Страница:
9. При многоплодной беременности высока частота мертворождаемости в силу наличия преждевременных родов, функциональной незрелости и недоношенности близнецов, которые ведут к внутриутробной асфиксии.
10. После рождения близнецов и последа может возникнуть кровотечение из-за неполной отслойки плаценты либо в результате сниженной сократительной способности матки и невозможности остановить кровотечение из ее зияющих сосудов.
11. Чаще бывают осложнения в послеродовом периоде вследствие медленного восстановления (инволюции) матки в ее нормальные размеры.
Глава 5. Патология беременности
Гестозы – явление достаточно частое: до 20 % беременностей, и в последние годы участились случаи этой патологии. Наиболее подвержены этому недугу женщины, страдающие заболеваниями почек, печени, сердечно-сосудистыми болезнями, частыми простудами, а также женщины, перенесшие в детстве некоторые инфекционные болезни (корь, краснуху, скарлатину). К группе риска относятся женщины с нарушенным обменом веществ, в частности с ожирением. Гестозы чаще проявляются у молодых (до 19 лет) рожениц и у женщин старше 30 лет. Важно учитывать наследственные предпосылки – были ли гестозы ранее по материнской линии или при предыдущей беременности. Женщины, имевшие профессиональные вредности и вредные привычки, также входят в группу риска. Но гестозы коварны тем, что могут проявиться у здоровых женщин, не имеющих в анамнезе ни одного из перечисленных выше заболеваний. Это так называемые чистые гестозы, на их долю приходится до 30 % всего числа гестозов. Остальные 70 % – это сочетанные (или вторичные) гестозы, они развиваются на фоне различных заболеваний, развиваются раньше и протекают более осложненно. Поэтому, если вылечить сопутствующее заболевание до беременности, автоматически снижается риск развития гестоза.
В основе заболевания можно выделить следующие нарушения:
1. Частые подъемы артериального давления – артериальная гипертония без выраженной протеинурии (т. е. без высокого содержания белка в моче):
1) после 3 месяцев беременности;
2) во время родовспоможения или в течение 2 суток после родов. Как правило, после родов подъемы артериального давления прекращаются.
2. Развитие выраженной протеинурии:
1) после 3 месяцев беременности;
2) во время родов или в течение 2 суток после родов.
3. Преэклампсия – это такое состояние, когда у женщины после 20-й недели беременности возникает гипертония в сочетании с обнаружением белка в моче и, как следствие, наличие отечного синдрома.
4. Эклампсия – тяжелое осложнение беременности, когда возникают приступы судорог, которые не имеют обоснования со стороны центральной нервной системы женщины, – в этом случае структуры мозга, отвечающие за моторику, не повреждены. Эклампсия может возникнуть:
1) в течение беременности;
2) во время родовспоможения;
3) в послеродовом периоде.
В основе классификации гестоза лежат разная степень проявления задержки жидкости в организме, наличие осложнений со стороны почек и сосудистых реакций, а также присутствие судорожных проявлений и как самое серьезное осложнение эклампсии – кома. В Российской Федерации принята такая классификация, которая включает водянку беременных, нефропатию, преэклампсию и эклампсию. Если из всех проявлений присутствует лишь водянка, то в диагнозе женщины пишут: «Гестоз, отечный вариант». Если имеет место повышение артериального давления, то указывается: «Гестоз, гипертензивный вариант». Если присутствуют все три нарушения – водянка, артериальная гипертония, нефротический синдром, то заболевание звучит: «Гестоз, классический вариант».
В Америке официально приняты лишь 2 формы проявления гестоза – преэклампсия и эклампсия. Таким образом, вопросы классификации до конца не решены, и проблемы терминологии остаются открытыми по настоящий день.
Очень важным вопросом является правильная оценка тяжести гестоза. Если это сделать неадекватно, то могут развиться осложнения родов, возникнет опасность за жизнь и здоровье как матери, так и ребенка. Нередко наблюдаются стертые формы гестоза или умеренные проявления нарушений, и врачи ошибочно говорят о легком течении гестоза, тогда как имеет место скрытая тяжелая, опасная форма патологии. В таблице № 5 отражены критерии, по которым легко определить степень тяжести гестоза.
Таблица № 2
Если к клиническим признакам гестоза любой степени присоединяются такие симптомы, как головная боль, тошнота, рвота, нарушение зрения, то ставят диагноз «преэклампсия».
Возникновение гестозов
Существует ряд теорий, которые пытаются пролить свет на данный вопрос. Например, аллергическая теория связывает проявление патологии как результат аллергической реакции на «чужеродные» белковые компоненты плаценты и плода. Почечная теория заключается в том, что увеличивающаяся в размерах матка сдавливает сосуды почек, по ним поступает меньшее количество крови, возникает ишемия, а затем включаются сложные компенсаторно-приспособительные механизмы, в результате которых развиваются симптомы гестоза. Гормональная теория связывает патологию с повышенным выделением разнообразных гормонов, вызывающих развитие гестоза. Плацентарная теория подразумевает развитие гестоза из-за раннего старения плаценты, нарушение кровообращения которой вследствие недостаточной выработки гормонов (эстрогенов, прогестерона) приводит к перестройке обменных процессов.
