Бек Аарон. Когнитивная психотерапия расстройств личности

DSM-IIIкрезультатам проведенных в прошлом исследований, которые использовали диагноз «пограничная шизофрения», так же как и к своим собственным данным. Он обнаружил, что из 73 % тех, кто мог бы иметь диагноз шизотипического расстройства личности, лишь один человек также соответствовал критериям шизофрении по DSM-III-R.Кроме того, как отмечено ранее, не обнаружено никаких твердых доказательств наличия какого-то одного типа личности, который приводит к шизофрении.

Сопутствующие расстройства Оси I

   Такие пациенты могут иметь сопутствующий диагноз шизофрении. Фактически шизотипическое расстройство личности часто рассматривается как противоположный по отношению к шизофрении конец континуума. Шизофрения может проявляться в результате комбинации генетической предрасположенности и давления окружающей среды. У пациентов с шизотипическим расстройством личности может начаться психотическая дезинтеграция, особенно при социальной изоляции или усилении стресса. Когда эти люди еще больше теряют возможность проверить реальность с помощью других, возрастает вероятность того, что они обратятся к фантазии. Странное поведение и социальная изоляция создают замкнутый круг, так как чем более эксцентрично поведение, тем больше они испытывают насмешек и социального отвержения; эти переживания еще больше усиливают социальную тревогу и неадекватное поведение, все больше приводят к отдалению от людей.

