Страница:
Растяжение мягких тканей возникает в случае действия на ткань двух сил в противоположных направлениях (при резком сокращении мышц). Анатомическая непрерывность ткани при этом не нарушается. Чаще всего растяжению подвергается связочный аппарат в области суставов.
Клиническая картинаи лечение растяжений практически такие же, как и при ушибах.
Разрыв мягких тканей, в отличие от растяжения, сопровождается нарушением анатомической непрерывности их. Причиной разрыва тканей является сильное растягивание их как следствие прямого или непрямого насилия.
Клинические проявленияпри разрыве мягких тканей схожи с таковыми при ушибе и растяжении, только, как правило, более выражены. В тех случаях, когда поврежденную ткань (поверхностно расположенная мышца, сухожилие) удается прощупать, можно определить наличие дефекта в ней в виде щели.
Лечениепри неполном разрыве тканей консервативное: покой, давящая повязка, в дальнейшем физиотерапия, массаж. При полном разрыве мягких тканей применяют хирургическое лечение – наложение швов, иммобилизация на 12–15 дней с последующей физиотерапией и массажем.
Повреждения головного мозга и костей черепа
Повреждения позвоночного столба
Клиническая картинаи лечение растяжений практически такие же, как и при ушибах.
Разрыв мягких тканей, в отличие от растяжения, сопровождается нарушением анатомической непрерывности их. Причиной разрыва тканей является сильное растягивание их как следствие прямого или непрямого насилия.
Клинические проявленияпри разрыве мягких тканей схожи с таковыми при ушибе и растяжении, только, как правило, более выражены. В тех случаях, когда поврежденную ткань (поверхностно расположенная мышца, сухожилие) удается прощупать, можно определить наличие дефекта в ней в виде щели.
Лечениепри неполном разрыве тканей консервативное: покой, давящая повязка, в дальнейшем физиотерапия, массаж. При полном разрыве мягких тканей применяют хирургическое лечение – наложение швов, иммобилизация на 12–15 дней с последующей физиотерапией и массажем.
Повреждения головного мозга и костей черепа
Большинство повреждений головного мозга, как и мягких тканей, при зимних видах травм являются закрытыми. К закрытым повреждениям головного мозга относятся такие, при которых нарушения мозговой ткани не сопровождаются повреждением костей черепа, сохраняется замкнутость внутричерепной полости, занятой мозгом.
Общей реакцией головного мозга на травму является развитие отека мозга.
При всех видах закрытой травмы головного мозга его вещество резко смещается грубым механическим воздействием в направлении удара. Смещение это обычно неодинаково для различных отделов, тканей и сред мозга в силу их различного физического состояния и неодинакового прикрепления мозга оболочками и их отростками, черепно-мозговыми нервами, сосудами и различными выступами черепа. Всегда повреждается сосудистая система мозга и часто отмечаются точечные и более крупные кровоизлияния.
Постоянны также нарушения внутричерепного движения крови и спинно-мозговой жидкости (ликвора). Вызванный травмой гидродинамический ликворный толчок по всей желудочковой системе приводит к растяжению, надрывам и кровоизлияниям в мозговом веществе. Сосудистые сплетения желудочков мозга вследствие раздражения их усиленно продуцируют спинно-мозговую жидкость. Одновременно задерживается ее отток, и мозговые желудочки оказываются расширенными (внутренняя водянка мозга). Спинно-мозговая жидкость может скапливаться в межоболочечном пространстве (наружная мозговая водянка). Раздражение мозговых оболочек элементами тканевого и кровяного распада стимулирует чрезмерную секрецию и способствует избыточному накоплению ликвора, что вызывает развитие отека мозгового вещества и повышение внутричерепного давления. При этом уменьшается резервное пространство черепа (разница между объемом черепа и объемом мозга), и мозг начинает испытывать давление на него костей черепа.
В зависимости от силы травмы возникают различные изменения собственно нервных клеток головного мозга. Эти изменения могут быть обратимыми и сопровождаться временными нарушениями функции нервных клеток. При более тяжелой травме могут возникать рассеянные по всему головному мозгу микроучастки омертвения. Поражение мозга приводит к различным расстройствам, сопровождающимся нарушением дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, функции вестибулярного аппарата, появлением тошноты и рвоты.
Кроме общемозговых вышеперечисленных явлений, при травме головного мозга могут отмечаться и очаговые поражения мозговой ткани, в основе их лежат более грубые изменения. Отличительной чертой открытой травмы головного мозга является наличие повреждений костей черепа и мягких тканей. Если при травме черепа повреждается твердая мозговая оболочка, травма считается проникающей, если твердая мозговая оболочка цела, травма называется непроникающей.
Первая помощь больным с травмой черепадолжна оказываться на месте происшествия. Находящегося в бессознательном состоянии больного нельзя трясти, поднимать. Необходимо сохранить его горизонтальное положение. Обращается внимание на состояние дыхания и пульса у пострадавшего и проводится терапия, направленная на стимуляцию дыхательной и сердечной деятельности. После этого следует немедленно обеспечить бережную транспортировку больного в стационар. При транспортировке необходимо оберегать голову пострадавшего от дополнительной травмы, поэтому сопровождающий должен поддерживать ее руками. Если такой возможности нет, голова пострадавшего на время транспортировки должна быть фиксирована с помощью специальных иммобилизационных шин.
Различают следующие виды закрытых травм головного мозга:
1) сотрясение головного мозга;
2) ушиб головного мозга;
3) сдавление головного мозга.
Сотрясение головного мозга – легкая травма мозга, сопровождающаяся функциональными, полностью восстанавливающимися нарушениями мозговой ткани.
При сотрясении головного мозга тотчас же вслед за травмой остро возникает ряд общемозговых нарушений – потеря сознания или кратковременное его затемнение, рвота или тошнота, головокружение, головная боль, иногда появляются судороги, отмечается расстройство памяти (больной обычно не помнит, что с ним было перед травмой).
