Бек Аарон. Когнитивная психотерапия расстройств личности

   Хотя развитие социальных связей может быть целью лечения, совместно поставленной психотерапевтом и шизоидным пациентом на определенном этапе психотерапии, первоначально важно заняться проблемами и симптомами, с которыми пациент пришел на психотерапию. После смягчения симптома шизоидный пациент может захотеть закончить психотерапию, а не продолжать работать над решением межличностных проблем. Если психотерапевтический опыт был полезным, психотерапевт предоставляет шизоидному человеку ресурс для преодоления трудностей в будущем.
   В рамках когнитивной психотерапии, в работе с шизоидным расстройством личности могут быть полезны несколько специфических методов. «Запись дисфункциональных мыслей» полезна не только для работы с дисфункциональными автоматическими мыслями, но и для обучения пациента определению различных эмоций и тонких градаций их интенсивности. Психотерапевт может первоначально составить список эмоций, как положительных, так и отрицательных, на континууме интенсивности. Это позволит шизоидному пациенту, который обычно не осознает своих чувств, рассмотреть их. «Запись дисфункциональных мыслей» также полезна для получения показателей реакций других людей в процессе их взаимодействия с пациентом. Это может помочь обеспечить шизоидному пациенту обратную связь о возможном эмоциональном состоянии других, таким образом увеличивая его способность сочувствовать им. Кроме того, может быть предоставлена обратная связь относительно уместности реакций пациента, что может стимулировать начало обсуждения альтернатив таким реакциям. Обучение социальным навыкам, однако, лучше всего происходит через более прямые вмешательства, такие как ролевая игра, демонстрация в естественных условиях и задания для домашней работы. После оценки уровня социальных навыков шизоида пациент и психотерапевт могут совместно определить иерархию целей, которых пациент хочет достичь в социальных взаимодействиях.
   Другая общая стратегия может состоять в помощи пациенту испытать более положительные эмоции. Поскольку шизоид невнимателен к эмоциональным деталям, которые чувствуют и интерпретируют другие люди, психотерапевт может задавать вопросы пациенту с целью обратить внимание на эти эмоциональные детали. Например, если пациент сообщает, что его ничто не интересует, психотерапевт может помочь пациенту обнаружить такие аспекты его опыта, которые в некоторой степени приносят радость или интересны. Один шизоидный пациент сообщил, что собирал грампластинки, но потом перестал получать от этого удовольствие. При более подробном опросе оказалось, что приобретение новой пластинки все еще было радостным событием, хотя, как только она оказывалась в коллекции, пациенту становилось неинтересно ее слушать. К тому же, поскольку он имел большую коллекцию, ее пополнение происходило редко. Но пациент согласился, что, возможно, ему будет интересно собирать другие пластинки. Кроме того, он пришел к заключению, что интересно составить каталог старого собрания. Эти идеи не были легкодоступными пациенту, потому что он привык воспринимать вещи глобально и неопределенно. Эта слишком обобщенная точка зрения может распространяться и на людей. Вместо предположения «Я не люблю людей» шизоидный человек может научиться отмечать те вещи, которые он не любит, а также может обнаружить, что в других людях все-таки есть что-то хорошее.