Основные клинические стратегии

   Одной из первых стратегий при работе с шизотипическими пациентами является установление нормальных психотерапевтических отношений. Так как эти пациенты, вероятно, будут иметь множество дисфункциональных убеждений, связанных с людьми, нельзя недооценивать важность психотерапевтических отношений. Их установление является первым шагом к уменьшению социальной изоляции. Это даже более важно, чем в случае с шизоидными людьми, поскольку шизотипический пациент без социального контакта больше рискует потерять способность к проверке реальностью. Кроме того, шизотипический человек также обычно ищет социальных отношений и испытывает большую боль в результате социальной изоляции. Чтобы улучшить социальные взаимодействия и разорвать описанный выше замкнутый круг, в качестве эффективной стратегии можно выбрать расширение сети социальных контактов пациента.
   В непосредственной связи с этим вторая психотерапевтическая стратегия должна включать в себя увеличение социальной адекватности. Для психотерапевта важно укреплять адекватность при контакте с пациентом, и это также может быть целью лечения. В дополнение к моделированию адекватного поведения и речи может быть проведено обучение социальным навыкам. Психотерапевт также должен учить этих пациентов выявлять их собственные неадекватные реакции.
   При обучении социальным навыкам наиболее эффективна комбинация когнитивных и поведенческих вмешательств. Фиксация и идентификация автоматических мыслей и лежащих в их основе допущений относительно взаимодействия с другими может вести к оценке этих когнитивных структур. Например, шизотипический пациент может полагать: «Люди не будут любить меня» или «Я — изгой». В ходе фактического взаимодействия могут быть выявлены и поставлены под сомнение мысли о том, как другие воспринимают пациента, и убеждение, что они исследуют его. Также необходимо опробовать соответствующие реакции с помощью ролевой игры и установить иерархию социальных ситуаций, которые нужно проработать. Для этих вмешательств идеально подходят групповые занятия, поскольку пациент может наблюдать свои собственные взаимодействия и взаимодействия других в доброжелательной обстановке.
   Другая важная стратегия заключается в том, чтобы поддерживать структурированность психотерапевтических сессий. Продуктивность этих пациентов из-за их беспорядочного когнитивного стиля в течение психотерапевтической сессии невелика. В дополнение к составлению плана сессии психотерапевт может помочь пациенту поставить себе одну, маленькую цель, которая будет достигнута в течение данной сессии. Например, при работе с социальной тревогой пациент к концу сессии может научиться задавать открытые вопросы.
   Важнейшим аспектом лечения является обучение пациентов находить объективные свидетельства в окружающей обстановке, чтобы оценить свои мысли, а не полагаться на эмоциональные реакции. Кроме того, так как неадекватные мысли, вероятно, останутся частью жизни этих людей, важно учить их не придавать таким мыслям значения и рассматривать последствия эмоциональных или поведенческих реакций, вытекающих из таких мыслей. Как и со всеми пациентами, проходящими когнитивную психотерапию, важно помнить, что эти пациенты имеют много искаженных когнитивных структур, которые не могут быть преодолены путем рационального реагирования.
   При работе с такими когнитивными структурами странные мысли могут рассматриваться как симптом, и рациональная реакция может быть сосредоточена на мыслях шизотипического человека об этих странных мыслях. Например, один пациент, который иногда думал, что он не настоящий, научился не обращать внимания на мысль «Я не настоящий», когда она возникала. Другая пациентка таким же образом могла относиться к параноидным мыслям. Когда она дома пила из стакана, к ней приходила мысль, что в напитке могут быть кусочки стекла. Так как не было никаких объективных доказательств этого, после некоторой практики она смогла перестать обращать внимание на эти мысли. Эта процедура помогает таким пациентам не придавать большого значения имеющимся у них странным представлениям. В этих случаях пациенты должны понять, что не обязательно эмоционально или поведенчески реагировать на эти мысли. Вместо этого могут быть заранее сформулированы утверждения, помогающие справиться с такими мыслями, например: «Вот я снова думаю об этом. Но это не значит, что эта мысль истинна».
   Психотерапевт также может помочь пациентам рассмотреть факты, противоречащие их убеждениям. Например, можно следить за тем, сбываются ли предсказания пациентов. Один пациент полагал, что если он что-то отчетливо представит себе, то это случится. Обычно он испытывал страх, находясь на эскалаторе, поскольку представлял, как рвутся тросы. Хотя он полностью верил в такую возможность, он рассматривал это лишь как гипотезу. Основываясь на этой и других гипотезах, он делал предсказания относительно того, что случится, если он вообразит некоторые вещи. В ходе сессий и выполнения домашних заданий он проверил эти предсказания и обнаружил, что никакие факты не подтверждают его гипотез. Хотя в некоторой степени он все еще верил в свои допущения, он испытал некоторое эмоциональное облегчение, поняв, что обычно он был неточен в предсказаниях, и поэтому, что бы он теперь ни вообразил, это не обязательно случится.
   Кроме работы с определенными когнитивными структурами, как только психотерапевт и пациент определят когнитивный стиль пациента, может быть спланировано вмешательство. Эти стили выражены вербально и препятствуют адекватной коммуникации пациента как на сессии, так и за ее пределами. Если пациент склонен опускать детали при интерпретации ситуаций, психотерапевт может попросить его быть более конкретным при ответах на вопросы о ситуации. С другой стороны, если пациент забывает о сути ситуации, отвлекаясь на посторонние детали, его можно попросить сделать краткое резюме. Если пациент соглашается работать со своим стилем коммуникации, может быть придуман условный сигнал (возможно, визуальный). Например, в случае склонности к чрезмерному усложнению, когда психотерапевт подает такой сигнал, пациент должен сделать резюме. Также важно получить от пациента разумное объяснение чрезмерного количества деталей или их недостатка. Один пациент рассказывал, что он сообщал слишком много деталей, потому что хотел, чтобы его поняли. Когда он осознал, что на самом деле его понимали меньше, поскольку люди теряли тему разговора, он смог говорить не так обстоятельно.
   Другая общая стратегия лечения состоит в том, чтобы помочь пациенту улучшить его жизнь в практическом отношении. Часто эти пациенты испытывают трудности с тем, чтобы устроиться на работу и удержаться на ней, не могут найти себе жилье или познакомиться с людьми. Любое конкретное вмешательство психотерапевта (например, навыки самопомощи, обучение навыкам личной гигиены или социальным навыкам) может оказаться очень полезным для улучшения образа жизни шизотипического человека.

