Страница:
Чаще всего оперативное лечение переломов производят после стихания острых явлений, развивающихся при травме (рассасывается гематома, окружающие перелом ткани вступили в фазу регенерации).
Фиксация обнаженных отломков, сопоставленных друг с другом, производится или путем образования выступов и углублений в концах отломков, позволяющих как бы сколотить отломки, или при помощи специальных металлических приспособлений.
Основным недостатком фиксации отломков с помощью металлических конструкций является оставление в тканях инородного тела, что при осложнении операций инфекцией приводит к развитию остеомиелита.
После того как отломки кости поставлены в правильное положение, необходимо их фиксировать на такой срок, пока не произойдет их сращение – консолидация. Фиксацию отломков кости удается выполнить с помощью гипсовых повязок (при закрытой одномоментной репозиции или после репозиции с помощью скелетного вытяжения) или использованием металлических конструкций (при открытой репозиции), о чем сказано выше.
Гипс (сернокислый кальций) – очень мелкий порошок, обладающий большой гигроскопичностью. При смешивании с водой (5 частей гипса, 3 части воды) он застывает в течение 5—10 мин.
Гипсовые бинты лучше готовить из широко– или среднепетлистой марли в виде полос длиной до 3 м, шириной 7—15 см для конечностей и 20–25 см для туловища.
Марлевый бинт натирают гипсом на столе рукой или скатанным бинтом, следя за равномерным распределением порошка, чтобы предупредить появление неровностей и шероховатостей при наложении бинта на ткань органа. Скатывать заполненный гипсом бинт надо не туго, а рыхло, иначе при смачивании он плохо пропитается водой.
Перед наложением на органы гипсовый бинт опускается в
таз с теплой водой. Как только в воде перестанут выделяться пузырьки воздуха, гипсовый бинт захватывают с двух концов руками, вынимают из воды, слегка отжимают и используют.
При наложении циркулярной гипсовой повязки производится круговое бинтование конечности. При этом необходимо, чтобы не было натяжения и не образовывались складки. Каждый последующий тур бинта должен захватывать половину предыдущего. По мере накладывания повязки ее осторожно разглаживают ладонью. Для получения прочной повязки, обеспечивающей хорошую фиксацию перелома, достаточно наложить 7 слоев гипсового бинта.
При наложении гипсовой повязки пальцы конечности должны быть оставлены открытыми для контроля за их внешним видом (определяется состояние кровообращения в тканях ниже повязки). Для достижения хорошей иммобилизации перелома должны быть фиксированы суставы, в образовании которых участвует сломанная кость, а конечности придается физиологическое сгибательное положение.
Не следует забывать о том, что гипсовая повязка при застывании становится твердой, неэластичной, а поэтому может оказать давление на костные выступы и вызвать появление пролежней на коже в этих местах. В связи с этим перед наложением циркулярной гипсовой повязки необходимо защитить участки кожи от давления.
После наложения гипсовой повязки нужно тщательно следить за состоянием кровообращения конечности: в пальцах должны сохраняться движения, кожа их должна иметь нормальный цвет, быть теплой на ощупь, не отечной, сохранять чувствительность.
При появлении отека кожи пальцев, ее похолодании необходимо расслабить повязку (разрезать ее) и добиться исчезновения патологических симптомов. Следует быть очень внимательным к жалобам на боли в конечности, на которую наложена гипсовая повязка, и не стремиться снять боли инъекцией обезболивающих препаратов до выявления ее причины. Снятие гипсовых повязок производится с помощью специальных инструментов. Чтобы облегчить снятие повязки, рекомендуется смочить ее по линии предполагаемого разреза раствором поваренной соли. Вначале повязку надрезают ножом или пилой, а затем осторожно разрезают ножницами, чтобы избежать ранения кожи.
Примерные сроки сращения переломов различных локализаций следующие: лопатки и ключицы – 4 недели, ребер – 3 недели, плечевой кости и костей предплечья – 3–4 месяцев, костей запястья – от 4 недель до 3–6 месяцев, пястных костей – 4–5 недель, фаланг пальцев кисти – 3 недели, шейки бедренной кости – 6–8 месяцев, бедра – 4 месяца, костей голени – 3–5 месяцев, лодыжек – 1,5–2,5 месяца, костей предплюсны и плюсны – 4–8 недели, фаланг пальцев стопы – 2–3 недели, таза – от 3–4 до 7–8 недель, отростков позвонков – 4–5 недели, дуг и тел позвонков – 3–4 месяца.
Условия, определяющие сращение переломов
Сращение перелома зависит как от общих, так и от местных условий.
Общие факторы.
Более медленное сращение костей наблюдается у людей пожилого и старческого возраста, что обусловлено снижением у них восстановительной способности тканей. У лиц, страдающих хроническими истощающими заболеваниями (туберкулез, хронические воспалительные заболевания), нарушением обмена веществ (сахарный диабет, ожирение), при недостаточности белкового питания, гипо– и авитаминозах консолидация (сращение) переломов замедлена.
Анатомо-физиологические особенности костей также оказывают влияние на сращение переломов: восстановительная способность плоских костей ниже, чем трубчатых.