Каждая теория по-своему права. В целом организм не может справиться с новыми условиями, а именно с беременностью. При этом нарушается регуляция всех процессов жизнедеятельности, страдает обмен веществ. Так как гестоз не встречается без беременности, то, следовательно, основным инициатором его развития является плод. Не секрет, что беременность является физиологическим стрессом для организма женщины. Еще Ганс Селье выделил 3 стадии стресса – стадию тревоги, защиты и истощения. Все они связаны с определенным гормональным сдвигом, и скорость перехода одной стадии в другую зависит от индивидуальных приспособительных возможностей человека. Многие ученые связывают беременность, протекающую легко, без осложнений, с I и II стадиями стресса. Если беременность осложняется гестозом, значит, наступила III стадия стресса – стадия истощения гормонов – глюкокортикоидов.
У женщин с легко протекающей беременностью могут проявляться небольшие отеки голеней. Это связано с такими причинами, как:
1) сдавление маткой вен, ухудшение оттока венозной крови;
2) физиологическое снижение тонуса вен;
3) повышение проницаемости капилляров;
4) нарушение водно-электролитного баланса в организме;
5) повышение давления в мельчайших сосудах – капиллярах.
Отеки при гестозах имеют совершенно другой механизм развития. Увеличивается общее содержание жидкости в тканях, а в сосудах объем циркулирующей крови уменьшается тем больше, чем тяжелее гестоз. Это компенсируется учащенной работой сердца – возникает тахикардия, которая также нарастает пропорционально тяжести гестоза.
Изменения в организме женщины при гестозе
Работа почек при гестозе
Принято считать, что основные функции почек при гестозе не изменяются, так как уровень азотсодержащих веществ у беременных в норме. Но при тяжелых формах патологии снижается уровень клубочковой фильтрации, почечный кровоток уменьшается. Это влечет за собой задержку натрия в жидкости и тканях, а этот элемент всегда «тянет» за собой молекулы воды, постепенно, таким образом, возникает отечный синдром.
Изменения со стороны печени
Очень опасно, если сочетаются острая почечная с острой печеночной недостаточностью; как правило, прогноз беременности в таком случае неблагоприятен. Такая сочетанная недостаточность приводит к снижению общего белка в крови. В моче появляются желчные пигменты, в крови наблюдается слишком высокое содержание билирубина. У беременных с тяжелым гестозом наблюдается гемолиз, т. е. разрушение эритроцитов (красных кровяных телец) в сосудах – с выходом гемоглобина, который выводится с мочой. Гемоглобин и его производные токсичны для ткани почек, а значит, ситуация усугубляется.
Нарушения со стороны ЦНС
Если имеют место церебральные нарушения, значит, гестоз имеет тяжелое течение и прогноз беременности крайне неблагоприятен. К поражениям мозга относятся острые изменения мозгового кровообращения – отек мозга, тромбоэмболия мозговых сосудов, ишемия ткани мозга.
Гипертензия может явиться фактором риска инсульта у беременных. Симптомы предынсультного состояния – онемение конечностей, покалывание кончиков пальцев, появление судорог.
При отеке мозга наблюдается брадикардия – уменьшение частоты сердечных сокращений, пульс становится напряженным.
Кровоизлияние в мозг протекает как следствие отека мозга и развивается при эклампсии.
Течение эклампсического припадка. Предвестники его – нарастающая головная боль, головокружение, могут быть апатия, сонливость, безразличие ко всему. Часто при эклампсии наблюдается кратковременная потеря зрения. Может быть тошнота, рвота. Все эти признаки обязательно следует учитывать при обследовании женщины. Если не учесть все вышеперечисленные признаки, может показаться, что припадок проявляется неожиданно. Припадок подразделяется на 3 периода:
1) вводный – характеризуется подергиваниями мимической мускулатуры, затем непроизвольными подергиваниями рук, туловища. Взгляд больной направлен в одну точку. Время периода – примерно полминуты;
2) второй период проявляется тоническими судорогами, которые направлены сверху вниз, охватывая все тело. Голова запрокинута назад, язык прикушен, челюсти плотно сжимаются. Зрачки расширены, пульс определить не удается, дыхания нет. Этот период длится 25–30 с;
3) наступает период клинических судорог, которые длятся 1 мин. После этого возникает глубокий вдох, дыхание постепенно возвращается к норме. К женщине возвращается сознание, причем о припадке она не помнит.
Различают легкую форму эклампсии, если припадки возникают редко, в единичных случаях, а коматозное состояние после припадка длится не более 1 ч. Средняя тяжесть – коматозное состояние более длительное, приступы случаются чаще.
Об эклампсическом статусе говорят в том случае, если припадки в коматозном состоянии повторяются часто, это тяжелая степень эклампсии.
Изменения со стороны дыхательной системы
При тяжелых гестозах может развиться отек мозга. При сдавливании продолговатого мозга, в котором находится дыхательный центр, нарушается регуляция дыхания. Эклампсия приводит к мелкоклеточным кровоизлияниям в мозг, в ткани органов. Стенки сосудов легочной ткани истончаются, становятся особенно проницаемыми – жидкость устремляется и задерживается в полости альвеол – внутри сосудов кровь свертывается, образуются тромбы в легочных сосудах и развивается отек легких. Если нарастает недостаток кислорода, то отек легких усиливается, развивается картина «шокового» легкого.
Изменения со стороны сердца
Как правило, жалобы беременных заключаются в наличии боли в области сердца, одышки, тахикардии.
Нарушения функций сердечной мышцы сопровождают тяжело протекающую беременность.
При тяжелой форме гестозов наблюдаются наличие ДВС-синдрома. Это синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, т. е. распространенное по всему организму образование мельчайших тромбов в самых мелких сосудах – артериолах, капиллярах, венулах. Кровь не сворачивается, и, как следствие, проявляются множественные кровоизлияния. Этот синдром имеет большое значение в развитии ишемических нарушений структуры плаценты и внутренних органов.
