Страница:
Суточное мониторирование ЭКГ, критерии преходящей ишемии миокарда:
медленное косонисходящее или горизонтальное снижение сегмента ST в точке J более чем на 1 мм в течение 80 мс и более при брадикардии и 65–70 мс при тахикардии. Длительность эпизода не менее 1 минуты;
медленное косовосходящее снижение сегмента ST в точке J более чем на 2 мм в течение 80 мс и выше;
эпизоды депрессии сегмента ST более чем на 2 мм продолжительностью не менее 1 минуты.
Внутрисердечное исследование:
катетеризация полостей сердца – увеличение КДД в левом желудочке; увеличение давления в левом предсердии, легочной артерии;
левая контрастная вентрикулография – снижение локальной и глобальной сократимости левого желудочка; признаки аневризмы левого желудочка; признаки внутрижелудочкового тромбоза;
коронарография – стенозы или окклюзии коронарных артерий; другие изменения коронарных артерий, при которых возникает ишемия миокарда (врожденные аномалии, мышечные мостики и др.); положительные пробы на коронароспазм.
Мультиспиральная компьютерная томография сердца и коронарных сосудов (основные задачи исследования):
выявление коронарного атеросклероза; оценка анатомии и функции камер сердца.
Дифференциация болей в области сердца на боли сердечного и несердечного происхождения:
стенокардию могут имитировать другие заболевания и состояния, сопровождаемые болями и дискомфортом в грудной клетке.
Группы заболеваний, от которых следует в первую очередь отличать стенокардию в атипичных и сомнительных ситуациях:
сердечно-сосудистые заболевания
расслаивающая аневризма аорты; перикардит; гипертрофическая кардиомиопатия; стеноз устья аорты; тромбоэмболия легочной артерии; нейроциркуляторная дистония;
легочные заболевания и состояния
плеврит; пневмоторакс; пневмония; рак легкого; гипервентиляция;
желудочно-кишечные и билиарные заболевания
спазм пищевода; эзофагит; рефлюкс-эзофагит; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; холецистит; панкреатит;
заболевания грудной клетки и позвоночника
остеохондроз грудного (реже шейного) отдела позвоночника; травмы ребер, грудины, позвоночника;
грудино-ключичный артрит;
межреберная невралгия;
инфекционные заболевания
опоясывающий лишай (до стадии высыпания);
психогенные заболевания и состояния
депрессия;
соматогенный невроз;
панические расстройства;
фобии;
психогенная кардиалгия.
Особенности стенокардии напряжения у отдельных групп пациентов:
стенокардия напряжения у молодых
у молодых пациентов чаще всего отмечается симптоматическая стенокардия, не связанная с атеросклерозом, а также стенокардия вследствие врожденных аномалий коронарных сосудов. Наиболее частые причины симптоматической стенокардии у молодых:
аортальные пороки сердца;
гипертрофическая кардиомиопатия;
дилатационная кардиомиопатия;
анемия;
синдром чрезмерного физического напряжения (у спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом).
При наличии у молодых людей симптомов стенокардии рекомендуется выявить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (дислипидемия, артериальная гипертония, сахарный диабет, метаболический синдром и др.);
стенокардия напряжения у пожилых
нарушение памяти, трудности в общении, препятствующие сбору анамнеза;
трудности в проведении нагрузочных проб;
более частая безболевая ишемия миокарда;
более частая атипичная стенокардия;
более частые эквиваленты стенокардии (одышка);
сопутствующие заболевания, ухудшающие течение ИБС (особенно атеросклеротическое поражение аортального клапана);
атеросклеротическое поражение нескольких коронарных артерий;
частое поражение ствола левой коронарной артерии;
систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка;
стенокардия напряжения у женщин
повышенная распространенность коронарного спазма и кардиального синдрома Х;
высокая частота ложноположительных результатов и низкая частота ложноотрицательных результатов проб с физической нагрузкой (это означает, что отсутствие признаков ишемии при проведении нагрузочных проб с высокой степенью вероятности позволяет исключить диагноз ИБС, а их наличие не является достаточным основанием для диагноза);
диагностический метод выбора для диагностики ИБС у женщин – визуальные нагрузочные исследования, особенно стресс-эхокардиография (при проведении сцинтиграфии могут возникнуть трудности с интерпретацией результатов из-за наличия артефактов молочных желез);
корреляция между выраженными симптомами и выраженными стенозами коронарных артерий меньше, чем у мужчин;
ИБС чаще манифестирует симптомами стабильной стенокардии;
ИБС чаще сочетается с артериальной гипертензией, сахарным диабетом и хронической сердечной недостаточностью;
госпитальная летальность в связи с инфарктом миокарда выше, чем у мужчин.
Особенности стенокардии напряжения на фоне заболеваний:
особенности стенокардии напряжения на фоне гипертонической болезни
артериальная гипертензия является независимым фактором риска развития атеросклероза;
при неконтролируемой артериальной гипертензии рекомендуется воздержаться от проведения нагрузочных проб;
интерпретацию результатов нагрузочных проб необходимо проводить с учетом наличия гипертрофии левого желудочка;
особенности стенокардии напряжения на фоне сахарного диабета
сахарный диабет является независимым фактором риска развития атеросклероза и ИБС;
осложнения ИБС – основные причины смерти пациентов с сахарным диабетом;
характерно бессимптомное течение (безболевая ишемия миокарда), в связи с чем при обследовании пациентов с сахарным диабетом необходимо применять скрининговые тесты;
ИБС на фоне сахарного диабета прогрессирует быстрее и скорее развивается хроническая сердечная недостаточность;
чаще диагностируется диффузное поражение коронарных артерий (дистального коронарного русла);
характерна субклиническая дисфункция желудочков сердца, выявляемая визуализирующими методами исследования;
кардиальный синдром Х
диагностируется методом исключения: в первую очередь исключают коронарный атеросклероз и иные заболевания коронарных артерий, затем – вазоспастическую стенокардию, а также проводят дифференциальную диагностику на предмет выявления заболеваний, при которых могут наблюдаться боли в грудной клетке (см. выше). Причины кардиального синдрома Х неизвестны, однако предполагают ведущую роль в развитии этого вида стенокардии эндотелиальной дисфункции коронарных сосудов, изменения ультраструктуры миокарда и коронарного русла, снижение коронарного резерва.