Случай из практики

   Фрэнк, 45 лет, давно страдающий эмоциональными нарушениями, сам обратился за помощью. Ранее он дважды был госпитализирован по поводу эпизодов, о которых, по его словам, он уже не помнил; он утверждал, будто его брат сказал, что он угрожал ему, хотя Фрэнк это отрицал. Он жил один и вел очень одинокий образ жизни. Он не работал уже несколько лет, хотя мечтал закончить обучение в колледже и устроиться на работу. По словам Фрэнка, он практически не поддерживал социальных контактов, если не считать принадлежности к одной экстремистской политической группировке. На встречах он иногда вступал в контакт с другими людьми, которые также выглядели одинокими. Иногда в течение дня он выходил на улицу, но обычно оставался дома и спал или смотрел телевизор. Гулять он предпочитал по ночам, когда его не разглядывают посторонние. Он ел и шел в библиотеку, где читал литературу на разные темы. В его квартире были грязь и беспорядок. Фрэнк сообщил, что всю жизнь «жил с краю», никогда полностью не участвуя в жизни. При поступлении на лечение он сообщил о следующих симптомах:
   —  аффективные: печаль, социальная тревога;
   —  физиологические: сердцебиение и потливость в социальных ситуациях;
   —  когнитивные: автоматические мысли о том, какой он неудачник; пугающие мысли о реакции на него окружающих;
   —  поведенческие: почти полная социальная изоляция, отклонения от темы при разговоре, избегание зрительного контакта.
   Начальными целями лечения для Фрэнка были снижение его социальной тревоги и устройство на работу. Хотя его социальная неадекватность была очевидна с самого начала, психотерапевт чувствовал, что лучше подождать работать с нею, пока не установится взаимопонимание и не будет достигнут некоторый прогресс в решении других задач. Что касается социальной тревоги, то Фрэнку была предоставлена когнитивная модель и его научили фиксировать автоматические мысли. Часто они были бессвязными. Его обучили оценивать правильность мыслей. При этом отмечались некоторые причудливые мысли; они были названы «неадекватными автоматическими мыслями». Когда они возникали, Фрэнк просто отмечал их и считал, что они не стоили дальнейшего рассмотрения. Они отличались от других автоматических мыслей, которые он мог оценивать с помощью стандартных рациональных реакций.
   Ниже приведен отрывок сессии, на которой работа велась с некоторыми из странных идей, которые были у Фрэнка относительно социальных взаимодействий.
    Психотерапевт:Как шли ваши дела на этой неделе?
    Фрэнк:По-разному. На этой неделе я ездил на встречу с членами другой политической группировки.
    Психотерапевт:Как она прошла?
    Фрэнк:Нормально. Джо — хороший парень, и, похоже, я ему нравлюсь. Правда, во время встречи я не мог не думать об Анне. Я представлял себе, что живу с ней.
    Психотерапевт:Эти мысли мешали вам?
    Фрэнк:Да. Я не хотел говорить с ней, потому что знал, что она узнает, о чем я думал.
    Психотерапевт:Что свидетельствовало об этом?
    Фрэнк:Это лишь странное подозрение. Я смотрел на нее, и она смотрела на меня, а затем я почувствовал, что она читает мои мысли.
    Психотерапевт:Фрэнк, она говорила вам что-нибудь?
    Фрэнк:Она поприветствовала меня после встречи, но затем продолжила говорить с другими. Я думаю, что ее раздражала моя тревога.
    Психотерапевт:Итак, она не говорила вам ничего негативного и дружески поприветствовала вас. Что заставило вас полагать, что ее реакция на вас была негативной?
