Страница:
Локализацию перелома при повреждениях отростков и дуг позвонков уточняют рентгенологически и в неосложненных случаях применяют холод в первые 1–2 дня, при сильной боли проводят местное обезболивание или назначают обезболивающие средства. Показаны постельный режим в положении лежа на спине с валиком под коленями и слегка согнутыми и разведенными ногами (2–3 недели), массаж и лечебная физкультура. Упомянутое положение ног способствует расслаблению мышц спины и уменьшению боли.
Трудоспособность восстанавливается через 5–7 недель.
Осложнения переломов позвоночного столба.
Перелом тела позвонка нередко сочетается с разрывом связочного аппарата, переломом дуги, отростков и др. При этом возникает перелом-вывих со сдавлением спинного мозга. Последнее может возникнуть также и при повреждениях позвоночного столба, вызванных сгибательно-вращательным механизмом травмы. Повреждение содержимого спинно-мозгового канала может быть вызвано и оскольчатым переломом тела позвонка, когда один из фрагментов, смещаясь, приводит к сдавлению или разрыву оболочек или вещества спинного мозга. Этот вид повреждения часто сопровождается шоком, требующим специальных лечебных мер для выведения больного из этого состояния.
Различают острое, раннее и позднее сдавление спинного мозга.
Острое сдавление спинного мозга наступает в момент травмы, когда повреждается вещество спинного мозга фрагментами тела поврежденного позвонка, дуги или раздавленным и смещенным межпозвоночным диском. Вещество спинного мозга может быть сдавлено и излившейся кровью (гематомой).
Раннее сдавление спинного мозга возникает по истечении нескольких часов или суток после травмы. Вызывается оно вследствие вторичного смещения костных фрагментов при неправильной транспортировке пострадавшего или неумелом перемещении его с носилок на стол для рентгенологического исследования, ортопедическую койку и др. Оно может быть вызвано и нарастающей гематомой или увеличивающимся отеком вещества спинного мозга.
Позднее сдавление спинного мозга возникает через несколько месяцев после травмы в результате формирования спаек, костной мозоли или кистозных изменений.
Разрыв спинного мозга на уровне верхних шейных позвонков сопровождается вялым параличом конечностей и расстройством функции тазовых органов. Тело, за исключением лица, нечувствительно.
При полном разрыве спинного мозга на уровне нижних шейных и I грудного позвонков наступает полный вялый паралич верхних конечностей, мышц туловища, нижних конечностей, расстройство функции тазовых органов. Так называемая триада Горнера (сужение зрачка и глазной щели, западение глазного яблока) дополнительно подтверждает уровень повреждения. Паралич ног, нарушение функции тазовых органов и соответствующих отделов туловища развиваются при разрыве спинного мозга на уровне VII шейного – X грудного позвонков. При разрыве спинного мозга на уровне XI–XII грудных позвонков, что соответствует поясничному сегменту, наступают вялые параличи ног, расстройство функции тазовых органов, но брюшные рефлексы сохранены.
Стойкое нарушение функции тазовых органов при отсутствии параличей и парезов нижних конечностей свидетельствует о повреждении крестцового сегмента (I и II поясничные позвонки). Параличи вначале вялые, а со временем приобретают спастический характер. В связи с расстройствами кровообращения быстро развиваются пролежни в области крестца и пяток, возникает тяжелое состояние больного, формируется тугоподвижность суставов, развиваются цистит, пиелит и пиелонефрит. Больные зачастую умирают от сепсиса. Если со временем зона отсутствия чувствительности уменьшается, появляются движения, которых раньше не было, это говорит о неполном разрыве спинного мозга.
С лечебной или профилактической целью проводят противоотечную терапию. Прозерин, галантамин, дибазол, тиамин в сочетании с электрофорезом йодистого калия способствуют ускорению восстановительных процессов в спинном мозге. Для профилактики застойных явлений в легких и развития пневмонии назначают дыхательную гимнастику и антибактериальную терапию. При сдавлении или частичном повреждении мозга подвывихнутым позвонком или его осколком показано неотложное оперативное вмешательство. Его также производят при нарастании явлений сдавления спинного мозга гематомой и при развивающихся позже рубцово-спаечных процессах.
Если оперативное лечение не показано или его нельзя осуществить по общим показаниям, больного укладывают на щит в положении на спине. Головной конец кровати приподнимают. Вытяжение осуществляют с помощью петли Глиссона, специальной клеммы за теменные бугры или с помощью лямок за подмышечные впадины с применением специального валика.
Большое значение имеет правильный уход за больными: осторожное поворачивание, протирание кожи спиртом, устранение отвисания стоп подкладыванием под их подошвы фанерных ящиков, устранение давления на крестец и пятки подкладыванием под таз надутого резинового круга, а под пятки – ватно-марлевых «бубликов». Постель должна быть чистой, ровной, без складок. При образовании пролежней назначают перевязки, ультрафиолетовое облучение, а с целью профилактики развития тугоподвижности суставов конечности фиксируют в функционально выгодном положении съемными гипсовыми шинами или обкладывают их мешочками с песком. Профилактика инфицирования мочевых путей заключается в эвакуации мочи через наложенный надлобковый свищ (при полном разрыве спинного мозга) или постоянный катетер (при неполном разрыве или сдавлении спинного мозга). При упорных запорах, если клизмы и слабительные средства не дают эффекта, каловые массы из прямой кишки удаляют механическим путем (пальцем). Своевременное опорожнение прямой кишки препятствует угасанию сильно ослабленных рефлексов, тонизирует функцию сфинктеров. Массаж, лечебная физкультура, общие ванны, физиотерапевтическое лечение (озокеритотерапия, грязелечение и др.) оказывают благоприятное влияние на питание тканей и восстановительные процессы. После образования костной мозоли в области поврежденного позвонка больному назначают массаж, лечебную гимнастику, грязелечение, ортопедические аппараты и обувь, обучают ходьбе в манеже.