Находясь в бессознательном состоянии, пострадавшие нередко оказываются беспокойными, вскакивают с постели, жестикулируют, произносят отдельные слова или фразы. Часто они оказывают сопротивление врачу. При благоприятном исходе травмы пострадавший постепенно выходит из бессознательного состояния. Однако он может какой-то период времени оставаться заторможенным, с трудом сосредоточивается, легко утомляется.
Лечениебольных с сотрясением головного мозга основано на характере изменений, происходящих в ткани мозга, и направлено главным образом на профилактику развития отека мозга или его ликвидацию.
Основными лечебными мероприятиями являются строгий постельный режим, местное применение холода и внутривенное вливание гипертонических растворов (40 %-ного раствора глюкозы —30,0 мл; 40 %-ного раствора уротропина – 10,0 мл; 10 %-ного раствора хлорида натрия —10,0 мл).
Большое внимание при лечении больных с сотрясением головного мозга должно быть уделено оценке состояния функции жизненно важные органов – дыхания и кровообращения. При их нарушениях проводится симптоматическая терапия.
Комплексное лечение больных с сотрясением головного мозга длится от 3–5 дней до 3 недель.
Для снятия головных болей назначаются анальгетики. В комплекс лечения входят снотворные и успокаивающие препараты для снятия перевозбуждения нервных клеток. Однако следует отметить, что эти препараты назначаются не ранее чем через 2–3 дня после травмы, чтобы своевременно выявить и не пропустить симптомы возникающего сдавления головного мозга.
При наличии у больного с травмой черепа резкого повышения внутричерепного давления показаны пункция спинно-мозгового канала (люмбальная пункция) и медленное выпускание небольшого количества спинно-мозговой жидкости. В то же время следует помнить, что люмбальную пункцию можно выполнять только в тех случаях, когда исключено внутричерепное кровоизлияние (гематома), так как снижение внутричерепного давления при внутричерепной гематоме может привести к ущемлению головного мозга.
Ушиб головного мозга – повреждение мозгового вещества, выражающееся в размозжении участка ткани мозга. Чаще повреждение мозгового вещества происходит на том же участке, который подвергается непосредственному действию внешней силы. Однако такие же изменения в мозговой ткани могут быть на участке мозга, противоположном месту действия физической силы. Так, при непосредственном ушибе левой височной области повреждение вещества мозга может возникнуть справа.
При ушибе в мозговом веществе появляются участки кровоизлияния с последующим развитием в них очагов размягчения и омертвения. Степень этих изменений находится в прямой зависимости от силы удара.
Клиническая картинаушиба головного мозга проявляется как общемозговыми, так и очаговыми симптомами. Общемозговые симптомы при ушибе головного мозга часто оказываются более тяжелыми и стойкими, чем при сотрясении головного мозга. В зависимости от степени их выраженности принято различать три степени ушиба – легкую, среднюю и тяжелую.
Ушиб головного мозга обычно подозревают в тех случаях, когда бессознательное состояние пострадавшего с черепно-мозговой травмой длится много часов после травмы.
Нарушение сознания при ушибе мозга может выражаться в следующих формах:
1) оглушение – форма нарушения сознания, характеризующаяся расстройством ориентировки (различной степени выраженности) в месте, времени и ситуации. Находящиеся в состоянии оглушения пострадавшие не ориентируются в окружающей обстановке, у них нарушено мышление, замедлено и затруднено усвоение, запоминание, внимание привлекается с трудом;
2) сопор – глубокое угнетение сознания, при котором сохраняется возможность психической деятельности, хотя и в очень слабой степени: больные лежат неподвижно или совершают только автоматические рефлекторные движения, не обнаруживая при этом признаков сознания, не проявляя никакой инициативы и не реагируя на окружающее. В то же время резкое воздействие (сотрясение, шум, яркий свет) на короткое время может вывести пострадавшего из этого состояния, после чего он вновь возвращается в прежнее состояние;
3) кома – бессознательное состояние с нарушением рефлекторной деятельности и расстройством функции жизненно важных органов (кровообращения, дыхания, обменных процессов), наступающее в результате глубокого торможения коры головного мозга с распространением его на подкорку и нижележащие отделы центральной нервной системы. По тяжести развивающегося при коме состояния выделяют 3 степени комы: умеренную; глубокую и запредельную. При последней жизнь больного поддерживается только с помощью специальных аппаратов и лекарственных препаратов.
Нарушению сознания при ушибе мозга могут сопутствовать рвота и судороги, нарушение дыхания, редкий пульс (брадикардия), вялая реакция зрачков на свет и расстройства функции тазовых органов (недержание или задержка мочеиспускания). Иногда возникает спонтанное подергивание глазных яблок. Может возникнуть расстройство глотательного рефлекса. В тяжелых случаях при нарастании нарушений (частый, нитевидный пульс; учащенное, часто аритмичное дыхание; ослабленный роговичный рефлекс) может наступить смерть больного.
Кроме общих мозговых симптомов, ушиб мозга проявляется и очаговой симптоматикой, когда обнаруживается выпадение функции мозга соответственно участку его повреждения.
Очаговые симптомы обнаруживаются и в бессознательном состоянии, но более отчетливо они проявляются при возвращении сознания. Эти местные симптомы оказываются весьма разнообразными и зависят прежде всего от локализации повреждения в том или ином отделе мозга. Очень часто выявляются центральные параличи (парезы), обычно по типу одностороннего нарушения движения в верхней и нижней конечностях. Реже возникают параличи отдельных конечностей (моноплегии) или параличи только нижних конечностей.