    Фрэнк:Я чувствую такие вещи.
    Психотерапевт:Давайте вспомним, что мы говорили относительно умения чувствовать других людей. Мы на самом деле замечаем признаки реакций других людей, которые иногда трудно выразить словами, но вспомните, что часто это чувство — лишь отражение наших мыслей. Вы понимаете, что я имею в виду?
    Фрэнк:Полагаю, что да, но эти чувства реальны.
    Психотерапевт:Хорошо, чувства были реальны, но были ли они основаны на точных данных?
    Фрэнк:Полагаю, что я чувствовал это из-за своих предположений.
    Психотерапевт:Конечно, вы сделали допущение относительно ваших чувств, но не могла ли эта тревога быть результатом того, что вы боялись реакции Анны на вас?
    Фрэнк:Но если бы я не чувствовал, что чувствует она, как бы я понял, что ее реакция именно негативная?
    Психотерапевт:Хороший вопрос. Давайте посмотрим, как вы могли это понять. Давайте запишем настоящие показатели реакций других людей, а не ваши чувства, которые зависят от того, что вы думаете. Тем не менее помните: мы не знаем наверняка, что думают другие, даже если используем для оценки объективные признаки. Итак, каковы же эти признаки?
    Фрэнк:Я полагаю, это то, что они говорят. Если они сообщают мне, что любят меня, или не разговаривают со мной, я узнаю, что они думают.
    Психотерапевт:Звучит неплохо, но давайте посмотрим на это внимательнее. Если кто-то сообщает вам что-то явно позитивное или негативное, разумно предположить, что это именно то, что они думают. Вы это имели в виду?
    Фрэнк:Да, и если они не делают этого, я могу предположить, что они не любят меня.
    Психотерапевт:Это вторая часть, которая нуждается в дальнейшем рассмотрении. Если они ничего не говорят вам, вы предполагаете, что они не любят вас?
    Фрэнк:Да.
    Психотерапевт:Имеются ли другие объяснения такой реакции?
    Фрэнк:Трудно сказать.
    Психотерапевт:А что, если другой человек застенчив?
    Фрэнк:Вы так полагаете?
   Эта беседа свидетельствует о том, что Фрэнк был уверен в своей способности определять чувства и мысли других людей, но на самом деле плохо знал, как другие реагируют в социальных ситуациях. Психотерапевт и Фрэнк в том же духе продолжили отмечать признаки, на которые обычно полагался Фрэнк, и определять, какие из них были двусмысленными или ненадежными.
   Когда Фрэнк научился выявлять и изменять мысли, психотерапевт дал ему ряд домашних заданий, выполняя которые Фрэнк мог бы вступать в контакт с другими людьми. Фрэнк должен был сходить в магазин, в библиотеку, поговорить с кем-нибудь. Затем ему нужно было пригласить кого-нибудь пообедать. В ходе лечения Фрэнк стал более социально адекватным, хотя у него оставалось много неадекватных автоматических мыслей. Когда они возникали во время сессии, психотерапевт и Фрэнк выявляли их и затем продолжали работу по своей теме.
   Были трудности с трудоустройством Фрэнка. Продолжительные периоды он находился в больнице или был безработным, и ему не хватало образования и опыта для множества мест, где он хотел работать. После долгих поисков Фрэнк устроился на неполный рабочий день в букинистический магазин. Он нашел работу интересной, хотя все еще испытывал тревогу при общении с клиентами. Фрэнк продолжал еженедельно посещать психотерапевта и затем нашел подходящую психотерапевтическую группу. В отличие от многих пациентов, довольно быстро обучающихся навыкам, которые они могут применять самостоятельно, Фрэнк нуждался в продолжении еженедельных встреч с психотерапевтом.

