Страница:
Работа с допущениями
Процесс выявления основных допущений или схем пограничных клиентов и работа с ними отличается от «стандартного» подхода к когнитивной психотерапии депрессии (Beck et al., 1979) прежде всего ввиду убежденности этих клиентов в их допущениях. В результате обычно наиболее эффективно 1) полагаться на проведение «поведенческих экспериментов», чтобы проверить законность убеждений, и 2) думать в терминах «постепенного сокращения» убеждений, а не надеяться устранить их за несколько сессий путем интенсивных вмешательств.
Убеждения клиентов, заключающиеся в том, что повседневная жизнь полна опасностей и что они беспомощны, могут быть постепенно поставлены под сомнение путем проверки их ожиданий с помощью предыдущего опыта и проведения поведенческих экспериментов, а также через развитие новых способностей и копинг-навыков. Например, убеждение Джоан, что она ничего не могла поделать с плохим обращением с ней, было слегка изменено анализом ее переживаний на прежних работах и в аспирантуре, где она иногда была в состоянии справиться с плохим обращением. Затем это убеждение было уменьшено использованием значительно усовершенствованных навыков в отстаивании своего мнения и решении проблемы, но оно не было устранено, пока она не устроилась на новую работу и не приобрела успешного опыта преодоления нескольких случаев плохого обращения.
Может оказаться особенно сложно изменить убежденность пограничных людей в том, что они по сути своей в чем-то ущербны и это неизбежно приведет к отвержению, если обнаружится. Чтобы проверить это убеждение, клиенты должны рискнуть быть откровенными и понаблюдать реакцию окружающих на это, но такое задание встречает сильное сопротивление со стороны самих клиентов. Эту дилемму полезно обсудить открыто, помогая клиентам попробовать определить, имеют ли они какие-либо неизменные и абсолютно недопустимые недостатки, а также помогая им рассмотреть издержки поведения, при котором они избегают близости, чтобы их не «раскусили». Однако единственную наиболее эффективную возможность работы с этим допущением предоставляют отношения между психотерапевтом и клиентом. По ходу психотерапии клиенты постепенно раскрывают весь диапазон своего «безумия», многие из действий, по поводу которых они испытывают чувства стыда или вины, и эмоции, которые они считали невыносимыми. Если психотерапевт сможет искренне принимать этих клиентов такими, какие они есть, и сообщать об этом принятии через эмпатию и заботу, это обеспечит клиентов веским доказательством того, что они могут быть приняты «как есть», даже когда известны их самые страшные тайны. Для клиентов также важно понять, что их примет не каждый человек, и быть способными справиться с отвержением так же, как с принятием, когда они продолжают практиковать открытость и близость в отношениях с людьми вне психотерапии.
Убеждения клиентов, заключающиеся в том, что повседневная жизнь полна опасностей и что они беспомощны, могут быть постепенно поставлены под сомнение путем проверки их ожиданий с помощью предыдущего опыта и проведения поведенческих экспериментов, а также через развитие новых способностей и копинг-навыков. Например, убеждение Джоан, что она ничего не могла поделать с плохим обращением с ней, было слегка изменено анализом ее переживаний на прежних работах и в аспирантуре, где она иногда была в состоянии справиться с плохим обращением. Затем это убеждение было уменьшено использованием значительно усовершенствованных навыков в отстаивании своего мнения и решении проблемы, но оно не было устранено, пока она не устроилась на новую работу и не приобрела успешного опыта преодоления нескольких случаев плохого обращения.
Может оказаться особенно сложно изменить убежденность пограничных людей в том, что они по сути своей в чем-то ущербны и это неизбежно приведет к отвержению, если обнаружится. Чтобы проверить это убеждение, клиенты должны рискнуть быть откровенными и понаблюдать реакцию окружающих на это, но такое задание встречает сильное сопротивление со стороны самих клиентов. Эту дилемму полезно обсудить открыто, помогая клиентам попробовать определить, имеют ли они какие-либо неизменные и абсолютно недопустимые недостатки, а также помогая им рассмотреть издержки поведения, при котором они избегают близости, чтобы их не «раскусили». Однако единственную наиболее эффективную возможность работы с этим допущением предоставляют отношения между психотерапевтом и клиентом. По ходу психотерапии клиенты постепенно раскрывают весь диапазон своего «безумия», многие из действий, по поводу которых они испытывают чувства стыда или вины, и эмоции, которые они считали невыносимыми. Если психотерапевт сможет искренне принимать этих клиентов такими, какие они есть, и сообщать об этом принятии через эмпатию и заботу, это обеспечит клиентов веским доказательством того, что они могут быть приняты «как есть», даже когда известны их самые страшные тайны. Для клиентов также важно понять, что их примет не каждый человек, и быть способными справиться с отвержением так же, как с принятием, когда они продолжают практиковать открытость и близость в отношениях с людьми вне психотерапии.
Выводы
Когнитивная психотерапия с пограничными пациентами может оказаться довольно сложной, и клиницисту рекомендуется, если это возможно, ограничить число таких пациентов в своей клиентуре; но работа с ними может оказаться весьма благотворной.
Например, Джоан приходила на психотерапию еженедельно в течение пяти месяцев. При завершении психотерапии у нее больше не было проблем с колебаниями настроения, тревогой или депрессией в течение двух месяцев. Она преодолела свое нежелание искать работу, нашла хорошую работу по специальности, успешно работала и избавилась от недовольства по поводу графика и правил работы, а также плохого обращения с ней, которое обычно возникало при работе на большом предприятии.
