Страница:
Психотерапевт часто задавал Карен, казалось бы, простой вопрос о ее мыслях или чувствах, и она отвечала: «Мое сознание пусто, я просто не могу думать». Много раз сталкиваясь с такими ответами, он испытывал сильную фрустрацию и раздражение из-за ее самоосуждения и очевидной беспомощности. В этих случаях он осознавал наличие у себя таких мыслей: «Ну давай же, ты же можешь!», «Это так просто!», «Возможно, она действительно глупа» и «Прекрати наконец быть беспомощной и сделай это!» Вместо того чтобы подгонять ее, он смог отреагировать на свои мысли следующим образом: «На самом деле она не глупа; она просто привыкла так себя воспринимать. Это может казаться простым мне, но это не просто для нее. Если я буду действовать с нетерпением и раздражением, я просто буду подтверждать ее убеждение, что она глупа. Я должен успокоиться и помочь ей посмотреть на эти мысли и обдумать их».
В другие моменты психотерапии он испытывал фрустрацию из-за медленного прогресса. Например, при выполнении в естественных условиях задания, связанного с вождением, психотерапевт в горестных раздумьях стоял у подъезда, пока Карен самостоятельно съездила на работу и обратно. Пока он ждал, он испытал фрустрацию и определил такие автоматические мысли: «Боже мой, только посмотрите, чем мы здесь занимаемся! Вся эта суета из-за того, чтобы проехать полторы мили до работы! Что за проблема проехать на автомобиле дурацкие полторы мили! Просто садишься и едешь!» Однако вместо того чтобы пребывать во фрустрации, он оспорил свои автоматические мысли ответами типа следующего: «Мои цели не могут быть ее целями. Я не могу заставить ее делать то, что хочу. Она должна двигаться в собственном темпе. Я просто должен унять свое рвение. То, что для меня пустяк, для нее совсем не пустяк».
Поскольку пациенты с ЗРЛ особенно склонны устанавливать чрезмерно зависимые отношения, крайне важно установить четкие границы профессиональных отношений Психотерапевта с такими пациентами. Наш клинический опыт свидетельствует о том, что эти пациенты чаще, чем другие, сообщают, что влюбились в своего психотерапевта. Даже если это является частью обычного стиля психотерапевта, более безопасно минимизировать физический контакт с этими пациентами (даже рукопожатия, похлопывания по спине или периодические объятия), а также не отступать от обычных правил и поддерживать однозначно профессиональные отношения. Если необходимо оказаться в вызывающих тревогу ситуациях и психотерапевт должен находиться с пациентом вне офиса, важно четко сформулировать цель упражнения, проводить его очень профессионально (например, периодически обращать внимание на когнитивные структуры и фиксировать уровень тревоги) и минимизировать случайные разговоры. Например, когда Карен из-за ее тревоги не хотела выполнять домашнее задание, которое включало в себя вождение автомобиля, психотерапевт поехал с Карен, чтобы помочь ей преодолеть этот барьер. Но они заранее тщательно обсудили упражнение и спланировали определенный маршрут, и психотерапевт контролировал уровень ее тревоги и когнитивные структуры по ходу движения, чтобы она не смогла ошибочно интерпретировать ситуацию как просто «поездку на машине с Сэмом».
Если психотерапевт замечает признаки того, что пациент начинает чувствовать чрезмерную эмоциональную связь с психотерапевтом, или если пациент открыто выражает эти чувства, психотерапевту необходимо тщательно и глубоко разобраться в ситуации. Если обсуждение мыслей и чувств пациента к психотерапевту является частью лечения, тогда естественно, что слишком личные мысли и чувства также должны быть определены и исследованы. Для психотерапевта важно осознать чувства пациента и объяснить ему, что это обычные реакции во время психотерапии. Однако для психотерапевта также очень важно открыто заявить, что несмотря на эти чувства нельзя устанавливать более личные отношения вместо профессиональных. Пациент, вероятно, будет иметь сильные эмоциональные реакции на процесс обсуждения этих чувств, так же как и на установление психотерапевтом четких границ. Таким образом, мысли и чувства пациента по этой проблеме должны рассматриваться на следующих нескольких сессиях, а возможно, и на протяжении всего лечения.
Когнитивные и поведенческие вмешательства
В другие моменты психотерапии он испытывал фрустрацию из-за медленного прогресса. Например, при выполнении в естественных условиях задания, связанного с вождением, психотерапевт в горестных раздумьях стоял у подъезда, пока Карен самостоятельно съездила на работу и обратно. Пока он ждал, он испытал фрустрацию и определил такие автоматические мысли: «Боже мой, только посмотрите, чем мы здесь занимаемся! Вся эта суета из-за того, чтобы проехать полторы мили до работы! Что за проблема проехать на автомобиле дурацкие полторы мили! Просто садишься и едешь!» Однако вместо того чтобы пребывать во фрустрации, он оспорил свои автоматические мысли ответами типа следующего: «Мои цели не могут быть ее целями. Я не могу заставить ее делать то, что хочу. Она должна двигаться в собственном темпе. Я просто должен унять свое рвение. То, что для меня пустяк, для нее совсем не пустяк».