Летальность при переломах позвоночного столба с повреждением спинного мозга в среднем составляет 25–30 %.
Повреждения грудной клетки и органов грудной полости
Закрытая травма живота. Повреждения органов брюшной полости
Переломы костей
Трудоспособность восстанавливается через 5–7 недель.
Осложнения переломов позвоночного столба.
Перелом тела позвонка нередко сочетается с разрывом связочного аппарата, переломом дуги, отростков и др. При этом возникает перелом-вывих со сдавлением спинного мозга. Последнее может возникнуть также и при повреждениях позвоночного столба, вызванных сгибательно-вращательным механизмом травмы. Повреждение содержимого спинно-мозгового канала может быть вызвано и оскольчатым переломом тела позвонка, когда один из фрагментов, смещаясь, приводит к сдавлению или разрыву оболочек или вещества спинного мозга. Этот вид повреждения часто сопровождается шоком, требующим специальных лечебных мер для выведения больного из этого состояния.
Различают острое, раннее и позднее сдавление спинного мозга.
Острое сдавление спинного мозга наступает в момент травмы, когда повреждается вещество спинного мозга фрагментами тела поврежденного позвонка, дуги или раздавленным и смещенным межпозвоночным диском. Вещество спинного мозга может быть сдавлено и излившейся кровью (гематомой).
Раннее сдавление спинного мозга возникает по истечении нескольких часов или суток после травмы. Вызывается оно вследствие вторичного смещения костных фрагментов при неправильной транспортировке пострадавшего или неумелом перемещении его с носилок на стол для рентгенологического исследования, ортопедическую койку и др. Оно может быть вызвано и нарастающей гематомой или увеличивающимся отеком вещества спинного мозга.
Позднее сдавление спинного мозга возникает через несколько месяцев после травмы в результате формирования спаек, костной мозоли или кистозных изменений.
Разрыв спинного мозга на уровне верхних шейных позвонков сопровождается вялым параличом конечностей и расстройством функции тазовых органов. Тело, за исключением лица, нечувствительно.
При полном разрыве спинного мозга на уровне нижних шейных и I грудного позвонков наступает полный вялый паралич верхних конечностей, мышц туловища, нижних конечностей, расстройство функции тазовых органов. Так называемая триада Горнера (сужение зрачка и глазной щели, западение глазного яблока) дополнительно подтверждает уровень повреждения. Паралич ног, нарушение функции тазовых органов и соответствующих отделов туловища развиваются при разрыве спинного мозга на уровне VII шейного – X грудного позвонков. При разрыве спинного мозга на уровне XI–XII грудных позвонков, что соответствует поясничному сегменту, наступают вялые параличи ног, расстройство функции тазовых органов, но брюшные рефлексы сохранены.
Стойкое нарушение функции тазовых органов при отсутствии параличей и парезов нижних конечностей свидетельствует о повреждении крестцового сегмента (I и II поясничные позвонки). Параличи вначале вялые, а со временем приобретают спастический характер. В связи с расстройствами кровообращения быстро развиваются пролежни в области крестца и пяток, возникает тяжелое состояние больного, формируется тугоподвижность суставов, развиваются цистит, пиелит и пиелонефрит. Больные зачастую умирают от сепсиса. Если со временем зона отсутствия чувствительности уменьшается, появляются движения, которых раньше не было, это говорит о неполном разрыве спинного мозга.
Лечение
У больных с переломом позвоночного столба, осложненным повреждением спинного мозга, проводят мероприятия, направленные на лечение самого повреждения и на предупреждение развития осложнений, вызванных нарушением функции спинного мозга.С лечебной или профилактической целью проводят противоотечную терапию. Прозерин, галантамин, дибазол, тиамин в сочетании с электрофорезом йодистого калия способствуют ускорению восстановительных процессов в спинном мозге. Для профилактики застойных явлений в легких и развития пневмонии назначают дыхательную гимнастику и антибактериальную терапию. При сдавлении или частичном повреждении мозга подвывихнутым позвонком или его осколком показано неотложное оперативное вмешательство. Его также производят при нарастании явлений сдавления спинного мозга гематомой и при развивающихся позже рубцово-спаечных процессах.
Если оперативное лечение не показано или его нельзя осуществить по общим показаниям, больного укладывают на щит в положении на спине. Головной конец кровати приподнимают. Вытяжение осуществляют с помощью петли Глиссона, специальной клеммы за теменные бугры или с помощью лямок за подмышечные впадины с применением специального валика.
Большое значение имеет правильный уход за больными: осторожное поворачивание, протирание кожи спиртом, устранение отвисания стоп подкладыванием под их подошвы фанерных ящиков, устранение давления на крестец и пятки подкладыванием под таз надутого резинового круга, а под пятки – ватно-марлевых «бубликов». Постель должна быть чистой, ровной, без складок. При образовании пролежней назначают перевязки, ультрафиолетовое облучение, а с целью профилактики развития тугоподвижности суставов конечности фиксируют в функционально выгодном положении съемными гипсовыми шинами или обкладывают их мешочками с песком. Профилактика инфицирования мочевых путей заключается в эвакуации мочи через наложенный надлобковый свищ (при полном разрыве спинного мозга) или постоянный катетер (при неполном разрыве или сдавлении спинного мозга). При упорных запорах, если клизмы и слабительные средства не дают эффекта, каловые массы из прямой кишки удаляют механическим путем (пальцем). Своевременное опорожнение прямой кишки препятствует угасанию сильно ослабленных рефлексов, тонизирует функцию сфинктеров. Массаж, лечебная физкультура, общие ванны, физиотерапевтическое лечение (озокеритотерапия, грязелечение и др.) оказывают благоприятное влияние на питание тканей и восстановительные процессы. После образования костной мозоли в области поврежденного позвонка больному назначают массаж, лечебную гимнастику, грязелечение, ортопедические аппараты и обувь, обучают ходьбе в манеже.
