Бек Аарон. Когнитивная психотерапия расстройств личности

Исторический обзор

   Термин «избегающая личность» впервые использовал Миллон (Millon, 1969). Он описал эту личность как состоящую из паттерна «активной обособленности», проявляющегося в «страхе и недоверии к другим людям».
   «Эти люди постоянно следят за тем, чтобы их побуждения и стремление к любви не привели к повторению боли и страданий, испытанных ими ранее в отношениях с другими людьми. Они могут защищать себя лишь активным уходом от контактов. Несмотря на желание общаться с людьми, они приучились к тому, что лучше игнорировать эти чувства и поддерживать дистанцию в межличностных отношениях» (Millon, 1981, р. 61).
   Определение ИРЛ, данное Миллоном, в значительной степени основано на социальной теории научения. Теоретики объектных отношений Бернхэм, Гладстоун и Гибсон (Burnham, Gladstone, & Gibson, 1969) представили концепцию, которая подчеркивает роль мотивации и выводит симптомы ИРЛ из дилеммы «потребность—страх».
   «Он имеет выраженную потребность в структурировании внешнего мира и контроле… Его существование зависит от поддержания контакта с объектами…
   Сама интенсивность его потребности в объектах также делает их крайне опасными и внушающими страх, так как они могут уничтожить его через отказ от контакта. Следовательно, он боится и не доверяет им.
   Один из способов предотвратить или облегчить боль, вызванную дилеммой «потребность—страх» состоит в том, чтобы избегать этого объекта…
   Попытки других людей вовлечь его во взаимодействие расцениваются как вторжения, которые грозят дезорганизацией» (р. 27–31).
   Точку зрения, более близкую к когнитивному подходу, можно найти в работах Карен Хорни (Horney, 1945), которая описала «избегающего в межличностных отношениях» человека более чем за 40 лет до его определения в DSM-III-R: «Имеется невыносимое напряжение при общении с людьми, и одиночество становится главным способом его предотвращения…. Имеется общая тенденция подавлять все чувства, даже отрицать их существование» (р. 73–82). В более поздней работе (Horney, 1950) Хорни дает описание избегающего человека, которое согласуется с когнитивными формулировками:
   «По малейшему поводу или вообще без такового он чувствует, что другие презирают его, не воспринимают его серьезно, не хотят находиться в его компании и фактически пренебрегают им. Его презрение к самому себе… заставляет его… сильно сомневаться относительно отношения других к нему. Не принимая себя таким, какой он есть, он не может поверить, что другие, зная все его недостатки, могут проявлять к нему дружеское отношение или хорошо думать о нем» (р. 134).
   ИРЛ мало исследовано с когнитивных позиций. В этой главе мы покажем, как изучение автоматических мыслей, основных допущений и схем пациентов с ИРЛ может вести к некоторому пониманию, которое поможет описать развитие этого расстройства и поддерживающие его факторы. После достижения такого понимания предлагаются клинические стратегии, которые могут помочь изменить проблемные мысли и формы поведения, так же как основные допущения и убеждения, которые способствуют сохранению этого расстройства.

Дифференциальная диагностика

   В табл. 12.1 собраны критерии DSM-III-R(АРА, 1987) для ИРЛ. Очевидно, что особенности этого расстройства пересекаются с другими диагностическими категориями, особенно с шизоидным расстройством личности, социальной фобией и агорафобией. Поэтому для дифференциальной диагностики важно, чтобы психотерапевт расспросил пациента об убеждениях и значениях, связанных с различными симптомами.

_{Таблица 12.1. Диагностические критерии избегающего расстройства личности по DSM-III-R}

   Тотальный паттерн социального дискомфорта, страха негативной оценки и робости, проявляющийся с ранней взрослости и существующий в различных контекстах, на что указывают по крайней мере четырепризнака из следующих:
   1) легко обижается на критику или неодобрение;
   2) не имеет никаких близких друзей или товарищей (или только одного), не считая ближайших родственников;
   3) не желает сходиться с людьми, если не уверен, что его любят;
   4) избегает социальных или профессиональных действий, которые предполагают существенный межличностный контакт, например отказывается от продвижения по службе, которое связано с новыми требованиями в общении с людьми;
   5) сдержан в ситуациях общения из-за боязни, что скажет что-нибудь неуместное или глупое или не сможет ответить на вопрос;
   6) боится смутиться оттого, что покраснеет, заплачет или обнаружит признаки тревоги перед другими людьми;
   7) преувеличивает потенциальные трудности, физические опасности или риск в каком-либо обычном, но непривычном для него деле, например женщина может отменить встречу, потому что полагает, что устанет, добираясь до места встречи.