Диагноз ставится по следующим критериям:
типичная стенокардия (реже стенокардия или ее эквиваленты в покое);
положительные результаты проб с физической нагрузкой;
отсутствие патологических изменений коронарных артерий при коронарографии (включая отрицательные результаты провокационных проб на коронарный спазм и, по возможности, данные интракоронарного ультразвука, которые свидетельствуют о структурных изменениях коронарных артерий).
Вариантная стенокардия
Безболевая (немая) ишемия миокарда
Острый коронарный синдром
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST
Нестабильная стенокардия
Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST
Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST
Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
медленное косонисходящее или горизонтальное снижение сегмента ST в точке J более чем на 1 мм в течение 80 мс и более при брадикардии и 65–70 мс при тахикардии. Длительность эпизода не менее 1 минуты;
медленное косовосходящее снижение сегмента ST в точке J более чем на 2 мм в течение 80 мс и выше;
эпизоды депрессии сегмента ST более чем на 2 мм продолжительностью не менее 1 минуты.
Внутрисердечное исследование:
катетеризация полостей сердца – увеличение КДД в левом желудочке; увеличение давления в левом предсердии, легочной артерии;
левая контрастная вентрикулография – снижение локальной и глобальной сократимости левого желудочка; признаки аневризмы левого желудочка; признаки внутрижелудочкового тромбоза;
коронарография – стенозы или окклюзии коронарных артерий; другие изменения коронарных артерий, при которых возникает ишемия миокарда (врожденные аномалии, мышечные мостики и др.); положительные пробы на коронароспазм.
Мультиспиральная компьютерная томография сердца и коронарных сосудов (основные задачи исследования):
выявление коронарного атеросклероза; оценка анатомии и функции камер сердца.
Дифференциация болей в области сердца на боли сердечного и несердечного происхождения:
стенокардию могут имитировать другие заболевания и состояния, сопровождаемые болями и дискомфортом в грудной клетке.
Группы заболеваний, от которых следует в первую очередь отличать стенокардию в атипичных и сомнительных ситуациях:
сердечно-сосудистые заболевания
расслаивающая аневризма аорты; перикардит; гипертрофическая кардиомиопатия; стеноз устья аорты; тромбоэмболия легочной артерии; нейроциркуляторная дистония;
легочные заболевания и состояния
плеврит; пневмоторакс; пневмония; рак легкого; гипервентиляция;
желудочно-кишечные и билиарные заболевания
спазм пищевода; эзофагит; рефлюкс-эзофагит; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; холецистит; панкреатит;
заболевания грудной клетки и позвоночника
остеохондроз грудного (реже шейного) отдела позвоночника; травмы ребер, грудины, позвоночника;
грудино-ключичный артрит;
межреберная невралгия;
инфекционные заболевания
опоясывающий лишай (до стадии высыпания);
психогенные заболевания и состояния
депрессия;
соматогенный невроз;
панические расстройства;
фобии;
психогенная кардиалгия.
Особенности стенокардии напряжения у отдельных групп пациентов:
стенокардия напряжения у молодых
у молодых пациентов чаще всего отмечается симптоматическая стенокардия, не связанная с атеросклерозом, а также стенокардия вследствие врожденных аномалий коронарных сосудов. Наиболее частые причины симптоматической стенокардии у молодых:
аортальные пороки сердца;
гипертрофическая кардиомиопатия;
дилатационная кардиомиопатия;
анемия;
синдром чрезмерного физического напряжения (у спортсменов и лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом).
При наличии у молодых людей симптомов стенокардии рекомендуется выявить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (дислипидемия, артериальная гипертония, сахарный диабет, метаболический синдром и др.);
стенокардия напряжения у пожилых
нарушение памяти, трудности в общении, препятствующие сбору анамнеза;
трудности в проведении нагрузочных проб;
более частая безболевая ишемия миокарда;
более частая атипичная стенокардия;
более частые эквиваленты стенокардии (одышка);
сопутствующие заболевания, ухудшающие течение ИБС (особенно атеросклеротическое поражение аортального клапана);
атеросклеротическое поражение нескольких коронарных артерий;
частое поражение ствола левой коронарной артерии;
систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка;
стенокардия напряжения у женщин
повышенная распространенность коронарного спазма и кардиального синдрома Х;
высокая частота ложноположительных результатов и низкая частота ложноотрицательных результатов проб с физической нагрузкой (это означает, что отсутствие признаков ишемии при проведении нагрузочных проб с высокой степенью вероятности позволяет исключить диагноз ИБС, а их наличие не является достаточным основанием для диагноза);
диагностический метод выбора для диагностики ИБС у женщин – визуальные нагрузочные исследования, особенно стресс-эхокардиография (при проведении сцинтиграфии могут возникнуть трудности с интерпретацией результатов из-за наличия артефактов молочных желез);
корреляция между выраженными симптомами и выраженными стенозами коронарных артерий меньше, чем у мужчин;
ИБС чаще манифестирует симптомами стабильной стенокардии;
ИБС чаще сочетается с артериальной гипертензией, сахарным диабетом и хронической сердечной недостаточностью;
госпитальная летальность в связи с инфарктом миокарда выше, чем у мужчин.
