Страница:
На печень в период беременности также накладывается весомая нагрузка, потому как она устраняет действие токсических продуктов обмена веществ как матери, так и ребенка.Часто отмечается некоторое сгущение желчи, а это может быть причиной возникновения кожного зуда. Еще прогестерон оказывает релаксирующее воздействие на сфинктер желчного пузыря, поэтому может быть застой желчи, а склонность к холестазу (застою) часто приводит к выявлению заболеваний желчного пузыря. Статистика говорит, что более чем у 80 % беременных определяются патологические изменения желчного пузыря или почек. Если наблюдаются сильный зуд кожи, выраженная мучительная рвота и боли в животе, то стоит немедленно обратиться за медицинской помощью.
Гистологических изменений в печеночных клетках не наблюдается, несмотря на увеличение нагрузки и прибавление функций. Может накапливаться гликоген, отмечаются жировые отложения в печени.
Мочеполовая система беременной женщины
Почки, как и печень, во время беременности выполняют очень активную работу, так как им приходится выделять из организма продукты обмена веществ и самой беременной женщины, и развивающегося плода. Они функционируют в напряженном ритме. Количество выделяемой мочи, как всегда, зависит от объема потребляемой жидкости. Суточное количество мочи, которое выделяет беременная женщина, в норме составляет около 1200–1600 мл, причем 950—1200 мл мочи выделяется днем и оставшаяся порция – в ночное время. Гормон прогестерон влияет на тонус мочевого пузыря, значительно снижая его, при этом мочевой пузырь становится более вялым и приобретает вытянутую форму. Эти изменения часто являются причиной застоя мочи. Еще к застою приводит придавливание мочевого пузыря головкой ребенка. Все перечисленные условия могут способствовать заносу инфекционного процесса в мочеполовую систему, поэтому заболевания мочевой системы инфекционной природы часто отмечаются у беременных. Кроме этого, увеличивающаяся при беременности матка, немного поворачиваясь вправо, способствует затруднению оттока мочи из правой почки, и здесь наиболее часто возникает гидронефроз, т. е. происходит накопление жидкости в лоханке почки больше, чем нужно. Если в анализе мочи появляются лейкоциты более чем 10–12 в поле зрения, то можно предположить наличие инфекции в мочевыводящих путях, в этом случае нужно сделать посев мочи на микробиологическую флору. В условиях нормы бактерий должно содержаться не более 0,1x106 в 1 мл, но если выявляется большее количество, то это бактериурия, протекающая бессимптомно. Ее нужно лечить, так как может возникнуть вероятность появления гнойно-септических состояний в послеродовом периоде.
У беременных нередко выявляются пиелонефриты или обострения хронического нефрита. Могут быть частые позывы на мочеиспускание.
Максимальная нагрузка на почки беременной женщины возникает на 32-й неделе беременности.
Глава 3. О чем следует знать беременной женщине
Посещение женской консультации и обследования
Женская консультация существует для того, чтобы оказывать различные виды акушерской и гинекологической помощи женщинам всех возрастов, от подросткового до пожилого, независимо от того, беременна ли женщина или ей требуется специфическая гинекологическая помощь. Кроме того, целью женской консультации является охрана здоровья матери и ребенка, также женская консультация оказывает услуги по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья. В женской консультации работает участковый гинеколог и должна быть своя участковая акушерка, которая готовит инструменты, документы, измеряет артериальное давление, взвешивает беременных и выполняет многие другие манипуляции.Как только женщина узнает, что скоро станет мамой, она должна обратиться в женскую консультацию, лучше всего, если обращение будет до 13 недель беременности. Всего посетить консультацию придется 14–15 раз во время беременности и не менее 2 раз после родов. Итак, в первой половине беременности, если нет никаких осложнений, беременная женщина должна посещать консультацию 1 раз в месяц. После 20 недель беременности – 2 раза в месяц и, наконец, после 30 недель беременности – 1 раз в 7—10 дней. На беременную женщину сразу же заводится индивидуальная карта родильницы и беременной. А ей на руки выдается обменная карта беременной женщины, которую она должна все время носить с собой на случай непредвиденных обстоятельств (например, внезапное начало родов), чтобы при госпитализации врачам были известны результаты всех обследований. Если обменной карты не будет, то женщину положат в так называемое обсервационное отделение роддома и ей придется заново сдавать все необходимые анализы.
При первом посещении женской консультации врач, к которому обратилась женщина, тщательно расспрашивает женщину – собирает анамнез, т. е. все то, что каким-либо образом может повлиять на здоровье ребенка. Такие данные необходимы врачу для того, чтобы выявить факторы риска развития какой-либо патологии у будущего малыша.
