Страница:
Хотя признаки демонстративного поведения могут указывать на присутствие ГРЛ, демонстративный стиль или необычная одежда сами по себе недостаточны для того, чтобы служить основой для постановки диагноза ГРЛ. Чтобы этот термин был чем-то бульшим, чем просто заменой понятия «истерический» со всеми соответствующими предубеждениями, клиницисты должны быть внимательны, использовать все диагностические критерии
DSM-III-Rи не классифицировать пациентов как гистрионных лишь на основе склонности к демонстративности. Однако если эти характеристики используются как признаки, указывающие на то, что клиницист должен тщательно собрать дополнительную информацию, которая будет полезна при постановке диагноза, то диагноз ГРЛ будет более надежен.
Полезно исследовать межличностные отношения во всей их глубине. Необходимо получить подробные сведения о том, как начались отношения, что происходило дальше и как они закончились. Следует быть внимательным к таким признакам, как романтическое представление об отношениях, которое вскоре разрушилось, отношения, которые начинаются как идиллические и заканчиваются как несчастья и бурные отношения с драматическим окончанием. Следует также спросить о том, как люди справляются с гневом, ссорами и разногласиями. Клиницист должен попросить привести конкретные примеры и найти любые признаки драматических вспышек, вспышек раздражения и использования гнева в целях манипуляции.
Например, Дебби всегда имела сложные отношения с людьми. Когда ей было 16 лет, у нее был очень ревнивый друг, который втайне следил за ней. Эти отношения в конце концов закончились дракой с поножовщиной, хотя Дебби время от времени все еще встречалась с ним, когда начала лечение. В двадцать с небольшим лет, когда ее друг внезапно прекратил ей звонить, она нашла нового друга, за которого «вышла замуж назло». Когда ее спрашивали, что хорошего в этом браке, она говорила, что они похожи в том, что оба «любят одежду». Она сообщила, что отношения были прекрасны до брака, но что вскоре после заключения брака «он начал управлять мной». Но этому сообщению противоречило дальнейшее описание того, как в ночь перед свадьбой она просила его не жениться на ней, а он угрожал убить ее, если она за него не выйдет. Лишь когда ее настойчиво спросили о том, что она имела в виду под тем, что он «управляет» ею, она уточнила, что ее муж был алкоголиком и заядлым игроком, а также что он бил ее и изменял ей. Через несколько месяцев совместной жизни они развелись.
Большинство людей не проявляют желания сообщать о наличии у себя негативных черт, свойственных ГРЛ, но часто можно получить некоторый релевантный материал об этих факторах, спрашивая пациентов, как их склонны оценивать окружающие. Один из способов сделать это состоит в том, чтобы обсудить предыдущие несложившиеся отношения, спросив, на какие их негативные качества указывали другие люди. Каждого пациента нужно подробно расспросить о наличии суицидных мыслей, угроз и попыток, чтобы определить, имеется ли в настоящее время риск суицида. При работе с потенциально гистрионным пациентом эта информация также может помочь определить, являются ли текущие угрозы или попытки демонстративными или манипулятивными. Также может быть полезно спросить о самых любимых занятиях пациента, чтобы выяснить, получает ли он удовольствие от того, что находится в центре внимания, или обнаруживает ли стремление к деятельности и возбуждению.
Осмысление с точки зрения когнитивного подхода
Подходы к лечению
Отношения между психотерапевтом и пациентом
Отдельные когнитивные и поведенческие методы
Полезно исследовать межличностные отношения во всей их глубине. Необходимо получить подробные сведения о том, как начались отношения, что происходило дальше и как они закончились. Следует быть внимательным к таким признакам, как романтическое представление об отношениях, которое вскоре разрушилось, отношения, которые начинаются как идиллические и заканчиваются как несчастья и бурные отношения с драматическим окончанием. Следует также спросить о том, как люди справляются с гневом, ссорами и разногласиями. Клиницист должен попросить привести конкретные примеры и найти любые признаки драматических вспышек, вспышек раздражения и использования гнева в целях манипуляции.
Например, Дебби всегда имела сложные отношения с людьми. Когда ей было 16 лет, у нее был очень ревнивый друг, который втайне следил за ней. Эти отношения в конце концов закончились дракой с поножовщиной, хотя Дебби время от времени все еще встречалась с ним, когда начала лечение. В двадцать с небольшим лет, когда ее друг внезапно прекратил ей звонить, она нашла нового друга, за которого «вышла замуж назло». Когда ее спрашивали, что хорошего в этом браке, она говорила, что они похожи в том, что оба «любят одежду». Она сообщила, что отношения были прекрасны до брака, но что вскоре после заключения брака «он начал управлять мной». Но этому сообщению противоречило дальнейшее описание того, как в ночь перед свадьбой она просила его не жениться на ней, а он угрожал убить ее, если она за него не выйдет. Лишь когда ее настойчиво спросили о том, что она имела в виду под тем, что он «управляет» ею, она уточнила, что ее муж был алкоголиком и заядлым игроком, а также что он бил ее и изменял ей. Через несколько месяцев совместной жизни они развелись.