Особенности стенокардии напряжения на фоне заболеваний:
особенности стенокардии напряжения на фоне гипертонической болезни
артериальная гипертензия является независимым фактором риска развития атеросклероза;
при неконтролируемой артериальной гипертензии рекомендуется воздержаться от проведения нагрузочных проб;
интерпретацию результатов нагрузочных проб необходимо проводить с учетом наличия гипертрофии левого желудочка;
особенности стенокардии напряжения на фоне сахарного диабета
сахарный диабет является независимым фактором риска развития атеросклероза и ИБС;
осложнения ИБС – основные причины смерти пациентов с сахарным диабетом;
характерно бессимптомное течение (безболевая ишемия миокарда), в связи с чем при обследовании пациентов с сахарным диабетом необходимо применять скрининговые тесты;
ИБС на фоне сахарного диабета прогрессирует быстрее и скорее развивается хроническая сердечная недостаточность;
чаще диагностируется диффузное поражение коронарных артерий (дистального коронарного русла);
характерна субклиническая дисфункция желудочков сердца, выявляемая визуализирующими методами исследования;
кардиальный синдром Х
диагностируется методом исключения: в первую очередь исключают коронарный атеросклероз и иные заболевания коронарных артерий, затем – вазоспастическую стенокардию, а также проводят дифференциальную диагностику на предмет выявления заболеваний, при которых могут наблюдаться боли в грудной клетке (см. выше). Причины кардиального синдрома Х неизвестны, однако предполагают ведущую роль в развитии этого вида стенокардии эндотелиальной дисфункции коронарных сосудов, изменения ультраструктуры миокарда и коронарного русла, снижение коронарного резерва.
Диагноз ставится по следующим критериям:
типичная стенокардия (реже стенокардия или ее эквиваленты в покое);
положительные результаты проб с физической нагрузкой;
отсутствие патологических изменений коронарных артерий при коронарографии (включая отрицательные результаты провокационных проб на коронарный спазм и, по возможности, данные интракоронарного ультразвука, которые свидетельствуют о структурных изменениях коронарных артерий).
Вариантная стенокардия
Вариантная (вазоспастическая, принцметалла) стенокардия возникает при отсутствии явных атеросклеротических поражений вследствие локального спазма коронарных артерий. Некоторые специалисты полагают, что причиной вазоспазма может служить дисфункция эндотелия коронарных сосудов в начальных стадиях атеросклероза. Стенокардия, обусловленная определяемым коронарным атеросклерозом, также может сопровождаться вазоспазмом, провоцируемым холодовыми воздействиями, курением, нарушением баланса электролитов и др.
Критерии диагноза:
приступы чаще наблюдаются в покое;
характерна вариабельность порога возникновения приступа: ангинозные приступы могут появляться при нагрузке, которую обычно пациент переносит хорошо;
ангинозные приступы чаще возникают в утренние часы, чаще всего (по данным суточного мониторирования ЭКГ) в 5–6 часов утра;
приступы сопровождаются подъемом (а не снижением!) сегмента ST;
на фоне приступа нередко отмечается синусовая тахикардия и желудочковые нарушения ритма сердца;
подтвердить вазоспастический характер стенокардии можно при помощи провокационных проб, проводить которые рекомендуется во время коронарографии. Наиболее достоверными являются положительные пробы с ацетилхолином и эргоновином.
Критерии диагноза:
приступы чаще наблюдаются в покое;
характерна вариабельность порога возникновения приступа: ангинозные приступы могут появляться при нагрузке, которую обычно пациент переносит хорошо;
ангинозные приступы чаще возникают в утренние часы, чаще всего (по данным суточного мониторирования ЭКГ) в 5–6 часов утра;
приступы сопровождаются подъемом (а не снижением!) сегмента ST;
на фоне приступа нередко отмечается синусовая тахикардия и желудочковые нарушения ритма сердца;
подтвердить вазоспастический характер стенокардии можно при помощи провокационных проб, проводить которые рекомендуется во время коронарографии. Наиболее достоверными являются положительные пробы с ацетилхолином и эргоновином.
Безболевая (немая) ишемия миокарда
Выделяют два типа безболевой ишемии миокарда:
1-й тип – только безболевая ишемия миокарда;
2-й тип – сочетание безболевой ишемии миокарда и приступов стенокардии.
Распространенность безболевой ишемии миокарда чрезвычайно высока (по данным Фремингемского исследования, до 25 % инфарктов миокарда бессимптомны) и нередко является причиной внезапной коронарной смерти. Причины отсутствия симптомов при ишемии миокарда в настоящее время окончательно не выяснены, однако предполагается наличие у пациентов этой категории нейропатий с нарушением поверхностной и глубокой чувствительности (например, при сахарном диабете и метаболическом синдроме), а также индивидуально высокого порога болевой чувствительности.
Возможность безболевой ишемии миокарда следует предполагать у лиц с наличием нескольких факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также при немотивированных приступах одышки и слабости (эквивалентах стенокардии).
• Диагностика:
ЭКГ в покое и с нагрузкой;
суточное мониторирование ЭКГ;
эхокардиография в покое и с нагрузкой;
перфузионная сцинтиграфия миокарда;
коронарография.
1-й тип – только безболевая ишемия миокарда;
2-й тип – сочетание безболевой ишемии миокарда и приступов стенокардии.
Распространенность безболевой ишемии миокарда чрезвычайно высока (по данным Фремингемского исследования, до 25 % инфарктов миокарда бессимптомны) и нередко является причиной внезапной коронарной смерти. Причины отсутствия симптомов при ишемии миокарда в настоящее время окончательно не выяснены, однако предполагается наличие у пациентов этой категории нейропатий с нарушением поверхностной и глубокой чувствительности (например, при сахарном диабете и метаболическом синдроме), а также индивидуально высокого порога болевой чувствительности.