Если риск развития патологии велик, то врач направляет женщину в высокоспециализированный стационар, где ей будут оказывать профессиональную помощь в полном объеме.Акушер-гинеколог регистрирует паспортные данные женщины, в том числе возраст. Если у женщины ожидаются первые роды, то определяется возрастная группа: до 18 лет женщина является юной первородящей, женщина 26–30 лет – пожилая первородящая, старше 30 лет – старая первородящая. Соответственно возраст от 18 до 25 лет является наиболее благоприятным для зачатия и вынашивания малыша. В возрасте до 18 лет организм женщины не вполне подготовлен к беременности. Во-первых, в этом возрасте женщина сама еще не сформировалась, а во-вторых, ее организм не готов к связанным с беременностью физиологическим и гормональным изменениям. Кроме того, женщина должна быть психологически готова к беременности, должна осознать свое предназначение как матери, испытать чувство ответственности и радости. И к моменту беременности у будущей мамы уже должен быть какой-нибудь жизненный опыт, который она впоследствии сможет передать своим детям. Поэтому самый оптимальный с точки зрения психологии возраст для зачатия ребенка – это промежуток от 22 до 30 лет. А уже начиная где-то с 34 лет гормональный фон у женщины начинает снижаться и ее репродуктивная функция тоже ослабляется. Кроме того, с возрастом в яйцеклетке начинают накапливаться различные генетические дефекты, так как яйцеклетки в организме женщины не обновляются, и включаются защитные механизмы, препятствующие наступлению беременности, потому что возрастает риск рождения больного ребенка.
Что касается возраста будущего папы, то он, конечно, влияет в меньшей степени, чем женский возраст. Это связано с тем, что половые клетки мужчины (сперматозоиды) постоянно обновляются. Но у мужчин тоже с возрастом снижается гормональный фон – уменьшается уровень тестостерона – главного мужского гормона. Если сравнить сорокалетнего мужчину и восьмидесятилетнего, то у второго уровень тестостерона уменьшен вдвое, а в среднем выработка тестостерона каждый год уменьшается на 1 %. Поэтому после 30 лет шансы мужчины стать папой постепенно уменьшаются, зато увеличивается вероятность зачатия и рождения ребенка с различными генетическими патологиями. А вот сама разница в возрасте между родителями никакого значения не имеет. Особенно детально врач расспрашивает женщину об акушерско-гинекологическом анамнезе, начиная с того, когда появились первые месячные, какова их периодичность, сопровождались ли они болевыми ощущениями, какова по счету данная беременность и какие исходы у предыдущих, каков временной интервал между беременностями (наиболее оптимальным интервалом является 3 года – организм женщины полностью восстанавливается и готов к вынашиванию очередной беременности). Любая патология предыдущих беременностей является информативной для доктора, потому что не исключено, что она может повториться, – это тоже является дополнительным фактором риска.
Также врачу необходимо знать, пользовалась ли женщина контрацептивами до наступления беременности и какими именно. Если женщина пользовалась оральными гормональными контрацептивами, то наилучшим вариантом является прекращение их приема где-то за год до предполагаемого зачатия, чтобы функция яичников и естественный гормональный фон полностью восстановился. Хотя и говорят, что после прекращения их приема восстановление происходит полностью за 2–3 месяца, но случалось, что развивались и выкидыши, и внематочные беременности. Некоторые женщины предпочитают пользоваться методами предохранения пролонгированного действия. К таким относятся гормональные инъекции, гормональные имплантаты. После них полноценная способность к зачатию восстанавливается через год-полтора, а до этого лучше перейти на барьерную контрацепцию и воздержаться от зачатия, потому что также велик риск развития внематочной беременности. Такие методы вообще рекомендуются уже рожавшим женщинам.
Применение внутриматочной спирали (ВМС) тоже показано уже рожавшим женщинам. Хотя после ее использования фертильные функции восстанавливаются достаточно быстро, но все равно необходимо подождать хотя бы полгода, чтобы восстановились функции матки и яичников, чтобы не развивались выкидыши и внематочная беременность. Все-таки внутри находилось инородное тело и организм должен прийти в себя после такого вмешательства.
Кроме того, очень важной является информация о перенесенных заболеваниях, особенно инфекционных. Всем известно, как опасно заболеть во время беременности краснухой, – возникает огромный риск рождения ребенка с множественными врожденными уродствами. Поэтому всем девушкам, не болевшим в детстве краснухой, рекомендуется сделать прививку, чтобы обезопасить и себя, и ребенка. Болезни почек, печени, сердца и эндокринные заболевания, как уже говорилось в предыдущих главах, тоже оказывают большое влияние на беременность, поэтому сведения о них тоже заносятся в индивидуальную карту беременной женщины. Важно знать, проводились ли беременной женщине какие-либо операции (в том числе гинекологические) или переливания крови.