Большинство людей не проявляют желания сообщать о наличии у себя негативных черт, свойственных ГРЛ, но часто можно получить некоторый релевантный материал об этих факторах, спрашивая пациентов, как их склонны оценивать окружающие. Один из способов сделать это состоит в том, чтобы обсудить предыдущие несложившиеся отношения, спросив, на какие их негативные качества указывали другие люди. Каждого пациента нужно подробно расспросить о наличии суицидных мыслей, угроз и попыток, чтобы определить, имеется ли в настоящее время риск суицида. При работе с потенциально гистрионным пациентом эта информация также может помочь определить, являются ли текущие угрозы или попытки демонстративными или манипулятивными. Также может быть полезно спросить о самых любимых занятиях пациента, чтобы выяснить, получает ли он удовольствие от того, что находится в центре внимания, или обнаруживает ли стремление к деятельности и возбуждению.
Осмысление с точки зрения когнитивного подхода
Хотя Шапиро (Shapiro, 1965) полагает, что подавление играет важную роль в развитии истерической патологии, он рассматривает «невротический стиль» истериков не только как результат вытеснения из сознания определенных мыслей или эмоций. Он рассматривает общий способ познания истериков как слишком общий, неорганизованный и импрессионистичный, независимо от содержания. Он считает истериков неспособными к интенсивной Или последовательной интеллектуальной концентрации, что, по его мнению, ведет к общей отвлекаемости и внушаемости и к дефициту общих знаний даже в областях, где трудно объяснить это влиянием подавления.
Бек как один из теоретиков когнитивной и поведенческой психотерапии (Beck, 1976) дает когнитивную трактовку истерии, но исследует истерию скорее в смысле конверсионной истерии, чем ГРЛ. Миллон (Millon, 1981) представляет то, что он называет взглядом на ГРЛ с точки зрения «биосоциальной теории научения» и рассматривает это расстройство как соответствующее активно-зависимому паттерну личности.
Одно из основных допущений человека с ГРЛ таково: «Я неадекватен и неспособен жить самостоятельно». Подобное допущение характерно и для ряда других расстройств; но ГРЛ отличается от других расстройств тем, как человек справляется с этим допущением. Например, депрессивные больные с этим основным убеждением могут останавливать свое внимание на негативных аспектах себя, чувствуя себя никчемными и безнадежными. Люди с зависимым расстройством личности могут подчеркивать свою беспомощность и пассивно надеяться, что кто-то будет заботиться о них. Гистрионные люди имеют тенденцию придерживаться более прагматичного подхода, ничего не оставляя на волю случая. Они приходят к выводу, что, поскольку они неспособны заботиться о себе, то должны найти способы заставить других заботиться о них. Затем они активно начинают искать внимания и одобрения, с тем чтобы убедиться, что окружающие достаточно удовлетворяют их потребности.
Так как гистрионные пациенты полагают, что их выживание в этом мире зависит от других, они также склонны иметь основное убеждение, что фактически каждый человек должен любить их, что бы они ни делали. Это ведет к очень сильному страху отвержения. Даже одна мысль о возможном отвержении чрезвычайно пугает этих людей, так как напоминает об их шатком положении в мире. Любой признак отвержения разрушителен, даже когда человек, отвергающий пациента, фактически не важен ему. Чувствуя себя существенно неадекватными, но все же стремясь получить одобрение как свое единственное спасение, люди с ГРЛ не могут расслабиться и положиться на волю случая в получении одобрения. Вместо этого они ощущают постоянную необходимость искать одобрение наиболее эффективным доступным способом, что часто выражается в чрезмерном проявлении стереотипа своей сексуальной роли. Гистрионные женщины (так же, как и некоторые мужчины), по-видимому, с раннего возраста вознаграждались за изящность, физическую привлекательность и обаяние, а не за компетентность или любые усилия, требующие систематического мышления и планирования. Гистрионные мужчины («мачо») научились играть крайне маскулинную роль, получая вознаграждение за мужество, крутость нрава и силу, а не за фактическую компетентность или способность решать проблемы. Таким образом, понятно, что гистрионные мужчины и женщины учатся сосредоточивать внимание на исполнении ролей и на игре на публику.
Например, родители Дебби развелись, когда она была еще в младенческом возрасте, после чего ее отец переехал в Нью-Йорк и занялся шоу-бизнесом. Ребенком она видела его один раз в год и остро чувствовала, что должна конкурировать с его друзьями из шоу-бизнеса и с многочисленными женщинами, окружающими его. Она сообщила, что он всегда хотел, чтобы она была «идеальной маленькой девочкой», и она постоянно переживала, что разочарует его.
При обсуждении одного случая ГРЛ Туркат и Мэйсто (Turkat & Maisto, 1985) определили проблемы пациентки как «чрезмерную потребность во внимании и неспособность использовать соответствующие социальные навыки, чтобы привлечь внимание других» (р. 530). Таким образом, хотя начальной целью может быть одобрение со стороны окружающих, люди с ГРЛ не научились эффективно получать его. Вместо того чтобы научиться наблюдать и анализировать реакции других людей и систематически пытаться понравиться им или произвести на них впечатление, гистрионный человек чаще вознаграждался за общее исполнение некоторых ролей, поэтому лишь исполняя эти роли он учится выделяться среди других. Стремление понравиться само по себе не обязательно дисфункционально. Однако гистрионные люди настолько вовлечены в эту стратегию, что на самом деле используют ее далеко не эффективно. Увлеченные своей ролью и привлечением внимания, они теряют из виду свою реальную цель и начинают искать возбуждения и драматизации ради них самих.
