Страница:
Чтобы выяснить истинную конъюгату, используют 4 способа:
1) по диагональной конъюгате;
2) по наружной конъюгате;
3) по размеру Франка;
4) по вертикальному размеру ромба Михаэлиса.
Диагностируют узкий таз в женской консультации, а для уточнения диагноза беременную нужно поместить в стационар за 2 недели до срока родов.
Формирование плаценты
Формируется плацента из оболочек плодного яйца. Ворсины хориона сильно разрастаются, превращаются в многократно ветвящиеся древовидные образования, внутри которых проходят кровеносные сосуды. В конечных ветвях находятся только петли капилляров, покрытые двумя слоями эпителия, что облегчает проникновение газов и питательных веществ к плоду и продуктов обмена обратно. На поверхности ворсин располагаются клетки, расплавляющие сосуды децидуальной оболочки. В результате мельчайшие ворсинки оказываются в межворсинчатом пространстве, куда изливается кровь из сосудов материнской части плаценты. Эта кровь свободно проходит между ворсинками, не свертывается и не смешивается с кровью плода. Именно здесь и происходит постоянный обмен веществ. Внешне плацента напоминает толстую мягкую лепешку. В конце беременности ее диаметр достигает 15–18 см, толщина – 2–3 см и вес – 500 г. Материнской поверхностью плацента прилежит к стенке матки, плодовая поверхность обращена в полость амниона (плодного яйца). По мере роста и созревания плацента приобретает дольчатое строение. По плодовой поверхности радиально проходят сосуды, которые собираются вместе в центре и через пуповину идут к плоду. Иногда плацента состоит из двух или нескольких частей. Изредка плацента бывает ненормально тонкая и обширная. Иногда встречается плацента с добавочными дольками, соединенными с основной частью сосудами, идущими между оболочками. Наличие добавочных долек может послужить причиной кровотечения во время родов. Поэтому необходимо тщательное обследование родившейся плаценты на наличие обрывающихся сосудов, что говорит об оставшейся в полости матки добавочной дольке.
Площадь соприкосновения ворса с кровью межворсинчатого пространства составляет около 14 м2. Если по каким-то причинам эта площадь уменьшается, то возникает гипоксия плода, которая при выраженной патологии плаценты может закончиться его гибелью.
Обычно плацента прикрепляется в верхнем сегменте матки.
Плацента формируется на третьем месяце беременности, до этого газообмен и поступление питательных веществ к зародышу происходят непосредственно через оболочки. Но надо отметить, что через плаценту может проходить и множество химических веществ: мышьяк, ртуть, фосфор, медь, йод, бром, алкоголь, никотин, морфин, атропин, антибиотики и другие вещества. Очень многие из этих веществ являются токсичными для плода, способствуют развитию у него уродств, наследственных и генетических заболеваний; происходит задержка физического и умственного развития.
Послеродовый период – отделение плаценты
Так как плацента (детское место) нужна только для развития плода во время беременности, после рождения плода она также выходит из полости матки во время третьего периода родов – послеродового. Этот период делится на:
1) отделение плаценты и оболочек от стенки матки;
2) изгнание последа из родовых путей.
Главным условием отделения плаценты является сохранение нормальной сократительной способности матки.
После рождения ребенка мышечная ткань матки сокращается, матка приобретает округлую форму, дно ее – на уровне пупка. Затем начинаются послеродовые схватки – ритмичные сокращения мышц матки и брюшного пресса. В это время не должно быть никаких внешних вмешательств (массажа, разминания, выдавливания), так как это может привести к нарушению механизма нормального отделения плаценты, может вызвать неравномерное сокращение мышц матки (например, внутреннего зева, углов труб), что приведет к неправильной, неравномерной отслойке плаценты или задержке уже отделившегося последа из-за спазма внутреннего зева.
В норме при послеродовых схваток происходит сокращение всей матки, в том числе и в месте прикрепления плаценты (эта область называется плацентарной площадкой). Так как плацента не обладает способностью к сокращению, она смещается относительно плацентарной площадки. С каждым сокращением плацента все больше отделяется от стенок матки, в виде складок выступает в полость матки и затем полностью отслаивается. Отслойка может проходить двумя способами: с центра или с ее края.
При первом способе отделение плаценты начинается с центра; между отделившимися участком и стенкой матки образуется ретроплацентарная гематома – скопление крови, излившейся из межворсинчатого пространства. Эта гематома наряду с сокращениями способствует дальнейшему отделению плаценты. Постепенно плацента отделяется вся, выпячиваясь в полость матки, затем рождается вместе с оболочками. В этом случае плацента выходит плодовой поверхностью вперед, а оболочки плодного яйца вывернуты наизнанку. Наружное кровотечение начинается в самом конце этого процесса.
При втором способе сначала отделяется периферия плаценты. Ретроплацентарная гематома не возникает, кровь из разрушенных сосудов стекает между стенками матки и оболочками – возникает наружное кровотечение. По мере продолжения схваток отделяются все новые участки плаценты. После полного отделения плацента скользит вниз и выходит из половых путей нижним краем вперед. Оболочки в этом случае сохраняются в том виде, в котором они были в матке. В норме выделяется 150–300 мл крови, что является физиологичным и не представляет опасности для жизни женщины. Затем сократившиеся мышечные волокна сдавливают просвет сосудов, и кровотечение прекращается.
Послеродовой период при нормальном течении родов продолжается не более 2 ч и не требует каких-либо дополнительных вмешательств, необходимо только учитывать количество излившейся крови и следить за общим состоянием роженицы.