Поскольку пациенты с ЗРЛ особенно склонны устанавливать чрезмерно зависимые отношения, крайне важно установить четкие границы профессиональных отношений Психотерапевта с такими пациентами. Наш клинический опыт свидетельствует о том, что эти пациенты чаще, чем другие, сообщают, что влюбились в своего психотерапевта. Даже если это является частью обычного стиля психотерапевта, более безопасно минимизировать физический контакт с этими пациентами (даже рукопожатия, похлопывания по спине или периодические объятия), а также не отступать от обычных правил и поддерживать однозначно профессиональные отношения. Если необходимо оказаться в вызывающих тревогу ситуациях и психотерапевт должен находиться с пациентом вне офиса, важно четко сформулировать цель упражнения, проводить его очень профессионально (например, периодически обращать внимание на когнитивные структуры и фиксировать уровень тревоги) и минимизировать случайные разговоры. Например, когда Карен из-за ее тревоги не хотела выполнять домашнее задание, которое включало в себя вождение автомобиля, психотерапевт поехал с Карен, чтобы помочь ей преодолеть этот барьер. Но они заранее тщательно обсудили упражнение и спланировали определенный маршрут, и психотерапевт контролировал уровень ее тревоги и когнитивные структуры по ходу движения, чтобы она не смогла ошибочно интерпретировать ситуацию как просто «поездку на машине с Сэмом».
Если психотерапевт замечает признаки того, что пациент начинает чувствовать чрезмерную эмоциональную связь с психотерапевтом, или если пациент открыто выражает эти чувства, психотерапевту необходимо тщательно и глубоко разобраться в ситуации. Если обсуждение мыслей и чувств пациента к психотерапевту является частью лечения, тогда естественно, что слишком личные мысли и чувства также должны быть определены и исследованы. Для психотерапевта важно осознать чувства пациента и объяснить ему, что это обычные реакции во время психотерапии. Однако для психотерапевта также очень важно открыто заявить, что несмотря на эти чувства нельзя устанавливать более личные отношения вместо профессиональных. Пациент, вероятно, будет иметь сильные эмоциональные реакции на процесс обсуждения этих чувств, так же как и на установление психотерапевтом четких границ. Таким образом, мысли и чувства пациента по этой проблеме должны рассматриваться на следующих нескольких сессиях, а возможно, и на протяжении всего лечения.
Когнитивные и поведенческие вмешательства
Структурный, основанный на сотрудничестве подход, применяемый в когнитивной психотерапии, можно использовать, чтобы помочь пациентам играть более активную роль в решении своих проблем. Даже составление плана сессии может стать упражнением на развитие инициативы. Этим пациентам свойственно пытаться передать все полномочия в психотерапии психотерапевту (например, на вопрос «На чем вы хотите сосредоточиться сегодня?» они отвечают такими заявлениями, как «О, на чем хотите» и «Откуда мне знать? Я уверена, лучшим будет то, что предложите вы»). При стандартной когнитивной психотерапии психотерапевт предлагает пациенту выбор из ряда тем для обсуждения и сам определяет тему для сессии, если пациентам ничего не приходит на ум. Но при работе с пациентами с ЗРЛ важно идти чуть дальше, объясняя, что, поскольку это их психотерапия, от них ожидают, что на каждой сессии они сами будут предлагать, как использовать время.
В случае с Карен психотерапевт смог заставить ее сотрудничать по выработке повестки дня; он спрашивал, стоит ли им обсудить то, о чем она сказала в начале этой сессии. Например, когда в начале одной сессии Карен вдруг сказала: «На этой неделе я ничего не сделала», — психотерапевт сказал: «Должны ли мы включить это в наш план на эту неделю и обсудить?» — даже при том, что Карен первоначально не предложила это как пункт повестки дня. Часть письменного домашнего задания на неделю может включать краткую запись некоторых идей для обсуждения на следующей сессии. Объясняя пациентам, что они должны вносить вопросы в повестку дня, продолжая спрашивать их об этом в начале каждой сессии (даже если они снова и снова не вносят никаких предложений) и ожидая, пока они что-нибудь предложат, прежде чем двигаться дальше, психотерапевт может таким образом способствовать более раннему активному включению пациентов в лечение. Так как эти пациенты обычно стремятся угодить психотерапевту, они в целом пытаются делать то, чего от них ждут. В конечном счете Карен стала вносить собственные вопросы в повестку дня (например, «плохое настроение», «проблемы с дочерью») на каждой сессии.
В начале лечения крайне важно ставить ясные, конкретные цели, так как прогресс в достижении целей может использоваться как убедительное доказательство при переоценке основного допущения зависимого человека, что он беспомощен. В конце концов, один из лучших способов оспорить убеждение, что человек беспомощен, — это собрать конкретные доказательства компетентности этого человека. При наличии в качестве основной первоначальной проблемы агорафобии, цели Карен включали следующее:
а) быть в состоянии водить машину;
б) быть в состоянии ходить по магазинам;
в) сидеть в церкви там, где хочется.
Постепенно подвергаясь все большему воздействию этих вызывающих тревогу ситуаций, Карен получила хорошую возможность пересмотреть убеждение в своей беспомощности. Когда Карен смогла самостоятельно сходить в продовольственный магазин, сделать покупки и выписать чек, она очень гордилась собой и чувствовала себя немного более способной. Однако пациенту не обязательно выстраивать иерархию вызывающих тревогу ситуаций, чтобы собрать систематические доказательства своей компетентности. Для этого можно просто достичь любой конкретной цели. Когда Карен смогла выполнить план, связанный с пошивом одежды, она стала более уверенной в том, что может браться за дела, даже если они несколько сложны. Как указывают в своем разборе случая ЗРЛ Туркат и Карлсон (Turkat & Carlson, 1984), психотерапевт и пациент могут совместно построить иерархию все более и более трудных независимых действий. Например, иерархия принятия решений может охватывать действия от выбора вида фруктов на завтрак до решений о месте работы и жительства. Каждое принятое решение увеличивает убеждение пациента, что он может самостоятельно делать по крайней мере некоторые вещи.