Возможность безболевой ишемии миокарда следует предполагать у лиц с наличием нескольких факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, а также при немотивированных приступах одышки и слабости (эквивалентах стенокардии).
• Диагностика:
ЭКГ в покое и с нагрузкой;
суточное мониторирование ЭКГ;
эхокардиография в покое и с нагрузкой;
перфузионная сцинтиграфия миокарда;
коронарография.
Острый коронарный синдром
• Вопросы терминологии
Острый коронарный синдром подразумевает любую группу клинических признаков, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Термин «острый коронарный синдром» был введен в клиническую практику относительно недавно. Его основная роль сводится к обозначению состояния пациента до установления наличия (или отсутствия) крупноочагового инфаркта миокарда. Такое обозначение необходимо в первую очередь для принятия тактических решений, особенно активных действий (тромболитической терапии или коронарной ангиопластики).
Клинически острый коронарный синдром может проявляться в трех вариантах:
затяжной ангинозный приступ (клиническую характеристику см. ниже);
впервые возникшая (в предыдущие 28–30 дней) тяжелая стенокардия (не менее ФК III или стенокардия покоя);
дестабилизация ранее стабильной стенокардии – появление приступов в покое, переход не менее чем в ФК III стенокардии (прогрессирующая стенокардия, стенокардия «крещендо»).
• Клиническая характеристика затяжного приступа стенокардии: приступ длится свыше 20–30 минут (с применением или без применения антиангинальных препаратов);
приступ сопровождается колебаниями АД и ЧСС;
боль усиливается, иногда становится нестерпимой; колебания интенсивности ощущений, чаще – волнообразные (то усиливаются, то затихают).
Острый коронарный синдром может проявляться атипично, особенно у молодых и пожилых пациентов, женщин, а также у пациентов с сахарным диабетом. Наиболее частые атипичные проявления острого коронарного синдрома следующие: боли в эпигастральной области; расстройство пищеварения; внезапная одышка (и ее нарастание). Подобные жалобы пациентов групп риска должны стать основанием для подозрений на острый коронарный синдром.
При наличии у пациента признаков острого коронарного синдрома необходима регистрация ЭКГ в покое. По полученным данным (и при возможности в сравнении их с предыдущими электрокардиограммами) диагностируется одна из двух форм острого коронарного синдрома, что обусловливает дальнейшую тактику ведения пациента.
Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST включает: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST; остро возникшую полную блокаду левой ножки пучка Гиса.
• Клинические и ЭКГ-признаки:
симптомы стенокардии; стойкий подъем сегмента ST или впервые возникшая (предположительно впервые возникшая) блокада левой ножки пучка Гиса.
Тактика: быстрое восстановление проходимости сосуда – тромболизис; коронарная ангиопластика.
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST включает: нестабильную стенокардию; инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.
• Клинические и ЭКГ-признаки:
симптомы стенокардии;
признаки ишемии на ЭКГ;
стойкая или преходящая депрессия сегмента ST, превышающая 1 мм в двух смежных отведениях и более;
инверсия, сглаженность зубца Т в отведениях с преобладающим зубцом R;
отсутствие подъема сегмента ST.
Тактика: медикаментозное устранение ишемии; определение маркеров повреждения миокарда в динамике.
Острый коронарный синдром подразумевает любую группу клинических признаков, позволяющих подозревать острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. Термин «острый коронарный синдром» был введен в клиническую практику относительно недавно. Его основная роль сводится к обозначению состояния пациента до установления наличия (или отсутствия) крупноочагового инфаркта миокарда. Такое обозначение необходимо в первую очередь для принятия тактических решений, особенно активных действий (тромболитической терапии или коронарной ангиопластики).
Клинически острый коронарный синдром может проявляться в трех вариантах:
затяжной ангинозный приступ (клиническую характеристику см. ниже);
впервые возникшая (в предыдущие 28–30 дней) тяжелая стенокардия (не менее ФК III или стенокардия покоя);
дестабилизация ранее стабильной стенокардии – появление приступов в покое, переход не менее чем в ФК III стенокардии (прогрессирующая стенокардия, стенокардия «крещендо»).
• Клиническая характеристика затяжного приступа стенокардии: приступ длится свыше 20–30 минут (с применением или без применения антиангинальных препаратов);
приступ сопровождается колебаниями АД и ЧСС;
боль усиливается, иногда становится нестерпимой; колебания интенсивности ощущений, чаще – волнообразные (то усиливаются, то затихают).
Острый коронарный синдром может проявляться атипично, особенно у молодых и пожилых пациентов, женщин, а также у пациентов с сахарным диабетом. Наиболее частые атипичные проявления острого коронарного синдрома следующие: боли в эпигастральной области; расстройство пищеварения; внезапная одышка (и ее нарастание). Подобные жалобы пациентов групп риска должны стать основанием для подозрений на острый коронарный синдром.
При наличии у пациента признаков острого коронарного синдрома необходима регистрация ЭКГ в покое. По полученным данным (и при возможности в сравнении их с предыдущими электрокардиограммами) диагностируется одна из двух форм острого коронарного синдрома, что обусловливает дальнейшую тактику ведения пациента.
Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST включает: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST; остро возникшую полную блокаду левой ножки пучка Гиса.
• Клинические и ЭКГ-признаки:
симптомы стенокардии; стойкий подъем сегмента ST или впервые возникшая (предположительно впервые возникшая) блокада левой ножки пучка Гиса.