Люди с ГРЛ считают себя общительными, дружелюбными и приятными. В начале отношений их часто воспринимают как очень обаятельных. Но по мере того как отношения продолжаются, обаяние теряется, и их начинают считать чрезмерно требовательными и нуждающимися в постоянной поддержке. В стремлении к тому, чтобы быть принятыми окружающими и получить их одобрение, они склонны прибегать к различным хитростям, чтобы вызвать положительные реакции. Так как уверенное поведение и прямые просьбы о том, чего ты хочешь, могут вызвать отвержение, они часто используют для достижения своих целей более косвенные подходы, типа манипуляций; но если более тонкие методы терпят неудачу, гистрионные личности прибегают к угрозам, принуждению, вспышкам раздражения и угрозам самоубийства.
Гистрионные люди так обеспокоены получением внешнего одобрения, что привыкают ценить внешние события больше, чем собственные внутренние переживания. Уделяя так мало внимания собственной внутренней жизни, они остаются без какого-либо ясного чувства идентичности и видят себя прежде всего относительно других. Свой внутренний опыт они воспринимают как чуждый и неудобный и активно избегают самопознания. Смутное осознание поверхностного характера своих чувств может также приводить к уклонению от истинной близости с другим человеком из-за страха быть «раскрытым». Так как они уделяют мало внимания собственным внутренним ресурсам, они понятия не имеют, как реагировать, когда в отношениях требуется некоторая глубина. Таким образом, их отношения имеют тенденцию быть пустыми и поверхностными.
Фокус на внешнем и драматическом может приводить к характерному стилю мышления, описанному Шапиро (Shapiro, 1965). Мышление гистрионного пациента рассматривается как импрессионистичное, живое и интересное, но лишенное деталей и сосредоточенности. По-видимому, это является результатом не только недостатка интроспекции у гистрионных пациентов, но также факта, что они просто не уделяют первостепенного внимания деталям и специфическим особенностям. Если на что-то не обращать внимания, это нельзя и запомнить; таким образом воспоминания гистрионных пациентов о событиях остаются обобщенными и расплывчатыми. Это приводит к дефициту в знании определенных деталей и фактов, который, наряду с недостатком опыта в систематическом решении проблем, может привести к серьезным трудностям в проблемных ситуациях. Неспособность эффективно справляться с трудностями лишь усиливает убеждение гистрионных пациентов, что они неспособны жить самостоятельно и должны полагаться на других.
Их неопределенный когнитивный стиль ведет к импрессионистичному, а не основанному на определенных характеристиках и достижениях чувству себя. Если человек не рассматривает собственные действия и чувства достаточно детально, трудно поддерживать реалистичное представление о себе. Кроме того, так как в когнитивной теории утверждается, что мысли оказывают сильное влияние на эмоции, из этого следует, что общие, преувеличенные мысли должны приводить к общим, преувеличенным эмоциям. Эти общие эмоции могут быть очень интенсивными и лабильными, поэтому гистрионные пациенты охвачены эмоциями, даже если не чувствуют, что эти эмоции полностью связаны с ними. Без сложной когнитивной интеграции эти недифференцированные эмоции может быть очень трудно контролировать, что приводит к эмоциональным вспышкам.
Характерный стиль мышления гистрионного пациента ведет к нескольким когнитивным искажениям, выделенным Беком (Beck, 1976). Так как эти пациенты довольно впечатлительны и не склонны к размышлениям, они особенно подвержены дихотомическому мышлению. Они реагируют интенсивно и неожиданно, поспешно делая крайне позитивные или крайне негативные выводы. Так, один человек сразу оценивается как замечательный, в то время как кто-то другой — как совершенно ужасный. Поскольку гистрионные пациенты так сильно переживают свои эмоции и уделяют недостаточно внимания деталям и логике, они также склонны к чрезмерному обобщению. Если однажды их отвергают, они драматично заключают, что их всегда отвергали и будут отвергать. Но в отличие от депрессивных пациентов они также могут давать крайне положительные оценки людей и отношений и могут легко бросаться из крайности в крайность. Так как они неспособны критически относиться к своим реакциям, они также подвержены эмоциональным суждениям, рассматривая свои эмоции как критерий истины. Так, гистрионные люди склонны предполагать, что если они чувствуют себя неадекватными — они неадекватны, а если они чувствуют себя глупыми — они глупы.
Бек как один из теоретиков когнитивной и поведенческой психотерапии (Beck, 1976) дает когнитивную трактовку истерии, но исследует истерию скорее в смысле конверсионной истерии, чем ГРЛ. Миллон (Millon, 1981) представляет то, что он называет взглядом на ГРЛ с точки зрения «биосоциальной теории научения» и рассматривает это расстройство как соответствующее активно-зависимому паттерну личности.
Одно из основных допущений человека с ГРЛ таково: «Я неадекватен и неспособен жить самостоятельно». Подобное допущение характерно и для ряда других расстройств; но ГРЛ отличается от других расстройств тем, как человек справляется с этим допущением. Например, депрессивные больные с этим основным убеждением могут останавливать свое внимание на негативных аспектах себя, чувствуя себя никчемными и безнадежными. Люди с зависимым расстройством личности могут подчеркивать свою беспомощность и пассивно надеяться, что кто-то будет заботиться о них. Гистрионные люди имеют тенденцию придерживаться более прагматичного подхода, ничего не оставляя на волю случая. Они приходят к выводу, что, поскольку они неспособны заботиться о себе, то должны найти способы заставить других заботиться о них. Затем они активно начинают искать внимания и одобрения, с тем чтобы убедиться, что окружающие достаточно удовлетворяют их потребности.