Случай из практики

   Джек, 28 лет, первоначально обратился за помощью в связи с депрессией. Он жил один и вел очень уединенную жизнь. Хотя он работал, ему не требовалось при этом взаимодействовать с кем-нибудь. Вне работы он не имел никаких социальных контактов; он сообщил, что у него нет друзей, он редко встречается с женщинами и считает себя «одиночкой». Он сообщил, что женщины иногда заинтересовывались им, но он не был заинтересован в продолжении отношений с ними. По-видимому, не возникало никакой тревоги в связи с решением не устанавливать отношений с другими; он просто не интересовался этой частью жизни. Он описывал людей как «взаимозаменяемых» и не находил в них ничего уникального. Обычно отношения с людьми приносили «больше неприятностей, чем они того стоили». Свободное время Джек проводил дома, его увлечениями были книги и компьютеры.
   Джек сообщил, что всю свою жизнь вел уединенное существование. Ребенком он любил читать и собирать марки и редко играл с детьми. Он спокойно признавал, что стремление к уединенному существованию сильно отличает его от других людей. Джек не мог вспомнить никаких переживаний детства, которые могли бы привести к тому, чтобы он предпочел другой образ жизни в зрелом возрасте. Родителей своих он считал вполне доброжелательными. Джек по-прежнему навещал родителей один раз в год и сказал, что они были единственными людьми, которых он считал в некоторой степени особенными. Джек хорошо учился и по окончании средней школы поступил в университет, чтобы изучать биологию. После окончания университета он получил работу лаборанта при медицинском исследовательском институте. Он находился в депрессии в течение последних двух месяцев. В состоянии депрессии Джек утверждал, что его ничего не интересует и он не может представить себе ничего, что могло бы удовлетворять его в будущем. Эти мысли могут выглядеть типичными для любого человека в состоянии депрессии, но Джек говорил, что они были у него даже до начала депрессии. В начале лечения Джек испытывал следующие симптомы:
   — аффективные: печаль, безнадежность, чувство «внутренней мертвости»;
   — физиологические: нарушение сна;
   - когнитивные: автоматические мысли о том, что для него в жизни больше нет удовольствий; образ себя, сидящего в своей квартире «подобно отшельнику»;
   — поведенческие: отказ от занятий, ранее доставлявших удовольствие; чрезвычайно ограниченное социальное взаимодействие.
   Первый шаг в психотерапии состоял в том, что Джек ознакомился с когнитивной моделью — то есть с представлением о том, что мысли и интерпретации его переживаний сильно влияли на вызванные ими чувства. Затем он ознакомился с методикой «Запись дисфункциональных мыслей» и начал записывать свои автоматические мысли. Начальная цель психотерапии для Джека состояла в том, чтобы устранить депрессию. В начале психотерапии он сказал, что у него нет желания иметь друзей или сексуальные отношения. Он хотел поговорить о развитии каких-нибудь интересов, но был убежден, что не сможет найти в жизни ничего приятного. Его отчаяние сталкивалось с готовностью предпринять любые шаги для достижения своих целей, поэтому оно стало центральной проблемой для психотерапии. В частности, в ходе каждой сессии выявлялось как можно больше мыслей о безнадежности. Джека также поощряли выявлять автоматические мысли вне сессии, когда он чувствовал отчаяние. Темой в этих мыслях было убеждение Джека о том, что он уже сделал в жизни все, что могло бы быть интересным. Джек проверил эту мысль, согласившись выполнить некоторые действия, которые раньше были приятными. Например, он попытался вернуться к своему старому увлечению — коллекционированию редких книг и возобновил подписку на специальный журнал. К своему удивлению, он обнаружил, что ему это интересно. В то же время он старался самостоятельно противостоять некоторым негативным мыслям.
   Депрессия проходила медленно, и Джек категорически утверждал, что в конечном счете ничто не будет удовлетворять его, даже если на мгновение это приносило удовлетворение. Все же в результате непрерывной работы его депрессия и отчаяние постепенно проходили. Депрессия Джека была атипичной, поскольку он не был способен выявить негативные мысли о себе. Даже свое одиночество он воспринимал главным образом некритически. Изредка он думал, что так отличается от других, что никогда не сможет «приспособиться», но затем говорил, что не хочет приспосабливаться. Так как желание устанавливать отношения с людьми довольно обычно, другие пациенты с этим диагнозом могут иметь еще большие трудности, считая других бесполезными, а себя — «странными» или «неправильными». Также примечательно, что депрессия Джека не включала в себя беспокойства относительно того, что о нем думали окружающие. Он безразлично относился к тому, как его понимали, и обычно думал об отношениях, только когда они каким-либо образом вторгались в его жизнь. Джека сильнее беспокоило то, что он все больше считал жизнь бесполезной. Этому помогали его способность признать некоторые из тонкостей подкрепления и понимание того, что он не всегда мог точно предсказать, будет ли что-либо подкрепляющим.