Здоровье членов семьи тоже оказывает огромное влияние как на беременную женщину, так и на плод, поэтому очень важно знать, каким заболеваниям подвержены ближайшие родственники.Особенное внимание обращается на наличие в семье алкоголизма, туберкулеза, ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, психических, а также эндокринных заболеваний. Уточняется возраст мужа, его группа крови и резус-фактор, а также место работы, потому что здоровье папы влияет на малыша не меньше, чем здоровье мамы.
Также врач расспрашивает о месте работы будущей мамы. Если работа связана с какими-либо профессиональными вредностями (физическими, химическими, биологическими), то врач совместно с женщиной решает вопрос о более рациональном трудоустройстве или уходе в отпуск. Если на работе женщины есть медицинский пункт, то сведения о беременности передаются этим врачам. Это необходимо для того, чтобы за женщиной велось постоянное наблюдение – осуществлялась охрана матери и плода. Врачи медицинского пункта или медсанчасти проводят необходимые процедуры, лечебную гимнастику, отвечают на интересующие женщину вопросы. Но врачи санчасти являются лишь дополнительным звеном наблюдения за мамой и будущим малышом, основная работа лежит на женской консультации.
Когда беременная женщина первый раз приходит на консультацию, она проходит обязательные процедуры – сдает лабораторные анализы. Самое большое внимание уделяется крови, потому что именно по ней можно судить о здоровье или нездоровье организма в той или иной степени.
Обязательные анализы
Общий анализ крови
Общий анализ крови берут из пальца при постановке на учет, а затем в первом триместре беременности женщина сдает кровь 1 раз в месяц, а с 30-й недели – 1 раз в две недели. Общий анализ крови помогает выявить какие-либо сопутствующие заболевания у матери или развивающиеся осложнения беременности (например, анемию беременных по количеству эритроцитов и гемоглобина).
Определение группы крови и резус-фактора
Для определения группы крови и резус-фактора также берут капиллярную кровь из пальца. Анализ делают один раз, потому что группа крови и резус-фактор – величины постоянные и в течение жизни не меняются. Эти данные необходимы для того, чтобы в последующем исключить или предупредить развитие резус-конфликта у матери и ребенка, а также не проводить этот анализ уже в родах, если вдруг экстренно понадобится переливание крови.
Aнализы крови на инфекции
Очень важны специфические анализы крови на инфекции – ВИЧ-инфекцию, сифилис, гепатит В. Анализ крови на сифилис и ВИЧ-инфекцию сдается еще 2 раза – в 30 недель и непосредственно перед родами. Обследование на гепатит В проводится однократно. Если предыдущие беременности заканчивались выкидышами или мертворождениями, то женщина также сдает анализ крови на количество гемолизинов и специфический анализ на токсоплазмоз.
Биохимический анализ крови
Данный анализ необходим для определения количества белка, сахара, мочевины, времени свертывания крови – проводится для того, чтобы узнать, хорошо ли функционирует печень, почки беременной женщины, предупредить развитие осложнений беременности. Кровь на содержание сахара впоследствии еще раз повторяют в 37 недель, чтобы исключить риск развития гестационного диабета (диабета беременных).
Общий анализ мочи
Общий анализ мочи женщина сдает для того, чтобы выявить хронический очаг инфекции (например, пиелонефрит, цистит). Если в моче появляется большое количество белка, то это может говорить о развитии гестоза второй половины беременности – нефропатии беременных. Это грозное осложнение, которое нуждается в стационарном лечении. В последующем этот анализ сдается 1 раз в месяц.
Мазки
Гинеколог собирает мазок из влагалища. Если в нем определяются признаки воспаления (наличие лейкоцитов, эритроцитов), то мазок также исследуется на заболевания, передающиеся половым путем. Обычно проводят исследование на гонорею, хламидиоз, трихомониаз, цитомегаловирусную инфекцию, уреаплазмоз, гарднереллез, герпетическую инфекцию. Мазок также повторяют в 36–37 недель, если патологии в первом мазке выявлено не было.
Наконец, у женщины берут мазок из зева на носительство стафилококка, кал на яйца глистов и бактериологический анализ кала.