Летальность при переломах позвоночного столба с повреждением спинного мозга в среднем составляет 25–30 %.
Повреждения грудной клетки и органов грудной полости
Среди повреждений грудной клетки различают: сотрясение, сдавление и ушиб.
Любое повреждение грудной клетки в большей или меньшей степени сопровождается нарушением важнейшего физиологического акта организма – дыхания.
Сотрясение грудной клетки возникает при воздействии на человека взрывной волны (при бомбардировках, землетрясениях, взрывных работах и др.). Состояние пострадавших отличается высокой степенью тяжести, так как при этом происходит нарушение функции сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной системы (шок).
Сдавление грудной клетки возникает при действии на нее двух твердых тел в противоположных направлениях (буфера вагонов, придавливание грудной клетки при обвале горных пород и пр.) Наиболее тяжелым последствием этого повреждения является застойное кровоизлияние (травматическое удушье), выражающееся в появлении на коже головы, шеи, верхней части грудной клетки точечных кровоизлияний. Такие же кровоизлияния имеются на слизистых оболочках ротовой полости, склерах. Иногда возникает отек головы и шеи. Причиной данных симптомов является внезапное повышение внутригрудного давления и выход крови из сосудов грудной полости в верхнюю полую вену, вены головы и шеи.
Вышеперечисленные виды травм грудной клетки редко являются следствием зимнего травматизма, при котором значительно чаще наблюдается ушиб грудной клетки.
Ушиб грудной клетки является следствием воздействия на нее тяжелого, быстро действующего агента или падения на твердую поверхность, нередко сопровождающегося переломом ребер и повреждением органов грудной полости.
Наиболее опасным при ушибе грудной клетки является повреждение ткани легкого и плевры, в результате чего возникает пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной полости в результате повреждения легочной ткани), подкожная эмфизема (наличие воздуха в подкожной клетчатке) и гемоторакс (скопление крови в плевральной полости вследствие повреждения сосудов ткани легкого и грудной клетки). Повреждение сердца, крупных сосудов и бронхов при ушибе грудной клетки отмечается редко.
Осложнением закрытой травмы легких является так называемое влажное легкое. В основе его развития лежат повышенная секреция бронхиальных желез и нарушение дренажной функции легких, что приводит к скоплению в бронхах большого количества слизи. Состояние больных при этом тяжелое. Отмечаются удушье, чувство страха и нехватки воздуха, выраженная одышка – до 40–50 дыханий в 1 минуту, дыхание поверхностное, шумное, прерывистое, иногда клокочущее. Пульс слабого наполнения, частый, при выслушивании грудной клетки определяются множественные влажные хрипы.
Первая помощь при закрытой травме груди– введение обезболивающих средств, в случаях пневмоторакса – дренирование плевральной полости, введение сердечных, сосудистых средств, оксигенотерапия. Больных направляют в хирургический стационар, где лечение проводят в зависимости от характера повреждения и состояния больного.
Лечениезакрытых травм грудной клетки в основном консервативное, к срочной операции прибегают лишь при продолжающемся кровотечении.
Любое повреждение грудной клетки в большей или меньшей степени сопровождается нарушением важнейшего физиологического акта организма – дыхания.
Сотрясение грудной клетки возникает при воздействии на человека взрывной волны (при бомбардировках, землетрясениях, взрывных работах и др.). Состояние пострадавших отличается высокой степенью тяжести, так как при этом происходит нарушение функции сердечно-сосудистой, дыхательной и нервной системы (шок).
Сдавление грудной клетки возникает при действии на нее двух твердых тел в противоположных направлениях (буфера вагонов, придавливание грудной клетки при обвале горных пород и пр.) Наиболее тяжелым последствием этого повреждения является застойное кровоизлияние (травматическое удушье), выражающееся в появлении на коже головы, шеи, верхней части грудной клетки точечных кровоизлияний. Такие же кровоизлияния имеются на слизистых оболочках ротовой полости, склерах. Иногда возникает отек головы и шеи. Причиной данных симптомов является внезапное повышение внутригрудного давления и выход крови из сосудов грудной полости в верхнюю полую вену, вены головы и шеи.
Вышеперечисленные виды травм грудной клетки редко являются следствием зимнего травматизма, при котором значительно чаще наблюдается ушиб грудной клетки.
Ушиб грудной клетки является следствием воздействия на нее тяжелого, быстро действующего агента или падения на твердую поверхность, нередко сопровождающегося переломом ребер и повреждением органов грудной полости.
Наиболее опасным при ушибе грудной клетки является повреждение ткани легкого и плевры, в результате чего возникает пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной полости в результате повреждения легочной ткани), подкожная эмфизема (наличие воздуха в подкожной клетчатке) и гемоторакс (скопление крови в плевральной полости вследствие повреждения сосудов ткани легкого и грудной клетки). Повреждение сердца, крупных сосудов и бронхов при ушибе грудной клетки отмечается редко.