   Когда депрессия ослабла, снова была затронута проблема социальной изоляции. Неожиданно на этом этапе Джек подумал, что ему могло бы понравиться иметь отношения с женщиной. Хотя он согласился работать над достижением этой цели, он чувствовал двойственное отношение к фактическому знакомству. С одной стороны, он думал, что это будет желательная ситуация, однако, с другой стороны, считал, что это не стоит усилий. В результате этого двойственного отношения он не выполнил задания познакомиться с женщиной. Он согласился стать членом клуба, рассматривая это как способ познакомиться с женщинами. В отличие от страдающих социальной фобией Джек не беспокоился о том, что женщины будут думать о нем. Вместо этого его беспокоило то, что ему будет скучно с ними. Он также не считал, что долговременные отношения впишутся в его образ жизни. Джек и его психотерапевт спланировали первый социальный контакт как «необходимое зло» ради установления отношений, которые он мог бы оценить по достоинству в дальнейшем.
   Следующая выдержка из психотерапевтической сессии иллюстрирует трудности, с которыми столкнулся Джек при попытке установить отношения. Казалось, он не имел никакого желания вступать во взаимоотношения, но он также полагал, что это могло бы что-то привнести в его жизнь.
    Психотерапевт:На прошлой неделе вы сказали, что подумаете о возможности познакомится с какими-нибудь женщинами на работе. Как это получилось?
    Джек:Есть одна женщина, которая проявляла ко мне интерес, но я никак не соберусь подойти к ней.
    Психотерапевт:Что вы думаете об этой женщине?
    Джек:С ней все в порядке — в ней нет ничего особенного.
    Психотерапевт:Вы говорили так о многих женщинах, которых встречали.
    Джек:Ну, дело в том, что для меня нет ничего интересного или особенного в отношениях с людьми.
    Психотерапевт:Что, по-вашему, другие люди ценят в человеческих отношениях?
    Джек:Понятия не имею… Нет, на самом деле они ценят товарищеские отношения, но я не ценю. Иногда я думаю, что должен ценить их, но не делаю этого.
    Психотерапевт:Я несколько раз давал вам задания пообщаться с людьми, но вы не делали этого. Какие автоматические мысли возникают у вас по этому поводу?
    Джек:Я думаю, что это того не стоит. Это потенциально опасно, беспорядочно — фактически все мои отношения беспорядочны. Женщина хочет познакомиться поближе, но я не разделяю ее интерес.
    Психотерапевт:Что случается, когда вы делаете предсказания относительно отношений?
    Джек:После этого я просто не пытаюсь их установить. Мне не хватает мотивации, чтобы попробовать завязать отношения.
    Психотерапевт:Поэтому вы постоянно сомневаетесь, заниматься этим или нет?
    Джек:Да, это выглядит как разумная цель, но когда я думаю о конкретных действиях и фактических отношениях, это становится отвратительным.
    Психотерапевт:Возможно, было бы полезно принять то или иное предварительное решение: либо пробовать установить отношения и противодействовать мыслям, которые препятствуют этому, либо решить не устанавливать отношения в этот раз и убрать это из списка целей. Что вы думаете?
    Джек:Я полагаю, что решение должно быть принято, — давайте попробуем еще раз.
    Психотерапевт:Хорошо, но из опыта мы знаем, что возникнут некоторые мешающие нам когнитивные структуры, верно?
    Джек:Верно.
    Психотерапевт:Давайте посмотрим, как мы можем справиться с ними. Что первое приходит вам в голову, когда вы думаете о том, чтобы пригласить куда-нибудь женщину?
   Джек продолжил определять мешающие ему мысли, с которыми нужно поработать. Из этого разговора становится понятно, что ему трудно заинтересоваться отношениями.
   Джек встретился с несколькими женщинами, но только одна из них немного его заинтересовала. В этих отношениях имелись некоторые трудности, потому что женщина жаловалась, что Джек был не очень разговорчив. В то время Джек и психотерапевт обсуждали эмпатию и ее ценность в отношениях. Но Джек сообщил, что опыт подтверждает его мнение о беспорядочности и нежелательности отношений. Он не получал удовлетворения от этих отношений и полагал, что общался с этой женщиной в основном из-за того, что он «должен» был попробовать это. Он думал, что вряд ли продолжит эти отношения, если сохранится конфликт.
   В этот момент Джек решил прекратить лечение. Так как его депрессия была устранена и он иногда спонтанно сообщал о вещах, которые он мог бы находить приятными, его первичная цель была достигнута. Кроме того, он значительно развил свои социальные навыки (хотя часто был все еще неловок в общении) и обнаружил некоторую ценность отношений с людьми. Этот случай — хорошая иллюстрация того, как представление клиента о подкреплении может отличаться от подобных представлений психотерапевта или общества. Как только установлено, что избегание отношений не является результатом страха, важно, не забывая о его системе взглядов на отношения с людьми, помочь шизоидному человеку структурировать жизнь так, чтобы он мог больше получать от нее.

