Страница:
Необходимо отметить, что преждевременные роды являются наиболее частым осложнением при многоплодной беременности, что может привести к ее прерыванию. При двойнях преждевременные роды отмечаются в 25–50 % случаев, а при тройнях – еще чаще. Подобный механизм объясняется значительным перерастяжением матки за счет часто появляющегося многоводия, дефицитом маточно-плацентарного кровообращения, гестозом, более часто встречающейся иммунологической несовместимостью группы крови по системе АВ0 и другими осложнениями.
Родившиеся в срок близнецы по развитию не отстают и в большинстве случаев бывают нормальными. Но зачастую масса их тела меньше (на 10 % и более), чем у одиночных плодов. При двойнях вес детей при рождении не бывает больше 2500 г (наблюдается в 40–60 %). Масса близнецов уменьшается пропорционально, т. е. чем больше плодов, тем меньше масса каждого из них.
Низкая масса близнецов прежде всего обусловлена неодинаковым поступлением питательных веществ из маточно-плацентарного круга кровообращения, который, в свою очередь, не удовлетворяет потребностей, необходимых для обеспечения адекватных условий нормального роста и развития двоен. Следствием этого является задержка развития плодов, которая ведет к функциональной незрелости, но при правильном уходе и вскармливании доношенных плодов эти признаки исчезают. Но тяжелая недостаточность как питательных веществ, так и кислорода ведет к значительному нарушению развития вплоть до гибели одного из близнецов. Такое часто встречается у монозиготных близнецов. Мертвый плод давит на второго близнеца, при этом околоплодные воды всасываются, плацента перестает функционировать, один из близнецов принимает на себя осуществление собственного кровообращения и кровообращения близнеца, сердце последнего становится бездеятельным. Погибший близнец подвергается мумифицированию («бумажный плод», foetus раpyraceus) и при родоразрешении выходит из матки после здорового близнеца.
Большое количество вод одного близнеца также нарушает нормальный рост и развитие другого плода. Установлен тот факт, что при многоплодной беременности пороки развития эмбриона встречаются в 2 раза (до 18,8 %) чаще, чем у женщин с одноплодной беременностью, и наиболее типичны для однояйцовых плодов. Сросшиеся двойни являются наиболее типичным наглядным примером аномалий, наблюдаемых только при расположении близнецов в общей амниотической полости. У сросшихся двоен всегда определяются анатомические пороки развития, которые, вероятнее всего, обусловлены нарушением эмбрионального деления (сращение может быть в любой части тела).
Синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ) является одним из осложнений при однояйцовой двойне и возникает в 5—25 % наблюдений. Его сущность заключается в образовании анастомозов (сообщений) между сосудистыми системами обоих плодов плаценты, у двоен, имеющих общую хориальную оболочку. Образующиеся анастомозы между артериями и венами приводят к оттоку крови от одного близнеца (донора) к другому (реципиенту). В зависимости от степени перераспределения крови через анастомозы, от их размеров, числа, от направления крови выделяют различные степени СФФГ. СФФГ бывает легкой, средней, тяжелой степеней.
Заболеваемость близнецов в процессе всей жизни в 5 раз выше. Закономерно, что и оценка по медицинской шкале Апгар также чаще бывает ниже, чем при одноплодной беременности.
Положение плодов при многоплодной беременности в полости матки обычно бывает нормальным (90 %). Если плод в продольном положении, то может быть несколько вариантов предлежания – оба плода предлежат головкой ко входу в малый таз, оба тазовым концом, либо один – головкой, а другой – тазовым концом. При продольном предлежании один плод может закрывать другой, расположенный сзади, в связи с чем бывает затруднена диагностика количества плодов. Гораздо реже встречается поперечное положение одного плода и продольное другого, а также поперечное положение обоих близнецов.
При многоплодной беременности необходим особый режим и тщательное наблюдение за беременной женщиной. Обязательными являются регулярные исследования сердечно-сосудистой системы, почек и других органов, учет и анализ лабораторных данных (общий анализ крови, мочи, на группу крови, резус-фактор, биохимическое исследование крови, измерение артериального давления, взвешивание), акушерское исследование (вагинальное исследование), наружный осмотр (прощупывание двоен и матки через брюшную стенку, выслушивание сердечных тонов близнецов, определение положения), специальные методы исследования – повторные УЗИ (для определения развития близнецов, оценки их роста и размеров, измерения объема околоплодных вод, определения зрелости плаценты), допплер, проводятся консультации с врачами-специалистами (терапевтом, окулистом и др.). При появлении любых признаков осложнений беременную необходимо в срочном порядке направлять в отделение патологии беременности родильного дома для дальнейшего обследования и лечения. При отсутствии каких-либо осложнений, учитывая всю сложность течения многоплодной беременности, рекомендуется направлять в родильный дом за 2–3 недели до предполагаемого срока родоразрешения, а при наличии тройни – за 4 недели.
Диагностика многоплодной беременности затруднительна в первой ее половине, но чем ближе к концу беременности, тем легче распознать и диагностировать с большей вероятностью. Специалисты основываются на оценке данных анамнеза (расспроса), результатах клинических (жалобы), инструментальных и лабораторных методов исследования. При наличии у беременной или у ближайших ее родственников указаний на многоплодие следует иметь в виду возможность развития многоплодной беременности. Также помогает информация о том, что женщине накануне беременности проводили медикаментозную стимуляцию овуляции или использовали методы вспомогательной репродукции (ЭКО).