Местные факторы, снижающие регенерацию костей и замедляющие сращение переломов, представлены такими факторами, как тяжелая травма, обширные повреждения мягких тканей, надкостницы, кости; расстройство кровообращения в зоне перелома, обусловленное повреждением крупных сосудов, их заболеванием (хроническая артериальная или венозная недостаточность); нарушение иннервации в зоне перелома вследствие повреждения или заболевания нервов; внутрисуставные переломы, когда костные отломки лишены надкостницы, а суставная жидкость, омывая отломки, нарушает процессы костеобразования; неполная репозиция (сопоставление) или недостаточная фиксация (иммобилизация) отломков, приводящая к их подвижности; развитие инфекционных осложнений, что часто имеет место при открытых переломах костей; нахождение между отломками костей мышц соединительно-тканных элементов.
Корковый слой костей восстанавливается медленнее губчатого, который имеет множество точек костного соприкосновения и обильное кровоснабжение. Степень соединения или разъединения костных концов и любое сопутствующее повреждение мягких тканей, как уже было сказано, неблагоприятно влияют на скорость регенерации. Патологические переломы также заживают медленно. Некоторые лекарства, например кортикостероиды, а также избыток гормонов щитовидной железы подавляют регенерацию. Предполагают, что в условиях кислородного голодания тканей регенерация протекает хуже, что подтверждено в экспериментах на животных. Физические упражнения ускоряют регенерацию и их применение желательно, особенно физических упражнений для мышц, окружающих иммобилизованный сустав.
Для создания благоприятных условий для консолидации переломов необходимо полноценное питание с достаточным содержанием белков, витаминов, богатое минеральными элементами, особенно солями фосфора и кальция. К средствам, улучшающим кровообращение в месте перелома, относятся лечебная физкультура, массаж, механо-, электро-, бальнеотерапия и др.
Под клиническим сращением перелома подразумевают восстановление движений конечности. Оно наступает раньше рентгенологического сращения.
Неправильное сращение – это заживление с остаточной деформацией. Заживление, наступающее позже обычного срока для определенной кости или вида перелома, называют замедленным сращением. Если заживления перелома не наступает, следует говорить о несращении.
Общее лечение переломов состоит в создании условий покоя для нервной системы больного, правильной организации питания, тщательном уходе за больным и проведении симптоматической терапии.
Исходы лечения переломов
1. Полное восстановление анатомической целостности и функции конечности.
2. Полное восстановление анатомической целостности с нарушением функции органа вследствие атрофии мышц, тугоподвижности суставов.
3. Неправильно сросшиеся переломы с изменением формы кости или органа (укорочение, искривление) и нарушением функции конечности (хромота, ограничение объема движений).
4. Неправильно сросшиеся переломы с восстановлением функции конечности.
5. Несросшиеся переломы – ложный сустав.
6. Посттравматический остеомиелит.
При неправильном оказании первой помощи (неосторожное перекладывание пострадавшего) или наложении транспортных шин, неправильной транспортировке возможны повреждение отломками кости кожи и превращение закрытого перелома в открытый, повреждение внутренних органов, сосудов, нервов, головного и спинного мозга с развитием параличей, кровотечения, перитонита и др. Неполное сопоставление отломков вследствие различных причин может привести к неправильному положению отломков и неправильному сращению кости. Присоединение инфекции может вызвать воспаление мягких тканей, травматический остеомиелит.
Отклонения от нормального сращения костей при лечении переломов могут привести к замедленной консолидации перелома или развитию ложного сустава.
Патологический перелом.
Патологическим называют перелом, возникший в кости, пораженной процессом, нарушившим ее структуру. Он может возникнуть вследствие остеопороза или других причин.
Переломы ребер.
Переломы ребер возникают преимущественно у лиц старше 40 лет, у детей они ломаются очень редко. Переломы чаще возникают в области боковой стенки грудной клетки, реже – в области передней и задней ее стенок. При прямом механизме травмы (падение, удар и др.) чаще ломается одно ребро, при непрямом (сдавление грудной клетки в переднезаднем направлении) – несколько.
Сдавление грудной клетки с боков вызывает перелом ребер сзади у угла лопатки или спереди недалеко от места перехода ребра в хрящ или в обоих указанных местах. При тяжелых травмах возникают множественные переломы грудной клетки. Множественные переломы ребер, особенно множественные двойные переломы (когда одно и то же ребро повреждается в двух местах) сопровождаются значительным смещением отломков, что нередко приводит к повреждению концом ребра плевры и легкого и образованию пневмоторакса, гемоторакса, пневмогемоторакса и подкожной эмфиземы (см. «Повреждения грудной клетки и органов грудной полости»). Чаще повреждаются IV–V и IX–X ребра. Верхние и нижние ребра ломаются реже, потому что первые хорошо защищены спереди ключицей, сзади лопаткой, а сбоку – плечевым поясом, вторые – благодаря их хорошей подвижности.
Характер смещения фрагментов и число поврежденных ребер уточняют при рентгенологическом исследовании.
При множественных переломах ребер характерны резкая боль, выраженное кислородное голодание вследствие расстройства внешнего дыхания и шока. При двойных переломах нескольких рядом расположенных ребер развивается «парадоксальное дыхание», при котором в момент вдоха свободные фрагменты ребер («реберный клапан») западают, а в момент выдоха, в отличие от всей грудной клетки, выпячиваются.