Тактика: быстрое восстановление проходимости сосуда – тромболизис; коронарная ангиопластика.
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST включает: нестабильную стенокардию; инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.
• Клинические и ЭКГ-признаки:
симптомы стенокардии;
признаки ишемии на ЭКГ;
стойкая или преходящая депрессия сегмента ST, превышающая 1 мм в двух смежных отведениях и более;
инверсия, сглаженность зубца Т в отведениях с преобладающим зубцом R;
отсутствие подъема сегмента ST.
Тактика: медикаментозное устранение ишемии; определение маркеров повреждения миокарда в динамике.
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST
Нестабильная стенокардия
Острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. К нестабильной стенокардии относят следующие периоды течения ИБС: прогрессирующая стенокардия; впервые возникшая (до 1 месяца с момента выявления) тяжелая стенокардия (не менее ФК III и/или стенокардия покоя).
• Классификация нестабильной стенокардии:
первичная – развившаяся без влияния экстракардиальных факторов (усиливающих ишемию, см. выше);
вторичная – при наличии экстракардиальных факторов;
постинфарктная – возникшая в течение двух недель после инфаркта миокарда.
• Клинические и ЭКГ-признаки:
симптомы стенокардии;
признаки ишемии на ЭКГ (стойкая или преходящая депрессия сегмента ST, инверсия, сглаженность зубца Т);
отсутствие подъема сегмента ST (в большинстве наблюдений);
отсутствие изменений кардиоспецифических ферментов (маркеров некроза миокарда).
• Классификация нестабильной стенокардии:
первичная – развившаяся без влияния экстракардиальных факторов (усиливающих ишемию, см. выше);
вторичная – при наличии экстракардиальных факторов;
постинфарктная – возникшая в течение двух недель после инфаркта миокарда.
• Клинические и ЭКГ-признаки:
симптомы стенокардии;
признаки ишемии на ЭКГ (стойкая или преходящая депрессия сегмента ST, инверсия, сглаженность зубца Т);
отсутствие подъема сегмента ST (в большинстве наблюдений);
отсутствие изменений кардиоспецифических ферментов (маркеров некроза миокарда).
Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST
Острая ишемия миокарда достаточно большой тяжести и продолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда.
• Клинические и ЭКГ-признаки:
симптомы стенокардии;
признаки ишемии на ЭКГ (стойкая или преходящая депрессия сегмента ST, инверсия, сглаженность зубца Т);
отсутствие подъема сегмента ST;
наличие изменений (повышение уровня) кардиоспецифических ферментов (маркеров некроза миокарда).
У большинства пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST в дальнейшем не появляются патологические зубцы Q, то есть диагностируется инфаркт миокарда без зубца Q, называемый также мелкоочаговым инфарктом миокарда.
Примечания
1. Термин «инфаркт миокарда без подъема сегмента ST» используется до тех пор, пока не выяснится, развился у пациента крупноочаговый инфаркт миокарда или процесс ограничился развитием инфаркта миокарда без зубца Q.
2. При невозможности определить уровень маркеров некроза миокарда (то есть при невозможности отличить нестабильную стенокардию от инфаркта миокарда без подъема сегмента ST) ограничиваются термином «острый коронарный синдром без подъема сегмента ST».
• Клинические и ЭКГ-признаки:
симптомы стенокардии;
признаки ишемии на ЭКГ (стойкая или преходящая депрессия сегмента ST, инверсия, сглаженность зубца Т);
отсутствие подъема сегмента ST;
наличие изменений (повышение уровня) кардиоспецифических ферментов (маркеров некроза миокарда).
У большинства пациентов с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST в дальнейшем не появляются патологические зубцы Q, то есть диагностируется инфаркт миокарда без зубца Q, называемый также мелкоочаговым инфарктом миокарда.
Примечания
1. Термин «инфаркт миокарда без подъема сегмента ST» используется до тех пор, пока не выяснится, развился у пациента крупноочаговый инфаркт миокарда или процесс ограничился развитием инфаркта миокарда без зубца Q.
2. При невозможности определить уровень маркеров некроза миокарда (то есть при невозможности отличить нестабильную стенокардию от инфаркта миокарда без подъема сегмента ST) ограничиваются термином «острый коронарный синдром без подъема сегмента ST».
Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST
Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
Стойкий подъем сегмента ST на ЭКГ свидетельствует об острой полной окклюзии коронарной артерии. При невозможности быстро восстановить проходимость сосуда развивается крупноочаговый инфаркт миокарда (инфаркт миокарда с зубцом Q).
• Классификация инфаркта миокарда по этиологии:
инфаркт миокарда, первичный по отношению к ишемии (спонтанный инфаркт миокарда), то есть развившийся вследствие коронарного события;
инфаркт миокарда, вторичный по отношению к ишемии, то есть развившийся из-за повышения потребности миокарда в кислороде и/или при снижении его доставки;
внезапная смерть с симптомами, позволяющими предполагать наличие некроза миокарда (клинические данные, данные аутопсии);
инфаркт миокарда, ассоциированный с чрескожными коронарными вмешательствами (ангиопластика коронарных артерий, тромбоз стента и др.), документированный ангиографически или при аутопсии;
инфаркт миокарда, ассоциированный с операцией коронарного шунтирования.
Морфологические фазы (стадии) инфаркта миокарда:
острый инфаркт;
рубцующийся (заживающий) инфаркт;
рубец (заживший инфаркт).
В клинической практике часто используют временную классификацию инфаркта миокарда:
развивающийся – до 6 часов от начала приступа;
острый – от 6 часов до 7 суток;
рубцующийся – от 7 до 28 суток;
рубец – от 29 суток и более.