Осложнением закрытой травмы легких является так называемое влажное легкое. В основе его развития лежат повышенная секреция бронхиальных желез и нарушение дренажной функции легких, что приводит к скоплению в бронхах большого количества слизи. Состояние больных при этом тяжелое. Отмечаются удушье, чувство страха и нехватки воздуха, выраженная одышка – до 40–50 дыханий в 1 минуту, дыхание поверхностное, шумное, прерывистое, иногда клокочущее. Пульс слабого наполнения, частый, при выслушивании грудной клетки определяются множественные влажные хрипы.
Первая помощь при закрытой травме груди– введение обезболивающих средств, в случаях пневмоторакса – дренирование плевральной полости, введение сердечных, сосудистых средств, оксигенотерапия. Больных направляют в хирургический стационар, где лечение проводят в зависимости от характера повреждения и состояния больного.
Лечениезакрытых травм грудной клетки в основном консервативное, к срочной операции прибегают лишь при продолжающемся кровотечении.
Закрытая травма живота. Повреждения органов брюшной полости
Повреждения живота относятся к редким (1,5–5 %), но тяжелым травмам. Они трудно диагностируются, тяжело протекают и требуют раннего и исчерпывающего оперативного лечения, тщательного ведения больного в послеоперационном периоде и отличаются большим количеством осложнений и высокой летальностью.
Повреждения органов брюшной полости возникают вследствие прямого действия повреждающей силы (удар по животу, падение на живот). Степень повреждения находится в прямой зависимости от силы удара и состояния организма в момент травмы. Играет роль и состояние брюшной стенки в момент травмы – эластичность, жировая прослойка, тонус мышц, а также наполнение полых органов. Например, разрыв желудка, мочевого пузыря более вероятен при наполненных органах.
Основной опасностью при повреждении органов брюшной полости являются развивающиеся кровотечение (обычно разрыв неполых органов) и перитонит (при разрыве полых органов). Встречаются и одновременные повреждения как неполых, так и полых органов, которые в ряде случаев сочетаются с повреждением черепа, опорно-двигательного аппарата. Кроме непосредственной травмы живота, повреждения печени и селезенки могут быть вызваны отломками нижних ребер при их переломе. В большинстве случаев закрытая травма живота сопровождается развитием шока.
Клиническая картинапри всех повреждениях органов брюшной полости характеризуется резкими болями в животе, рефлекторным напряжением мышц передней брюшной стенки, явлениями шока.
При повреждении неполых органов клинические признаки определяются внутрибрюшным кровотечением, раздражением брюшины и травматическим шоком. Больные жалуются на боли в животе, слабость, головокружение. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижено. При осмотре живота можно определить наличие ссадин, кровоизлияний в брюшную стенку. Живот втянут, напряжен, пальпация его болезненна. Положение больного может быть вынужденное – полусидячее, так как скопление крови в горизонтальном положении больного под диафрагмой вызывает усиление болей – симптом «ваньки-встаньки». Пальпация живота выявляет зону выраженной болезненности с положительными симптомами раздражения брюшины без выраженной мышечной защиты.
Возможен такой разрыв печени, селезенки, при котором вначале происходит кровоизлияние под соединительно-тканную капсулу органа, а затем по мере нарастания гематомы происходят разрыв капсулы и кровоизлияние в свободную брюшную полость. В этих случаях состояние больного после травмы удовлетворительное, но через несколько часов или дней внезапно ухудшается, появляются резкие боли в животе и развивается клиническая картина внутрибрюшного кровотечения.
При подозрении на закрытое повреждение неполых органов брюшной полости для уточнения диагноза выполняют пункцию живота или лапароскопию.
Установленный диагноз внутрибрюшного кровотечения при закрытой травме неполых органов, разрыве сосудов определяет показания к экстренной операции.
Разрыв полых органов (желудка, кишечника, желчного, мочевого пузыря) сопровождается выходом в свободную брюшную полость инфицированного содержимого с выраженным раздражающим действием на брюшину желудочного сока, желчи, тонкокишечного содержимого, мочи, кала. Распространяясь по свободной брюшной полости, инифицированное содержимое вызывает воспаление брюшины – перитонит. Вследствие резкого раздражения брюшины сразу же после травмы появляются сильные боли в животе, локализация которых определяется повреждением того или иного органа: так, при разрыве желудка, двенадцатиперстной кишки острая боль вначале наблюдается в верхней половине живота. При разрыве мочевого пузыря боли вначале локализуются в нижних отделах живота. По мере распространения воспаления брюшины боли определяются по всему животу. Кроме болей в животе, возможны тошнота, рвота, при обследовании больных определяют учащение пульса, при наличии шока – снижение артериального давления, признаки раздражения брюшины. При разрыве мочевого пузыря отмечаются боли, болезненность при пальпации живота и нарушение мочеиспускания, при катетеризации мочевого пузыря мочи не получают. Для уточнения диагноза при подозрении на повреждение органов живота используют лапароскопию.
Лечениепри закрытых повреждениях органов брюшной полости только оперативное. Его цель – остановить кровотечение и ликвидировать источник поступления в брюшную полость содержимого полого органа. Операцию выполняют в экстренном порядке.
Повреждения органов брюшной полости возникают вследствие прямого действия повреждающей силы (удар по животу, падение на живот). Степень повреждения находится в прямой зависимости от силы удара и состояния организма в момент травмы. Играет роль и состояние брюшной стенки в момент травмы – эластичность, жировая прослойка, тонус мышц, а также наполнение полых органов. Например, разрыв желудка, мочевого пузыря более вероятен при наполненных органах.
