Бек Аарон. Когнитивная психотерапия расстройств личности

   Следующий важный компонент лечения помогает пациентам с ПАРЛ исследовать их методы «мщения» людям. Например, если пациент на кого-то рассержен и реагирует на это, не выполняя свою работу хорошо, должны быть исследованы такие убеждения, как «Люди должны быть наказаны» или «Я буду делать что хочу». Следует рассмотреть преимущества и недостатки такой стратегии и выработать альтернативные стратегии. Для этой цели необходимо рассмотреть последовательность событий, которые происходят во взаимодействиях с другими людьми. Несмотря на очевидные недостатки негативного отношения к другим и непредсказуемости, есть некоторые выгоды от этого поведения, в противном случае оно бы не сохранялось. Например, имея опыт плохой работы и непредсказуемости, пассивно-агрессивные пациенты могут обнаруживать, что их реже просят выполнять некоторые нежелательные задания. (Как это ни парадоксально, часто это вызывает негодование, поскольку пациенты могут подумать, что другие таким образом пытаются контролировать их.) Психотерапевт и пациент должны рассмотреть эти «позитивные» результаты, чтобы пациент смог не только увидеть последствия этого поведения, но также имел мотивацию для использования альтернативных способов реагирования.
   Также полезна общая стратегия побуждения пациентов к проявлению соответствующих социальных навыков. Тех пациентов, которые испытывают недостаток социальных навыков, психотерапевт должен постепенно научить этим навыкам. Когда когнитивные структуры препятствуют доступному адекватному социальному поведению, необходимо изменение конкретных когнитивных структур.