    ^{Примечание. Из «Руководства по диагностике и статистической классификации психических расстройств» (3-е изд., перераб.), ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(3rd ed., rev.). American Psychiatric Association, 1987, Washington, DC: Author, p. 352–353). ©1987, Американская психиатрическая ассоциация. Воспроизведено с разрешения.}
 
   Например, и избегающее и шизоидное расстройства личности характеризуются недостатком близких отношений. Однако избегающие пациенты стремятся к установлению дружеских отношений и обеспокоены критикой — два признака, не свойственные шизоидным пациентам, которые удовлетворены своей малой социальной активностью и безразличны к критике.
   ИРЛ имеет некоторые общие когнитивные и поведенческие особенности с социальной фобией и агорафобией. Но в то время как люди с социальным фобиями боятся унижения и низко оценивают свои социальные навыки, они избегают не близких отношений, а лишь некоторых социальных обстоятельств (таких как речь перед большой аудиторией или многолюдные вечеринки). У пациентов с агорафобией могут проявляться формы поведения, подобные отмечающимся у пациентов с ИРЛ. Однако избегание агорафобических пациентов связано с боязнью находиться в месте, где недоступна неотложная медицинская помощь, а не с боязнью близости.
   При диагностике ИРЛ также следует учитывать, что такие пациенты часто ищут лечения сопутствующих расстройств Оси I. Это могут быть тревожные расстройства (например, фобия, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство), эмоциональные расстройства (такие как большая депрессия или дистимия), злоупотребление психоактивными веществами и расстройство сна.
   Важно, чтобы правильный диагноз ИРЛ был поставлен в начале психотерапии. Как будет указано ниже, расстройства Оси I можно успешно лечить стандартными когнитивными методами, если психотерапевт применяет стратегии, направленные на преодоление типичного избегания, которое в противном случае может блокировать продвижение к успеху лечения.
   Соматоформные и диссоциативные расстройства также могут сопутствовать ИРЛ, хотя не так часто. Соматоформные расстройства могут развиться в связи с тем, что физические проблемы оказываются хорошим поводом для социального избегания. Диссоциативные расстройства имеют место тогда, когда когнитивные и эмоциональные паттерны избегания принимают настолько крайние формы, что пациенты испытывают проблемы с идентичностью, памятью или сознанием.

Теоретическое осмысление

   Пациенты с ИРЛ хотят иметь близкие отношения, но обычно имеют мало социальных контактов. Они боятся проявлять инициативу при установлении отношений с людьми или отвечать на попытки других людей установить с ними отношения, потому что уверены, что их отвергнут. Они рассматривают такое отвержение как невыносимое. Их социальное избегание обычно очевидно. Однако менее очевидно их когнитивное и эмоциональное избегание, при котором они избегают думать о том, что заставляет их чувствовать дисфорию. Их низкая устойчивость к дисфории также приводит к тому, что на поведенческом уровне они пытаются отвлечься от своих негативных когнитивных структур. В этом разделе объясняются социальная, поведенческая, когнитивная и эмоциональная формы избегания с когнитивной точки зрения.