Примечания
1. Время манифестации клинических и электрокардиографических признаков инфаркта миокарда может не соответствовать морфологическим данным.
2. Термин «острый инфаркт миокарда» правомочен, несмотря на то что он – терминологически – предполагает наличие хронического инфаркта, которого не существует. Однако выделение рубцующейся стадии и стадии рубца требует обозначения в клинической практике острой фазы инфаркта.
По глубине поражения различают инфаркт миокарда субэндокардиальный; субэпикардиальный; интрамуральный; трансмуральный.
По площади поражения различают инфаркт миокарда крупноочаговый (инфаркт миокарда с зубцом Q); мелкоочаговый (инфаркт миокарда без зубца Q).
По локализации различают инфаркт миокарда левого желудочка – передней, боковой, переднебоковой, задней стенок; межжелудочковой перегородки; правого желудочка.
По течению различают инфаркт миокарда рецидивирующий (инфаркт, развившийся в течение двух месяцев после предыдущего, локализация обоих инфарктов одинакова); продолженный (инфаркт, развившийся в течение двух месяцев после предыдущего, локализация обоих инфарктов различная); повторный (инфаркт любой локализации, развившийся спустя два месяца после первого).
• Клинические критерии диагноза «острый инфаркт миокарда»:
1) повышение значения сердечных биомаркеров и предпочтительнее тропонина;
2) клинические симптомы ишемии;
3) характерные изменения ЭКГ;
4) визуализация утраты участком миокарда жизнеспособности или нарушение его локальной сократимости (радиоизотопные методы исследования, эхокардиография).
Примечание
Пункты 2–4 являются диагностическими критериями только в сочетании с пунктом 1.
• ЭКГ-критерии острого инфаркта миокарда:
у мужчин – подъем сегмента ST в любых двух отведениях из групп смежных отведений (см. примечание) выше 0,2 мВ;
у женщин – подъем сегмента ST в отведениях V2–V3 выше 0,15 мВ или выше 0,1 мВ (в других отведениях);
горизонтальные или нисходящие депрессии сегмента ST глубже 0,05 мВ в любых двух отведениях из групп смежных отведений, или (и) инверсия зубца Т свыше 0,1 мВ в любых двух отведениях из групп смежных отведений с выраженным зубцом R, или при соотношении R/S > 1.
Примечание
Группы смежных отведений: I, aVL, V6; V4–V6; II, III, aVF.
• Клинические критерии перенесенного инфаркта миокарда (любой из перечисленных пунктов или их сочетание):
патологические зубцы Q на ЭКГ;
визуализация утраты участком миокарда жизнеспособности или нарушение его локальной сократимости (при отсутствии их неишемической причины).
• ЭКГ-критерии перенесенного инфаркта миокарда:
любой зубец Q продолжительностью свыше 0,02 с или комплекс QS в отведениях V2–V3;
зубец Q продолжительностью свыше 0,03 с и глубиной свыше 0,1 мВ или комплекс QS в отведениях I, II, aVL, aVF, V4–V6 в любых двух отведениях из групп смежных отведений;
зубец R продолжительностью свыше 0,04 с в отведениях V1–V2, соотношение R/S > 1 в сочетании с конкордантным положительным зубцом Т (при условии ненарушенной проводимости).
Примечание
Группы смежных отведений: I, aVL, V6; V4–V6; II, III, aVF.
• Биохимические маркеры повреждения миокарда
Миоглобин – низкомолекулярный белок, определяемый как в моче (малоспецифично при повреждениях миокарда), так и в крови (высокоспецифично в первые часы приступа).
Большое содержание миоглобина в скелетной мускулатуре и зависимость его концентрации от функции почек лимитируют его использование в диагностике некроза миокарда. При выявлении повышенной концентрации миоглобина в дальнейшем необходимо определить более специфичный для ИМ маркер.
Тропонины (тропониновый комплекс) – комплекс белков-тропонинов, выходящих из миокарда в кровь при его повреждении. Согласно современным международным рекомендациям диагностическое значение имеет уровень тропонина, превышающий верхнюю границу нормы. Это определение подразумевает собственные (эталонные) нормы тропонина для каждой диагностической лаборатории. Под верхней границей нормы подразумевается 99-е значение из 100, полученных при анализе тропонина в конкретной лаборатории у здоровых людей (99-й перцентиль верхнего референсного уровня).
Поскольку значение тропонина может оставаться повышенным в течение 7–10 дней после некроза миокарда, последнее его повышение рекомендуется относить к наиболее недавнему клиническому событию.
Креатинфосфокиназа (КФК): определение общей КФК не рекомендовано для диагностики ИМ из-за ее высокого содержания в других органах и тканях и низкой специфичности в отношении некроза миокарда. Специфичностью обладает МВ-фракция КФК (изофермент креатинфосфокиназы, характерный для ткани сердечной мышцы). Так же как и для тропонина, согласно международным рекомендациям для определения диагностической значимости изменений уровня КФК МВ необходимо наличие собственных норм для каждой лаборатории.
Еще более специфичной в отношении некроза миокарда является кофракция КФК МВ-2. Повышение КФК МВ-2 свыше 1 МЕ/л (или соотношение КФК МВ-2 / КФК МВ-1 свыше 2,5) является достоверным признаком повреждения миокарда.
При невозможности определения МВ КФК и тропонина допустимо использование общей КФК, при этом диагностическое значение имеет ее уровень, не менее чем вдвое превышающий контрольный.
Примечания
1. При подозрении на рецидивы ИМ необходимо использовать ранние маркеры некроза миокарда, поскольку уровень тропонина может оставаться повышенным в течение длительного времени.