Проблемы психотерапевта

   Основной проблемой психотерапевта при работе с шизотипическими пациентами является получение от них согласия с планом лечения. Необходимо, чтобы психотерапевт установил хорошие отношения с пациентом, который должен захотеть работать с дисфункциональными паттернами. Даже притом что пациент может признавать ценность изменения поведения или убеждения, психотерапевт может обнаружить, что домашние задания не выполняются. Часто шизотипический человек испытывает одиночество в промежутках между психотерапевтическими сессиями и поэтому может продолжать жить в фантазиях. Иногда полезно увеличить частоту сессий в начале психотерапии или дать пациенту возможность каждый день звонить психотерапевту. Психотерапевт должен также стремиться разбивать домашние задания на очень маленькие, выполнимые части, чтобы шизотипический человек хотел выполнять их и таким образом имел опыт достижения успеха.
   Другая проблема психотерапевта обусловлена странностями в поведении, речи и эмоциях этих пациентов. По этой причине им часто будет трудно следить за ходом мыслей на сессии, и психотерапия, вероятно, будет продвигаться весьма медленно. Психотерапевт должен стремиться упрощать цели и модифицировать традиционные методы когнитивной психотерапии. Эти пациенты также необычно интерпретируют поведение психотерапевта; психотерапевт должен проявлять бдительность по отношению к эмоциональным изменениям пациентов и к их неадекватному поведению и выявлять у них соответствующие мысли. Кроме того, у пациентов может возникнуть сильная привязанность к психотерапевту, поскольку он может быть одним из немногих людей, с кем пациент общается в своей одинокой жизни. Также могут возникать неадекватные мысли относительно социального контакта с психотерапевтом. Психотерапевт должен внимательно относиться к этим мыслям, конечно, не выходя за рамки психотерапевтических отношений.
   При условии, что психотерапевт имеет реалистические ожидания относительно того, что может быть сделано с этими пациентами, работа с ними может носить позитивный характер. Многие люди с этим расстройством могут научиться управлять значительной частью своего неадекватного поведения и мыслей и начать получать намного большее удовлетворение от жизни.

Глава 8. Антисоциальное расстройство личности

   Антисоциальные личности могут получать психотерапевтическую помощь в разных условиях, в зависимости от специфической смеси криминального поведения и клинической психопатологии. Это могут быть заключенные в тюрьме или исправительном учреждении, стационарные пациенты в психиатрической больнице или (реже) амбулаторные пациенты в поликлинике или у психотерапевта, занимающегося частной практикой. Независимо от того, идет ли речь о заключенном, стационарном или амбулаторном пациенте, источником мотивации для лечения обычно служит некто, оказывающий на пациента давление, чтобы тот изменился. Работодатели или преподаватели могут настаивать на том, чтобы антисоциальный человек пошел на лечение из-за проблем с выполнением работы или напряженных межличностных отношений. Часто такие направления являются настоящим ультиматумом: либо отправиться на лечение, либо потерять работу или быть исключенным из школы. Суды часто требуют, чтобы антисоциальные преступники прошли лечение. Во многих случаях посещение психотерапии требуется для условного освобождения. С учетом их типичной эксплуататорской установки по отношению к другим людям, неудивительно, что антисоциальные люди приходят на лечение из-за хронического конфликта в браке или со своими детьми. Антисоциальные пациенты с различными придуманными ими формами психопатологии также могут добровольно обращаться за амбулаторной помощью чтобы получить рецепт на некоторые лекарства. В последнем случае крайне важно определить попытку манипуляции и обеспечить соответствующее лечение или направление к наркологу для лечения от лекарственной зависимости.
   Антисоциальное расстройство личности (АРЛ) — это трудная и социальнозлокачественная проблема. Известное своими специфическими поведенческими признаками в диагностических критериях по DSM-IIIи DSM-III-R(табл. 8.1), это расстройство включает преступные действия, которые угрожают людям и собственности. Объективные диагностические критерии показали самую высокую надежность среди всех расстройств личности по DSM-IIIпри их испытании на стационарных психиатрических пациентах ( k =0,49; Mellsop, Varghese, Joshua, & Hicks, 1982), но, возможно, за счет некоторого снижения клинической валидности.