При диагностике многоплодной беременности учитываются следующие признаки:
1. Достоверным признаком является быстрое увеличение размеров матки, не соответствующее сроку беременности. Особенно четко это проявляется во втором триместре беременности, так называемый симптом «скачка». Возникает при высоком стоянии дна матки (особенно в конце беременности), окружность живота достигает 100–110 см и более. Следует помнить, что такие критерии бывают при многоводии и крупном плоде. При внутреннем акушерском исследовании характерно определение двух и более крупных частей плодов.
2. Непостоянными и недостоверными признаками является выпячивание углов верхней части матки (дна матки) с ее углублением, образующееся за счет расположения в ней крупных частей плода. При продольно расположенных близнецах образуется продольное углубление в передней стенке матки в результате прилегания плодов друг к другу. Определение горизонтальной борозды при поперечном положении двоен.
3. Предположить многоплодную беременность можно на основании высокого стояния дна матки при наличии предлежания маленького размера головки. При дальнейшем полном инструментальном обследовании устанавливают, что предлежит не только головка, но и тазовый конец другого плода.
4. Субъективное ощущение движения плода в разных местах живота также указывает на многоплодие.
5. При акушерском обследовании важно четкое определение трех и более крупных частей плода, которое убедительно говорит о двойне, например, двух головок и одного тазового конца, либо двух тазовых концов и одной головки.
Существенное значение имеет длина плода, так как если размер между наиболее отдаленными полюсами близнецов (головка и ягодицы) достигает 30 и более сантиметров (вместо обычных 24–25 см), а головка маленькая (10 и меньше сантиметров), то наличие двойни является вероятным.
6. Если при аускультации (выслушивании) тонов сердца прослушивается отчетливое сердцебиение в разных участках живота (два пункта отчетливого сердцебиения) и между этими участками есть зона, где сердцебиение не прослушивается или имеет неодинаковую частоту (при разнице 10 ударов в минуту), то этот симптом с большой вероятностью свидетельствует о многоплодии.
7. Одним из достоверных методов выявления многоплодной беременности является ультразвуковое исследование с возможностью применения уже на первой половине беременности. Его используют повсеместно в силу простоты, высокой достоверности (80–90 %), быстроты определения и безвредности.
8. Существует метод регистрации сердечных тонов близнецов с помощью фоноэлектрокардиографии. Применяется как в поздние сроки, так и на 20—22-й неделе и раньше.
9. Большую роль играет эхографическое исследование, позволяющее не только диагностировать многоплодную беременность на ранних сроках, но и выявить: положение и предлежание плодов, характер развития плодов, расположение, строение и число плацент, количество амниотических полостей, объем околоплодных вод, врожденные пороки развития и гибель плодов в период беременности, состояние плодов с функциональной точки зрения.
1. Сменить прежний режим питания, распределить суточное количество пищевых ингредиентов для нормального развития плодов, т. е. для каждого близнеца должно поступать не менее 300 ккал. Специальный щадящий режим и диета, которая удовлетворит повышенную потребность организма в белках, жирах, углеводах, витаминах. Диета заключается в употреблении каш, говядины, печени и других субпродуктов, сардины, репы, артишоков, дыни, картофеля, запеченного в «мундире», шпината, соевой фасоли, патоки, сушеных овощей. Так как сосуды испытывают большую нагрузку, следует употреблять витамин С. При получении оптимальной дозы витамина С в день нужно съедать любые два из следующих продуктов: 1 грейпфрут, 1 стакан грейпфрутового сока, три средних апельсина, один плод манго, два больших помидора, 100 г овощного сока, один сладкий перец, вареную цветную капусту. Из-за сдавливания желудка растянувшейся маткой придется разделить приемы пищи на 5–6 порций, которые будут включать в себя полноценные вещества на троих (или четверых). Для удовлетворения ежедневной потребности в кальции (при одноплодной беременности норма потребления кальция составляет 1,280—1,300 мг в день, это приравнивается к 200 мл обезжиренного молока или 110 г лосося с костями из банки) нужно умножить 200 мл молока или 110 г рыбы на два. Значит, женщине, ожидающей двойню, нужно в течение дня съесть 220 г лосося или выпить 400 мл молока.
2. Особое внимание следует обращать на выявление ранних симптомов гестоза, его еще называют токсикозом беременных. У женщин, ожидающих появления двойни или тройни, риск развития гестоза в 4 раза выше, чем при обычной беременности. Многие беременные путают гестоз с токсикозом, который у них был в первой половине беременности. Это вполне логично, так как он имеет схожие жалобы на тошноту и рвоту. Но на самом деле гестоз – это опасное явление, развивающееся преимущественно во второй половине беременности, в отличие от раннего токсикоза. Его проявлениями являются скрытая отечность, повышение артериального давления и наличие белка в моче (протеинурия). Эти признаки часто не воспринимаются женщиной с должным вниманием и не ощущаются, но отражаются на плаценте и впоследствии на близнецах. Развивается постепенная недостаточность кислорода и адекватного питания, что зачастую отражается на их центральной нервной системе и может вызвать ряд неблагоприятных последствий.