Изменения со стороны иммунной системы
Специфические вещества – антигены плода – являются чужеродными для организма матери, на них у матери формируется защита – антитела. Образно говоря, плод – как трансплантат в организме матери, в определенное время он должен отторгнуться. В норме это 40 недель. При утяжелении беременности из-за развития гестоза значительно сокращается этот срок. Поэтому у 30 % беременных с гестозом существует угроза выкидыша.
Прогноз гестозов
Возможность развития гестозов нужно прогнозировать в первом и во втором триместрах беременности. Причем чем раньше будет сделан этот прогноз, тем лучше будет для здоровья матери и плода.
Важное прогностическое значение имеет увеличение массы тела беременной. Принята определенная величина – массово-ростовой коэффициент, если он высок, то речь идет об ожирении. Беременные с ожирением входят в группу риска по возникновению гестозов. Надо заметить, что и при ожирении, и при гестозе наблюдается некоторая общность – снижение объема циркулирующей крови. Если тщательно следить за прибавлением беременной в массе тела, можно выявить наличие скрытых отеков. За весь период беременности женщина приблизительно набирает 11 кг. После 30 недель еженедельное прибавление в массе должно составлять не более 400 г, т. е. 50 г в день. В таблице № 3 приведены принятые нормы прибавки массы тела беременной женщины в определенный срок беременности.
Таблица № 3
Лечение гестозов
1. Медикаментозное лечение. Лечение должно включать в себя терапию, направленную на приведение в норму реологических свойств крови, лекарственные средства для улучшения кровообращения плаценты и матки. Важная роль отводится рациональному питанию для исключения нарушений со стороны ЖКТ. Для профилактики до первых проявлений клиники рекомендуется 1 раз в неделю проводить разгрузочный день.
Для улучшения показателей липидного спектра крови используются антиоксиданты (например, витамин Е – токоферол). Доказано благоприятное влияние использования антиоксидантов не только для лечения гестозов, но и для снижения различной патологии у младенцев.
С профилактической целью для предотвращения гестоза назначают драже «Гендевит», этот препарат ликвидирует гипокалиемию (т. е. низкое содержание калия в крови), улучшает переносимость мочегонных средств. Витаминотерапия дает хороший эффект: биотин, пиридоксин, кальция пангамат, а также аскорбиновая, никотиновая кислоты, рибофлавин применяются в витаминном комплексе 3 раза в день.
Если наблюдается слишком большое увеличения массы тела, назначается гипотиазид в сочетании с оротатом калия.
2. Инструментальная терапия. С помощью микроволновой терапии и ультразвука на поясничную область достигается нормализация сосудистого тонуса почек. Улучшить маточно-плацентарное кровообращение можно методом электрорелаксации матки, который был предложен Хасиным.
3. Фитотерапия – наиболее древний метод сохранения беременности, он применяется в народной медицине тысячелетиями. Но до сих пор нет научно обоснованных рекомендаций к показаниям или противопоказаниям к использованию беременными каких бы то ни было растений. Дело в том, что некоторые растения имеют многофакторное действие одновременно на многие органы и системы. Рассматривается как прямое, так и опосредованное действие растения. После всасывания в ЖКТ отвары и настои расщепляются на мельчайшие частицы, действие которых на клетки организма может быть непредсказуемым. Незнание подобных факторов может привести к тяжелым осложнениям беременности. Например, применение кровоостанавливающих растений (тысячелистника, горца почечуйного, крапивы) при кровотечениях у беременных должно быть крайне осторожным. Эти растения не только способствуют остановке кровотечения, но и резко поднимают тонус гладкой мускулатуры. Часто бывает, что беременные при появлении у них кровянистых выделений начинают самолечение. Как результат – резкие схваткообразные боли, вплоть до развития преждевременных родов.
Многие растения (шалфей, солодка, мята, кукурузные рыльца, хмель) содержат большое количество эстрогенов. Другие растения (ромашка, зверобой, тысячелистник) стимулируют синтез эстрогенов эндогенно, в организме женщины, что может нарушить гормональное равновесие.
Поэтому применение фитотерапии должно согласовываться с врачом. Так, для предупреждения отечного синдрома предлагается лекарственный фитосбор, включающий семена укропа, валериану, траву пустырника, листья толокнянки, ягоды шиповника, листья брусники. При прогнозе гипертензивной формы гестоза советуют сборы, включающие корень валерианы, плоды боярышника, листья брусники – по 1 части и 2 части плодов шиповника. Эти сборы следует пить по полстакана 3 раза в день, можно добавить мед. Длительность приема – примерно 5 недель.
Дело в том, что число женщин, перенесших воспалительные заболевания половых органов, увеличивается, оперативные вмешательства на органы малого таза, использование ВМС нередко приводят к развитию беременности с аномальным расположением плода. Очень важными моментами являются ранняя диагностика патологии и предотвращение неприятных последствий и осложнений.
Для России еще характерна и очень высокая цифра абортов. С каждым годом увеличиваются показатели, отслеживающие частоту обращений к специалистам женщин на искусственное прерывание беременности. Это – грозный фактор, который может привести в последующем к эктопической, т. е. внематочной, беременности. Аборт опасен еще и возможными осложнениями, которые довольно часто дают о себе знать. К большому сожалению, в основной массе населения применяется узкий спектр контрацептивных средств, поэтому, когда женщина узнает о незапланированной беременности, ей приходится идти на аборт.