Джоан была также более довольна своим браком, более умеренно реагировала на возникающие проблемы и была способна уверенно держаться, общаясь со своим мужем. Она имела лишь довольно обычные проблемы, была способна эффективно справляться с ними, когда они возникали, и имела ясное понимание того, как она сможет справиться с любыми большими проблемами, которые могут возникнуть в будущем.
При завершении психотерапии Джоан оставалась довольно возбудимой и все еще работала над тем, чтобы снизить высокие требования к себе. Она еще не успела завести много друзей в Чикаго, потому что посвящала свое время и энергию решению семейных проблем. Но она чувствовала, что готова самостоятельно продолжить работать над решением этих проблем и снова обратиться к своему психотерапевту, если столкнется с какими-либо трудностями.
При работе с Джоан прогресс был достигнут быстрее, чем обычно, потому что очень полезной оказалась предыдущая психотерапия, несмотря на то что клиентка поначалу отрицала это. По нашему опыту, было бы реалистично ожидать, что при ведении когнитивной психотерапии с пограничным клиентом, не получавшим ранее обширной психотерапии, потребуется от полутора до двух с половиной лет еженедельных сессий. (Более ограниченные цели часто могут быть достигнуты за сравнительно короткий период, если соблюдены все предосторожности в связи с подготовкой клиента к завершению психотерапии.)
Совсем другой временной интервал — от 15 до 20 сессий, обычен для когнитивной психотерапии несложной униполярной депрессии, и это едва ли может рассматриваться как краткосрочная психотерапия. Однако это никак нельзя сравнить с ведущим альтернативным подходом лечения — психоаналитической психотерапией. Поскольку психоаналитическая психотерапия ПРЛ — это прежде всего лечение, основанное на понятии переноса, и оно не сосредоточено на лечении определенных симптомов или когнитивных структур (Kernberg, 1977), когнитивная психотерапия обычно намного быстрее приводит к улучшению основных симптомов. Психоаналитические авторитеты в лечении ПРЛ сообщают, что психотерапия обычно требует от 5 до 7 лет (Masterson, 1982). Когнитивная психотерапия с пограничными клиентами едва ли быстра и легка, но она обещает быть более эффективным подходом, чем доступные в настоящее время альтернативы.
Эмпирическое изучение эффективности когнитивной психотерапии или других видов когнитивно-поведенческой психотерапии пациентов с ПРЛ находится в начальной стадии, и еще мало известно об эффективности когнитивной психотерапии при работе с этой популяцией. Лайнхэн с коллегами (Linehan, Armstrong, Allmon, Suarez, & Miller, 1988; Linehan, Armstrong, Suarez, & Allmon, 1988) недавно исследовали эффективность диалектической поведенческой психотерапии по сравнению с «обычным лечением» на выборке хронических парасуицидальных пограничных больных. Пациенты, получающие диалектическую поведенческую психотерапию, значительно реже прерывали психотерапию и занимались членовредительством, чем испытуемые из контрольной группы. Однако за 12 месяцев лечения было достигнуто лишь небольшое улучшение депрессии и другой симптоматики при применении обоих подходов к лечению, и в общем ни один из них не был явно лучше. Это довольно скромные результаты; но обнадеживает тот факт, что в результате одного года когнитивно-поведенческого лечения может происходить длительное улучшение парасуицидального поведения в выборке пациентов, которые не только удовлетворяли диагностическим критериям ПРЛ, но также были хронически парасуицидальны, многократно госпитализировались в психиатрические больницы и были неспособны удержаться на работе из-за психиатрических симптомов. Очевидно, необходимо провести еще много дополнительных исследований альтернативных подходов к лечению и проверить различные когнитивно-поведенческие трактовки этого расстройства.
Наш клинический опыт использования представленного подхода для лечения пограничных пациентов весьма обнадеживает, особенно если учесть, что плохие результаты получают, когда при использовании когнитивно-поведенческих вмешательств не принимают во внимание индивидуальных характеристик таких клиентов (Mays, 1985; Rush & Shaw, 1983). Тем не менее само собой разумеется, что необходимо обширное эмпирическое исследование. Существуют очевидные практические проблемы с попыткой собрать большую выборку пограничных пациентов для традиционного изучения результатов лечения или для проверки гипотезы. Сложный план изучения отдельного случая, который использовался Туркатом и Мэйсто (Turkat & Maisto, 1985) в их исследовании поведенческого лечения расстройств личности, может дать практический способ разработки опытным путем обоснованного подхода к пониманию и лечению этих сложных пациентов.
Например, Джоан приходила на психотерапию еженедельно в течение пяти месяцев. При завершении психотерапии у нее больше не было проблем с колебаниями настроения, тревогой или депрессией в течение двух месяцев. Она преодолела свое нежелание искать работу, нашла хорошую работу по специальности, успешно работала и избавилась от недовольства по поводу графика и правил работы, а также плохого обращения с ней, которое обычно возникало при работе на большом предприятии.
Джоан была также более довольна своим браком, более умеренно реагировала на возникающие проблемы и была способна уверенно держаться, общаясь со своим мужем. Она имела лишь довольно обычные проблемы, была способна эффективно справляться с ними, когда они возникали, и имела ясное понимание того, как она сможет справиться с любыми большими проблемами, которые могут возникнуть в будущем.