Все полученные данные заносятся в обменную карту, с которой беременная женщина затем поступит в родильный дом.При наличии соматических заболеваний женщина проходит осмотр терапевта, ЛОР-врача, окулиста и эндокринолога, медицинского генетика, которые также заносят свои рекомендации в индивидуальную карту и обменную карту. Осмотры потом повторяются через определенные промежутки времени. При наличии у беременной женщины тяжелой степени миопии врач-окулист должен решить вопрос о том, каков будет план ведения родов, особенно его второго периода. Чаще всего женщины с высокой степенью миопии рожают путем кесарева сечения.
Задача стоматолога – провести санацию полости рта, чтобы исключить хронический очаг инфекции. Эндокринолог диагностирует наличие эндокринных заболеваний и при необходимости назначает анализ крови на содержание гормонов. При наличии патологии также решается вопрос о сохранении данной беременности и способе родоразрешения.
Медицинский генетик консультирует женщин, у которых в роду была какая-либо генетическая патология (синдромы, наследственные заболевания). При необходимости составляется генеалогическое древо, проводятся специфические анализы.
Через 7—10 дней беременная женщина должна прийти к своему врачу и взять у него заключение – сможет ли она вынашивать эту беременность. С шестнадцатой недели беременности консультация выдает женщине справку, что ей запрещается работать на вредном производстве, что она должна быть освобождена от ночных смен и командировок.
При последующих приемах врач акушер-гинеколог проводит акушерское исследование полностью, измеряет артериальное давление. Если регистрируется повышенное давление, необходимо исключить у женщины артериальную гипертензию, а также развитие гестоза – нефропатии беременных. Все данные тщательно заносятся в обменную карту. Если на каком-то этапе беременности выявляется патология, то женщина госпитализируется в стационар. При выписке из женской консультации составляется подробный отчет обо всех проведенных исследованиях, этот отчет также вкладывается в обменную карту.
Обязательным в течение беременности является измерение массы тела. Этот показатель очень важен – по нему судят о развитии плода. Прирост массы беременной женщины свидетельствует о том, что малыш, который находится внутри нее, растет и развивается.
Важно помнить, что чрезмерный набор веса может говорить о развивающейся патологии беременности (многоводие) и, наоборот, остановка в весе может говорить о замершей беременности.Если женщина весит менее 50 кг, это уже препятствие для нормального зачатия и правильного развития ребенка. А избыток веса приводит к повышению уровня гормонов эстрогенов, а это является причиной нарушения регулярности цикла и нарушения овуляции.
Осмотр врача
При непосредственном осмотре беременной женщины кроме роста, веса и артериального давления врач замечает состояние подкожной жировой клетчатки, слизистых оболочек, наличие отеков, осматривает молочные железы. Внутреннее акушерское исследование помогает определить размеры таза, узнать состояние внутренних половых органов – определить размеры матки, правильность развития органов, наличие патологий.
Размеры таза измеряются врачом как при внутреннем, так и при наружном акушерском исследовании. Зная эти размеры, врач может судить о течении родов, о возможных осложнениях при них, о допустимости самостоятельных родов, потому что они являются отражением пути, по которому пойдет плод во время родов. Обычно измеряют 4 размера – они наиболее важны.
1. Расстояние между передневерхними остями подвздошных костей. В норме этот размер должен быть равен 25–26 см.
2. Расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей. Должно равняться 28–29 см.
3. Расстояние между большими вертелами бедренных костей – 30–31 см.
4. Наружная конъюгата, она является прямым размером таза, равна 20–21 см, по величине наружной конъюгаты можно судить о величине истинной конъюгаты.
Выделяют анатомически узкий таз и клинически (функционально) узкий таз.
Анатомически узкий таз выявляется в том случае, если хотя бы один из размеров таза уменьшен на 2 см.
По форме сужения выделяют общеравномерносуженный таз (все размеры уменьшены на 2 см и более), простой плоский таз (уменьшены прямые размеры), плоскорахитический таз (наибольшее сужение прямого размера входа в таз – истинной конъюгаты; наряду с этим имеются значительные изменения крестца) и общесуженный плоский таз (сочетание общеравномерносуженного и плоского таза). В акушерской практике стали чаще выявляться поперечносуженные тазы, уплощения крестцовой впадины. Анатомически узкий таз имеет IV степени сужения:
I степень – истинная конъюгата 9—11 см.
II степень – истинная конъюгата 7,5–9 см.
III степень – истинная конъюгата 6,5–7,5 см.
IV степень – истинная конъюгата 6,5 см и менее.