Социальное избегание

Схемы

   Для избегающих пациентов характерны несколько долговременных дисфункциональных убеждений, или схем, которые препятствуют социальному функционированию. Эти убеждения могут быть не вполне ясно сформулированы, но отражают понимание пациентами себя и других. Детьми они, вероятно, имели значимого человека (родитель, сиблинг, сверстник), который резко критиковал и отвергал их. На почве взаимодействия с этим человеком у них сформировались определенные схемы, например: «Я неадекватен», «Я дефектен», «Я непривлекателен», «Я отличаюсь от других», «Я неприспособленный». У них также формируются схемы относительно других людей: «Людям на меня наплевать», «Люди отвергнут меня». Однако не все дети, столкнувшиеся с критическим, отвергающим значимым другим, станут избегающими личностями. Избегающие пациенты должны делать некоторые допущения, чтобы объяснить негативные взаимодействия: «Должно быть, я плохой человек, раз моя мать так ужасно обращается со мной», «Я, видимо, не такой, как все, или дефектный, — вот почему у меня нет друзей», «Если мои родители не любят меня, как же меня полюбит хоть кто-нибудь?»

Страх отвержения

   Детьми и позже, в зрелом возрасте, избегающие пациенты делают ошибку, предполагая, что другие реагируют на них тем же самым негативным образом, как и критически важный для них человек. Они постоянно боятся, что другие обнаружат их недостатки и отвергнут их. Они боятся, что не смогут перенести дисфорию, которая, как они полагают, появится в результате отвержения. Поэтому они избегают социальных ситуаций и отношений, иногда строго ограничивая свою жизнь, чтобы не испытывать боли, когда кто-то обязательно (по их мнению) отвергнет их. Это ожидание отвержения вызывает дисфорию, которая сама по себе чрезвычайно болезненна. Но перспектива отвержения еще более болезненна, потому что избегающие пациенты рассматривают негативные реакции других как оправданные. Они интерпретируют отвержение очень персонально, как вызванное исключительно их личными недостатками: «Он отверг меня, потому что я неадекватен», «Если он считает меня глупым (непривлекательным и т. д.), должно быть, это действительно так». Эти атрибуции порождаются их негативными схемами себя и в свою очередь укрепляют дисфункциональные убеждения, приводя к тому, что пациенты чувствуют себя еще более неадекватными и безнадежными. Поэтому они стремятся избегать дисфории, вызванной предсказаниями об отвержении и атрибуциями собственной неадекватности, избегая вступать в отношения с людьми.

Самокритика

   Находясь в социальных ситуациях либо ожидая столкнуться с такими ситуациями в будущем, избегающие пациенты часто имеют ряд самокритических автоматических мыслей. Эти мысли вызывают дисфорию, но редко оцениваются, поскольку пациенты предполагают, что они справедливы. Эти мысли являются результатом вышеописанных негативных схем. Типичные негативные когнитивные структуры таковы: «Я непривлекателен», «Я скучен», «Я глуп», «Я неудачник», «Я жалок», «Я неприспособленный».
   Кроме того, и до, и в течение социальных контактов избегающий пациент имеет ряд автоматических мыслей, которые предсказывают (в негативном направлении), что произойдет: «Мне будет нечего сказать», «Я поставлю себя в глупое положение», «Он не будет меня любить», «Он будет меня критиковать». Пациенты могут и осознавать, и не осознавать эти мысли, но всегда чувствуют связанную с ними дисфорию. Даже когда они осознают свои когнитивные структуры, они принимают их как обоснованные, не проверяя, правильно ли они воспринимают себя и других. Их методом преодоления дисфории является избегание.
   Они активно избегают ситуаций, которые, по их мнению, могут активизировать негативные когнитивные структуры и вызывать дисфорию.

Основные допущения о взаимоотношениях с людьми

   Схемы избегающих пациентов также порождают дисфункциональные допущения относительно взаимоотношений с окружающими. Пациенты могут полагать, что в основном непривлекательны, но что если им удастся скрыть свое истинное «Я», они смогут обмануть других, по крайней мере хотя бы немного или на некоторое время. Избегающие личности считают, что должны избегать сближаться с людьми, чтобы те не обнаружили «правды» о них — что они неадекватны, «не такие, как все» и т. п. Типичные основные допущения таковы: «Я должен притворяться, чтобы нравиться людям», «Если бы другие действительно знали меня, они бы не захотели общаться со мной», «Как только они узнают меня, они увидят, что я плохой», «Близко подпускать к себе людей опасно — они могут увидеть подлинного меня».
   Если избегающие пациенты все же устанавливают более-менее близкие отношения, они делают допущения по поводу того, что нужно делать, чтобы эти отношения сохранить. Они могут идти на слишком многое, чтобы избежать конфронтации, и могут быть весьма застенчивыми. Их типичные допущения таковы: «Я должен все время доставлять ей удовольствие», «Он будет любить меня, только если я буду делать все, что он хочет», «Я не могу сказать "нет"». Они чувствуют, что постоянно находятся на грани отвержения: «Если я сделаю ошибку, он изменит свое представление обо мне в негативном направлении», «Если я вызову у него недовольство, он перестанет со мной дружить», «Он заметит во мне какой-нибудь недостаток и отвергнет меня».