Независимо от конкретных вмешательств, используемых в психотерапии, зависимое расстройство личности, вероятно, будет препятствовать достижению целей пациента. Когда время от времени это происходит, может быть полезно сосредоточить вмешательства на автоматических мыслях пациента. На второй сессии с Карен, когда она знакомилась с понятием иерархии, ей было сложно понять эту идею и она стала очень самокритичной. Она решила, что ей будет очень сложно оценить свою тревогу в баллах от 0 до 100, поэтому они с психотерапевтом решили вместо этого использовать шкалу от 0 до 10. Когда на третьей сессии ей рассказали о релаксационном тренинге, она сообщила о следующих мыслях: «Я не смогу это сделать», «Это слишком сложно» и «Я потерплю неудачу».
В частности, автоматические мысли о неадекватности, вероятно, будут мешать выполнению домашних заданий между сессиями. Поэтому необходимо в самом начале лечения выявлять и оценивать эти мысли. Поведенческие эксперименты на сессии могут быть очень полезны для пересмотра некоторых из этих идей. Например, когда психотерапевт предложил Карен отмечать и пересматривать автоматические мысли, она отреагировала на это своей типичной мыслью: «Я не смогу это сделать». Вместо того чтобы вести себя авторитарно и несмотря ни на что ускорять события, психотерапевт помог ей составить список преимуществ и недостатков выполнения «Записи дисфункциональных мыслей». Когда они взвесили все «за» и «против», она сообщила о следующей мысли: «Мне сложно выполнить задание в письменной форме». Психотерапевт смог провести поведенческий эксперимент, чтобы оспорить эту мысль, взяв книгу с книжной полки, открыв ее на случайной странице и попросив Карен громко прочитать первое предложение. Затем он попросил ее объяснить, что это предложение означает. Когда она смогла это сделать, они записали убедительный разумный ответ на ее автоматическую мысль: «Да, мне трудно воспринимать некоторые вещи в письменной форме, но, сосредоточившись, я вполне могу это сделать».
С учетом тенденции зависимых пациентов чувствовать неспособность самостоятельно делать разные вещи, для них имеет смысл упражняться в выполнении новых задач и возможных домашних заданий на сессии перед тем, как делать их дома. Например, перед тем как пациенты должны начать вести «Запись дисфункциональных мыслей», психотерапевт может заполнить первые колонки вместе с пациентом прямо на сессии. В случае с Карен для нее и ее психотерапевта было необходимо вместе поработать над определением мыслей на сессии, пока она не почувствовала в себе способность делать это самостоятельно. Они постепенно работали над предоставлением ей большей ответственности при записи мыслей в кабинете психотерапевта, и лишь после нескольких сессий практики она смогла записывать мысли и реакции в течение сессии и чувствовала себя готовой начать делать это самостоятельно. Хотя она низко оценивала результаты своей первой попытки записи дисфункциональных мыслей, они были не хуже, чем результаты многих пациентов при первых попытках (рис. 13.1). После некоторых советов психотерапевта вторая попытка выполнить домашнее задание была значительно более успешной (см. рис. 13.2).
Карен так долго полагалась на других, что действительно имела недостаток навыков; так, она нуждалась в обучении различным копинг-навыкам, а также в помощи в пересмотре своих негативных мыслей о собственных способностях. Для преодоления тревоги она нуждалась в полном обучении навыкам релаксации (например: Bernstein & Borkovec, 1976). При обсуждении разных способов общения с мужем и дочерью она нуждалась в тренинге ассертивности. Нельзя было с уверенностью сказать, что она имела необходимый уровень навыков даже в определенных областях жизни. Когда она постепенно осваивала ситуацию вождения автомобиля, следовало не просто уменьшить ее тревогу. Карен так долго была убеждена в своей неспособности водить машину, что у нее возникали вопросы по правилам дорожного движения (например: «Как вы решаете, когда останавливаться на желтый свет?»), и нужно было уделять им внимание.
В дополнение к обучению зависимых пациентов различным общим копинг-навыкам и навыкам решения проблем Оверхолсер (Overholser, 1987) рекомендует обучать зависимых пациентов навыкам самоконтроля, например разработанным Ремом (Rehm, 1977) для лечения депрессии. Обучение самоконтролю включает в себя три основных компонента: самонаблюдение, самооценку и самоподкрепление. Самонаблюдение предполагает умение пациента фиксировать частоту, интенсивность и продолжительность определенных действий, включая предшествующие им и следующие за ними. Умение вести такие записи может помочь пациенту увидеть определенные изменения и улучшения, а не просто работать ради одобрения психотерапевта. Самооценка предполагает сравнение наблюдаемого выполнения работы со стандартом выполнения. Зависимые люди (такие, как Карен) могут иметь нереалистично высокие стандарты выполнения работы или быть так сосредоточены на стандартах других людей, что не имеют ясного представления о собственных стандартах. Обучение более точной оценке себя может помочь зависимым пациентам выработать такие стандарты и научиться определять, когда нужно обращаться с просьбой о помощи, не считая ее лишь признаком собственной неуверенности. Самоподкрепление предполагает наличие соответствующих последствий выполнения работы, удовлетворяющих собственным стандартам. Обучение зависимого человека подкреплять собственное желательное поведение — это, вероятно, наиболее важный аспект самоконтроля, так как зависимые люди имеют тенденцию полагаться исключительно на других, чтобы окружающие обеспечили им подкрепление. Для начала пациент может подкреплять желательное поведение конкретными наградами (например, вещи, которыми он вновь может распоряжаться в качестве желанного подарка, приятная прогулка, чтение главы романа), но также нужно включать и позитивные когнитивные подкрепления (например: «Эй, я действительно это сделал, и у меня неплохо получилось!»).