Отдельные методы

   В рамках этих общих стратегий может использоваться множество конкретных методов для изменения когнитивных структур, эмоций и поведения пассивно-агрессивных пациентов. Чтобы помочь им выявить автоматические мысли, сначала можно попробовать предпринять те же шаги, которые используются с большинством пациентов: на сессии выявляются автоматические мысли во время эмоциональных сдвигов и даются домашние задания для выявления других автоматических мыслей, которые появляются в промежутке между сессиями. Например, один пациент во время сессии почувствовал раздражение и сообщил о мысли: «Я не должен ничего делать. Вы пытаетесь доминировать надо мной». Так как эти пациенты сопротивляются просьбам или требованиям, а также заинтересованы идти по пути наименьшего сопротивления, ожидается, что они будут неохотно выявлять автоматические мысли.
   В этот момент психотерапевт и пациент должны вместе выявить, какие когнитивные структуры могут мешать пациенту выполнить задание. Обычно имеются два типа таких когнитивных структур: первый вызывает негативные эмоции (например, депрессию и раздражение), а второй состоит из когнитивных структур, касающихся реакций на «требования» (например, «Я должен делать это по-своему», «Почему другие всегда заставляют меня что-то делать?», «Проще ничего не делать, и пусть все уладится само собой»). Когда эти когнитивные структуры выявлены, психотерапевт и пациент могут оценить, имеются ли факты, говорящие о том, что эти выводы или интерпретации обоснованны, и имеются ли альтернативные и более обоснованные объяснения. Если определено, что интерпретация не искажена, психотерапевт и пациент должны обсудить реальные последствия, так же как стратегии решения проблемы. Например, пациент может чувствовать грусть, когда думает: «На работе все ненавидят меня, и я работаю плохо». Мысль о том, что каждый ненавидит этого человека, вероятно, является чрезмерным обобщением; поэтому психотерапевт может помочь пациенту поставить ее под сомнение, приведя противоречащие ей факты. При этом мысль о плохом качестве работы может быть правильной. Поэтому полезно оценить, насколько плохо работает пациент, какие когнитивные и мотивационные факторы способствуют плохой работе и как пациент может эти факторы изменить.
   Пассивно-агрессивные пациенты могут отвечать на вопрос о доказательствах обоснованности их убеждений следующим образом: «Потому что я это чувствую». У этих пациентов часто неожиданно возникает подобная «эмоциональная аргументация», и необходимо противостоять ей. Например, пациент может носить с собой карточку с надписью «Чувства — это не факты», чтобы напоминать себе, что эмоциональное состояние основано на интерпретации ситуации и не обязательно соответствует действительности. Также полезно поработать с примерами таких ситуаций из прошлого пациентов, когда они делали какие-то выводы на основе своих «ощущений», а затем обнаруживали, что не правы.
   Впервые давая пассивно-агрессивному пациенту задание записывать автоматические мысли, можно сказать, что это «беспроигрышное» задание. Если пациент его выполнит, это поможет увидеть, какие автоматические мысли способствуют тревоге и депрессии. Если же пациент его не выполнит, удастся выявить когнитивные структуры, препятствующие выполнению задания. Например, одна пациентка не выполнила задания записать автоматические мысли. Она вспоминала об этом несколько раз в течение недели, но каждый раз у нее возникала следующая мысль: «Зачем беспокоиться? Никто не заставит меня делать то, чего я делать не хочу. Я просто не думаю, что это будет полезно, поэтому и не делаю этого».
   При работе с этими пациентами будут важны отдельные методы когнитивной психотерапии, которые способствуют установлению отношений сотрудничества. В начале каждой сессии психотерапевт и пациент должны вместе планировать структуру и содержание сессии. В конце каждой сессии и после определенных вмешательств необходимо просить предоставить обратную связь. Это нужно делать, чтобы убедиться, что пациент понимает смысл процедур, а также чтобы узнать о каких-либо негативных когнитивных структурах, которые он может иметь относительно психотерапевта или психотерапии. Как отмечено ранее, можно провести «эксперименты» для проверки обоснованности некоторых когнитивных структур, которые имеет пациент.
   Может быть полезно провести анализ поведения с точки зрения цены и выгоды. Например, если пациент не согласен на встречу в рабочее время, потому что у него возникают мысли «Я не должен этого делать» или «Встреча намечена на неудобное время», пациент может полагать, что преимущество того, что он не пошел на встречу, состоит в косвенном выражении его недовольства «несправедливостью» ситуации. Анализ цены и выгоды, однако, может помочь выяснить, что неявка на встречу имеет негативные последствия. Затем психотерапевт и пациент могут обсудить способы, которыми пациент может выразить неудовлетворенность более прямо, чтобы его отсутствие не было интерпретировано неправильно.
   Как только пациент поймет, что его стратегии неточно передают сообщения, важно развить у него навыки ассертивности. Иногда пассивно-агрессивные пациенты имеют в своем репертуаре эффективную альтернативную реакцию, но не используют ее из-за дисфункциональных допущений. Но чаще у этих пациентов имеется дефицит навыков реагирования. В таких случаях на сессиях можно обсудить и опробовать в ролевой игре возможные альтернативные реакции и затем поупражняться в них в ходе выполнения домашнего задания.