Основной опасностью при повреждении органов брюшной полости являются развивающиеся кровотечение (обычно разрыв неполых органов) и перитонит (при разрыве полых органов). Встречаются и одновременные повреждения как неполых, так и полых органов, которые в ряде случаев сочетаются с повреждением черепа, опорно-двигательного аппарата. Кроме непосредственной травмы живота, повреждения печени и селезенки могут быть вызваны отломками нижних ребер при их переломе. В большинстве случаев закрытая травма живота сопровождается развитием шока.
Клиническая картинапри всех повреждениях органов брюшной полости характеризуется резкими болями в животе, рефлекторным напряжением мышц передней брюшной стенки, явлениями шока.
При повреждении неполых органов клинические признаки определяются внутрибрюшным кровотечением, раздражением брюшины и травматическим шоком. Больные жалуются на боли в животе, слабость, головокружение. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижено. При осмотре живота можно определить наличие ссадин, кровоизлияний в брюшную стенку. Живот втянут, напряжен, пальпация его болезненна. Положение больного может быть вынужденное – полусидячее, так как скопление крови в горизонтальном положении больного под диафрагмой вызывает усиление болей – симптом «ваньки-встаньки». Пальпация живота выявляет зону выраженной болезненности с положительными симптомами раздражения брюшины без выраженной мышечной защиты.
Возможен такой разрыв печени, селезенки, при котором вначале происходит кровоизлияние под соединительно-тканную капсулу органа, а затем по мере нарастания гематомы происходят разрыв капсулы и кровоизлияние в свободную брюшную полость. В этих случаях состояние больного после травмы удовлетворительное, но через несколько часов или дней внезапно ухудшается, появляются резкие боли в животе и развивается клиническая картина внутрибрюшного кровотечения.
При подозрении на закрытое повреждение неполых органов брюшной полости для уточнения диагноза выполняют пункцию живота или лапароскопию.
Установленный диагноз внутрибрюшного кровотечения при закрытой травме неполых органов, разрыве сосудов определяет показания к экстренной операции.
Разрыв полых органов (желудка, кишечника, желчного, мочевого пузыря) сопровождается выходом в свободную брюшную полость инфицированного содержимого с выраженным раздражающим действием на брюшину желудочного сока, желчи, тонкокишечного содержимого, мочи, кала. Распространяясь по свободной брюшной полости, инифицированное содержимое вызывает воспаление брюшины – перитонит. Вследствие резкого раздражения брюшины сразу же после травмы появляются сильные боли в животе, локализация которых определяется повреждением того или иного органа: так, при разрыве желудка, двенадцатиперстной кишки острая боль вначале наблюдается в верхней половине живота. При разрыве мочевого пузыря боли вначале локализуются в нижних отделах живота. По мере распространения воспаления брюшины боли определяются по всему животу. Кроме болей в животе, возможны тошнота, рвота, при обследовании больных определяют учащение пульса, при наличии шока – снижение артериального давления, признаки раздражения брюшины. При разрыве мочевого пузыря отмечаются боли, болезненность при пальпации живота и нарушение мочеиспускания, при катетеризации мочевого пузыря мочи не получают. Для уточнения диагноза при подозрении на повреждение органов живота используют лапароскопию.
Лечениепри закрытых повреждениях органов брюшной полости только оперативное. Его цель – остановить кровотечение и ликвидировать источник поступления в брюшную полость содержимого полого органа. Операцию выполняют в экстренном порядке.
Переломы костей
Перелом кости – частичное или полное нарушение целости кости, вызванное быстродействующей силой или возникающее вследствие патологического состояния кости и сопровождающееся повреждением мягких тканей.
Переломы костей составляют 6–7 % по отношению ко всем закрытым травмам. Чаще всего наблюдают переломы костей кисти и стопы (более 60 %); переломы костей предплечья и голени распределяются одинаково и составляются вместе 20 %, ребер и грудины – 6 %; значительно реже встречаются переломы лопатки (0,3 %), позвонков (0,5 %), таза (0,6 %), бедренной кости – 0,9 %.
Важное значение имеют следующие виды переломов:
1) открытые – перелом кости сопровождается повреждением кожных покровов, что создает условия для его инфицирования и ухудшает процесс восстановления костной ткани;
2) со смещением отломков, когда требуется обязательная репозиция для восстановления анатомической формы кости;
3) осложненные – когда отмечается повреждение органов, расположенных в непосредственной близости к месту перелома (повреждение ткани мозга при переломе костей черепа, повреждение мочевого пузыря при переломе костей таза и пр.).
Боль в зоне перелома возникает сразу после травмы. Она несколько уменьшается в покое и усиливается при всяком движении. Боль тем интенсивнее, чем значительнее повреждение тканей в зоне перелома. Локализация места перелома кости устанавливается с помощью ее пальпации на всем протяжении. Место перелома имеет более выраженную болезненность по сравнению с окружающими его участками тканей. Нередко боль в месте перелома выявляется при создании нагрузки на кость.
Нарушение функции конечности – не всегда типичный симптом перелома. Чаще всего он выявляется при переломах костей конечностей.
Деформация органа (конечности) в зоне расположения перелома имеет место при смещении костных отломков. Чем больше смещение, тем выраженнее деформация конечности. Однако следует помнить, что отсутствие этого признака не исключает наличия перелома кости.
Подвижность кости в зоне травмы – абсолютный признак перелома. В то же время отсутствие подвижности не исключает наличия перелома.