Доказано, что увеличение числа эктопических беременностей связано с увеличением числа беременностей, которые возникают при экстракорпоральном оплодотворении.
Эктопическая, или внематочная, беременность – это беременность, при которой имплантация, т. е. внедрение, плодного яйца происходит за пределами полости матки. Существует несколько вариантов такой патологии.
Классификация
Ниже представлена классификация, которая позволяет дифференцировать ту или иную беременность. Классификация существует для удобства понимания проблемы.
Международная классификация болезней выделяет следующие типы эктопической беременности:
1) абдоминальная (или брюшная) беременность;
2) трубная беременность;
3) яичниковая беременность;
4) другие формы внематочной беременности, а именно шеечная, комбинированная, беременность в роге матки, внутрисвязочная, в брыжейке матки, неуточненная эктопическая беременность.
Помимо этого, российские специалисты предлагают расширить эту классификацию, подразделив трубную беременность на три вида в зависимости от локализации в трубе: ампулярную, истмическую, интерстициальную.
Беременность, которая локализовалась в яичнике, можно разделить на беременность, развивающуюся на поверхности яичника и развивающуюся непосредственно внутри яичника.
Брюшная беременность может быть разделена на:
1) первичную беременность, это значит, что плод с самого начала развивается в брюшной полости;
2) вторичную, т. е. имплантация в брюшной полости случается в момент движения и изгнания плодного яйца из маточной трубы.
Основные причины, которые приводят к развитию внематочной беременности
1. Прежде всего это различные инфекции органов малого таза. Нередко при инфекции, затронувшей маточную трубу, в слизистой развиваются необратимые изменения – начинает усиленно синтезироваться соединительная ткань – развивается фиброз маточной трубы, а это значит, ее стенка будет утолщаться, а просвет трубы соответственно сужаться. Кроме того, клетки, выстилающие слизистую (эпителиальные), могут измениться, и, как результат, движение плодного яйца по суженному просвету с измененным эпителием будет тормозиться.
1) врожденные дефекты в строении маточной трубы – так называемые дивертикулы и карманы;
2) сдавление трубы опухолью или кистой;
3) развитие фибромиомы матки в области впадения трубы;
4) после аппендицита или других операционных вмешательств на органах малого таза могут развиваться околотрубные спайки.
3. Следующей причиной, приводящей к эктопической беременности, является неправильная миграция яйцеклетки после соединения ее со сперматозоидом. Если речь идет о внешней миграции (к примеру, из левого яичника через брюшную полость в правую маточную трубу), оплодотворенная яйцеклетка увеличивается в размерах, причем настолько, что не может пройти через перешеек маточной трубы.
Когда речь идет о внутренней миграции, оплодотворенная яйцеклетка благополучно достигает матки, но не останавливается, а движется дальше, поступая в противоположную трубу.
4. Следующая частая причина внематочной беременности – использование внутриматочной спирали.
5. И, наконец, беременности, которые получены с помощью экстракорпорального оплодотворения, нередко заканчиваются внематочной имплантацией.
Механизм развития внематочной беременности
В основе развития внематочной беременности лежит следующий механизм: в маточных трубах, в роге матки, а также в брюшной полости отсутствует мощное развитие функционального слоя слизистой. Но в матке слизистый слой развит очень сильно, это необходимо для нормального развития плода. Растущий плод усиленно растягивает место имплантации, и если матка устроена таким образом, что прекрасно выдерживает это растяжение, то другие, не свойственные для развития плодного яйца места не справляются с этой задачей. Происходит перерастяжение подлежащей ткани, могут быть разрывы близлежащих сосудов. Следовательно, развитие эктопической беременности будет сопровождаться более или менее выраженными кровотечениями.
Чем толще мышечный слой участка трубы, тем дольше может развиваться беременность. Например, если беременность развивается в интерстициальном отделе трубы, где мышечный слой достаточно толстый, беременность может длиться до 12 недель. А если локализация беременности – в истмическом отделе, то уже к 6-й неделе могут произойти перенапряжение стенки и разрыв трубы с сильным кровотечением.
Бывает и так, что плодное яйцо после выхода из трубы остается в брюшной полости и некоторое время развивается.
Признаки разрыва маточной трубы
Неожиданно начинается приступ острых болей в нижней части живота, которые отдаются в плечо, лопатку. Больная покрывается холодным липким потом, болевой синдром настолько сильный, что возможна потеря сознания. При осмотре больной женщины врач отмечает бледность кожи, пульс в этом случае слабый, но учащенный, давление падает. При исследовании внутренних половых органов отмечается небольшое увеличение матки, к ней применим термин «плавающая матка», так как она более подвижна, чем в своем обычном состоянии.
10. После рождения близнецов и последа может возникнуть кровотечение из-за неполной отслойки плаценты либо в результате сниженной сократительной способности матки и невозможности остановить кровотечение из ее зияющих сосудов.
11. Чаще бывают осложнения в послеродовом периоде вследствие медленного восстановления (инволюции) матки в ее нормальные размеры.