2. Повышение в крови уровня специфических маркеров отражает наличие повреждения миокарда, но не указывает на его механизм. Поэтому те клинические ситуации, в которых имеет место повышение биохимических маркеров, не сопровождаемое другими признаками ишемии миокарда, являются основанием для поиска иных причин повреждения миокарда или внесердечных заболеваний (см. перечень ниже).
3. Наиболее частые причины повышения тропонинов у пациентов без некроза миокарда: миокардиты; перикардиты; тяжелая сердечная недостаточность; лечение противоопухолевыми препаратами.
Время определения кардиоспецифических ферментов для диагностики повреждения миокарда:
Атипичные формы инфаркта миокарда:
астматическая;
гастралгическая (абдоминальная);
аритмическая;
церебральная;
периферическая.
Осложнения инфаркта миокарда:
нарушения ритма и проводимости;
острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, отек легких;
тромбоэмболический синдром (артериальный и венозный);
разрывы свободной стенки сердца, межжелудочковой перегородки, папиллярной мышцы, гемотампонада сердца;
острая аневризма сердечной мышцы;
кровотечение из желудочно-кишечного тракта;
парез (динамическая непроходимость) кишечника;
острый панкреатит;
психические расстройства;
синдром Дресслера.
Факторы, влияющие на вероятность развития осложнений при инфаркте миокарда:
величина повреждения сердечной мышцы;
локализация повреждения; трансмуральность;
распространенность атеросклеротического процесса;
наличие сопутствующих заболеваний сердца (пороки, внутрисердечный тромбоз и т. д.);
наличие нескольких инфарктов в анамнезе.
Клинические проявления и диагностика некоторых осложнений инфаркта миокарда представлены в таблице.
пол пациента – у мужчин аневризмы сердца развиваются значительно чаще, чем у женщин;
локализация инфаркта – в 85 % наблюдений аневризма локализуется в переднебоковой области левого желудочка и является осложнением трансмурального инфаркта миокарда;
неконтролируемая артериальная гипертензия;
несоблюдение пациентом предписанного в период инфаркта режима.
В период до 6 недель с момента возникновения аневризма определяется как острая, далее – как хроническая. Стенка острой аневризмы представлена некротизированной тканью, хронической аневризмы – рубцовой.
• Классификация инфаркта миокарда по этиологии:
инфаркт миокарда, первичный по отношению к ишемии (спонтанный инфаркт миокарда), то есть развившийся вследствие коронарного события;
инфаркт миокарда, вторичный по отношению к ишемии, то есть развившийся из-за повышения потребности миокарда в кислороде и/или при снижении его доставки;
внезапная смерть с симптомами, позволяющими предполагать наличие некроза миокарда (клинические данные, данные аутопсии);
инфаркт миокарда, ассоциированный с чрескожными коронарными вмешательствами (ангиопластика коронарных артерий, тромбоз стента и др.), документированный ангиографически или при аутопсии;
инфаркт миокарда, ассоциированный с операцией коронарного шунтирования.
Морфологические фазы (стадии) инфаркта миокарда:
острый инфаркт;
рубцующийся (заживающий) инфаркт;
рубец (заживший инфаркт).
В клинической практике часто используют временную классификацию инфаркта миокарда:
развивающийся – до 6 часов от начала приступа;
острый – от 6 часов до 7 суток;
рубцующийся – от 7 до 28 суток;
рубец – от 29 суток и более.
Примечания
1. Время манифестации клинических и электрокардиографических признаков инфаркта миокарда может не соответствовать морфологическим данным.
2. Термин «острый инфаркт миокарда» правомочен, несмотря на то что он – терминологически – предполагает наличие хронического инфаркта, которого не существует. Однако выделение рубцующейся стадии и стадии рубца требует обозначения в клинической практике острой фазы инфаркта.
По глубине поражения различают инфаркт миокарда субэндокардиальный; субэпикардиальный; интрамуральный; трансмуральный.
По площади поражения различают инфаркт миокарда крупноочаговый (инфаркт миокарда с зубцом Q); мелкоочаговый (инфаркт миокарда без зубца Q).
По локализации различают инфаркт миокарда левого желудочка – передней, боковой, переднебоковой, задней стенок; межжелудочковой перегородки; правого желудочка.
По течению различают инфаркт миокарда рецидивирующий (инфаркт, развившийся в течение двух месяцев после предыдущего, локализация обоих инфарктов одинакова); продолженный (инфаркт, развившийся в течение двух месяцев после предыдущего, локализация обоих инфарктов различная); повторный (инфаркт любой локализации, развившийся спустя два месяца после первого).
• Клинические критерии диагноза «острый инфаркт миокарда»:
1) повышение значения сердечных биомаркеров и предпочтительнее тропонина;
2) клинические симптомы ишемии;
3) характерные изменения ЭКГ;
4) визуализация утраты участком миокарда жизнеспособности или нарушение его локальной сократимости (радиоизотопные методы исследования, эхокардиография).
Примечание
Пункты 2–4 являются диагностическими критериями только в сочетании с пунктом 1.
• ЭКГ-критерии острого инфаркта миокарда:
у мужчин – подъем сегмента ST в любых двух отведениях из групп смежных отведений (см. примечание) выше 0,2 мВ;
у женщин – подъем сегмента ST в отведениях V2–V3 выше 0,15 мВ или выше 0,1 мВ (в других отведениях);
горизонтальные или нисходящие депрессии сегмента ST глубже 0,05 мВ в любых двух отведениях из групп смежных отведений, или (и) инверсия зубца Т свыше 0,1 мВ в любых двух отведениях из групп смежных отведений с выраженным зубцом R, или при соотношении R/S > 1.
Примечание
Группы смежных отведений: I, aVL, V6; V4–V6; II, III, aVF.