Существует общепринятое подразделение гестоза на два вида – чистый и сочетанный. Чистый гестоз бывает у женщин, у которых ранее не наблюдалось никаких симптомов и жалоб, т. е. беременность в первом периоде протекала нормально. Сочетанный развивается на фоне предшествующего заболевания и протекает тяжелее у беременных с гипертоническими болезнями, сахарным диабетом, заболеваниями почек, печени и желчевыводящих путей, патологией эндокринных органов (щитовидной железы, поджелудочной железы, надпочечников), нарушениями жирового обмена. Также гестоз возникает из-за наследственной предрасположенности, иммунного несоответствия (конфликта) между матерью и близнецами, сильных стрессовых перегрузок (особенно у женщин, занимающих высокие посты на работе, телефонисток, студенток), возраста беременной (группой риска являются женщины моложе 18 или старше 35 лет), количества беременностей, короткого промежутка времени между беременностями (менее 2 лет).
Одним из первых признаков гестоза является сильная жажда. Потребность в воде увеличивается, а мочи выделяется гораздо меньше, чем было выпито жидкости. Эта задержавшаяся жидкость переходит в ткани, нарушается водно-солевой обмен, из-за повышения степени проницаемости сосудистых стенок жидкость из сосудов попадает в ткани и способствует развитию скрытых отеков. В такой момент беременной женщине необходимо снизить потребление жидкости до 1–1,2 л в день (сюда должны входить вода, жидкие блюда, напитки, молоко). Бывает, что врачи ограничивают жидкость до 600 мл в день.
Также, чтобы уменьшить риск образования позднего токсикоза, необходимо во второй половине беременности отказаться от шоколада, жареных, острых, пряных и соленых блюд, консервов, копченостей. Полезной едой будет отварное мясо и рыба. Овощными салатами с растительным маслом, кашами (овсяной и гречневой), творогом и кисломолочными продуктами не следует злоупотреблять. Соблюдение режима дня (спать не менее 8–9 ч в сутки) и ежедневные прогулки на свежем воздухе, спокойствие и уверенность способствуют предупреждению появления гестоза. Если вдруг в третьем триместре появились головные боли, мелькание «мушек» перед глазами, головокружение или шум в ушах, тошнота, отечность и повышенное кровяное давление – срочно необходимо обратиться к врачу.
3. Анемия, или малокровие, развивается в результате уменьшения количества красных кровяных клеток (эритроцитов) и низкого уровня гемоглобина, который содержится в эритроцитах и переносит кислород. Эта патология возникает из-за недостатка железа в организме женщины. Симптомы анемии – слабость, очень быстрая утомляемость, бледный вид. Больным трудно подняться по утрам с постели, их часто беспокоит головокружение. Не исключены обмороки, звон либо шум в ушах, одышка и учащенное сердцебиение (тахикардия).
Опасность анемии заключается в более частом возникновении токсикозов (в 1,5 раза чаще), чем у здоровых женщин.
Гестоз с характерными отеками, белком в моче, повышенным артериальным давлением появляется у 40 % беременных с анемией. Выкидыши и преждевременные роды – у 15–42 %. Чаще развиваются осложнения в родах.
А у двоен первого года жизни, которые родились у женщин с малокровием, характерны острые респираторные, вирусные инфекции, высок риск развития пневмоний, заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки (чаще энтероколиты) и различных форм аллергии (в том числе диатеза).
Недостаток фолиевой кислоты тоже является причиной анемии. Фолиевая кислота содержится в больших количествах в овощах зеленого цвета и необходима для образования новых клеток растущих детей.
В первую очередь, чтобы предупредить недостаточность железа, нужно проконсультироваться со своим врачом, который по результатам анализов назначит соответствующее лечение.
Бывает, что некоторые препараты плохо переносятся организмом матери, но это не говорит о необходимости полного прекращения их приема, в таком случае можно сделать одноразовую инъекцию в вену руки, которая поможет восполнить запасы железа.
Чаще врачи назначают препараты железа в виде таблеток или капсул (Феррокаль, Ферроплекс, Конферон, Мегаферин, Тардиферон и Гино-тардиферон). Но не стоит заниматься самолечением, так как может произойти передозировка, что негативно скажется на состоянии плода.
Широко применяемый в быту способ борьбы с анемией – употребление исключительно фруктов и овощей (в особенности яблок, моркови, свеклы, гранатов и т. д.). Конечно, это только плюс, так как в этих продуктах содержатся и другие витамины и микроэлементы. Но на самом деле, чтобы восполнить дефицит железа, нужно сделать акцент на мясе (из мяса всасывается 6 % железа, а из растительной пищи – только 0,2 %). Печень очень насыщена железом.
Нельзя забывать о том, что питание должно быть разнообразным и полноценным, включающим в обязательном порядке овощи и фрукты, богатые витаминами, но не следует увлекаться излишним потреблением препаратов железа.
4. Внимательно следить за динамикой массы тела. При неудовлетворительной динамике необходимость консультации акушера-гинеколога, диетолога, психотерапевта обязательна.
5. Наблюдения в женской консультации должны быть чаще, чем у женщины с одноплодной беременностью.
6. Обязательное посещение занятий психопрофилактической подготовки к родам. Необходимо для снятия напряжения и снижения риска нежелательных явлений во время родов.
7. Регулярный отдых и расслабление, пешие прогулки на свежем воздухе. Рекомендуется принимать положение полулежа не менее 2–3 ч в день, располагать ноги на возвышениях для снятия интенсивного напряжения и давления с нижних конечностей и шейки матки.