Так как гистрионные пациенты полагают, что их выживание в этом мире зависит от других, они также склонны иметь основное убеждение, что фактически каждый человек должен любить их, что бы они ни делали. Это ведет к очень сильному страху отвержения. Даже одна мысль о возможном отвержении чрезвычайно пугает этих людей, так как напоминает об их шатком положении в мире. Любой признак отвержения разрушителен, даже когда человек, отвергающий пациента, фактически не важен ему. Чувствуя себя существенно неадекватными, но все же стремясь получить одобрение как свое единственное спасение, люди с ГРЛ не могут расслабиться и положиться на волю случая в получении одобрения. Вместо этого они ощущают постоянную необходимость искать одобрение наиболее эффективным доступным способом, что часто выражается в чрезмерном проявлении стереотипа своей сексуальной роли. Гистрионные женщины (так же, как и некоторые мужчины), по-видимому, с раннего возраста вознаграждались за изящность, физическую привлекательность и обаяние, а не за компетентность или любые усилия, требующие систематического мышления и планирования. Гистрионные мужчины («мачо») научились играть крайне маскулинную роль, получая вознаграждение за мужество, крутость нрава и силу, а не за фактическую компетентность или способность решать проблемы. Таким образом, понятно, что гистрионные мужчины и женщины учатся сосредоточивать внимание на исполнении ролей и на игре на публику.
Например, родители Дебби развелись, когда она была еще в младенческом возрасте, после чего ее отец переехал в Нью-Йорк и занялся шоу-бизнесом. Ребенком она видела его один раз в год и остро чувствовала, что должна конкурировать с его друзьями из шоу-бизнеса и с многочисленными женщинами, окружающими его. Она сообщила, что он всегда хотел, чтобы она была «идеальной маленькой девочкой», и она постоянно переживала, что разочарует его.
При обсуждении одного случая ГРЛ Туркат и Мэйсто (Turkat & Maisto, 1985) определили проблемы пациентки как «чрезмерную потребность во внимании и неспособность использовать соответствующие социальные навыки, чтобы привлечь внимание других» (р. 530). Таким образом, хотя начальной целью может быть одобрение со стороны окружающих, люди с ГРЛ не научились эффективно получать его. Вместо того чтобы научиться наблюдать и анализировать реакции других людей и систематически пытаться понравиться им или произвести на них впечатление, гистрионный человек чаще вознаграждался за общее исполнение некоторых ролей, поэтому лишь исполняя эти роли он учится выделяться среди других. Стремление понравиться само по себе не обязательно дисфункционально. Однако гистрионные люди настолько вовлечены в эту стратегию, что на самом деле используют ее далеко не эффективно. Увлеченные своей ролью и привлечением внимания, они теряют из виду свою реальную цель и начинают искать возбуждения и драматизации ради них самих.
Люди с ГРЛ считают себя общительными, дружелюбными и приятными. В начале отношений их часто воспринимают как очень обаятельных. Но по мере того как отношения продолжаются, обаяние теряется, и их начинают считать чрезмерно требовательными и нуждающимися в постоянной поддержке. В стремлении к тому, чтобы быть принятыми окружающими и получить их одобрение, они склонны прибегать к различным хитростям, чтобы вызвать положительные реакции. Так как уверенное поведение и прямые просьбы о том, чего ты хочешь, могут вызвать отвержение, они часто используют для достижения своих целей более косвенные подходы, типа манипуляций; но если более тонкие методы терпят неудачу, гистрионные личности прибегают к угрозам, принуждению, вспышкам раздражения и угрозам самоубийства.
Гистрионные люди так обеспокоены получением внешнего одобрения, что привыкают ценить внешние события больше, чем собственные внутренние переживания. Уделяя так мало внимания собственной внутренней жизни, они остаются без какого-либо ясного чувства идентичности и видят себя прежде всего относительно других. Свой внутренний опыт они воспринимают как чуждый и неудобный и активно избегают самопознания. Смутное осознание поверхностного характера своих чувств может также приводить к уклонению от истинной близости с другим человеком из-за страха быть «раскрытым». Так как они уделяют мало внимания собственным внутренним ресурсам, они понятия не имеют, как реагировать, когда в отношениях требуется некоторая глубина. Таким образом, их отношения имеют тенденцию быть пустыми и поверхностными.
Фокус на внешнем и драматическом может приводить к характерному стилю мышления, описанному Шапиро (Shapiro, 1965). Мышление гистрионного пациента рассматривается как импрессионистичное, живое и интересное, но лишенное деталей и сосредоточенности. По-видимому, это является результатом не только недостатка интроспекции у гистрионных пациентов, но также факта, что они просто не уделяют первостепенного внимания деталям и специфическим особенностям. Если на что-то не обращать внимания, это нельзя и запомнить; таким образом воспоминания гистрионных пациентов о событиях остаются обобщенными и расплывчатыми. Это приводит к дефициту в знании определенных деталей и фактов, который, наряду с недостатком опыта в систематическом решении проблем, может привести к серьезным трудностям в проблемных ситуациях. Неспособность эффективно справляться с трудностями лишь усиливает убеждение гистрионных пациентов, что они неспособны жить самостоятельно и должны полагаться на других.