После того как плацента полностью отделилась, нужно помочь вывести ее из полости матки. При отделении последа наблюдаются следующие признаки:
1) признак Шредера – дно матки поднимается выше пупка примерно на ладонь;
2) симптом «песочных часов» – появление выпячивания брюшной стенки внизу живота;
3) признак Альфреда – после отделения последа пуповина опускается вниз;
4) признак Клейна – при натуживании пуповина выходит из половой щели и не втягивается;
5) признак Чукалова – Кюстнера – при сильном надавливании на брюшную стенку внизу живота пуповина не втягивается во влагалище.
Существует несколько способов выделения отделившегося последа. Сначала приподнимают голову и верхнюю часть туловища и предлагают женщине потужиться. Если нет эффекта, применяют способ Абуладзе: опорожняют мочевой пузырь, делают легкий массаж матки, затем берут брюшную стенку двумя руками в продольную складку и предлагают потужиться. Если послед не выделился, прибегают к более интенсивному воздействию – ладонью надавливают на дно матки по направлению книзу.
Еще более энергичный (но и более опасный) способ – способ Лазаревича – Креде: после опорожнения мочевого пузыря проводят легкий массаж, чтобы вызвать сокращение матки, затем охватывают дно матки так, чтобы большой палец был на передней брюшной стенке, а остальные четыре – со стороны задней стенки матки, и производят выжимание, надавливая на дно матки вниз вперед. При этом способе плацента обычно легко выходит наружу.
Плаценту внимательно осматривают, чтобы выявить целостность ее и оболочек. Для этого плаценту раскладывают на гладкой поверхности материнской поверхностью вверх и исследуют каждую дольку, края плаценты, нет ли отходящих оборванных сосудов, указывающих на наличие добавочной дольки, которая могла остаться в полости матки.
Если какая-то часть плаценты осталась в матке, то это грозит сильным кровотечением, которое может открыться после рождения последа или в более поздние сроки. Осмотр может производиться с помощью специального матового шара с лампой внутри. Плаценту вместе с оболочками натягивают на шар материнской поверхностью наружу, и при освещении очень хорошо видны края плаценты, сосуды, переходящие с плаценты на оболочки.
Патология развития плаценты
Одним из видов аномального развития плаценты является ее нетипичное расположение, так называемое предлежание плаценты. Оно может быть 4 видов:
1) центральное, когда плацента прикрепляется в нижнем сегменте матки и полностью прикрывает область внутреннего зева шейки матки;
2) боковое, когда плацента частично прикрывает область внутреннего зева шейки матки;
в) краевое, когда плацента своим краем доходит до внутреннего зева матки;
г) шеечное, когда плацента прикреплена непосредственно к тканям шейки матки.
Одним из осложнений предлежания плаценты является маточное кровотечение, которое может возникнуть как во время беременности, так и во время родов.
При значительном кровотечении приходится прибегать к досрочному родоразрешению по жизненным показаниям.
Кровь выходит из сосудов матери, плод крови не теряет, но при наличии больших участков отслоившейся плаценты плоду угрожает асфиксия (удушье), так как отслоившаяся плацента не участвует в газообмене. Отслойка плаценты при предлежании является одной из причин гибели плода.
Так как предлежащая плацента находится в нижнем сегменте матки, она мешает головке плода опуститься, что часто приводит к возникновению тазового предлежания, поперечных и косых положений плода. Могут наступить преждевременные роды.
В прошлые годы распознавание предлежания плаценты было затруднительно. Заподозрить его можно было при появлении кровотечения, и только опытный врач исследовал мягкие ткани плаценты в нижнем сегменте матки. Окончательный диагноз ставился только во время родов при полном раскрытии зева матки.
В настоящее время диагностика предлежания плаценты упрощается. Каждой женщине во время беременности трижды проводится ультразвуковое исследование, при котором легко определяется положение плода и плаценты.
При выявлении предлежания плаценты наблюдение за беременной должно быть максимально внимательным. Если возникает кровотечение, необходимо точно учитывать количество теряемой крови, для чего регулярно исследуется кровь (до 2–3 раз в неделю). Беременную с предлежанием плаценты необходимо госпитализировать в акушерский стационар, где она находится под наблюдением врачей до родов.
Тактика ведения родов зависит от степени кровотечения. При значительной анемизации показаны переливание донорской крови, диета, богатая витаминами, постельный режим. На больших сроках беременности в зависимости от степени доношенности и состояния плода (жив, асфиксия) возможно немедленное оперативное родоразрешение, выбор которого зависит от вида предлежания плаценты.
При краевом предлежании и правильном продольном положении плода вскрывают плодный пузырь. При этом отходят околоплодные воды, а головка опускается, прижимает предлежащую плаценту и сосуды, кровотечение останавливается, и дальнейшее течение родов может пройти без осложнений.
В случае если после разрыва оболочки головка быстро не опускается и кровотечение продолжается, то применяют метрейриз-грушевидный баллон. В свернутом состоянии его вводят в полость плодного пузыря, затем через трубку заполняют физиологическим раствором. При этом происходит придавливание отслоившейся части плаценты к нижнему сегменту матки, что приводит к остановке кровотечения. Затем при достаточном открытии зева происходит рождение метрейринитера и после него – плода. Иногда накладывают кожно-головные щипцы. Ими захватывают складку кожи на головке плода и при помощи груза подтягивают головку к выходу в таз. После вставления головки и прекращения кровотечения щипцы снимают, и роды происходят естественным путем. При центральном, а иногда и боковом предлежании плаценты необходима операция – кесарево сечение.