Неправильная оценка реакций других людей

   Избегающие пациенты испытывают трудности при оценке реакций других людей. Они могут по ошибке воспринять нейтральную или положительную реакцию как негативную. Они могут искать положительные реакции от людей, чье мнение не играет никакой роли в их жизни, таких как продавцы в магазине или водители автобусов. Для них очень важно, чтобы никто не думал о них плохо, что обусловлено следующим убеждением: «Если кто-то оценивает меня негативно, эта критика, должно быть, справедлива». Избегающие личности боятся ситуаций, когда их оценивают, потому что негативная и даже нейтральная реакция других людей подкрепляет убежденность в собственной «неадекватности» и «дефектности». У них нет внутренних критериев для положительной оценки самих себя: вместо этого они полагаются исключительно на свое восприятие оценок, данных им другими людьми.

Игнорирование позитивной информации

   В тех случаях, когда избегающие личности получают неопровержимые доказательства того, что другие принимают и любят их, они склонны игнорировать эти факты и считают, что им просто удалось обмануть другого человека или он имеет неполную информацию. Их типичные автоматические мысли таковы: «Он думает, что я умная, но я просто обманула его», «Если бы она действительнознала меня, я бы ей не понравился».

Случай из практики

   У Джейн классический случай избегающего расстройства личности. Она воспитывалась матерью-алкоголичкой, имевшей пограничное расстройство личности и склонной к вербальной и физической агрессии. Джейн пыталась понять поведение матери и пришла к выводу, что сама — недостойный человек и заслужила, чтобы с ней так обращались. При этом в поведении Джейн не было ничего плохого, она вела себя очень хорошо и изо всех сил старалась доставить матери удовольствие. Тогда Джейн сделала вывод, что мать обращалась с ней так плохо, потому что она (Джейн) была плоха в глубине души. (Объяснить поведение матери проблемами самой матери Джейн и в голову не приходило.) В свои 30 лет Джейн по-прежнему боялась, что если другие люди узнают, какая она на самом деле плохая и никчемная, ее отвергнут.
   Перед каждым социальным контактом у Джейн было множество автоматических мыслей. Она была крайне самокритичной и предсказывала, что люди ее не примут. Она предполагала, что не понравится людям, все поймут, что она неудачница, ей будет нечего сказать. Для Джейн было очень важно, чтобы каждый, кого она встречала, реагировал на нее позитивно. Она расстраивалась, если чувствовала, что кто-то даже в самом мимолетном контакте реагировал негативно или нейтрально. Если продавец газет не улыбнулся ей или продавец в магазине был слегка груб, Джейн автоматически думала, что это, должно быть, потому что она казалась никчемной и неприятной. Тогда она чувствовала себя совершенно несчастной. Даже когда она получала позитивную обратную связь от подруги, она игнорировала ее. Джейн полагала, что успешно притворяется, а если подруга узнает ее «настоящую», то разорвет отношения. Естественно, что в результате у Джейн было мало друзей, а близких друзей не было вообще.