При завершении психотерапии Джоан оставалась довольно возбудимой и все еще работала над тем, чтобы снизить высокие требования к себе. Она еще не успела завести много друзей в Чикаго, потому что посвящала свое время и энергию решению семейных проблем. Но она чувствовала, что готова самостоятельно продолжить работать над решением этих проблем и снова обратиться к своему психотерапевту, если столкнется с какими-либо трудностями.
При работе с Джоан прогресс был достигнут быстрее, чем обычно, потому что очень полезной оказалась предыдущая психотерапия, несмотря на то что клиентка поначалу отрицала это. По нашему опыту, было бы реалистично ожидать, что при ведении когнитивной психотерапии с пограничным клиентом, не получавшим ранее обширной психотерапии, потребуется от полутора до двух с половиной лет еженедельных сессий. (Более ограниченные цели часто могут быть достигнуты за сравнительно короткий период, если соблюдены все предосторожности в связи с подготовкой клиента к завершению психотерапии.)
Совсем другой временной интервал — от 15 до 20 сессий, обычен для когнитивной психотерапии несложной униполярной депрессии, и это едва ли может рассматриваться как краткосрочная психотерапия. Однако это никак нельзя сравнить с ведущим альтернативным подходом лечения — психоаналитической психотерапией. Поскольку психоаналитическая психотерапия ПРЛ — это прежде всего лечение, основанное на понятии переноса, и оно не сосредоточено на лечении определенных симптомов или когнитивных структур (Kernberg, 1977), когнитивная психотерапия обычно намного быстрее приводит к улучшению основных симптомов. Психоаналитические авторитеты в лечении ПРЛ сообщают, что психотерапия обычно требует от 5 до 7 лет (Masterson, 1982). Когнитивная психотерапия с пограничными клиентами едва ли быстра и легка, но она обещает быть более эффективным подходом, чем доступные в настоящее время альтернативы.
Эмпирическое изучение эффективности когнитивной психотерапии или других видов когнитивно-поведенческой психотерапии пациентов с ПРЛ находится в начальной стадии, и еще мало известно об эффективности когнитивной психотерапии при работе с этой популяцией. Лайнхэн с коллегами (Linehan, Armstrong, Allmon, Suarez, & Miller, 1988; Linehan, Armstrong, Suarez, & Allmon, 1988) недавно исследовали эффективность диалектической поведенческой психотерапии по сравнению с «обычным лечением» на выборке хронических парасуицидальных пограничных больных. Пациенты, получающие диалектическую поведенческую психотерапию, значительно реже прерывали психотерапию и занимались членовредительством, чем испытуемые из контрольной группы. Однако за 12 месяцев лечения было достигнуто лишь небольшое улучшение депрессии и другой симптоматики при применении обоих подходов к лечению, и в общем ни один из них не был явно лучше. Это довольно скромные результаты; но обнадеживает тот факт, что в результате одного года когнитивно-поведенческого лечения может происходить длительное улучшение парасуицидального поведения в выборке пациентов, которые не только удовлетворяли диагностическим критериям ПРЛ, но также были хронически парасуицидальны, многократно госпитализировались в психиатрические больницы и были неспособны удержаться на работе из-за психиатрических симптомов. Очевидно, необходимо провести еще много дополнительных исследований альтернативных подходов к лечению и проверить различные когнитивно-поведенческие трактовки этого расстройства.
Наш клинический опыт использования представленного подхода для лечения пограничных пациентов весьма обнадеживает, особенно если учесть, что плохие результаты получают, когда при использовании когнитивно-поведенческих вмешательств не принимают во внимание индивидуальных характеристик таких клиентов (Mays, 1985; Rush & Shaw, 1983). Тем не менее само собой разумеется, что необходимо обширное эмпирическое исследование. Существуют очевидные практические проблемы с попыткой собрать большую выборку пограничных пациентов для традиционного изучения результатов лечения или для проверки гипотезы. Сложный план изучения отдельного случая, который использовался Туркатом и Мэйсто (Turkat & Maisto, 1985) в их исследовании поведенческого лечения расстройств личности, может дать практический способ разработки опытным путем обоснованного подхода к пониманию и лечению этих сложных пациентов.
Глава 10. Гистрионное расстройство личности
Понятие «истерия» имеет долгую историю, охватывающую более чем четыре тысячи лет (см. резюме в книге: Vieth, 1977). Использование этого термина вызывает споры, и понятие «истерия» было отвергнуто феминистками как сексистский ярлык, часто использовавшийся, чтобы принизить значение женских проблем всякий раз, когда они предъявляли жалобы, которые не были легкообъяснимыми, или когда они выдвигали требования, казавшиеся чрезмерными. Термин «истерия» использовался для обозначения таких разнородных явлений, как временная потеря контроля вследствие сильного стресса, конверсионное расстройство, синдром Брикета, расстройство личности и черта личности. Возможно, чаще всего он использовался, чтобы описать легковозбудимых пациенток, которые с трудом поддаются лечению. В обзоре этого явления Темошок и Хеллер (Temoshok & Heller, 1983) утверждают, что «диагностический ярлык «истерия» основан на внешнем впечатлении, лабилен, расплывчат, изменчив и поверхностно привлекателен как различные явления, с которыми он был связан» (р. 204). В попытке уменьшить путаницу (и возможные сексистские коннотации) относительно использования термина «истерия» Американская психиатрическая ассоциация не включила этот термин в
DSM-III(APA,1980). Вместо этого были обозначены отдельные категории соматизации, конверсионного расстройства, ипохондрии, диссоциативного расстройства и гистрионного расстройства личности (ГРЛ).