Глава 5. Патология беременности
Гестозы
Гестозы, это очень распространенное осложнение беременности, занимает важнейшее место в современных проблемах акушерства и гинекологии. Старое название этого явления – поздние токсикозы беременности, но ученые пришли к выводу, что это определение не совсем точно отражает суть процессов, протекающих в организме женщины. Поэтому в 1985 г. советом ученых-гинекологов и акушеров было принято новое название этой патологии – ОПГ-гестозы (О – отеки, П – протеинурия (белок в моче), Г – гипертония – это так называемая триада Цангемейстера).Именно из-за этой патологии наблюдается самая высокая смертность как матери, так и плода. Несмотря на то что проблема эта весьма актуальна и ученые над ней работают многие годы, до сих пор в этой области много неясного.Степень тяжести гестоза
Гестозы – явление достаточно частое: до 20 % беременностей, и в последние годы участились случаи этой патологии. Наиболее подвержены этому недугу женщины, страдающие заболеваниями почек, печени, сердечно-сосудистыми болезнями, частыми простудами, а также женщины, перенесшие в детстве некоторые инфекционные болезни (корь, краснуху, скарлатину). К группе риска относятся женщины с нарушенным обменом веществ, в частности с ожирением. Гестозы чаще проявляются у молодых (до 19 лет) рожениц и у женщин старше 30 лет. Важно учитывать наследственные предпосылки – были ли гестозы ранее по материнской линии или при предыдущей беременности. Женщины, имевшие профессиональные вредности и вредные привычки, также входят в группу риска. Но гестозы коварны тем, что могут проявиться у здоровых женщин, не имеющих в анамнезе ни одного из перечисленных выше заболеваний. Это так называемые чистые гестозы, на их долю приходится до 30 % всего числа гестозов. Остальные 70 % – это сочетанные (или вторичные) гестозы, они развиваются на фоне различных заболеваний, развиваются раньше и протекают более осложненно. Поэтому, если вылечить сопутствующее заболевание до беременности, автоматически снижается риск развития гестоза.
В основе заболевания можно выделить следующие нарушения:
1. Частые подъемы артериального давления – артериальная гипертония без выраженной протеинурии (т. е. без высокого содержания белка в моче):
1) после 3 месяцев беременности;
2) во время родовспоможения или в течение 2 суток после родов. Как правило, после родов подъемы артериального давления прекращаются.
2. Развитие выраженной протеинурии:
1) после 3 месяцев беременности;
2) во время родов или в течение 2 суток после родов.
3. Преэклампсия – это такое состояние, когда у женщины после 20-й недели беременности возникает гипертония в сочетании с обнаружением белка в моче и, как следствие, наличие отечного синдрома.
4. Эклампсия – тяжелое осложнение беременности, когда возникают приступы судорог, которые не имеют обоснования со стороны центральной нервной системы женщины, – в этом случае структуры мозга, отвечающие за моторику, не повреждены. Эклампсия может возникнуть:
1) в течение беременности;
2) во время родовспоможения;
3) в послеродовом периоде.
В основе классификации гестоза лежат разная степень проявления задержки жидкости в организме, наличие осложнений со стороны почек и сосудистых реакций, а также присутствие судорожных проявлений и как самое серьезное осложнение эклампсии – кома. В Российской Федерации принята такая классификация, которая включает водянку беременных, нефропатию, преэклампсию и эклампсию. Если из всех проявлений присутствует лишь водянка, то в диагнозе женщины пишут: «Гестоз, отечный вариант». Если имеет место повышение артериального давления, то указывается: «Гестоз, гипертензивный вариант». Если присутствуют все три нарушения – водянка, артериальная гипертония, нефротический синдром, то заболевание звучит: «Гестоз, классический вариант».
В Америке официально приняты лишь 2 формы проявления гестоза – преэклампсия и эклампсия. Таким образом, вопросы классификации до конца не решены, и проблемы терминологии остаются открытыми по настоящий день.
Очень важным вопросом является правильная оценка тяжести гестоза. Если это сделать неадекватно, то могут развиться осложнения родов, возникнет опасность за жизнь и здоровье как матери, так и ребенка. Нередко наблюдаются стертые формы гестоза или умеренные проявления нарушений, и врачи ошибочно говорят о легком течении гестоза, тогда как имеет место скрытая тяжелая, опасная форма патологии. В таблице № 5 отражены критерии, по которым легко определить степень тяжести гестоза.
Таблица № 2
Возникновение гестозов
Существует ряд теорий, которые пытаются пролить свет на данный вопрос. Например, аллергическая теория связывает проявление патологии как результат аллергической реакции на «чужеродные» белковые компоненты плаценты и плода. Почечная теория заключается в том, что увеличивающаяся в размерах матка сдавливает сосуды почек, по ним поступает меньшее количество крови, возникает ишемия, а затем включаются сложные компенсаторно-приспособительные механизмы, в результате которых развиваются симптомы гестоза. Гормональная теория связывает патологию с повышенным выделением разнообразных гормонов, вызывающих развитие гестоза. Плацентарная теория подразумевает развитие гестоза из-за раннего старения плаценты, нарушение кровообращения которой вследствие недостаточной выработки гормонов (эстрогенов, прогестерона) приводит к перестройке обменных процессов.
Каждая теория по-своему права. В целом организм не может справиться с новыми условиями, а именно с беременностью. При этом нарушается регуляция всех процессов жизнедеятельности, страдает обмен веществ. Так как гестоз не встречается без беременности, то, следовательно, основным инициатором его развития является плод. Не секрет, что беременность является физиологическим стрессом для организма женщины. Еще Ганс Селье выделил 3 стадии стресса – стадию тревоги, защиты и истощения. Все они связаны с определенным гормональным сдвигом, и скорость перехода одной стадии в другую зависит от индивидуальных приспособительных возможностей человека. Многие ученые связывают беременность, протекающую легко, без осложнений, с I и II стадиями стресса. Если беременность осложняется гестозом, значит, наступила III стадия стресса – стадия истощения гормонов – глюкокортикоидов.