• Клинические критерии перенесенного инфаркта миокарда (любой из перечисленных пунктов или их сочетание):
патологические зубцы Q на ЭКГ;
визуализация утраты участком миокарда жизнеспособности или нарушение его локальной сократимости (при отсутствии их неишемической причины).
• ЭКГ-критерии перенесенного инфаркта миокарда:
любой зубец Q продолжительностью свыше 0,02 с или комплекс QS в отведениях V2–V3;
зубец Q продолжительностью свыше 0,03 с и глубиной свыше 0,1 мВ или комплекс QS в отведениях I, II, aVL, aVF, V4–V6 в любых двух отведениях из групп смежных отведений;
зубец R продолжительностью свыше 0,04 с в отведениях V1–V2, соотношение R/S > 1 в сочетании с конкордантным положительным зубцом Т (при условии ненарушенной проводимости).
Примечание
Группы смежных отведений: I, aVL, V6; V4–V6; II, III, aVF.
• Биохимические маркеры повреждения миокарда
Миоглобин – низкомолекулярный белок, определяемый как в моче (малоспецифично при повреждениях миокарда), так и в крови (высокоспецифично в первые часы приступа).
Большое содержание миоглобина в скелетной мускулатуре и зависимость его концентрации от функции почек лимитируют его использование в диагностике некроза миокарда. При выявлении повышенной концентрации миоглобина в дальнейшем необходимо определить более специфичный для ИМ маркер.
Тропонины (тропониновый комплекс) – комплекс белков-тропонинов, выходящих из миокарда в кровь при его повреждении. Согласно современным международным рекомендациям диагностическое значение имеет уровень тропонина, превышающий верхнюю границу нормы. Это определение подразумевает собственные (эталонные) нормы тропонина для каждой диагностической лаборатории. Под верхней границей нормы подразумевается 99-е значение из 100, полученных при анализе тропонина в конкретной лаборатории у здоровых людей (99-й перцентиль верхнего референсного уровня).
Поскольку значение тропонина может оставаться повышенным в течение 7–10 дней после некроза миокарда, последнее его повышение рекомендуется относить к наиболее недавнему клиническому событию.
Креатинфосфокиназа (КФК): определение общей КФК не рекомендовано для диагностики ИМ из-за ее высокого содержания в других органах и тканях и низкой специфичности в отношении некроза миокарда. Специфичностью обладает МВ-фракция КФК (изофермент креатинфосфокиназы, характерный для ткани сердечной мышцы). Так же как и для тропонина, согласно международным рекомендациям для определения диагностической значимости изменений уровня КФК МВ необходимо наличие собственных норм для каждой лаборатории.
Еще более специфичной в отношении некроза миокарда является кофракция КФК МВ-2. Повышение КФК МВ-2 свыше 1 МЕ/л (или соотношение КФК МВ-2 / КФК МВ-1 свыше 2,5) является достоверным признаком повреждения миокарда.
При невозможности определения МВ КФК и тропонина допустимо использование общей КФК, при этом диагностическое значение имеет ее уровень, не менее чем вдвое превышающий контрольный.
Примечания
1. При подозрении на рецидивы ИМ необходимо использовать ранние маркеры некроза миокарда, поскольку уровень тропонина может оставаться повышенным в течение длительного времени.
2. Повышение в крови уровня специфических маркеров отражает наличие повреждения миокарда, но не указывает на его механизм. Поэтому те клинические ситуации, в которых имеет место повышение биохимических маркеров, не сопровождаемое другими признаками ишемии миокарда, являются основанием для поиска иных причин повреждения миокарда или внесердечных заболеваний (см. перечень ниже).
3. Наиболее частые причины повышения тропонинов у пациентов без некроза миокарда: миокардиты; перикардиты; тяжелая сердечная недостаточность; лечение противоопухолевыми препаратами.
Время определения кардиоспецифических ферментов для диагностики повреждения миокарда:
Атипичные формы инфаркта миокарда:
астматическая;
гастралгическая (абдоминальная);
аритмическая;
церебральная;
периферическая.
Осложнения инфаркта миокарда:
нарушения ритма и проводимости;
острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок, отек легких;
тромбоэмболический синдром (артериальный и венозный);
разрывы свободной стенки сердца, межжелудочковой перегородки, папиллярной мышцы, гемотампонада сердца;
острая аневризма сердечной мышцы;
кровотечение из желудочно-кишечного тракта;
парез (динамическая непроходимость) кишечника;
острый панкреатит;
психические расстройства;
синдром Дресслера.
Факторы, влияющие на вероятность развития осложнений при инфаркте миокарда:
величина повреждения сердечной мышцы;
локализация повреждения; трансмуральность;
распространенность атеросклеротического процесса;
наличие сопутствующих заболеваний сердца (пороки, внутрисердечный тромбоз и т. д.);
наличие нескольких инфарктов в анамнезе.
Клинические проявления и диагностика некоторых осложнений инфаркта миокарда представлены в таблице.
Аневризмы сердца
Аневризмой называют пассивное выпячивание участка стенки сердца, не участвующее в активных сокращениях. Аневризма сердца развивается в остром и подостром периодах инфаркта миокарда. Факторы, предрасполагающие к развитию аневризмы:пол пациента – у мужчин аневризмы сердца развиваются значительно чаще, чем у женщин;
локализация инфаркта – в 85 % наблюдений аневризма локализуется в переднебоковой области левого желудочка и является осложнением трансмурального инфаркта миокарда;
неконтролируемая артериальная гипертензия;
несоблюдение пациентом предписанного в период инфаркта режима.
В период до 6 недель с момента возникновения аневризма определяется как острая, далее – как хроническая. Стенка острой аневризмы представлена некротизированной тканью, хронической аневризмы – рубцовой.