При множественных переломах ребер по обе стороны от грудины и вблизи ее краев формируется «передний реберный клапан»– при вдохе грудина западает, а при выдохе приподнимается. Такие повреждения протекают особенно тяжело, вызывают тяжелые дыхательные и сердечные рефлекторные расстройства вплоть до остановки сердца и дыхания.
Для улучшения выделения мокроты и ее отхаркивания назначают термопсис, отхаркивающую микстуру и др. Перелом срастается через 3–4 недели, трудоспособность восстанавливается через 5 недель.
При множественных переломах ребер, осложненных шоком, показаны абсолютный покой, введение обезболивающих средств, дача кислорода, другие противошоковые мероприятия. При множественных окологрудинных переломах ребер и наличии «парадоксального дыхания», помимо медикаментозного лечения, производят скелетное вытяжение за грудину.
Переломы грудины.
Переломы грудины встречаются редко и возникают в результате прямого удара или давления на область грудины в передне-заднем направлении. У мужчин этот вид травмы встречается в два раза чаще, чем у женщин. Повреждается чаще область соединения рукоятки с телом грудины, которое, как правило, смещается кзади. Перелом тела грудины возникает реже. Мечевидный отросток ломается редко и преимущественно у лиц пожилого возраста. Повреждения в области грудины нередко сопровождаются травмой легкого, плевры, сердца, околосердечной сумки, а также внутренней грудной артерии.
Открытое (оперативное) сопоставление фрагментов при переломе грудины проводят лишь при значительном их смещении вглубь, при наличии резкой боли в области перелома, возникновения боли за грудиной, напоминающей стенокардию, появлении одышки, синюшности и падении артериального давления (т. е. при наличии признаков повреждения сердца и крупных сосудов).
Переломы ключицы.
Переломы ключицы составляют 10–15 % всех переломов и 2,5–3,5 % от общего числа закрытых переломов. Чаще встречаются у людей молодого возраста, а также у мужчин в результате нанесения удара предметом непосредственно в ключицу (прямой механизм травмы) или при падении на наружную поверхность плеча, локоть или выпрямленную руку (непрямой механизм травмы). Наиболее часто переломы ключицы возникают в результате непрямой травмы.
Перелом ключицы распознать нетрудно. Характерна поза больного: голова наклонена в сторону поврежденной ключицы, рука, соответствующая стороне перелома, поддерживается в полусогнутом положении здоровой рукой.
При значительных смещениях фрагментов, а также при оскольчатых переломах ключицы, сопровождающихся нервно-сосудистыми расстройствами, прибегают к открытой (оперативной) репозиции фрагментов и их фиксации. Через 1–1,5 месяца делают контрольный снимок.
Переломы лопатки.
Переломы лопатки встречаются редко. Переломы тела лопатки и ее отростков возникают в результате прямого механизма травмы (удар, падение на спину и др.), а перелом суставной впадины и шейки лопатки – от непрямого (падение на плечо, локоть и др.).
При повреждении крупных сосудов, питающих лопатку, кровоизлияние может быть значительным, повторяющим контуры лопатки и имеющим треугольную подушкообразную форму. Диагноз и характер перелома уточняют рентгенологически.
Переломы костей таза.
Переломы костей таза встречаются преимущественно у мужчин в возрасте от 20 до 50 лет и являются одним из наиболее тяжелых повреждений органов движения и опоры человека. Возникают они вследствие удара, падения с высоты на бок, седалищные бугры, сдавления таза с боков или в переднезаднем направлении при уличной травме, автомобильных авариях и др.
Переломы таза подразделяют на переломы без нарушения непрерывности тазового кольца, с нарушением непрерывности тазового кольца и переломы с повреждением тазовых органов.
При переломе костей таза большое значение имеет бережная и правильная транспортировка больных. Эвакуацию производят в положении лежа на спине, а при определенных условиях (наличие в области спины, ягодиц ран или болезненных ушибов) – на животе. Покрытие носилок должно быть жестким. Можно использовать подручные средства – доску, лист фанеры или жести и др.
Нижним конечностям придают слегка разведенное или приведенное (в зависимости от вида повреждения и от того, какое положение для больного менее болезненное) и согнутое положение. Под коленные суставы подкладывают свернутое одеяло, пальто и др. Такое физиологическое положение конечностей способствует расслаблению напряженных мышц, уменьшению болевого синдрома, а также предупреждению возможного вторичного смещения фрагментов.
Пострадавшего с подозрением на перелом костей таза транспортировать в положении сидя категорически запрещается.
Перед транспортировкой больного производят обезболивание, проводят противошоковые мероприятия по пути следования в лечебное учреждение. При обследовании пострадавшего, в том числе и при рентгенографии таза, необходимо избегать многократного перекладывания больного, что может привести к дополнительной травме.
Переломы костей таза без нарушения целостности тазового кольца.
Эти переломы возникают под действием прямой травмирующей силы на ограниченную поверхность одной из костей таза. Большую часть костей таза можно прощупать, выявить локальную болезненность при их повреждении, асимметрию костных выступов, а иногда и незначительное смещение.
Диагноз изолированного перелома костей таза уточняют с помощью обзорной рентгенографии таза, а характер смещения отломков – с помощью добавочных прицельных снимков.