Хотя в целом пациенты с ЗРЛ склонны к сотрудничеству и стремятся угодить психотерапевту в начале лечения, они часто сталкиваются с проблемами при выполнении домашних заданий. Причиной этого может быть убеждение пациентов, что они неспособны к выполнению домашних заданий, или дефицит навыков; но это может происходить и в том случае, если пациенты боятся быстрого прогресса в психотерапии и слишком быстрого достижения своих целей. В таких случаях может быть полезно составить список преимуществ и недостатков изменения, серьезно изучив недостатки достижения целей. Часто, когда пациентов впервые спрашивают о недостатках улучшения в результате психотерапии, они удивляются и настаивают, что достижение их целей полностью позитивно. При более тщательном рассмотрении в любых изменениях обнаруживаются недостатки. Вместо того чтобы подталкивать пациента к автономии, психотерапевту следует предложить пациенту изучить причины нежелания изменяться. Это может заставить пациента попытаться убедить психотерапевта, что изменение полезно, — ситуация, которая, вероятнее всего, приведет к согласию.
Как описано выше, Карен выполнила свое первое задание в естественных условиях, проехав с психотерапевтом в автомобиле. Она очень хорошо справилась с ним, ее тревога, как и ожидалось, снизилась, и она смогла проехать дальше, чем ожидалось, но она не была уверена в том, как она чувствовала себя в конце сессии, и сказала, что у нее было «много смешанных чувств». Они были рассмотрены на следующей сессии.
Психотерапевт:Даже притом что вождение в естественных условиях прошло хорошо, у вас были какие-то смешанные чувства в связи с этим. Что вы думаете об этом на этой неделе?
Карен:Я не могу точно сказать, что я чувствую в связи с прошлой неделей. Я так озадачена. Я даже думала о том, чтобы закончить психотерапию.
Психотерапевт:Это немного удивляет меня. С одной стороны, вождение прошло хорошо и ваша тревога быстро ослабла, но, с другой стороны, у вас внезапно появились мысли о прекращении психотерапии. Что, по-вашему, происходит?
Карен:Не знаю. Со мной что-то случилось на прошлой неделе. Возможно, я борюсь с этим, потому что знаю, что могу это делать? Или я боюсь того, что я собираюсь быть независимой? Я люблю, когда Джордж [муж] заботится обо мне.
Психотерапевт:Это важно. Помогите мне это понять. Означает ли для вас возможность ездить на машине бульшую независимость и беспокоит ли это вас?
Карен:Возможно.
Психотерапевт:Что может случиться, если вы станете более независимой?
Карен:Ну тогда я могу потерпеть неудачу.
Психотерапевт:Что вы имеете в виду?
Карен:Независимые люди делают разные вещи. И я могу потерпеть неудачу. Я полагаю, что если я буду зависеть от Джорджа, я не смогу потерпеть неудачу.
Психотерапевт:Итак, если вы сможете водить машину, это будет означать, что вы стали более независимой, а бульшая независимость — это бульшая вероятность сделать ошибку.
Карен:Я полагаю, что да.
Психотерапевт:Хорошо. Мне кажется, я понимаю, что вы чувствуете: ваш успех пугает вас, потому что противоречит вашему представлению о себе. Можем ли мы обсудить это поподробнее?
Карен:Да, я хотела бы это сделать, потому что все это кажется таким непонятным.
[Значительная часть сессии была потрачена на то, чтобы обнаружить и исследовать совокупность когнитивных структур, связанных с независимостью.]
Психотерапевт:Хорошо, если подвести итог, создается впечатление, что вы не были вполне готовы ко всем изменениям, которые могло бы принести увеличение независимости. Может быть, имеет смысл действовать более постепенно, чтобы вам было легче принимать изменения?
Карен:А это возможно? Если так, то мне стало легче. Теперь я могу расслабиться.
Психотерапевт:Я хотел бы услышать ваши предложения по поводу того, как именно нам замедлить ваше продвижение.
Иногда исследование преимуществ и недостатков изменения показывает, что изменение действительно не кажется пациенту выгодным. Например, Дороти, 24-летняя домохозяйка, обратилась за лечением по поводу депрессии. Она всегда чрезвычайно зависела от своей матери и никогда не училась делать что-либо самостоятельно. Она твердо верила в то, что ничего не сможет сделать сама, и поэтому боялась пытаться сделать что-нибудь новое, так как была уверена, что эти попытки обречены на полный провал. Сразу после окончания школы она вышла замуж за своего бывшего одноклассника и вместе с ним переехала в другой штат. После этого у нее началась сильная депрессия. Ее мучили мысли об исполнении своих домашних обязанностей, и она чувствовала свою беспомощность перед ними, поскольку рядом с ней не было матери. Она размышляла о своей неадекватности и полагала, что все снова будет прекрасно, если она вернется в родной город. Но по мере прогресса в лечении Дороти обнаружила обеспокоенность тем, что если ее депрессия ослабнет и она научится принимать жизнь вдали от родного города, ее муж потеряет стимул к возвращению. Когда она признала, что ее главная цель состояла в том, чтобы убедить мужа переехать обратно, стало ясно, почему она проявляла несогласие в лечении. Ее настроение улучшилось только после того, как муж согласился вернуться в родной город не позже чем через год.