Исторический обзор
Концепция истерии началась с древнеегипетской идеи о том, что если матка не закреплена, она будет блуждать по всему телу и остановится в определенном месте, вызывая там истерические симптомы. Лечение состояло в возвращении матки в нормальное положение путем окуривания или смазывания влагалища благовониями либо в том, чтобы прогнать матку из нового места ингаляцией или применением дурно пахнущих ядовитых веществ на пораженном участке. Предписания Гиппократа часто включали брак и рождение ребенка — рекомендации, даваемые врачами их истеричным пациенткам до сих пор.
Миллон (Millon, 1981) дает превосходный обзор ранних немецких описаний истерического характера, коротко описывая давние споры по поводу использования этого термина. Например, согласно Миллону, уже в 1923 году Шнайдер использовал ярлык «ищущий внимания» как замену понятию «истерический», заявляя, что последний термин подразумевает моральное суждение и имеет слишком широкое и неопределенное значение.
Хотя психоаналитическая теория происходит из объяснения Фрейдом симптомов истерии, его первичный интерес фокусировался на конверсионной истерии, а не на истерических чертах личности. В ранних психодинамических описаниях уделяется особое внимание нерешенным эдиповым конфликтам как первичному детерминанту этого расстройства, и подавление рассматривается как наиболее характерный тип защиты. Абрахам (Abraham, 1927/1948), Феничел (Fenichel, 1945) и Райх (Reich, 1945) подчеркивали значительную роль в развитии истерической личности эдипова комплекса, а также кастрационной тревоги и зависти к пенису. Они рассматривали оральные фантазии как защитную регрессию против доминирующих особенностей эдипова комплекса. Основываясь на убеждении, что разрядка подавляемых сексуальных эмоций приведет к излечению, психоаналитическое лечение истерии сначала состояло из суггестивных воздействий и гипноза для облегчения абреакции. Позже Фрейд модифицировал свой метод, включив в него использование свободной ассоциации и интерпретации сопротивления и переноса, чтобы облегчить достижение инсайта и абреакцию. Хотя лечение истерии считалось основой психоаналитического метода, было опубликовано мало эмпирических, контролируемых исследований.
Мармор (Marmor, 1953) оспорил классическую психоаналитическую точку зрения, подняв вопрос о том, является ли фиксация истерической личности прежде всего оральной, а не фаллической по своей природе, предполагая более глубокие и примитивные расстройства. Несколько теоретиков психоанализа достигли компромисса между этими двумя представлениями, предлагая дифференциацию в пределах спектра истерической личности (Easser & Lesser, 1965; Kernberg, 1975; Zetzel, 1968). He так давно Баумбахер и Амини (Baumbacher & Amini, 1980–1981) выделили три подгруппы расстройств в ГРЛ: 1) невроз при истерическом характере, связанный с классическим триадическим эдиповым комплексом; 2) истерическое расстройство личности, возникающее на начальной фаллической стадии и таким образом связанное с диадическими (мать—ребенок) проблемами; 3) пограничная организация личности с истерическими особенностями, характеризующаяся более примитивными видами защит доэдиповых стадий.
В исследованиях с применением факторного анализа Лазар, Клерман и Армор (Lazare, Klerman, & Armor, 1966, 1970) обнаружили, что четыре из семи черт, традиционно связанных с истерической личностью, как и ожидалось, сгруппировались вместе. Черты эмоциональности, эксгибиционизма, эгоцентризма и сексуальной провокации были сгруппированы вместе, в то время как черты внушаемости и страха сексуальности группы не образовывали. Зависимость находилась в средней позиции. Было неожиданностью, что в группу истерических черт попали такие черты, как агрессия, оральная экспрессия, упрямство и отвержение других. На основе этих результатов Лазар с коллегами сделали вывод, что их выборка истерических пациентов, возможно, соответствует более примитивному, догенитальному варианту истерии.
Уже в DSM-I(АРА, 1952) проводилось различие между тем, что считалось невротическими аспектами истерии (конверсионная реакция) и личностными аспектами (тогда называвшимися «эмоционально неустойчивой личностью»). В DSM-II(АРА, 1968) были выделены истерический невроз (включая конверсионную реакцию и диссоциативную реакцию) и истерическая личность. Хотя психоаналитические теории истерической личности были более известны, чем любая другая концепция, они, очевидно, не оказали большого влияния на официальные классификации. Например, диагноз истерической личности в DSM-IIбыл основан на группах черт и форм поведения, и истерическая личность определялась как паттерн поведения, «характеризующийся возбудимостью, эмоциональной неустойчивостью, чрезмерной реактивностью и демонстративностью… Эти люди также незрелы, сосредоточены на себе, часто тщеславны и сильно зависят от других» (р. 43). Как было отмечено ранее, в DSM-III(АРА, 1980) термин «истерия» не использовался вообще, вместо этого была описана отдельная категория гистрионного расстройства личности.
Миллон (Millon, 1981) дает превосходный обзор ранних немецких описаний истерического характера, коротко описывая давние споры по поводу использования этого термина. Например, согласно Миллону, уже в 1923 году Шнайдер использовал ярлык «ищущий внимания» как замену понятию «истерический», заявляя, что последний термин подразумевает моральное суждение и имеет слишком широкое и неопределенное значение.