Предупреждение рецидивов

   Наиболее важным аспектом предупреждения рецидивов является участие в добровольных сессиях после того, как формальное лечение закончено. С шизоидами эти добровольные сессии могут проводиться чаще, чем обычно, потому что эти пациенты, вероятно, будут возвращаться к одинокому образу жизни. В ходе этих сессий важно оценить, отмечается ли возвращение какой-либо начальной симптоматики и одинок ли пациент вне психотерапии. Если пациент возвращается к затворническому образу жизни и это неявляется частью системы убеждений пациента, психотерапевт может чаще проводить такие сессии.

Проблемы психотерапевта

   Как уже указывалось, желание шизоидного человека быстро снять симптомы расстройства, не работая с основными допущениями или межличностными проблемами, может противоречить желанию психотерапевта достичь результата лечения. Так как когнитивная психотерапия — это подход, основанный на сотрудничестве, важно, чтобы психотерапевт не навязывал пациенту своих целей. Лучше, чтобы шизоид проходил психотерапию короткое время и покидал ее с позитивным опытом.
   Неотзывчивость пациента на похвалу сужает для психотерапевта круг средств воздействия, применяемых в ходе психотерапии. Эта проблема может быть компенсирована использованием других средств мотивации, таких как объяснение ценности лечения и его связи с психотерапевтической целью пациента.
   Как можно ожидать, исходя из системы убеждения шизоида, маловероятно, что он будет ценить психотерапевтические отношения. Пациент, скорее всего, будет считать психотерапевта навязчивым, и это может запустить автоматическую стратегию, суть которой в том, чтобы держаться подальше от людей. В отличие от избегающих личностей, которые в конечном счете начинают доверять психотерапевту и ценить его, шизоиды, вероятно, никогда не будут этого делать. Конечно, это может привести к множеству реакций со стороны психотерапевта. Трудно видеть себя участником бесполезного взаимодействия.
   Сочетание у этих пациентов эмоциональной холодности, невосприимчивости и недостатка социальных навыков может делать сессии трудными для психотерапевта. Несмотря на это, необходимо всегда проявлять сердечность и сопереживание и откладывать комментарии по поводу того, как пациент ведет беседу, до тех пор пока не будет достигнуто взаимопонимание.
   В ходе лечения шизоидный пациент может установить отношения с психотерапевтом и другими людьми. Кроме того, находить в жизни больше удовлетворения. Однако для психотерапевта важно понять, что для достижения небольшого успеха может потребоваться долгое время.