Нередко течение послеродового периода при предлежании плаценты осложняется нарушением отслойки плаценты. Это объясняется тем, что нижний сегмент матки, где прикреплена плацента, не обладает хорошей сократительной способностью.
Редкой формой предлежания является так называемое шеечное предлежание. В этом случае говорят о шеечной беременности. Ткань шейки матки содержит большое количество сосудов. При увеличении размеров плодного яйца развивается сильное кровотечение, остановить которое невозможно. По жизненным показаниям в данной ситуации возможно только одно лечение – полное удаление матки.
Причины возникновения предлежания плаценты могут быть разными. По данным различных исследований, у 65 % беременных женщин с предлежанием плаценты в прошлом имели место аборты. На возникновение этой патологии влияют перенесенные воспалительные процессы, инфекции (септический, гонорейный эндометрит), использование внутриматочных средств предохранения от возникновения беременности.
В норме оплодотворенное яйцо через фаллопиевы трубы попадает в матку в верхнем сегменте, здесь же внедряется в слизистую оболочку и начинает развиваться. Внедрению способствует появление протеолитических ферментоподобных веществ, которые на определенном сроке развития начинают выделять оболочки плодного яйца. Если в верхнем сегменте условия для внедрения нарушены из-за дистрофических процессов, вызванных вышеперечисленными причинами, плодное яйцо спускается ниже и прикрепляется там, где эти условия сохранились, т. е. в нижнем сегменте матки. Наличие в полости матки внутриматочных средств предохранения ускоряет продвижение плодного яйца, что способствует выведению его из матки – беременность не наступает. Но в некоторых случаях яйцо может успеть прикрепиться к слизистой оболочке около выхода из полости матки.
В некоторых случаях причиной предлежания плаценты может являться позднее развитие плодного яйца, из-за чего выделение протеолитических веществ возникает только к моменту смещения плодного яйца в область нижнего сегмента матки.
Другой патологией плаценты является преждевременное отделение нормально прикрепленной плаценты. Как правило, это обусловлено травмой или заболеванием матери. Травмой может быть не только удар по животу, но также и наружный поворот плода, грубое исследование, короткая пуповина, чрезмерная подвижность плода и другие факторы.
Спонтанное отделение плаценты чаще возникает при поздней беременности, при наличии гипертонической болезни, болезни почек, печени, органических поражений сердца, поздних токсикозов и других заболеваний. Изменения в сосудах делают их хрупкими, сосуды теряют эластичность, и при незначительных механических воздействиях происходит их разрыв. При этом кровь изливается в межворсинчатое пространство и образуется ретроплацентарная гематома. Излившаяся кровь подвергается свертыванию. При небольшой площади отделения плаценты могут происходить тромбирование маточных сосудов и сдавление ворсин. При обширном кровотечении кровь скапливается между плацентой в сторону амниотической полости. При наличии значительного количества крови могут произойти отслоение оболочек от стенки матки и возникновение наружного кровотечения. В области гематомы происходит пропитывание стенки матки кровью. Это пропитывание может распространяться на всю матку. Мышца матки становится дряблой, хрупкой, она почти не реагирует на физические, термические, фармакологические воздействия. Теряются тонус и сократительная способность матки, наблюдаются снижение или отсутствие ее тонуса, или атония. Происходит нарушение кровообращения и метаболизма в поврежденной мышце. Продукты распада оказывают общее токсическое воздействие на организм женщины. Вследствие образования сгустков в гематоме возникают нарушения в свертывающей системе крови, что способствует продолжению кровотечения.
Возникает болевой синдром. Степень его зависит от давления в ретроплацентарной гематоме и от выраженности повреждения нервно-мышечного аппарата матки. Вначале боль возникает в месте отделившейся плаценты, потом она переходит на всю поверхность матки. Она может быть тупой, выраженной, постоянной или нарастающей. Зависит это от состояния беременной или роженицы, от типа ее высшей нервной деятельности, реакции рефлекторных защитно-приспособительных процессов.
Если ретроплацентарная гематома сравнительно небольшая, она может не влиять на состояние матери и плода. При большей площади отделения плаценты может страдать плод от недостатка кислорода и питательных веществ, но это состояние может быть компенсировано и у плода, и у матери. При обширном отделении плаценты (более 50 %) плод обычно погибает, а состояние матери характеризуется нарастающей острой анемией и болевым шоком.
При полном или почти полном отделении плаценты появляются следующие признаки:
1) нарушение кровообращения матери – снижается артериальное давление, учащаются пульс и дыхание, пульс становится слабым, могут быть бледность, слабость, повышенное потоотделение, головокружение, звон в ушах без видимых органических изменений сердечно-сосудистой системы и видимого кровотечения;
2) внутриутробная гибель плода; иногда можно зарегистрировать предшествующее нарушение его кровообращения;
3) появление болей в месте отделения плаценты, в дальнейшем – по всей поверхности матки;
4) изменение формы матки – выбухание в области отделившейся плаценты, матка становится плотной (может быть, как дерево), резко болезненной при пальпации. Части плода не определяются.
Лечение проводят в двух основных направлениях:
1) наиболее быстрое и бережное родоразрешение;
2) борьба с шоком и нарастающей анемией.
При полном открытии зева необходимо вскрыть плодный пузырь, затем производят влагалищные родоразрешающие операции: наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракцию, поворот плода на ножку, извлечение за тазовый конец. Если плод мертвый, проводят одну из плодоразрушающих операций и быстро извлекают плод. Сразу вслед за этим удаляют отслоившуюся плаценту.