Если у женщины диагностировали первую или вторую степень сужения, самостоятельные роды при этом возможны, но при условии, что у нее нет аномалий родовой деятельности и у малыша нормальная конфигурация головки. Но необходимо отметить, что в случае второй степени сужения таза врачи предпочитают прибегать к операции кесарева сечения, чтобы обезопасить женщину и ребенка от часто развивающихся при этой патологии осложнений в родах. Третья степень сужения таза предполагает только оперативное родоразрешение – операцию кесарева сечения. Если роды уже начались и головка вклинилась в малый таз или плод мертвый, то выход – это плодоразрушающая операция. Что касается четвертой степени сужения, то женщину уже планово готовят к кесареву сечению. Обычно беременность при наличии узкого таза у женщины протекает без явной патологии, но в третьем триместре беременности может произойти раннее излитие околоплодных вод, развиться неправильное положение плода, а при схватках может выпасть петля пуповины.
В родах нередко отмечаются слабость схваток (первичная и вторичная), увеличена частота гипотонических кровотечений. Чтобы этого не допустить, врач и измеряет женский таз.
Kлинически узкий таз можно только предугадать, потому что размеры такого таза могут быть нормальными, а в родах, например при крупном плоде, он становится узким по отношению к малышу, поэтому все обследования должны быть комплексными.
После 20-й недели беременности акушер-гинеколог начинает измерять размер живота, а также проводить его пальпацию и выслушивать сердечную деятельность плода.При пальпации врач определяет степень эластичности мышц брюшной стенки, состояние пресса. Позже можно через наружную стенку живота определить тонус матки, расположение плода и количество околоплодных вод, почувствовать двигательную активность плода. Чтобы правильно произвести пальпацию живота беременной женщины, врач использует определенную последовательность приемов, называемых приемами Леопольда. Вначале производится первый прием, с помощью которого определяют, каково же положение плода. Вторым приемом можно узнать позицию плода и ее вид, т. е. определить, куда направлена спинка, а куда мелкие части плода, одновременно определяется степень возбудимости матки. Третьим приемом определяется степень подвижности головки и предлежащая часть. Четвертый прием является дополнением и продолжением третьего приема, позволяет выявить высоту стояния головки.
Выслушивание сердечной деятельности проводят только с 20-й недели, и до этого срока данные о сердцебиении плода в карте не записывают, даже если оно прослушивается. Проводят это исследование акушерским стетоскопом. В норме частота сердечных ударов плода должна быть 130–140 уд./мин. Кроме того, выслушать сердцебиение можно при помощи УЗИ и такого исследования, как допплерометрия.
Итак, после полного объективного и лабораторного обследования женщины врач акушер-гинеколог определяет группу риска, в которую по каким-либо причинам входит эта беременная женщина. Суммируются все факторы риска, каждый из которых выражается в баллах, и заносятся в специальную шкалу «Оценка пренатальных факторов риска в баллах». Если риск достаточно высок, то женщину могут направить в специализированный стационар, для надежного и правильного ведения данной беременности.
Обычно в группы риска входят следующие женщины:
1) женщины, рожающие первого ребенка до 18 или после 26 лет;
2) женщины, переболевшие во время беременности инфекционными заболеваниями: гриппом, гепатитом, герпесом, сифилисом, микоплазмозом и другими, а также женщины с ВИЧ-инфекцией;
3) беременные с ранним токсикозом или поздним гестозом;
4) беременные, страдающие такими заболеваниями, как порок сердца, сахарный диабет, ревматизм, варикозное расширение вен, холецистит, заболевания почек и др.;
5) женщины с настоящей многоплодной беременностью или многоплодной беременностью в анамнезе;
6) женщины, у которых неоднократно были выкидыши или медицинские аборты;
7) женщины, до беременности подвергавшиеся интенсивному ионизирующему или радиационному облучению, а также женщины, партнеры которых подвергались интенсивному облучению (профессиональные вредности, место жительства);
8) женщины, у которых рождался ребенок-инвалид.
Определение даты родов
Одной из первостепенных задач врача женской консультации является, конечно же, определение даты родов. Будущая мама должна знать, когда на свет появится ее малыш.Определить истинную продолжительность беременности не может никто, потому что очень сложно установить время оплодотворения, скорость движения сперматозоидов и точный срок овуляции (даже в норме от цикла к циклу этот срок колеблется в незначительных пределах). Даже если точно известна дата полового контакта, который мог привести к беременности, это не говорит о том, что точно известна дата оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом. Кстати, распространенная ошибка, что во время менструации забеременеть нельзя. Это неправильно. Если сама менструация длится долго, а цикл короткий, плюс еще активные сперматозоиды, то беременность вполне возможна.