Таким образом, часто имеются некоторые непреодолимые для зависимого человека причины, чтобы иметь двойственное отношение к изменениям. Как ни странно, беспомощность, как в случае с Дороти, может помогать добиться своего, и от этого трудно отказаться. В таких случаях психотерапевт должен помочь пациенту в определении того, чего он лишится, став менее беспомощным, и совместными усилиями найти конструктивную замену. Например, Карен беспокоилась о том, что муж не будет проводить с ней время, если она сможет ходить по магазинам самостоятельно. Но затем она пришла к выводу, что вместо этого они обязательно будут ходить куда-нибудь вместе раз в неделю. Таким образом она нашла возможность проводить время с мужем, не будучи беспомощной.
Дихотомическое представление пациента о независимости — это важнейшая область для исследования. Когда пациент полагает, что человек либо полностью зависим и беспомощен, либо полностью независим, изолирован и одинок, любое движение в сторону автономии может казаться обязывающим к полному и постоянному одиночеству. В таких случаях весьма полезна работа по созданию континуума от зависимости до независимости (рис. 13.3). Если пациент увидит, что существует множество шагов между крайностями полной зависимости и полной независимости, он сможет меньше бояться делать успехи маленькими шагами. Можно проиллюстрировать это пациентам, сообщив, что даже независимые, успешно действующие взрослые предпринимают шаги, чтобы обеспечить доступность помощи в необходимых случаях, например вступают в автоклубы. Таким образом, никто не должен быть всегда полностью независимым, и нет ничего постыдного в том, чтобы признать, что человек время от времени нуждается в помощи.
На определенном этапе лечения зависимые пациенты должны исследовать убеждение, что если они станут более компетентными, их бросят. Хороший способ пересмотреть это убеждение — провести поведенческие эксперименты, в которых пациенты должны вести себя более компетентно и наблюдать реакцию окружающих на это. Поскольку такой тип поведенческого эксперимента предполагает участие других людей, это действительно «эксперимент» в том смысле, что ни пациент, ни психотерапевт не могут быть уверены в том, какие результаты будут получены. Хотя иррационально полагать, что человек останется полностью брошенным и навсегда в одиночестве, если он уверен в себе, психотерапевт действительно не знает, приведет ли бульшая автономия к тому, что данного человека не бросят. Психотерапевт Карен не был лично знаком с ее мужем Джорджем и не мог знать, как он отреагирует на изменения в Карен. Многих людей привлекает зависимость близких, поэтому возможно, что супруг (родитель и т. д.) отреагирует негативно, если пациент начнет изменяться, становясь более уверенным в себе и независимым. Зависимое поведение может активно подкрепляться значимыми другими, и попытки измениться могут быть наказаны. Но возможно и то, что супруг хорошо отреагирует на эти изменения, даже если пациент ожидал обратного. С помощью маленьких шагов можно наблюдать реакцию супруга, не рискуя вызвать серьезные или долговременные последствия.
В случае с Карен психотерапевт смог заставить ее сотрудничать по выработке повестки дня; он спрашивал, стоит ли им обсудить то, о чем она сказала в начале этой сессии. Например, когда в начале одной сессии Карен вдруг сказала: «На этой неделе я ничего не сделала», — психотерапевт сказал: «Должны ли мы включить это в наш план на эту неделю и обсудить?» — даже при том, что Карен первоначально не предложила это как пункт повестки дня. Часть письменного домашнего задания на неделю может включать краткую запись некоторых идей для обсуждения на следующей сессии. Объясняя пациентам, что они должны вносить вопросы в повестку дня, продолжая спрашивать их об этом в начале каждой сессии (даже если они снова и снова не вносят никаких предложений) и ожидая, пока они что-нибудь предложат, прежде чем двигаться дальше, психотерапевт может таким образом способствовать более раннему активному включению пациентов в лечение. Так как эти пациенты обычно стремятся угодить психотерапевту, они в целом пытаются делать то, чего от них ждут. В конечном счете Карен стала вносить собственные вопросы в повестку дня (например, «плохое настроение», «проблемы с дочерью») на каждой сессии.
В начале лечения крайне важно ставить ясные, конкретные цели, так как прогресс в достижении целей может использоваться как убедительное доказательство при переоценке основного допущения зависимого человека, что он беспомощен. В конце концов, один из лучших способов оспорить убеждение, что человек беспомощен, — это собрать конкретные доказательства компетентности этого человека. При наличии в качестве основной первоначальной проблемы агорафобии, цели Карен включали следующее:
а) быть в состоянии водить машину;
б) быть в состоянии ходить по магазинам;
в) сидеть в церкви там, где хочется.
Постепенно подвергаясь все большему воздействию этих вызывающих тревогу ситуаций, Карен получила хорошую возможность пересмотреть убеждение в своей беспомощности. Когда Карен смогла самостоятельно сходить в продовольственный магазин, сделать покупки и выписать чек, она очень гордилась собой и чувствовала себя немного более способной. Однако пациенту не обязательно выстраивать иерархию вызывающих тревогу ситуаций, чтобы собрать систематические доказательства своей компетентности. Для этого можно просто достичь любой конкретной цели. Когда Карен смогла выполнить план, связанный с пошивом одежды, она стала более уверенной в том, что может браться за дела, даже если они несколько сложны. Как указывают в своем разборе случая ЗРЛ Туркат и Карлсон (Turkat & Carlson, 1984), психотерапевт и пациент могут совместно построить иерархию все более и более трудных независимых действий. Например, иерархия принятия решений может охватывать действия от выбора вида фруктов на завтрак до решений о месте работы и жительства. Каждое принятое решение увеличивает убеждение пациента, что он может самостоятельно делать по крайней мере некоторые вещи.