Параллельно с родоразрешением проводится противошоковая терапия. Для этого применяют переливание крови, согревающие процедуры, внутрь дают крепкий чай или кофе. Для восполнения жидкости вводят физиологический раствор, глюкозу, витамины, сердечные средства. При снижении тонуса матки применяют меры, направленные на усиление сократительной способности матки и остановку кровотечения. В том случае, если матка пропитана кровью и в связи с отсутствием родовой деятельности пришлось выполнить операцию кесарева сечения, необходимо решить вопрос о возможности сохранения матки. Если она темно-фиолетового цвета, дряблая, не реагирует на механическое и фармакологическое воздействие, ее следует удалить методом надвлагалищной ампутации. Это необходимо для предотвращения поступления в организм женщины активаторов свертывающей системы крови и профилактики гипо– или атонического кровотечения.
Правильное и своевременно примененное лечение при преждевременной отслойке дает возможность сохранить жизнь матери, а в некоторых случаях – и плоду.
Другими причинами маточного кровотечения в родах могут быть плотное прикрепление, приращение, врастание или прорастание плаценты. При этом часть плаценты остается прикрепленной к стенке матки, из-за чего сокращение матки неравномерно, что ведет к появлению маточного кровотечения.
Чаще бывает плотное прикрепление плаценты, но при этом при принятии необходимых мер (ручном отделении плаценты) восстанавливается нормальное течение родового процесса.
Приращение плаценты может быть частичным и полным. При полном приращении плацента не отделяется от стенки матки, и кровотечение не возникает. При частичном приращении кровотечение возникает всегда, интенсивность его зависит от площади приращения плаценты и степени сокращения мышц матки в месте прикрепления.
Разделить полное прикрепление и приращение плаценты можно только в процессе ручного отделения плаценты. Когда рукой не удается отделить часть плаценты, приходится прибегать к инструментальному методу удаления при помощи кюретки, а при его неэффективности – к надвлагалищному удалению матки.
Грозным осложнением является врастание ворсин плаценты в толщу мышечного слоя матки, особенно прирастание всей толщи матки с выходом в брюшную полость. В этом случае плаценту удалить невозможно, приходится производить надвлагалищную ампутацию матки. Такое состояние обычно наблюдается при атрофии слизистой оболочки матки после тяжелых инфекционных процессов в матке, после полного удаления слизистой оболочки, а также при наличии рубцов или измененного миометрия. С целью сохранения жизни матери производится экстренное удаление матки.
Во всех случаях затягивания послеродового периода следует заподозрить врастание ворсин плаценты в ткань матки. Для уточнения необходимо приступить к ручному отделению плаценты. При невозможности ручного отделения проводят инструментальное выскабливание акушерской кюреткой. Но если кровотечение продолжается, производят надвлагалищное удаление матки, не дожидаясь развития тяжелых гемодинамических осложнений.
Кроме вышеперечисленных осложнений, может развиться патология плаценты, возникшая на фоне хронических заболеваний женщины, на фоне токсикоза беременности. Все эти женщины входят в группу риска.
В первую группу риска входят женщины с неблагоприятным социально-биологическим статусом. Имеют значение возраст отца и матери, злоупотребление ими курением, алкоголем, работа на вредном производстве, семейное положение женщины, эмоциональные нагрузки, стрессы на работе и дома.
Ко второй группе риска относятся женщины с неблагоприятным акушерским анамнезом. Учитываются пороки развития половых органов, наличие опухолей. Учитываются результаты предыдущих родов – преждевременные роды, кровотечения, мертворождение.
К третьей группе риска относятся женщины с патологией различных органов: болезнями сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, почек, заболеваниями крови, острыми и хроническими инфекциями.
В четвертую группу входят осложнения данной беременности, такие, как многоплодие, много– или маловодие, кровотечение во второй половине беременности, угроза прерывания и перенашивания беременности, несовместимость крови матери и плода, тяжелые формы гестоза.
Гипотрофия плода и снижение гормона эстриола в моче прямо указывают на патологию плаценты. Эти женщины входят в пятую группу риска.
Нарушение функции плаценты называется плацентарной недостаточностью. Плацентарная недостаточность может быть компенсированной и декомпенсированной. От степени компенсации зависит тактика ведения беременной и роженицы. О функции плаценты можно судить по содержанию в крови плацентарных гормонов – плацентарного лактогена и прогестерона. Снижение, а иногда и повышенное содержание их в сыворотке крови говорит о неблагоприятном течении беременности. Снижение их содержания на 50 % свидетельствует о плацентарной недостаточности. При развитии гипоксии плода уровень плацентарного лактогена снижается в 3 раза, а при падении концентрации гормонов на 70–80 % происходит гибель плода.
Уровень содержания в крови прогестерона снижается при органических поражениях плаценты и при патологических изменениях в тканях надпочечников и печени плода.
1) по диагональной конъюгате;
2) по наружной конъюгате;
3) по размеру Франка;
4) по вертикальному размеру ромба Михаэлиса.
Диагностируют узкий таз в женской консультации, а для уточнения диагноза беременную нужно поместить в стационар за 2 недели до срока родов.