8. Придется отказаться от излишней спортивной и домашней нагрузки, кроме, может быть, плавания, но только с разрешения врача.
При многоплодии часто наблюдаются фетоплацентарная недостаточность и атипичное (аномальное) расположение плаценты в полости матки. В связи с этим уже с 37-й недели беременности необходимо особо следить за состоянием близнецов и функцией фетоплацентарного комплекса. Для оценки состояния плодов, строения и функции плаценты используют ультразвуковое исследование, допплерографию, эхокардиографию.
После 30–32 недель эхографическая оценка должна проводиться каждую неделю. Целесообразно делать допплерографическое исследование кровообращения у каждого плода в отдельности.
При подозрении на аномалии развития, гемолитическую болезнь плода и для определения функциональной зрелости легких плода используют исследование околоплодных вод из каждого плодного мешка под контролем эхографии.
Само наличие многоплодия подразумевает высокий риск и угрозу прерывания беременности и диктует необходимость осуществления лечебно-профилактических мероприятий с момента определения многоплодной беременности.
В случае инфекций мочевых путей, шейки матки и влагалища следует проводить активное лечение, чтобы не допустить проникновения микроорганизмов в полость амниона. Если таковые имеют место, то необходима соответствующая активная терапия антибиотиками.
На 30—35-недельном сроке беременности, когда развивается максимальное растяжение матки, зачастую возникает угроза преждевременных родов.
Течение как беременности, так и родов при многоплодной беременности специалисты относят к разделам, пограничным между физиологическими (нормальными) и патологическими. При нормальном течении родов происходит раскрытие зева, затем разрывается один плодный пузырь и рождается первый близнец. Наступает небольшая пауза в родовой деятельности, продолжительностью от 15 мин до 1 ч (бывает и более часа), в это время происходит сокращение мышц матки и восстановление ее к своему уменьшенному размеру. Затем схватки возобновляются, разрывается второй плодный пузырь, и рождается второй плод. Как правило, интервал между рождениями близнецов составляет около 20–30 мин. И только после рождения обеих пар близнецов происходит рождение двух последов (двух плацент) из родовых путей.
Однако благополучное протекание родоразрешения двоен встречается редко, и в большинстве случаев роды протекают с осложнениями.
1. Нередко преждевременные роды приводят к осложнениям, которые способствуют несвоевременному отхождению вод, неправильному положению плода, аномалиям родовых сил и др.
2. Слабости родовых сил и затяжное течение родов зачастую возникают из-за преждевременного и раннего излития околоплодных вод одного из плодов (25–30 %). Это приводит к замедлению сглаживания шейки матки, раннему раскрытию зева матки, возможности развития инфицирования полости матки и возникновению асфиксии плода.
3. Перерастянутая матка с наличием в ее полости двух плодов с плацентами и околоплодными водами (особенно при многоводии) способствует слабости родовых сил и выключению из активных сокращений большей области миометрия (мышц) матки, где расположены две либо одна большая плацента. Возможно, снижение возбудимости и сократительной способности связано с недостаточностью необходимых веществ для ее сокращения или врожденной патологией.
4. Если существует слабость родовых сил, то момент раскрытия зева матки растягивается во времени, роженица устает, что приводит к снижению родоразрешения. Может затянуться период, когда происходит изгнание (рождение) плодов. Чтобы этого не было, проводят специальную профилактику и лечение слабости родовых сил.
5. Грозным осложнением может явиться ранняя отслойка плаценты после рождения первого плода (от 3 до 7 %). Основной симптом – кровотечение (обычно сильное), которое угрожает жизни женщины и асфиксией – плоду.
6. Может возникнуть такая ситуация, когда разрыв второго плодного пузыря запаздывает. Здесь применяют его вскрытие.
7. После рождения первого близнеца матка может не сократиться, как это положено, а остаться в неизменном виде, что способствует повышенной подвижности плода. При нахождении в поперечном положении плод может перейти в продольное, но если изначально плод находился в продольном положении, его переход в поперечное положение грозит обязательной акушерской операцией.
8. Крайне серьезным и опасным осложнением является сцепление близнецов, т. е. одновременное вступление в таз головок обоих плодов. Такой редкий механизм патологических родов возникает, когда первый близнец, рождаясь в тазовом предлежании, продвигается через родовые пути тазовым концом вперед, а другой вслед идет головой вперед. Таким образом, в малом тазу встречаются две головки двоен, которые не могут родиться вследствие их сцепления друг с другом. В этом случае проводятся роды только оперативным способом.
Родившиеся в срок близнецы по развитию не отстают и в большинстве случаев бывают нормальными. Но зачастую масса их тела меньше (на 10 % и более), чем у одиночных плодов. При двойнях вес детей при рождении не бывает больше 2500 г (наблюдается в 40–60 %). Масса близнецов уменьшается пропорционально, т. е. чем больше плодов, тем меньше масса каждого из них.