Случай из практики

   К., 28-летняя аспирантка, пришла на лечение в состояний тяжелой депрессии, тревоги и безнадежности. Она отказалась давать подробную информацию при первичной оценке, заявляя, что чувствует себя некомфортно. К. сообщила, что она аспирантка и ее оценки стали хуже в течение прошлого года. Хотя она собиралась закончить аспирантуру, она чувствовала, что это было не то, чего она ждет. Преподаватели казались ей несправедливыми, и она была недовольна количеством работы, необходимой для получения диплома. Дело усложняло то, что приблизительно за шесть месяцев до обращения к психотерапевту у К. прервались любовные отношения. Она попеременно чувствовала боль оттого, что ее друг прервал отношения, и раздражение оттого, что она не прервала их первой. (По ее собственному признанию, их отношения не были хорошими, и она думала, что, если бы она была более уверенной в себе, она могла бы прервать их сама.)
   К. мало рассказывала о своем детстве, за исключением того, что у нее были прохладные отношения с сестрой, и заявила, что ее родители «не должны были иметь детей». Позже она указывала, что никогда не знала, чего от них ждать, поскольку они часто срывались, и что они обеспечивали финансовую, но не эмоциональную поддержку. Ее текущие отношения с сестрой и родителями были напряженными, и она испытывала к ним двойственные чувства. Иногда она злилась на них, а в других случаях ей не хватало близких отношений с ними.
   Было трудно заставить К. точно определить ясные цели лечения, однако она хотела уменьшить депрессию и тревогу. В течение лечения она неохотно соглашалась с предложениями психотерапевта. Она отказалась вести ежедневную запись дисфункциональных мыслей, так как была уверена, что это ничего не даст. Когда она выражала разочарование по поводу многих аспектов своей жизни, она не воспринимала никаких предложений, сделанных психотерапевтом, но затем нередко выполняла рекомендации и просьбы психотерапевта вне сессии (хотя на сессии категорически возражала).
   Один из первых аспектов лечения заключался в помощи К. в оценке ее романтических отношений. Хотя они закончились шестью месяцами ранее, она часто подробно рассказывала о них.
   На сессиях психотерапевт и К. собрали массу доказательств того, что эти отношения не приносили ей удовлетворения. Одно из вмешательств состояло в противопоставлении каждому позитивному образу негативного образа, чтобы вспомнить об их равновесии в отношениях. Хотя К. полагала, что «только время» излечит эти раны и что она не может способствовать этому процессу, она постепенно смогла меньше думать об этих отношениях. Хотя она в течение нескольких месяцев избегала своего друга, все же если случалось, что она сталкивалась с ним на улице, она чувствовала боль из-за того, что он не узнавал ее. Были даны альтернативные объяснения его поведения. Например, предполагалось, что он реагировал на то, что она игнорировала его, а не ненавидел ее, как она автоматически думала.
   К. также очень переживала из-за учебы. Она полагала, что много и напряженно работает, но все же получала плохие оценки, и пришла к выводу, что это связано с несправедливостью преподавателей. К тому же от учебы ее постоянно отвлекали мысли о неудавшихся отношениях. Психотерапевт предложила применить метод остановки мыслей, при котором нужно говорить навязчивым мыслям «Стоп!» и возвращаться к работе. Сначала К. отказалась попробовать этот метод. Но затем, когда проблемы с учебой усилились, она смогла использовать этот метод примерно в 20 % случаев навязчивых размышлений. Психотерапевт использовала эту ситуацию как пример того, что пациентке не хватает только желания работать и достигать целей. Учитывая когнитивную модель, психотерапевт предположила, что достичь цели мешают посторонние мысли. К. получила задание осознать эти мысли, чтобы можно было исследовать их на следующей сессии.
   В первый раз К. не выполнила это задание. На следующей сессии психотерапевт и К. смогли выявить некоторые автоматические мысли, которые мешали ее работе, например «Почему я должна это делать?», «Это ничего не даст» и «Я не должна этого делать». На сессии подчеркивалось, что К., конечно, не должна была делать это для психотерапевта, но что ей самой полезно пересмотреть эти когнитивные структуры. С помощью психотерапевта К. сформулировала некоторые ответы и записала их на карточках, чтобы помнить их вне сессии. Как и следовало ожидать, она сказала, что не была уверена, будто это хорошая идея или что она может это сделать. На следующей сессии она сообщила, что использовала карточки и метод «Стоп!», и что это помогло ей сосредоточиться на учебных занятиях.