Их неопределенный когнитивный стиль ведет к импрессионистичному, а не основанному на определенных характеристиках и достижениях чувству себя. Если человек не рассматривает собственные действия и чувства достаточно детально, трудно поддерживать реалистичное представление о себе. Кроме того, так как в когнитивной теории утверждается, что мысли оказывают сильное влияние на эмоции, из этого следует, что общие, преувеличенные мысли должны приводить к общим, преувеличенным эмоциям. Эти общие эмоции могут быть очень интенсивными и лабильными, поэтому гистрионные пациенты охвачены эмоциями, даже если не чувствуют, что эти эмоции полностью связаны с ними. Без сложной когнитивной интеграции эти недифференцированные эмоции может быть очень трудно контролировать, что приводит к эмоциональным вспышкам.
Характерный стиль мышления гистрионного пациента ведет к нескольким когнитивным искажениям, выделенным Беком (Beck, 1976). Так как эти пациенты довольно впечатлительны и не склонны к размышлениям, они особенно подвержены дихотомическому мышлению. Они реагируют интенсивно и неожиданно, поспешно делая крайне позитивные или крайне негативные выводы. Так, один человек сразу оценивается как замечательный, в то время как кто-то другой — как совершенно ужасный. Поскольку гистрионные пациенты так сильно переживают свои эмоции и уделяют недостаточно внимания деталям и логике, они также склонны к чрезмерному обобщению. Если однажды их отвергают, они драматично заключают, что их всегда отвергали и будут отвергать. Но в отличие от депрессивных пациентов они также могут давать крайне положительные оценки людей и отношений и могут легко бросаться из крайности в крайность. Так как они неспособны критически относиться к своим реакциям, они также подвержены эмоциональным суждениям, рассматривая свои эмоции как критерий истины. Так, гистрионные люди склонны предполагать, что если они чувствуют себя неадекватными — они неадекватны, а если они чувствуют себя глупыми — они глупы.
Подходы к лечению
О лечении истерии с поведенческой точки зрения было написано немного, и большинство поведенческих исследований ограничивались лечением конверсионной истерии и соматизации (см. резюме в книге: Bird, 1979). Еще меньше работ посвящены поведенческой психотерапии пациентов с ГРЛ. Касс, Силверз и Абрамс (Kass, Silvers, & Abrams, 1972) описывают групповую поведенческую психотерапию в условиях стационара у пяти женщин, у которых была диагностирована (на основе собственных критериев авторов) истерическая личность. Четыре из пяти поступили из кризисного стационара, куда они попали после попытки самоубийства. Члены группы самостоятельно определяли истерическое поведение друг у друга (которое было операционально определено), повседневные действия, которые с наибольшей вероятностью могли вызвать дезадаптивное поведение каждого человека, и (в зависимости от обстоятельств) награды или наказания, согласованные ранее. Конкретные методы психотерапии включали позитивную и негативную обратную связь, тренинг ассертивности, десенсибилизацию и управление непредвиденными обстоятельствами. Авторы утверждают, что сначала дезадаптивное поведение каждой пациентки усилилось, затем в течение программы достигло максимума и впоследствии частота его проявления уменьшилась. Никакой контрольной группы не было, и хотя авторы сообщают, что применяли многочисленные критерии прогресса, в опубликованной работе ни об одном из них не сообщается. Указано только, что все пациентки, кроме одной, на момент выписки чувствовали себя хорошо, обнаруживали симптоматическое улучшение и более адаптивные поведенческие реакции в конце лечения и спустя 18 месяцев после него, но в подтверждение этих заявлений не приводится никаких данных.
Аналогично Вулсон и Суонсон (Woolson & Swanson, 1972) представили подход к лечению четырех «истеричных женщин» (диагностированных согласно собственным критериям авторов), который был прежде всего психодинамическим по своей природе, но также включал и некоторые поведенческие компоненты. Для обучения пациенток эмпатическим формам поведения использовались диаграммы и графы, пациенток учили выборочно давать подкрепление значимым другим, чтобы улучшить их межличностные отношения. Авторы сообщают, что у всех четырех пациенток отмечался существенный прогресс в достижении поставленных целей за четыре месяца психотерапии; тем не менее здесь не говорится о каких-либо объективных критериях. Таким образом, в двух исследованиях по меньшей мере с частичным использованием поведенческих методов сообщается о довольно позитивных результатах лечения пациентов, обычно считающихся трудноизлечимыми.
Описанные выше подходы сосредоточены на изменении поведения гистрионных пациентов в межличностных отношениях; но представленная ранее когнитивная модель ГРЛ предполагает, что важной целью психотерапии также является помощь пациенту в переходе от общего, импрессионистичного стиля мышления к более систематическому, сосредоточенному на решении проблем. Уже говорилось о том, что мы должны «учить истериков думать, а пациентов с навязчивыми мыслями — чувствовать» (Alien, 1977, р. 317). Поскольку характерный стиль мышления пациентов с ГРЛ во многих отношениях очевидно дисфункционален, когнитивную психотерапию можно было бы рассматривать как особенно подходящий способ лечения. Однако сама природа дисфункционального стиля мышления гистрионного пациента подразумевает, что он приходит на сессию с подходом к жизни, диаметрально противоположным систематической, структурной природе когнитивной психотерапии.
С такими различными основными стилями и психотерапевт, и пациент могут поначалу находить когнитивную психотерапию весьма трудной и фрустрирующей; если этот конфликт в стилях может быть постепенно решен, когнитивные изменения как результат психотерапии могут быть особенно полезны для пациента. Основная трудность в когнитивной психотерапии с гистрионным пациентом состоит в том, чтобы психотерапевт поддерживал неизменные, последовательные усилия и был достаточно гибким, чтобы заставить пациентов постепенно принять подход, который так несвойственен им поначалу. Когнитивная психотерапия предлагает гистрионному пациенту полностью новый подход к восприятию и переработке опыта. Таким образом, навыки, приобретенные просто в результате знакомства с процессом когнитивной психотерапии, могут стать наиболее существенной частью лечения.