Патология плаценты
Каждая женщина хочет, чтобы ее ребенок родился здоровым, и не последнюю роль в этом играет плацента – детское место. Она является органом, где происходит газообмен между кровью матери и плода. Через нее к плоду доставляются питательные вещества и выводятся продукты обмена плода. Плацента выполняет функцию легких, органов пищеварения, выделения и др. Также плацента продуцирует гормоны – гонадотропные, эстроген и прогестерон, без которых не может протекать нормальная беременность.Формирование плаценты
Формируется плацента из оболочек плодного яйца. Ворсины хориона сильно разрастаются, превращаются в многократно ветвящиеся древовидные образования, внутри которых проходят кровеносные сосуды. В конечных ветвях находятся только петли капилляров, покрытые двумя слоями эпителия, что облегчает проникновение газов и питательных веществ к плоду и продуктов обмена обратно. На поверхности ворсин располагаются клетки, расплавляющие сосуды децидуальной оболочки. В результате мельчайшие ворсинки оказываются в межворсинчатом пространстве, куда изливается кровь из сосудов материнской части плаценты. Эта кровь свободно проходит между ворсинками, не свертывается и не смешивается с кровью плода. Именно здесь и происходит постоянный обмен веществ. Внешне плацента напоминает толстую мягкую лепешку. В конце беременности ее диаметр достигает 15–18 см, толщина – 2–3 см и вес – 500 г. Материнской поверхностью плацента прилежит к стенке матки, плодовая поверхность обращена в полость амниона (плодного яйца). По мере роста и созревания плацента приобретает дольчатое строение. По плодовой поверхности радиально проходят сосуды, которые собираются вместе в центре и через пуповину идут к плоду. Иногда плацента состоит из двух или нескольких частей. Изредка плацента бывает ненормально тонкая и обширная. Иногда встречается плацента с добавочными дольками, соединенными с основной частью сосудами, идущими между оболочками. Наличие добавочных долек может послужить причиной кровотечения во время родов. Поэтому необходимо тщательное обследование родившейся плаценты на наличие обрывающихся сосудов, что говорит об оставшейся в полости матки добавочной дольке.
Площадь соприкосновения ворса с кровью межворсинчатого пространства составляет около 14 м2. Если по каким-то причинам эта площадь уменьшается, то возникает гипоксия плода, которая при выраженной патологии плаценты может закончиться его гибелью.
Обычно плацента прикрепляется в верхнем сегменте матки.
Плацента формируется на третьем месяце беременности, до этого газообмен и поступление питательных веществ к зародышу происходят непосредственно через оболочки. Но надо отметить, что через плаценту может проходить и множество химических веществ: мышьяк, ртуть, фосфор, медь, йод, бром, алкоголь, никотин, морфин, атропин, антибиотики и другие вещества. Очень многие из этих веществ являются токсичными для плода, способствуют развитию у него уродств, наследственных и генетических заболеваний; происходит задержка физического и умственного развития.
Послеродовый период – отделение плаценты
Так как плацента (детское место) нужна только для развития плода во время беременности, после рождения плода она также выходит из полости матки во время третьего периода родов – послеродового. Этот период делится на:
1) отделение плаценты и оболочек от стенки матки;
2) изгнание последа из родовых путей.
Главным условием отделения плаценты является сохранение нормальной сократительной способности матки.
После рождения ребенка мышечная ткань матки сокращается, матка приобретает округлую форму, дно ее – на уровне пупка. Затем начинаются послеродовые схватки – ритмичные сокращения мышц матки и брюшного пресса. В это время не должно быть никаких внешних вмешательств (массажа, разминания, выдавливания), так как это может привести к нарушению механизма нормального отделения плаценты, может вызвать неравномерное сокращение мышц матки (например, внутреннего зева, углов труб), что приведет к неправильной, неравномерной отслойке плаценты или задержке уже отделившегося последа из-за спазма внутреннего зева.
В норме при послеродовых схваток происходит сокращение всей матки, в том числе и в месте прикрепления плаценты (эта область называется плацентарной площадкой). Так как плацента не обладает способностью к сокращению, она смещается относительно плацентарной площадки. С каждым сокращением плацента все больше отделяется от стенок матки, в виде складок выступает в полость матки и затем полностью отслаивается. Отслойка может проходить двумя способами: с центра или с ее края.
При первом способе отделение плаценты начинается с центра; между отделившимися участком и стенкой матки образуется ретроплацентарная гематома – скопление крови, излившейся из межворсинчатого пространства. Эта гематома наряду с сокращениями способствует дальнейшему отделению плаценты. Постепенно плацента отделяется вся, выпячиваясь в полость матки, затем рождается вместе с оболочками. В этом случае плацента выходит плодовой поверхностью вперед, а оболочки плодного яйца вывернуты наизнанку. Наружное кровотечение начинается в самом конце этого процесса.
При втором способе сначала отделяется периферия плаценты. Ретроплацентарная гематома не возникает, кровь из разрушенных сосудов стекает между стенками матки и оболочками – возникает наружное кровотечение. По мере продолжения схваток отделяются все новые участки плаценты. После полного отделения плацента скользит вниз и выходит из половых путей нижним краем вперед. Оболочки в этом случае сохраняются в том виде, в котором они были в матке. В норме выделяется 150–300 мл крови, что является физиологичным и не представляет опасности для жизни женщины. Затем сократившиеся мышечные волокна сдавливают просвет сосудов, и кровотечение прекращается.
Послеродовой период при нормальном течении родов продолжается не более 2 ч и не требует каких-либо дополнительных вмешательств, необходимо только учитывать количество излившейся крови и следить за общим состоянием роженицы.