Крепитация отмечается при патологической подвижности костных отломков и вызывается трением их концов друг о друга. Проверять этот признак следует с большой осторожностью.
Значительные переломы костей нередко сопровождаются нарушением общего состояния больного: возникает кровопотеря, развивается картина шока, появляется бессонница.
Для диагностики перелома необходимо правильно провести осмотр больного, ощупывание зоны перелома и сделать рентгенограмму костей.
Осмотр больного с травмой должен производиться при обязательном освобождении его от одежды. При этом необходимо обращать внимание на состояние симметричных участков тела – осматривать поврежденный участок и такой же участок вне зоны травмы. Во время осмотра необходимо обращать внимание на общее состояние больного, чтобы не пропустить сопутствующих изменений со стороны внутренних органов, возникшие вследствие травмы: внутреннее кровотечение, пневмоторакс, повреждение мозга и прочее, а также со стороны органов, расположенных в зоне самого перелома: повреждение нервов, крупных сосудов, суставов.
Осмотр конечностей при травме следует сопровождать измерением их длины для выявления укорочения, связанного со смещением костных отломков.
Ощупывание зоны предполагаемого перелома должно производиться с большой осторожностью, особенно когда хотят установить наличие признака патологической подвижности.
Рентгенограмма кости должна быть выполнена в 2 проекциях – переднезадней и боковой. Рентгенографическое исследование дает возможность точно установить локализацию перелома и определить его характер.
Первая помощь при переломах костей
При переломе на месте происшествия для предупреждения развития шока больному вводят подкожно 1–1,5 мл 1%-ного раствора морфина или пантопона. После этого производят иммобилизацию поврежденной части тела, чтобы предупредить развитие осложнений от смещения отломков костей при транспортировке больного. В случае наличия раны на коже обязательно накладывается асептическая повязка. При сильном кровотечении выполняются необходимые мероприятия по его временной остановке.
Иммобилизация частей тела для транспортировки больного с переломом костей производится любым имеющимся под руками материалом. Лучше всего для этого использовать специальные средства – транспортные шины.
Всегда следует помнить, что при наложении любой шины иммобилизуют (обездвиживают) оба сустава, в состав которых входит данная кость. Необходимо, чтобы транспортная шина была достаточно прочной, чтобы не сломаться во время транспортировки и противостоять движению костных отломков, несмотря на возможное сокращение мышц поврежденной конечности. Длина шины должна соответствовать участку конечности, подлежащему иммобилизации.
Из специальных транспортных шин наибольшее распространение получили проволочная шина Крамера и деревянная шина Дитерихса.
Шина Крамера благодаря своей конструкции легко моделируется и принимает необходимую форму для фиксации конечности. При ее наложении между металлом и тканями тела должна быть помещена мягкая прокладка.
Шина Дитерихса применяется для иммобилизации нижней конечности. Она состоит из двух складных деревянных шин, меняющих свою длину в зависимости от длины конечности, подставки для стопы («подошвы») и закрутки. Длинная часть шины прикрепляется к боковой наружной поверхности конечности, таза и туловища так, чтобы костылем она упиралась в подмышечную впадину. Короткая часть шины укрепляется по внутренней поверхности голени и бедра так, чтобы костылем она упиралась в промежность. Обе половины шины соединяются поперечной дощечкой. Между этой дощечкой и подошвенной поверхностью стопы расстояние должно быть не менее 12 см. К подошве поврежденной конечности прибинтовывается специальная деревянная «подошва», которая с помощью веревочной закрутки вытягивает конечность по длине, усиливая иммобилизацию.
Для иммобилизации шеи при переломе шейных позвонков используется ватный воротник.
Важное значение при оказании первой помощи при переломе костей должно быть уделено транспортировке пострадавшего к месту оказания ему врачебной помощи. Во время транспортировки главное внимание обращается на сохранение неподвижности зоны повреждения. Так, при переломе позвоночника пострадавшего кладут на деревянный щит, лежащий на носилках. При переломе шейного отдела позвоночника необходима фиксация головы. При переломе костей таза обеим нижним конечностям придается физиологическое сгибательное положение.
При открытых переломах возможно развитие инфекции. В зависимости от массивности и характера травмы повреждение мягких тканей при открытых переломах может быть весьма разнообразным – от обширных ран кожи до весьма ограниченных точечных ранений мышц и кожи, вызванных концами фрагментов поврежденной кости.
Первая помощь при открытых переломах заключается во временной остановке кровотечения, наложении асептической повязки и средств транспортной иммобилизации, введении противостолбнячной, а при загрязнении мягких тканей землей – и противогангренозной сывороток, быстрой доставке больного в лечебное учреждение. Если открытый перелом сопровождается шоком, то операцию, если нет жизненных показаний (ранение крупного сосуда), не проводят. Вначале выводят больного из шокового состояния, а затем, после тщательного клинического и рентгенологического обследования, а также уточнения характера и объема хирургического вмешательства, снимают временную фиксацию и приступают к операции.
Обезболивание проводят с учетом характера травмы и особенностей больного (его возраст, перенесенные заболевания, состояние внутренних органов, особенно сердечно-сосудистой и дыхательной систем и др.).
Под правильным стоянием костных отломков следует понимать близкое соприкосновение поверхностей перелома при сохранении анатомической оси кости. Если при переломе имеет место смещение костных отломков, то его необходимо устранить – произвести репозицию костных отломков.
Репозиция костных отломков выполняется закрытым способом или с помощью хирургического вмешательства (открытым способом).