Низкая масса близнецов прежде всего обусловлена неодинаковым поступлением питательных веществ из маточно-плацентарного круга кровообращения, который, в свою очередь, не удовлетворяет потребностей, необходимых для обеспечения адекватных условий нормального роста и развития двоен. Следствием этого является задержка развития плодов, которая ведет к функциональной незрелости, но при правильном уходе и вскармливании доношенных плодов эти признаки исчезают. Но тяжелая недостаточность как питательных веществ, так и кислорода ведет к значительному нарушению развития вплоть до гибели одного из близнецов. Такое часто встречается у монозиготных близнецов. Мертвый плод давит на второго близнеца, при этом околоплодные воды всасываются, плацента перестает функционировать, один из близнецов принимает на себя осуществление собственного кровообращения и кровообращения близнеца, сердце последнего становится бездеятельным. Погибший близнец подвергается мумифицированию («бумажный плод», foetus раpyraceus) и при родоразрешении выходит из матки после здорового близнеца.
Большое количество вод одного близнеца также нарушает нормальный рост и развитие другого плода. Установлен тот факт, что при многоплодной беременности пороки развития эмбриона встречаются в 2 раза (до 18,8 %) чаще, чем у женщин с одноплодной беременностью, и наиболее типичны для однояйцовых плодов. Сросшиеся двойни являются наиболее типичным наглядным примером аномалий, наблюдаемых только при расположении близнецов в общей амниотической полости. У сросшихся двоен всегда определяются анатомические пороки развития, которые, вероятнее всего, обусловлены нарушением эмбрионального деления (сращение может быть в любой части тела).
Синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ) является одним из осложнений при однояйцовой двойне и возникает в 5—25 % наблюдений. Его сущность заключается в образовании анастомозов (сообщений) между сосудистыми системами обоих плодов плаценты, у двоен, имеющих общую хориальную оболочку. Образующиеся анастомозы между артериями и венами приводят к оттоку крови от одного близнеца (донора) к другому (реципиенту). В зависимости от степени перераспределения крови через анастомозы, от их размеров, числа, от направления крови выделяют различные степени СФФГ. СФФГ бывает легкой, средней, тяжелой степеней.
Для определения синдрома широко используют ультразвуковое исследование (УЗИ) с применением цветного допплеровского картирования.При тяжелой степени СФФГ лучшим способом лечения является амниоцентез – прокол плодного пузыря и излитие нужного количества вод под контролем ультразвукового сканирования. Положительной стороной этого метода является уменьшение вероятности самопроизвольного аборта или преждевременных родов. Эффективность этого метода составляет 30–83 %. Существует другой метод, при котором в сосуды плаценты однояйцовой двойни вводят через сосуды одной из пуповин красящую недиффундирующую жидкость и инъецируемая масса распространяется по всей сосудистой системе обеих плацент. Это показывает, что имеются анастомозы в плаценте между сосудами, принадлежащие к общей системе кровообращения каждого из двоен. Значит, в плацентарных сосудах происходит смешение крови обоих близнецов. Можно установить кровяное давление; если оно уравновешенное («симметричное»), оба близнеца находятся в благоприятных условиях. Но если баланс нарушен в результате асимметрии плацентарного кровообращения, то к одному из близнецов поступает больше крови, чем к другому, что ведет к развитию нарушения их питания и роста.
Заболеваемость близнецов в процессе всей жизни в 5 раз выше. Закономерно, что и оценка по медицинской шкале Апгар также чаще бывает ниже, чем при одноплодной беременности.
Положение плодов при многоплодной беременности в полости матки обычно бывает нормальным (90 %). Если плод в продольном положении, то может быть несколько вариантов предлежания – оба плода предлежат головкой ко входу в малый таз, оба тазовым концом, либо один – головкой, а другой – тазовым концом. При продольном предлежании один плод может закрывать другой, расположенный сзади, в связи с чем бывает затруднена диагностика количества плодов. Гораздо реже встречается поперечное положение одного плода и продольное другого, а также поперечное положение обоих близнецов.
При многоплодной беременности необходим особый режим и тщательное наблюдение за беременной женщиной. Обязательными являются регулярные исследования сердечно-сосудистой системы, почек и других органов, учет и анализ лабораторных данных (общий анализ крови, мочи, на группу крови, резус-фактор, биохимическое исследование крови, измерение артериального давления, взвешивание), акушерское исследование (вагинальное исследование), наружный осмотр (прощупывание двоен и матки через брюшную стенку, выслушивание сердечных тонов близнецов, определение положения), специальные методы исследования – повторные УЗИ (для определения развития близнецов, оценки их роста и размеров, измерения объема околоплодных вод, определения зрелости плаценты), допплер, проводятся консультации с врачами-специалистами (терапевтом, окулистом и др.). При появлении любых признаков осложнений беременную необходимо в срочном порядке направлять в отделение патологии беременности родильного дома для дальнейшего обследования и лечения. При отсутствии каких-либо осложнений, учитывая всю сложность течения многоплодной беременности, рекомендуется направлять в родильный дом за 2–3 недели до предполагаемого срока родоразрешения, а при наличии тройни – за 4 недели.
Диагностика многоплодной беременности затруднительна в первой ее половине, но чем ближе к концу беременности, тем легче распознать и диагностировать с большей вероятностью. Специалисты основываются на оценке данных анамнеза (расспроса), результатах клинических (жалобы), инструментальных и лабораторных методов исследования. При наличии у беременной или у ближайших ее родственников указаний на многоплодие следует иметь в виду возможность развития многоплодной беременности. Также помогает информация о том, что женщине накануне беременности проводили медикаментозную стимуляцию овуляции или использовали методы вспомогательной репродукции (ЭКО).