Параличам могут сопутствовать и соответствующие расстройства чувствительности в форме ее нарушения в двух односторонних конечностях или в отдельной конечности. Могут быть выпадения функции черепно-мозговых нервов, судорожные припадки, расстройства речи, чтения, письма и др.
Почти постоянно при ушибе головного мозга наблюдаются кровоизлияния в оболочки мозга. В таких случаях при люмбальной пункции обнаруживается примесь крови в спинно-мозговой жидкости.
При ушибе головного мозга отмечается повышение (до небольших цифр) температуры тела больного. Оно обусловлено всасыванием продуктов распада крови и раздражением терморегуляторных центров мозга. Более значительное повышение температуры тела пострадавшего является признаком осложнения травмы инфекционным процессом (пневмония, менингит, менингоэнцефалит).
Течение патологического процесса при ушибе головного мозга зависит от степени повреждения. Сначала проходят общемозговые симптомы, затем наступает улучшение и постепенно исчезают очаговые явления. При полном разрушении вещества мозга выпадение функций органов остается навсегда.
Лечениепри ушибе мозга провидится при максимальном покое и строгом постельном содержании пострадавшего на протяжении не менее 3 недель. Особое внимание обращается на состояние таких жизненно важных функций, как дыхание и сердечно-сосудистая деятельность. При снижении сердечной деятельности применяются раствор кофеина (10 %-ного 1–2 мл), сердечные средства (строфантин, кардиамин, адреналин, эфедрин). При угнетении функции дыхания осторожно вводится 1 мл 1%-ного раствора лобелина. Назначается ингаляция кислорода.
Следует помнить, что при расстройствах дыхания и сердечной деятельности не применяются наркотические и снотворные средства, так как последние угнетают деятельность центров дыхания и кровообращения.
Выраженное беспокойное поведение больного является показанием к назначению ему 4–5 %-ного раствора хлоралгидрата 50 мл. При повторяющихся припадках внутривенно вводится 10 мл 10 %-ного раствора гексенала.
Спустя 2–3 дня после травмы, когда установлено отсутствие признаков сдавления мозга, рекомендуется проводить лечение продолжительным сном, давая больному успокаивающие и снотворные средства. Хороший эффект получают при введении димедрола (1 мл 2%-ного раствора подкожно 1–2 раза в день).
При повышенном внутричерепном давлении проводится противоотечная терапия гипертоническими растворами глюкозы, уротропина, хлорида натрия, а также назначаются мочегонные препараты.
Сдавление головного мозга при закрытой травме черепа вызывается скоплением излившейся крови (гематомой), образующимся в результате кровотечения из внутричерепных сосудов, а также нарастающим отеком или острым набуханием ткани мозга. Обычно сдавление головного мозга сочетается с ушибом его, и в клинической картине определяются общемозговые и очаговые симптомы.
Достаточно скопления 50 см3 крови, чтобы развившаяся гематома сдавила тот или иной участок мозга и вызвала нарушение его функции. Сдавление мозговой массы ведет к сплющиванию мозга, сдавлению его сосудов, расстройству кровообращения в нем, что и является причиной появления очаговой симптоматики. Продолжительное давление гематомы на вещество мозга ведет к развитию дегенеративных изменений в клетках коры и к их атрофии.
При травме черепа кровотечение обычно возникает из венозных сосудов, из сосудов мягкой мозговой оболочки. Чаще всего (до 80 %) кровотечение развивается при повреждении средней мозговой артерии. Гематомы могут располагаться как над твердой мозговой оболочкой (эпидуралъные гематомы), так и под этой оболочкой (субдуральные гематомы). Могут они находиться и внутри вещества мозга (внутримозговые гематомы).
Характерным для клинической картины сдавления мозга является исчезновение или уменьшение общемозговых симптомов, соответствующих сотрясению головного мозга, спустя некоторый период времени после травмы. Однако через несколько часов после этого «светлого промежутка» вновь наступает ухудшение состояния больного и появляются очаговые симптомы, указывающие на поражение определенных отделов головного мозга.
Общими симптомами сдавления мозга являются головные боли, рвота, потеря сознания, замедление пульса (иногда брадикардия до 30–40 ударов в 1 минуту), нарушение дыхания.
К очаговым симптомам сдавления мозга относятся судороги, изменение рефлексов соответственно локализации очага сдавления мозговой ткани (вначале наблюдается повышение рефлексов, а затем полное их угасание и появление параличей).
Лечениепри черепно-мозговой травме, сопровождающейся образованием внутричерепной гематомы и сдавлением ткани мозга, заключается в экстренной трепанации черепа с целью вскрытия полости черепа, удаления гематомы и остановки кровотечения. После операции следует проводить лечение, как при ушибе головного мозга – строгий постельный режим, противоотечная терапия, назначение успокаивающих препаратов, снотворных средств, анальгетиков.
Трещины и переломы костей черепа всегда сопровождаются травмой головного мозга. При трещинах и переломах костей черепа, как правило, имеет место ушиб головного мозга, очаг которого располагается как в месте перелома костей свода черепа, так и на противоположном полюсе по механизму противоудара. Осколки костей черепа могут повредить твердую мозговую оболочку, ранить ее сосуды и проникнуть в вещество мозга (проникающая травма). При этом возникает кровотечение, приводящее к сдавлению мозга и проявляющееся развитием очаговых симптомов. Последние появляются и при повреждении вещества мозга осколками.
Перелом костей свода черепа обычно сопровождается внезапной потерей сознаниями рвотой и нередко судорожными припадками. При переломе височной кости могут возникнуть кровотечение из уха и периферический паралич лицевого нерва, иногда отмечается расширение зрачка на стороне локализации перелома.
Предположить наличие перелома или трещины костей свода черепа позволяют резкая местная болезненность, гематома мягких тканей, вдавления кости в зоне травмы головы. При переломе лобной или решетчатой костей иногда образуется подкожная эмфизема (воздушность) лица за счет сообщения подкожной клетчатки с придаточными пазухами носа.