Очевидно, в ходе работы с определенными проблемными ситуациями может быть полезен весь диапазон когнитивно-поведенческих методов (см.: Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979). В зависимости от целей пациента может быть полезно использовать разные методы, включая точное определение автоматических мыслей и работу с ними, поведенческие эксперименты для проверки мыслей, планирование деятельности, обучение релаксации и решению проблем, а также тренинг ассертивности. Представленная выше трактовка ГРЛ предполагает, что основные допущения «Я неадекватен и неспособен жить самостоятельно» и «Необходимо быть любимым (всеми, все время)» должны быть пересмотрены, чтобы добиться изменений, которые надолго сохранятся после завершения лечения.
Аналогично Вулсон и Суонсон (Woolson & Swanson, 1972) представили подход к лечению четырех «истеричных женщин» (диагностированных согласно собственным критериям авторов), который был прежде всего психодинамическим по своей природе, но также включал и некоторые поведенческие компоненты. Для обучения пациенток эмпатическим формам поведения использовались диаграммы и графы, пациенток учили выборочно давать подкрепление значимым другим, чтобы улучшить их межличностные отношения. Авторы сообщают, что у всех четырех пациенток отмечался существенный прогресс в достижении поставленных целей за четыре месяца психотерапии; тем не менее здесь не говорится о каких-либо объективных критериях. Таким образом, в двух исследованиях по меньшей мере с частичным использованием поведенческих методов сообщается о довольно позитивных результатах лечения пациентов, обычно считающихся трудноизлечимыми.
Описанные выше подходы сосредоточены на изменении поведения гистрионных пациентов в межличностных отношениях; но представленная ранее когнитивная модель ГРЛ предполагает, что важной целью психотерапии также является помощь пациенту в переходе от общего, импрессионистичного стиля мышления к более систематическому, сосредоточенному на решении проблем. Уже говорилось о том, что мы должны «учить истериков думать, а пациентов с навязчивыми мыслями — чувствовать» (Alien, 1977, р. 317). Поскольку характерный стиль мышления пациентов с ГРЛ во многих отношениях очевидно дисфункционален, когнитивную психотерапию можно было бы рассматривать как особенно подходящий способ лечения. Однако сама природа дисфункционального стиля мышления гистрионного пациента подразумевает, что он приходит на сессию с подходом к жизни, диаметрально противоположным систематической, структурной природе когнитивной психотерапии.
С такими различными основными стилями и психотерапевт, и пациент могут поначалу находить когнитивную психотерапию весьма трудной и фрустрирующей; если этот конфликт в стилях может быть постепенно решен, когнитивные изменения как результат психотерапии могут быть особенно полезны для пациента. Основная трудность в когнитивной психотерапии с гистрионным пациентом состоит в том, чтобы психотерапевт поддерживал неизменные, последовательные усилия и был достаточно гибким, чтобы заставить пациентов постепенно принять подход, который так несвойственен им поначалу. Когнитивная психотерапия предлагает гистрионному пациенту полностью новый подход к восприятию и переработке опыта. Таким образом, навыки, приобретенные просто в результате знакомства с процессом когнитивной психотерапии, могут стать наиболее существенной частью лечения.
Очевидно, в ходе работы с определенными проблемными ситуациями может быть полезен весь диапазон когнитивно-поведенческих методов (см.: Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979). В зависимости от целей пациента может быть полезно использовать разные методы, включая точное определение автоматических мыслей и работу с ними, поведенческие эксперименты для проверки мыслей, планирование деятельности, обучение релаксации и решению проблем, а также тренинг ассертивности. Представленная выше трактовка ГРЛ предполагает, что основные допущения «Я неадекватен и неспособен жить самостоятельно» и «Необходимо быть любимым (всеми, все время)» должны быть пересмотрены, чтобы добиться изменений, которые надолго сохранятся после завершения лечения.
Отношения между психотерапевтом и пациентом
По крайней мере в начале психотерапии пациент, вероятно, рассматривает психотерапевта как всесильного спасителя, который улучшит его жизнь, поэтому чем более активную роль в лечении нужно исполнять пациенту, тем меньше поддерживается этот образ. Учитывая склонность гистрионного пациента играть зависимую роль в отношениях, особенно важно последовательно сотрудничать с пациентом и использовать направляемое открытие. Всякий раз, когда пациент просит психотерапевта о помощи, тот должен не поддаваться искушению (иногда сильному) играть роль спасителя, а с помощью вопросов способствовать самостоятельному решению пациентом его проблем.
Излишне доверчивого психотерапевта можно легко заставить взять на себя роль «спасителя», считающего себя ответственным за то, что пациент не стремится к изменениям, и выполняющего слишком многие требования. Это может привести к возникновению у психотерапевта чувства, что им управляют, а также раздражают и обманывают его. Психотерапевт, который очень хочет быть полезным другим, может непреднамеренно подогревать чувства беспомощности у пациента с ГРЛ и оказаться вовлеченным в воспроизведение обычного для пациента типа отношений. Когда психотерапевт осознает наличие у себя сильных эмоциональных реакций на пациента и совершенное пренебрежение подкреплением только уверенных и компетентных ответов, он должен проверить свои собственные когнитивные структуры и чувства. Адаптация процедур когнитивной психотерапии для их использования психотерапевтом по отношению к самому себе может быть полезна в осознании непоследовательного поведения, которое может мешать процессу лечения.