Хотя психоаналитическая теория происходит из объяснения Фрейдом симптомов истерии, его первичный интерес фокусировался на конверсионной истерии, а не на истерических чертах личности. В ранних психодинамических описаниях уделяется особое внимание нерешенным эдиповым конфликтам как первичному детерминанту этого расстройства, и подавление рассматривается как наиболее характерный тип защиты. Абрахам (Abraham, 1927/1948), Феничел (Fenichel, 1945) и Райх (Reich, 1945) подчеркивали значительную роль в развитии истерической личности эдипова комплекса, а также кастрационной тревоги и зависти к пенису. Они рассматривали оральные фантазии как защитную регрессию против доминирующих особенностей эдипова комплекса. Основываясь на убеждении, что разрядка подавляемых сексуальных эмоций приведет к излечению, психоаналитическое лечение истерии сначала состояло из суггестивных воздействий и гипноза для облегчения абреакции. Позже Фрейд модифицировал свой метод, включив в него использование свободной ассоциации и интерпретации сопротивления и переноса, чтобы облегчить достижение инсайта и абреакцию. Хотя лечение истерии считалось основой психоаналитического метода, было опубликовано мало эмпирических, контролируемых исследований.
Мармор (Marmor, 1953) оспорил классическую психоаналитическую точку зрения, подняв вопрос о том, является ли фиксация истерической личности прежде всего оральной, а не фаллической по своей природе, предполагая более глубокие и примитивные расстройства. Несколько теоретиков психоанализа достигли компромисса между этими двумя представлениями, предлагая дифференциацию в пределах спектра истерической личности (Easser & Lesser, 1965; Kernberg, 1975; Zetzel, 1968). He так давно Баумбахер и Амини (Baumbacher & Amini, 1980–1981) выделили три подгруппы расстройств в ГРЛ: 1) невроз при истерическом характере, связанный с классическим триадическим эдиповым комплексом; 2) истерическое расстройство личности, возникающее на начальной фаллической стадии и таким образом связанное с диадическими (мать—ребенок) проблемами; 3) пограничная организация личности с истерическими особенностями, характеризующаяся более примитивными видами защит доэдиповых стадий.
В исследованиях с применением факторного анализа Лазар, Клерман и Армор (Lazare, Klerman, & Armor, 1966, 1970) обнаружили, что четыре из семи черт, традиционно связанных с истерической личностью, как и ожидалось, сгруппировались вместе. Черты эмоциональности, эксгибиционизма, эгоцентризма и сексуальной провокации были сгруппированы вместе, в то время как черты внушаемости и страха сексуальности группы не образовывали. Зависимость находилась в средней позиции. Было неожиданностью, что в группу истерических черт попали такие черты, как агрессия, оральная экспрессия, упрямство и отвержение других. На основе этих результатов Лазар с коллегами сделали вывод, что их выборка истерических пациентов, возможно, соответствует более примитивному, догенитальному варианту истерии.
Уже в DSM-I(АРА, 1952) проводилось различие между тем, что считалось невротическими аспектами истерии (конверсионная реакция) и личностными аспектами (тогда называвшимися «эмоционально неустойчивой личностью»). В DSM-II(АРА, 1968) были выделены истерический невроз (включая конверсионную реакцию и диссоциативную реакцию) и истерическая личность. Хотя психоаналитические теории истерической личности были более известны, чем любая другая концепция, они, очевидно, не оказали большого влияния на официальные классификации. Например, диагноз истерической личности в DSM-IIбыл основан на группах черт и форм поведения, и истерическая личность определялась как паттерн поведения, «характеризующийся возбудимостью, эмоциональной неустойчивостью, чрезмерной реактивностью и демонстративностью… Эти люди также незрелы, сосредоточены на себе, часто тщеславны и сильно зависят от других» (р. 43). Как было отмечено ранее, в DSM-III(АРА, 1980) термин «истерия» не использовался вообще, вместо этого была описана отдельная категория гистрионного расстройства личности.
Клиническая оценка
Согласно
DSM-III-R(АРА, 1987), ГРЛ характеризуется чрезмерной эмоциональностью и стремлением привлечь к себе внимание (табл. 10.1). Люди с ГРЛ постоянно ищут или требуют поддержки, одобрения или похвалы от других. В отличие от людей с зависимым расстройством личности они активно добиваются внимания других через яркое, привлекающее внимание поведение. Они чрезмерно обеспокоены своим внешним видом, часто привлекательны и чувствуют себя наиболее комфортно, когда находятся в центре внимания. Их эмоциональность кажется неадекватно преувеличенной, лабильной и поверхностной, они склонны к общим высказываниям и имеют импрессионистичный стиль речи. Они рассматриваются другими как сосредоточенные на себе и неспособные откладывать удовлетворение своих потребностей. По стилю поведения это живые, эффектные и, в соответствии с диагнозом, гистрионные пациенты. Их поведение чрезмерно реактивно и интенсивно. Они эмоционально возбудимы и жаждут стимуляции, часто отвечая на незначительные стимулы иррациональными вспышками гнева или истериками. Их межличностные отношения нарушены, и окружающие воспринимают их как ограниченных, неискренних, прихотливых и чрезмерно зависимых людей.