У женщин с легко протекающей беременностью могут проявляться небольшие отеки голеней. Это связано с такими причинами, как:
1) сдавление маткой вен, ухудшение оттока венозной крови;
2) физиологическое снижение тонуса вен;
3) повышение проницаемости капилляров;
4) нарушение водно-электролитного баланса в организме;
5) повышение давления в мельчайших сосудах – капиллярах.
Отеки при гестозах имеют совершенно другой механизм развития. Увеличивается общее содержание жидкости в тканях, а в сосудах объем циркулирующей крови уменьшается тем больше, чем тяжелее гестоз. Это компенсируется учащенной работой сердца – возникает тахикардия, которая также нарастает пропорционально тяжести гестоза.
Изменения в организме женщины при гестозе
Работа почек при гестозе
Принято считать, что основные функции почек при гестозе не изменяются, так как уровень азотсодержащих веществ у беременных в норме. Но при тяжелых формах патологии снижается уровень клубочковой фильтрации, почечный кровоток уменьшается. Это влечет за собой задержку натрия в жидкости и тканях, а этот элемент всегда «тянет» за собой молекулы воды, постепенно, таким образом, возникает отечный синдром.
Изменения со стороны печени
Очень опасно, если сочетаются острая почечная с острой печеночной недостаточностью; как правило, прогноз беременности в таком случае неблагоприятен. Такая сочетанная недостаточность приводит к снижению общего белка в крови. В моче появляются желчные пигменты, в крови наблюдается слишком высокое содержание билирубина. У беременных с тяжелым гестозом наблюдается гемолиз, т. е. разрушение эритроцитов (красных кровяных телец) в сосудах – с выходом гемоглобина, который выводится с мочой. Гемоглобин и его производные токсичны для ткани почек, а значит, ситуация усугубляется.
В сложных случаях нарушается печеночный кровоток, клетки печени недополучают кислород и постепенно атрофируются.Естественно, функции печени могут необратимо измениться, и развивается картина так называемой шоковой печени.
Нарушения со стороны ЦНС
Если имеют место церебральные нарушения, значит, гестоз имеет тяжелое течение и прогноз беременности крайне неблагоприятен. К поражениям мозга относятся острые изменения мозгового кровообращения – отек мозга, тромбоэмболия мозговых сосудов, ишемия ткани мозга.
Гипертензия может явиться фактором риска инсульта у беременных. Симптомы предынсультного состояния – онемение конечностей, покалывание кончиков пальцев, появление судорог.
При отеке мозга наблюдается брадикардия – уменьшение частоты сердечных сокращений, пульс становится напряженным.
Кровоизлияние в мозг протекает как следствие отека мозга и развивается при эклампсии.
Течение эклампсического припадка. Предвестники его – нарастающая головная боль, головокружение, могут быть апатия, сонливость, безразличие ко всему. Часто при эклампсии наблюдается кратковременная потеря зрения. Может быть тошнота, рвота. Все эти признаки обязательно следует учитывать при обследовании женщины. Если не учесть все вышеперечисленные признаки, может показаться, что припадок проявляется неожиданно. Припадок подразделяется на 3 периода:
1) вводный – характеризуется подергиваниями мимической мускулатуры, затем непроизвольными подергиваниями рук, туловища. Взгляд больной направлен в одну точку. Время периода – примерно полминуты;
2) второй период проявляется тоническими судорогами, которые направлены сверху вниз, охватывая все тело. Голова запрокинута назад, язык прикушен, челюсти плотно сжимаются. Зрачки расширены, пульс определить не удается, дыхания нет. Этот период длится 25–30 с;
3) наступает период клинических судорог, которые длятся 1 мин. После этого возникает глубокий вдох, дыхание постепенно возвращается к норме. К женщине возвращается сознание, причем о припадке она не помнит.
Различают легкую форму эклампсии, если припадки возникают редко, в единичных случаях, а коматозное состояние после припадка длится не более 1 ч. Средняя тяжесть – коматозное состояние более длительное, приступы случаются чаще.
Об эклампсическом статусе говорят в том случае, если припадки в коматозном состоянии повторяются часто, это тяжелая степень эклампсии.
Изменения со стороны дыхательной системы
При тяжелых гестозах может развиться отек мозга. При сдавливании продолговатого мозга, в котором находится дыхательный центр, нарушается регуляция дыхания. Эклампсия приводит к мелкоклеточным кровоизлияниям в мозг, в ткани органов. Стенки сосудов легочной ткани истончаются, становятся особенно проницаемыми – жидкость устремляется и задерживается в полости альвеол – внутри сосудов кровь свертывается, образуются тромбы в легочных сосудах и развивается отек легких. Если нарастает недостаток кислорода, то отек легких усиливается, развивается картина «шокового» легкого.
Изменения со стороны сердца
Как правило, жалобы беременных заключаются в наличии боли в области сердца, одышки, тахикардии.
Нарушения функций сердечной мышцы сопровождают тяжело протекающую беременность.
При тяжелой форме гестозов наблюдаются наличие ДВС-синдрома. Это синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, т. е. распространенное по всему организму образование мельчайших тромбов в самых мелких сосудах – артериолах, капиллярах, венулах. Кровь не сворачивается, и, как следствие, проявляются множественные кровоизлияния. Этот синдром имеет большое значение в развитии ишемических нарушений структуры плаценты и внутренних органов.