При переломах крестца и копчика местную анестезию проводят 2–3 раза по мере возникновения боли, так как в зоне этих костных анатомических образований имеется множество нервных корешков и сплетений.
Переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца.
Переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца относятся к тяжелым повреждениям (30–70 % случаев).
При переломах переднего отдела тазового кольца отмечается сильная боль в паховой области и промежности. Функция нижних конечностей нарушена. При сдавлении таза с боков или одновременном надавливании на крылья подвздошных костей, осуществляя как бы разведение последних, боль усиливается. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и слегка разведены. Больной не может поднять выпрямленную в коленном суставе ногу (симптом «прилипшей пятки»). При двусторонних повреждениях упомянутые симптомы выражены более отчетливо. При двойных вертикальных переломах и переломах-вывихах таза отмечаются асимметрия таза, кажущееся укорочение конечности на стороне повреждения. Конечность несколько приведена и повернута кнаружи.
При разрыве лобкового симфиза (сочленения) ноги согнуты в коленных суставах, бедра приведены. При попытке развести их боль усиливается. Боль особенно сильная при сочетании разрыва лобкового симфиза с переломом костей передней части тазового кольца. Отмечается симптом «прилипшей пятки», как и при изолированном переломе передней части таза. При переломах костей таза, имеющего развитую сосудистую сеть, может быть кровоизлияние в область промежности или в паховые области. Пропитывание кожи кровью выявляется в первые часы или сутки после травмы.
Подобные кровоподтеки, только более распространенные, возникают и при переломах задней части кольца таза. Обильные кровоизлияния при переломах костей таза обусловлены тем, что поврежденные внутритазовые сосуды не сокращаются и место перелома постоянно кровоточит. Значительное кровотечение возникает при переломах задней части тазового кольца, где кости таза более массивные. Излившаяся кровь, накапливаясь в клетчатке, приводит к формированию обширных внутренних кровоизлияний (гематом), нередко симулирующих картину «острого живота», – живот вздут, напряжен и болезнен, отмечается задержка стула и мочеиспускания.
При односторонних и двусторонних полных переломах тазового кольца может отмечаться симптом, при котором бедра несколько разведены, нижние конечности развернуты кнаружи и слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах («поза лягушки»).
Повреждения таза часто сопровождаются шоком, острой недостаточностью почек, тромбоэмболической болезнью, внутренним кровотечением с образованием гематомы, что нередко приводит к смерти больного.
После выведения больного из шокового состояния проводят репозицию фрагментов, восстанавливают целостность костей и форму тазового кольца, а также функцию органов малого таза. Лечение больных с переломами костей таза и нарушением целостности тазового кольца требует особого внимания (особенно у женщин), так как при этих переломах может деформироваться таз, что затрудняет родовой процесс.
Фиксация обнаженных отломков, сопоставленных друг с другом, производится или путем образования выступов и углублений в концах отломков, позволяющих как бы сколотить отломки, или при помощи специальных металлических приспособлений.
Основным недостатком фиксации отломков с помощью металлических конструкций является оставление в тканях инородного тела, что при осложнении операций инфекцией приводит к развитию остеомиелита.
После того как отломки кости поставлены в правильное положение, необходимо их фиксировать на такой срок, пока не произойдет их сращение – консолидация. Фиксацию отломков кости удается выполнить с помощью гипсовых повязок (при закрытой одномоментной репозиции или после репозиции с помощью скелетного вытяжения) или использованием металлических конструкций (при открытой репозиции), о чем сказано выше.
Гипс (сернокислый кальций) – очень мелкий порошок, обладающий большой гигроскопичностью. При смешивании с водой (5 частей гипса, 3 части воды) он застывает в течение 5—10 мин.
Гипсовые бинты лучше готовить из широко– или среднепетлистой марли в виде полос длиной до 3 м, шириной 7—15 см для конечностей и 20–25 см для туловища.
Марлевый бинт натирают гипсом на столе рукой или скатанным бинтом, следя за равномерным распределением порошка, чтобы предупредить появление неровностей и шероховатостей при наложении бинта на ткань органа. Скатывать заполненный гипсом бинт надо не туго, а рыхло, иначе при смачивании он плохо пропитается водой.
Перед наложением на органы гипсовый бинт опускается в
таз с теплой водой. Как только в воде перестанут выделяться пузырьки воздуха, гипсовый бинт захватывают с двух концов руками, вынимают из воды, слегка отжимают и используют.
При наложении циркулярной гипсовой повязки производится круговое бинтование конечности. При этом необходимо, чтобы не было натяжения и не образовывались складки. Каждый последующий тур бинта должен захватывать половину предыдущего. По мере накладывания повязки ее осторожно разглаживают ладонью. Для получения прочной повязки, обеспечивающей хорошую фиксацию перелома, достаточно наложить 7 слоев гипсового бинта.
При наложении гипсовой повязки пальцы конечности должны быть оставлены открытыми для контроля за их внешним видом (определяется состояние кровообращения в тканях ниже повязки). Для достижения хорошей иммобилизации перелома должны быть фиксированы суставы, в образовании которых участвует сломанная кость, а конечности придается физиологическое сгибательное положение.