Когнитивное, поведенческое и эмоциональное избегание

   В дополнение к социальному избеганию многие избегающие пациенты также демонстрируют когнитивное, поведенческое и эмоциональное избегание. Они избегают думатьо проблемах, которые вызывают дисфорию, и действуют так, чтобы сохранить это избегание. Появляется следующий типичный паттерн.
   Избегающие пациенты осознают чувство дисфории. (Они могут полностью осознавать или не осознавать мысли, которые предшествуют этой эмоции или сопровождают ее.) Их устойчивость к дисфории низка, поэтому они принимают «дозу», чтобы отвлечься и чувствовать себя лучше. Они могут бросить начатое дело или быть не в состоянии приступить к делу, которое планировали. Они могут включить телевизор, взять что-нибудь почитать, перекусить или закурить, встать и походить по комнате и т. д. Короче говоря, они стараются отвлечься, чтобы вытеснить из сознания неудобные мысли. Этот паттерн когнитивного и поведенческого избегания, подкрепляющийся снижением дисфории, в конечном счете становится прочно укоренившимся и автоматическим.
   Пациенты, по крайней мере до некоторой степени, осознают свое поведенческое избегание. Они постоянно огульно и категорично критикуют себя: «Я ленив», «Я неизлечим», «Я пассивно-агрессивен». Такие утверждения укрепляют убеждения в своей неадекватности или дефектности и ведут к безнадежности. Пациенты не понимают, что их избегание — способ преодоления неприятных эмоций. Они вообще не осознают своего когнитивного и поведенческого избегания, пока этот паттерн не становится для них ясен.

Установки относительно преодоления дисфории

   Избегающие пациенты могут иметь определенные дисфункциональные установки к переживанию дисфорических эмоций: «Плохо чувствовать себя плохо», «Я не должен беспокоиться», «Я должен всегда чувствовать себя хорошо», «Другие люди редко испытывают страх, бывают растеряны или плохо себя чувствуют». Избегающие пациенты полагают, что если они позволят себе дисфорию, то будут охвачены этим чувством и никогда не смогут оправиться от него: «Если я дам волю своим чувствам, это разрушит меня», «Если я почувствую небольшую тревогу, я дойду до точки», «Если я почувствую себя хуже, это выйдет из-под контроля и я буду неспособен действовать». В отличие от страдающих анорексией, которые боятся поведенческих последствий потери контроля (переедание), избегающие пациенты боятся непреодолимой эмоции, которая, по их мнению, возникнет, если они утратят контроль. Они боятся, что увязнут в дисфории и всегда будут плохо себя чувствовать.

Оправдания и рационализации

   Избегающие пациенты очень хотят достичь своей долгосрочной цели — установления близких отношений. Этим они отличаются от шизоидных пациентов, для которых недостаток близости с другими согласуется с их представлением о себе. Избегающие пациенты ощущают пустоту и одиночество и хотят изменить свою жизнь, завести близких друзей, найти лучшую работу и т. д. Они понимают, что для этого нужно, но не решаются испытать негативные эмоции. Они находят тысячи объяснений тому, почему они ничего не делают, чтобы достичь своих целей: «Мне будет неприятно», «Это утомительно», «Я сделаю это позже», «Я не хочу делать это сейчас». Когда наступает «потом», они всегда приводят те же самые оправдания, продолжая поведенческое избегание. Кроме того, избегающие пациенты уверены, что все равно не достигнут своих целей. Характерны такие допущения: «Я ничего не могу изменить», «Что толку пытаться? У меня все равно ничего не получится».

Принятие желаемого за действительное

   Избегающие пациенты, думая о своем будущем, могут принимать желаемое за действительное. Они полагают, что в один прекрасный день совершенные отношения или совершенная работа появятся сами по себе, без каких-либо усилий с их стороны. Это связано с Тем, что они не верят, что могут добиться этого своими силами: «Однажды я проснусь и все будет прекрасно», «Я не могу сам сделать свою жизнь лучше», «Все может стать лучше, но это будет зависеть не от меня». Этим избегающие пациенты отличаются от навязчивых пациентов, которые действительно не верят в то, что когда-нибудь избавятся от своих проблем.