Подозрение на трещину или перелом костей черепа требует обязательного уточнения диагноза при помощи рентгенографии черепа, к которой необходимо прибегать при любой закрытой черепно-мозговой травме.
Линии переломов очень часто проходят между отверстиями, через которые выходят черепно-мозговые нервы, поэтому повреждения этих нервов постоянно встречаются при переломе основания черепа. Перелом костей основания черепа также сопровождается разрывом твердой мозговой оболочки, повреждением ее сосудов и венозных сплетений.
Клиническая картинапри переломе основания черепа выражается сочетанием явлений сотрясения и ушиба мозга (внезапная потеря сознания, рвота, замедление пульса и др.) и кровоизлияния в оболочки мозга (упругость затылочных мышц, специфические симптомы раздражения оболочек мозга, примесь крови в спинно-мозговой жидкости, возможные симптомы сдавления мозга). Из черепно-мозговых нервов чаще всего страдает лицевой нерв (отмечается парез мимических мышц на стороне поражения, сужение глазной щели), затем слуховой, зрительный и глазодвигательный.
При трещинах и переломах костей основания черепа нередко возникают продолжительные и обильные кровотечения из уха, носа и рта. Так, перелом височной кости сопровождается кровотечением из наружного слухового прохода и повреждением барабанной перепонки. Кровоизлияния в окологлазничную клетчатку ведут или к образованию вокруг газ синяков («симптом очков»), или к выпячиванию глазных яблок.
Перелом костей основания черепа на рентгенограммах обнаружить очень трудно, поэтому он остается нераспознанным до тех пор, пока не выявится специфическая для него клиническая картина. Вместе с тем этот перелом нередко осложняется развитием опасных для жизни больного изменений – сдавлением или отеком продолговатого мозга, в котором находятся жизненно важные центры – дыхания и сердечно-сосудистый. Повреждения черепно-мозговых нервов при трещинах и переломах костей черепа нередко приводят к стойкому нарушению их функций.
Общей реакцией головного мозга на травму является развитие отека мозга.
При всех видах закрытой травмы головного мозга его вещество резко смещается грубым механическим воздействием в направлении удара. Смещение это обычно неодинаково для различных отделов, тканей и сред мозга в силу их различного физического состояния и неодинакового прикрепления мозга оболочками и их отростками, черепно-мозговыми нервами, сосудами и различными выступами черепа. Всегда повреждается сосудистая система мозга и часто отмечаются точечные и более крупные кровоизлияния.
Постоянны также нарушения внутричерепного движения крови и спинно-мозговой жидкости (ликвора). Вызванный травмой гидродинамический ликворный толчок по всей желудочковой системе приводит к растяжению, надрывам и кровоизлияниям в мозговом веществе. Сосудистые сплетения желудочков мозга вследствие раздражения их усиленно продуцируют спинно-мозговую жидкость. Одновременно задерживается ее отток, и мозговые желудочки оказываются расширенными (внутренняя водянка мозга). Спинно-мозговая жидкость может скапливаться в межоболочечном пространстве (наружная мозговая водянка). Раздражение мозговых оболочек элементами тканевого и кровяного распада стимулирует чрезмерную секрецию и способствует избыточному накоплению ликвора, что вызывает развитие отека мозгового вещества и повышение внутричерепного давления. При этом уменьшается резервное пространство черепа (разница между объемом черепа и объемом мозга), и мозг начинает испытывать давление на него костей черепа.
В зависимости от силы травмы возникают различные изменения собственно нервных клеток головного мозга. Эти изменения могут быть обратимыми и сопровождаться временными нарушениями функции нервных клеток. При более тяжелой травме могут возникать рассеянные по всему головному мозгу микроучастки омертвения. Поражение мозга приводит к различным расстройствам, сопровождающимся нарушением дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, функции вестибулярного аппарата, появлением тошноты и рвоты.
Кроме общемозговых вышеперечисленных явлений, при травме головного мозга могут отмечаться и очаговые поражения мозговой ткани, в основе их лежат более грубые изменения. Отличительной чертой открытой травмы головного мозга является наличие повреждений костей черепа и мягких тканей. Если при травме черепа повреждается твердая мозговая оболочка, травма считается проникающей, если твердая мозговая оболочка цела, травма называется непроникающей.
Первая помощь больным с травмой черепадолжна оказываться на месте происшествия. Находящегося в бессознательном состоянии больного нельзя трясти, поднимать. Необходимо сохранить его горизонтальное положение. Обращается внимание на состояние дыхания и пульса у пострадавшего и проводится терапия, направленная на стимуляцию дыхательной и сердечной деятельности. После этого следует немедленно обеспечить бережную транспортировку больного в стационар. При транспортировке необходимо оберегать голову пострадавшего от дополнительной травмы, поэтому сопровождающий должен поддерживать ее руками. Если такой возможности нет, голова пострадавшего на время транспортировки должна быть фиксирована с помощью специальных иммобилизационных шин.
Различают следующие виды закрытых травм головного мозга:
1) сотрясение головного мозга;
2) ушиб головного мозга;
3) сдавление головного мозга.
Сотрясение головного мозга – легкая травма мозга, сопровождающаяся функциональными, полностью восстанавливающимися нарушениями мозговой ткани.
При сотрясении головного мозга тотчас же вслед за травмой остро возникает ряд общемозговых нарушений – потеря сознания или кратковременное его затемнение, рвота или тошнота, головокружение, головная боль, иногда появляются судороги, отмечается расстройство памяти (больной обычно не помнит, что с ним было перед травмой).