В DSM-III-Rмежличностные отношения гистрионных людей описаны как преимущественно бурные и неудовлетворяющие. Из-за зависимости от внимания окружающих, пациенты с ГРЛ особенно уязвимы к тревоге расставания и могут приходить на лечение, когда сильно расстроены из-за разрыва отношений. Славни и Мак-Хью (Slavney & McHugh, 1974) при исследовании 32 пациентов психиатрической больницы с диагнозом гистрионного расстройства личности обнаружили, что почти 80 % из них были госпитализированы по причине суицидального поведения, депрессии или по обеим этим причинам. Большинство попыток самоубийства угрожали жизни и предпринимались обычно после приступов гнева или разочарования. Тревожные расстройства, например панические, с наличием или при отсутствии агорафобии, также являются обычными проблемами этих пациентов. Другие распространенные осложнения ГРЛ, которые могут приводить к возникновению желания лечиться, включают алкоголизм и употребление других психоактивных веществ, конверсионное расстройство, соматизацию и краткий реактивный психоз.
Например, Дебби, 26 лет, продавщица в магазине модной одежды, пришла на психотерапию по поводу панического расстройства с агорафобией. Она была одета ярко, на голове — сложная и эффектная прическа. Ее внешность была замечательна тем, что при росте не более 160 см у нее было около 30 кг лишнего веса. Она пришла в темных очках и в течение оценки постоянно играла с ними, нервно снимая и надевая их и размахивая ими, когда хотела подчеркнуть какую-нибудь мысль. Она громко и театрально плакала в различные моменты интервью, потратив большое количество бумажных носовых платков. Она непрерывно просила о поддержке («Со мной будет все хорошо?», «Я смогу с этим справиться?»). В течение оценки она говорила без остановки. Когда оценивающий мягко останавливал ее, она реагировала очень примирительно, смеясь и говоря: «Я знаю, что говорю слишком много»; тем не менее она продолжала вести себя так на протяжении всей сессии.
Как следует из названия, важнейшим признаком ГРЛ является чрезмерно драматическое, или гистрионное, представление о себе. Попросив работников колледжа и членов профессорско-преподавательского состава проранжировать диагностическую важность черт, описывающих истеричную личность, Славни (Slavney, 1978) обнаружила, что демонстративность, стремление привлечь внимание, эмоциональная неустойчивость и соблазняющее поведение оценивались как наиболее диагностически важные и наиболее уверенно распознаваемые признаки. Тщеславие, незрелость и конверсионные симптомы были отмечены как относительно несущественные и хуже распознаваемые.
Оказалось трудным прямо измерить демонстративность, но существуют исследования такой черты, как эмоциональная лабильность. Славни с коллегами в ряде исследований продемонстрировали, что изменчивость настроения положительно коррелировала с оценками собственных истерических черт среди нормальных мужчин и женщин и что пациенты с диагнозом ГРЛ имели бульшую изменчивость настроения, чем пациенты из контрольной группы (Rabins & Slavney, 1979; Slavney, Breitner, & Rabins, 1977; Slavney & Rich, 1980). Стандидж, Билсбери, Джейн и Смит (Standage, Bilsbury, Jain, & Smith, 1984) обнаружили, что у женщин с диагнозом ГРЛ нарушена способность чувствовать и оценивать собственное поведение так, как оно воспринимается и оценивается другими в той же самой культуре.
Пациент с ГРЛ определяется как карикатура на то, что в нашей культуре считается женственностью: тщеславный, поверхностный, демонстративный, незрелый, чрезмерно зависимый и эгоистичный. При оценке психиатрами понятий «женщина», «мужчина», «гистрионная личность», «антисоциальная личность» и «компульсивная личность» с использованием метода семантического дифференциала обнаружилась более сильная связь между коннотативными значениями понятий «женщина» и «гистрионная личность», чем между, с одной стороны, понятием «мужчина» и, с другой стороны, понятиями «антисоциальная личность» и «компульсивная личность» (Slavney, 1984).
ГРЛ наиболее часто диагностируют у женщин; когда же его диагностируют у мужчин, это связывается с гомосексуальностью. Эта гендерная специфика, однако, может в большей мере являться следствием наших социальных ожиданий, чем истинных различий. ГРЛ более адекватно рассматривать как карикатуру на сексуальные роли вообще, относя к нему не только крайне выраженную женственность, но и крайне выраженную мужественность (Kolb, 1968; MacKinnon & Michaels, 1971; Malmquist, 1971). Крайнее выражение женственности довольно часто диагностируется как гистрионное расстройство, тогда как карикатурная мужественность (ярко выраженный «мачо», который демонстративен, ищет острых ощущений, поверхностен, тщеславен и эгоцентричен) редко диагностируется как ГРЛ, даже если проявления расстройства соответствуют критериям DSM-III-R.Такой человек, вероятно, не будет искать лечения.
Соотношение между ГРЛ, антисоциальной личностью и соматизацией изучали Лилиенфельд, Ван Валкенбург, Ларнц и Акискал (Lilienfeld, Van Valkenburg, Larntz, & Akiskal, 1986). Они обнаружили, что эти три расстройства в значительной степени пересекаются, и наибольшая связь отмечена между антисоциальной личностью и ГРЛ. Кроме того, они сообщают, что ГРЛ, по-видимому, ослабляет связь между антисоциальной личностью и соматизацией, так как только у людей без ГРЛ связь между антисоциальной личностью и соматизацией существенна. Это привело авторов к предположению о том, что у гистрионных людей развивается антисоциальное расстройство личности, если это мужчины, и соматизация, если это женщины.