Случай из практики

   Джейн, описанная выше пациентка, работала, не до конца реализуя свои способности. Однако она избегала предпринимать шаги, которые могли бы привести к получению лучшей должности: поговорить с начальником о продвижении по службе, искать другое место работы, рассылать резюме. Она постоянно надеялась на то, что что-то произойдет и ситуация изменится. С такими же установками она пришла и на психотерапию. Джейн ожидала, что ее психотерапевт «вылечит» ее, а она сама приложит к этому мало или вообще никаких усилий. Фактически Джейн полагала, что «лечение» должно осуществляться извне, так как ее попытки измениться самостоятельно были безрезультатными.

Теоретическое резюме

   Избегающие пациенты, таким образом, имеют укоренившиеся негативные убеждения о себе, вероятно, происходящие из детства, когда взаимодействия с отвергающим, критически настроенным значимым человеком привели к тому, что они стали считать себя неадекватными и никчемными. При общении они избегают ситуаций, в которых другие люди могли бы сблизиться с ними и обнаружить, какие они на самом деле. В поведенческой сфере избегающие личности избегают задач, которые вызвали бы мысли, способные заставить их чувствовать дискомфорт. В когнитивной сфере они избегают думать о вопросах, которые вызывают дисфорию. Они очень плохо переносят чувство дискомфорта и всякий раз принимают «дозу», когда начинают чувствовать беспокойство, грусть или скуку. Они недовольны текущим состоянием дел, но полагают, что не могут ничего изменить.

Подходы к лечению

Проблема доверия

   Как и с большинством пациентов с расстройствами личности, психотерапевтические отношения с пациентами с ИРЛ сами по себе предоставляют хорошую возможность для проверки дисфункциональных мыслей, допущений и схем. В отличие от некоторых пациентов с расстройствами личности (например, пограничные, параноидные), с которыми проблемы доверия сосредоточены на боязни того, что психотерапевт причинит им вред, избегающие пациенты не верят в искренность заботы психотерапевта и боятся отвержения. Они часто имеют массу негативных когнитивных структур относительно психотерапевтических отношений, так же как и относительно других отношений. Процесс выявления и проверки этих дисфункциональных мыслей в ходе психотерапии может служить моделью для подобных действий в других отношениях.
   Даже когда избегающие пациенты осознают свои автоматические мысли о психотерапевте или взаимоотношениях с ним, они обычно не хотят показывать их сразу. Они часто предполагают наличие критического отношения к ним («Вы, должно быть, думаете, что я не сделал домашнюю работу достаточно хорошо») и неодобрения («Я расплакалась, и вам противно на это смотреть»). Избегающие пациенты также могут не принимать в расчет прямое выражение психотерапевтом одобрения или заботы: «Я нравлюсь вам лишь потому, что вы психотерапевт и научились любить каждого» или «Вы, наверное, думаете, что у меня все в порядке, но если я расскажу вам о моих отношениях с матерью, вы будете ненавидеть меня».
   Эти автоматические мысли можно выявить, когда у пациентов меняются эмоции («Что вы сейчас почувствовали?»), в ходе обсуждения («Предсказываете ли вы, что, на ваш взгляд, я должен сейчас чувствовать или думать?») или к концу сессии («Вы осознавали, как на сегодняшней сессии вы занимались чтением мыслей?.. А когда мы обсуждали ваши трудности с выполнением домашнего задания?»).
   Выявленные автоматические мысли можно оценить несколькими способами. Сначала психотерапевт может прямо сказать пациентам, что он думает, и помочь им обнаружить ошибки в мышлении, которые они также могут допускать с другими людьми. Для пациентов полезно оценить, насколько они верят обратной связи психотерапевта (используя шкалу 0 % — 100 %), и проследить, как меняются их убеждения по мере того, как растет доверие к психотерапевту. После нескольких таких прямых высказываний пациентам можно предложить оценить их негативные когнитивные структуры, связанные с психотерапевтическими отношениями, с учетом опыта, полученного при общении с психотерапевтом («Вы помните, как я реагировал последний раз, когда вы не выполнили домашнее задание?»). Пациенты также могут проверить свои автоматические мысли, участвуя в маленьких экспериментах. Как показывает следующий пример, пациентов можно попросить рассказать о каком-либо небольшом эпизоде, в котором, по их мнению, психотерапевт расценивает их поведение как неприемлемое, и перечислить основания для этого убеждения.