При диагностике многоплодной беременности учитываются следующие признаки:
1. Достоверным признаком является быстрое увеличение размеров матки, не соответствующее сроку беременности. Особенно четко это проявляется во втором триместре беременности, так называемый симптом «скачка». Возникает при высоком стоянии дна матки (особенно в конце беременности), окружность живота достигает 100–110 см и более. Следует помнить, что такие критерии бывают при многоводии и крупном плоде. При внутреннем акушерском исследовании характерно определение двух и более крупных частей плодов.
2. Непостоянными и недостоверными признаками является выпячивание углов верхней части матки (дна матки) с ее углублением, образующееся за счет расположения в ней крупных частей плода. При продольно расположенных близнецах образуется продольное углубление в передней стенке матки в результате прилегания плодов друг к другу. Определение горизонтальной борозды при поперечном положении двоен.
3. Предположить многоплодную беременность можно на основании высокого стояния дна матки при наличии предлежания маленького размера головки. При дальнейшем полном инструментальном обследовании устанавливают, что предлежит не только головка, но и тазовый конец другого плода.
4. Субъективное ощущение движения плода в разных местах живота также указывает на многоплодие.
5. При акушерском обследовании важно четкое определение трех и более крупных частей плода, которое убедительно говорит о двойне, например, двух головок и одного тазового конца, либо двух тазовых концов и одной головки.
Существенное значение имеет длина плода, так как если размер между наиболее отдаленными полюсами близнецов (головка и ягодицы) достигает 30 и более сантиметров (вместо обычных 24–25 см), а головка маленькая (10 и меньше сантиметров), то наличие двойни является вероятным.
6. Если при аускультации (выслушивании) тонов сердца прослушивается отчетливое сердцебиение в разных участках живота (два пункта отчетливого сердцебиения) и между этими участками есть зона, где сердцебиение не прослушивается или имеет неодинаковую частоту (при разнице 10 ударов в минуту), то этот симптом с большой вероятностью свидетельствует о многоплодии.
7. Одним из достоверных методов выявления многоплодной беременности является ультразвуковое исследование с возможностью применения уже на первой половине беременности. Его используют повсеместно в силу простоты, высокой достоверности (80–90 %), быстроты определения и безвредности.
8. Существует метод регистрации сердечных тонов близнецов с помощью фоноэлектрокардиографии. Применяется как в поздние сроки, так и на 20—22-й неделе и раньше.
9. Большую роль играет эхографическое исследование, позволяющее не только диагностировать многоплодную беременность на ранних сроках, но и выявить: положение и предлежание плодов, характер развития плодов, расположение, строение и число плацент, количество амниотических полостей, объем околоплодных вод, врожденные пороки развития и гибель плодов в период беременности, состояние плодов с функциональной точки зрения.
В большинстве случаев распознавание многоплодия возможно только после комплекса методов исследования, данных пальпации (три крупные части), аускультации (сердцебиение двух плодов) и наличия нескольких клинических признаков.При подтверждении и уточнении многоплодия необходимы следующие мероприятия:
1. Сменить прежний режим питания, распределить суточное количество пищевых ингредиентов для нормального развития плодов, т. е. для каждого близнеца должно поступать не менее 300 ккал. Специальный щадящий режим и диета, которая удовлетворит повышенную потребность организма в белках, жирах, углеводах, витаминах. Диета заключается в употреблении каш, говядины, печени и других субпродуктов, сардины, репы, артишоков, дыни, картофеля, запеченного в «мундире», шпината, соевой фасоли, патоки, сушеных овощей. Так как сосуды испытывают большую нагрузку, следует употреблять витамин С. При получении оптимальной дозы витамина С в день нужно съедать любые два из следующих продуктов: 1 грейпфрут, 1 стакан грейпфрутового сока, три средних апельсина, один плод манго, два больших помидора, 100 г овощного сока, один сладкий перец, вареную цветную капусту. Из-за сдавливания желудка растянувшейся маткой придется разделить приемы пищи на 5–6 порций, которые будут включать в себя полноценные вещества на троих (или четверых). Для удовлетворения ежедневной потребности в кальции (при одноплодной беременности норма потребления кальция составляет 1,280—1,300 мг в день, это приравнивается к 200 мл обезжиренного молока или 110 г лосося с костями из банки) нужно умножить 200 мл молока или 110 г рыбы на два. Значит, женщине, ожидающей двойню, нужно в течение дня съесть 220 г лосося или выпить 400 мл молока.
2. Особое внимание следует обращать на выявление ранних симптомов гестоза, его еще называют токсикозом беременных. У женщин, ожидающих появления двойни или тройни, риск развития гестоза в 4 раза выше, чем при обычной беременности. Многие беременные путают гестоз с токсикозом, который у них был в первой половине беременности. Это вполне логично, так как он имеет схожие жалобы на тошноту и рвоту. Но на самом деле гестоз – это опасное явление, развивающееся преимущественно во второй половине беременности, в отличие от раннего токсикоза. Его проявлениями являются скрытая отечность, повышение артериального давления и наличие белка в моче (протеинурия). Эти признаки часто не воспринимаются женщиной с должным вниманием и не ощущаются, но отражаются на плаценте и впоследствии на близнецах. Развивается постепенная недостаточность кислорода и адекватного питания, что зачастую отражается на их центральной нервной системе и может вызвать ряд неблагоприятных последствий.