Эмоции гистрионного человека интенсивно выражены, однако кажутся преувеличенными или неубедительными, как будто пациент играет театральную роль. При оценке ГРЛ клиницист может использовать свои собственные реакции как полезный индикатор того, когда предполагать наличие этого расстройства. Если пациент сообщает о сильных душевных страданиях, а клиницист чувствует, что это розыгрыш, вместо того чтобы испытывать сочувствие к человеку, может оказаться полезным подробнее рассмотреть возможность наличия ГРЛ. Эти пациенты кажутся весьма сердечными, обаятельными и даже обольстительными, и все же создается впечатление, что чего-то не хватает. Их чувствам, очевидно, недостает глубины или искренности.
На сессии групповой психотерапии, например, один из психотерапевтов прокомментировал факт, что Дебби всегда приносила большой стакан воды. Дебби ответила: «Вода — это еще ничего; вы увидите, что я еще принесла!» Затем она театрально схватила свою большую сумку и вынула Библию, соль, мочалку из махровой ткани, бумажный мешок и бутылочку лекарства, объяснив, как она будет использовать каждую из этих вещей в случае приступа паники. Хотя она сообщала, что была встревожена и не могла ходить без всех этих вещей, она, казалось, была удовлетворена показом своего снаряжения и получала удовольствие от «шоу и рассказа».
Эти пациенты часто говорят о своих симптомах, мыслях и действиях, как будто это внешние объекты, навязанные им помимо их воли. Они склонны делать всеобъемлющие заявления типа: «Эти вещи, похоже, всегда случаются со мной!» Их речь часто энергична, театральна и включает много преувеличений. Они склонны использовать фразы, которые иногда кажутся весьма убедительными и впечатляющими, однако впоследствии клиницист осознает, что на самом деле так и не понял, что же имел в виду пациент. Они используют театральную интонацию и драматические жесты. Они часто одеваются так, чтобы привлечь внимание, придерживаются эффектного и провокационного стиля, предпочитают яркие цвета, злоупотребляют косметикой и окрашиванием волос.
Примечание. Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 349). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.Таблица 10.1. Диагностические критерии гистрионного расстройства личности по DSM-III-R
Тотальный паттерн чрезмерной эмоциональности и привлечения внимания, возникающий в ранней взрослости и существующий в разных контекстах, на что указывают по крайней мере четырепризнака из следующих:
1) постоянно ищет или требует поддержки, одобрения или похвалы;
2) неадекватно сексуален во внешности или поведении;
3) чрезмерно заботится о своем внешнем виде;
4) выражает эмоции неадекватно преувеличенно, например обнимает случайных знакомых с чрезмерным усердием, безудержно рыдает по незначительным сентиментальным поводам, проявляет вспышки раздражения;
5) испытывает дискомфорт, когда не является центром внимания;
6) обнаруживает быструю смену и поверхностность эмоций;
7) сосредоточен на себе, действия направлены на получение немедленного удовлетворения; нетерпим к фрустрации, вызванной отсрочкой вознаграждения;
8) речь чрезмерно импрессионистична и небогата деталями, например когда его просят описать мать, может лишь сказать: «Она была замечательным человеком».
В DSM-III-Rмежличностные отношения гистрионных людей описаны как преимущественно бурные и неудовлетворяющие. Из-за зависимости от внимания окружающих, пациенты с ГРЛ особенно уязвимы к тревоге расставания и могут приходить на лечение, когда сильно расстроены из-за разрыва отношений. Славни и Мак-Хью (Slavney & McHugh, 1974) при исследовании 32 пациентов психиатрической больницы с диагнозом гистрионного расстройства личности обнаружили, что почти 80 % из них были госпитализированы по причине суицидального поведения, депрессии или по обеим этим причинам. Большинство попыток самоубийства угрожали жизни и предпринимались обычно после приступов гнева или разочарования. Тревожные расстройства, например панические, с наличием или при отсутствии агорафобии, также являются обычными проблемами этих пациентов. Другие распространенные осложнения ГРЛ, которые могут приводить к возникновению желания лечиться, включают алкоголизм и употребление других психоактивных веществ, конверсионное расстройство, соматизацию и краткий реактивный психоз.
Например, Дебби, 26 лет, продавщица в магазине модной одежды, пришла на психотерапию по поводу панического расстройства с агорафобией. Она была одета ярко, на голове — сложная и эффектная прическа. Ее внешность была замечательна тем, что при росте не более 160 см у нее было около 30 кг лишнего веса. Она пришла в темных очках и в течение оценки постоянно играла с ними, нервно снимая и надевая их и размахивая ими, когда хотела подчеркнуть какую-нибудь мысль. Она громко и театрально плакала в различные моменты интервью, потратив большое количество бумажных носовых платков. Она непрерывно просила о поддержке («Со мной будет все хорошо?», «Я смогу с этим справиться?»). В течение оценки она говорила без остановки. Когда оценивающий мягко останавливал ее, она реагировала очень примирительно, смеясь и говоря: «Я знаю, что говорю слишком много»; тем не менее она продолжала вести себя так на протяжении всей сессии.