Шизотипическое расстройство личности

Введение

   Хотя для шизотипического расстройства личности характерны социальная изоляция, ограниченные или неадекватные эмоции и необычное поведение, наиболее замечательная его особенность — причудливость когнитивной сферы. Когнитивные искажения при этом расстройстве более серьезны, чем при всех других расстройствах личности. Они в целом делятся на четыре вида. Во-первых, у этих людей часто отмечаются подозрительность или параноидные идеи. Во-вторых, они испытывают идеи отношения, такие как уверенность в том, что события, на самом деле не имеющие к ним никакого отношения, значимо с ними связаны. Третий вид когнитивных искажений касается странных убеждений и мыслей о сверхъестественном. Например, они могут полагать, что рядом с ними находится мертвый родственник или что окружающие читают их мысли. Наконец, люди с этим расстройством часто испытывают иллюзии — например, полагая, что они видят людей среди теней или в рисунке обоев.
   Эти типы когнитивных структур также отражены в странной речи. Хотя их речь последовательна и нет никаких случайных ассоциаций, шизотипические личности часто отклоняются от темы, обстоятельны, рассеянны или слишком скрупулезны. Как можно было ожидать, нередко эмоции такого человека также своеобразны, ограниченны или неадекватны ситуации.
   В соответствии с этим набором особенностей шизотипический человек часто ведет себя неадекватно. Например, один шизотипический пациент каждый день тратил часы на то, чтобы навести порядок в шкафах. Неадекватное поведение приводит к предельной социальной изоляции, связанной с этим расстройством. Искаженные когнитивные структуры пациентов, касающиеся других людей, и их трудности и стесненность при социальных взаимодействиях ведут к развитию социальной тревоги. Хотя у шизоидов могут отмечаться недостаток желания или низкая оценка отношений, гораздо более вероятно, что они избегают отношений из-за тревоги. Критерии для шизотипического расстройства личности по DSM-III-Rперечислены в табл. 7.4.

_{Таблица 7.4. Диагностические критерии для шизотипического расстройства личности по DSM-III-R}

   А. Тотальный паттерн недостатка межличностных связей, а также странные мысли, внешность и поведение, проявляющиеся с ранней взрослости и присутствующие в разнообразных контекстах, на что указывают по крайней мере пятьиз следующих признаков:
   1) идеи отношения (исключая бред отношения);
   2) чрезмерная социальная тревога, например крайний дискомфорт в социальных ситуациях с участием незнакомых людей;
   3) странные убеждения или мысли о сверхъестественном, влияющие на поведение и несовместимые с нормами данной культуры, например подозрительность, вера в ясновидение, телепатию или «шестое чувство», в то, что «другие могут чувствовать мои чувства» (у детей и подростков — причудливые фантазии или рассеянность);
   4) необычные перцептивные переживания, например иллюзии, ощущение присутствия силы или человека, несуществующего на самом деле (например, «я чувствовал, как будто моя мертвая мать была со мной в комнате»);
   5) странное или эксцентричное поведение или внешность, например неопрятность, необычные манеры, разговоры с самим собой;
   6) нет близких друзей или товарищей (или только один), не считая ближайших родственников;
   7) странная речь (без ослабления ассоциаций или бессвязности), например бедная, с отступлениями от темы, неясная или слишком абстрактная речь;
   8) неадекватность или ограниченность эмоций, например примитивность эмоций, индифферентность, отсутствие ответных реакций на жесты или выражение лица, таких как улыбки или кивки;
   9) подозрительность или параноидные идеи.
   Б. Наличие данных симптомов не только в остром периоде шизофрении или случае грубого нарушения развития.