_{Таблица 8.1. Критерии антисоциального расстройства личности по DSM-III-R}

   А. Возраст на данный момент не младше 18 лет.
   Б. По крайней мере трирасстройства поведения из нижеследующих, проявившиеся до 15 лет:
   1) пациент часто прогуливал занятия в школе;
   2) не менее двух раз тайком от родителей или лиц, их заменяющих, уходил из дома на всю ночь (или один раз, но не возвратившись наутро);
   3) часто затевал драки;
   4) использовал оружие более чем в одной драке;
   5) заставил кого-то вступить с собой в сексуальную связь;
   6) проявлял жестокость к животным;
   7) проявлял жестокость к людям;
   8) преднамеренно разрушил чью-либо собственность (кроме поджога);
   9) преднамеренно совершил поджог;
   10) часто лгал (не в целях защиты от физического или сексуального насилия);
   11) воровал, не нападая на жертву, более чем в одном случае (включая подлог);
   12) воровал, нападая на жертву (например, грабеж с насилием, выхватывание кошелька, вымогательство, вооруженный грабеж).
   В. Паттерн безответственного и антисоциального поведения после 15 лет, о чем свидетельствуют по крайней мере четыреиз нижеследующих признаков:
   1) пациент неспособен систематически выполнять работу, о чем свидетельствует любой из нижеследующих признаков (включая учебу, если речь идет о студенте):
   а) безработица в течение шести месяцев или более за период в пять лет, когда ожидалось, что он будет работать и была возможность устроиться на работу;
   б) частые невыходы на работу не по причине собственной болезни или болезни члена семьи;
   в) увольнение с нескольких работ без реалистичных планов по трудоустройству;
   2) не может приспособиться к социальным нормам законопослушного поведения, на что указывают неоднократные антисоциальные действия, которые являются основанием для ареста (независимо от того, имел ли место арест), например разрушение собственности, посягательство на личность, кражи, занятие незаконной деятельностью;
   3) раздражителей и агрессивен, на что указывают повторяющиеся драки или нападения (не считая осуществленных ввиду выполнения служебных обязанностей или в целях защиты других или себя), включая избиение супруги или ребенка;
   4) неоднократно оказывался не в состоянии выполнить финансовые обязательства, на что указывает регулярная неуплата долгов или алиментов на детей или других зависимых от него людей;
   5) не в состоянии планировать свои действия или импульсивен, на что указывают один или оба из нижеследующих признаков:
   а) переезжает с места на место, не найдя заранее работы и не имея ясной цели путешествия или представления относительно того, когда закончится путешествие;
   б) не имеет постоянного адреса в течение месяца или более;
   6) не расположен говорить правду, на что указывают неоднократная ложь, использование псевдонимов и «надувательство» других ради личной выгоды или удовольствия;
   7) пренебрегает собственной безопасностью или безопасностью других людей, на что указывает вождение машины в состоянии опьянения или периодическое превышение скорости;
   8) если это родитель или опекун, испытывает недостаток ответственности, на что указывают один или более признаков из нижеследующих:
   а) недостаточное кормление ребенка;
   б) болезнь ребенка, вызванная отсутствием минимальной гигиены;
   в) неоказание медицинской помощи серьезно больному ребенку;
   г) забота о питании и защите ребенка возложена на соседей или живущих отдельно родственников;
   д) отказ нанять няню для маленького ребенка, когда родитель отсутствует дома;
   е) неоднократная трата на персональные нужды денег, требующихся для домашнего хозяйства;
   9) никогда не поддерживал полностью моногамных отношений более чем один год;
   10) лишен совести (считает оправданными причинение вреда, плохое обращение или кражу).
   Г. Наличие данных симптомов не только в остром периоде шизофрении или в случае маниакальных эпизодов.

    ^{Примечание. Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 344–348). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.}
 
   Исследования в антисоциальной психопатологии были построены на предположении о том, что имеется систематически определимое расстройство, которое отличается от преступного поведения. Однако степень важности криминального поведения является при этом спорным вопросом. Основываясь на работах Клекли (Cleckley, 1976) и Миллона (Millon, 1981), Хэйр (Hare, 1985а, 1986) утверждает, что в