Изменения со стороны иммунной системы
Специфические вещества – антигены плода – являются чужеродными для организма матери, на них у матери формируется защита – антитела. Образно говоря, плод – как трансплантат в организме матери, в определенное время он должен отторгнуться. В норме это 40 недель. При утяжелении беременности из-за развития гестоза значительно сокращается этот срок. Поэтому у 30 % беременных с гестозом существует угроза выкидыша.
Прогноз гестозов
Возможность развития гестозов нужно прогнозировать в первом и во втором триместрах беременности. Причем чем раньше будет сделан этот прогноз, тем лучше будет для здоровья матери и плода.
Ранняя диагностика и предупредительная профилактическая работа позволяют снизить показатели материнской и перинатальной смертности, уменьшить тяжесть гестоза.Самое эффективное лечение наблюдается тогда, когда оно начато еще в доклинических проявлениях.
Важное прогностическое значение имеет увеличение массы тела беременной. Принята определенная величина – массово-ростовой коэффициент, если он высок, то речь идет об ожирении. Беременные с ожирением входят в группу риска по возникновению гестозов. Надо заметить, что и при ожирении, и при гестозе наблюдается некоторая общность – снижение объема циркулирующей крови. Если тщательно следить за прибавлением беременной в массе тела, можно выявить наличие скрытых отеков. За весь период беременности женщина приблизительно набирает 11 кг. После 30 недель еженедельное прибавление в массе должно составлять не более 400 г, т. е. 50 г в день. В таблице № 3 приведены принятые нормы прибавки массы тела беременной женщины в определенный срок беременности.
Таблица № 3
1. Медикаментозное лечение. Лечение должно включать в себя терапию, направленную на приведение в норму реологических свойств крови, лекарственные средства для улучшения кровообращения плаценты и матки. Важная роль отводится рациональному питанию для исключения нарушений со стороны ЖКТ. Для профилактики до первых проявлений клиники рекомендуется 1 раз в неделю проводить разгрузочный день.
Для улучшения показателей липидного спектра крови используются антиоксиданты (например, витамин Е – токоферол). Доказано благоприятное влияние использования антиоксидантов не только для лечения гестозов, но и для снижения различной патологии у младенцев.
С профилактической целью для предотвращения гестоза назначают драже «Гендевит», этот препарат ликвидирует гипокалиемию (т. е. низкое содержание калия в крови), улучшает переносимость мочегонных средств. Витаминотерапия дает хороший эффект: биотин, пиридоксин, кальция пангамат, а также аскорбиновая, никотиновая кислоты, рибофлавин применяются в витаминном комплексе 3 раза в день.
Если наблюдается слишком большое увеличения массы тела, назначается гипотиазид в сочетании с оротатом калия.
2. Инструментальная терапия. С помощью микроволновой терапии и ультразвука на поясничную область достигается нормализация сосудистого тонуса почек. Улучшить маточно-плацентарное кровообращение можно методом электрорелаксации матки, который был предложен Хасиным.
3. Фитотерапия – наиболее древний метод сохранения беременности, он применяется в народной медицине тысячелетиями. Но до сих пор нет научно обоснованных рекомендаций к показаниям или противопоказаниям к использованию беременными каких бы то ни было растений. Дело в том, что некоторые растения имеют многофакторное действие одновременно на многие органы и системы. Рассматривается как прямое, так и опосредованное действие растения. После всасывания в ЖКТ отвары и настои расщепляются на мельчайшие частицы, действие которых на клетки организма может быть непредсказуемым. Незнание подобных факторов может привести к тяжелым осложнениям беременности. Например, применение кровоостанавливающих растений (тысячелистника, горца почечуйного, крапивы) при кровотечениях у беременных должно быть крайне осторожным. Эти растения не только способствуют остановке кровотечения, но и резко поднимают тонус гладкой мускулатуры. Часто бывает, что беременные при появлении у них кровянистых выделений начинают самолечение. Как результат – резкие схваткообразные боли, вплоть до развития преждевременных родов.
Многие растения (шалфей, солодка, мята, кукурузные рыльца, хмель) содержат большое количество эстрогенов. Другие растения (ромашка, зверобой, тысячелистник) стимулируют синтез эстрогенов эндогенно, в организме женщины, что может нарушить гормональное равновесие.
Поэтому применение фитотерапии должно согласовываться с врачом. Так, для предупреждения отечного синдрома предлагается лекарственный фитосбор, включающий семена укропа, валериану, траву пустырника, листья толокнянки, ягоды шиповника, листья брусники. При прогнозе гипертензивной формы гестоза советуют сборы, включающие корень валерианы, плоды боярышника, листья брусники – по 1 части и 2 части плодов шиповника. Эти сборы следует пить по полстакана 3 раза в день, можно добавить мед. Длительность приема – примерно 5 недель.
Внематочная беременность
За последнее время проблема развития внематочной беременности опять обрела актуальность в медицинской среде. Современные женщины все чаще и чаще обращаются с этой патологией в медицинские учреждения.Дело в том, что число женщин, перенесших воспалительные заболевания половых органов, увеличивается, оперативные вмешательства на органы малого таза, использование ВМС нередко приводят к развитию беременности с аномальным расположением плода. Очень важными моментами являются ранняя диагностика патологии и предотвращение неприятных последствий и осложнений.
Для России еще характерна и очень высокая цифра абортов. С каждым годом увеличиваются показатели, отслеживающие частоту обращений к специалистам женщин на искусственное прерывание беременности. Это – грозный фактор, который может привести в последующем к эктопической, т. е. внематочной, беременности. Аборт опасен еще и возможными осложнениями, которые довольно часто дают о себе знать. К большому сожалению, в основной массе населения применяется узкий спектр контрацептивных средств, поэтому, когда женщина узнает о незапланированной беременности, ей приходится идти на аборт.
