первых лет жизни встречаются редко.
Инфекция из уха в полость черепа может проникать контактным (при разрушении костной стенки) и сосудистым (через вены твердой мозговой оболочки) путем.
Лабиринтит– воспалительный процесс, поражающий структуры перепончатого лабиринта.
Инфекция проникает в полость внутреннего уха чаще вследствие разрушения костной капсулы лабиринта. Опасность возникшего лабиринтита обусловлена возможностью гибели рецепторного аппарата внутреннего уха, а также распространением инфекции через внутренний слуховой проход полость черепа.
Больные жалуются на резкое головокружение, сопровождающееся тошнотой, рвотой, расстройством походки, неустойчивостью. Головная боль нетипична. Головокружение может быть длительным и постоянным, а может возникать при резком повороте головы, протирании уха при гноеотделении из него.
При серозном лабиринтите на фоне рационального и своевременного лечения, как правило, его функции восстанавливаются. Следствием гнойного лабиринтита могут быть полная глухота и выпадение вестибулярной функции на стороне поражения.
Лечение
Показана срочная госпитализация. Назначают активную антибиотикотерапию, кортикостероиды, витаминотерапию. С целью купирования головокружения вводят 2 мл 0,5 %-ного раствора седуксена (в 10 %-ном растворе глюкозы) внутривенно медленно; 1 мл 2,5 %-ного раствора пипольфена внутримышечно и 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина сульфата или 1 мл 0,2 %-ного раствора платифиллина подкожно. При остром гнойном, а также хроническом ограниченном лабиринтите производят срочную операцию на среднем ухе, санацию всех отделов среднего уха. В послеоперационном периоде проводят активную антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию (гемодез, реополиглюкин). В тяжелых случаях гнойного лабиринтита, когда утрачена слуховая функция, а вестибулярный аппарат не реагирует на раздражение, прибегают к лабиринтотомии, т. е. вскрывают все полости лабиринта.Парез, паралич лицевого нерва. Вследствие разрушения костной стенки происходят сдавливание лицевого нерва, воспаление его оболочек на различных уровнях. При этом наблюдаются парез лицевого нерва, сухость глаза, нарушение вкуса на передних 2/3 языка с одноименной стороны, сглаженность носогубной складки, невозможность наморщивания кожи лба на больной стороне, слезотечение, нарушение слюнообразования подъязычной слюнной железы на той же стороне.
Лечение
Если парез появляется на фоне гнойного воспаления среднего уха, в период обострения процесса, необходима срочная санирующая операция на среднем ухе. В ряде случаев ликвидация давления на лицевой нерв восстанавливает его функцию. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, препараты, уменьшающие отек тканей, стимулирующие процесс заживления, а также физиотерапевтические процедуры, массаж мышц, что может оказывать положительное действие.Менингит.Менингит характеризуется воспалением мозговых оболочек вследствие распространения гнойного процесса при остром или хроническом отите из полостей среднего уха. В детском возрасте (дети до 2 лет) возможен так называемый менингизм, т. е. не воспаление, а только раздражение мозговых оболочек.
Менингит составляет около 20 % всех внутричерепных осложнений. Различают гнойный и серозный менингит; также выделяют молниеносный менингит (симптомы появляются на 2—3-й день или в первые часы после возникновения острого среднего отита), острый (на фоне обострения хронического среднего отита) и хронический процесс (продолжение острого, развивается из-за нерационального использования антибиотиков).
Если на фоне типично протекающего острого отита внезапно резко повышается температура тела, присоединяется сильная немотивированная головная боль и появляются отдельные признаки, свойственные менингиту, то можно предполагать его развитие.
Больные жалуются на головную боль, тошноту, рвоту, высокую температуру тела (до 40 °C). Сознание затемнено, наблюдаются бред. Определяются специфические менингиальные симптомы.
Лечение
Необходима срочная операция на среднем ухе. Требуются интенсивные мероприятия по дезинтоксикации: гемодез, реополиглюкин, витамины, противоотечные препараты (маннитол), массивные дозы антибиотиков широкого спектра действия – пенициллин, левомицетин, тетрациклин, кефзол, цепорин и др.При хирургическом лечении и массивной антибиотикотерапии выздоровление наблюдается в 70–80 % случаев.
Абсцесс над твердой мозговой оболочкой (экстрадуральный абсцесс).Заболевание обусловлено наличием гноя между костью черепа и твердой мозговой оболочкой и встречается чаще других внутричерепных осложнений. Нередко экстрадуральный абсцесс сочетается с тромбозом сигмовидного синуса и другими внутричерепными осложнениями.
Признаки заболевания обычно выражены незначительно или вообще отсутствуют. Экстрадуральный абсцесс можно заподозрить при наличии головной боли, чаще односторонней, пульсации гноя в ухе, болезненности при постукивании по кости черепа в заушной области. Общее состояние часто не нарушено. Температура повышается незначительно (37–38 °C) или может быть нормальной, особенно после введения антибиотиков.
Лечениев основном хирургическое. Во время операции на ухе обнажают твердую мозговую оболочку и удаляют гной.
Арахноидит (воспаление паутинной оболочки головного мозга).Заболевание характеризуется ограниченным воспалением паутинной оболочки мозга. Возможно утолщение этой оболочки, появление спаек с мягкой мозговой оболочкой или кист. Арахноидит сопровождается водянкой головного мозга, повышением внутричерепного давления.
Признаки заболевания довольно разнообразны и во многом зависят от характера воспалительного процесса и его локализации. Иногда на первый план выступают явления повышения внутричерепного давления: головокружение, головная боль в затылочной области, урежение сердечных сокращений, тошнота и рвота.
Лечение
Производится операция на ухе в сочетании с медикаментозной терапией: противоотечной (растворы глюкозы, магнезии), антибиотико– и витаминотерапией.Сепсис, тромбоз венозного синуса. Сепсис возникает при острых процессах в среднем ухе, обострении хронического воспаления. Это специфическая реакция организма в ответ на постоянное или периодическое внедрение в венозный кровоток микроорганизмов или продуктов их жизнедеятельности