После того как плацента полностью отделилась, нужно помочь вывести ее из полости матки. При отделении последа наблюдаются следующие признаки:
1) признак Шредера – дно матки поднимается выше пупка примерно на ладонь;
2) симптом «песочных часов» – появление выпячивания брюшной стенки внизу живота;
3) признак Альфреда – после отделения последа пуповина опускается вниз;
4) признак Клейна – при натуживании пуповина выходит из половой щели и не втягивается;
5) признак Чукалова – Кюстнера – при сильном надавливании на брюшную стенку внизу живота пуповина не втягивается во влагалище.
Существует несколько способов выделения отделившегося последа. Сначала приподнимают голову и верхнюю часть туловища и предлагают женщине потужиться. Если нет эффекта, применяют способ Абуладзе: опорожняют мочевой пузырь, делают легкий массаж матки, затем берут брюшную стенку двумя руками в продольную складку и предлагают потужиться. Если послед не выделился, прибегают к более интенсивному воздействию – ладонью надавливают на дно матки по направлению книзу.
Еще более энергичный (но и более опасный) способ – способ Лазаревича – Креде: после опорожнения мочевого пузыря проводят легкий массаж, чтобы вызвать сокращение матки, затем охватывают дно матки так, чтобы большой палец был на передней брюшной стенке, а остальные четыре – со стороны задней стенки матки, и производят выжимание, надавливая на дно матки вниз вперед. При этом способе плацента обычно легко выходит наружу.
Плаценту внимательно осматривают, чтобы выявить целостность ее и оболочек. Для этого плаценту раскладывают на гладкой поверхности материнской поверхностью вверх и исследуют каждую дольку, края плаценты, нет ли отходящих оборванных сосудов, указывающих на наличие добавочной дольки, которая могла остаться в полости матки.
Если какая-то часть плаценты осталась в матке, то это грозит сильным кровотечением, которое может открыться после рождения последа или в более поздние сроки. Осмотр может производиться с помощью специального матового шара с лампой внутри. Плаценту вместе с оболочками натягивают на шар материнской поверхностью наружу, и при освещении очень хорошо видны края плаценты, сосуды, переходящие с плаценты на оболочки.
Патология развития плаценты
Одним из видов аномального развития плаценты является ее нетипичное расположение, так называемое предлежание плаценты. Оно может быть 4 видов:
1) центральное, когда плацента прикрепляется в нижнем сегменте матки и полностью прикрывает область внутреннего зева шейки матки;
2) боковое, когда плацента частично прикрывает область внутреннего зева шейки матки;
в) краевое, когда плацента своим краем доходит до внутреннего зева матки;
г) шеечное, когда плацента прикреплена непосредственно к тканям шейки матки.
Одним из осложнений предлежания плаценты является маточное кровотечение, которое может возникнуть как во время беременности, так и во время родов.
В течение беременности увеличивается объем полости матки, вследствие чего возникает смещение ее стенки в нижнем сегменте по отношению к неподвижной плаценте.При этом маточно-плацентарные сосуды разрываются и кровоточат. Кровотечение обычно возникает в поздние сроки беременности, иногда ночью, без видимых причин. Оно безболезненное, иногда в виде мажущихся кровянистых выделений, иногда отходит более значимое количество жидкой крови или сгустков, затем после временной остановки кровотечение возобновляется.
При значительном кровотечении приходится прибегать к досрочному родоразрешению по жизненным показаниям.
Кровь выходит из сосудов матери, плод крови не теряет, но при наличии больших участков отслоившейся плаценты плоду угрожает асфиксия (удушье), так как отслоившаяся плацента не участвует в газообмене. Отслойка плаценты при предлежании является одной из причин гибели плода.
Так как предлежащая плацента находится в нижнем сегменте матки, она мешает головке плода опуститься, что часто приводит к возникновению тазового предлежания, поперечных и косых положений плода. Могут наступить преждевременные роды.
В прошлые годы распознавание предлежания плаценты было затруднительно. Заподозрить его можно было при появлении кровотечения, и только опытный врач исследовал мягкие ткани плаценты в нижнем сегменте матки. Окончательный диагноз ставился только во время родов при полном раскрытии зева матки.
В настоящее время диагностика предлежания плаценты упрощается. Каждой женщине во время беременности трижды проводится ультразвуковое исследование, при котором легко определяется положение плода и плаценты.
При выявлении предлежания плаценты наблюдение за беременной должно быть максимально внимательным. Если возникает кровотечение, необходимо точно учитывать количество теряемой крови, для чего регулярно исследуется кровь (до 2–3 раз в неделю). Беременную с предлежанием плаценты необходимо госпитализировать в акушерский стационар, где она находится под наблюдением врачей до родов.
Тактика ведения родов зависит от степени кровотечения. При значительной анемизации показаны переливание донорской крови, диета, богатая витаминами, постельный режим. На больших сроках беременности в зависимости от степени доношенности и состояния плода (жив, асфиксия) возможно немедленное оперативное родоразрешение, выбор которого зависит от вида предлежания плаценты.
При краевом предлежании и правильном продольном положении плода вскрывают плодный пузырь. При этом отходят околоплодные воды, а головка опускается, прижимает предлежащую плаценту и сосуды, кровотечение останавливается, и дальнейшее течение родов может пройти без осложнений.
В случае если после разрыва оболочки головка быстро не опускается и кровотечение продолжается, то применяют метрейриз-грушевидный баллон. В свернутом состоянии его вводят в полость плодного пузыря, затем через трубку заполняют физиологическим раствором. При этом происходит придавливание отслоившейся части плаценты к нижнему сегменту матки, что приводит к остановке кровотечения. Затем при достаточном открытии зева происходит рождение метрейринитера и после него – плода. Иногда накладывают кожно-головные щипцы. Ими захватывают складку кожи на головке плода и при помощи груза подтягивают головку к выходу в таз. После вставления головки и прекращения кровотечения щипцы снимают, и роды происходят естественным путем. При центральном, а иногда и боковом предлежании плаценты необходима операция – кесарево сечение.