Независимо от конкретных вмешательств, используемых в психотерапии, зависимое расстройство личности, вероятно, будет препятствовать достижению целей пациента. Когда время от времени это происходит, может быть полезно сосредоточить вмешательства на автоматических мыслях пациента. На второй сессии с Карен, когда она знакомилась с понятием иерархии, ей было сложно понять эту идею и она стала очень самокритичной. Она решила, что ей будет очень сложно оценить свою тревогу в баллах от 0 до 100, поэтому они с психотерапевтом решили вместо этого использовать шкалу от 0 до 10. Когда на третьей сессии ей рассказали о релаксационном тренинге, она сообщила о следующих мыслях: «Я не смогу это сделать», «Это слишком сложно» и «Я потерплю неудачу».
В частности, автоматические мысли о неадекватности, вероятно, будут мешать выполнению домашних заданий между сессиями. Поэтому необходимо в самом начале лечения выявлять и оценивать эти мысли. Поведенческие эксперименты на сессии могут быть очень полезны для пересмотра некоторых из этих идей. Например, когда психотерапевт предложил Карен отмечать и пересматривать автоматические мысли, она отреагировала на это своей типичной мыслью: «Я не смогу это сделать». Вместо того чтобы вести себя авторитарно и несмотря ни на что ускорять события, психотерапевт помог ей составить список преимуществ и недостатков выполнения «Записи дисфункциональных мыслей». Когда они взвесили все «за» и «против», она сообщила о следующей мысли: «Мне сложно выполнить задание в письменной форме». Психотерапевт смог провести поведенческий эксперимент, чтобы оспорить эту мысль, взяв книгу с книжной полки, открыв ее на случайной странице и попросив Карен громко прочитать первое предложение. Затем он попросил ее объяснить, что это предложение означает. Когда она смогла это сделать, они записали убедительный разумный ответ на ее автоматическую мысль: «Да, мне трудно воспринимать некоторые вещи в письменной форме, но, сосредоточившись, я вполне могу это сделать».
С учетом тенденции зависимых пациентов чувствовать неспособность самостоятельно делать разные вещи, для них имеет смысл упражняться в выполнении новых задач и возможных домашних заданий на сессии перед тем, как делать их дома. Например, перед тем как пациенты должны начать вести «Запись дисфункциональных мыслей», психотерапевт может заполнить первые колонки вместе с пациентом прямо на сессии. В случае с Карен для нее и ее психотерапевта было необходимо вместе поработать над определением мыслей на сессии, пока она не почувствовала в себе способность делать это самостоятельно. Они постепенно работали над предоставлением ей большей ответственности при записи мыслей в кабинете психотерапевта, и лишь после нескольких сессий практики она смогла записывать мысли и реакции в течение сессии и чувствовала себя готовой начать делать это самостоятельно. Хотя она низко оценивала результаты своей первой попытки записи дисфункциональных мыслей, они были не хуже, чем результаты многих пациентов при первых попытках (рис. 13.1). После некоторых советов психотерапевта вторая попытка выполнить домашнее задание была значительно более успешной (см. рис. 13.2).
Ежедневная запись автоматических мыслей
Рис. 13.1. Первая попытка Карен выполнить «Запись дисфункциональных мыслей»
Ежедневная запись автоматических мыслей
Рис. 13.2. Вторая попытка Карен выполнить «Запись дисфункциональных мыслей»
При планировании вмешательств небезопасно предполагать, что пациент фактически имеет недостаток навыка, даже когда он, очевидно, совершенно неспособен эффективно действовать в мире. Некоторые пациенты на самом деле имеют многие необходимые навыки, чтобы действовать самостоятельно и успешно, но либо не осознают это, либо не могут использовать. Когда действительно имеется дефицит навыка, пациента можно научить таким навыкам, как уверенность в себе (например: Lange & Jakubowski, 1976), решение проблем (D'Zurilla & Goldfried, 1971), принятие решений (Turkat & Carlson, 1984) и социальное взаимодействие (Curran, 1977), чтобы увеличить его компетентность.Карен так долго полагалась на других, что действительно имела недостаток навыков; так, она нуждалась в обучении различным копинг-навыкам, а также в помощи в пересмотре своих негативных мыслей о собственных способностях. Для преодоления тревоги она нуждалась в полном обучении навыкам релаксации (например: Bernstein & Borkovec, 1976). При обсуждении разных способов общения с мужем и дочерью она нуждалась в тренинге ассертивности. Нельзя было с уверенностью сказать, что она имела необходимый уровень навыков даже в определенных областях жизни. Когда она постепенно осваивала ситуацию вождения автомобиля, следовало не просто уменьшить ее тревогу. Карен так долго была убеждена в своей неспособности водить машину, что у нее возникали вопросы по правилам дорожного движения (например: «Как вы решаете, когда останавливаться на желтый свет?»), и нужно было уделять им внимание.