   Один из частых ответов К. на вопросы был следующим: «У меня смешанные чувства по этому поводу». Психотерапевт попробовала выделить эти чувства и виды мыслей, способствовавшие их появлению. Было также важно указать на то, что, как только начиналась работа с искажениями мышления, вызывающими сильные отрицательные эмоции, появлялись все основания иметь смешанные чувства по многим вопросам.
   Ранняя стадия лечения была посвящена снижению депрессии и тревоги. Когда К. полагала, что возникало некоторое решение ее озабоченности отношениями и что ее сосредоточенность во время учебных занятий восстанавливалась, она хотела закончить лечение. В этот момент психотерапевт и К. рассматривали преимущества (прежде всего возможность того, что она сможет исследовать и изменить дисфункциональные установки, которые вели к депрессии и трудностям в межличностных отношениях, и улучшить методы, которые она изучила для преодоления негативных эмоций) и недостатки (время, расходы) продолжения психотерапии.
   Хотя и с неохотой, пациентка согласилась продолжать работать с хроническими паттернами. Были рассмотрены ее негативный настрой и убеждение, что с нею обращались несправедливо. Когда она оценивала что-то как негативное (или безнадежное, никчемное и т. д.), ей советовали оценить важность этого негативного последствия, а также обратить внимание на его положительные стороны. Например, К. в течение нескольких сессий жаловалась на отсутствие достаточного времени, чтобы заняться научно-исследовательским проектом. В конце концов она узнала, что теперь не сможет выполнить это исследование, так как ее преподаватель переезжает. Она была чрезвычайно раздражена тем, что теперь у нее не будет возможности для публикации своей работы. На сессиях психотерапевт и К. сосредоточили внимание как на преимуществах, так и на недостатках такого поворота событий, а не рассматривали эту ситуацию как полностью негативную. Кроме того, они исследовали, имел ли отъезд преподавателя какое-то отношение лично к К. или был связан с чем-то другим. Также появились свидетельства того, что пациентка будет иметь возможность заниматься другими научно-исследовательскими проектами как во время учебы, так и впоследствии.
   Когда К. стала более открыто смотреть на свои паттерны реагирования, она и психотерапевт начали вести «рабочую тетрадь» ситуаций, которые ее беспокоили. В этой рабочей тетради К. записывала свои автоматические паттерны когнитивных и поведенческих реакций и оценивала их правильность и эффективность. Затем психотерапевт и К. вместе вырабатывали альтернативные паттерны. Они отмечали преимущества и недостатки каждого из методов. Отслеживая такие ситуации, они смогли сгруппировать их в несколько категорий, таких как «несправедливое обращение», «требования» и «негативный настрой». Они также смогли разработать стратегию для каждого вида ситуаций. Например, в случае «несправедливого обращения» К. автоматически предполагала, что с нею обращались несправедливо. Она часто воспринимала это лично и затем наклеивала ярлык на другого человека, после чего вела себя по отношению к нему пассивно-провокационным образом. Более рациональная стратегия состояла в том, чтобы сначала оценить, на самом ли деле имелась несправедливость. Если К. делала вывод, что с нею обращались несправедливо, она должна была определить, было ли это направлено только на нее или же с другими обращались подобным образом (например, на занятиях). Затем она должна была определить, какие действия можно предпринять. Помимо этого она должна была проанализировать свои ожидания того, как с ней должны обращаться.
   Иногда поведение К. во время сессий записывалось в рабочей тетради. Например, перед тем как психотерапевт пошла в отпуск, К. отказалась наметить сессию с замещающим ее специалистом, прибавив, что она «будет в отъезде», когда психотерапевт вернется. Психотерапевт объяснила, что это замечание заставляет ее испытывать неудобство, и попросила К. прямо сказать, что ее беспокоит. Выяснилось, что К. была рассержена на психотерапевта за то, что прерывала лечение и бросала ее. Психотерапевт и пациентка смогли рассмотреть эти проблемы и даже нашли некоторые преимущества короткого перерыва в психотерапии (например, К. предоставлялась возможность самой попрактиковаться в применении психотерапевтических методов).
   В целом К. добилась значительных успехов в снижении негативного настроя и ослаблении пассивно-агрессивного поведения. Она все еще автоматически с раздражением реагировала на многие ситуации, но частота и продолжительность этого раздражения со временем уменьшались. Она научилась брать на себя ответственность за свое поведение в некоторых ситуациях и реагировать так, чтобы с большей вероятностью достичь своих целей.