Не следует забывать о том, что гипсовая повязка при застывании становится твердой, неэластичной, а поэтому может оказать давление на костные выступы и вызвать появление пролежней на коже в этих местах. В связи с этим перед наложением циркулярной гипсовой повязки необходимо защитить участки кожи от давления.
После наложения гипсовой повязки нужно тщательно следить за состоянием кровообращения конечности: в пальцах должны сохраняться движения, кожа их должна иметь нормальный цвет, быть теплой на ощупь, не отечной, сохранять чувствительность.
При появлении отека кожи пальцев, ее похолодании необходимо расслабить повязку (разрезать ее) и добиться исчезновения патологических симптомов. Следует быть очень внимательным к жалобам на боли в конечности, на которую наложена гипсовая повязка, и не стремиться снять боли инъекцией обезболивающих препаратов до выявления ее причины. Снятие гипсовых повязок производится с помощью специальных инструментов. Чтобы облегчить снятие повязки, рекомендуется смочить ее по линии предполагаемого разреза раствором поваренной соли. Вначале повязку надрезают ножом или пилой, а затем осторожно разрезают ножницами, чтобы избежать ранения кожи.
Примерные сроки сращения переломов различных локализаций следующие: лопатки и ключицы – 4 недели, ребер – 3 недели, плечевой кости и костей предплечья – 3–4 месяцев, костей запястья – от 4 недель до 3–6 месяцев, пястных костей – 4–5 недель, фаланг пальцев кисти – 3 недели, шейки бедренной кости – 6–8 месяцев, бедра – 4 месяца, костей голени – 3–5 месяцев, лодыжек – 1,5–2,5 месяца, костей предплюсны и плюсны – 4–8 недели, фаланг пальцев стопы – 2–3 недели, таза – от 3–4 до 7–8 недель, отростков позвонков – 4–5 недели, дуг и тел позвонков – 3–4 месяца.
Условия, определяющие сращение переломов
Сращение перелома зависит как от общих, так и от местных условий.
Общие факторы.
Более медленное сращение костей наблюдается у людей пожилого и старческого возраста, что обусловлено снижением у них восстановительной способности тканей. У лиц, страдающих хроническими истощающими заболеваниями (туберкулез, хронические воспалительные заболевания), нарушением обмена веществ (сахарный диабет, ожирение), при недостаточности белкового питания, гипо– и авитаминозах консолидация (сращение) переломов замедлена.
Анатомо-физиологические особенности костей также оказывают влияние на сращение переломов: восстановительная способность плоских костей ниже, чем трубчатых.
Местные факторы, снижающие регенерацию костей и замедляющие сращение переломов, представлены такими факторами, как тяжелая травма, обширные повреждения мягких тканей, надкостницы, кости; расстройство кровообращения в зоне перелома, обусловленное повреждением крупных сосудов, их заболеванием (хроническая артериальная или венозная недостаточность); нарушение иннервации в зоне перелома вследствие повреждения или заболевания нервов; внутрисуставные переломы, когда костные отломки лишены надкостницы, а суставная жидкость, омывая отломки, нарушает процессы костеобразования; неполная репозиция (сопоставление) или недостаточная фиксация (иммобилизация) отломков, приводящая к их подвижности; развитие инфекционных осложнений, что часто имеет место при открытых переломах костей; нахождение между отломками костей мышц соединительно-тканных элементов.
Корковый слой костей восстанавливается медленнее губчатого, который имеет множество точек костного соприкосновения и обильное кровоснабжение. Степень соединения или разъединения костных концов и любое сопутствующее повреждение мягких тканей, как уже было сказано, неблагоприятно влияют на скорость регенерации. Патологические переломы также заживают медленно. Некоторые лекарства, например кортикостероиды, а также избыток гормонов щитовидной железы подавляют регенерацию. Предполагают, что в условиях кислородного голодания тканей регенерация протекает хуже, что подтверждено в экспериментах на животных. Физические упражнения ускоряют регенерацию и их применение желательно, особенно физических упражнений для мышц, окружающих иммобилизованный сустав.
Для создания благоприятных условий для консолидации переломов необходимо полноценное питание с достаточным содержанием белков, витаминов, богатое минеральными элементами, особенно солями фосфора и кальция. К средствам, улучшающим кровообращение в месте перелома, относятся лечебная физкультура, массаж, механо-, электро-, бальнеотерапия и др.
Под клиническим сращением перелома подразумевают восстановление движений конечности. Оно наступает раньше рентгенологического сращения.
Неправильное сращение – это заживление с остаточной деформацией. Заживление, наступающее позже обычного срока для определенной кости или вида перелома, называют замедленным сращением. Если заживления перелома не наступает, следует говорить о несращении.
Общее лечение переломов состоит в создании условий покоя для нервной системы больного, правильной организации питания, тщательном уходе за больным и проведении симптоматической терапии.
Исходы лечения переломов
1. Полное восстановление анатомической целостности и функции конечности.
2. Полное восстановление анатомической целостности с нарушением функции органа вследствие атрофии мышц, тугоподвижности суставов.
3. Неправильно сросшиеся переломы с изменением формы кости или органа (укорочение, искривление) и нарушением функции конечности (хромота, ограничение объема движений).