Доказано, что увеличение числа эктопических беременностей связано с увеличением числа беременностей, которые возникают при экстракорпоральном оплодотворении.
Эктопическая, или внематочная, беременность – это беременность, при которой имплантация, т. е. внедрение, плодного яйца происходит за пределами полости матки. Существует несколько вариантов такой патологии.
Классификация
Ниже представлена классификация, которая позволяет дифференцировать ту или иную беременность. Классификация существует для удобства понимания проблемы.
Международная классификация болезней выделяет следующие типы эктопической беременности:
1) абдоминальная (или брюшная) беременность;
2) трубная беременность;
3) яичниковая беременность;
4) другие формы внематочной беременности, а именно шеечная, комбинированная, беременность в роге матки, внутрисвязочная, в брыжейке матки, неуточненная эктопическая беременность.
Помимо этого, российские специалисты предлагают расширить эту классификацию, подразделив трубную беременность на три вида в зависимости от локализации в трубе: ампулярную, истмическую, интерстициальную.
Беременность, которая локализовалась в яичнике, можно разделить на беременность, развивающуюся на поверхности яичника и развивающуюся непосредственно внутри яичника.
Брюшная беременность может быть разделена на:
1) первичную беременность, это значит, что плод с самого начала развивается в брюшной полости;
2) вторичную, т. е. имплантация в брюшной полости случается в момент движения и изгнания плодного яйца из маточной трубы.
Основные причины, которые приводят к развитию внематочной беременности
1. Прежде всего это различные инфекции органов малого таза. Нередко при инфекции, затронувшей маточную трубу, в слизистой развиваются необратимые изменения – начинает усиленно синтезироваться соединительная ткань – развивается фиброз маточной трубы, а это значит, ее стенка будет утолщаться, а просвет трубы соответственно сужаться. Кроме того, клетки, выстилающие слизистую (эпителиальные), могут измениться, и, как результат, движение плодного яйца по суженному просвету с измененным эпителием будет тормозиться.
Кроме того, может сформироваться ложный ход, также способствующий застою плодного яйца в полости трубы, а затем и его имплантации.2. При хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза, как правило, затрагиваются и правая, и левая маточные трубы. Есть опасность, что после первой эктопической беременности, скажем, в правой маточной трубе, вторая беременность разовьется в левой трубе. Частота подобных случаев составляет примерно 15 %. Причиной сужения просвета маточной трубы могут быть:
1) врожденные дефекты в строении маточной трубы – так называемые дивертикулы и карманы;
2) сдавление трубы опухолью или кистой;
3) развитие фибромиомы матки в области впадения трубы;
4) после аппендицита или других операционных вмешательств на органах малого таза могут развиваться околотрубные спайки.
3. Следующей причиной, приводящей к эктопической беременности, является неправильная миграция яйцеклетки после соединения ее со сперматозоидом. Если речь идет о внешней миграции (к примеру, из левого яичника через брюшную полость в правую маточную трубу), оплодотворенная яйцеклетка увеличивается в размерах, причем настолько, что не может пройти через перешеек маточной трубы.
Когда речь идет о внутренней миграции, оплодотворенная яйцеклетка благополучно достигает матки, но не останавливается, а движется дальше, поступая в противоположную трубу.
4. Следующая частая причина внематочной беременности – использование внутриматочной спирали.
5. И, наконец, беременности, которые получены с помощью экстракорпорального оплодотворения, нередко заканчиваются внематочной имплантацией.
Механизм развития внематочной беременности
В основе развития внематочной беременности лежит следующий механизм: в маточных трубах, в роге матки, а также в брюшной полости отсутствует мощное развитие функционального слоя слизистой. Но в матке слизистый слой развит очень сильно, это необходимо для нормального развития плода. Растущий плод усиленно растягивает место имплантации, и если матка устроена таким образом, что прекрасно выдерживает это растяжение, то другие, не свойственные для развития плодного яйца места не справляются с этой задачей. Происходит перерастяжение подлежащей ткани, могут быть разрывы близлежащих сосудов. Следовательно, развитие эктопической беременности будет сопровождаться более или менее выраженными кровотечениями.
Чем толще мышечный слой участка трубы, тем дольше может развиваться беременность. Например, если беременность развивается в интерстициальном отделе трубы, где мышечный слой достаточно толстый, беременность может длиться до 12 недель. А если локализация беременности – в истмическом отделе, то уже к 6-й неделе могут произойти перенапряжение стенки и разрыв трубы с сильным кровотечением.
Бывает и так, что плодное яйцо после выхода из трубы остается в брюшной полости и некоторое время развивается.
К редким случаям к внематочной имплантации относится беременность, развивающаяся в яичнике, но, как правило, такой вид беременности в силу строения яичника не может продолжаться долго, происходит разрыв яичника, сопровождающийся массивным кровотечением.Клинические признаки внематочной беременности
Признаки разрыва маточной трубы
Неожиданно начинается приступ острых болей в нижней части живота, которые отдаются в плечо, лопатку. Больная покрывается холодным липким потом, болевой синдром настолько сильный, что возможна потеря сознания. При осмотре больной женщины врач отмечает бледность кожи, пульс в этом случае слабый, но учащенный, давление падает. При исследовании внутренних половых органов отмечается небольшое увеличение матки, к ней применим термин «плавающая матка», так как она более подвижна, чем в своем обычном состоянии.