Предупреждение рецидивов

   Одной из лучших стратегий предупреждения рецидивов является проведение поддерживающих сессий. Как и у других пациентов с расстройствами личности, укоренившиеся дисфункциональные убеждения пациентов с ПАРЛ могут не проявляться, пока пациенты не окажутся в ситуации, которая их активирует. Перед завершением психотерапии можно выявить ситуации, к которым уязвимы пациенты. Как отмечено выше, они могут вести «рабочую тетрадь» таких ситуаций, которая включает в себя типичные автоматические дисфункциональные паттерны, так же как более рациональные и функциональные когнитивные структуры и поведение. Примерами таких ситуаций могут быть несправедливое обращение, приказ что-либо делать или оценка негативной ситуации. Поддерживающие сессии помогают предотвращать повторное возникновение у пациентов дисфункциональных паттернов. В ходе этих сессий могут рассматриваться успешные стратегии, обсуждаться проблемные области, а также может осуществляться поиск потенциальных проблем. В течение лечения нужно объяснить пациенту, что психотерапия — это способ научиться эффективно справляться с различными ситуациями. Вполне естественно, что при возникновении стрессовых ситуаций пациент должен будет использовать психотерапию как средство выхода из них.

Проблемы психотерапевта

   Не приходится удивляться, что с пациентами с ПАРЛ трудно работать из-за их негативистских установок и частого нежелания использовать альтернативные подходы к решению проблем. Кроме того, пассивно-агрессивный пациент неизбежно будет сопротивляться многим шагам в процессе лечения, так же как окажется трудным пациентом в таких практических вопросах, как оплата, пунктуальность и надежность. Как отмечено ранее, основанный на сотрудничестве подход может помочь решить некоторые из этих проблем. Например, важно после объяснения оснований для применения психотерапевтического метода или назначения домашнего задания предложить пациенту описать, каким образом, по его мнению, данный метод или задание будут полезны для достижения его целей. Оптимально добиться от пациентов того, чтобы они ставили собственные «мини-цели», но не стоит ждать от них этого в самом начале лечения. Чтобы ослабить фрустрацию психотерапевта, полезно рассматривать поведение пациентов с ПАРЛ как результат научения дезадаптивным паттернам поведения, а не принимать их действия на свой счет. С пассивно-агрессивными личностями трудно работать, но прогресс достижим, и всегда приятно видеть, как пациенты начинают вести себя более адекватно.

Глава 16. Обобщения и перспективы

   Понятие расстройств личности находится в состоянии постоянного изменения. Рассматривая развитие этого понятия в различных изданиях «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» Американской психиатрической ассоциации, мы видим, что теоретические представления, масштаб проблемы, определения и терминология продолжают развиваться (или, по некоторым пунктам, переходят из одного издания в другое). Выделяются новые расстройства, тогда как другие исчезают: например, диагнозы «неадекватная личность» (301.82) и «астеническая личность» (301.7) из DSM-IIотсутствуют в DSM-III, в то время как нарциссическое расстройство личности (301.81), которого не существовало в DSM-II, появилось в DSM-III.Есть и другие изменения в терминологии: например, эмоционально неустойчивая личность (51.0) в DSM-Iстала истерической личностью (301.5) в DSM-IIи гистрионным расстройством личности (301.50) в DSM-IIIи DSM-III-R.
   Во время написания этих строк комитеты по диагнозам и терминологии Американской психиатрической ассоциации упорно работали над изменением существующей диагностической схемы и созданием DSM-IV. Блашфилд и Брин (Blashfield & Breen, 1989) предполагают, что очевидная валидность многих из существующих диагнозов расстройств личности по DSM-III-Rнизка и что имеется высокий уровень частичных совпадений значений нескольких расстройств. Существующая путаница дополняется различиями между критериями DSM-III-Rи критериями расстройств личности по девятому изданию «Международной классификации болезней» ( ICD-9; World Health Organization, 1977) или по ICD-10, которая скоро будет опубликована (World Health Organization). Важно, что ведущиеся исследования направлены на то, чтобы обрисовать пересекающиеся категории Оси II и выделить специфические диагностические факторы, которые указывают на существование определенного расстройства. Более того, необходимо, чтобы критерии нозологических категорий удовлетворяли не только требованиям очевидной или клинической валидности; с помощью статистических исследований должна быть доказана их дискриминантная и факторная валидность. Окончательный выбор категорий зависит от того, предлагают ли они клиницисту концептуальные рамки для постановки диагноза, позволяющего использовать эффективные клинические стратегии и вмешательства.