4. Неправильно сросшиеся переломы с восстановлением функции конечности.
5. Несросшиеся переломы – ложный сустав.
6. Посттравматический остеомиелит.
Осложнения при лечении переломов
Осложнения могут возникнуть на разных этапах оказания помощи и лечения пострадавших с переломами костей.При неправильном оказании первой помощи (неосторожное перекладывание пострадавшего) или наложении транспортных шин, неправильной транспортировке возможны повреждение отломками кости кожи и превращение закрытого перелома в открытый, повреждение внутренних органов, сосудов, нервов, головного и спинного мозга с развитием параличей, кровотечения, перитонита и др. Неполное сопоставление отломков вследствие различных причин может привести к неправильному положению отломков и неправильному сращению кости. Присоединение инфекции может вызвать воспаление мягких тканей, травматический остеомиелит.
Отклонения от нормального сращения костей при лечении переломов могут привести к замедленной консолидации перелома или развитию ложного сустава.
Патологический перелом.
Патологическим называют перелом, возникший в кости, пораженной процессом, нарушившим ее структуру. Он может возникнуть вследствие остеопороза или других причин.
Клинические проявления
Любой перелом, происшедший при незначительной травме, должен рассматриваться как патологический. Больной может жаловаться на боль, имевшую место в этой области задолго до перелома, отмечать разлитую боль в кости или даже безболезненную припухлость над местом патологического перелома. Нередко перелом можно случайно обнаружить на обычной рентгенограмме, снятой у больного с наличием припухлости.Переломы ребер.
Переломы ребер возникают преимущественно у лиц старше 40 лет, у детей они ломаются очень редко. Переломы чаще возникают в области боковой стенки грудной клетки, реже – в области передней и задней ее стенок. При прямом механизме травмы (падение, удар и др.) чаще ломается одно ребро, при непрямом (сдавление грудной клетки в переднезаднем направлении) – несколько.
Сдавление грудной клетки с боков вызывает перелом ребер сзади у угла лопатки или спереди недалеко от места перехода ребра в хрящ или в обоих указанных местах. При тяжелых травмах возникают множественные переломы грудной клетки. Множественные переломы ребер, особенно множественные двойные переломы (когда одно и то же ребро повреждается в двух местах) сопровождаются значительным смещением отломков, что нередко приводит к повреждению концом ребра плевры и легкого и образованию пневмоторакса, гемоторакса, пневмогемоторакса и подкожной эмфиземы (см. «Повреждения грудной клетки и органов грудной полости»). Чаще повреждаются IV–V и IX–X ребра. Верхние и нижние ребра ломаются реже, потому что первые хорошо защищены спереди ключицей, сзади лопаткой, а сбоку – плечевым поясом, вторые – благодаря их хорошей подвижности.
Клинические проявления
Жалобы на боль в груди, локальная болезненность при пальпации, усиливающаяся в момент глубокого вдоха, отставание поврежденной половины грудной клетки в акте дыхания, отраженная боль в области перелома при сдавлении грудной клетки в переднезаднем направлении характерны для неосложненного перелома ребер.Характер смещения фрагментов и число поврежденных ребер уточняют при рентгенологическом исследовании.
При множественных переломах ребер характерны резкая боль, выраженное кислородное голодание вследствие расстройства внешнего дыхания и шока. При двойных переломах нескольких рядом расположенных ребер развивается «парадоксальное дыхание», при котором в момент вдоха свободные фрагменты ребер («реберный клапан») западают, а в момент выдоха, в отличие от всей грудной клетки, выпячиваются.
При множественных переломах ребер по обе стороны от грудины и вблизи ее краев формируется «передний реберный клапан»– при вдохе грудина западает, а при выдохе приподнимается. Такие повреждения протекают особенно тяжело, вызывают тяжелые дыхательные и сердечные рефлекторные расстройства вплоть до остановки сердца и дыхания.
Лечение
При неосложненных переломах ребер проводят двух– или трехразовое обезболивание места перелома новокаином (10 мл 1%-ного раствора) или спирт с новокаином (10–15 мл 10 %-ного раствора). Хорошие результаты дают также внутрикожные околопозвоночные инъекции 0,25 %-ного раствора новокаина или орошение этой области хлорэтилом. Перечисленные мероприятия снимают боль, дыхание становится глубоким, нормализуются движения трудной клетки. Все это улучшает естественную вентиляцию легких и предотвращает развитие посттравматической пневмонии.Для улучшения выделения мокроты и ее отхаркивания назначают термопсис, отхаркивающую микстуру и др. Перелом срастается через 3–4 недели, трудоспособность восстанавливается через 5 недель.
При множественных переломах ребер, осложненных шоком, показаны абсолютный покой, введение обезболивающих средств, дача кислорода, другие противошоковые мероприятия. При множественных окологрудинных переломах ребер и наличии «парадоксального дыхания», помимо медикаментозного лечения, производят скелетное вытяжение за грудину.
Переломы грудины.
Переломы грудины встречаются редко и возникают в результате прямого удара или давления на область грудины в передне-заднем направлении. У мужчин этот вид травмы встречается в два раза чаще, чем у женщин. Повреждается чаще область соединения рукоятки с телом грудины, которое, как правило, смещается кзади. Перелом тела грудины возникает реже. Мечевидный отросток ломается редко и преимущественно у лиц пожилого возраста. Повреждения в области грудины нередко сопровождаются травмой легкого, плевры, сердца, околосердечной сумки, а также внутренней грудной артерии.