Нередко течение послеродового периода при предлежании плаценты осложняется нарушением отслойки плаценты. Это объясняется тем, что нижний сегмент матки, где прикреплена плацента, не обладает хорошей сократительной способностью.
Редкой формой предлежания является так называемое шеечное предлежание. В этом случае говорят о шеечной беременности. Ткань шейки матки содержит большое количество сосудов. При увеличении размеров плодного яйца развивается сильное кровотечение, остановить которое невозможно. По жизненным показаниям в данной ситуации возможно только одно лечение – полное удаление матки.
Причины возникновения предлежания плаценты могут быть разными. По данным различных исследований, у 65 % беременных женщин с предлежанием плаценты в прошлом имели место аборты. На возникновение этой патологии влияют перенесенные воспалительные процессы, инфекции (септический, гонорейный эндометрит), использование внутриматочных средств предохранения от возникновения беременности.
В норме оплодотворенное яйцо через фаллопиевы трубы попадает в матку в верхнем сегменте, здесь же внедряется в слизистую оболочку и начинает развиваться. Внедрению способствует появление протеолитических ферментоподобных веществ, которые на определенном сроке развития начинают выделять оболочки плодного яйца. Если в верхнем сегменте условия для внедрения нарушены из-за дистрофических процессов, вызванных вышеперечисленными причинами, плодное яйцо спускается ниже и прикрепляется там, где эти условия сохранились, т. е. в нижнем сегменте матки. Наличие в полости матки внутриматочных средств предохранения ускоряет продвижение плодного яйца, что способствует выведению его из матки – беременность не наступает. Но в некоторых случаях яйцо может успеть прикрепиться к слизистой оболочке около выхода из полости матки.
В некоторых случаях причиной предлежания плаценты может являться позднее развитие плодного яйца, из-за чего выделение протеолитических веществ возникает только к моменту смещения плодного яйца в область нижнего сегмента матки.
Другой патологией плаценты является преждевременное отделение нормально прикрепленной плаценты. Как правило, это обусловлено травмой или заболеванием матери. Травмой может быть не только удар по животу, но также и наружный поворот плода, грубое исследование, короткая пуповина, чрезмерная подвижность плода и другие факторы.
Спонтанное отделение плаценты чаще возникает при поздней беременности, при наличии гипертонической болезни, болезни почек, печени, органических поражений сердца, поздних токсикозов и других заболеваний. Изменения в сосудах делают их хрупкими, сосуды теряют эластичность, и при незначительных механических воздействиях происходит их разрыв. При этом кровь изливается в межворсинчатое пространство и образуется ретроплацентарная гематома. Излившаяся кровь подвергается свертыванию. При небольшой площади отделения плаценты могут происходить тромбирование маточных сосудов и сдавление ворсин. При обширном кровотечении кровь скапливается между плацентой в сторону амниотической полости. При наличии значительного количества крови могут произойти отслоение оболочек от стенки матки и возникновение наружного кровотечения. В области гематомы происходит пропитывание стенки матки кровью. Это пропитывание может распространяться на всю матку. Мышца матки становится дряблой, хрупкой, она почти не реагирует на физические, термические, фармакологические воздействия. Теряются тонус и сократительная способность матки, наблюдаются снижение или отсутствие ее тонуса, или атония. Происходит нарушение кровообращения и метаболизма в поврежденной мышце. Продукты распада оказывают общее токсическое воздействие на организм женщины. Вследствие образования сгустков в гематоме возникают нарушения в свертывающей системе крови, что способствует продолжению кровотечения.
Возникает болевой синдром. Степень его зависит от давления в ретроплацентарной гематоме и от выраженности повреждения нервно-мышечного аппарата матки. Вначале боль возникает в месте отделившейся плаценты, потом она переходит на всю поверхность матки. Она может быть тупой, выраженной, постоянной или нарастающей. Зависит это от состояния беременной или роженицы, от типа ее высшей нервной деятельности, реакции рефлекторных защитно-приспособительных процессов.
Если ретроплацентарная гематома сравнительно небольшая, она может не влиять на состояние матери и плода. При большей площади отделения плаценты может страдать плод от недостатка кислорода и питательных веществ, но это состояние может быть компенсировано и у плода, и у матери. При обширном отделении плаценты (более 50 %) плод обычно погибает, а состояние матери характеризуется нарастающей острой анемией и болевым шоком.
При полном или почти полном отделении плаценты появляются следующие признаки:
1) нарушение кровообращения матери – снижается артериальное давление, учащаются пульс и дыхание, пульс становится слабым, могут быть бледность, слабость, повышенное потоотделение, головокружение, звон в ушах без видимых органических изменений сердечно-сосудистой системы и видимого кровотечения;
2) внутриутробная гибель плода; иногда можно зарегистрировать предшествующее нарушение его кровообращения;
3) появление болей в месте отделения плаценты, в дальнейшем – по всей поверхности матки;
4) изменение формы матки – выбухание в области отделившейся плаценты, матка становится плотной (может быть, как дерево), резко болезненной при пальпации. Части плода не определяются.
Лечение проводят в двух основных направлениях:
1) наиболее быстрое и бережное родоразрешение;
2) борьба с шоком и нарастающей анемией.