Существует общепринятое подразделение гестоза на два вида – чистый и сочетанный. Чистый гестоз бывает у женщин, у которых ранее не наблюдалось никаких симптомов и жалоб, т. е. беременность в первом периоде протекала нормально. Сочетанный развивается на фоне предшествующего заболевания и протекает тяжелее у беременных с гипертоническими болезнями, сахарным диабетом, заболеваниями почек, печени и желчевыводящих путей, патологией эндокринных органов (щитовидной железы, поджелудочной железы, надпочечников), нарушениями жирового обмена. Также гестоз возникает из-за наследственной предрасположенности, иммунного несоответствия (конфликта) между матерью и близнецами, сильных стрессовых перегрузок (особенно у женщин, занимающих высокие посты на работе, телефонисток, студенток), возраста беременной (группой риска являются женщины моложе 18 или старше 35 лет), количества беременностей, короткого промежутка времени между беременностями (менее 2 лет).
Одним из первых признаков гестоза является сильная жажда. Потребность в воде увеличивается, а мочи выделяется гораздо меньше, чем было выпито жидкости. Эта задержавшаяся жидкость переходит в ткани, нарушается водно-солевой обмен, из-за повышения степени проницаемости сосудистых стенок жидкость из сосудов попадает в ткани и способствует развитию скрытых отеков. В такой момент беременной женщине необходимо снизить потребление жидкости до 1–1,2 л в день (сюда должны входить вода, жидкие блюда, напитки, молоко). Бывает, что врачи ограничивают жидкость до 600 мл в день.
Также, чтобы уменьшить риск образования позднего токсикоза, необходимо во второй половине беременности отказаться от шоколада, жареных, острых, пряных и соленых блюд, консервов, копченостей. Полезной едой будет отварное мясо и рыба. Овощными салатами с растительным маслом, кашами (овсяной и гречневой), творогом и кисломолочными продуктами не следует злоупотреблять. Соблюдение режима дня (спать не менее 8–9 ч в сутки) и ежедневные прогулки на свежем воздухе, спокойствие и уверенность способствуют предупреждению появления гестоза. Если вдруг в третьем триместре появились головные боли, мелькание «мушек» перед глазами, головокружение или шум в ушах, тошнота, отечность и повышенное кровяное давление – срочно необходимо обратиться к врачу.
3. Анемия, или малокровие, развивается в результате уменьшения количества красных кровяных клеток (эритроцитов) и низкого уровня гемоглобина, который содержится в эритроцитах и переносит кислород. Эта патология возникает из-за недостатка железа в организме женщины. Симптомы анемии – слабость, очень быстрая утомляемость, бледный вид. Больным трудно подняться по утрам с постели, их часто беспокоит головокружение. Не исключены обмороки, звон либо шум в ушах, одышка и учащенное сердцебиение (тахикардия).
Идеальным уровнем гемоглобина в крови считается титр от 120 до 160 г на 1 л.Этот уровень позволяет без проблем перенести потерю крови во время родов и без труда кормить грудью. Тем более женщинам, беременным двойней, необходимо большое количество железа и фолиевой кислоты, в которых нуждаются оба плода, также дополнительное количество железа требуется для роста малышей, роста груди и плаценты. Большое количество женщин не получают железо в достаточных количествах и не восполняют его потери, следовательно, страдают анемией во время беременности и повышают риск возможного выкидыша, преждевременных родов и других осложнений.
Опасность анемии заключается в более частом возникновении токсикозов (в 1,5 раза чаще), чем у здоровых женщин.
Гестоз с характерными отеками, белком в моче, повышенным артериальным давлением появляется у 40 % беременных с анемией. Выкидыши и преждевременные роды – у 15–42 %. Чаще развиваются осложнения в родах.
А у двоен первого года жизни, которые родились у женщин с малокровием, характерны острые респираторные, вирусные инфекции, высок риск развития пневмоний, заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки (чаще энтероколиты) и различных форм аллергии (в том числе диатеза).
Недостаток фолиевой кислоты тоже является причиной анемии. Фолиевая кислота содержится в больших количествах в овощах зеленого цвета и необходима для образования новых клеток растущих детей.
В первую очередь, чтобы предупредить недостаточность железа, нужно проконсультироваться со своим врачом, который по результатам анализов назначит соответствующее лечение.
Бывает, что некоторые препараты плохо переносятся организмом матери, но это не говорит о необходимости полного прекращения их приема, в таком случае можно сделать одноразовую инъекцию в вену руки, которая поможет восполнить запасы железа.
Чаще врачи назначают препараты железа в виде таблеток или капсул (Феррокаль, Ферроплекс, Конферон, Мегаферин, Тардиферон и Гино-тардиферон). Но не стоит заниматься самолечением, так как может произойти передозировка, что негативно скажется на состоянии плода.
Широко применяемый в быту способ борьбы с анемией – употребление исключительно фруктов и овощей (в особенности яблок, моркови, свеклы, гранатов и т. д.). Конечно, это только плюс, так как в этих продуктах содержатся и другие витамины и микроэлементы. Но на самом деле, чтобы восполнить дефицит железа, нужно сделать акцент на мясе (из мяса всасывается 6 % железа, а из растительной пищи – только 0,2 %). Печень очень насыщена железом.