Клинические проявления
Для перелома грудины характерны деформация, боль, усиливающаяся при пальпации, кашле и глубоком вдохе, припухлость. Исход благоприятный, в редких случаях наблюдаются такие осложнения, как пневмония, плеврит, перикардит и др.Лечение
Переломы грудины без смещения фрагментов не требуют специального лечения. Проводят местную анестезию, показан постельный режим, внутрь назначают обезболивающие средства. При смещении фрагментов производят обезболивание перелома 10–15 мл 1%-ным раствором новокаина и постепенно устраняют смещение фрагментов. Через 1,5–2 недели фрагменты сопоставляются, через 3 недели больному разрешают вставать. Трудоспособность восстанавливается через 4–6 недель.Открытое (оперативное) сопоставление фрагментов при переломе грудины проводят лишь при значительном их смещении вглубь, при наличии резкой боли в области перелома, возникновения боли за грудиной, напоминающей стенокардию, появлении одышки, синюшности и падении артериального давления (т. е. при наличии признаков повреждения сердца и крупных сосудов).
Переломы ключицы.
Переломы ключицы составляют 10–15 % всех переломов и 2,5–3,5 % от общего числа закрытых переломов. Чаще встречаются у людей молодого возраста, а также у мужчин в результате нанесения удара предметом непосредственно в ключицу (прямой механизм травмы) или при падении на наружную поверхность плеча, локоть или выпрямленную руку (непрямой механизм травмы). Наиболее часто переломы ключицы возникают в результате непрямой травмы.
Перелом ключицы распознать нетрудно. Характерна поза больного: голова наклонена в сторону поврежденной ключицы, рука, соответствующая стороне перелома, поддерживается в полусогнутом положении здоровой рукой.
Клинические проявления
При осмотре надключичная ямка сглажена, под кожей нередко контурируются концы или конец одного из фрагментов сломанной ключицы, конфигурация ее изменена. При ощупывании определяется локальная болезненность. Активные движения в плечевом суставе болезненны и резко ограничены. При сдавлении плечевого пояса боль в области сломанной ключицы усиливается. Диагноз подтверждается рентгенологически.Лечение
При переломах ключицы без смещения или с незначительным смещением лечение амбулаторное. Конечность фиксируют в течение 8—10 дней. Затем назначают массаж и лечебную физкультуру. При небольшом смещении фрагментов в амбулаторных условиях производят обезболивание места перелома 20–30 мл 1%-ным раствором новокаина и сопоставление фрагментов ключицы. Фиксацию осуществляют мягкой повязкой через подмышечные ямки и спину. Повязку накладывают из марлевого бинта с плотной ватно-марлевой подушкой под перекрещенные на спине туры бинта. Через 3 дня повязку укрепляют несколькими турами бинта, а высоту ватно-марлевой подушки несколько увеличивают. Так поступают 2–3 раза. Через 2–3 недели повязку снимают. Через 4–5 недели функция восстанавливается.При значительных смещениях фрагментов, а также при оскольчатых переломах ключицы, сопровождающихся нервно-сосудистыми расстройствами, прибегают к открытой (оперативной) репозиции фрагментов и их фиксации. Через 1–1,5 месяца делают контрольный снимок.
Переломы лопатки.
Переломы лопатки встречаются редко. Переломы тела лопатки и ее отростков возникают в результате прямого механизма травмы (удар, падение на спину и др.), а перелом суставной впадины и шейки лопатки – от непрямого (падение на плечо, локоть и др.).
Клинические проявления
Переломы лопатки обычно диагностических трудностей не представляют. Отмечаются припухлость вследствие кровоизлияния, отек, локальная боль при пальпации.При повреждении крупных сосудов, питающих лопатку, кровоизлияние может быть значительным, повторяющим контуры лопатки и имеющим треугольную подушкообразную форму. Диагноз и характер перелома уточняют рентгенологически.
Лечение
При переломе лопатки лечение проводится вначале в условиях стационара, а затем амбулаторно. Место перелома обезболивают 25–30 мл 1%-ным раствором новокаина. Для расслабления двуглавой мышцы плеча конечность фиксируют в течение 2–3 недель марлевыми бинтами или манжеткой в положении отведения плеча до 60–70°, отклонения его кпереди на 20–30° и сгибания в локтевом суставе чуть больше, чем 90°. Массаж, лечебная физкультура, тепло (УВЧ-терапия, соллюкс и др.), назначаемые с 4—6-го дня после травмы, способствуют восстановлению трудоспособности через 4–5 недель.Переломы костей таза.
Переломы костей таза встречаются преимущественно у мужчин в возрасте от 20 до 50 лет и являются одним из наиболее тяжелых повреждений органов движения и опоры человека. Возникают они вследствие удара, падения с высоты на бок, седалищные бугры, сдавления таза с боков или в переднезаднем направлении при уличной травме, автомобильных авариях и др.
Переломы таза подразделяют на переломы без нарушения непрерывности тазового кольца, с нарушением непрерывности тазового кольца и переломы с повреждением тазовых органов.