Находясь в бессознательном состоянии, пострадавшие нередко оказываются беспокойными, вскакивают с постели, жестикулируют, произносят отдельные слова или фразы. Часто они оказывают сопротивление врачу. При благоприятном исходе травмы пострадавший постепенно выходит из бессознательного состояния. Однако он может какой-то период времени оставаться заторможенным, с трудом сосредоточивается, легко утомляется.
Лечениебольных с сотрясением головного мозга основано на характере изменений, происходящих в ткани мозга, и направлено главным образом на профилактику развития отека мозга или его ликвидацию.
Основными лечебными мероприятиями являются строгий постельный режим, местное применение холода и внутривенное вливание гипертонических растворов (40 %-ного раствора глюкозы —30,0 мл; 40 %-ного раствора уротропина – 10,0 мл; 10 %-ного раствора хлорида натрия —10,0 мл).
Большое внимание при лечении больных с сотрясением головного мозга должно быть уделено оценке состояния функции жизненно важные органов – дыхания и кровообращения. При их нарушениях проводится симптоматическая терапия.
Комплексное лечение больных с сотрясением головного мозга длится от 3–5 дней до 3 недель.
Для снятия головных болей назначаются анальгетики. В комплекс лечения входят снотворные и успокаивающие препараты для снятия перевозбуждения нервных клеток. Однако следует отметить, что эти препараты назначаются не ранее чем через 2–3 дня после травмы, чтобы своевременно выявить и не пропустить симптомы возникающего сдавления головного мозга.
При наличии у больного с травмой черепа резкого повышения внутричерепного давления показаны пункция спинно-мозгового канала (люмбальная пункция) и медленное выпускание небольшого количества спинно-мозговой жидкости. В то же время следует помнить, что люмбальную пункцию можно выполнять только в тех случаях, когда исключено внутричерепное кровоизлияние (гематома), так как снижение внутричерепного давления при внутричерепной гематоме может привести к ущемлению головного мозга.
Ушиб головного мозга – повреждение мозгового вещества, выражающееся в размозжении участка ткани мозга. Чаще повреждение мозгового вещества происходит на том же участке, который подвергается непосредственному действию внешней силы. Однако такие же изменения в мозговой ткани могут быть на участке мозга, противоположном месту действия физической силы. Так, при непосредственном ушибе левой височной области повреждение вещества мозга может возникнуть справа.
При ушибе в мозговом веществе появляются участки кровоизлияния с последующим развитием в них очагов размягчения и омертвения. Степень этих изменений находится в прямой зависимости от силы удара.
Клиническая картинаушиба головного мозга проявляется как общемозговыми, так и очаговыми симптомами. Общемозговые симптомы при ушибе головного мозга часто оказываются более тяжелыми и стойкими, чем при сотрясении головного мозга. В зависимости от степени их выраженности принято различать три степени ушиба – легкую, среднюю и тяжелую.
Ушиб головного мозга обычно подозревают в тех случаях, когда бессознательное состояние пострадавшего с черепно-мозговой травмой длится много часов после травмы.
Нарушение сознания при ушибе мозга может выражаться в следующих формах:
1) оглушение – форма нарушения сознания, характеризующаяся расстройством ориентировки (различной степени выраженности) в месте, времени и ситуации. Находящиеся в состоянии оглушения пострадавшие не ориентируются в окружающей обстановке, у них нарушено мышление, замедлено и затруднено усвоение, запоминание, внимание привлекается с трудом;
2) сопор – глубокое угнетение сознания, при котором сохраняется возможность психической деятельности, хотя и в очень слабой степени: больные лежат неподвижно или совершают только автоматические рефлекторные движения, не обнаруживая при этом признаков сознания, не проявляя никакой инициативы и не реагируя на окружающее. В то же время резкое воздействие (сотрясение, шум, яркий свет) на короткое время может вывести пострадавшего из этого состояния, после чего он вновь возвращается в прежнее состояние;
3) кома – бессознательное состояние с нарушением рефлекторной деятельности и расстройством функции жизненно важных органов (кровообращения, дыхания, обменных процессов), наступающее в результате глубокого торможения коры головного мозга с распространением его на подкорку и нижележащие отделы центральной нервной системы. По тяжести развивающегося при коме состояния выделяют 3 степени комы: умеренную; глубокую и запредельную. При последней жизнь больного поддерживается только с помощью специальных аппаратов и лекарственных препаратов.
Нарушению сознания при ушибе мозга могут сопутствовать рвота и судороги, нарушение дыхания, редкий пульс (брадикардия), вялая реакция зрачков на свет и расстройства функции тазовых органов (недержание или задержка мочеиспускания). Иногда возникает спонтанное подергивание глазных яблок. Может возникнуть расстройство глотательного рефлекса. В тяжелых случаях при нарастании нарушений (частый, нитевидный пульс; учащенное, часто аритмичное дыхание; ослабленный роговичный рефлекс) может наступить смерть больного.
Кроме общих мозговых симптомов, ушиб мозга проявляется и очаговой симптоматикой, когда обнаруживается выпадение функции мозга соответственно участку его повреждения.
Очаговые симптомы обнаруживаются и в бессознательном состоянии, но более отчетливо они проявляются при возвращении сознания. Эти местные симптомы оказываются весьма разнообразными и зависят прежде всего от локализации повреждения в том или ином отделе мозга. Очень часто выявляются центральные параличи (парезы), обычно по типу одностороннего нарушения движения в верхней и нижней конечностях. Реже возникают параличи отдельных конечностей (моноплегии) или параличи только нижних конечностей.
Параличам могут сопутствовать и соответствующие расстройства чувствительности в форме ее нарушения в двух односторонних конечностях или в отдельной конечности. Могут быть выпадения функции черепно-мозговых нервов, судорожные припадки, расстройства речи, чтения, письма и др.