Закрытая репозиция может быть осуществлена одномоментно (ручным способом или с помощью специального аппарата) и постепенно (с помощью скелетного вытяжения). Обязательным условием при проведении закрытой репозиции костных отломков является придание органу физиологического положения (чаще речь идет о физиологическом положении конечности), что не удается выполнить без хорошей анестезии зоны перелома. В настоящее время для обезболивания широко применяется местная анестезия. Для этого в зону перелома (в гематому между костными отломками) при строжайшем соблюдении асептики вводят до 20 мл 2%-ного раствора новокаина.
В тех случаях, когда одномоментная ручная или аппаратная репозиция не удается (особенно это относится к переломам костей нижних конечностей), приходится прибегать к постепенной репозиции отломков костей с помощью скелетного вытяжения.
Репозиция с помощью скелетного вытяжения применяется для устранения смещения костей при переломе бедренной кости костей голени. Скелетное вытяжение осуществляется путем тяги, точкой приложения которой является кость.
Контроль репозиции осуществляется с помощью динамического рентгенографического исследования.
Открытая репозиция (оперативное лечение переломов) заключается в обнажении концов кости в зоне перелома, сближении их и фиксации различными способами.
Она осуществляется в тех случаях, когда не удается репозиция перелома закрытым способом. Обычно это возникает при наличии препятствия к вправлению отломков (наличие мышц между концами сломанной кости). К открытой репозиции также приходится прибегать и тогда, когда один из отломков является местом прикрепления мощных мышц (надколенник, бугор пяточной кости, локтевой отросток), и у больных преклонного возраста, так как длительное неподвижное пребывание их на скелетном вытяжений может привести к образованию пролежней и застойных явлений в легких.
Переломы костей составляют 6–7 % по отношению ко всем закрытым травмам. Чаще всего наблюдают переломы костей кисти и стопы (более 60 %); переломы костей предплечья и голени распределяются одинаково и составляются вместе 20 %, ребер и грудины – 6 %; значительно реже встречаются переломы лопатки (0,3 %), позвонков (0,5 %), таза (0,6 %), бедренной кости – 0,9 %.
Важное значение имеют следующие виды переломов:
1) открытые – перелом кости сопровождается повреждением кожных покровов, что создает условия для его инфицирования и ухудшает процесс восстановления костной ткани;
2) со смещением отломков, когда требуется обязательная репозиция для восстановления анатомической формы кости;
3) осложненные – когда отмечается повреждение органов, расположенных в непосредственной близости к месту перелома (повреждение ткани мозга при переломе костей черепа, повреждение мочевого пузыря при переломе костей таза и пр.).
Клиническая картина
Основными симптомами перелома являются: боль, нарушение функции конечности, деформация и укорочение конечности, подвижность кости в зоне травмы, крепитация костных отломков.Боль в зоне перелома возникает сразу после травмы. Она несколько уменьшается в покое и усиливается при всяком движении. Боль тем интенсивнее, чем значительнее повреждение тканей в зоне перелома. Локализация места перелома кости устанавливается с помощью ее пальпации на всем протяжении. Место перелома имеет более выраженную болезненность по сравнению с окружающими его участками тканей. Нередко боль в месте перелома выявляется при создании нагрузки на кость.
Нарушение функции конечности – не всегда типичный симптом перелома. Чаще всего он выявляется при переломах костей конечностей.
Деформация органа (конечности) в зоне расположения перелома имеет место при смещении костных отломков. Чем больше смещение, тем выраженнее деформация конечности. Однако следует помнить, что отсутствие этого признака не исключает наличия перелома кости.
Подвижность кости в зоне травмы – абсолютный признак перелома. В то же время отсутствие подвижности не исключает наличия перелома.
Крепитация отмечается при патологической подвижности костных отломков и вызывается трением их концов друг о друга. Проверять этот признак следует с большой осторожностью.
Значительные переломы костей нередко сопровождаются нарушением общего состояния больного: возникает кровопотеря, развивается картина шока, появляется бессонница.
Для диагностики перелома необходимо правильно провести осмотр больного, ощупывание зоны перелома и сделать рентгенограмму костей.
Осмотр больного с травмой должен производиться при обязательном освобождении его от одежды. При этом необходимо обращать внимание на состояние симметричных участков тела – осматривать поврежденный участок и такой же участок вне зоны травмы. Во время осмотра необходимо обращать внимание на общее состояние больного, чтобы не пропустить сопутствующих изменений со стороны внутренних органов, возникшие вследствие травмы: внутреннее кровотечение, пневмоторакс, повреждение мозга и прочее, а также со стороны органов, расположенных в зоне самого перелома: повреждение нервов, крупных сосудов, суставов.
Осмотр конечностей при травме следует сопровождать измерением их длины для выявления укорочения, связанного со смещением костных отломков.
Ощупывание зоны предполагаемого перелома должно производиться с большой осторожностью, особенно когда хотят установить наличие признака патологической подвижности.
Рентгенограмма кости должна быть выполнена в 2 проекциях – переднезадней и боковой. Рентгенографическое исследование дает возможность точно установить локализацию перелома и определить его характер.
Первая помощь при переломах костей
При переломе на месте происшествия для предупреждения развития шока больному вводят подкожно 1–1,5 мл 1%-ного раствора морфина или пантопона. После этого производят иммобилизацию поврежденной части тела, чтобы предупредить развитие осложнений от смещения отломков костей при транспортировке больного. В случае наличия раны на коже обязательно накладывается асептическая повязка. При сильном кровотечении выполняются необходимые мероприятия по его временной остановке.
Иммобилизация частей тела для транспортировки больного с переломом костей производится любым имеющимся под руками материалом. Лучше всего для этого использовать специальные средства – транспортные шины.