В дополнение к обучению зависимых пациентов различным общим копинг-навыкам и навыкам решения проблем Оверхолсер (Overholser, 1987) рекомендует обучать зависимых пациентов навыкам самоконтроля, например разработанным Ремом (Rehm, 1977) для лечения депрессии. Обучение самоконтролю включает в себя три основных компонента: самонаблюдение, самооценку и самоподкрепление. Самонаблюдение предполагает умение пациента фиксировать частоту, интенсивность и продолжительность определенных действий, включая предшествующие им и следующие за ними. Умение вести такие записи может помочь пациенту увидеть определенные изменения и улучшения, а не просто работать ради одобрения психотерапевта. Самооценка предполагает сравнение наблюдаемого выполнения работы со стандартом выполнения. Зависимые люди (такие, как Карен) могут иметь нереалистично высокие стандарты выполнения работы или быть так сосредоточены на стандартах других людей, что не имеют ясного представления о собственных стандартах. Обучение более точной оценке себя может помочь зависимым пациентам выработать такие стандарты и научиться определять, когда нужно обращаться с просьбой о помощи, не считая ее лишь признаком собственной неуверенности. Самоподкрепление предполагает наличие соответствующих последствий выполнения работы, удовлетворяющих собственным стандартам. Обучение зависимого человека подкреплять собственное желательное поведение — это, вероятно, наиболее важный аспект самоконтроля, так как зависимые люди имеют тенденцию полагаться исключительно на других, чтобы окружающие обеспечили им подкрепление. Для начала пациент может подкреплять желательное поведение конкретными наградами (например, вещи, которыми он вновь может распоряжаться в качестве желанного подарка, приятная прогулка, чтение главы романа), но также нужно включать и позитивные когнитивные подкрепления (например: «Эй, я действительно это сделал, и у меня неплохо получилось!»).
Хотя в целом пациенты с ЗРЛ склонны к сотрудничеству и стремятся угодить психотерапевту в начале лечения, они часто сталкиваются с проблемами при выполнении домашних заданий. Причиной этого может быть убеждение пациентов, что они неспособны к выполнению домашних заданий, или дефицит навыков; но это может происходить и в том случае, если пациенты боятся быстрого прогресса в психотерапии и слишком быстрого достижения своих целей. В таких случаях может быть полезно составить список преимуществ и недостатков изменения, серьезно изучив недостатки достижения целей. Часто, когда пациентов впервые спрашивают о недостатках улучшения в результате психотерапии, они удивляются и настаивают, что достижение их целей полностью позитивно. При более тщательном рассмотрении в любых изменениях обнаруживаются недостатки. Вместо того чтобы подталкивать пациента к автономии, психотерапевту следует предложить пациенту изучить причины нежелания изменяться. Это может заставить пациента попытаться убедить психотерапевта, что изменение полезно, — ситуация, которая, вероятнее всего, приведет к согласию.
Как описано выше, Карен выполнила свое первое задание в естественных условиях, проехав с психотерапевтом в автомобиле. Она очень хорошо справилась с ним, ее тревога, как и ожидалось, снизилась, и она смогла проехать дальше, чем ожидалось, но она не была уверена в том, как она чувствовала себя в конце сессии, и сказала, что у нее было «много смешанных чувств». Они были рассмотрены на следующей сессии.
Психотерапевт:Даже притом что вождение в естественных условиях прошло хорошо, у вас были какие-то смешанные чувства в связи с этим. Что вы думаете об этом на этой неделе?
Карен:Я не могу точно сказать, что я чувствую в связи с прошлой неделей. Я так озадачена. Я даже думала о том, чтобы закончить психотерапию.
Психотерапевт:Это немного удивляет меня. С одной стороны, вождение прошло хорошо и ваша тревога быстро ослабла, но, с другой стороны, у вас внезапно появились мысли о прекращении психотерапии. Что, по-вашему, происходит?
Карен:Не знаю. Со мной что-то случилось на прошлой неделе. Возможно, я борюсь с этим, потому что знаю, что могу это делать? Или я боюсь того, что я собираюсь быть независимой? Я люблю, когда Джордж [муж] заботится обо мне.
Психотерапевт:Это важно. Помогите мне это понять. Означает ли для вас возможность ездить на машине бульшую независимость и беспокоит ли это вас?
Карен:Возможно.
Психотерапевт:Что может случиться, если вы станете более независимой?
Карен:Ну тогда я могу потерпеть неудачу.
Психотерапевт:Что вы имеете в виду?
Карен:Независимые люди делают разные вещи. И я могу потерпеть неудачу. Я полагаю, что если я буду зависеть от Джорджа, я не смогу потерпеть неудачу.
Психотерапевт:Итак, если вы сможете водить машину, это будет означать, что вы стали более независимой, а бульшая независимость — это бульшая вероятность сделать ошибку.
Карен:Я полагаю, что да.
Психотерапевт:Хорошо. Мне кажется, я понимаю, что вы чувствуете: ваш успех пугает вас, потому что противоречит вашему представлению о себе. Можем ли мы обсудить это поподробнее?
Карен:Да, я хотела бы это сделать, потому что все это кажется таким непонятным.
[Значительная часть сессии была потрачена на то, чтобы обнаружить и исследовать совокупность когнитивных структур, связанных с независимостью.]
Психотерапевт:Хорошо, если подвести итог, создается впечатление, что вы не были вполне готовы ко всем изменениям, которые могло бы принести увеличение независимости. Может быть, имеет смысл действовать более постепенно, чтобы вам было легче принимать изменения?
Карен:А это возможно? Если так, то мне стало легче. Теперь я могу расслабиться.
Психотерапевт:Я хотел бы услышать ваши предложения по поводу того, как именно нам замедлить ваше продвижение.