Почти постоянно при ушибе головного мозга наблюдаются кровоизлияния в оболочки мозга. В таких случаях при люмбальной пункции обнаруживается примесь крови в спинно-мозговой жидкости.
При ушибе головного мозга отмечается повышение (до небольших цифр) температуры тела больного. Оно обусловлено всасыванием продуктов распада крови и раздражением терморегуляторных центров мозга. Более значительное повышение температуры тела пострадавшего является признаком осложнения травмы инфекционным процессом (пневмония, менингит, менингоэнцефалит).
Течение патологического процесса при ушибе головного мозга зависит от степени повреждения. Сначала проходят общемозговые симптомы, затем наступает улучшение и постепенно исчезают очаговые явления. При полном разрушении вещества мозга выпадение функций органов остается навсегда.
Лечениепри ушибе мозга провидится при максимальном покое и строгом постельном содержании пострадавшего на протяжении не менее 3 недель. Особое внимание обращается на состояние таких жизненно важных функций, как дыхание и сердечно-сосудистая деятельность. При снижении сердечной деятельности применяются раствор кофеина (10 %-ного 1–2 мл), сердечные средства (строфантин, кардиамин, адреналин, эфедрин). При угнетении функции дыхания осторожно вводится 1 мл 1%-ного раствора лобелина. Назначается ингаляция кислорода.
Следует помнить, что при расстройствах дыхания и сердечной деятельности не применяются наркотические и снотворные средства, так как последние угнетают деятельность центров дыхания и кровообращения.
Выраженное беспокойное поведение больного является показанием к назначению ему 4–5 %-ного раствора хлоралгидрата 50 мл. При повторяющихся припадках внутривенно вводится 10 мл 10 %-ного раствора гексенала.
Спустя 2–3 дня после травмы, когда установлено отсутствие признаков сдавления мозга, рекомендуется проводить лечение продолжительным сном, давая больному успокаивающие и снотворные средства. Хороший эффект получают при введении димедрола (1 мл 2%-ного раствора подкожно 1–2 раза в день).
При повышенном внутричерепном давлении проводится противоотечная терапия гипертоническими растворами глюкозы, уротропина, хлорида натрия, а также назначаются мочегонные препараты.
Сдавление головного мозга при закрытой травме черепа вызывается скоплением излившейся крови (гематомой), образующимся в результате кровотечения из внутричерепных сосудов, а также нарастающим отеком или острым набуханием ткани мозга. Обычно сдавление головного мозга сочетается с ушибом его, и в клинической картине определяются общемозговые и очаговые симптомы.
Достаточно скопления 50 см3 крови, чтобы развившаяся гематома сдавила тот или иной участок мозга и вызвала нарушение его функции. Сдавление мозговой массы ведет к сплющиванию мозга, сдавлению его сосудов, расстройству кровообращения в нем, что и является причиной появления очаговой симптоматики. Продолжительное давление гематомы на вещество мозга ведет к развитию дегенеративных изменений в клетках коры и к их атрофии.
При травме черепа кровотечение обычно возникает из венозных сосудов, из сосудов мягкой мозговой оболочки. Чаще всего (до 80 %) кровотечение развивается при повреждении средней мозговой артерии. Гематомы могут располагаться как над твердой мозговой оболочкой (эпидуралъные гематомы), так и под этой оболочкой (субдуральные гематомы). Могут они находиться и внутри вещества мозга (внутримозговые гематомы).
Характерным для клинической картины сдавления мозга является исчезновение или уменьшение общемозговых симптомов, соответствующих сотрясению головного мозга, спустя некоторый период времени после травмы. Однако через несколько часов после этого «светлого промежутка» вновь наступает ухудшение состояния больного и появляются очаговые симптомы, указывающие на поражение определенных отделов головного мозга.
Общими симптомами сдавления мозга являются головные боли, рвота, потеря сознания, замедление пульса (иногда брадикардия до 30–40 ударов в 1 минуту), нарушение дыхания.
К очаговым симптомам сдавления мозга относятся судороги, изменение рефлексов соответственно локализации очага сдавления мозговой ткани (вначале наблюдается повышение рефлексов, а затем полное их угасание и появление параличей).
Лечениепри черепно-мозговой травме, сопровождающейся образованием внутричерепной гематомы и сдавлением ткани мозга, заключается в экстренной трепанации черепа с целью вскрытия полости черепа, удаления гематомы и остановки кровотечения. После операции следует проводить лечение, как при ушибе головного мозга – строгий постельный режим, противоотечная терапия, назначение успокаивающих препаратов, снотворных средств, анальгетиков.
Трещины и переломы костей черепа всегда сопровождаются травмой головного мозга. При трещинах и переломах костей черепа, как правило, имеет место ушиб головного мозга, очаг которого располагается как в месте перелома костей свода черепа, так и на противоположном полюсе по механизму противоудара. Осколки костей черепа могут повредить твердую мозговую оболочку, ранить ее сосуды и проникнуть в вещество мозга (проникающая травма). При этом возникает кровотечение, приводящее к сдавлению мозга и проявляющееся развитием очаговых симптомов. Последние появляются и при повреждении вещества мозга осколками.
Перелом костей свода черепа обычно сопровождается внезапной потерей сознаниями рвотой и нередко судорожными припадками. При переломе височной кости могут возникнуть кровотечение из уха и периферический паралич лицевого нерва, иногда отмечается расширение зрачка на стороне локализации перелома.
Предположить наличие перелома или трещины костей свода черепа позволяют резкая местная болезненность, гематома мягких тканей, вдавления кости в зоне травмы головы. При переломе лобной или решетчатой костей иногда образуется подкожная эмфизема (воздушность) лица за счет сообщения подкожной клетчатки с придаточными пазухами носа.
Подозрение на трещину или перелом костей черепа требует обязательного уточнения диагноза при помощи рентгенографии черепа, к которой необходимо прибегать при любой закрытой черепно-мозговой травме.