Как следует из названия, важнейшим признаком ГРЛ является чрезмерно драматическое, или гистрионное, представление о себе. Попросив работников колледжа и членов профессорско-преподавательского состава проранжировать диагностическую важность черт, описывающих истеричную личность, Славни (Slavney, 1978) обнаружила, что демонстративность, стремление привлечь внимание, эмоциональная неустойчивость и соблазняющее поведение оценивались как наиболее диагностически важные и наиболее уверенно распознаваемые признаки. Тщеславие, незрелость и конверсионные симптомы были отмечены как относительно несущественные и хуже распознаваемые.
Оказалось трудным прямо измерить демонстративность, но существуют исследования такой черты, как эмоциональная лабильность. Славни с коллегами в ряде исследований продемонстрировали, что изменчивость настроения положительно коррелировала с оценками собственных истерических черт среди нормальных мужчин и женщин и что пациенты с диагнозом ГРЛ имели бульшую изменчивость настроения, чем пациенты из контрольной группы (Rabins & Slavney, 1979; Slavney, Breitner, & Rabins, 1977; Slavney & Rich, 1980). Стандидж, Билсбери, Джейн и Смит (Standage, Bilsbury, Jain, & Smith, 1984) обнаружили, что у женщин с диагнозом ГРЛ нарушена способность чувствовать и оценивать собственное поведение так, как оно воспринимается и оценивается другими в той же самой культуре.
Пациент с ГРЛ определяется как карикатура на то, что в нашей культуре считается женственностью: тщеславный, поверхностный, демонстративный, незрелый, чрезмерно зависимый и эгоистичный. При оценке психиатрами понятий «женщина», «мужчина», «гистрионная личность», «антисоциальная личность» и «компульсивная личность» с использованием метода семантического дифференциала обнаружилась более сильная связь между коннотативными значениями понятий «женщина» и «гистрионная личность», чем между, с одной стороны, понятием «мужчина» и, с другой стороны, понятиями «антисоциальная личность» и «компульсивная личность» (Slavney, 1984).
ГРЛ наиболее часто диагностируют у женщин; когда же его диагностируют у мужчин, это связывается с гомосексуальностью. Эта гендерная специфика, однако, может в большей мере являться следствием наших социальных ожиданий, чем истинных различий. ГРЛ более адекватно рассматривать как карикатуру на сексуальные роли вообще, относя к нему не только крайне выраженную женственность, но и крайне выраженную мужественность (Kolb, 1968; MacKinnon & Michaels, 1971; Malmquist, 1971). Крайнее выражение женственности довольно часто диагностируется как гистрионное расстройство, тогда как карикатурная мужественность (ярко выраженный «мачо», который демонстративен, ищет острых ощущений, поверхностен, тщеславен и эгоцентричен) редко диагностируется как ГРЛ, даже если проявления расстройства соответствуют критериям DSM-III-R.Такой человек, вероятно, не будет искать лечения.
Соотношение между ГРЛ, антисоциальной личностью и соматизацией изучали Лилиенфельд, Ван Валкенбург, Ларнц и Акискал (Lilienfeld, Van Valkenburg, Larntz, & Akiskal, 1986). Они обнаружили, что эти три расстройства в значительной степени пересекаются, и наибольшая связь отмечена между антисоциальной личностью и ГРЛ. Кроме того, они сообщают, что ГРЛ, по-видимому, ослабляет связь между антисоциальной личностью и соматизацией, так как только у людей без ГРЛ связь между антисоциальной личностью и соматизацией существенна. Это привело авторов к предположению о том, что у гистрионных людей развивается антисоциальное расстройство личности, если это мужчины, и соматизация, если это женщины.
Эмоции гистрионного человека интенсивно выражены, однако кажутся преувеличенными или неубедительными, как будто пациент играет театральную роль. При оценке ГРЛ клиницист может использовать свои собственные реакции как полезный индикатор того, когда предполагать наличие этого расстройства. Если пациент сообщает о сильных душевных страданиях, а клиницист чувствует, что это розыгрыш, вместо того чтобы испытывать сочувствие к человеку, может оказаться полезным подробнее рассмотреть возможность наличия ГРЛ. Эти пациенты кажутся весьма сердечными, обаятельными и даже обольстительными, и все же создается впечатление, что чего-то не хватает. Их чувствам, очевидно, недостает глубины или искренности.
На сессии групповой психотерапии, например, один из психотерапевтов прокомментировал факт, что Дебби всегда приносила большой стакан воды. Дебби ответила: «Вода — это еще ничего; вы увидите, что я еще принесла!» Затем она театрально схватила свою большую сумку и вынула Библию, соль, мочалку из махровой ткани, бумажный мешок и бутылочку лекарства, объяснив, как она будет использовать каждую из этих вещей в случае приступа паники. Хотя она сообщала, что была встревожена и не могла ходить без всех этих вещей, она, казалось, была удовлетворена показом своего снаряжения и получала удовольствие от «шоу и рассказа».
Эти пациенты часто говорят о своих симптомах, мыслях и действиях, как будто это внешние объекты, навязанные им помимо их воли. Они склонны делать всеобъемлющие заявления типа: «Эти вещи, похоже, всегда случаются со мной!» Их речь часто энергична, театральна и включает много преувеличений. Они склонны использовать фразы, которые иногда кажутся весьма убедительными и впечатляющими, однако впоследствии клиницист осознает, что на самом деле так и не понял, что же имел в виду пациент. Они используют театральную интонацию и драматические жесты. Они часто одеваются так, чтобы привлечь внимание, придерживаются эффектного и провокационного стиля, предпочитают яркие цвета, злоупотребляют косметикой и окрашиванием волос.