Иногда исследование преимуществ и недостатков изменения показывает, что изменение действительно не кажется пациенту выгодным. Например, Дороти, 24-летняя домохозяйка, обратилась за лечением по поводу депрессии. Она всегда чрезвычайно зависела от своей матери и никогда не училась делать что-либо самостоятельно. Она твердо верила в то, что ничего не сможет сделать сама, и поэтому боялась пытаться сделать что-нибудь новое, так как была уверена, что эти попытки обречены на полный провал. Сразу после окончания школы она вышла замуж за своего бывшего одноклассника и вместе с ним переехала в другой штат. После этого у нее началась сильная депрессия. Ее мучили мысли об исполнении своих домашних обязанностей, и она чувствовала свою беспомощность перед ними, поскольку рядом с ней не было матери. Она размышляла о своей неадекватности и полагала, что все снова будет прекрасно, если она вернется в родной город. Но по мере прогресса в лечении Дороти обнаружила обеспокоенность тем, что если ее депрессия ослабнет и она научится принимать жизнь вдали от родного города, ее муж потеряет стимул к возвращению. Когда она признала, что ее главная цель состояла в том, чтобы убедить мужа переехать обратно, стало ясно, почему она проявляла несогласие в лечении. Ее настроение улучшилось только после того, как муж согласился вернуться в родной город не позже чем через год.
Таким образом, часто имеются некоторые непреодолимые для зависимого человека причины, чтобы иметь двойственное отношение к изменениям. Как ни странно, беспомощность, как в случае с Дороти, может помогать добиться своего, и от этого трудно отказаться. В таких случаях психотерапевт должен помочь пациенту в определении того, чего он лишится, став менее беспомощным, и совместными усилиями найти конструктивную замену. Например, Карен беспокоилась о том, что муж не будет проводить с ней время, если она сможет ходить по магазинам самостоятельно. Но затем она пришла к выводу, что вместо этого они обязательно будут ходить куда-нибудь вместе раз в неделю. Таким образом она нашла возможность проводить время с мужем, не будучи беспомощной.
Дихотомическое представление пациента о независимости — это важнейшая область для исследования. Когда пациент полагает, что человек либо полностью зависим и беспомощен, либо полностью независим, изолирован и одинок, любое движение в сторону автономии может казаться обязывающим к полному и постоянному одиночеству. В таких случаях весьма полезна работа по созданию континуума от зависимости до независимости (рис. 13.3). Если пациент увидит, что существует множество шагов между крайностями полной зависимости и полной независимости, он сможет меньше бояться делать успехи маленькими шагами. Можно проиллюстрировать это пациентам, сообщив, что даже независимые, успешно действующие взрослые предпринимают шаги, чтобы обеспечить доступность помощи в необходимых случаях, например вступают в автоклубы. Таким образом, никто не должен быть всегда полностью независимым, и нет ничего постыдного в том, чтобы признать, что человек время от времени нуждается в помощи.
Рис. 13.3. Типичный континуум независимости, построенный совместно с зависимым клиентом
Дихотомическое мышление Карен заставляло ее делать вывод, что всякий раз, когда она допускает хотя бы небольшую ошибку, она оказывается «полной дурой». Работа с этим когнитивным искажением через выделение свойственного ее подходу двойного стандарта была очень полезна. Когда ее спрашивали, делала бы она те же выводы, если бы подруга допустила ту же ошибку, она смогла понять, что устанавливала для себя совершенно другие стандарты по сравнению с теми, которые считала подходящими для других людей. Когда Карен задумалась о том, сделала бы она такой вывод в случае ошибки своей подруги, она поняла, что установила для себя совсем другие стандарты, чем для всех остальных. Помня о ее дихотомическом мышлении, при выборе домашних заданий психотерапевт намеренно поручил ей неправильно выполнять «Запись дисфункциональных мыслей» (например, допускать ошибки и неаккуратное письмо, не включать все мысли, помещать некоторые пункты не в ту колонку). Он объяснил Карен, что таким образом можно воспрепятствовать ее тенденции бросать начатую работу сразу же, как только она увидит, что не все получается идеально, и делать выводы о собственной глупости.На определенном этапе лечения зависимые пациенты должны исследовать убеждение, что если они станут более компетентными, их бросят. Хороший способ пересмотреть это убеждение — провести поведенческие эксперименты, в которых пациенты должны вести себя более компетентно и наблюдать реакцию окружающих на это. Поскольку такой тип поведенческого эксперимента предполагает участие других людей, это действительно «эксперимент» в том смысле, что ни пациент, ни психотерапевт не могут быть уверены в том, какие результаты будут получены. Хотя иррационально полагать, что человек останется полностью брошенным и навсегда в одиночестве, если он уверен в себе, психотерапевт действительно не знает, приведет ли бульшая автономия к тому, что данного человека не бросят. Психотерапевт Карен не был лично знаком с ее мужем Джорджем и не мог знать, как он отреагирует на изменения в Карен. Многих людей привлекает зависимость близких, поэтому возможно, что супруг (родитель и т. д.) отреагирует негативно, если пациент начнет изменяться, становясь более уверенным в себе и независимым. Зависимое поведение может активно подкрепляться значимыми другими, и попытки измениться могут быть наказаны. Но возможно и то, что супруг хорошо отреагирует на эти изменения, даже если пациент ожидал обратного. С помощью маленьких шагов можно наблюдать реакцию супруга, не рискуя вызвать серьезные или долговременные последствия.