    ^{Примечание. Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 341–342). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.}

Дифференциальная диагностика

   Этим пациентам довольно легко поставить диагноз, хотя обычно должна быть проведена дифференциальная диагностика шизотипического расстройства личности или шизофрении. Если имеются какие-либо признаки галлюцинаций, бреда или хаотичных ассоциаций, должен рассматриваться диагноз шизоформного расстройства или шизофрении. Хотя следует ожидать, что странности в речи, неадекватные или тусклые эмоции и странное поведение, очевидно, будут иметь место в обоих случаях, диагноз шизофрении предполагает наличие более тяжелой и острой симптоматики. Барон, Аснис и Грюн (Baron, Asnis, & Gruen, 1981) разработали Вопросник для интервью с шизотипическими личностями ( Schedule for Schizotypal Personalities), который отличается большой надежностью.

Оценка с точки зрения когнитивной психотерапии

   Как и при любом расстройстве, один из первых шагов в когнитивной психотерапии шизотипического расстройства личности — идентификация типичных автоматических мыслей. Хотя в конкретной форме этих когнитивных структур существует множество индивидуальных различий, они находятся в пределах вышеупомянутых тем. В дополнение к подозрительности, идеям отношения, мыслям о сверхъестественном и иллюзиям, другие типичные автоматические мысли описывают страхи и беспокойства социального характера. Что касается содержания автоматических мыслей, то в нем имеются индивидуальные различия в когнитивном стиле. Некоторые шизотипические личности могут сосредоточиваться на деталях и терять из виду ситуацию в целом, тогда как другие могут не обращать внимания на детали. Многие шизотипические личности имеют такие когнитивные искажения, как эмоциональное мышление и персонализация. При эмоциональном мышлении человек полагает, что, поскольку он испытывает негативную эмоцию, должна существовать соответствующая негативная внешняя ситуация. При персонализации человек полагает, что он ответственен за внешние ситуации, когда в действительности дело обстоит не так. Эти пациенты часто очень конкретны и неспособны точно оценить вероятность предполагаемого результата (Stone, 1985). Некоторые примеры автоматических мыслей представлены в табл. 7.5.

_{Таблица 7.5. Некоторые типичные автоматические мысли при шизотипическом расстройстве личности}

   — Этот человек следит за мной?
   — Я знаю, о чем он думает.
   — Я чувствую, что произойдет что-то плохое.
   — Я знаю, что я им не понравлюсь.
   — Я чувствую в ней дьявола.
   — Я — ненастоящий.
   — Может быть, я мертвый?

   Что касается других характеристик этого расстройства, то отмечается причудливость основных установок и допущений. Некоторые типичные темы могли бы включать идеи о том, что люди в основном ненадежны или что за ними всегда нужно следить. Но по большей части темы индивидуальны. Например, убеждения типа «Я могу предсказывать будущее» или «Я имею шестое чувство» должны определяться в каждом конкретном случае. Некоторые примеры установок и допущений представлены в табл. 7.6.

_{Таблица 7.6. Установки и допущения, типичные для шизотипического расстройства личности}

   — Я похож на чужака в пугающем окружении.
   — Так как мир опасен, нужно всегда быть начеку.
   — Люди доберутся до вас, если смогут.
   — На все есть причины. Ничто не происходит случайно.
   — Иногда внутреннее чувство подсказывает мне, что должно произойти.
   — Отношения с людьми опасны.
   — Я дефектен.

Экспериментальные и клинические данные

   Кендлер, Грюнберг и Штраус (Kendler, Gruenberg, & Strauss, 1981) обнаружили, что шизотипическое расстройство личности среди биологических родственников приемных детей, страдающих шизофренией, распространено больше, чем среди биологических родственников испытуемых контрольной группы или приемных родственников испытуемых контрольной группы и шизофреников. Другие исследования показали, что «пограничная шизофрения», наиболее близкая к современному шизотипическому расстройству личности, была наследственно связана с шизофренией (Kety et al., 1968, 1971). Райдер (Reider, 1979), однако применил критерии шизотипического расстройства личности по