Всегда следует помнить, что при наложении любой шины иммобилизуют (обездвиживают) оба сустава, в состав которых входит данная кость. Необходимо, чтобы транспортная шина была достаточно прочной, чтобы не сломаться во время транспортировки и противостоять движению костных отломков, несмотря на возможное сокращение мышц поврежденной конечности. Длина шины должна соответствовать участку конечности, подлежащему иммобилизации.
Из специальных транспортных шин наибольшее распространение получили проволочная шина Крамера и деревянная шина Дитерихса.
Шина Крамера благодаря своей конструкции легко моделируется и принимает необходимую форму для фиксации конечности. При ее наложении между металлом и тканями тела должна быть помещена мягкая прокладка.
Шина Дитерихса применяется для иммобилизации нижней конечности. Она состоит из двух складных деревянных шин, меняющих свою длину в зависимости от длины конечности, подставки для стопы («подошвы») и закрутки. Длинная часть шины прикрепляется к боковой наружной поверхности конечности, таза и туловища так, чтобы костылем она упиралась в подмышечную впадину. Короткая часть шины укрепляется по внутренней поверхности голени и бедра так, чтобы костылем она упиралась в промежность. Обе половины шины соединяются поперечной дощечкой. Между этой дощечкой и подошвенной поверхностью стопы расстояние должно быть не менее 12 см. К подошве поврежденной конечности прибинтовывается специальная деревянная «подошва», которая с помощью веревочной закрутки вытягивает конечность по длине, усиливая иммобилизацию.
Для иммобилизации шеи при переломе шейных позвонков используется ватный воротник.
Важное значение при оказании первой помощи при переломе костей должно быть уделено транспортировке пострадавшего к месту оказания ему врачебной помощи. Во время транспортировки главное внимание обращается на сохранение неподвижности зоны повреждения. Так, при переломе позвоночника пострадавшего кладут на деревянный щит, лежащий на носилках. При переломе шейного отдела позвоночника необходима фиксация головы. При переломе костей таза обеим нижним конечностям придается физиологическое сгибательное положение.
При открытых переломах возможно развитие инфекции. В зависимости от массивности и характера травмы повреждение мягких тканей при открытых переломах может быть весьма разнообразным – от обширных ран кожи до весьма ограниченных точечных ранений мышц и кожи, вызванных концами фрагментов поврежденной кости.
Первая помощь при открытых переломах заключается во временной остановке кровотечения, наложении асептической повязки и средств транспортной иммобилизации, введении противостолбнячной, а при загрязнении мягких тканей землей – и противогангренозной сывороток, быстрой доставке больного в лечебное учреждение. Если открытый перелом сопровождается шоком, то операцию, если нет жизненных показаний (ранение крупного сосуда), не проводят. Вначале выводят больного из шокового состояния, а затем, после тщательного клинического и рентгенологического обследования, а также уточнения характера и объема хирургического вмешательства, снимают временную фиксацию и приступают к операции.
Обезболивание проводят с учетом характера травмы и особенностей больного (его возраст, перенесенные заболевания, состояние внутренних органов, особенно сердечно-сосудистой и дыхательной систем и др.).
Лечение переломов костей
Лечение переломов костей имеет главную цель – восстановить анатомическую целостность поврежденной кости и физиологическую функцию поврежденного органа. Для выполнения этой задачи необходимы правильное стояние костных отломков, фиксация их в неподвижном состоянии и создание условий для процесса регенерации костной ткани в зоне перелома. Невыполнение этих трех требований приводит к серьезным осложнениям.Под правильным стоянием костных отломков следует понимать близкое соприкосновение поверхностей перелома при сохранении анатомической оси кости. Если при переломе имеет место смещение костных отломков, то его необходимо устранить – произвести репозицию костных отломков.
Репозиция костных отломков выполняется закрытым способом или с помощью хирургического вмешательства (открытым способом).
Закрытая репозиция может быть осуществлена одномоментно (ручным способом или с помощью специального аппарата) и постепенно (с помощью скелетного вытяжения). Обязательным условием при проведении закрытой репозиции костных отломков является придание органу физиологического положения (чаще речь идет о физиологическом положении конечности), что не удается выполнить без хорошей анестезии зоны перелома. В настоящее время для обезболивания широко применяется местная анестезия. Для этого в зону перелома (в гематому между костными отломками) при строжайшем соблюдении асептики вводят до 20 мл 2%-ного раствора новокаина.
В тех случаях, когда одномоментная ручная или аппаратная репозиция не удается (особенно это относится к переломам костей нижних конечностей), приходится прибегать к постепенной репозиции отломков костей с помощью скелетного вытяжения.
Репозиция с помощью скелетного вытяжения применяется для устранения смещения костей при переломе бедренной кости костей голени. Скелетное вытяжение осуществляется путем тяги, точкой приложения которой является кость.
Контроль репозиции осуществляется с помощью динамического рентгенографического исследования.
Открытая репозиция (оперативное лечение переломов) заключается в обнажении концов кости в зоне перелома, сближении их и фиксации различными способами.
Она осуществляется в тех случаях, когда не удается репозиция перелома закрытым способом. Обычно это возникает при наличии препятствия к вправлению отломков (наличие мышц между концами сломанной кости). К открытой репозиции также приходится прибегать и тогда, когда один из отломков является местом прикрепления мощных мышц (надколенник, бугор пяточной кости, локтевой отросток), и у больных преклонного возраста, так как длительное неподвижное пребывание их на скелетном вытяжений может привести к образованию пролежней и застойных явлений в легких.