Например, психотерапевт Дебби обнаружил у себя смешанные чувства по отношению к ней. С одной стороны, он находил ее весьма приятной и мог понимать, как интересно было бы подружиться с ней. Как психотерапевт, однако, он испытывал в связи с ней значительную фрустрацию. Например, когда он пытался исследовать ее мысли и чувства перед приступом паники или во время его, он снова и снова слышал лишь повторения поверхностной мысли «Я упаду в обморок». Он чувствовал тщетность своих усилий и фрустрацию и был готов все бросить и сдаться. К нему приходили мысли типа «Зачем беспокоиться об этом? До нее ничего не доходит. Это бессмысленно. В любом случае ничего не изменится». В таких ситуациях он был вынужден сопротивляться некоторым из этих мыслей, думая: «Я не могу быть уверен в результате того, что мы делаем. Ей становится лучше, так что дело действительно движется. Это просто вызов. Я лишь должен продолжать помогать ей понимать происходящие события, так как их смысл непонятен ей».
Поскольку люди, имеющие диагноз ГРЛ, ранее вознаграждались за крайнюю эмоциональность и манипуляцию, важно подкреплять их компетентность и внимание к деталям на психотерапевтических сессиях. Обучение этих людей тому, что внимание к деталям и уверенность в себе могут повышать эффективность сессий, — первый шаг к пониманию полезности уверенности в себе и активного решения проблем. Таким образом, для психотерапевта важно избежать следования паттернам многочисленных предыдущих отношений пациента. Это может быть довольно трудно даже для опытного психотерапевта, поскольку стиль гистрионного пациента может быть очень привлекателен и драматизация переживаний может быть довольно захватывающей, интересной и забавной. Для психотерапевта крайне важно не быть увлеченным драматической трактовкой пациентом своих переживаний и осознавать попытки манипуляции на психотерапии, чтобы установить четкие границы.
Дебби в течение нескольких месяцев стремилась добиться особых условий оплаты, время от времени пытаясь идти «через голову» психотерапевта, контактируя с администраторами больницы и решая определенные «вопросы» без ведома психотерапевта. К счастью, все такие попытки становились известны психотерапевту, поэтому он мог ясно и неоднократно подтверждать те же самые условия оплаты для Дебби, что и для других пациентов. Когда она рассматривала отказ выполнить ее просьбы как отвержение, ее чувства обсуждались, но не делалось никаких исключений по условиям оплаты. Она проверяла пределы допустимого, настаивая, что будет вынуждена делать недельные пропуски в сессиях, потому что не может позволить себе лечение, и была удивлена и рассержена, когда психотерапевт согласился на это, вместо того чтобы сделать ей исключение. После того как некоторое время психотерапия проходила раз в две недели, а добиться изменений в оплате не удалось, Дебби вернулась к еженедельным сессиям. Позже в ходе лечения, когда ее доход действительно изменился и она решительно подняла этот вопрос в беседе с психотерапевтом, ее уверенность в себе была вознаграждена и было сделано соответствующее изменение размера оплаты.
Излишне доверчивого психотерапевта можно легко заставить взять на себя роль «спасителя», считающего себя ответственным за то, что пациент не стремится к изменениям, и выполняющего слишком многие требования. Это может привести к возникновению у психотерапевта чувства, что им управляют, а также раздражают и обманывают его. Психотерапевт, который очень хочет быть полезным другим, может непреднамеренно подогревать чувства беспомощности у пациента с ГРЛ и оказаться вовлеченным в воспроизведение обычного для пациента типа отношений. Когда психотерапевт осознает наличие у себя сильных эмоциональных реакций на пациента и совершенное пренебрежение подкреплением только уверенных и компетентных ответов, он должен проверить свои собственные когнитивные структуры и чувства. Адаптация процедур когнитивной психотерапии для их использования психотерапевтом по отношению к самому себе может быть полезна в осознании непоследовательного поведения, которое может мешать процессу лечения.
Например, психотерапевт Дебби обнаружил у себя смешанные чувства по отношению к ней. С одной стороны, он находил ее весьма приятной и мог понимать, как интересно было бы подружиться с ней. Как психотерапевт, однако, он испытывал в связи с ней значительную фрустрацию. Например, когда он пытался исследовать ее мысли и чувства перед приступом паники или во время его, он снова и снова слышал лишь повторения поверхностной мысли «Я упаду в обморок». Он чувствовал тщетность своих усилий и фрустрацию и был готов все бросить и сдаться. К нему приходили мысли типа «Зачем беспокоиться об этом? До нее ничего не доходит. Это бессмысленно. В любом случае ничего не изменится». В таких ситуациях он был вынужден сопротивляться некоторым из этих мыслей, думая: «Я не могу быть уверен в результате того, что мы делаем. Ей становится лучше, так что дело действительно движется. Это просто вызов. Я лишь должен продолжать помогать ей понимать происходящие события, так как их смысл непонятен ей».