Линии переломов очень часто проходят между отверстиями, через которые выходят черепно-мозговые нервы, поэтому повреждения этих нервов постоянно встречаются при переломе основания черепа. Перелом костей основания черепа также сопровождается разрывом твердой мозговой оболочки, повреждением ее сосудов и венозных сплетений.
Клиническая картинапри переломе основания черепа выражается сочетанием явлений сотрясения и ушиба мозга (внезапная потеря сознания, рвота, замедление пульса и др.) и кровоизлияния в оболочки мозга (упругость затылочных мышц, специфические симптомы раздражения оболочек мозга, примесь крови в спинно-мозговой жидкости, возможные симптомы сдавления мозга). Из черепно-мозговых нервов чаще всего страдает лицевой нерв (отмечается парез мимических мышц на стороне поражения, сужение глазной щели), затем слуховой, зрительный и глазодвигательный.
При трещинах и переломах костей основания черепа нередко возникают продолжительные и обильные кровотечения из уха, носа и рта. Так, перелом височной кости сопровождается кровотечением из наружного слухового прохода и повреждением барабанной перепонки. Кровоизлияния в окологлазничную клетчатку ведут или к образованию вокруг газ синяков («симптом очков»), или к выпячиванию глазных яблок.
Перелом костей основания черепа на рентгенограммах обнаружить очень трудно, поэтому он остается нераспознанным до тех пор, пока не выявится специфическая для него клиническая картина. Вместе с тем этот перелом нередко осложняется развитием опасных для жизни больного изменений – сдавлением или отеком продолговатого мозга, в котором находятся жизненно важные центры – дыхания и сердечно-сосудистый. Повреждения черепно-мозговых нервов при трещинах и переломах костей черепа нередко приводят к стойкому нарушению их функций.
Повреждения позвоночного столба
Переломы позвоночного столба относятся к наиболее тяжелым повреждениям аппарата движения и опоры и составляют 0,4–0,5 % всех переломов костей скелета. Этот вид повреждения вызывается массивной прямой или непрямой травмой.
Различают следующие закрытые повреждения позвоночного столба: ушиб, растяжение, полный разрыв связок и вывих позвонков, изолированные переломы отростков и дуг позвонков, изолированные переломы тел позвонков (компрессионные – от сдавления, оскольчатые) и различные сочетания повреждения – переломы-вывихи, переломы тел и отростков позвонков и др. Наиболее часто встречаются переломы тел позвонков и поперечных отростков. Клинические повреждения позвоночного столба подразделяют на повреждения без нарушения (72 %) и с нарушением (28 %) целости спинного мозга и его корешков.
Чем выше уровень повреждения позвоночного столба, тем чаще повреждается спинной мозг. В шейном отделе такие осложненные переломы встречаются в 44 %, в грудном – 33 % и в поясничном – 23 % случаев.
Сгибательный механизм травмы, как правило, приводит к возникновению переломов тел позвонков с преимущественной локализацией в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах позвоночного столба. Если к сгибательному механизму травмы присоединяется элемент вращения в ту или иную сторону, возникают переломы-вывихи, часто осложняющиеся повреждением содержимого позвоночного канала. Эти повреждения возникают в более подвижных шейном и поясничном отделах позвоночного столба. В грудном отделе благодаря более жесткой фиксации грудных позвонков реберно-грудным каркасом такие повреждения возникают значительно реже.
Нагрузка по оси выпрямленного позвоночного столба вызывает компрессионный механизм травмы. При этом сила, направленная по вертикали, приходится на горизонтально расположенное тело позвонка. Чаще всего это наблюдается в поясничном отделе (падение на ягодицы, падение большого груза на плечи сидящего прямо человека и др.). В результате такой травмы возникает компрессионный перелом тела позвонка с формированием 1–2 крупных осколков спереди и сзади.
Характерной особенностью этих переломов является внедрение между основными фрагментами позвонка выше– и нижележащих дисков, что мешает устранению смещения фрагментов поврежденного позвонка, их правильному сопоставлению, а в последующем и сращению. Этим объясняются неблагоприятные исходы при консервативном лечении таких повреждений. Разгибательный механизм травмы, свойственный в основном шейному отделу, приводит к разрыву вследствие насильственного переразгибания передней связки позвоночного столба, межпозвоночного диска или отрыву его вместе с костной пластинкой ниже– или вышележащего позвонка. При продолжающемся разгибательном механизме травмы ломается дуга позвонка, в результате чего может наступить повреждение содержимого позвоночного канала.
Первая помощь
Первая помощь и транспортировка больных с переломами позвоночного столба должны осуществляться с большой осторожностью, так как малейшая дополнительная травма может привести к непоправимым последствиям. Если нет носилочных средств с жестким покрытием, больного укладывают на доски и тщательно к ним крепят. При повреждении шейного отдела голову пострадавшего фиксируют специальной шиной или изогнутыми проволочными шинами, повторяющими контуры надплечий и головы. Если шин нет, голову фиксируют руками или мешочками с песком.
Ушибы и растяжения связочного аппарата позвоночного столба диагностических трудностей не представляют. Назначают покой, тепло через 3–4 дня, лечебную физкультуру, массаж и физиотерапевтическое лечение, способствующее ликвидации последствий травмы и восстановлению функции.
Переломы позвонков.
Переломы отростков и дуг позвонков встречаются сравнительно редко. Наиболее серьезен перелом дуги II шейного позвонка, как изолированный, так и в сочетании с переломами и вывихами других шейных позвонков. Повреждения эти крайне опасны в связи с близостью продолговатого мозга, в котором находятся жизненно важные центры – дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Типичны для этой травмы резкая боль, отсутствие активных движений шейного отдела позвоночного столба, вынужденная поза больного с наклоненной вперед головой и напряжение мышц шеи. Окончательно диагноз устанавливается рентгенологически.