Нельзя забывать о том, что питание должно быть разнообразным и полноценным, включающим в обязательном порядке овощи и фрукты, богатые витаминами, но не следует увлекаться излишним потреблением препаратов железа.
4. Внимательно следить за динамикой массы тела. При неудовлетворительной динамике необходимость консультации акушера-гинеколога, диетолога, психотерапевта обязательна.
5. Наблюдения в женской консультации должны быть чаще, чем у женщины с одноплодной беременностью.
6. Обязательное посещение занятий психопрофилактической подготовки к родам. Необходимо для снятия напряжения и снижения риска нежелательных явлений во время родов.
7. Регулярный отдых и расслабление, пешие прогулки на свежем воздухе. Рекомендуется принимать положение полулежа не менее 2–3 ч в день, располагать ноги на возвышениях для снятия интенсивного напряжения и давления с нижних конечностей и шейки матки.
8. Придется отказаться от излишней спортивной и домашней нагрузки, кроме, может быть, плавания, но только с разрешения врача.
При многоплодии часто наблюдаются фетоплацентарная недостаточность и атипичное (аномальное) расположение плаценты в полости матки. В связи с этим уже с 37-й недели беременности необходимо особо следить за состоянием близнецов и функцией фетоплацентарного комплекса. Для оценки состояния плодов, строения и функции плаценты используют ультразвуковое исследование, допплерографию, эхокардиографию.
После 30–32 недель эхографическая оценка должна проводиться каждую неделю. Целесообразно делать допплерографическое исследование кровообращения у каждого плода в отдельности.
При подозрении на аномалии развития, гемолитическую болезнь плода и для определения функциональной зрелости легких плода используют исследование околоплодных вод из каждого плодного мешка под контролем эхографии.
Само наличие многоплодия подразумевает высокий риск и угрозу прерывания беременности и диктует необходимость осуществления лечебно-профилактических мероприятий с момента определения многоплодной беременности.
В случае инфекций мочевых путей, шейки матки и влагалища следует проводить активное лечение, чтобы не допустить проникновения микроорганизмов в полость амниона. Если таковые имеют место, то необходима соответствующая активная терапия антибиотиками.
На 30—35-недельном сроке беременности, когда развивается максимальное растяжение матки, зачастую возникает угроза преждевременных родов.
Течение как беременности, так и родов при многоплодной беременности специалисты относят к разделам, пограничным между физиологическими (нормальными) и патологическими. При нормальном течении родов происходит раскрытие зева, затем разрывается один плодный пузырь и рождается первый близнец. Наступает небольшая пауза в родовой деятельности, продолжительностью от 15 мин до 1 ч (бывает и более часа), в это время происходит сокращение мышц матки и восстановление ее к своему уменьшенному размеру. Затем схватки возобновляются, разрывается второй плодный пузырь, и рождается второй плод. Как правило, интервал между рождениями близнецов составляет около 20–30 мин. И только после рождения обеих пар близнецов происходит рождение двух последов (двух плацент) из родовых путей.
Однако благополучное протекание родоразрешения двоен встречается редко, и в большинстве случаев роды протекают с осложнениями.
1. Нередко преждевременные роды приводят к осложнениям, которые способствуют несвоевременному отхождению вод, неправильному положению плода, аномалиям родовых сил и др.
2. Слабости родовых сил и затяжное течение родов зачастую возникают из-за преждевременного и раннего излития околоплодных вод одного из плодов (25–30 %). Это приводит к замедлению сглаживания шейки матки, раннему раскрытию зева матки, возможности развития инфицирования полости матки и возникновению асфиксии плода.
3. Перерастянутая матка с наличием в ее полости двух плодов с плацентами и околоплодными водами (особенно при многоводии) способствует слабости родовых сил и выключению из активных сокращений большей области миометрия (мышц) матки, где расположены две либо одна большая плацента. Возможно, снижение возбудимости и сократительной способности связано с недостаточностью необходимых веществ для ее сокращения или врожденной патологией.
4. Если существует слабость родовых сил, то момент раскрытия зева матки растягивается во времени, роженица устает, что приводит к снижению родоразрешения. Может затянуться период, когда происходит изгнание (рождение) плодов. Чтобы этого не было, проводят специальную профилактику и лечение слабости родовых сил.
5. Грозным осложнением может явиться ранняя отслойка плаценты после рождения первого плода (от 3 до 7 %). Основной симптом – кровотечение (обычно сильное), которое угрожает жизни женщины и асфиксией – плоду.
6. Может возникнуть такая ситуация, когда разрыв второго плодного пузыря запаздывает. Здесь применяют его вскрытие.
7. После рождения первого близнеца матка может не сократиться, как это положено, а остаться в неизменном виде, что способствует повышенной подвижности плода. При нахождении в поперечном положении плод может перейти в продольное, но если изначально плод находился в продольном положении, его переход в поперечное положение грозит обязательной акушерской операцией.
8. Крайне серьезным и опасным осложнением является сцепление близнецов, т. е. одновременное вступление в таз головок обоих плодов. Такой редкий механизм патологических родов возникает, когда первый близнец, рождаясь в тазовом предлежании, продвигается через родовые пути тазовым концом вперед, а другой вслед идет головой вперед. Таким образом, в малом тазу встречаются две головки двоен, которые не могут родиться вследствие их сцепления друг с другом. В этом случае проводятся роды только оперативным способом.