Поскольку люди, имеющие диагноз ГРЛ, ранее вознаграждались за крайнюю эмоциональность и манипуляцию, важно подкреплять их компетентность и внимание к деталям на психотерапевтических сессиях. Обучение этих людей тому, что внимание к деталям и уверенность в себе могут повышать эффективность сессий, — первый шаг к пониманию полезности уверенности в себе и активного решения проблем. Таким образом, для психотерапевта важно избежать следования паттернам многочисленных предыдущих отношений пациента. Это может быть довольно трудно даже для опытного психотерапевта, поскольку стиль гистрионного пациента может быть очень привлекателен и драматизация переживаний может быть довольно захватывающей, интересной и забавной. Для психотерапевта крайне важно не быть увлеченным драматической трактовкой пациентом своих переживаний и осознавать попытки манипуляции на психотерапии, чтобы установить четкие границы.
Дебби в течение нескольких месяцев стремилась добиться особых условий оплаты, время от времени пытаясь идти «через голову» психотерапевта, контактируя с администраторами больницы и решая определенные «вопросы» без ведома психотерапевта. К счастью, все такие попытки становились известны психотерапевту, поэтому он мог ясно и неоднократно подтверждать те же самые условия оплаты для Дебби, что и для других пациентов. Когда она рассматривала отказ выполнить ее просьбы как отвержение, ее чувства обсуждались, но не делалось никаких исключений по условиям оплаты. Она проверяла пределы допустимого, настаивая, что будет вынуждена делать недельные пропуски в сессиях, потому что не может позволить себе лечение, и была удивлена и рассержена, когда психотерапевт согласился на это, вместо того чтобы сделать ей исключение. После того как некоторое время психотерапия проходила раз в две недели, а добиться изменений в оплате не удалось, Дебби вернулась к еженедельным сессиям. Позже в ходе лечения, когда ее доход действительно изменился и она решительно подняла этот вопрос в беседе с психотерапевтом, ее уверенность в себе была вознаграждена и было сделано соответствующее изменение размера оплаты.
Отдельные когнитивные и поведенческие методы
Еще до начала когнитивной психотерапии человек с ГРЛ должен научиться сосредоточивать внимание на одной проблеме, не отвлекаясь на другие. Выбор темы сессии — это превосходная возможность начать учиться сосредоточивать внимание. Естественная тенденция гистрионного пациента состоит в том, чтобы большую часть сессии тратить на волнующие рассказы обо всех возбуждающих и травмирующих событиях, произошедших за неделю. Вместо того чтобы бороться с этой тенденцией, может быть важно отвести для этой цели часть каждой сессии. Таким образом, одним из пунктов плана сессии может быть рассмотрение того, что произошло в течение недели (в жестких временных рамках), чтобы психотерапевт чувствовал, что он помогает пациенту, а пациент — что его понимают; тогда остальная часть сессии может быть потрачена на работу по достижению поставленных целей.
Одна из самых больших проблем при лечении пациентов с ГРЛ заключается в том, что обычно они не продолжают лечения достаточно долго, чтобы можно было добиться существенных изменений. Как и в других действиях и отношениях, им свойственно терять интерес и переходить к чему-либо более захватывающему. Один из способов удержать гистрионных пациентов состоит в постановке целей, которые являются действительно значимыми и важными для них, что дает возможность получения как краткосрочной, так и долговременной выгоды. Они склонны ставить перед собой общие, неопределенные цели, которые соответствуют их представлению о том, что ожидают от пациента на психотерапии, но эти цели не кажутся особенно искренними. Важно, чтобы цели были определенными и конкретными.
Психотерапевт может помочь пациентам операционализировать их цели, задавая вопросы типа «Как вы поймете, что достигли цели?», «Что выглядело бы и чувствовалось бы иначе и как именно?» и «Почему именно вы хотели бы достичь этой цели?» Может быть полезным предложить пациентам пофантазировать на сессии о том, с какими чувствами было бы связано изменение в их жизни, чтобы помочь им объединить их мысли в предварительной модели того, кем они хотели бы стать. Как только цели поставлены, их можно использовать для помощи пациенту в обучении сосредоточенности на сессии. Когда пациент отклоняется от темы или углубляется в мельчайшие подробности какой-либо посторонней темы, психотерапевт может мягко, но настойчиво спросить, как это связано с целью, которую они согласились обсуждать.
Одна из самых больших проблем при лечении пациентов с ГРЛ заключается в том, что обычно они не продолжают лечения достаточно долго, чтобы можно было добиться существенных изменений. Как и в других действиях и отношениях, им свойственно терять интерес и переходить к чему-либо более захватывающему. Один из способов удержать гистрионных пациентов состоит в постановке целей, которые являются действительно значимыми и важными для них, что дает возможность получения как краткосрочной, так и долговременной выгоды. Они склонны ставить перед собой общие, неопределенные цели, которые соответствуют их представлению о том, что ожидают от пациента на психотерапии, но эти цели не кажутся особенно искренними. Важно, чтобы цели были определенными и конкретными.
Психотерапевт может помочь пациентам операционализировать их цели, задавая вопросы типа «Как вы поймете, что достигли цели?», «Что выглядело бы и чувствовалось бы иначе и как именно?» и «Почему именно вы хотели бы достичь этой цели?» Может быть полезным предложить пациентам пофантазировать на сессии о том, с какими чувствами было бы связано изменение в их жизни, чтобы помочь им объединить их мысли в предварительной модели того, кем они хотели бы стать. Как только цели поставлены, их можно использовать для помощи пациенту в обучении сосредоточенности на сессии. Когда пациент отклоняется от темы или углубляется в мельчайшие подробности какой-либо посторонней темы, психотерапевт может мягко, но настойчиво спросить, как это связано с целью, которую они согласились обсуждать.