При переломе костей таза большое значение имеет бережная и правильная транспортировка больных. Эвакуацию производят в положении лежа на спине, а при определенных условиях (наличие в области спины, ягодиц ран или болезненных ушибов) – на животе. Покрытие носилок должно быть жестким. Можно использовать подручные средства – доску, лист фанеры или жести и др.
Нижним конечностям придают слегка разведенное или приведенное (в зависимости от вида повреждения и от того, какое положение для больного менее болезненное) и согнутое положение. Под коленные суставы подкладывают свернутое одеяло, пальто и др. Такое физиологическое положение конечностей способствует расслаблению напряженных мышц, уменьшению болевого синдрома, а также предупреждению возможного вторичного смещения фрагментов.
Пострадавшего с подозрением на перелом костей таза транспортировать в положении сидя категорически запрещается.
Перед транспортировкой больного производят обезболивание, проводят противошоковые мероприятия по пути следования в лечебное учреждение. При обследовании пострадавшего, в том числе и при рентгенографии таза, необходимо избегать многократного перекладывания больного, что может привести к дополнительной травме.
Переломы костей таза без нарушения целостности тазового кольца.
Эти переломы возникают под действием прямой травмирующей силы на ограниченную поверхность одной из костей таза. Большую часть костей таза можно прощупать, выявить локальную болезненность при их повреждении, асимметрию костных выступов, а иногда и незначительное смещение.
Диагноз изолированного перелома костей таза уточняют с помощью обзорной рентгенографии таза, а характер смещения отломков – с помощью добавочных прицельных снимков.
Лечение
При соблюдении соответствующих методик лечение не представляет трудностей и не вызывает опасения в отношении восстановления функции. Больных с изолированными переломами одной из тазовых костей без большого смещения укладывают на спину на ортопедическую кровать со щитом, помещая валик под колени. Ногам придают положение легкого разведения и сгибания в коленных и тазобедренных суставах. Предварительно производят местную анестезию области перелома 1 %-ным раствором новокаина (20–30 мл). Назначается постельный режим в течение 3–4 недель. Ходить разрешается через 4–5 недель. Трудоспособность обычно восстанавливается через 5–7 недель.При переломах крестца и копчика местную анестезию проводят 2–3 раза по мере возникновения боли, так как в зоне этих костных анатомических образований имеется множество нервных корешков и сплетений.
Переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца.
Переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца относятся к тяжелым повреждениям (30–70 % случаев).
При переломах переднего отдела тазового кольца отмечается сильная боль в паховой области и промежности. Функция нижних конечностей нарушена. При сдавлении таза с боков или одновременном надавливании на крылья подвздошных костей, осуществляя как бы разведение последних, боль усиливается. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и слегка разведены. Больной не может поднять выпрямленную в коленном суставе ногу (симптом «прилипшей пятки»). При двусторонних повреждениях упомянутые симптомы выражены более отчетливо. При двойных вертикальных переломах и переломах-вывихах таза отмечаются асимметрия таза, кажущееся укорочение конечности на стороне повреждения. Конечность несколько приведена и повернута кнаружи.
При разрыве лобкового симфиза (сочленения) ноги согнуты в коленных суставах, бедра приведены. При попытке развести их боль усиливается. Боль особенно сильная при сочетании разрыва лобкового симфиза с переломом костей передней части тазового кольца. Отмечается симптом «прилипшей пятки», как и при изолированном переломе передней части таза. При переломах костей таза, имеющего развитую сосудистую сеть, может быть кровоизлияние в область промежности или в паховые области. Пропитывание кожи кровью выявляется в первые часы или сутки после травмы.
Подобные кровоподтеки, только более распространенные, возникают и при переломах задней части кольца таза. Обильные кровоизлияния при переломах костей таза обусловлены тем, что поврежденные внутритазовые сосуды не сокращаются и место перелома постоянно кровоточит. Значительное кровотечение возникает при переломах задней части тазового кольца, где кости таза более массивные. Излившаяся кровь, накапливаясь в клетчатке, приводит к формированию обширных внутренних кровоизлияний (гематом), нередко симулирующих картину «острого живота», – живот вздут, напряжен и болезнен, отмечается задержка стула и мочеиспускания.
При односторонних и двусторонних полных переломах тазового кольца может отмечаться симптом, при котором бедра несколько разведены, нижние конечности развернуты кнаружи и слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах («поза лягушки»).
Повреждения таза часто сопровождаются шоком, острой недостаточностью почек, тромбоэмболической болезнью, внутренним кровотечением с образованием гематомы, что нередко приводит к смерти больного.
Лечение
Прежде всего проводят борьбу с шоком, отмечающимся в 30–50 % случаях при переломах костей таза. Переливают кровь и плазмозаменители (до 2–4 л в сутки) до стабилизации артериального давления. При этом тщательно следят за наличием мочеиспускания.После выведения больного из шокового состояния проводят репозицию фрагментов, восстанавливают целостность костей и форму тазового кольца, а также функцию органов малого таза. Лечение больных с переломами костей таза и нарушением целостности тазового кольца требует особого внимания (особенно у женщин), так как при этих переломах может деформироваться таз, что затрудняет родовой процесс.