Показаны строгий постельный режим, вытяжение на наклонной плоскости в течение 2 месяцев, затем рекомендуется ношение воротника Шанца или полукорсета с головодержателем на 1–1,5 месяца.
Переломы отростков чаще возникают на VII шейном или I грудном позвонке в результате прямого механизма травмы (удар или падение на спину). Клиническими признаками являются локальная боль, подвижность отростка, припухлость в зоне повреждения. Аналогичная клиника отмечается и при переломе дуги позвонка, однако при смещении и внедрении костных фрагментов в вещество мозга появляются симптомы его повреждения (параличи, парезы и др.). Таких больных обследует также невропатолог, а при необходимости и нейрохирург. При этом нельзя определять объем движений в позвоночном столбе (активных и пассивных), так как это может привести к вторичному смещению фрагментов и дополнительной травме спинного мозга.
Различают следующие закрытые повреждения позвоночного столба: ушиб, растяжение, полный разрыв связок и вывих позвонков, изолированные переломы отростков и дуг позвонков, изолированные переломы тел позвонков (компрессионные – от сдавления, оскольчатые) и различные сочетания повреждения – переломы-вывихи, переломы тел и отростков позвонков и др. Наиболее часто встречаются переломы тел позвонков и поперечных отростков. Клинические повреждения позвоночного столба подразделяют на повреждения без нарушения (72 %) и с нарушением (28 %) целости спинного мозга и его корешков.
Чем выше уровень повреждения позвоночного столба, тем чаще повреждается спинной мозг. В шейном отделе такие осложненные переломы встречаются в 44 %, в грудном – 33 % и в поясничном – 23 % случаев.
Сгибательный механизм травмы, как правило, приводит к возникновению переломов тел позвонков с преимущественной локализацией в нижнегрудном и верхнепоясничном отделах позвоночного столба. Если к сгибательному механизму травмы присоединяется элемент вращения в ту или иную сторону, возникают переломы-вывихи, часто осложняющиеся повреждением содержимого позвоночного канала. Эти повреждения возникают в более подвижных шейном и поясничном отделах позвоночного столба. В грудном отделе благодаря более жесткой фиксации грудных позвонков реберно-грудным каркасом такие повреждения возникают значительно реже.
Нагрузка по оси выпрямленного позвоночного столба вызывает компрессионный механизм травмы. При этом сила, направленная по вертикали, приходится на горизонтально расположенное тело позвонка. Чаще всего это наблюдается в поясничном отделе (падение на ягодицы, падение большого груза на плечи сидящего прямо человека и др.). В результате такой травмы возникает компрессионный перелом тела позвонка с формированием 1–2 крупных осколков спереди и сзади.
Характерной особенностью этих переломов является внедрение между основными фрагментами позвонка выше– и нижележащих дисков, что мешает устранению смещения фрагментов поврежденного позвонка, их правильному сопоставлению, а в последующем и сращению. Этим объясняются неблагоприятные исходы при консервативном лечении таких повреждений. Разгибательный механизм травмы, свойственный в основном шейному отделу, приводит к разрыву вследствие насильственного переразгибания передней связки позвоночного столба, межпозвоночного диска или отрыву его вместе с костной пластинкой ниже– или вышележащего позвонка. При продолжающемся разгибательном механизме травмы ломается дуга позвонка, в результате чего может наступить повреждение содержимого позвоночного канала.
Первая помощь
Первая помощь и транспортировка больных с переломами позвоночного столба должны осуществляться с большой осторожностью, так как малейшая дополнительная травма может привести к непоправимым последствиям. Если нет носилочных средств с жестким покрытием, больного укладывают на доски и тщательно к ним крепят. При повреждении шейного отдела голову пострадавшего фиксируют специальной шиной или изогнутыми проволочными шинами, повторяющими контуры надплечий и головы. Если шин нет, голову фиксируют руками или мешочками с песком.
Ушибы и растяжения связочного аппарата позвоночного столба диагностических трудностей не представляют. Назначают покой, тепло через 3–4 дня, лечебную физкультуру, массаж и физиотерапевтическое лечение, способствующее ликвидации последствий травмы и восстановлению функции.
Лечение
Общепринятым методом при лечении большинства повреждений позвоночного столба является консервативный, к оперативному вмешательству прибегают в основном при осложненных переломах.Переломы позвонков.
Переломы отростков и дуг позвонков встречаются сравнительно редко. Наиболее серьезен перелом дуги II шейного позвонка, как изолированный, так и в сочетании с переломами и вывихами других шейных позвонков. Повреждения эти крайне опасны в связи с близостью продолговатого мозга, в котором находятся жизненно важные центры – дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Типичны для этой травмы резкая боль, отсутствие активных движений шейного отдела позвоночного столба, вынужденная поза больного с наклоненной вперед головой и напряжение мышц шеи. Окончательно диагноз устанавливается рентгенологически.
Показаны строгий постельный режим, вытяжение на наклонной плоскости в течение 2 месяцев, затем рекомендуется ношение воротника Шанца или полукорсета с головодержателем на 1–1,5 месяца.
Переломы отростков чаще возникают на VII шейном или I грудном позвонке в результате прямого механизма травмы (удар или падение на спину). Клиническими признаками являются локальная боль, подвижность отростка, припухлость в зоне повреждения. Аналогичная клиника отмечается и при переломе дуги позвонка, однако при смещении и внедрении костных фрагментов в вещество мозга появляются симптомы его повреждения (параличи, парезы и др.). Таких больных обследует также невропатолог, а при необходимости и нейрохирург. При этом нельзя определять объем движений в позвоночном столбе (активных и пассивных), так как это может привести к вторичному смещению фрагментов и дополнительной травме спинного мозга.