Для выбора метода родоразрешения следует оценить степень кровопотери, состояние матки (нормальная сократительная способность, гипотония или атония), плода.При отслойке плаценты во время беременности или в начальной стадии родов при неполном раскрытии зева производят кесарево сечение, так как быстрое родоразрешение через естественные пути в этом случае невозможно.
При полном открытии зева необходимо вскрыть плодный пузырь, затем производят влагалищные родоразрешающие операции: наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракцию, поворот плода на ножку, извлечение за тазовый конец. Если плод мертвый, проводят одну из плодоразрушающих операций и быстро извлекают плод. Сразу вслед за этим удаляют отслоившуюся плаценту.
Параллельно с родоразрешением проводится противошоковая терапия. Для этого применяют переливание крови, согревающие процедуры, внутрь дают крепкий чай или кофе. Для восполнения жидкости вводят физиологический раствор, глюкозу, витамины, сердечные средства. При снижении тонуса матки применяют меры, направленные на усиление сократительной способности матки и остановку кровотечения. В том случае, если матка пропитана кровью и в связи с отсутствием родовой деятельности пришлось выполнить операцию кесарева сечения, необходимо решить вопрос о возможности сохранения матки. Если она темно-фиолетового цвета, дряблая, не реагирует на механическое и фармакологическое воздействие, ее следует удалить методом надвлагалищной ампутации. Это необходимо для предотвращения поступления в организм женщины активаторов свертывающей системы крови и профилактики гипо– или атонического кровотечения.
Правильное и своевременно примененное лечение при преждевременной отслойке дает возможность сохранить жизнь матери, а в некоторых случаях – и плоду.
Другими причинами маточного кровотечения в родах могут быть плотное прикрепление, приращение, врастание или прорастание плаценты. При этом часть плаценты остается прикрепленной к стенке матки, из-за чего сокращение матки неравномерно, что ведет к появлению маточного кровотечения.
Чаще бывает плотное прикрепление плаценты, но при этом при принятии необходимых мер (ручном отделении плаценты) восстанавливается нормальное течение родового процесса.
Приращение плаценты может быть частичным и полным. При полном приращении плацента не отделяется от стенки матки, и кровотечение не возникает. При частичном приращении кровотечение возникает всегда, интенсивность его зависит от площади приращения плаценты и степени сокращения мышц матки в месте прикрепления.
Разделить полное прикрепление и приращение плаценты можно только в процессе ручного отделения плаценты. Когда рукой не удается отделить часть плаценты, приходится прибегать к инструментальному методу удаления при помощи кюретки, а при его неэффективности – к надвлагалищному удалению матки.
Грозным осложнением является врастание ворсин плаценты в толщу мышечного слоя матки, особенно прирастание всей толщи матки с выходом в брюшную полость. В этом случае плаценту удалить невозможно, приходится производить надвлагалищную ампутацию матки. Такое состояние обычно наблюдается при атрофии слизистой оболочки матки после тяжелых инфекционных процессов в матке, после полного удаления слизистой оболочки, а также при наличии рубцов или измененного миометрия. С целью сохранения жизни матери производится экстренное удаление матки.
Во всех случаях затягивания послеродового периода следует заподозрить врастание ворсин плаценты в ткань матки. Для уточнения необходимо приступить к ручному отделению плаценты. При невозможности ручного отделения проводят инструментальное выскабливание акушерской кюреткой. Но если кровотечение продолжается, производят надвлагалищное удаление матки, не дожидаясь развития тяжелых гемодинамических осложнений.
Кроме вышеперечисленных осложнений, может развиться патология плаценты, возникшая на фоне хронических заболеваний женщины, на фоне токсикоза беременности. Все эти женщины входят в группу риска.
В первую группу риска входят женщины с неблагоприятным социально-биологическим статусом. Имеют значение возраст отца и матери, злоупотребление ими курением, алкоголем, работа на вредном производстве, семейное положение женщины, эмоциональные нагрузки, стрессы на работе и дома.
Ко второй группе риска относятся женщины с неблагоприятным акушерским анамнезом. Учитываются пороки развития половых органов, наличие опухолей. Учитываются результаты предыдущих родов – преждевременные роды, кровотечения, мертворождение.
К третьей группе риска относятся женщины с патологией различных органов: болезнями сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, почек, заболеваниями крови, острыми и хроническими инфекциями.
В четвертую группу входят осложнения данной беременности, такие, как многоплодие, много– или маловодие, кровотечение во второй половине беременности, угроза прерывания и перенашивания беременности, несовместимость крови матери и плода, тяжелые формы гестоза.
Гипотрофия плода и снижение гормона эстриола в моче прямо указывают на патологию плаценты. Эти женщины входят в пятую группу риска.
Нарушение функции плаценты называется плацентарной недостаточностью. Плацентарная недостаточность может быть компенсированной и декомпенсированной. От степени компенсации зависит тактика ведения беременной и роженицы. О функции плаценты можно судить по содержанию в крови плацентарных гормонов – плацентарного лактогена и прогестерона. Снижение, а иногда и повышенное содержание их в сыворотке крови говорит о неблагоприятном течении беременности. Снижение их содержания на 50 % свидетельствует о плацентарной недостаточности. При развитии гипоксии плода уровень плацентарного лактогена снижается в 3 раза, а при падении концентрации гормонов на 70–80 % происходит гибель плода.
Уровень содержания в крови прогестерона снижается при органических поражениях плаценты и при патологических изменениях в тканях надпочечников и печени плода.
Чтобы уточнить функцию плаценты, необходимо провести комплексное обследование. Кроме определения гормонов крови, исследуют состояние плода.