Оценка

   Такие шкалы, как «Клинический многоосевой опросник Миллона-II» ( MCMI–II; Millon, 1987a), «Экспертиза расстройств личности» ( Personality Disorder Examination, PDE) (Lorenger, Sussman, Oldham, & Russakoff, 1988) или «Структурированное клиническое интервью по DSM-III-R» (Structured Clinical Interview for the DSM-III-R, SCID) (Spitzer, Williams, & Gibbon, 1987), могут быть полезными для выявления расстройств личности. Для когнитивного психотерапевта наиболее полезными инструментами оценки являются те, которые непосредственно оценивают схемы пациента и сравнивают проявившиеся (или логически выведенные) схемы с клинически подтвержденными схематическими структурами, наблюдаемыми при различных расстройствах. Одна такая шкала, в которой перечислены конкретные убеждения для каждого из расстройств личности, представлена в приложении.

Клинические проблемы

   Хотя какие-либо эмпирически обоснованные протоколы лечения недоступны, можно предложить краткое изложение представленных в этой книге руководящих принципов лечения, которые основаны частично на обзоре доступной литературы (Pretzer & Fleming, 1989) и частично — на клиническом опыте.
   1.  Вмешательства наиболее эффективны, когда основаны на индивидуальном подходе к проблемам пациента.Туркат и коллеги (Turkat & Maisto, 1985) ясно показали ценность развития индивидуального подхода к пониманию проблем каждого пациента на основе детальной оценки и проверки обоснованности такого понимания как через сбор дополнительных данных, так и через наблюдение результатов вмешательств. Формулировка ясного понимания проблем пациента помогает при разработке эффективного плана лечения и минимизирует риск того, что психотерапевт будет застигнут врасплох крайней сложностью этих проблем. Кроме того, практика проверки понимания эмпирическими данными (Turkat & Maisto, 1985) или клиническим наблюдением (Freeman, Pretzer, Fleming, & Simon, 1990, Ch. 2) позволяет психотерапевту выявить и исправить ошибки в понимании, которые являются неизбежными, с учетом сложности пациентов с расстройствами личности.
   Оценка по всем пяти осям DSM-III-R(клинические синдромы и V-коды; ^[7]нарушения развития и расстройства личности; соматические расстройства и состояния; серьезность психосоциальных стрессоров; общая оценка функционирования) важна, чтобы собранная информация была как можно более полной. Полные анамнестические данные, включая сведения о семье и возрастном развитии, социальную биографию, данные об образовании и профессионально-технической подготовке, медицинские и психиатрические сведения, а также описание состояния на данный момент, необходимы для формулировки случая. Мы не можем говорить о необходимости постоянного пересмотра полученной формулировки по мере поступления новой информации. «Лакмусовой бумажкой» для любой формулировки случая является возможность объяснить с его помощью поведение пациента в прошлом и настоящем и предсказать его поведение в будущем. Основные элементы представлены в табл. 16.1.